REFERAT DIAGNOSIS DAN PENA PEN ATALAKSANAAN BPPV
PENYUSUN Rujitra Tanaya Namaskara 11!1!"#
PE$BI$BING %r& %r& $& Tri 'a(yuPamun)kas* 'a(yuPamun)ka s* $&K+s* S,&S
KEPANITRAAN KEPANITRAAN IL$U I L$U PENYAKIT SARAF RSUD AR-A'INANGUN !1.
BAB I PENDAHULUAN
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan vestibuler yang paling sering ditemui, dengan gejala rasa pusing berputar diikuti mual muntah dan keringat dingin, yang dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gaya gravitasi tanpa adanya keterlibatan lesi di susunan saraf pusat. Pada umumnya BPPV melibatkan kanalis semisirkularis posterior dengan angka resolusi lebih dari !" setelah terapi reposisi kanalith. Beberapa tahun terakhir, terdapat peningkatan laporan insiden BPPV kanalis hori#ontal, namun dengan angka kesuksesan terapi yang masih rendah ($%!"). &al ini disebabkan kesalahan dalam penentuan letak lesi dan tipe BPPV kanalis hori#ontal. Pasien dengan keluhan dan gejala yang sesuai dengan BPPV, namun tidak sesuai dengan kriteria diagnostik BPPV kanalis posterior, harus dicurigai sebagai BPPV kanalis hori#ontal. 'ekitar !", penyebab BPPV adalah idiopatik, selain idiopatik, penyebab terbanyak adalah trauma kepala (%") diikuti dengan neuritis vestibularis (!"), migraine, implantasi gigi dan operasi telinga, dapat juga sebagai akibat dari posisi tidur yang lama pada pasien post operasi atau bed rest total lama. BPPV kanalis hori#ontal adalah suatu bentuk varian dari BPPV yang pertama kali diperkenalkan oleh *c+lure tahun ! dengan karakteristik vertigo posisional yang diikuti nistagmus hori#ontal berubah arah. -rah nistagmus hori#ontal yang terjadi dapat berupa geotropik (arah gerakan fase cepat ke arah telinga di posisi baah) atau apogeotropik (arah gerakan fase cepat ke arah telinga di posisi atas) selama kepala dipalingkan ke salah satu sisi dalam posisi telentang. /istagmus geotropik terjadi karena adanya otokonia yang terlepas dari utrikulus dan masuk ke dalam lumen posterior kanalis hori#ontal (kanalolithiasis), sedangkan nistagmus apogeotropik terjadi karena otokonia yang terlepas dari utrikulus menempel pada kupula kanalis hori#ontal (kupulolithiasis) atau karena adanya fragmen otokonia di dalam lumen anterior kanalis hori#ontal
(kanalolithiasis apogeotropik). Pasien dengan BPPV sering mengeluhkan rasa pusing berputar diikuti oleh mual, muntah dan keringat dingin seaktu merubah posisi kepala terhadap gravitasi, dengan periode vertigo yang episodik dan berlangsung selama satu menit atau kurang. Pasien akan memodifikasi atau membatasi gerakan untuk menghindari episode vertigo.
BAB II DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN BPPV
2.1. DEFINISI
Vertigo posisi paroksismal jinak (VPP0) atau disebut juga Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai. 1ejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba2tiba pada perubahan posisi kepala. Vertigo pada BPPV termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis. BPPV pertama kali dikemukakan oleh Barany pada tahun 3. 4arakteristik nistagmus dan vertigo berhubungan dengan posisi dan menduga baha kondisi ini terjadi akibat gangguan otolit.
2.2. EPIDEMIOLOGI
Benign Paroxysmal Potitional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai, kira2kira % kasus per . penduduk, dan lebih banyak pada perempuan serta usia tua (!2!% tahun). 0arang ditemukan pada orang berusia dibaah 5! tahun yang tidak memiliki riayat cedera kepala.
