HUBUNGAN DIABETES MELITUS TIPE II DENGAN OSTEOPOROSIS PADA WANITA POSTMENOP WANITA POSTMENOPAUSE AUSE DI KECAMATAN SUKODONO DAN TAMAN TAMAN KABUPA KA BUPATEN TEN SIDOARJO 2016
I Gede Andika Andika Riawan Putra. Putra. 2016 Tugas Akhir. Akhir. Program Studi Pendidikan Dokter. Fakultas Kedokteran. Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Pembimbing : Sri Lestari Utai! Ssi"! M#es" ABSTRAK
steo!orosis steo!orosis disebut sebagai silent killer disease karena disease karena ke!adatan tulang berkurang se"ara !erlahan tan!a menimbulkan gejala sam!ai !atah tulang terjadi . ste steo! o!or oros osis is dan dan D# ti!e ti!e $ seri sering ng terj terjad adii !ada !ada usai usai lanj lanjut ut.. Pada Pada wanita postmenopause rentan terkena D# ti!e %% dari!ada diabetes melitus ti!e % karena usia !asien yang terkena D# ti!e % adalah di ba&ah '( tahun. Penelit Penelitian ian ini bertuj bertujuan uan untuk untuk mengetah mengetahui ui hubung hubungan an antara antara D# ti!e ti!e %% dengan dengan osteo! osteo!oro orosis sis !ada !ada &anita &anita postmenopasue di Ke"amat Ke"amatan an Sukod Sukodono ono dan Taman Taman Kabu!aten Sidoarjo tahun $()*. Po!ulasi !ada !enelitian ini adalah &anita yang yang sudah sudah meng mengala alami mi masa masa postmenopause di Posyand Posyandu u +ansia +ansia Ke"amat Ke"amatan an Sukodono, Kabu!aten Sidoarjo dengan besar sam!el yang diambil sebanyak -( &anita postmenopasue &anita postmenopasue.. asil !enelitian menunjukkan menunjukkan adany a danyaa hubungan hubungan antara diabetes diabetes mellitus mellitus ti!e %% dengan osteo!orosis !ada &anita postmenopause &anita postmenopause di Ke"amatan Sukodono dan Taman aman Kabu!a Kabu!aten ten Sidoar Sidoarjo jo $()/, $()/, hal tersebu tersebutt dibuk dibuktik tikan an !ada !ada saat di uji spearman correlation dida!at correlation dida!at nilai !0value 1 (,()2 3 (,(*. Kata K$%&i ' Dia(etes Me)it$s Ti*e II! Oste+*+r+sis! Wa%ita Wa%ita Postmenoause Postmenoause
tahu tahun n men" men"a! a!ai ai ).$( ).$((. (.(( ((( ( kasu kasus. s. Kasu Kasuss oste osteo! o!or oros osis is jauh jauh mele melebi bihi hi ste steo! o!or oros osis is adala adalah h !eny !enyak akit it jumlah serangan jantung 59)(.(((8, meta metabo bolik lik tula tulang ng yang yang mem! mem!un unya yaii stroke 5'-).(((8, 5'-).(((8, dan kanker kanker !ayudara !ayudara si4at0si4at khas yaitu massa tulang yang 5$'.'((8. 5$'.'((8. ;ahkan ;ahkan dikatakan dikatakan bah&a rendah, rendah, disertai disertai mikroasitektu mikroasitekturr tulang tia! $( detik, osteo!orosis dan !enurunan kualitas jaringan tulang menimb menimbulk ulkan an !atah !atah tulang tulang 5Tan 5Tandra dra,, yang yang akhi akhirny rnyaa da!a da!att meni menimb mbul ulka kan n $((8. Selain itu data ;adan +itbang kera!u kera!uhan han tulang tulang dan menyeb menyebabk abkan an 6i7i di %ndonesia menunjukkan bah&a 4raktur 4raktur.. steo!o steo!orosi rosiss disebu disebutt sebagai sebagai angka !revalensi osteo!enia silent killer disease disease karena ke!adatan 5osteo!orosis dini 8 adalah 9),-< dan tulang berkurang se"ara !erlahan tan!a !revalensi osteo!orosis )(,' <, yang meni menimb mbul ulka kan n geja gejala la sam! sam!ai ai !ata !atah h berarti $ dari * !enduduk %ndonesia tulang terjadi 56ome7, $((/8. berisiko terkena osteo!orosis 5De!kes #enurut data !ada tahun $((' di =%, $((/8. Amerika, !atah tulang belakang setia! PENDAHULUAN
