Intervención logopédica en autismo y Asperger En cuanto a las técnicas de intervención logopédica que se han empleado con mayor asiduidad en estos prob lemas, se centran en ocho aspectos fundamentales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Atención a las familias. Adquisición de requisitos básicos para el lenguaje. Enseñanza de sistemas alternativos de comunicación. Nivel fonológico del lenguaje. lenguaje. Nivel léxico-semántico léxico-semántico del lenguaje. lenguaje. Nivel morfosintáctico morfosintáctico del lenguaje. Nivel pragmático pragmático del lenguaje. Enseñanza de la lectoescritura. Atención escolar.
Como siempre, la inclusión o no de estos aspectos en un programa de tratamiento dependerá de los problemas y déficits a nivel lingüístico de cada caso (y que estarán relacionados con los déficits asociados al TEA o al síndrome de Asperger y que son establecidos en la evaluación inicial).
6.1. ATENCIÓN A LAS FAMILIAS Considerando que la mayoría de los casos de autismo tienen como pro tagonistas a niños de pocos años, un aspecto que debería formar parte de todos los programas de intervención logopéd ica es el trabajo sobre la familia y sobre sus necesidades, lo que generalmente incluye la información sobre el tema y las consecuencias que el problema puede tener en el futuro, el apoyo emocional y el soporte profesional, o el establecimiento establecimiento de estrategias comunicativas eficaces para interactuar con el niño. Así, al igual que en otros tipos de trastornos vistos anteriormente en la asignatura, el trabajo del logopeda con la familia suele concretarse en dos tipos de actuaciones habituales:
Información a la familia en el momento del diagnóstico y durante el tratamiento. Cuando se produce el diagnóstico de autismo, es común que las familias experimenten miedo, nerviosismo e incertidumbre y q ue muestren muchas dudas sobre el trastorno y sus futuras implicaciones, máxime teniendo en cuenta la imagen imagen social sobre el problema. Por tanto, el logopeda deberá proporcionar información apropiada sobre el trastorno y servir como punto de referencia. Además, es importante que este trabajo de información se siga produciendo durante todo el periodo en que se esté interviniendo sobre el lenguaje del niño. Entrenamiento de la familia como agente en la intervención. Debido a que los niños con autismo muestran sus deficiencias comunicativas comunicativas en todo momento, y a que la mayor parte del tiempo lo pasan con sus familias, una práctica recomendable recomendable sería la de (a) instruir a las familias a comunicarse de manera manera efectiva, e (b) instarles a emplear actividades lingüísticas no estructuradas que permitan al niño p racticar los comportamientos correctos. Estas actividades no podrían considerarse como una intervención propiamente dicha, sino que van a aprovechar las situaciones naturales que se vayan produciendo en el funcionamiento diario del niño.
6.2. ADQUISICIÓN DE REQUISITOS BÁSICOS PARA P ARA EL LENGUAJE Debido a las dificultades y déficits en numerosas áreas de funcionamiento que suelen mostrar los niños con autismo, es habitual que en muchos casos (a) haya una falta de habilidades h abilidades y comportamientos básicos para el aprendizaje y la comunicación, y (b) estén presentes muchos comportamientos que dificultan la interacción con el niño, como rabietas, movimientos repetitivos, conductas autoestimuladas, etcétera. Por ello, todos los tratamientos logopédicos deberían comenzar estableciendo estableciendo una serie de bases pre previas vias para asegurar que el niño podrá aprovechar la intervención que se va a llevar a cabo y que ésta podrá ser efectiva. Entre estas bases destacan: destacan:
Existencia de conductas prerrequisitas para el aprendizaje Constituyen los comportamientos básicos implicados en el aprendizaje; si bien la mayoría de los niños los adquieren rápidamente, los déficits de los autistas pueden hacer que esto no se así, en cuyo caso deberán enseñarse explícitamente. Entre los requisitos básicos más importantes se encuentran:
