2. La orientación del sistema teórico Resulta enormemente útil contar con un sistema teórico consistente en el que fundamentar una clasificación coherente de la personalidad y que, a la vez, sirva como marco para desarrollar de forma paralela el conjunto de las escalas de un un cuestionario. El texto en el el que se basan las escalas escalas de persona personalidad lidad Psicopatología ogía moderna moderna (Millón, 1969), describe el sistema teórico mencionado. A pesar de su del MACI, Psicopatol amplio rango de utilidad clínica, la teoría está basada en supuestos que se derivan de la simple combinación de unas pocas variables o constructos. 2.1 Prototipos de personalidad
Las 12 escalas que configuran los Prototipos de personalidad del MACI reflejan la manera en que los rasgos y características de personalidad se combinan para constituir un prototipo. Los fundamentos teóricos de estos prototipos de personalidad han sido publicados en diversos libros libros a lo largo largo de de las tres tres últimas décadas (p. ej., Millón, 1969, 1981, 1990, 1991). La teoría propone que tanto los estilos de personalidad normales corno los anormales se pueden derivar mediante la combinación de tres polaridades: dolor-placer, dolor-placer , actividad-pasividad actividad -pasividad y sí mismo-otros. Por ejemplo, el estilo de personalidad dependiente (Sumiso) puede ser observado en una persona que sea pasiva en su forma de adaptación y que esté orientada hacia las necesidades de los otros. Por el contrario, una personalidad antisocial (Rebelde) se considera que es activa en cuanto a la adaptación y orientada hacia sí misma. A los lectores interesados en el modelo teórico, se les recomienda que lean alguno de los libros anteriormente mencionados. En las secciones que presentamos a continuación se ofrece la descripción de las bases teóricas de cada uno de los Prototipos de personalidad.
E scala scala 1: I ntrove ntrover tido
Los adolescentes introvertidos carecen de capacidad para experimentar la vida tanto de forma dolorosa como placentera. Su personalidad es semejante a la personalidad esquizoide del DSM por su tendencia a ser apáticos, indiferentes, distantes y poco sociables. Sus emociones y necesidades de afecto son escasas y el individuo funciona como un observador pasivo, indiferente a las recompensas y afectos, así como a las demandas que se derivan de las relaciones humanas. Los adolescentes introvertidos caracterizados por su escasa capacidad de experimentar tanto el dolor como el placer no parecen estar interesados en las satisfacciones personales o sociales, ni tampoco manifiestan excesiva incomodidad cuando se ven enfrentados con las dificultades personales o las discordias sociales. Este tipo de déficit en ambos extremos de la polaridad placer-dolor constituye la base de lo que se ha denominado estilo pasivoindiferente. Determinados aspectos del contexto evolutivo y de las características clínicas de este tipo de personalidad pueden suministrar al lector el sentido de cómo conceptos abstractos como dolor y placer pueden ser concebidos como com o atributos etiológicos importantes. Los adolescentes adolescent es introvertidos introvert idos no luchan por los premios pr emios ni intentan i ntentan evitar los l os castigos. cast igos. Este tipo de carencias carenci as se pueden derivar de varias fuentes. Algunos pueden carecer de los fundamentos constitucionales requeridos para buscar, percibir o discriminar los acontecimientos placenteros o dolorosos. Otros pueden haberse visto privados de los estímulos necesarios para la maduración de las capacidades de motivación y emoción. Otros aún, pueden haber estado expuestos a formas de comunicación familiar irracionales o generadoras de confusión o a pautas de aprendizaje contradictori contr adictorias; as; ambas situaciones situaci ones pueden pu eden dar lugar l ugar a la perplejidad perpleji dad cognitiva co gnitiva o a la apatía en cuanto a motivación. Cualquiera que haya sido el conjunto de causas determinantes, los adolescentes introvertidos experimentan escaso o ningún placer o dolor que pueda motivar su comportamiento.
