Ispa Diare Myalgia

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas Kabupaten Propinsi

Tanggal 1 1*)*2014

%*)*2014

)*)*2014

: Tumbang Marikoi : Gunung Mas : Kalimantan Tengah

No

Bulan Tahun

Nama

2

Umur

$ 1

2

$

N+*Marse

N+*"ntan Nia

/n*Sugi+o

iagnosis

4 2(thn

44thn

17%thn

% M+algia

"SP/

"SP/

!lh "tem #bat &

/ntibiotik a . Ti
4 a

% a

"n@eksi a. Ti
,

,

!umlah Generik )

osis

!lh #bat

11

12

Nama #bat 10 $ -. /ntalgin tab

$1

10 a

21

10

-. it*B 3omplek

21

10

$51

1% a

4 -. TM T/B -. 6ritrom+3in %00mg tab

21

10

-. it*3 tab

$1

1%

-. eamethasone tab

$1

1%

4 -. 8Para3etamol tab

$1 pul9

/n*;en<+

%thn

"SP/

% a

,

$

-. /moillin s+r

$1.43th

1

-. Be3eort s+r

151 3th

1

% -. /moillin s+r

$513th

-. 8Para3etamol tab 8TM tab

11*)*2014

%

B+* Te
&bln

"SP/

4 a

,

/n*hristian

17%thn

"SP/="/-6

% a

,

$1 pul9

4

8Salbutamol 4mg

1

4 -. 8Gli3er+l guaia3olat tab

$1 pul9 No*

'thn

"SP/

% a

,

% Ti
2

8otri pe
$

% -. 8Metroniol tab

$1 pul9 No*

2 Ti
8Gli3er+l guaia3olat tab

2

8Papa9erin tab

2

% -. Para3etamol %00mg tab

%

8eamethasone 07% mg tab

-. otrimoa>ole s+r

/n*?au3ia

%


89it*B omplek tab

'

1 a 4

8TM tab

&

$ a $


Sesuai Pe
-. eametahasone tab

8TM tab

4

:September :2014

$ 21 3th

1

$1.2

% a

-. Gli3er+l guaia3olat tab

$1

'

-. TM tab

$1

-. it*B 3omplek tab

21.2

-. ea
21

' 10 1

(

B+* Te
%bln

"SP/

4 a

,

4 -. /moillin s+r

$1.23th

1 a

-. 8Gli3er+l guaia3olat tab 8TM tab

4 $51Pul9 No*5

4

8eamethasone 07%mg tab

)

Tn*6ngkan

10

/n*hristian raael

'(thn

17%thn

"SP/=-heumati3

$,

"SP/

,

$ a

,

$

$ -. Para3etamol %00mg tab

$51

10 T"

$51

10

-. al3ium ?a3tat tab

151

10

$ -. /moillin s+r -. 8Gli3er+l guaia3olat tab

$51

1 Ti
$1 pul9 No*

$

8it*B omplek tab

2)*)*2014

11

B+* ola

27$thn

"SP/

% a

,

% -. 8TM tab

%

21 pul9

8/mbrool tab

$ a Ne
8Gl+3eril guaia3olat

12

B+7/n
1$

/n*?au3ia

2thn

$7&thn

iare

$,

"SP/

,

4 a

21.2

-. 6r+trom+3in 2%0 mg

21pul9

%

251 pul9 5

% a

$ -. otrimoa>ole P

,

$

-. it 3 tab

-. Meto3loprami
251 pul9 5 sprn

-.#ralit sa3het

11 sprn

4 -.8Gli3er+l guaia3olat tab

21 pul9 no*

8TM tab

14

/bet nego

)thn

"SP/

4,

,

Total -ata8rata Presentase Total -ata8rata Presentase Total -ata8rata Presentase

2

1

Mengetahui Kepala Puskesmas

('

10

0

(

&07%% 1

$ 1

-. Taburia

11

%

s*1<<2 tab

$

127% 0

0 0

100 $

0

0

100

S*b<<1 tab S*t<<1 tab

10

-. Para3etamol %00mg

S*t<<1 tab

10

ispa (

4

$

2 a 10

-. GG

%1

0 )'7&% 0

$ a

21.2 3th

4 -. P+rantel 12%mg

'72%

% 10

-. ea
-. TM

12

Ne
m+algia

Pengelola #bat Puskesmas

-ahamttambun N"P: 1)')0%1& 1))(0$ 1 002

Tauik karami7/m<7*Aar N"P: 1)(&0'14 20140$ 1 001



Tanggal 1 &)11)2014


No

Bulan Tahun

Nama

2

Umur

# 1

*n)Melki +aputra

iagnosis

4 2,$thn

$ iare-"+P*

!lh "tem Obat %

*ntibiotik .a  Ti/ak & & .a

"n>eksi .a Ti/ak ' Ti/ak

!umlah Generik (

Nama Obat 10 &  otri pe/iatrik

pul3 n0)"