I Gede Andika Riawan Putra. 2016 |
Jurnal FK-Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Jl. Dukuh Kupang XV!"Sby
Sementara data yang dikum!ulkan di UPT makmal ter!adu %munoendokrinologi, FKU% menyebutkan dari )/( kasus osteo!orosis, ternyata yang !ernah mengalami !atah tulang 4emur dan radius sebanyak $9 kasus 5)9,-<8. Demikian !ula angka kejadian 4raktur yang terjadi !ada bagian !inggul, tulang belakang dan !ergelangan tangan di =SUD Dr. Soetomo Surabaya !ada tahun $(()>$((*, meli!uti 9 dari total 2' kasus 4raktur tulang !inggul !ada &anita berusia ? /( tahun. Terda!at 2 dari '/ kasus 4raktur tulang belakang dan terda!at *' dari )-' kasus 4raktur !ada !ergelangan tulang. Dimana dari banyak kasus, terjadi !ada &anita berusia ? /( tahun. steo!orosis sering terjadi !ada &anita postmenopause 5setelah menopause8 yang berusia di antara *)0-* tahun. Penyebab osteo!orosis postmenopause adalah karena kekurangan estrogen, yang membantu mengatur !engangkatan kalsium ke dalam tulang !ada &anita 5#isnadiarly, $()'8. Penyebab osteo!orosis ada $ golongan yaitu osteo!orosis !rimer dan sekunder. steo!orosis !rimer adalah osteo!orosis yang bukan disebabkan oleh suatu !enyakit atau tidak diketahui !enyebabnya. Sedangkan osteo!orosis sekunder adalah osteo!orosis yang diketahui !enyebabnya, yaitu terjadi karena adanya !enyakit lain yang mendasari, de4isiensi atau konsumsi obat yang da!at menyebabkan osteo!orosis. Salah satu !enyebabnya adalah Diabetes #elitus 5Kelman, $((*8. Prevalensi nasional D# 5berdasarkan hasil !engukuran gula darah !ada !enduduk umur ? )* tahun bertem!at tinggal di !erkotaan8 adalah *,-<. Sebanyak )'
!rovinsi mem!unyai !revalensi D# di atas !revalensi nasional, yaitu @anggroe A"eh Darussalam, =iau, +am!ung, ;angka ;elitung, DK% akarta, a&a Tengah, a&a Timur, ;anten, Kalimantan ;arat, Kalimantan Timur, Sula&esi Utara, 6orontalo, dan #aluku Utara 5=iskesdas, $((-8. steo!orosis dan D# ti!e $ sering terjadi !ada usai lanjut 5;ru"kner et a l ,.$()98. Pada wanita postmenopause rentan terkena D# ti!e %% dari!ada diabetes melitus ti!e % karena usia !asien yang terkena D# ti!e % adalah di ba&ah '( tahun 5Prihatini, $()'8. #enurut bebera!a !enelitian kaitan osteo!orosis dengan D# masih banyak terda!at kontroversi 5o4bauer et al., $((-8. Salah satu !enelitian menyebutkan bah&a osteo!enia atau osteo!orosis dini dan !eningkatan risiko !atah tulang terda!at !ada !asien dengan D# ti!e %, namun bukti tersebut masih menjadi kontroversi !ada !asien dengan D# ti!e %% 5Bamamoto et al ., $((8 . Peningkatan ;#D dan berat badan, ditambah dengan studi terdahulu menunjukkan tidak ada !eningkatan atau !enurunan risiko !atah tulang sehingga menimbulkan s!ekulasi bah&a !asien dengan D# ti!e %% bisa mengalami !enurunan risiko osteo!orosis 5eath et al ., )2(8. @amun !enelitian terbaru menujukkan bah&a risiko !atah tulang meningkat !ada !asien dengan D# ti!e %% ,meski!un mengalami !eningkatan ;#D 5anghorbani et al., $((-8. Diabetes #elitus ti!e % dan %% diangga! 4aktor risiko klinis dalam F=AC0 agloritma yang meru!akan instrumen yang divalidasi untuk menilai kemungkinan terjadinya 4raktur 5 Kanis et al., $((28.
