Skripsi Jurusan Kesehatan Masyarakat : GAMBARAN SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT LANCANG KUNING PEKANBARU TAHUN 2008. Oleh ZULHENRY 06.01.3.031 PEMINATAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) HANG TUAH PEKANBARU INTI SARI Di unit rekam medis rumah sakit Lancang Kuning petugas masih bekerja merangkap sebagai operator dan admitting office atau pendaftaran rawat inap sehingga pekerjaan pokok sebagai sebagai rekam re kam medis sering terbengkalai. Sedangkan dala m pengolahan data dan statistik rumah sakit masih dikerjakan secara manual meskipun sudah mempunyai SIMRS karena SIMRS yang ada di rekam medis hanya sebatas penginputan data pasien saja, sehinga semua se mua ini mengakibatkan terlambatnya petugas petugas dalam dala m menyajikan statistik kegiatan pelayanan rumah sakit dan fungsi unit rekam medis yang dihara pkan tidak bisa terlaksana sebagaimana mestinya. Dan tujuan penelitian adalah mengetahui SDM, Sarana dan Prasarana, Prasara na, kerjasama tim, ti m, Standar Operasional Prosedur Prosedur dan alur rekam medis di rumah ru mah sakit Lancang Kuning Pekanbaru ta hun 2008.
Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, yang dilakukan di Rumah Sa kit Lancang Kuning Pekanbaru mulai bulan bulan Agustus 2008 dengan tujuan mendapatkan informasi tentang sistem pengelolaan rekam medis. Informan utama adala h Direktur Rumah Sakit Lancang Kuning, Koordinator rekam medis, petugas petugas rekam medis, sedangkan informan penunjang adalah perawat UGD, perawat rawat inap di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru. Hasil penelitian adalah jumlah tenaga reka m medis memang kurang mengingat beban kerja yang mereka lakukan merangkap sebagai operat or, pendaftaran pendaftaran pasien pasi en rawat inap dan sebagai pengolahan data dan statistik rumah sakit, sedangkan seda ngkan jumlah mereka hanya 5 orang yang mana dinas per shift nya 1 orang dan ini tidak memungkinkan untuk petugas petugas dalam dala m menjalankan kegiatannya. Untuk sarana dan prasarana di rekam medis masih kurang karena komputer yang ada hanya 2 unit sedangkan dalam pelaksanaannya yang dibutuhkan minimal 3 unit karena mereka mempunyai 2 loket pendaftaran yaitu rawat inap dan poliklinik sedangkan 1 unit lagi untuk pengolahan pengolahan data rekam medis, kemudian SIMRS yang ada pemanfaatannya belum optimal karena masih sebatas penginputan data pasien. Hubungan kerjasama tim dan antar unit sudah terjalin dengan baik walaupun kadang-kadang kadang-kadang terjadi selisih paham, tapi bisa diatasi dengan cepat. Untuk SOP pada rekam medis sudah ada tapi belum disahkan oleh pihak manajemen, karena dari pihak manajemen tidak ada menanyakannya sehingga petugas tidak terlalu terpaku bekerja sesuai dengan SOP yang ada, selain SOP r ekam medis juga membuat job descrpition untuk masingiv masing petugas tetapi petugas tidak menjalani s epenuhnya epenuhnya karena kar ena terfokus pada operator telepon atau custumer service dan pendaftaran pasien ra wat inap. Untuk alur pasien sudah baik hanya alur rekam reka m medis saja yang dinilai belum efektif karena
