Lampiran: Lampiran 1: Jadwal audit internal
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS UJON RIM!A TA"UN #$1% UNIT KERJA JAN &AN DIAUDIT UKM Ke'lin(
Pr)m*e'
KIA
Ke'lin(
Pr)m*e'
KIA
Ke'lin(
Pr)m*e'
KIA
Ke'lin(
Pr)m*e'
KIA
UKP
LA!
Imuni'a'i
Ap)ti*
LA!
Imuni'a'i
Ap)ti*
LA!
Imuni'a'i
Ap)ti*
LA!
Imuni'a'i
Ap)ti*
ADMIN
Keun(an
R+ Kartu
R+ Tata U'a,a
Keun(an
R+ Kartu
R+ Tata U'a,a
Keun(an
R+ Kartu
R+ Tata U'a,a
Keun(an
R+ Kartu
R+ Tata U'a,a
Tim Tim Audi Auditt
Mard Mard,i ,ia, a,-R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
Mard,ia,R)'maniar Ina Erlindawati Ru'lan Pan.aitan
PE!
MAR
APR
MEI
JUNI
JULI
AT
SEP
OKT
NOP
DE S
Lampiran #: Rin/ian Ke(iatan audit 0audit plan+ UNIT
Ke'lin(
KIA
Tujuan
Sasaran audit AUDI AUDITO TOR R (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) Menilai /ara 2ara 2ara pen( pen(el el), ),an an Ain'3a, pen(el),an Sampa, 'ampa, 3an( 4enar "armaini "a'ralinda Nurlaila &u'na 5u,ra Idawani
Menilai pr)'e' peren/anaan KIA
Peren/anaan pr)(ram KIA
0'e4u 0'e4ut* t*an an nama nama
Menilai /apaian *iner.a KIA
2a*upan pr)(ram KIA
0'e4ut 0'e4ut*an *an nama nama
S TAN TANDA DAR/ R/KR KRIT ITER ERII A YANG MENJADI ACUAN
Metda
Instru!en audit
TG"# $AKTU AUDIT I
TG"# $AKTU AUDIT II
+Pen(amatan- D)*umenta'i
In'tr In'trum umen entt a*r a*red edita ita'i 'i Wawan/araWawan/ara- peri*'a peren/anaan pr)(ram pr)(ram d)*umen peren/anaan0!a4 I6+1-#+78 peri*'a re*am *e(iatan l)*min peren/anaan Indi*a Indi*at)r t)r dan tar(et tar(et Peri*'a Peri*'a lap)ran lap)ran 4ulan 4ulan KIA KIA pr)(ram KIA: K1- K
2,e/* li't- Panduan wawan/ara
9 Juli 'd % Juli Juli #$1
9 ; % De' #$1
2,e/* li't indi/at) indi/at)rr dan tar(et tar(et 1$ Juli 'd 1# Juli 1$ ; 1# De' #$1 *iner.a #$1
Keteran%an
UNIT
Ke'lin(
Tujuan
Sasaran audit AUDITOR (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) Menilai /ara 2ara pen(el),an Ain'3a, pen(el),an Sampa, 'ampa, 3an( 4enar "armaini "a'ralinda Nurlaila &u'na 5u,ra Idawani
MENETA"UIKETUA TIM AUDIT
S TANDAR/KRITERI A YANG MENJADI ACUAN
Metda
Instru!en audit
+Pen(amatan- D)*umenta'i
++++++++++++++++++++-
#$+++++
An(()ta Tim Audit:
TG"# $AKTU AUDIT I
TG"# $AKTU AUDIT II
Keteran%an
Lampiran 7: Temuan Audit dan Ren/ana Tinda* Lan.ut Pr)'e' Kriteria Audit
Peren/anaan pr)(ram KIA
UNIT: UKM KIA
Standar a*redita'i peren/anaan 0!a4 I6+1 'd I6+7 dan pen/apaian *iner.a KIA
!a(ian I : Detail Ketida*'e'uaian Uraian !u*ti ; !u*ti O43e*ti= Ketida*'e'uaian Peren/anaan 4elum Wawan/ara dila*u*an 4erda'ar*an 0.ela'*an 4u*ti>=a*ta?=a*ta 3an( mendu*un( Peri*'a d)*umen>re*aman ma'u*an dari 'a'aran dan linta' 'e/t)r 2apairan *iner.a K1 dan K< 4elum 'e'uai den(an 'tandar 3an( ditetap*an !a(ian #: Ren/ana tinda* lan.ut dari anali'i a*ar perma'ala,an- tinda*an *)re*'i dan per4ai*an den(an wa*tu pen3ele'aian 0Dapat men((una*an =)rmulir tind*an per4ai*an atau pen/e(a,an