Habilidades comunicativas básicas. Por ejemplo la atención conjunta, la adaptación a los turnos de una actividad interactiva, etcétera. Si el niño tiene déficits a este nivel, es conveniente comenzar reforzando y atendiendo cualquier intento comunicativo, para progresivamente ir dando más importancia a la comunicación verbal apropiada. Atención. A menudo se encuentran niños con autismo cuya atención es casi inexistente. En esos casos es necesario realizar un trabajo previo para mejorarla. En un primer momento, el objetivo sería conseguir que el niño esté en situación apropiada para el aprendizaje, controlando sus propias reacciones (en este sentido, es frecuente que el logopeda tenga que controlar físicamente al niño para que éste pueda centrarse en los estímulos presentados). A continuación, se debe conseguir que el niño sea capaz de escuchar y atender a unas instrucciones mínimas, actuando de forma conjunta. Para ello se suelen utilizar tareas manipulativas (puzzles, construcciones, dibujos, etcétera) que progresivamente se van h aciendo más complejas. Por último, debe enseñarse a que el niño controle cuándo y cómo dejar la actividad que está realizando, en función de lo que los demás demanden de él; de nuevo, es común recurrir a una interrupción física que progresivamente se va retirando. Imitación verbal. El objetivo sería poner la imitación verbal bajo control; es decir, conseguir que el niño repita modelos verbales con la mayor exactitud posible, así como que aprenda a repetirlos espontáneamente. Para ello, se utilizan tareas de repetición de modelos verbales comenzando por onomatopeyas, para posteriormente ir pasando a elementos lingüísticos de complejidad creciente. Seguimiento de instrucciones verbales. El objetivo general en esta habilidad sería ayudar al niño a identificar personas, lugares y cosas por su nombre y aprender a seguir instrucciones sencillas. Para ello se selecciona un vocabulario básico que el niño comprenda y que sea significativo, pasando entonces a enseñar al niño a responder a instrucciones que incorporen el vocabulario aprendido. Y paulatinamente, se irán añadiendo nuevas palabras y órdenes cada vez más complejas.
Control de conductas disruptivas Se definen como disruptivas todas aquellas conductas del niño que resultan socialmente inadecuadas y son incompatibles con las situaciones de aprendizaje. Por ejemplo levantarse de la mesa, romper el papel, pegar a otras personas, autolesionarse, tirar los materiales al suelo, etcétera. Lógicamente, para que el niño con autismo pueda beneficiarse de las actividades de lenguaje es necesario que su nivel de comportamiento disruptivo sea bajo . Y para ello, son necesarias dos actuaciones complementarias:
Reducir la frecuencia de las conductas inadecuadas (disruptivas). Aumentar la frecuencia de las conductas adecuadas (no disruptivas).
Es decir, que no sólo es necesario indicar al niño lo que no tiene que hacer, sino también reforzarle cuando se comporte de manera adecuada (para así indicarle claramente lo que se espera de él). En la siguiente tabla aparecen algunas de las técnicas de modificación de conducta más elementales, que pueden emplearse para el control de comportamientos disruptivos. TÉCNICAS BÁSICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA TÉCNICAS PARA REDUCIR COMPORTAMIENTOS: 1. Instaurar normas claras: es importante que el niño sepa cómo tiene que comportarse, y que estas normas sean claras y estén visibles todo el tiempo. 2. Interrupción: consiste en la detención física de la conducta disruptiva cuando se está produciendo. 3. Prevención de respuesta: es la detención de la conducta física cuando se detecte que va a producirse. 4. Tiempo fuera: implica que cuando el niño se comporta de manera disruptiva, se interrumpe la actividad que estuviera llevando a cabo y se le sitúa en un ambiente poco atractivo (el “rincón de pensar”, otra habitación, etcétera).