berkas pasien pulang lambat masuk ke reka m medis sehingga petugas terkendala dalam pengolahan data. Kesimpulannya Jumlah Sumber Sumber Daya Manusia rekam medis yang berjumlah 5 ora ng di nilai belum cukup dan efektif dalam pengelolaan rekam medis supaya tercapainya tertib administrasi rumah sakit, dikarena kan petugas yang bertugas per shift 1 orang kecuali shift pagi berjumlah 2 orang. Karena job yang dibebankan kepada petugas selain job rekam medis juga merangkap sebagai operator telepon dan pelayanan admitting atau pendaftaran pasien baik rawat inap maupun poliklinik, sehingga job utama sering terbengkalai. Sarana dan Prasarana di ruang reka m medis masih minim sehingga petugas tidak maksimal dalam da lam bekerja, karena jumlah komputer yang masih kurang yang hanya ada 2 buah sedangkan s edangkan minimal 3 buah yaitu untuk pendaftaran pasien rawat inap ina p karena loket pendaftarannnya berada berada jauh dari ruang rrekam ekam medis, untuk pendaftaran pasien poliklinik harus a da 1 unit komputer jadi petugas tidak perlu mendaftarkan secara manual dan satu unit komputer komputer untuk pengolahan data dan pembuatan statistik rumah sakit yang berada di ruang pengolahan. Kemudian SIMRS ruangan rekam medis belum optimal dalam pemanfaatannya, serta rak penyimpanan rekam medis perlu dibuat sesuai dengan kebutuhan. Dalam Dalam hal kerjasama tim dan da n antar unit lain tidak ada masalah atau kendala yang dapat menghambat menghambat pelayanan pelayanan kesehatan sehinga petugas dapat bekerja denga baik dan benar. Standar Operasional Prosedur (SOP) di ruang rekam medis sudah ada da n di buat oleh petugas rekam medis, tetapi belum disahkan oleh pihak manajemen karena tidak pernah ditanyakan. Kemudian selain SOP rekam medis juga membuat job desctiption masing-masing masing-masing petugas sebagai pedoman pedoman dalam bekerja tetapi karena ada nya penambahan ta nggung jawab jawab kepada petugas rekam medis yaitu merangkap sebagai operator jadi petugas tidak terpaku pada SOP dan Job Description yang ada. Alur rekam medis dala m hal ini untuk alur berkas rekam medis masih berbelit sehingga petugas rekam medis dala m pembuatan sensus harian untuk statistik rumah sakit tidak tepat pada waktnya. Daftar Pustaka : 20 (1991-2008) Kata Kunci : Sistem, Pengelolaan Rekam Medis
Unit Pelayanan Rekam Medis dan Administrasi Pasien Rawat Inap adalah suatu unit mempunyai tugas menyelenggarakan menyelenggarakan dan mengkoordinasikan mengkoordinasikan pelayanan rekam medis dan da n pemantauan mutu rekam medis di seluruh unit pelayanan serta menyelenggarakan dan mengkoordinasikan mengkoordinasikan pelayanan admisi pasien rawat inap rumah sakit
1. TUGAS POKOK DAN FUNGSI Untuk menyelenggarakan tugas tersebut tersebut diatas, Unit Pelayanan Rekam Reka m Medis dan Administrasi pasien Rawat Ra wat Inap mempunyai mempunyai fungsi :
o
o
o
o
o o
o
Menyelenggarakan Menyelenggarakan kegiatan penyusunan perencenaan kegiatan dan anggaran pelayanan dan pengendalian mutu rekam medis Mengkoordinasikan Mengkoordinasikan pemanta uan dan penilaian mutu pelayanan rekam medis, dan penerimaan/admisi pasien Menyelenggarakan Menyelenggarakan dan mengkoordinasikan kegiatan pelayanan informasi tempat dan admisi pasien rawat inap Menyelenggarakan Menyelenggarakan kegiatan pengawasan dan pengendalian perencanaan kebutuhan dan pelayanan rekam medis dan administrasi pasien Menyelenggarakan Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan unit r ekam medis Mengelola sumber sumber daya agar a gar dapat berfungsi secara efektif dan efisien Melakukan evaluasi formulir rekam medis.