E scala 2A: I nhibido
La segunda combinación, clínicamente significativa, basada en problemas de la polaridad dolor-placer incluye a adolescentes con una capacidad disminuida para experimentar placer pero con unas inusuales características de anticipación del dolor psíquico y de sensibilidad frente a él. Esperan de la vida que resulte dolorosa, con pocas gratificaciones y mucha ansiedad. El desequilibrio derivado de la anticipación de dolor psíquico y la disminución de satisfacciones psíquicas constituye el núcleo de este tipo de personalidad. Los prototipos Introvertido, Inhibido y Pesimista comparten un sentimiento mínimo de gozo y escasa capacidad de disfrutar, pero únicamente el tipo Inhibido está, a la vez, inclinado a sentir angustia y aprensión. La teoría clasifica a los prototipos Introvertido e Inhibido como retraídos (Introvertido = pasivo-retraído e Inhibido = activo-retraído). Incapaces de experimentar placer, ambos tipos retraídos (al igual que el Pesimista) tienden a caer en situaciones de aislamiento y en comportamientos que favorecen la propia alienación. E scala 2B: Pesimista
Existen puntos comunes entre los tres primeros Prototipos de personalidad, especialmente el abatimiento, el pesimismo, la falta de alegría, la incapacidad para experimentar placer y una aparente torpeza motriz. En el prototipo Introvertido, que es similar al Trastorno de personalidad de tipo esquizoide del Eje II del DSM, existe una incapacidad para la alegría (al igual que para la tristeza). En el prototipo Inhibido, hay un incremento de la alerta para anticipar el dolor y, en consecuencia, una falta de atención para la alegría. Para el Pesimista, ha habido una pérdida significativa, una sensación de abandono y la pérdida de la esperanza de poder encontrar la alegría. Ninguno de estos prototipos de personalidad experimenta el placer, pero por razones diferentes: una deficiencia; una orientación al dolor; desesperanza acerca del futuro; desaliento; un panorama desconsolador; un irreparable e irrecuperable estado de cosas por el cual aquello que pudo haber sido ya nunca volverá a ser posible. Semejante al tipo de personalidad Depresiva del DSM IV, el Pesimista experimenta el dolor como algo permanente y no puede considerar el placer como algo ni siquiera posible. ¿Qué experiencias o química es responsable de esta típica y persistente tristeza? Evidentemente hay predisposiciones biológicas a tener en cuenta. Hay datos importantes a favor de una predisposición constitucional, muchos de ellos favorecen la hipótesis genética. Los umbrales implicados en hacer posible el placer o que sensibilizan para la tristeza varían considerablemente. Algunos individuos están predispuestos al pesimismo y a los panoramas desalentadores. De forma semejante, la experiencia puede condicionar la orientación a la desesperanza. Una pérdida significativa, una familia desconsolada, un ambiente restrictivo, la falta de perspectivas esperanzadoras pueden igualmente conformar un estilo de carácter Pesimista.
E scala 3: Sumiso
Siguiendo el modelo teórico de las polaridades, es posible preguntarse si determinadas consecuencias clínicas ocurren en adolescentes que están marcadamente desequilibrados en virtud de estar orientados casi exclusivamente o bien hacia los otros o bien hacia sí mismos como una forma de experimentar el placer y evitar el dolor. Estas personas difieren de los prototipos Introvertido, Inhibido y Pesimista. Por ejemplo, estos tres tipos no experimentan placer a partir de sí mismos ni de los otros. Los adolescentes cuyas dificultades se hallan en el problema de elegir entre ambos polos de la dimensión uno mismo-otros son capaces de experimentar el placer y el dolor; en cambio, sus problemas provienen del hecho de que ellos se ligan, casi exclusivamente, a los otros o a sí mismos como fuente de dichas experiencias. La distinción entre estas dos estrategias opuestas subyace a las orientaciones dependiente e independiente de la personalidad. En algunos párrafos más adelante se hallará la descripción del tipo ambivalente, aquel que se halla en conflicto tanto al volverse sobre sí mismo como al orientarse hacia los otros. Sin embargo, de momento, se describen clínicamente los tipos dependientes. Los adolescentes que muestran el prototipo Sumiso (como en su equivalente personalidad dependiente
del DSM) han aprendido que el sentirse bien, seguro y confiado (sentimientos asociados con el placer o la evitación de dolor) deriva casi exclusivamente de su relación con los otros. En sus comportamientos, estos adolescentes muestran una gran necesidad de apoyo externo y de atención. Si se hallan carentes de afecto y cuidados, sienten un gran malestar, tristeza y ansiedad. Cualesquiera que sean sus experiencias tempranas pueden preparar el marco para este desequilibrio por dependencia. Un adolescente con una personalidad sumisa puede haber estado sobreprotegido y en consecuencia haber fracasado en la adquisición de la capacidad de autonomía e iniciativa. La experiencia de una baja autoestima y el fracaso con los iguales puede llevar a estos individuos a evitar el desarrollo de tentativas de aserción y gratificación de sí mismos. Aprenden tempranamente que las experiencias gratificantes no se logran fácilmente por uno mismo pero se aseguran apoyándose en otros. Aprenden a contar con los otros, no únicamente para su subsistencia y seguridad, sino que también aprenden a esperar pasivamente a que los otros tomen la iniciativa en cuanto a suministrarles seguridad y sostén. Clínicamente, la mayoría de ellos se caracterizan por una búsqueda de las relaciones en las que los otros les garanticen afecto, protección y dirección. Aceptan, de forma pasiva, cualquier cosa que las circunstancias les aporten.