5. Atención diferencial: consiste en proporcionar atención e interacción exclusivamente cuando no se producen comportamientos disruptivos, dejando de prestar atención cuando éstos aparecen
6. Costo de respuesta: es una técnica en la que la aparición de conductas disruptivas supone que el niño pierde una serie de privilegios o reforzadores (determinadas actividades, caramelos, etcétera) 7. Castigo: implica aplicar estimulación aversiva después de un comportamiento disruptivo (cachete, decir no fuertemente, etcétera). 8. Reforzar lo incompatible: consiste en fortalecer especialmente conductas que resulten incompatibles con la disruptiva, como son mantenerse en silencio, atender, jugar apropiadamente, etcétera. TÉCNICAS PARA INCREMENTAR COMPORTAMIENTOS 1. Alabanzas verbales: es importante decirle al niño lo que ha hecho bien. Se utilizan fórmulas verbales como "Bien, [describir el comportamiento] es lo correcto". 2. Reforzar lo correcto: siempre debemos recordar que el niño tiene que ser reforzado cuando haga lo que se espera de él. 3. Acceso a reforzadores: cuando se comporte de manera no disruptiva, podrá acceder a reforzadores como comida, juguetes, etcétera. 4. Evitar lo molesto: consiste en situar al niño en un ambiente poco agradable del que sólo va a salir cuando realice el comportamiento correcto. 5. Reforzar lo incompatible: consiste en fortalecer especialmente conductas que resulten incompatibles con la disruptiva, como son mantenerse en silencio, atender, jugar apropiadamente, etcétera. 6. Premack: el principio de Premack consiste en que el niño podrá realizar aquellas actividades que le gustan una vez que haya realizado otras menos agradables. Por ejemplo, podrá jugar con su coche si h a terminado toda la tarea.
Control de conductas autoestimuladas Por último, otro requisito básico está relacionado con las conductas autoestimuladas, que son aquellos comportamientos que los niños repiten una y otra vez y parecen estar controladas por su propia actividad: balancearse, mover los brazos, etcétera. Aunque el control de este tipo de conductas es complicado, un p sicólogo americano llamado Brian Iwata llevó a cabo un cuidadoso estudio en el que se determinó la existencia de dos tipos de autoestimuladas:
Autoestimuladas mantenidas socialmente: serían aquellas que perduran en el tiempo por la atención que reciben los niños. Por ejemplo, en los casos en que los niños rompen el papel que se les pone delante y automáticamente su profesor se pone a hablar con ellos, les razona, etcétera. En estos casos, los tratamientos más efectivos son la atención diferencial, el tiempo fuera, la extinción y el eeforzamiento de conductas incompatibles. Autoestimuladas "puras": serían aquellas en las que la atención social no es relevante, y están mantenidas simplemente por aspectos propioceptivos o cinéticos. Aquí, el hecho de prestar atención o no es irrelevante, y las actuaciones deben dirigirse a disminuir la estimulación que mantiene el problema, mediante la disminución física de la estimulación y el reforzamiento de conductas incompatibles.
6.3. ENSEÑANZA DE SCA En los últimos años, ha crecido la implementación de sistemas alternativos de comunicación como herramientas para facilitar la comunicación de los niños autistas, destacando el empleo de sistemas basados en pictogramas (SPC, Bliss), sistemas gestuales (Comunicacion total de Schaeffer) o sistemas informáticos portátiles. La lógica que sustenta la utilización de estos sistemas es que, ya que el niño autista tiene d ificultades para comunicarse de manera “normal” con los demás, podría beneficiarse de sistemas que se encargan de suplementar la producción del lenguaje. Sin embargo, son numerosos los autores que apuntan que el empleo de sistemas alternativos de comunicación en casos de autismo resulta poco natural y tiene mayor sentido en casos en los que no existe otra solución comunicativa, por ejemplo, en parálisis cerebral, donde se producen alteraciones motoras y morfológicas de los órganos bucofonatorios. Por tanto, desde una perspectiva que busca maximizar la naturalidad y minimizar la intrusividad de la intervención, tenemos que desaconsejar la utilización generalizada de sistemas alternativos de comunicación en casos de autismo. No
obstante, eso no significa que no haya algún caso muy específico en el que el niño pueda beneficiarse de ellos, pero debe evitarse utilizar estos sistemas como una intervención p ara todos los casos. E incluso en los casos de autismo en los que sí sea recomendable implementar un sistema alternativo de comunicación, éste debería considerarse no com una solución permanente sino más bien como una herramienta o ayuda temporal, que posteriormente será sustituida por el habla oral natural. En palabras de Mac Monfort: Esto no significa que esos niños van a utilizar [los sistemas alternativos] durante varios años y menos durante toda su vida. Es probable que para la mayoría de ellos se trate sólo de un “empujón” p rovisional.