2. DATA INFORMASI
o
o o o o
LOKASI : LANTAI 2 GEDUNG INSTALASI RAWAT JALAN RSCM TELPON : (021) 31926368 TELP INTERN : 021.3918301 pesawat 6342 KEPALA UNIT : Gandi Agusniadi, BBA,SE Kontak Person : Memed Her madi,S.Sos, Titi Iriani
3. KEGIATAN REKAM MEDIS:
o
Penyiapan formulir dan nomor rekam medis:
o
Pendaftaran pasien rawat jalan: pasien baru dan pasien lama Pendaftaran pasien rawat inap: pasien baru dan pasien lama
Pencatatan reka m medis medis
o
rekam medis disiapkan untuk memenuhi seluruh kebutuhan kebutuhan pelayanan pasien pa sien rawat jalan, rawat inap dan da n gawat daruratl b. Penomoran rekam medis menggunakan â¼×sistem nomor unitâ¼ yaitu satu unit rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dari satu pasien diberikan satu nomor yang berlaku untuk selamanya. Penerbitan dan monitoring nomor nomor rekam r ekam medis dilakukan secara sentral dari Instalasi rekam medis melalui program komputer secara otomatisi
Penerimaan dan pendaftaran pasien
o
Formulir
Ekspedisi dan Cek rekam medis yang dikiri m ke dan dari unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat b. Register pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat (komputer)
Perakitan rekam medis
Perakitan rekam medis pasien baru dan pasien lama rawat jalan Perakitan rekam medis pasien baru dan pasien lama rawat inap
o
Klasifikasi Penyakit, Tindakan dan Kematian
o
Indeks
o
Penyimpanan dan pelayanan rekam medis aktif Penyimpanan dan pelayanan rekam reka m medis non aktif Pelayanan rekam reka m medis untuk kepentingan kepentingan pasien jaminan asuransi/ perusahaan, peminjaman
Pengolahan data:
o
Indeks pasien rawat jalan, rawat inap dan ga wat darurat ( IUP / komputer ) Indeks penyakit /diagnosa/ tindakan /kematian ( komputer ) Indeks dokter ( komputer )
Penyimpanan dan pelayanan
o
Klasifikasi penyakit dan tindakan pasien baru, pas ien lama rawat jalan dan gawat darurat Klasifikasi penyakit, tindakan s erta kematian pasien baru dan pasien lama rawat inap
Pengolahan data pelayanan pasien rawat jalan, UGD dan rawat inap Pengolahan data morbiditas dan mortalitas (SPRS/SIMRS) (SPRS/SIMRS) Pengolahan data indikator RS ( BOR, LOS, TOI, BTO )
Evaluasi (Analisis)
o
Evaluasi ketepatan pelayanan rekam medis rawat jalan, UGD dan rawat inap Evaluasi kelengkapan pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap
Pelaporan
Pelaporan data untuk intern RS Pelaporan data untuk Ekstern RS
[ Administrasi Pasien ]
Copyright (c) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta | Designed by andamausehat.com
SOP PENGAMANAN CATATAN MEDIK (SAAT TERJADI BENCANA) NO.DOKUMEN .05.05.01b, .05.05.01b, BUKU :I ; REVISI V; HAL: 1/1, TANGGAL 24 MEI 2010
PENGERTIAN: Pengamanan Catatan Medik merupakan tatacara penerapan Pengamanan Catatan Medik M edik Rawat Jalan dan Rawat Inap di Tempat Penyimpanan Penyimpanan Catatan Medik TUJUAN: Sebagai acuan penerapan Pengamanan Catatan Medik KEBIJAKAN: Pengamanan Catatan Medik / Rekam Medis Medis diproses melalui Tim Hospital Disaster Plan PROSEDUR 1.Semua pencatatan manual dilaksanakan juga dalam entry pada modul Rekam Medis 2.Penyimpanan Rekam Medis dapat da pat berupa fisik kertas yang disimpan di t empat penyimpanan berkas dan berupa data yang terekam dala m server server induk 3.Pengamanan Berkas Rekam Medis ditempatkan ditempat khusus dengan dengan dengan penambahan alat pengaman dan system pengamanan khusus 4.Pengamanan Rekam medis yang ya ng tersimpan dalam server dilakukan dengan password