Met)de Audit
Anali'i' A*ar Perma'ala,an 0!a(aimana>Men(apa ,al ini 4i'a ter.adi@ 0la*u*an anali'i' 'e,in((a ditemu*an a*ar ma'ala,n3a88
Tinda*an per4ai*an dan wa*tu pen3ele'aian : 0'e4ut*an tinda*an per4ai*an 3an( a*an dila*u*an 'e'uai den(an a*ar ma'ala,- dan .ela'*an *apan a*an di'ele'ai*an
Tinda*an pen/e(a,an 'upa3a tida* terulan( : 0.ela'*an upa3a pen/e(a,an a(ar ma'ala, tida* ter.adi la(i
Unit *er.a:
Audit)r Tan((al:
&a%ian ' eri*i+asi/,eni-aian Auditr tentan% ren.ana +e%iatan
Audit
Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas Ujong Rimba
No
Unit kerja/Sasaran
A ud ito r
audit
Pro se s/ ke giata n ya ng
Standar/kriteria
diaudit
yang digunakan sebagai acuan
!
romkes
"r#$ar%ama%& 'itriani&rlina& ur%an&Ina
Penyulu%an
Perncanaan dan elaksanaan romkes
Tanggal/
Tanggal/
waktu
waktu
audit I
audit II
! s/d !* +uli ,-!.
Temat elaksanaan
"i desa
Instrumen Audit Nama unit yang diaudit0 Unit elayanan Promkes Puskesmas Adimerto Auditor 0 !# "r# $ar%ama%& ,# 'itriani& 1# rlina& *# ur%an& 2#Ina 3aktu elaksanaan 0 ! 4 !* +uli ,-!. Instrumen Audit0 No !
5riteria audit Standar akreditasi Puskesmas *#!#!
,
*#,#!
"a6ar Pertanyaan
'akta laangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
Aaka% enyulu%an yang diberikan
+adwal disusun
Tidak dibuat analisis
"isusun kembali
suda% sesuai dengan kebutu%an dan
berdasarkan kebiasaan
kebutu%an masyarakat
analisis kebutu%an
%araan masyarakat#
masyarakat
Aaka% komukasi dengan lintas
5omukasi dengan T7$A
Tidak ada keseakatan
sektor dan T7$A suda% berjalan
8dak berjalan dengan
antara T7$A
baik
baik
Aaka% kegiatan enyulu%an sesuai
elum sesuai dengan
"i agendakan . kali
dengan jadwal yang tela%
kebutu%an dan %araan
erbulan tetai yang
Segera dibuat $7U
5egiatan %arus sesuai
ditetakan
masyarakat
terlaksana kurang dari .
dengan jadwal
kali Aaka% erna% dilakukan e9aluasi
Tidak erna%
Tidak ada buk8 e9aluasi
dan 8ndak lanjut erbaikan
Lampiran 2. FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)
!# Kejadiantdak diharapkan (KTD) an! diana"i#i#.
?
+adwal disusun berdasarkan kebiasaan
?
5omunikasi dengan T7$A 8dak berjalan dengan baik
?
elum sesuai dengan kebu8%an dan %araan masyarakat
?
Tidak erna% dilakukan 9aluasi
,# Tim RCA.
5etua Tim R:A
"r#$AR;A$A;
Segera dilakukan e9aluasi
Anggota (as8kan semua area terkait terwakili)
!# rlina ,# 'itriani 1# ur%an *# Ina
Petugas encatat (notulis)
'itri rlina
$. Tan!!a"pe"ak#anaan RCA.