6.4. NIVEL FONOLÓGICO DEL LENGUAJE Como se indicó al exponer las características del autismo, algunas de las alteraciones más frecuentes afectan a la producción del lenguaje. A continuación figuran las técnicas habituales ordenadas en función de los problemas más frecuentes a este nivel: Alteraciones articulatorias Son muy frecuentes las alteraciones a nivel articulatorio, que pueden trabajarse con ejercicios como: 1. Manipulación directa de los órganos de la articulación. 2. Aparatos de biofeedback. 3. Imitación de fonemas y palabras. 4. Lectura de sílabas, palabras, frases y textos. 5. Denominación de tarjetas que contienen dibujos o acciones. 6. Lotos fonéticos. 7. Bingos fonéticos. 8. Juegos con fonemas. 9. Canciones populares y poesías. 10. Role-playing en el que se representan papeles apropiados. 11. Scripts. 12. Guía física de los órganos fonadores. 13. Empleo de modificadores de la articulación (depresores, bolas, etcétera). 14. Imitación del logopeda. 15. Visualizadores de voz (Speech Viewer). Alteraciones prosódicas También son comunes las alteraciones en tono de voz, acentos, pausas, etcétera. Por ejemplo, se pueden emplear actividades como: 1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y luego más largas. 2. Imitación. 3. Realizar emisiones con distintas prosodias. 4. Enseñar a la persona a escucharse. 5. Empleo de visualizadores de la voz. Dificultades en el habla y la voz En muchos casos el habla resulta lenta, irregular y entrecortada, con dificultades en el control de la intensidad. Para mejorarla, algunos ejercicios apropiados serían: 1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y progresivamente más largas. 2. Enseñar a la persona a escucharse. 3. Imitación. 4. Realizar distintas voces, con tonos y timbres diferentes. 5. Empleo de modificadores de la voz. 6. Utilización de visualizadores de la voz. 7. Metrónomos. 8. Palmadas, golpes, instrumentos musicales, etcétera. 9. Entrenamiento en habla rítmica. 10. Modificación del ritmo de la respiración. 11. Discriminación y enseñanza de estructuras rítmicas sencillas. 12. Canciones infantiles.
Trabajo sobre las ecolalias Consisten en la repetición de palabras o frases emitidas por el propio sujeto o po r otras personas de forma mecánica y sin ninguna intención comunicativa. El trabajo sobre estas emisiones suele implicar, por un lado, la interrupción inmediata de las mismas cuando se produzcan, y por otro, la sustitución por emisiones más apropiadas. Para ello se pueden emplear las mismas técnicas mencionadas anteriormente al hablar de la necesidad de reducir las conductas disruptivas: 1. Interrupción. 2. Prevención de respuesta. 3. Atención diferencial. 4. Costo de respuesta. 5. Reforzamiento de conductas incompatibles. 6. Tiempo fuera.
6.5. NIVEL LÉXICO-SEMÁNTICO DEL LENGUAJE Los niños con autismo suelen tener un vocabulario muy pobre (tanto a nivel expresivo como comprensivo) y tambiénpresentan limitaciones a nivel semántico, de ahí que sea común que el logopeda intervenga sobre estos aspectos centrándose en dos objetivos: Aumentar el vocabulario Tanto a nivel comprensivo como productivo. Para ello, algunos ejercicios apropiados podrían ser: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Imaginar historias sobre temas generales y específicos. Imitación. Juegos de semejanzas y diferencias. Juegos de sinónimos y antónimos. Tareas de evocación. Sacar objetos de una bolsa y describirlos. Detectar errores cometidos al leer un cuento. Juego del veo-veo. Responder a órdenes. Señalar imágenes al decir su nombre. Evocar palabras que faltan en una serie. Reconocer el objeto que corresponde a una determinada descripción.