dan system pengamanan ruang yang khusus pula. Disediakan server back up yang ditempatkan diluar rumah sakit. 5.Evakuasi pengamanan berkas dan data rekam medis medis pada saat terjadi bencana dilakukan secara bertahap mulai dari evakuasi berkas yang aktif kemudian bertahap bertahap ke berkas yang in-aktif UNIT TERKAIT: Staf loket Rawat Jalan, Staf IGD, Staf Rawat Inap, Staf penyimpanan BRM RI, Staf IT, Staf Rumah Tangga DOKUMEN TERKAIT: SK Direktur No. REFERENSI -Petunjuk Pelaksanaan Teknis Rekam Medis -Buku Pedoman Pedoman Pelaksanaan Pelaksa naan Rekam Medis SOP PENCATATAN / LAPORAN TERPADU ( SAAT BENCANA ) NO.DOKUMEN .05.05.02b, .05.05.02b, BUKU :I ; REVISI V; HAL: 1/1, TANGGAL 24 MEI 2010
PENGERTIAN: Pencatatan / pelaporan terpadu saat bencana merupakan tatacara penerapan pengisian pencatatan dan pelaporan sebagai bahan infor masi yang bersifat segera dan di update sesuai perjalanan waktu TUJUAN: Sebagai acuan penerapan pencatatan / laporan terpadu terpadu pada saat bencana KEBIJAKAN: Pencatatan / laporan terpadu diproses melalui Tim Hospital Disaster Plan PROSEDUR 1.Pasien datang dilakukan perawatan dahulu 2.Dilakukan pencatatan data social sementara t entang nama, alamat, lokasi bencana, waktu dan diagnose awal 3.Setelah pasien normal dilakukan verifikasi data social sesuai keadaan terkini 4.Hasil pencatatan direkap dan dilaporkan kepada Tim penanggulangan penanggulangan bencana terkait UNIT TERKAIT: Tim Hospital Disaster rumah Sakit DOKUMEN TERKAIT: SK Direktur No. REFERENSI -Petunjuk Pelaksanaan Teknis Rekam Medis -Buku Pedoman Pedoman Pelaksanaan Pelaksa naan Rekam Medis SOP PERMOHONAN BANTUAN TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS *NO.DOKUMEN .05.05.01, BUKU :I ; REVISI IV; HAL: 1/1, TANGGAL 24 MEI 2010
PENGERTIAN:Permohonan bantuan tenaga PENGERTIAN:Permohonan t enaga medis dan non medis merupakan tatacara penerapan memperoleh bantuan tenaga medis dan non medis medis dalam penanggulangan penanggulangan bencana TUJUAN:Sebagai acuan penerapan permohonan bantuan tenaga medis dan non medis KEBIJAKAN:Permohonan bantuan tenaga medis dan non medis medis pada saat bencana diproses melalui Tim Hospital Disaster Disaster Plan PROSEDUR 1.Seksi pelayanan medis dan seksi lainnya lainnya yang membutuhkan membutuhkan penambahan bantuan tenaga medis dan non medis menilai kebutuhan kebutuhan tenaga dan spesifikasinya s pesifikasinya yang selanjutnya melaporkan kepada Bidang operasional dan selanjutnya dilaporkan ke
Komandan Bencana 2.Sementara seksi pelayanan medis dan pelaya nan lain yang membutuhkan bantuan tenaga berkomuniksai langsung dengan coordinator relawan dari bidang perencanaan yang selanjutnya menganalisa permintaan tersebut 3.Komandan Bencana setelah menerima laporan dan berkoordinasi dengan instansi terkait 4.Selanjutnya memerintahkan bagian perencanaa n untuk memenuhi atau tidak memenuhi permintaan tersebut 5.Bagian perencanaan berkoordinasi berkoordinasi dengan dengan relawan untuk memenuhi / tidak memenuhi dan melaporkan melaporkan hasilnya kepada kepada komandan Bencana 6.Bila permintaan dipenuhi maka \SDM yang diminta akan dikirim ke seksi pelayanan danseksi lain yang membutuhkan membutuhkan melalui jalur : Koordinatoe Koordinat oe relawanrelawan- kepala Bidang Perencanaan-Komandan Perencanaan-Komandan Bencana-Kepala Bencana-Kepala Bidang Operassional- Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Seksi lain lai n yang membutuhkan bantuan tenaga 7.Dalam keadaan tertentu dimana di mana SDM atau logistic yang diminta sudah siap, sedangkan fasilitas layanan belum siap, maka SDM SDM yang diminta aka n menunggu di area tunggu petugasyang berada dibawah manajem en Bidang Operasional UNIT TERKAIT :Tim disaster tingkat daerah sa mpai pusat DOKUMEN TERKAIT : Buku kompulan kompulan SOP Tim Hospital Disaster Plan REFERENSI Perka no .10 tentang Pedoman Sisitim Komando Bencana. www.bnpb.go.id SOP EVAKUASI RUMAH SAKIT NO.DOKUMEN, BUKU :...; REVISI ...; HAL:..., TANGGAL 24 MEI 2010