I Gede Andika Riawan Putra. 2016 |
Jurnal FK-Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Jl. Dukuh Kupang XV!"Sby
;erdasarkan 4akta di atas, osteo!orosis meru!akan masalaah kesehatan yang !erlu menda!at !erhatian terutama !ada &anita postmenopause. Selain itu hubungan D# ti!e %% dengan osteo!orosis masih di!erdebatkan. al inilah yang membuat !eneliti merasa tertarik untuk meneliti U;U@6A@ D%A;ETES #E+%TUS T%PE %% DE@6A@ STEP=S%S PADA WA@%TA POSTMENOPAUSE D% KEA#ATA@ SUKD@ DA@ TA#A@ KA;UPATE@ S%DA= TAU@ $()/G.
dan !engukuruan ;#D !ada &anita postmenopause di Ke"amatan Sukodono dan Taman, Sidoarjo. $. Analisis ;ivariat Analisis bivariat digunakan untuk meneliti kekuatan hubungan antara dua variabel 5variabel bebas dan variabel terikat8. Uji statistik yang digunakan adalah Uji Korelasi S!earman yang dihitung menggunakan SPSS 5;udiarto, $(($8.
HASIL PENELITIAN METODE PENELITIAN Je%is Pe%e)itia% Penelitian ini menggunakan !enelitian asosaiati4. Penelitian asosiati4 meru!akan !enelitian dengan tingkatan tertinggi dibanding dengan !enelitian deskri!ti4 dan kom!arati4, !enelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara dua variabel atau lebih. Dengan !enelitian asosiati4 da!at dibangun suatu teori yang ber4ungsi untuk menjelaskan, meramalkan dan mengontrol suatu gejala 5Sugiyono,$((8. P+*$)asi ,a% Sa*e) Po!ulasi !ada !enelitian ini adalah &anita yang sudah mengalami masa postmenopause di Posyandu +ansia Ke"amatan Sukodono dan Taman, Kabu!aten Sidoarjo dengan besar sam!el yang diambil sebanyak -( &anita postmenopasue. A%a)isis Data enis Data enis data yang digunakan adalah data !rimer, yang di!eroleh melalui kuisoner ri&ayat kesehatan
Ta(e) 1" Usia Res*+%,e% Usia -re#" Perse%tase . *(0/( Tahun )$9.' /)0-( Tahun 9/-.) ? -( Tahun / 2./ Total -( )((.( Sumber: Data survey $()/
Tabel diatas menunjukkan bah&a sebagian res!onden sebesar 9res!onden 5/-.)<8 berasal dari rentang usia /) > -( Tahun. Ta(e) 2" Ri/aat Dia(etes Me))it$s DM -re#" Perse%tase . Tidak ada * 29.' ri&ayat Ada ri&ayat )) )*.Total -( )((.( Sumber: Data survey $()/
Tabel diatas menunjukkan bah&a sebagian besar res!onden tidak memiliki ri&ayat diabetes yaitu sebanyak * res!onden 529,'<8 sedangkan res!onden yang memiliki ri&ayat diabetes sebanyak )) res!onden 5)*,-<8.
I Gede Andika Riawan Putra. 2016 |
Jurnal FK-Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Jl. Dukuh Kupang XV!"Sby
Ta(e) " Oste+*+r+sis Oste+*+r+sis -re#
Tidak steo!o0rosis $) 5@ormal dan osteo!enia8 steo!orosis 9 Total -( Sumber: ut!ut SPSS
Perse%tase .
'(.( -(.( )((.(
Tabel diatas menunjukkan bah&a sebagian besar res!onden mengalami kejadian osteo!orosis yaitu sebanyak 9 res!onden 5-(.(<8, sedangkan $) res!onden 5'(.(<8 lainnya tidak mengalami osteo!ororsis.