Escala 4: Histriónico
Su principal estrategia de afrontamiento consiste también en estar orientados hacia los otros, son un grupo de personalidades que adoptan una postura de dependencia activa. Logran sus metas de alcanzar el máximo de protección y cuidado ocupándose enérgicamente en una serie de maniobras caracterizadas por la manipulación, la seducción, el comportamiento gregario y la búsqueda de atención. Es este desequilibrio por dependencia activa lo que caracteriza el comportamiento de la personalidad Histriónica según el MACI, al igual que en su paralelo, el trastorno histriónico de la personalidad del DSM. A pesar de que se apoyan en los otros en un grado no menor que los sujetos con un prototipo Sumiso pasivo-dependiente, los adolescentes con una personalidad Histriónica, a primera vista, parecen bastante diferentes de sus homólogos pasivos. Esta diferencia en el estilo manifiesto es el resultado de la fácil y emprendedora manipulación de los acontecimientos por parte del activo-dependiente que potencia la atención y apoyo de los otros y evita la falta de aprobación o el abandono. Este adolescente, frecuentemente muestra un hambre insaciable, a veces indiscriminada, de estímulos y afecto. Su inteligente y con frecuencia astuto comportamiento social da la apariencia de confianza interna y de una independiente seguridad en sí mismo. No obstante, bajo este disfraz subyace el temor a una autonomía auténtica y la necesidad de constantes señales de aprobación y aceptación. Los elogios y el afecto deben ser repuestos constantemente y son buscados en cada fuente de refuerzo interpersonal en la mayoría de los contextos sociales.
E scala 5: E gocéntrico
Algunos adolescentes con un tipo de personalidad independiente muestran también un desequilibrio en sus estrategias de afrontamiento. Sin embargo, en este caso, existe una confianza primordial en sí mismo más que en los otros. Han aprendido que el máximo placer y el mínimo dolor se logran confiando exclusivamente en sí mismos. La tendencia a centrarse en sí mismos da lugar al desarrollo de dos líneas principales de personalidad. La primera, el prototipo Egocéntrico, incluye la adquisición de una imagen altamente valorada de sí mismo, aprendida en gran parte como respuesta a unos padres que le admiran y complacen. Premiarse a sí mismo es altamente gratificante para el individuo que posee un sentido real o exagerado de la propia valía. Al mostrar su seguridad, su arrogancia narcisista y un egocentrismo explotador en contextos sociales, el individuo con estas características manifiesta lo que en la teoría se denomina un estilo pasivo-independiente porque tiene el sentimiento de que posee todo aquello que es importante, es decir, él mismo. Estos adolescentes destacan por su sentido de un derecho otorgado sobre los otros y porque experimentan
placer simplemente ocupándose pasivamente de sí mismos. Las experiencias tempranas les han enseñado a supervalorarse a sí mismos. Estas seguridad y superioridad, a veces basadas en falsas premisas, pueden ser insostenibles en función de logros verdaderos o maduros. No obstante, asumen alegremente que los otros deben reconocer que son especiales. Al igual que en su paralela personalidad narcisista del DSM, mantienen un aire arrogante, seguros de sí y explotan a los otros en beneficio propio sin pensárselo demasiado o incluso sin intentarlo conscientemente. Aunque los elogios de los otros son bien recibidos y alentados, su aire de esnobismo y de pretenciosa superioridad requiere escasa confirmación a través de auténticos logros o del reconocimiento social. Su confianza sublime de que las cosas irán bien les dota de escasos incentivos para comprometerse en la reciprocidad del toma y daca de la vida social.