PENGERTIAN: Evakuasi Rumah Sakit merupakan tatacara penerapan evakuasi Rumah Sakit pada saat bencana TUJUAN: Sebagai acuan penerapan evakuasi rumah sakit pada saat bencana KEBIJAKAN: Evakuasi rumah rumah sakit pada saaat bencana diproses melalui Tim Hospital Disaster Plan PROSEDUR 1.Pasien masuk melalui IGD dan dilakukan pelayanan sesuai criteria triase IGD atau kiriman rujukan dari lapangan Merah : IGD Lantai 1 dan 2 Kuning : RAwat JAlan Hijau : Radiologi lantai 2 Hitam: Kamar Jenazah 2.Seluruh kegiatan pelayanan dan koordinasi dibawah kendali Pos Komando yang bertempat di Kantor SPI 3.Segala informasi da n bentuk mediasi mediasi dengan luar di Ruang Tata Usaha 4.Tempat berkumpul / staging area bagi petugas yang belum mendapat porsi tugas di ruang Tulip 5.Ruang pertemuan / koordinasi di Rua ng Florence 6.Discharge area / pasien pulang di pintu tengah 7.Gudang logistic di Gudang Rumah Ruma h tangga 8.Gudang logistic bantuan di Ruang bekas Rekam Medis 9.Ruang penghantar / pengunjung di Gazebo 10.Dapur umum di Ruang gizi
11.Area dekontaminasi di Garasi Ambulance 12.Pos Komunikasi di ruang Radiomedik IGD«« UNIT TERKAIT: Tim disaster tingkat daerah sampai pusat DOKUMEN TERKAIT: Buku kompulan SOP Tim Hospital Disaster Plan REFERENSI Perka no .10 tentang Pedoman Sisitim Komando Bencana. www.bnpb.go.id
rekam medis rekam medis y
Posted on May 7, 2010 at 1:43 pm
y
Rekam medis merupakan kumpulan hal-hal hal-hal penting dari fakta t entang riwayat kesehatan pasien, termasuk data yang dicatat adalah penyakit terdahulu dan sekarang, dan tindakannya yang ditulis oleh profesi kesehatan yang merawat pasien tersebut. Rekam medis harus berisi data yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukung diagnosis atau sebab kedatangan pasien ke rumah rumah sakit, melakukan tindakan serta mendokumentasikan mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan akurat. Tujuan utama r ekam medis adalah untuk mencatat fakta tentang riwayat kesehatan pasien s elama berkunjung di rumah sakit; dan untuk pelayanan pasien secara berkesinambung berkesinambungan an yang mana akan diperlukan pada saat kunjungan kunjungan berikutnya. Penggunaan utama rekam medis adalah untuk : y y
y y y
mendokumentasikan penyebab sakit pasien dan tindakannya; komunikasi antara dokter yang merawat dengan profesi kesehatan lainnya dalam melayani pasien; untuk kesinambungan pelayanan kepada pasien; untuk penelitian tentang penyakit khusus serta tindakannya; untuk pengumpulan data statistik kesehatan.
Penggunaan rekam medis secara lengkap menyangkut berbagai aspek meliputi ALFRED AIR (yang dijelaskan dalam satu tulisan tersendiri) KAPAN PELAYANAN REKAM MEDIS DIMULAI? Rekam medis dimulai saat pendaftaran pertama pasien, baik sebagai pasien rawat inap maupun sebagai pasien rawat jalan. jala n. Proses dimulai dengan mengumpulkan informasi
indentifikasi yang dicatat dalam LEMBAR DEPAN ( Front Sheet ) atau LEMBAR IDENTIFIKASI DAN RINGKASAN atau ata u di Indonesia umumnya umumnya disebut LEMBAR RINGKASAN MASUK-KELUAR. Sebutan untuk lembar depan ini memang berbeda beda. KOMPONEN REKAM MEDIS Ketika pasien mendaftar di penerimaan pasien pasien rawat inap (admisi), (a dmisi), mereka menjadi PASIEN RAWAT INAP dan pengisian LEMBAR RINGKASAN MASUK-KELUAR merupakan awal dari rekam reka m medis rawat inap. Pasien rawat inap adalah adala h pasien yang telah mendaftar di rawat inap rumah sa kit. Pasien rawat inap umumnya menggunakan tempat tidur (menginap) paling sedikit s elama empat jam atau semalam. semala m. Sejak saat masuk, berkas rekam medis pasien a kan bertambah tebal sesuai dengan banyaknya formulir/lembaran formulir/lembaran yang digunakan dalam da lam pelayanan dan da n tindakan yang diberikan kepada pasien di bangsal. Rekam medis secara fisik akan berupa: berupa: y y y y
berkas/lembar-lembar rekam medis; klip atau penjepit kertas; pembatas antara setiap data pendaftaran dan catatan rawat jalan; dan satu folder rekam medis.
