INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
VIGILANCIA
FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS - FOREAM Código: IVC-VIG-FM026 1.
Fecha de notificación AAAA
MM
Orien de! re"orte De"arta#ento ( M&nici"io
Verió!: 0"
Fe#$% de E&iió!: 0'(0)(20"6
P*gi!% " de 2
INFORMACIÓN DEL REPORTANTE REPORTANTE No#$re de de !a !a In In%tit&ci ció ón do donde oc oc&rrió ee!! e' e'ento
Códi ódio PN PNF
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Fecha de naci#iento de! "aciente
Profe%ión de! re"ortante "ri#ario
2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Edad de! "aciente en e! Doc&#ento de identificación de! "aciente #o#ento de! EA A*o%+Me%e%+ Cód. Edad CC TI RC NIP Otro S+I d,a% La$
Inicia!e% de! "aciente
Correo e!ectrónico in%tit&ciona! de! re"ortante "ri#ario
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AAAA MM DD Dianó%tico "rinci"a! 2 otro% dianó%tico%3 4. INFO INFORM RMAC ACIÓ IÓN N DE LOS LOS MEDI MEDICA CAME MENT NTOS OS Regi+re +odo o &edi#%&e!+o +ii.%do +ii.%do / &%re #o! !% 1S e 3o4 o5e#$oo34, #o! !% 1C e 3o4 #o!#o&i+%!+e / #o! !% 1I % i!+er%##io!e Medica#ento S+C+ nidad de V,a de Frec&encia de Fecha de Fecha de Indicación Do%i% 37e!o&i!%#ió! Co&8! #edida ad#ini%tración ad#ini%tración inicio fina!i5ación I I!+er!%#io!% o No&9re ge!ri#o4
Tit&!ar de! Rei%tro %anitario
Infor#ación co#ercia! de! #edica#ento %o%"echo%o No#$re Co#ercia! Rei%tro %anitario 6.
Lote
INFO INFORM RMAC ACIÓ IÓN N DEL EVE EVENT NTO O ADVER ADVERSO SO
Fecha de Inicio de! E'ento Ad'er%o E'ento ad'er%o3 AAAA MM DD De%cri"ción 2 an7!i%i% de! E'ento Ad'er%o3 De%en!ace de! e'ento /Marcar con &na 81 ; Re#5er%do ( Ree+o i! e#e% ; Re#5er%do ( Ree+o #o! e#e% ; Re#5er%!do ( Reo% #o!g!i+% ; A&e!%.% de %, e+#4 @E e% 5ree!+%do % &i&% re%##ió! % &edi#%&e!+o o5e#$oo @Se 5ede %&5i%r % i!or&%#ió! de 5%#ie!+e re%#io!%!do #o! e e
EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA
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INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
VIGILANCIA
FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS - FOREAM Código: IVC-VIG-FM026 INSTRCCIONES PARA EL DILI9ENCIAMIENTO DEL FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTO /FOREAM1 :. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE Fecha de notificación3 I!di#%r % e#$% e! % e e diige!#i% e or&%+o Orien de! re"orte3 I!di#%r e 7e5%r+%&e!+o /(o M!i#i5io do!de o#rre e e&i#o F%r&%#+i#o, Proeio!% de e!er&er>%, o+ro 5roeio!% de %d, o+ro o de#o!o#ido4 Correo e!ectrónico in%tit&ciona!3 I!die e #orreo i!+i+#io!% de % 5ero!% e re%i.% e re5or+e E o9=e+io de % re+ro%i&e!+%#ió! o9re e re5or+e, #%!do %> o %&eri+e ;. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha de naci#iento3 I!die % e#$% de !%#i&ie!+o de 5%#ie!+e de % igie!+e &%!er%: AAAA-MM-77 Edad de! "aciente en e! #o#ento de! E'ento ad'er%o3 I!die % ed%d de 5%#ie!+e e! e &o&e!+o e! e o#rrió e e% eg8! #orre5o!d% Doc&#ento de identificación de! "aciente3 I!die e do#&e!+o de ide!+ii#%#ió! de 5%#ie!+e +e!ie!do e! #e!+%: CC - Cd% de #id%d%!>%, TI T%r=e+% de ide!+id%d, RC Regi+ro #i%, P%%5or+e, Me!or i! ide!+ii#%#ió!, S(I Si! I!or&%#ió! E o9=e+i&e+ro 3#&4 Dianó%tico "rinci"a! 2 otro% dianó%tico%3 E! e+e #%&5o i!die e di%g!o+i#o 5ri!#i5%, o+ro di%g!ó+i#o / d%+o de i&5or+%!#i% #o&o: F%% $e5*+i#%, re!%, %ergi%, %!+e#ede!+e, e&9%r%.o, re+%do de eB*&e!e #>!i#o / 5%r%#>!i#o, e!+re o+ro 4.
INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Medica#ento3 Regi+re +odo o &edi#%&e!+o +ii.%do eg8! de!o&i!%#ió! Co&8! I!+er!%#io!% 37CI4 o No&9re ge!ri#o M%re #o! !% 1S e 3o4 o5e#$oo34, #o! !% 1C e 3o4 #o!#o&i+%!+e / #o! !% 1I % i!+er%##io!e Indicación3 7e#ri9% % i!di#%#ió! de &edi#%&e!+o Do%i% 2 &nidad de #edida3 I!di#%r % doi &i!i+r%d% e! #%!+id%d / !id%de de &edid%, eg8! % #%i% #orre5o!die!+e 35or e=e&5o: '00 &g4 E!+re % !id%de de &edid% e i!#/e: 7e#ii+ro, go+%, gr%&o, I!ió! #o!+i!%, iogr%&o, i+ro, &i#rogr%&o, &iiei<%e!+e, &iigr%&o, &iii+ro, &ii&oe, 5, !id%de i!+er!%#io!%e o i! i!or&%#ió! V,a de ad#ini%tración3 7e#ri9% % <>% de %d&i!i+r%#ió! de &edi#%&e!+o +e!ie!do e! #e!+% % igie!+e <>% de %d&i!i+r%#ió!: A
Verió!: 0"
Fe#$% de E&iió!: 0'(0)(20"6
P*gi!% 2 de 2
"),2",2 d>%, e&%!%, i!#e!%, &e!%, 9i&e+r%, +ri&e+r%, e&e+r%, %!% / eg8! ee&% Fecha de Inicio3 I!die % e#$% e! e i!i#io e +r%+%&ie!+o #o! e &edi#%&e!+o Fecha de Fina!i5ación3 I!die % e#$% e! e +er&i!o e +r%+%&ie!+o #o! e &edi#%&e!+o E! e #%o de !o i!%i.%#ió! de +r%+%&ie!+o i!d>eo #o! % 5%%9r% 1#o!+i!% Infor#ación co#ercia! de! #edica#ento %o%"echo%o3 I!die % i!or&%#ió! #o&er#i% de &edi#%&e!+o o5e#$oo e! % #% e i!#/e: No&9re de %9or%+orio %r&%#+i#o o +i+%r de regi+ro %!i+%rio, !o&9re #o&er#i% de &edi#%&e!+o, regi+ro %!i+%rio / o+e 6.
INFORMACIÓN DEL EVENTO ADVERSO3
Fecha de inicio de! e'ento ad'er%o3 I!die % e#$% eB%#+% e! % #% i!i#io % re%##ió! de % igie!+e &%!er%: AAAA-MM-77 E'ento Ad'er%o3 C%ier #eo &di#o de%or+!%do e 5ede 5ree!+%re dr%!+e e +r%+%&ie!+o #o! ! &edi#%&e!+o, 5ero e !o +ie!e !e#e%ri%&e!+e !% re%#ió! #%% #o! di#$o +r%+%&ie!+o De%cri"ción 2 an7!i%i% de! e'ento ad'er%o3 7e#ri9% de+%%d%&e!+e #%e ero! o ig!o / >!+o&% de e9%% An7!i%i% de! e'ento3 Re5o!d% % 5reg!+% re%#io!%d% % i!% de re5or+e Si % re5e+% % % 5reg!+% e %ir&%+i<%, &%re 1SI, i % re5e+% e !eg%+i<%, &%re 1NO, i !o #o!o#e % i!or&%#ió! &%re 1No S%9e P%r% e %!*ii de e% 5%r% de+er&i!%r % #%%id%d de RAMS - IVC-VIG-GJ00" 59i#%d% e! e i+io De9 de INVIMA e! e igie!+e e!%#e: $++5:((DDDi!o de re5or+e %eg8ree de !o i&5ri&ir o e!
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