osis

!lh Obat

11

12

s)b//1 Pul3

 5 PT

B7)8in/a

$bln

"+P*

4 .a

Ti/ak

pul)no)6

s)t//1pul3

1

5 Papa3erin

#

5 it)B komplek

4

#614 9th

 5 PT

#

*n) ristina No3alia

&thn

"+P*

$ .a

Ti/ak

Pul3 No)6

t//1pul3

$  5 TM

4 .a pul3)no)6

s)t// 1 pul3

$

s)b// 1pul3

#

s)t//12 tab

10

5 GG

$

 ea/ro6il

pul3)no)"

 it)B5Kompleks

4

*n)Okta

#thn

"+P*

4 Ti/ak

Ti/ak

4  PT tab

st//12 tab

 5 GG 5 TM

$

*n)ina

#thn

iare

& .a

Ti/ak

m)pul3 no)6

$,$ $,$

&  otri s7r)

sb//129th

1 Ti/ak

 PT Tab

s)t// 1 tab

$

 Oralit sa9het

+)U)

 5 Metroni/a;ol 5 it)B%

2#)10)2014

%

*n)Nina

$thn

"+P*

& Ti/ak

Ti/ak

pul3)no)6

4

5 e6amethasone

4

5 Meto9loprami/e

#

$  "buproen s7r

5 TM

'

*n)=riska

N7)+ari

(thn

44thn

"+P*

"+P*

4 .a

4 Ti/ak

Ti/ak

Ti/ak

$ 4

st//129th

 5 e6a

&

$ .a $,$

5 e6a

22)10)2014

1,2$ 2

5 e6a

21)10)2014

1 .a 1

5 TM 5 GG

1%)10)2014

#

5 +albutamol 4mg

4  *mo6illin s7r

% Ti/ak

#

5 e6amethasone

2

+esuai Pe/oman .a  Ti/ak 1#

4

5 TM

1#)10)2014

:Oktober :2014

1 .a 2

Pul3)no)"<

s)t//1pul3

2

5 GG

2

5 it)B5kompleks

1

4  P9t tab

st//1tab

10 Ti/ak

 *mo6illin $00mg

sb//1tab

10

 GG

st//1tab

10

 e6amethasone

sb//1tab

$

4  Para9etamol tab

st//1tab

10 .a

 GG

st//1tab

10

 e6a

st//1tab

10

 tm

st//1tab

10

2&)10)2014

2')10)2014

(

*n)Kinani

10

*n)eno

(thn

#thn

"+P*

4 .a

"+P*

Ti/ak

$ .a

4  TM

Ti/ak

st//12tab

$ .a

 *mo6illin $00mg

st//12tab

$

 GG

st//12tab

$

 it)B5Komplek

s1//1tab

$

$  5 +albutamol 2mg

4 .a

5 P9t $00mg

m)pul3 /t/

5 GG

st//1pul3

No)<

5 tm

4

 ea/ro6il 12$mg s7r

11

*n)!os eroha

2,$thn

"+P*

$ .a

Ti/ak

sb//129th

$  5 GG 5 TM

B7)elia

#bulan

"+P*

4 .a

Ti/ak

st//1pul3

4 sb//129th

1

 Be9eort s7r

s1//19th

1

4  5 PT $00mg

m)la pul3 /t/ no)6

# .a st//1pul3

5 TM

*n)eno

#thn

"+P*

$ Ti/ak

Ti/ak

st//149th

$  5 +albutamol 2mg

2

0

Total ata5rata Presentase Total ata5rata Presentase Total ata5rata Presentase

$'

(

0

$'

14

(0? 2

0? 0

100? 14

0

100? 0

0? 0

100? 0

0?

0?

0?