LEMBAR REKAM MEDIS Rekam medis terdiri atas beberapa beberapa lembar formulir, for mulir, yang semuanya digunakan untuk keperluan khusus. khusus. Berkas lembar formulir yang utama pada r ekam medis rawat inap terdiri atas: y
y
y
y y
y
y y y y y
Lembar Ringkasan Masuk-Keluar, yang berisi identifikasi, diagnosa akhir dan tandatangan dokter; Lembar persetujuan tindakan, sering diletakkan setelah Lembar Ringkasan Ringk asan Masuk Ma suk-Keluar dan harus ditandatangani oleh pasien pada saat mendaftar. Ada dua bagian dari lembar ini, separuh lembar bagian atas adalah persetujuan umum untuk tindakan dan separuh lembar bawah adalah persetujuan pelepasan informasi bagi pihak yang berwenang; Lembar koresponden dan dokumen penting tentang pasien, seperti surat rujukan, permintaan informasi, dll; Ringkasan keluar, jika diperlukan rumah sakit atau pihak berwenang; Catatan admisi, termasuk diagnosis awal (penyebab pasien datang atau dibawa ke rumah sakit), gejala awal, pemeriksaan fisik dan perawatan yang diminta; Catatan kemajuan merupakan catatan harian untuk perawatan pasien dan ditulis oleh dokter serta profesi kesehatan lainnya; Catatan kemajuan perawatan menunjukkan perawatan harian; Laporan operasi digunakan jika dilakukan operasi; Catatan profesi kesehatan lainnya, seperti fisioterapi, pekerja sosial, dll; Laporan patologi termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi, dll; Laporan lainnya seperti X-ray, dll;
y y
Grafik
pengobatan obat harian yang diberikan, dll; dan Observasi perawatan, lembar khusus perawatan untuk observasi kecelakaan di kepala, dll.
Lembar-lembar atau formulir-formulir tersebut harus diurutkan s ecara khusus dalam rekam medis dan dilakukan setelah setela h pasien keluar, baik kondisinya sembuh atau meninggal. Berikut penting diperhatikan perihal pengurutan lembar-lembar rekam medis. y
y
y
Manajemen rumah sakit atau Panitia Rekam Medis (jika ada) harus menentukan urutan lembar-lembar yang harus masuk di rekam medis. Daftar tersebut harus dicetak dan diberikan kepada petugas rekam medis yang memerlukannya. Ini akan memudahkan bagi ba gi petugas asembling untuk memilah m emilah atau mengurutkan mengurutka n lembarlembar tersebut. Urutan lembaran rekam medis sebaiknya sesuai dengan kebutuhan, seperti telah disebutkan di atas, BUKAN urutan yang digunakan di bangsal. Setelah pasien keluar, lembar-lembar rekam medis dari bangsal tersebut harus diurutkan dan setelah itu dikembalikan ke Unit Rekam Medis. Pekerjaan ini ada yang yan g menjadi tanggungjawab staf sta f bangsal untuk menyortir lembarlembarlembar rekam medis dengan urutan yang benar sebelum dikembalikan ke Unit Rekam Medis. Apabila sudah sampai di Unit Rekam Medis tetapi rekam medis masih belum sesuai urutannya, maka petugas rekam medis-lah yang bertanggungjawab mengurutkannya sesuai urutan yang benar.