I Gede Andika Riawan Putra. 2016 |
Jurnal FK-Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Jl. Dukuh Kupang XV!"Sby
A%a)isis Biariat Ta(e) 3" H$($%4a% Dia(etes Me))it$s Ti*e II ,e%4a% Oste+*+r+sis *a,a Wa%ita Postmenoause ,i Ke&aata% S$#+,+%+ ,a% Taa% Ka($*ate% Si,+ar5+ 2016 steo!orosis Spearman Diabetes #ellitus Total Tidak Correlation steo!orosis steo!orosis
Tidak ada ri&ayat
$) 5'*./<8
'2 5/9.9<8
* 5)((<8
( 5(<8
)) 5)((<8
)) 5)((<8
Total $) 5'(.(<8 Sumber : asil Kuesioner Diolah
9 5-(<8
-( 5)((<8
Tabel diatas menunjukkan bah&a dari )((< res!onden yang memiliki ri&ayat D# diketahui )) orang 5)((<8 mengalami osteo!ororsis dan tidak ditemukan yang tidak terkena osteo!orosis. Sedangkan dari )((< res!onden yang tidak memiliki ri&ayat D# diketahui $) orang 5'*./<8 tidak mengalami osteo!orosis dan '2 orang 5/9.9<8 mengalami osteo!orosis.
;erdasarkan hasil uji korelasi spearman di!eroleh nilai Sig. 1 (,()2 53 (,(*8, artinya ada hubungan diabetes mellitus ti!e %% dengan osteo!orosis !ada &anita postmenopause di Ke"amatan Sukodono dan Taman Kabu!aten Sidoarjo $()/ sehingga hi!otesis diterima.
PEMBAHASAN
mengalami osteo!orosis dan '2 orang 5/9.9<8 mengalami osteo!orosis. 5Tabel H.98 asil ini sejalan dengan !enelitian Krisdiana 5$()'8 yang menunjukkan bah&a terda!at hubungan yang signi4ikan antara !enyakit sistemik diabetus mellitus dengan osteo!orosis !ada &anita !as"ameno!ause di =SUD Kota Semarang Tahun $()'. Penelitian lain menyebutkan Diabetes melitus meru!akan salah satu !enyebab terjadinya osteo!orosis sekunder. Pada !enelitian ini menunjukkan bah&a diabetes melitus sebagai salah satu 4aktor risiko terjadinya osteo!orosis. al tersebut ditunjukkan dengan hasil analisis bivariat yang menunjukkan bah&a
Ada ri&ayat
;erdasarkan !enelitian dari -( res!onden di Ke"amatan Sukodono dan Taman Kabu!aten Sidoarjo menunjukkan hasil bah&a terda!at hubungan antara diabetes mellitus ti!e %% dengan osteo!orosis !ada &anita postmenopause di Ke"amatan Sukodono dan Taman Kabu!aten Sidoarjo $()/, hal tersebut ditunjukkan !ada hasil uji korelasi spearman di!eroleh nilai Sig. 1 (,()2 53 (,(*8. Dimana dari )((< res!onden yang memiliki ri&ayat D# diketahui )) orang 5)((<8 mengalami osteo!ororsis dan tidak ditemukan yang tidak terkena osteo!orosis. Sedangkan dari )((< res!onden yang tidak memiliki ri&ayat D# diketahui $) orang 5'*./<8 tidak
I Gede Andika Riawan Putra. 2016 |
Sig. 1 (,()2
Jurnal FK-Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Jl. Dukuh Kupang XV!"Sby
res!onden yang memiliki !enyakit diabetes melitus memiliki risiko terjadinya osteo!orosis ',9' kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak memiliki !enyakit diabetes melitus 5Wardhana, $()$8 Penurunan densisitas tulang sering dialami !enderita D#, bahkan da!at terjadi 4raktur. Penurunan massa tulang bersama sama dengan onset D#, namun !atogenesisnya masih belum jelas, ada dugaan diakibatkan de4isiensi insulin, terbuangnya kalsium !ada saat glikosuria, atau !eningkatan resor!si karena sebab lain. Pada D# ti!e %%, densitas tulang !ada &anita tidak terjadi !enurunan. al ini disebabkan !embentukan massa tulang yang lebih dari!ada normal, yang berhubungan dengan !eningkatan indeks massa tubuh !ada D# ti!e %%. ;ebera!a !enelitian menduga hal tersebut karena !enderita dalam keadaan obese, mungkin juga adaanya kadar estrogen dan amylin yang lebih tinggi !ada meno!ause 5ikmat dalam Krisdiana, $()'8. Pada !enelitian