Mejorar las relaciones léxicas entre palabras del vocabulario Además de mejorar el vocabulario, es necesario trabajar sobre la construcción de relaciones temáticas y jerárquicas, más que sobre una simple acumulación de palabras. Ejercicios adecuados podrían ser los siguientes: 1. Preguntas sobre vocabulario (qué es, por qué, para qué) 2. Juegos de semejanzas y diferencias. 3. Analogías. 4. Preguntas directas (dime cosas que puede hacer un pájaro o un avión? ¿qué animales pueden volar? ¿dónde se puede encontrar pan?. 5. Elegir dos palabras al azar y tratar de relacionarlas. 6. Ejercicios de polisemia. 7. Inventar adivinanzas.
6.6. NIVEL MORFOSINTÁCTICO DEL LENGUAJE Es común que el nivel sintáctico se encuentre alterado y que el nivel gramatical sea bastante pobre, pudiendo incluso llegar a un habla tipo telegráfico. Algunos ejercicios para su mejora serían: Empleo de elementos sintácticos y gramaticales Se utilizan actividades como las que figuran a continuación, en las que se trabajarían aquellos elementos con los que el
niño presente problemas (plurales, pronombres, verbos, preposiciones, futuros, etcétera). Así, se suelen emplear actividades y ejercicios como los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Elaborar frases a partir de una o dos palabras dadas. Contar el contenido de una lámina con dibujos. Corregir errores u omisiones. Corregir las frases que un muñeco dice. Ordenar palabras. Construir frases que contengan los elementos problemáticos. Unir partes de enunciados. Crear historias imaginarias y cuentos. Canciones infantiles. Imitación. Role-playing. Scripts.
Estructura de las oraciones Habrá que tener en cuenta la edad del niño y la secuencia evolutiva de adquisición del lenguaje, para diseñar ejercicios que permitan palabras solas a combinaciones de dos palabras de los tipos más frecuentes (agente-acción, acción objeto, agente-objeto, etcétera) y de ahí a primeras frases. Estos ejercicios podrían implicar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Imitación. Ordenación de historietas. Reconocer frases correctas. Completar oraciones. Corregir oraciones desordenadas. Descripción de eventos. Invención de historias. Role-playing. Scripts.
Comprensión de oraciones Para trabajar sobre este área, se emplean ejercicios como: 1.
Seguimiento de órdenes individuales. Por ejemplo, “coge un lápiz”, “dame la goma”, “dibuja u na casa” o “pinta un árbol de color rosa”. 2. Seguimiento de órdenes complejas. Por ejemplo, “coge un lápiz y da un salto”, “dame la goma que tiene dibujada una estrella”, “dibuja una casa que tenga el tejado verde” o “delante de la casa, pinta un árbol de color ro sa pero que sea más bajito que la casa”.
3.
Producir oraciones semejantes.
6.7. NIVEL PRAGMÁTICO DEL LENGUAJE Muchas veces existen problemas con los aspectos pragmáticos del lenguaje, que resultan más complicados, de manera que a las personas con autismo les cuesta entender las intenciones de los demás hablantes y expresar con p ropiedad. Por ejemplo se podrían emplear actividades como las siguientes: Comunicación general Una actuación fundamental para los niños autistas consiste en favorecer su contacto con otras personas, buscando la realización de actividades sociales en las que tengan que relacionarse con otros niños (tanto autistas como con desarrollo normal). Entre las actividades más habituales se encuentran: 1. Asistencia a asociaciones. 2. Talleres de tiempo libre. 3. Juegos y actividades deportivas. 4. Musicoterapia. 5. Terapias alternativas. 6. Sesiones de intervención grupal.