TANGGUNGJAWAB TERHADAP REKAM MEDIS Fungsi
utama instansi kesehatan, baik itu rumah sakit, puskesmas maupun klinik, adalah untuk menyediakan pelayanan pelaya nan kesehatan yang bermutu bermutu bagi semua pasien, baik rawat inap, rawat jalan maupun rawat gawat darurat. Manajemen rumah sakit secara hukum bertanggungjawab bertanggungjawab atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dan menjamin bahwa pelayanan yang diberikan didokumentasikan secara secara benar dalam rekam medis pasien. pasi en. Keakuratan dan kelengkapan dokumentasi ini merupakan tanggungjawab semua yang mencatat data (dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya). Kepala Unit Rekam Reka m Medis bertanggungjawab bertanggungjawab atas fungsi unit tersebut tersebut dan menjaga menjaga agar rekam medis selalu ada ketika diperlukan saat melayani pasien dan bertanggungjawab bertanggungjawab atas : y
y y y
Semua formulir yang berhubungan dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien tertentu benar-benar lengkap ada di dalam rekam medis pasien yang bersangkutan; Rekam medis telah diisi dengan lengkap oleh dokter; Pengkodean penyakit dan operasi sudah dilakukan dengan benar; dan Semua informasi untuk statistik sudah akurat dan siap diperlukan saat dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit, atau pihak-pihak lain yang berwenang.
MEDIKO-LEGAL
Rekam medis menjadi dokumen hukum yang penting, oleh karenanya rekam medis harus terisi lengkap, akurat dan tersedia saat diperlukan. Kesadaran para pelaksana rekam reka m medis juga penting dalam hal menjaga kerahasiaan dan hak-hak privasi pasien. Sebagai pelaksana, mereka bertanggungjawab bertanggungjawab bahwa ORANG-ORANG YANG TIDAK BERWENANG tidak dapat mengakses informasi rekam medis tanpa ijin tertulis dari pasien. Berkas rekam medis secara fisik adalah a dalah milik rumah sakit dan informasi di da lamnya adalah MILIK PASIEN yang tidak bisa disebarkan tanpa ijin dari pasien. Pengecualian untuk aturan ini adalah penggunaan informasi : y y y
oleh dokter dan profesi kesehatan lainnya untuk merawat pasien; untuk penelitian kesehatan dimana data identitas diri pasien TIDAK diambil; untuk penghitungan data statistik kesehatan, asalkan identitias diri pasien tidak digunakan.
Sumber : Manu Manual al M M edical edical Record (WHO, 2002) y
Comment
on rekam medis
unit rekam medis y
Posted on May 7, 2010 at 12:56 pm
y
Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien, mulai saat kunjung pertama hingga kunjungan-kunjungan kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dala m pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayana n kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan stat istik pelayanan kesehatan. Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas r ekam medis sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang berulang-ulang manakala pas ien datang kembali ke tempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yaitu saat pasien data ng berkunjung berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggungjawab petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan ± tercecer, hilang, tidak tertelusur ± maka pasien yang bersangkutan bersangkutan akan merugi, merugi, dalam dala m arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatan kesehatannya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. kelengkapannya. Oleh karena itu, jika reka m medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tentu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam medis. Unit Rekam Medis, di suatu sarana pelayanan kesehatan, merupakan unit yang sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari para petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam pelayanan klinis pasien, tapi informasi yang
tercatat pada rekam reka m medis merupakan bagian bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Ol eh karena itu, sebenarnya petugas Unit Rekam Medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di rumah sakit. Na mun kadang pentingnya pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas medis, staf staf administrasi rumah rumah sakit dan karyawan lainnya, sehingga petugas Unit Rekam Medis sering merasa minder. minder. Hal ini i ni lebih diperparah lagi dengan masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya upaya dalam peningkatan kemampuan sumberdaya yang pa da akhirnya sulit mencapai pelayanan pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien. DUKUNGAN TERHADAP UNIT KERJA REKAM MEDIS Mengingat betapa pentingnya pentingnya pengelolaan reka m medis, maka sangatlah perlu dukungan dari seluruh staf, baik staf medis maupun staf administrasi di rumah sakit. Mereka harus menyadari betul akan pentingnya pentingnya pekerjaan di unit rekam medis dan permasalahan-permasalahan permasalahan-permasalahan yang ada dalam proses pencatatan data pelayanan pasien. Rasa saling memaha mi pekerjaan masing-masing masing-masing ini dapat dicapai melalui cara-cara berikut: y
y
y
Mengintensifkan hubungan dengan staf klinis dan staf administrasi rumah sakit dalam hal pengisian rekam medis dan prosedur yang diperlukan dalam manajemen pelayanan rekam medis; Tercukupinya kebutuhan pekerjaan seperti berkas rekam medis, folder dan peralatan lainnya yang mendukung pelaksanaan fungsi rekam medis; Memiliki petugas yang cukup terlatih guna melaksanakan semua prosedur pokok rekam medis.