2.3. ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT KESEIMBANGAN
-lat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin), terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. 6abirin secara umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. 6abirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membran. 6abirin membran terletak dalam labirin tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin tulang. -ntara labirin membran dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedang endolimfa terdapat di dalam labirin membran. Berat jenis cairan endolimfa lebih tinggi daripada cairan perilimfa. 7jung saraf vestibuler
berada dalam labirin membran yang terapung dalam perilimfa, yang berada dalam labirin tulang. 'etiap labirin terdiri dari 5 kanalis semi2sirkularis (kss), yaitu kss hori#ontal (lateral), kss anterior (superior) dan kss posterior (inferior). 'elain 5 kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus.
4eseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan proprioseptif. 1abungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di ''P, sehingga menggam8barkan keadaan posisi tubuh pada saat itu. 6abirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel2sel reseptor keseimbangan. 6abirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang ber8hubungan dengan utrikulus, disebut ampula. 9i dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel2sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.
1erakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. :ekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolari2sasi dan akan merangsang pelepasan neurotransmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. 'eaktu berkas silia terdorong ke arah berlaanan, maka terjadi hiperpolarisasi. ,;rgan vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat per2cepatan linier atau percepatan sudut. 9engan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung.'istem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. 1ejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin. 2.4. ETIOLOGI
Penyebab utama BPPV pada orang di baah umur ! tahun adalah cedera kepala. Pada orang yang lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi sistem vestibuler pada
telinga tengah. BPPV meningkat dengan semakin meningkatnya usia. 2.5. MANIFESTASI
1ejala yang paling menonjol dari benign paroxysmal positional vertigo adalah vertigo yang terjadi di tempat tidur ketika pasien menjadi Vertigo position.Vertigo lateral yang juga biasa terjadi ketika pasien memandang ke atas (misalnya, untuk menempatkan objek di rak) atau tekukan ke depan ( misalnya, untuk mengikat sepatu). ;nset aal vertigo sering dikaitkan dengan mual, dengan atau tanpa muntah. 4arena beberapa pasien sebelumnya telah mendadak, vertigo tak terduga seperti intensitas, gejala mungkin menakutkan dan dapat menyebabkan kunjungan langsung ke ruang gaat darurat. Biasanya, setiap episode vertigo berlangsung hanya sampai 3 detik. 'ejarah alam belum baik ditandai, tapi tampaknya vertigo posisional paroksismal jinak biasanya merupakan gangguan diri terbatas yang mungkin ada selama beberapa minggu atau bahkan bertahun2tahun, dengan remisi dan kekambuhan yang terjadi tak terduga. 4ebanyakan pasien dengan cepat belajar untuk menghindari gerakan kepala provokatif.
Patomekanisme BPPV dapat dibagi menjadi dua, antara lain > :eori +upulolithiasis Pada tahun ?3 &orald 'chuknecht mengemukakan teori ini untuk menerangkan BPPV.
9ia menemukan partikel2partikel basofilik yang berisi kalsium karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah berdegenerasi, menernpel pada permukaan kupula. 9ia menerangkan baha kanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel yang melekat pada kupula. &al ini analog dengan keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit untuk tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke posisi netral.
9alam anamnesis, harus ditanyakan faktor2 faktor yang merupakan etiologi atau yang dapat mempengaruhi keberhasilan terapi, seperti riayat stroke, diabetes, hipertensi, trauma kepala, migrain dan riayat gangguan keseimbangan sebelumnya atau riayat gangguan saraf pusat. -namnesis BPPV dikonfirmasi dengan melakukan manuver provokasi untuk memastikan adanya keterlibatan kanalis semisirkularis. 'ebelum melakukan manuver provokasi, haruslah diinformasikan kepada pasien baha tindakan yang dilakukan bertujuan untuk memprovokasi serangan vertigo. BPPV kanalis semisirkularis hori#ontal dapat dideteksi dengan menggunakan manuver head roll test. &ead roll test dilakukan dengan memutar kepala pasien ke sisi kiri atau kanan pada posisi telentang dengan mengangkat kepala 5 dari garis hori#ontal bumi, sambil
