JOB SHEET PEMERIKSAAN KESADARAN EVM DAN GCS
Disusun Oleh: Rismawansyah fadillah Zahrotunnisa
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH ILMU KESEHATAN BANTEN 2018/201
Glasgow Coma Scale dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
FKUI, 2006 adalah skala yang digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien, apakah pasien itu dalam keadaan coma ataukah PENGERTIAN
tidak, dengan menilai respon pasien terhadap rangsang yang kita berikan. Seorang tenaga kesehatan harus dapat mengukur nilai Glasgow Coma Scale (GCS) dengan benar, tepat & cepat.
TUJUAN KEBIJAKAN ALAT
PROSEDUR PELAKSANAA N
Mendapatkan data obyektif 1. Pasien baru 2. Evaluasi perkembangan kondisi pasien Alat tulis
Tahap Pra Interaksi 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2. Mencuci tangan 3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap orientasi : 1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2. Menjelakan tunjuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien Tahap Kerja : 1. Mengatur posisi pasien: supinasi
2. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
3. GCS (Glasgow Coma Scale) Eye : o saat dokter mendatangi pasien,pasien spontan membuka mata dan memandang dokter : skor 4. o pasien membuka mata saat namanya dipanggil atau PEMERIKSAA N FISIK (GCS) diperintahkan untuk membuka mata oleh dokter : skor 3. o pasien membuka mata saat dirangsang nyeri (cubitan) : skor 2. o pasien tidak membuka mata dengan pemberian rangsang apapun: skor 1. Verbal : Pasien berbicara secara normal dan dapat menjawab pertanyaan dokter dengan benar (pasien menyadari bahwa ia ada di rumah sakit,menyebutkan namanya,alamatnya, dll) : skor 5. Pasien dapat berbicara normal tapi tampak bingung,pasien tidak tahu secara pasti apa yang telah terjadi pada dirinya,dan memberikan jawaban yang salah
saat ditanya oleh dokter : skor 4. Pasien mengucapkan kata “jangan/stop” saat diberi rangsang nyeri,tapi tidak bisa menyelesaikan seluruh kalimat,dan tidak bisa menjawab seluruh pertanyaan dari dokter : skor 3. Pasien tidak bisa menjawab pertanyaan sama sekali,dan hanya mengeluarkan suara yang tidak membentuk kata (bergumam) : skor 2. Pasien tidak mengeluarkan suara walau diberi rangsang nyeri (cubitan) : skor 1.
Motoric : Pasien dapat mengikuti perintah dokter,misalkan “Tunjukkan pada saya 2 jari!” : skor 6. Pasien tidak dapat menuruti perintah,tapi saat diberi rangsang nyeri (penekanan ujung jari/penekanan strenum dengan jari jari tangan terkepal) pasien dapat melokalisir nyeri : skor 5. Pasien berusaha menolak rangsang nyeri : skor 4. Saat diberi rangsang nyeri,kedua tangan
pasien menggenggam dan di kedua sisi tubuh di bagian atas sternum (posisi dekortikasi) : skor 3. Saat diberi rangsang nyeri,pasien meletakkan kedua tangannya secara lurus dan kaku di kedua sisi tubuh (posisi deserebrasi) : skor 2. Pasien tidak bergerak walaupun diberi rangsang nyeri : skor 1. 4. Menilai hasil pemeriksaan* 1. Derajat Tingkat Kesadaran : a. Nilai GCS (15-14) : Composmentis b. Nilai GCS (13-12) : Apatis c. Nilai GCS (11-10) : Delirium d. Nilai GCS (9-7) : Somnolen e. Nilai GCS (6-5) : Sopor f. Nilai GCS (4) : semiComa g. Nilai GCS (3) : Coma
Nilai nyeri
2. Derajat Cedera Kepala a. GCS : 14-15 = CKR (cedera kepala ringan) b. GCS : 9-13 = CKS (cedera kepala sedang) GCS : 3-8 = CKB (cedera kepala berat)
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5. Stupor ( soporo koma ) , yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma ( comatose ) , yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). HASIL PEMERIKSAAN KESADARAN
berdasarkan GCS disajikan dalam simbol
E…V…M…
Selanjutnya nilai-nilai
dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil : 1. GCS : 14 – 15
= CKR (cidera kepala ringan)
2. GCS : 9 – 13
= CKS (cidera kepala sedang)
3. GCS : 3 – 8
= CKB (cidera kepala berat)
Tabel Penilaian Pengukuran Eye (Respon membuka mata)
Respon Spontan Membuka mata
Membuka mata dengan perintah (suara, sentuhan) Membuka mata dengan rangsang nyeri. Tidak membuka mata dengan rangsang apapun Verbal Berorientasi baik (Respon Bingung, berbicara mengacau, disorientasi verbal/bicara) (tempat dan waktu) Bisa membentuk kata tetapi tidak bisa membentuk kalimat (contoh: aduh, sakit) Bisa mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang) Tidak bersuara Motor Mengikuti perintah (respon Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan motoric) stimulus saat diberir angsang nyeri) Withdraw (menghindar/menarik extremitas atau tubuh menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) Menjauhi rangsang nyeri Extensi spontan Tidak ada gerakan Nilai Normal GCS
Skor 4
3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4
3 2 1 15
DAFTAR PUSTAKA Trauma Kapitis. MBTCLS. Edisi Revisi. AGD Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, Jakarta. 2012. p 62. Penatalaksaan umum koma. Budiman (ed). BAIPD, jilid I, ed IV, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2006. p 160-31.