Untuk menjalankan pelayanan rekam r ekam medis yang efektif, petugas rekam medis memerlukan dukungan dari Panitia Reka m Medis atau biasanya biasanya dikenal dengan Komite Rekam Medis. Mereka perlu mengungkapkan mengungkapkan masalah-masalah masalah-masalah ya ng berhubungan berhubungan dengan pelayanan rekam r ekam medis kepada Panita Pa nita tersebut untuk dibicarakan. Dalam hal ini, mereka juga perlu memastikan bahwa masalah-masalah masalah-masalah tersebut benar-benar dicatat dan disampaikan kepada Panita Reka m Medis secara jelas dan objektif. Panitia ini mempunyai mempunyai tugas pokok untuk mengevaluasi kerja rekam medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan r ekam medis. FUNGSI
UNIT REKAM MEDIS
Staf Unit Rekam Medis di bawah kepemimipinan Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab bertanggungjawab atas pelaksanaan r ekam medis dan pelayanan reka m medis. Manajemen rumah sakit harus menyediakan sistem pengamanan dan ruang simpan yang mencukupi untuk berkas rekam medis, serta tempat kerja yang memadai untuk para petugasnya. Petugas rekam medis harus melindungi rekam medis dari kerusakan, kehilangan dan kerahasiaan atau penggunaan yang tidak benar. Mereka bertanggungjawab bertanggungjawab akan hal itu, mengingat bahwa hak privasi pasien dan kerahasiaan informasi disimpan di sini. Dalam hal ini Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab bertanggungjawab atas penyusunan dan pelaksanaan kebijakan serta pr osedur pelayanan rekam medis di rumah sa kit. Fungsi
utama Unit Rekam Medis adalah:
y y y
y
y y y
y
membuat dan melaksanakan indek utama pasien (I UP)guna identifikasi pasien; penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan penggunaan lainnya; melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan kelengkapan rekam medis setelah pasien keluar atau meninggal; membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang sudah keluar atau yang meninggal; iling) atau penyimpanan rekam medis; melakukan pengarsipan (f iling mengevaluasi pelayanan rekam medis; melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan statistik bulanan dan tahunan; menjaga masalah mediko-legal yang berhubungan dengan pelepasan informasi pasien dan masalah hukum lainnya.
Melihat fungsi tersebut di atas, maka ada hal-hal penting dalam prosedur pokok rekam medis yang harus dilakukan oleh petugas Unit Rekam Medis. Kesalahan dalam pelaksanaan prosedur tersebut tersebut dapat berpengaruh terhadap pelayanan r ekam medis secara keseluruhan. keseluruhan. KOMPUTERISASI PROSEDUR REKAM MEDIS Di beberapa negara, banyak prosedur, pr osedur, seperti prosedur identifikasi pasien, prosedur penerimaan pasien, serta prosedur pasien keluar, telah menggunakan menggunakan sistem komputerisasi. komputerisasi. Otomasi prosedur-prosedur tersebut dapat meningkatkan efisiensi dan efiktifitas Unit Rekam Medis. Meskipun komputerisasi komputerisasi prosedur akan membantu dalam efisiensi pengelolaan pelayanan rekam medis, tetapi penting untuk melaksanakan melaksanakan pelayanan pelayana n rekam medis secara manual yang si mpel, mpel, efektif dan efisien sebelum dilakukan komputerisasi. Komputerisasi tidak untuk menyelesaikan semua masalah jika sistem manual-nya belum dibuat dan belum dilaksanakan secara tepat. Sumber : Manual Medical Record Rec ord (WHO, 2002) y
y
Comment
on unit rekam medis