mengobservasi nistagmus yang ditimbulkan. 'etelah
nistagmus yang
muncul menghilang, kepala pasien kembali menghadap posisi semula (ajah menghadap keatas dalam posisi telentang), pada posisi ini dapat muncul kembali nistagmus, setelah nistagmus tambahan
hilang, kepala pasien dengan cepat dipalingkan
kearah
berlaanan, observasi nistagmus yang muncul. /istagmus yang muncul pada aktu melakukan manuver head roll test menggambarkan tipe BPPV kanalis hori#ontal. 0ika vertigo dan nistagmus yang muncul pada manuver head roll test mempunyai intensitas yang sama antara telinga kiri dan kanan, maka letak telinga yang sakit ditentukan dengan manuver lainnya yang tidak membandingkan intensitas dari vertigo dan nistagmus dengan bantuan elektronistagmografi (@/1), seperti bo and lean test, dan lying don dan head bending nystagmus. Pemeriksaan audiometri tidak mempengaruhi diagnosis BPPV. &earing loss dapat muncul pada pasien dengan BPPV, namun tidak mempengaruhi diagnosis dan terapi BPPV. Pemeriksaan elektronistagmografi (@/1) dapat membantu membedakan vertigo oleh karena kelainan di sentral atau perifer. :erapi medikamentosa kurang memberikan hasil yang memuaskan untuk tatalaksana BPPV. :erapi medikamentosa diberikan pada
pasien dengan serangan vertigo yang disertai mual muntah hebat, sehingga belum memungkinkan untuk dilakukan tindakan maneuver diagnostik. Preparat yang diberikan adalah golongan vestibular depresan disertai anti emetik. 2.8. DIAGNOSIS BANDING
Vestibular /euritisVestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. 1ejala2gejala ini menghilang dalam tiga hingga empat hari. 'ebagian pasien perlu diraat di Cumah 'akit rtuk mengatasi
gejala
dan
dehidrasi.
'erangan
menyebabkan
pasien
mengalami
ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak ada perubahan pendeng aran. 6abirintitis 6abirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam. :erdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. 6abirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak bedanya. 6abirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. &al ini diduga disebabkan oleh produk2produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup. 6abirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas ke dalam struktur2struktur telinga dalam. 4emungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Dang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan2perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin. Penyakit *eniere Penyakit *eniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan vertigo. :erutama terjadi pada anita deasa.Patofisiologi > pembengkakan endolimfe
akibat penyerapan endolimfe dalam skala media oleh stria vaskularis terhambat. *anifestasi klinis > vertigo disertai muntah yang berlangsung antara ! menit sampai beberapa jam dan berangsur membaik. 9isertai pengurnngan pendengaran, tinitus yang kadang menetap, dan rasa penuh di dalam telinga. 'erangan pertama hebat sekali, dapat disertai gejala vegetatif 'erangan lanjutan lebih ringan meskipun frekuansinya bertambah. 2.9. TATALAKSANA
:erapi BPPV tergantung pada patofisologi dan jenis kanal yang terlibat. :ujuan terapi adalah melepaskan otokonia dari dalam kanalis atau kupula, mengarahkan agar keluar dari kanalis semisirkularis menuju utrikulus melalui ujung non ampulatory kanal. Beberapa teknik manuver telah dikembangkan untuk menangani BPPV kanalis hori#ontal. 1. Bar!"!a# Ma$#%!r
Pasien diminta untuk berputar 5? dalam posisi tidur, dimulai dengan telinga yang sakit diposisi baah, berputar sampai satu putaran lengkap (5?). 'etiap posisi dipertahankan selama 5 detik. *anuver ini akan menggerakkan otokonia keluar dari kanal menuju utrikulus kembali.
2. L&' (&)) *a$!#%!r
Pasien berputar 3% dalam posisi tidur miring ke sisi telinga yang sakit, berputar tiap satu menit menuju ke telinga yang sehat dengan total putaran 3%
3. G#+&$, Ma$!#%!r
Pasien duduk dengan kepala menghadap lurus ke depan dan direbahkan dengan cepat ke arah sisi lesi, posisi ini dipertahankan selama satu menit setelah nistagmus apogeotropik berakhir. 9alam posisi rebah, kepala pasien diputar E! ke depan (hidung ke atas), posisi ini dipertahankan selam dua menit. Pasien kembali ke posisi semula.