E scota 6A: R ebelde
Los adolescentes rebeldes, aquellos a los que la teoría caracteriza como ejemplos de una orientación activa-independiente, muestran la apariencia, el temperamento y el comportamiento inaceptable del trastorno antisocial de la personalidad del DSM. Actúan para contrarrestar de forma anticipada el engaño y el desprecio proveniente de los otros. Lo hacen mediante su implicación activa en un estilo hostil y tramposo y embarcándose en un comportamiento ilegal mediante el cual buscan el desquite o la explotación de otros. Escépticos en cuanto a los motivos de los demás, estos adolescentes desean autonomía y buscan la revancha por lo que ellos sienten como injusticias pasadas. Muchos de ellos son irresponsables e impulsivos y se sienten justificados de ser así porque juzgan que los demás no son ni de fiar ni leales. La insensibilidad y la crueldad con los otros son los principales medios que han aprendido a utilizar] para atajar lo que ellos consideran abuso o victimización. En contraste con la personalidad explotadora, el prototipo Rebelde de orientación sobre sí mismo se desarrolla como una forma de protección. Estos adolescentes se vuelven hacia sí mismos, primero para evitar los estragos que anticipan y segundo para compensarlos mediante la búsqueda de recompensas instituidas por ellos mismos. Habiendo aprendido que no pueden confiar en los otros, recuperan el desequilibrio producido por esta pérdida confiando únicamente en ellos mismos y buscando activamente el desquite por lo que consideran humillaciones pasadas. Al volverse hacia sí mismos buscando activamente el alcanzar fuerza, poder y venganza, actúan de manera irresponsable, explotando a los otros y usurpándoles lo que poseen. Su seguridad no está nunca totalmente garantizada, incluso cuando se han engrandecido a sí mismos más allá de sus precarios orígenes.
E scala 6B: Rudo
Hay algunos adolescentes en los que las propiedades habitualmente asociadas con el dolor y el placer están en conflicto o invertidas. Al igual que en el prototipo Autopunitivo, que se expondrá más adelante, estos adolescentes no solo buscan o crean acontecimientos objetivamente dolorosos sino que experimentan algunos de ellos como placenteros. Esta variante de la inversión dolor-placer en el prototipo Rudo de personalidad (semejante al trastorno sádico del DSM) se caracteriza por considerar el dolor (estrés, temor, crueldad) más bien como un placer y como la forma preferida de relacionarse con los otros. En contraste con el prototipo Auto-punitivo, este adolescente asume un rol activo controlando, dominando e intimidando a los otros. Las acciones que humillan, degradan y abusan de los otros las considera como placenteras. Los prototipos de personalidad Autopunitivo y Rudo se agrupan bajo la etiqueta de discordantes para reflejar, por una parte, la estructura disonante de su sistema dolor-placer y, por otra, el carácter conflictivo de sus relaciones interpersonales. El prototipo Autopunitivo, frecuentemente la víctima de las relaciones conflictivas, es descrito como pasivo-discordante, y el prototipo Rudo, más expresivo, se considera activo-discordante. El estilo Rudo de personalidad incluye adolescentes que no necesariamente han de ser considerados rebeldes o antisociales pero cuyas acciones dan a entender que encuentran placer en conductas que humillan a otros o que violan sus derechos o sentimientos. Dependiendo de la clase social y de otros
factores moderadores pueden ser semejantes a las características clínicas que en la literatura se conoce como carácter sádico. Son generalmente hostiles y permanentemente combativos, y se muestran indiferentes o incluso complacidos por las consecuencias destructivas de su comportamiento amedrentador, conflictivo y abusivo.