1

4 .a

5 PT $00mg

pul3)no)6

5 GG

10

# #

 *mo6illin s7r

1#

4

 9ea/ro6il 12$mg s7r

5 GG

#1)10)2014

1

4 .a m la pul3)/t/ no 6

5 P9t

12

4 4

4 st//1pul3

4

5 tm

4

5 *mbro6ol

4

$,'

ispa

4

/iare

0

m7algia



-ahamttambun N"P: 1)')0%1& 1))(0$ 1 002




Tanggal 1 1*11*14


No

Bulan Tahun

Nama

2

Umur

$ 1

/n*Te
iagnosis

4 'bulan

% "SP/

!lh "tem #bat &

"n@eksi a. Ti
!umlah Generik )

osis

!lh #bat

11

12

Nama #bat 10 4 -. Para3etamol tab m*la pul9
s*t<<*1pul9

etiri>ine tab

2thn

"SP/

4 a

Ti
s*b<<*1.43th

4 -. Para3etamol tab m*la pul9 no*

s*t<<*1pul9

etiri>ine tab

/n*Te
'bulan

"SP/

$ Ti
Ti
s*b<<*1.23th

$ -. "buproen s+r -. /mbrool tab

s*t<<*1.43th sprn m*la pul9
s*t<<*1pul9

etiri>ine tab

%*11*14

4

%

Tn*Kene
B+*Martin

2(thn

27%thn

"SP/

"SP/

& a

% a

Ti
Ti
& -. Para3etamol tab

2&thn

"SP/

4 a

Ti
s*t<<*1tab

10

s*t<<*1tab

10

-. TM

s*t<<*1tab

10

-. /mbrool tab

s*t<<*1tab

10

-. /moillin %00mg

s*t<<*1tab

10

-. it*

s*t<<*2tab

20

s*t<<*13th

1

% -. Para3etamol s+r

/n*!esika

&thn

"SP/

& a

Ti
$ m la pul9 no*

s*b<<*1pul9

$

TM

$

it*

10

4 -. /moillin %00mg tab -. Gli3er+l guaia3olat tab

'

1 2*%


Gli3er+l guaia3olat

Norpila

1

1

-. /moillin tab

&

2 1

-. ea
$

1

2

/mbrool tab

$*11*14

2 1

-. ea
/n*-elin

Sesuai Pe
/mbrool tab

2

:Nopember :2014

s*t<<*1tab

10

s*t<<*1tab

10

-. TM tab

s*t<<*1tab

10

-. it*

s*t<<*1tab

1%

& -. ea
s*t<<*1.2tab

1

-. Para3etamol tab

s*t<<*1.2tab

'


s*t<<*1.2tab

'

-. TM tab

s*t<<*1.2tab

-. it*

s*t<<*1tab

-. /mbrool

s*t<<*1.4tab

' 1% '

12*11*14

(

B+* Mega ras+a natalia

10bln

"SP/

& a

Ti
& -. Para3etamol s+r

s*t<<*13th

-. ea
s*b<<*1.23th

-. eamethasone TM

m la pul9 no*

s*t<<*1pul9

2thn

"SP/

% a

Ti
%

% -. /moillin s+r -. Para3etamol s+r

s*t<<*13th

1

s*t<<*13th

1

-. TM tab Gli3er+l guaia3olat tab

4 m*la pul9 no*

s*t<<*1pul9

it* tab

1$*11*14

10

B+*elia

472hari

"SP/

% a

Ti
s*t<<*13th

-. Gli3er+l guaia3olat tab m*la pul9 no*

s*t<<*1pul9

B+*Sa9ira

17(thn

"SP/

& Ti
Ti
%


s*t<<*13th

-. etiri>ine tab eamethasone tab

m*la pul9 no*

s*t<<*1pul9

it* tab

$thn

"SP/

& a

Ti
% s*1<<*13th

% -. ea
s*b<<*13th

1 1 %

m*la pul9 no*

s*t<<*1pul9

eamethasone tab

1'*11*14

1$

B+*Aebi

2thn

"SP/

& a

Ti
s*1<<*13th

% -. ea
s*b<<*13th

-. /mbrool tab m*la pul9 no*

s*t<<*1pul9

Para3etamol tab

B+*Na
)bln

"SP/

% a

Ti
$ 1


st<<13th

1

-. ea
sb<<13th

TM tab

/n*Ste9en

&thn

iare

a

Ti
2 -. otrimoa>ol pe
1 4

m pul9*no*

s*st<<*1pul9

it* tab

1%

%

s*b<<*13th


24*11*14

1

%

-. Be3eort s+r

14

1

$

Gli3er+l guaia3olat tab

1(*11*14

2 %

-. Be3eort s+r

TM tab

1

s*t<<*13th

-. /mbrool tab etiri>ine tab

% %

-. Be3eort s+r

/n*Pasta

1 2


12

$ $

it*

11

1 $

/moillin tab

1%*11*14

4 '


TM tab

$ $

it*

B+*!epon

1 2


)