:erapi ini diharapkan mampu mengkonversi nistagmus apogeotropik menjadi nistagmus geotropik 4. F&r"!- Pr&)&$'!- P&,/,&$ Ma$!#%!r
Pasien diminta untuk tidur miring dengan telinga yang sakit berada di posisi atas selama 3 jam. Posisi ini diharapkan mampu melepaskan otokonia yang melekat pada kupula, dan memasukkan otokonia ke utrikulus kembali dengan bantuan gravitasi. Barbecue maneuver adalah manuver terapi yang paling banyak digunakan para klinisi untuk BPPV kanalis hori#ontal tipe kanalolithiasis maupun kupulolithiasis, namun sampai saat ini belum ditemukan laporan yang membandingkan efektifitas masing2 masing teknik.
Penatalaksanaan BPPV kanalis hori#ontal tipe kupulolithiasis sampai saat ini masih merupakan tantangan tersendiri bagi para klinisi. Prinsip penatalaksanaan tipe kupulolithiasis adalah melepaskan otokonia dari kupula, dan memasukkannya kembali ke utrikulus. &al ini dapat diketahui dengan berubahnya nistagmus apogeotropik menjadi geotropik. 4eberhasilan terapi di konfirmasi dengan melakukan manuver provokasi ulang, jika masih terdapat gejala vertigo dan nistagmus, maka manuver terapi diulang kembali. 7mumnya pada manuver provokasi yang ketiga, gejala vertigo dan nistagmus tidak muncul lagi. 4eberhasilan terapi pada BPPV digolongkan atas tiga kriteria . -simptomatisF pasien tidak lagi mengeluhkan rasa pusing berputar, dan head roll test tidak lagi memberikan gambaran nistagmus. 3. PerbaikanF secara subjektif keluhan vertigo telah berkurang lebih dari %", pasien mampu melakukan aktifitas yang sebelumnya dihindari. 'ecara objektif nistagmus hori#ontal masih muncul pada manuver provokasi. 5. tidak ada perbaikanF jika keluhan vertigo yang dirasakan berkurang $%", dan nistagmus muncul dengan intensitas yang sama. BPPV kanalis hori#ontal beremisi lebih cepat dan lebih baik daripada BPPV posterior, hal ini dikarenakan posisi ujung kanalis semisirkularis hori#ontal yang terbuka dan sejajar dengan utrikulus seaktu kepala berada pada posisi sejajar bidang hori#ontal bumi, sehingga otokonia yang berada di sepanjang kanalis dapat kembali spontan ke utrikulus
2.10. P(OGNOSIS
Prognosis setelah dilakukan +CP (canalith repositioning procedure) biasanya bagus. Cemisi dapat terjadi spontan dalam ? minggu, meskipun beberapa kasus tidak terjadi. 9engan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 23!".
TIN-AUAN PUSTAKA 1. Andradi S. Aspek Neurologi dari Vertigo. Monograf. tanpa tahun, 2. Harahap TP, Syeban S. Vertigo ditin!au dari segi neurologik. 2. Monograf, tanpa tahun.". #oesoef AA. Tin!auan u$u$ $engenai %ertigo. &ala$' #oesoef AA, ". (usu$astuti (.)eds.*. Neurootologi klinis'Vertigo. (elo$pok Studi +. Vertigo Perdossi, 22. hal.-iii--%iii.+. Makalah lengkap Si$posiu$ dan Pelatihan Neurotologi. 2+ #uli 21/. Mengenal Pusing dala$ Praktek 0$u$. Seri edukasi, &uphar, tanpa /. Sed!aidada . Pato3siologi Tinitus dan Vertigo. &ala$' Si$posiu$ 4. Tinitus dan Vertigo. Perhi$punan Ahli Telinga Hidung dan Tenggorok 5. 6ndonesia 7abang &(6 #akarta, 1+ &ese$ber 1881. 9. 5. Vertigo. Pato3siologi, &iagnosis dan Terapi. (elo$pok Studi Vertigo, Perdossi,1888. 8. Sura, &#, Neell, S. 21. Vertigo- Diagnosis and management in primary care* :#MP 21;")+*'a"/1 1.
Mard!ono M, Sidharta P. Neurologi (linis &asar. #akarta'
&ian akyat; 29 11.
Dan @dard 'p:&:246, Delvita Co#a , 9iagnosis dan Penatalaksanaan
Benign Paroxysmal Positional Vertigo 4analis &ori#ontal, Gakultas kedokteran universitas andalas