Woogdee et al 5$())8 mengungka!kan bah&a kondisi hi!erglikemia akan meningkatkan jumlah osteoklas, T@F0 , #SF, =A@K+ yang semua kom!onen tersebut akan memi"u !eningkatan resor!si tulang, sementara !enurunan =unI$, Osteoclastin, Osteonectin, !enurunan !roli4erasi osteoblast, !enurunan neovaskularisasi, !eningkatan di4erensiasi adi!osit, !eningkatan de!osit sumsun tulang ,PPA=0 , aP$, adi!isin dan resistin serta !enurunan di4erensiasi osteoblast akan "enderung menurunkan kemam!uan dalam !embentukan tulang atau remodeling tulang. Produksi A6Es !ada !enderita D#
juga akan da!at menurunkan kolagen ti!e % and kekakuan tulang yang da!at menurunkan kualitas dari tulang. asil !enelitian juga menunjukkan bah&a res!onden yang tidak mem!unyai ri&ayat diabetes juga bisa terkena osteo!orosis. al ini dikarenakan !ada !enelitian ini sebagian besar res!onden berasal dari rentang usia /)0-( Tahun, dimana dalam rentang usia tersebut &anita telah mengalami masa postmenopause, yang kebanyakan mengalami !enurunan !roduksi hormon estrogen, hormon !rogesteron dan hormon seks lainnya 5+ie&ellyn J ones, $((*8 al ini menjadi 4aktor terjadinya Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen 5hormon utama !ada &anita8, yang membantu mengatur !engangkutan kalsium ke dalam tulang !ada &anita. Dimana !erubahan !ada tulang da!at terjadi karena kombinasi rendahnya hormon estrogen dan hormon !aratiroid. Tulang mengalami dekalsi4ikasi 5!enga!uran8 artinya kalium menurun sehingga tulang kero!os dan mudah terjadi !atah tulang. Terutama terjadi !ada !ersendian !aha 5Kasdu, $((98. ;iasanya gejala timbul !ada &anita yang berusia di antara *)0-* tahun, teta!i bisa mulai mun"ul lebih "e!at atau!un lebih lambat. steo!orosis adalah sebuah !enyakit yang ditandai dengan !enurunan massa dan densitas tulang serta gangguan arsitektur tulang normal. ;erkurangnya kekuatan tulang, maka risiko terjadinya 4raktur akan meningkat. World ealth rgani7ation 5W8 memasukkan osteo!orosis dalam da4tar )( !enyakit degenerati4 utama di dunia 5#a"Donald, $((*8 Untuk !enatalaksaan osteo!orosis !ada !enderita diabetes
I Gede Andika Riawan Putra. 2016 |
Jurnal FK-Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Jl. Dukuh Kupang XV!"Sby
mellitus adalah dengan !erubahan gaya hidu!, !engaturan makanan dan akti4itas 4isik se!erti jalan kaki, asu!an kalsium sebanyak )*(( mg !erhari da!at beru!a makanan atau!un su!lement dan vitamin D. Tera!i sulih estrogen meru!akan !ilihan !ertama, sedangkan bis!hos!honat da!at sebagai thera!i !engganti estrogen 5Permana, $((8. Keter(atasa% Pe%e)itia% ). Tidak adanya alat !engukur glukosa darah, sehingga untuk mengetahui ada tidaknya D# masih didasarkan !ada la!oran dari hasil !emeriksaan !uskesmas. $. Alat !engukuran osteo!orosis sering !anas sehingga !erlu &aktu untuk istirahat. Pada saat istirahat banyak res!onden tidak sabar untuk mengukur.
). ;agi Ke"amatan Sukodono dan Taman Untuk melakukan berbagai ma"am !romosi mengenai hubungan D# ti!e %% dengan resiko terjadinya osteo!orosis agar masyarakat lebih !erhatian dan !eduli terhada! kesehatan mereka. $. ;agi Peneliti Selanjutnya Untuk meneliti lebih lanjut mengenai hubungan diabetes mellitus dengan osteo!orosis karena !enelitian ini dirasa masih kurang sem!urna. '. #asyarakat umum ;agi masyarakat khususnya !enderita D# ti!e %% agar lebih mem!erhatikan !ola makan dan gaya hidu! yang lebih sehat sehingga da!at men"egah terjadinya osteo!orosis dini.