Desarrollo de la intencionalidad El objetivo sería facilitar que el niño inicie el intercambio lingüístico y lo haga de manera consciente e intencional. Algunos ejercicios pertinentes serían: 1. Describir lo que se hace mientras se ejecuta alguna actividad. 2. Describir láminas de historias. 3. Canciones. 4. Dibujar y contar historias. 5. Completar dibujos inacabados e inventar historias con ellos. 6. Role-playing. 7. Utilización de scripts. 8. Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se cuent a la historia “Pablo se dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la noche. Al día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas
como ¿Qué le pasa? ¿Es invierno o verano? ¿Qué diría su madre?. Desarrollo del discurso A través de actividades como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Contar experiencias personales. Describir eventos que hayan ocurrido o estén ocurriendo. Hablar de temas conocidos. Contar historias que impliquen sentimientos. Conversar por teléfono imaginariamente con otras personas. Juegos de semejanzas y diferencias. Role-playing. Utilización de scripts. Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se cuenta la historia “Pablo se
dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la noche. Al día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas
como ¿Qué le pasa? ¿Es invierno o verano? ¿Qué diría su madre?. Gestualidad En general, el autista utiliza la modalidad gestual del lenguaje de manera muy limitada, de forma que muchas veces ha de enseñárseles gestos sociales tan simples como la sonrisa o el abrazo, y con frecuencia el lenguaje hablado no vaya acompañado por gestos apropiados que complementen el mensaje. Para ello se emplean tareas como: 1. Práctica de distintos gestos. 2. Control de los gestos durante el habla. 3. Imitación. 4. Imitación guiada. 5. Role-playing. 6. Scripts. Comunicación no-verbal Por último, dentro del nivel pragmático suelen existir dificultades a nivel de comunicación no-verbal, especialmente en lo referente a la postura y al contacto ocular. Para mejorar la comunicación no-verbal, se pueden emplear actividades como: 1. Práctica de distintas expresividades. 2. Control de los gestos durante el habla. 3. Imitación. 4. Imitación guiada. 5. Role-playing. 6. Scripts.
6.8. ENSEÑANZA DE LA LECTOESCRITURA Al igual que ocurría en los casos de TEL, si el niño diagnostico con autismo alcanza la edad apropiada (6-7 años, dependiendo del colegio), sigue en tratamiento para superar el retraso lingüístico y dispone de las habilidades previas necesarias, sería apropiado que el logopeda trabaje con los profesores para diseñar un programa de enseñanza de lectoescritura apropiado y ajustado a cada caso.
6.9. ATENCIÓN ESCOLAR Ya se ha mencionado en temas anteriores que la legislación actual en España permite diversas modalidades educativas para las personas con dificultades en el aprendizaje, y que generalmente se tiende a políticas de inclusión en centros ordinarios o centros ordinarios de integración. El problema en relación al autismo surge porque los estudios que han revisado la efectividad de las intervenciones muestran claramente que la escolarización en escuelas especiales resulta mucho más beneficiosa que en centros ordinarios, lo que p robablemente se explica atendiendo a las necesidades continuas que tienen los niños con autismo y que generalmente no se pueden ver satisfechas en el marco de una clase con muchos más alumnos y un sólo profesor. Lógicamente, la solución a este problema debería p asar por el establecimiento de aulas o unidades que permitieran una respuesta educativa apropiada en los colegios ordinarios, pero hasta entonces la labor del logopeda en el contexto escolar deberá dividirse entre la participación en proyectos educativos pertenecientes a centros de educación especial, y la perteneciente a centros ordinarios. En cualquier caso, en ambas situaciones el apoyo a nivel educativo del logopeda se suele concretar en dos actuaciones principales:
Realizar adaptaciones del currículum educativo: comprenderían la modificación de aspectos como los contenidos y objetivos, la metodología, las actividades, el modo de evaluar, los horarios, el agrupamiento de alumnos, etcétera. Contribuir a una adecuada formación del profesorado: generalmente, este profesorado no cuenta con información específica sobre este tipo de prob lemáticas que estén basadas en investigaciones contrastadas, y suelen necesitar pautas para interactuar con los niños y dirigir sus aprendizajes. Entre dichas pautas, podemos sugerir algunas de las mencionadas anteriormente al hablar de la atención a las familias.