E scala 7: Conformista
Este contradictorio prototipo de personalidad es semejante al trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad del DSM. Estos adolescentes muestran una clara orientación hacia los otros y consistencia en la corrección social y el respeto interpersonal. Sus historias generalmente indican que han estado sujetos a obligaciones y disciplina, pero únicamente cuando habían transgredido las constricciones y expectativas parentales. Por debajo de la apariencia de sumisión y de la orientación hacia los otros existen intensos deseos de rebelarse y de imponer sus sentimientos e impulsos orientados hacia sí mismos. Se hallan atrapados en esta ambivalencia. Para evitar la intimidación y el castigo, han aprendido a negar la validez de sus propios deseos y emociones y a adoptar los valores y preceptos establecidos por los otros. Con frecuencia, la disparidad que perciben entre sus propios impulsos y el comportamiento que deben mostrar para evitar la censura, les conduce a la tensión física y a rígidos controles psicológicos. Desde el punto de vista etiológico, los adolescentes Conformistas parecen haber sido obligados a aceptar los valores que otros les han impuesto. Como se ha señalado, sus maneras prudentes, controladas y perfeccionistas derivan de un conflicto entre la rabia reprimida hacia los otros y el temor a la vergüenza, la culpa y la desaprobación social. Resuelven esta ambivalencia no solamente suprimiendo el resentimiento sino también acentuando el conformismo y estableciendo pesadas demandas para sí mismos. Su disciplinado control de sí mismos les sirve para mantener a raya sus intensos, aunque ocultos, sentimientos oposicionistas y centrados sobre sí mismos, lo que da lugar a sus características vacilaciones, dudas, pasividad y pública conformidad. Detrás de esta fachada de corrección y control del adolescente se hallan al acecho intensos y coléricos sentimientos que ocasionalmente pueden hacer saltar sus controles.
E scala 8A: Oposicionista
En ambas orientaciones, dependiente (Sumiso e Histriónico) e independiente (Egocéntrico y Rebelde), los adolescentes muestran la patología mediante una estrategia de afrontamiento que está orientada o bien hacia los otros o bien hacia sí mismos alcanzando un nivel que puede ser desequilibrado y exageradamente unilateral. El desequilibrio entre el sí mismo y los otros no es el único prototipo considerado en la polaridad sí mismo-otros de esta teoría. Las personas «normales» muestran una cómoda posición intermedia entre las polaridades de sí y otros. Algunos prototipos de personalidad, aquellos que la teoría describe como ambivalentes, están a la vez orientados tanto hacia sí como hacia los otros, con lo que se hallan en un intenso conflicto entre lo uno y lo otro. Algunos de estos adolescentes que denominamos Oposicionistas (semejantes a la personalidad pasivo-agresiva del DSM-III y a la personalidad negativista del DSM-IV) dudan entre los otros y sí mismos, a veces se comportan de manera obediente y otras reaccionan de forma desafiante. Con unos sentimientos muy intensos, pero siendo incapaces de resolver su ambivalencia, se trazan una trayectoria errática que va desde proclamar la desaprobación de sí mismos y su culpa por no ser capaces de cubrir las expectativas de los otros hasta la expresión de un terco negativismo y de una fuerte resistencia a estar sometidos a los deseos de los demás. Los adolescentes cuyos conflictos entre sí mismos y los otros son evidentes, se describen en la teoría como activamente ambivalentes. Esta lucha entre buscar las recompensas ofrecidas por los otros y aquellas que ellos mismos desearían estaba también presente en el prototipo de personalidad Conformista, descrito previamente. Sin embargo, mientras que el pasivo prototipo Conformista oculta su ambivalencia, las personalidades activamente ambivalentes son conscientes de los conflictos que se entrometen en su vida cotidiana. Estos adolescentes se implican en discusiones interminables y experimentan malestar al sentirse fluctuar entre la deferencia y la obediencia por una parte y el
negativismo desafiante y agresivo por la otra. Su comportamiento muestra un patrón errático de furia explosiva o de tozudez que se entremezclan con la culpa y la vergüenza.