PENUTUP DA-TAR PUSTAKA Kesi*$)a% ;erdasarkan !ada analisis dan !embahasan !ada bab sebelumnya maka da!at disim!ulkan sebagai berikut: Ada hubungan antara diabetes mellitus ti!e %% dengan osteo!orosis !ada &anita postmenopause Di Ke"amatan Sukodono dan Taman Kabu!aten Sidoarjo $()/, terbukti dengan nilai !0value 1 (,()2 3 (,(*. Sara% ;erdasarkan kesim!ulan di atas maka da!at di ambil bebera!a saran sebagai berikut:
De!kes., $((/. Prevalensi Osteoporosis ata !adan "it#an$ %i&i di 'ndonesia, akarta. 6ome7, ., $((/. Awas Pen$eroposan Tulan$( !a$aimana Men$)indari dan Men$)adapin*a. Ar"an, akarta. 6uyton A, all E. $((/. TE+T!OOK O ME'CA" t) P-S'O"O%, // Edition. Singa!ore. Elsevier. o4bauer +,et.al. steo!orosis in Patients &ith Diabetes #ellitus.
I Gede Andika Riawan Putra. 2016 |
Jurnal FK-Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Jl. Dukuh Kupang XV!"Sby
;one #iner =es $((-$$:)')-0 )'$2 anghorbani #., Han Dam =#., Willett W., u F;., $((-.S*stematic review o0 t*pe/ and t*pe 1 dia#etes mellitus and risk o0 0racture,Am 2 Epidemiol , hal 9*0*(*. Kanis A., ohnell ., den A., ohansson ., #"loskey E., $((2. 3A+ and t)eassessment o0 0racture pro#a#ilit* in men and women 0rom t)e UK, Osteoporos 'nt , hal.'2*>'-. Kasdu. $((9. Kiat Sehat dan ;ahagia di usia #eno!ause, akarta, Punas&ara Kelman A., $((*. The management o4 se"ondary osteo!orosis , Clinical 3)eumatolo$*, hal.)($)0'Krisdiana, 4ras. $()'. Faktor =isiko steo!orosis !ada Wanita Pas"ameno!ause 5Studi di =umah Saki Umum Daerah Kota Semarang8 Tahun $()$. Skri!si. F%K0U@ES +ie&ellyn. $((*. Dasar0Dasar bstetri J 6inekologi Edisi. /, akarta, i!okrates #a"donald # @S, am!bell #K, =eid D#. %n4luen"e o4 &eight and &eight "hange on bone loss in !erimeno!ausal and early !ostmeno!ausal S"ottish &omen. $((*
#isnadiarly., $()'. Osteoporosis Pen$enalan, aktor 3isiko, Pence$a)an dan Pen$o#atan, Akademia, akarta, hal. )0)9. Permana, ikmat. $((. Penatalaksanaan steo!orosis !ada !enderita Diabetes #ellitus. urnal. FK0Un!ad Prihatini., $()'. ia#etes Melitus.Patolgi Klinik FK UWKS, Surbaya. =iskesdas., $((-. Prevalensi nasional ia#etes Melitus. !adan Penelitian dan Pen$em#an$an Kese)atan epartemen Kese)atan, akarta, hal )*. Wardhana, Wisnu. $()$. Faktor0Faktor =isiko steo!orosis !ada Pasien dengan Usia diatas *( Tahun. urnal #edia #edika #uda. FK0 Undi! Wongdee K, haroen!handhu @. steo!orosis in diabetes mellitus : Possible "ellular and mole"ular me"hanisms. World Diabetes $()) $5'8 Bamamoto #., Bamagu"hi T., Bamau"hi #., Kaji ., Sugimoto T., $((. ia#etic patients )ave an increased risk o0 verte#ral 0ractures independent o0 !M or dia#etic complications,2 !one Miner 3es, hal -($>-(.
I Gede Andika Riawan Putra. 2016 |
Jurnal FK-Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Jl. Dukuh Kupang XV!"Sby