Tanggal mulai
Tanggal selesai
! +uli ,-!.
!* +uli ,-!.
*# %en!&mp&"an da'a daninrma#i.
a. O*#er+a#i "an!#&n!,
3awancara dengan masyarakat & toko% masyarakat dan kader
*. Dk&men,
?
+adwal 5egiatan Penyulu%an Promkes
?
"a6ar ;adir
?
Notulen
?
'oto
-. a/an-ara,
Aaka% dilakukan keseakatan dengan masyarakat/toma/kader tentang waktu enyulu%an
d. ak'& (krn"!i)kejadian (i#i 'a*"e di *a/ahini),
3aktu ! +uli ,-!. s/d !* +uli ,-!. 5ejadian
!#Tidak dibuat analisis kebutu%an masyarakat ,# Tidak ada keseakatan antara Toma 1# "iagendakan . kali ertemuan tai yang terlaksana %anya 1* kali saja *# 8dak ada buk8 9aluasi
In
In
=ood Prac8ce (kalauada)
$asala%Pelayanan
"i%adiri ole% sedikit 55 dan Perangkat desa
e. S'a an! 'er"i*a' (pe"ak&) dan/ak'&,
Sta<elaku
.
3aktu
Ident0ka#ima#a"ahda"ampen!e""aanpe"aananpa#ien,
$asala%
2# Ana"i#i##e*a*ma#a"ah.
a. Tehnikmen!apa
Penjelasan
$asala%0 $engaa $engaa $engaa $engaa $engaa
$asala%0 $engaa $engaa $engaa $engaa $engaa
*. Ana"i#i#%enimpan!an,
PROSEDUR YG
PROSEDUR YG DILAKUKAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
SEHARUSNYA (SOP)
SAAT INSIDEN
PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c#
Ana"i#i#per'ahanan (*arrier),
Perta%anan (barrier)aasaja yang suda%adaterkaitmasala%ini
d. Ana"i#i# den!an dia!ram '&"an! ikan,
Aaka%Perta%anan (barrier)tersebutada/dilakukan
$engaaPerta%anan (barrier)gagal& danaadamaknya
e. Fak'r1ak'r an! *erkn'ri*i,
). Fak'r di "&ar a#i"i'a# ke#eha'an
(regulasi/eraturan erundangan& ekonomi& sosial budaya& dsb) 2). Fak'r r!ani#a#i dan manajemen
a)# 7rganisasi dan manajemen b)# 5ebijakan internal c)# Prosedur (S7P) d)# Administrasi e)# udaya keselamatan
<)# Sumber daya manusia g)# Pendidikan/ela8%an/ kometensi $). Fak'r Lin!k&n!an Kerja
a)# angunan b)# >ingkungan c)# Peralatan/erlengkaan 3). Fak'r kn'ri*&'r, Tim Ke#eha'an an! me"aani "an!#&n!
a)# Suer9isi dan konsultasi b)# 5onsistensi elaksanaan tugas c)# 5eemiminan dan tanggung jawab d)# 5etanggaan ter%ada kejadian 4). Fak'r kn'ri*&'r, S'a
a)# 5ometensi b)# Stressor ?sik c)# Stressor mental 5). Fak'r kn'ri*&'r, T&!a#
a)# 5etersediaan S7P b)# 5etersediaan dan akurasi %asil test c)# 'aktor enunjang dalam 9alidasi/kalibrasi alat medis d)# "isain tugas 6). Fak'r kn'ri*&'r, %a#ien
a)# 5ondisi asien b)# 'aktor ersonal (keribadian& ba%asa& kondisi sosial& keluarga& dsb) c)# Pengobatan d)# Riwayat enyakit
e)# ;ubungan interersonal sta< dan asien 7). Fak'r kn'ri*&'r, Km&nika#i
a)# 5omunikasi lisan b)# 5omunikasi tertulis
.# Rekmenda#idanren-anatndak"anj&'.
Akarmasala%
Tindakan
Tingkat elaksana
Penanggungjawab
3aktu
Sumberdaya yang dibutu%kan
uk8Penyelesaian
Para<
@# Ha#i"pe"ak#anaandanpe"apran.