E scala 8B: Autopunitivo
El prototipo de personalidad Autopunitivo deriva en gran parte de una inversión de la polaridad placerdolor. Estos adolescentes interpretan los acontecimientos y establecen las relaciones de una manera que no solamente está reñida con la función tan profundamente arraigada de esta polaridad (la supervivencia) sino que además es contraria a las asociaciones que estas emociones adquieren, habitualmente a través del aprendizaje. Para el adolescente Auto-punitivo, el dolor puede haberse convertido en algo preferible al placer y ser pasivamente aceptado, cuando no estimulado, en las relaciones íntimas. Esto es frecuentemente intensificado por una resuelta abnegación y aceptación de la culpa y puede agravarse mediante actos que generan dificultades y pensamientos que exageran los infortunios pasados y anticipen otros para el futuro. Al relacionarse con los otros de manera obsequiosa y sacrificada, estos adolescentes permiten o incluso provocan que los otros los exploten (de manera semejante a los tipos de personalidad autodestructivos del DSM). Al centrar la atención sobre sus peores características, muchos de ellos sostienen que merecen ser avergonzados y humillados. Para integrar su dolor y su angustia, estos adolescentes suelen recordar sus pasados infortunios repetida y activamente y, por otra parte, transforman lo que podrían ser circunstancias afortunadas en problemáticas. Suelen actuar sin asomo de presunción y quitándose importancia, con lo cual frecuentemente intensifican sus dificultades y se colocan en una posición inferior o servil. Los antecedentes del prototipo de personalidad Autopunitivo han sido tema de múltiples especulaciones durante décadas, principalmente en las publicaciones psicoanalíticas sobre masoquismo. El papel de las anomalías biológicas es un terreno de especulación que no puede ser totalmente descartado pero que exige cierta credulidad. Menos cuestionables son las hipótesis referidas al desarrollo o al aprendizaje social. Por ejemplo, en virtud de una asociación circunstancial, los elementos que normalmente evocan dolor y placer pueden muy bien alterarse o conectarse entre sí. De este modo, entre los adolescentes que devienen autopunitivos, el dolor de la brutalidad física o la angustia del abuso verbal pueden haber estado seguidos de forma repetida por el cariño y la intimidad, lo que lleva a la asunción aprendida de que la provocación es necesariamente un precursor de la aceptación y la ternura final. En una secuencia más complicada, la absolución de la culpa puede haber sido lograda con éxito mediante la degradación de sí mismo. Cuando estas formas de actuación se repiten a lo largo del tiempo dentro de un patrón de abnegación y servilismo pueden provocar «ruinosas» consecuencias negativas.
E scala 9: Tendencia lí mite
Tres estilos de personalidad gravemente disfuncionales del DSM, esquizotípico, límite y paranoide, están también representados en la teoría. Difieren de los prototipos precedentes por varios criterios, pero especialmente por presentar deficiencias en la competencia social y episodios psicóticos frecuentes (pero tratables). Por otra parte, de forma casi invariable coexisten con y son variantes más intensas de los Prototipos de personalidad que se han presentado previamente. Por ejemplo, las personalidades límite tienden a mostrar características que son semejantes pero más problemáticas que las que podemos hallar en los tipos Oposicionista y Autopunitivo. Menos integrados en términos de la organización de su personalidad y menos eficaces en el afrontamiento que sus equivalentes benignos, son especialmente vulnerables a la descompensación cuando se enfrentan a las tensiones de la vida. El MACI incluye únicamente uno de estos prototipos graves, la Tendencia límite. Los otros dos son relativamente poco frecuentes en los adolescentes. Una cuestión que cabe plantearse hace referencia al criterio empleado para considerar un prototipo de personalidad más grave que otro. No procede presentar aquí una discusión teórica completa (ver Millón,
1981). Puede observarse que el abordaje elegido ha consistido en agrupar las aportaciones del MACI con referencia a sus equivalencias con los trastornos de personalidad del Eje II, de acuerdo con su capacidad de adaptación. La gravedad fue valorada, en parte, estimando la probabilidad de que una orientación concreta de la personalidad encajara o no en alguno de los nichos socioculturales de la sociedad contemporánea. En otras palabras, deberemos evaluar la probabilidad de que un prototipo de personalidad pueda mantener su funcionalidad y su coherencia estructural de manera socialmente aceptable y personalmente satisfactoria. Los tres trastornos graves del Eje II son problemáticos desde el punto de vista de la adaptación, dificultad