1

$ %

s*b<<*2tab

20

s*1<<*13th

1

2 1&

/n*-eno

$thn

"SP/

% a

Ti
% -. Salbutamol tab Para3etamol tab

4 m*la pul9
s*t<<*1pul9

TM it*

4

-. ea
1'

N+*Bett+ "mil

1(

/n*/bet Nego

1)

/n*?au3ia

%%thn

)thn

'thn

"SP/=CT

$ Ti
"SP/

Ti
$ Ti
"SP/

Ti
% Ti
s*b<<*1.23th

s*t<<*1tab

20

-. /mbrool $0mg

s*t<<*1tab

10

-. etiri>ine 10mg

s*b<<*1tab

%

s*t<<*1.2tab

%

-. it* %0 mg tab

s*t<<*1.2tab

%

-. TM 4mg tab

s*t<<*1.2tab

%

% -. Gli3er+l guaia3olat tab TM 4mg tab

% m*pul9
s*t<<*1pul9

/mbrool $0mg tab


1(

1

0


-ahmattambun7SKM N"P: 1)')0%1& 1))(0$ 1 002

1

$ -. aptopril 127% mg

$ -. /mbrool $0 mg tab

Ti
4 4

('

14

0

(4

2

''*'' 1

0 0

)&*%% 2

0

100 0

0 0

100 0

0

0

0

%

-. ea
s*b<*13th

1

-. Taburia sa3het

s1<<*1sa3het

%

ispa

1

0

% $

m+algia






Tanggal

No

Nama

Umur

iagnosis

!lh "tem #bat

1

2

$

4

%

&

(*12*14

1

N+*?amiang

$%thn

"SP/

"n@eksi a. Ti
!umlah Generik

'

(

)

& a

Ti
Nama #bat 10 & a*/sam meenamat b*it*B1 3*Gli3er+l guaia3olat <*it* e*Sulas errosus */moillin %00mg

10*12*14

2

/n*-eno

$thn

"SP/

% a

Ti
% a*Salbutamol 4mg b*Para3etamol %00mg

pul9*No*5

3*TM 4mg <*itamin  e*ea
11*12*14

$

Tn*-ais Numan

$%thn

"SP/

% a

Ti
% a*/moillin %00mg b*TM 3* Gli3er+l guaia3olat <*Salbutamol 4mg e*it*

12*12*14

4

B+*!o+

(bln

"SP/

$ Ti
Ti
$ a* TM

m*la pul9*
b* /mbrool 3*it*

12*12*14

%

B+*Te
)bln

"SP/

$ Ti
Ti
$ a* TM

m*la pul9*
b* /mbrool 3*it*

1$*12*14

&

B+*"mel
$thn

"SP/

% a

Ti
% a*ea

b*Para3etamol s+r 3*Gli3er+l guaia3olat

Pul9*no*

<*TM e*it*

11*12*14

'

B+*ola

277(thn

"SP/

4 a

Ti
4 a*ea

b* TM 3*Gli3er+l guaia3olat

Pul9*no*

<*Para3etamol s+r

22*12*14

(

Nn*Nurmi

2$thn

"SP/

4 a

Ti
4 a* /moillin %00mg b* Gli3er+l guaia3olat 3* TM <*/mbrol

2$*12*14

)

B+*eni -omeka

27%thn

"SP/

4 a

Ti
4 a* Para3etamol s+r b TM

in*pul9 no*

3* Gli3er+l guaia3olat <* ea
)

0

0


-ahmattambun7SKM N"P: 1)')0%1& 1))(0$ 1 002

$)

'

0

$)

0

''*'' 0

0 0

100*00 0

0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

4

ispa

0

0

m+algia



Bulan Tahun

:esember :2014

osis

!lh #bat

11

12

Sesuai Pe
$1

10

$51

10

$1

10

252

20

11

10

$1

10

2 $1

4 4 4

21.2 3th

1

$1

1%

$1

1%

$1

1%

21

10

$1

1%

$1

17% 17%

$072%

$1

17%

17% 17%

$072%

17%

21 3th

1

$1 3th

1

$1

4 4

21

21 3th $1

10

1 % %

$13th

1

$1

10

$1

10

$1

10

$1

10

$1 3th $1pul9

1 $ $

213th

1




Tanggal

No

Nama

Umur

iagnosis

!lh "tem #bat

1

2

$

4

%

&

%*1*201%

1

N+*Pan3ar

2%thn

iare

"n@eksi a. Ti
!umlah Generik

'

(

)

2 a

Ti
Nama #bat 10 2 a*Metroni ol %00mg b*Meto3loprami
'*1*201%

2

N+*/
$$thn

iare

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