en relacionarse socialmente, y frecuentemente aislados, hostiles o confusos. Por lo tanto, no es probable que promuevan el apoyo interpersonal que podría reforzar sus frágiles defensas y orientarlos hacia estilos de vida más eficaces y satisfactorios. Además, en estos trastornos existe una ruptura evidente de la cohesión en la organización de la personalidad. El prototipo de personalidad de Tendencia límite corresponde, según la teoría, a una orientación emocionalmente disfuncional que dificulta la adaptación por su ambivalencia. Los conflictos existen en todos los ámbitos, entre placer y dolor, activo y pasivo, y sí mismo y los otros. Los adolescentes con este prototipo de personalidad parecen incapaces de adoptar una posición consistente, neutral o equilibrada entre los extremos de estas polaridades, tendiendo a fluctuar de un extremo al otro. Experimentan estados de ánimo intensos y endógenos, con periodos recurrentes de abatimiento y apatía, frecuentemente salpicados con rachas de rabia, ansiedad o euforia. Entre las características que los diferencian de los cuadros de personalidad menos graves, están la inestabilidad y la labilidad de sus estados de ánimo. Adicionalmente, muchos de ellos expresan y pueden llegar a actuar a partir de pensamientos recurrentes auto-lesivos y suicidas. Algunos se muestran manifiestamente preocupados por asegurarse el afecto. Muchos de ellos pueden tener dificultad en mantener un sentimiento consistente de identidad. En la dimensión interpersonal, la mayoría muestran una ambivalencia cognitiva y afectiva que se hace evidente por la presencia simultánea de sentimientos de rabia, amor y culpa hacia los otros. Estas características representan un bajo nivel de cohesión estructural en su organización psíquica. En muchos de ellos representan una fractura entre sus orientaciones intrapsíquicas e interpersonales. Son incapaces de mantener una estructura interna coherente y mantener la consistencia en sus relaciones personales o en sus operaciones defensivas. Existe una discordia intrapsíquica fundamental, una división nuclear entre adoptar una posición independiente o dependiente, entre actuar de manera impulsiva o retrayéndose en un abandono pasivo, siguiendo los deseos de los otros o haciendo lo contrario de lo que los otros desean. Repetidamente arruinan o contradicen las acciones que previamente han iniciado, haciendo presente de este modo su realidad de estar internamente divididos. Resulta a la vez posible y útil emplear las dimensiones clave del modelo teórico para hacer más explícitas las características clínicas de los prototipos básicos de personalidad del MACI, desde el prototipo Inhibido, activamente sensible al dolor, hasta el prototipo Egocéntrico, pasivamente centrado en sí mismo; desde el prototipo Histriónico, activamente orientado hacia los otros, hasta el estilo Oposicionista, conflictivo y centrado en sí mismo. Los estilos adaptativos derivados de la teoría no generan las distinciones entre estructuras de personalidad que caracterizan a los trastornos graves. Sin embargo, hacen posible la identificación de los diferentes estilos a través de los que se expresan estas estructuras más patológicas. De ahí la frecuente presencia de estructuras mixtas tales como Histriónica-Límite, Ruda-Límite y OposicionistaLímite. 2.2. Preocupaciones expresadas
Las ocho escalas siguientes se centran en los sentimientos y actitudes acerca de cuestiones que tienden a preocupar a la mayoría de adolescentes con problemas. La intensidad con que se experimentan queda reflejada en la elevación de las puntuaciones de cada escala. Hay que destacar que estas escalas representan percepciones más que criterios o comportamientos objetivamente observables.
E scala A: Difusi ón de la identidad
La adolescencia es, principalmente, un periodo de examen de sí mismo, de los otros y de las creencias. Antes de que los adolescentes puedan abandonar de manera confortable la seguridad de la dependencia infantil, deben formularse alguna idea acerca de quiénes son, adonde van y cómo podrán llegar allí. Su tarea consiste en construir un puente que les permita cruzar el abismo desde la irreflexiva vinculación infantil a lo establecido hasta la propia independencia con una comprensión clara de quiénes son. Esta transición, a veces caótica y perturbadora, desde la inconsciencia de la infancia a la identidad adulta constituye el foco de la escala de Difusión de la identidad. Para facilitar el desarrollo eficaz de la identidad, deben existir factores tales como relaciones satisfactorias entre padres e hijos y adecuados modelos de rol del propio sexo (Block y Turula, 1963; Helbrun y Fromme, 1965). A la inversa, pueden darse circunstancias que lleven a aumentar la dificultad y hacer que el adolescente no sea capaz de desarrollar una identidad madura. Al comenzar con los cambios corporales todo un amplio mundo de posibilidades de elección se ofrece al adolescente, que debe adaptarse y seleccionar sus metas. Los adolescentes que carecen de adecuados modelos de rol o que han recibido mensajes confusos o malhumorados de sus padres o de sus iguales, pueden sentir estos cambios como abrumadores o como algo espantoso. Si las perspectivas son suficientemente aterradoras, pueden evitar el cambio, dando lugar a adolescentes que continúan inseguros de quiénes son o de adonde pueden ir y que eligen quedarse con la confusión y la incomodidad de su familia antes que enfrentarse a lo desconocido. Una posición de este tipo únicamente produce futuros problemas. La resolución del tema de la identidad es central para que el adolescente sea capaz de establecer su independencia, de convertirse en miembro de un grupo de iguales y de desarrollar su identidad sexual. Sin un sentido claro de los valores y una identidad personal es muy poco probable que se produzca un desarrollo saludable. Sin embargo, a pesar de las dificultades, la mayoría de los adolescentes construyen las bases de su identidad en la adolescencia temprana y media. Esta base se ve fortalecida cuando adquieren pautas de afiliación social y objetivos vocacionales. Un cierto grado de cuestionamiento y de dudas acerca de sí mismo es no solamente inevitable sino también necesario para el progreso del desarrollo. Los adolescentes que simplemente abrazan los ideales formulados por sus padres pueden haber adquirido un rol, pero quizás más tarde llegarán a tener graves dificultades en aceptar este sentimiento de sí mismos, externamente impuesto. Simplemente se ha retardado un proceso necesario. El desarrollo de la identidad no demanda simplemente el rechazo de los valores paternos, sino más bien el examen e integración de esos valores junto con los valores de un mundo más amplio al que se están incorporando los adolescentes.
E scala B: Desvalori zación de sí mismo
En ningún momento antes de la adolescencia se halla el individuo en evolución sujeto a un examen tan crítico de sí mismo. Los niños suelen percibirse a sí mismos en términos de cómo deberían ser, con un ideal que frecuentemente se halla muy próximo al de sus padres. Sin embargo, en la adolescencia temprana, se entra en un periodo doloroso de comparación de sí mismo con los ideales que parecen mucho más lejanos de lo que el adolescente había considerado previamente. Es la disparidad entre ambos, y la lucha por resolverla, lo que constituye el foco de la escala de Desvalorización de sí mismo. Esta lucha está íntimamente ligada con los esfuerzos del adolescente para desarrollar su propia identidad. Lo que se observa es que el adolescente formula un sentido tentativo de lo que es. Se observa en esta área, quizás más que en ninguna otra, que la fuerza de la adolescencia frecuentemente intensifica los conflictos aunque, en última instancia, le ayudará a crecer y resolver las dificultades. El ideal de nosotros mismos que todos creamos suele ser bastante constante a través de los individuos. Todos queremos ser valientes, inteligentes y atractivos. Sin embargo, los individuos varían
considerablemente en cómo se perciben con relación a este ideal. Dos factores importantes afectan a esta percepción: la presencia de auténticas deficiencias que hagan imposible el logro del ideal y la intensidad crítica con la que una persona se evalúa a sí misma. Los adolescentes se han planteado ideales que consisten en riqueza y poder pero sienten que no podrán alcanzar estas metas si tienen capacidades limitadas o se les niegan oportunidades por pertenecer a minorías en situación de desventaja (Dreger y Miller, 1968). Por otra parte, estos ideales elevados pueden parecer muy lejanos para los adolescentes más aventajados o más perspicaces que son capaces de analizar y reconocer las diferencias entre ellos mismos y los niveles o expectativas que se habían marcado. La introspección de estos adolescentes podrá serles útil más tarde y quizás incremente una mayor congruencia entre sí mismo y la realidad (Katz y Zigler, 1967). Es significativo que el adolescente con una baja autoestima sea menos popular entre su grupo de iguales aunque muestre la mayor necesidad de aprobación social. Buscando cómo lograr esa aceptación y el reconocimiento social se convierten en simples peones de otros miembros del grupo, frecuentemente se comportan de forma que en otras circunstancias no hubieran ni considerado, únicamente por su necesidad desesperada de ser aceptados por los otros (Dittes, 1959; Walster, 1965; Zimbardo y Fórmica, 1963). A pesar de tales escollos, el proceso de desarrollo continúa su progreso. El proceso prosigue en la adolescencia tardía, generalmente con mayor comodidad y aceptación de sí mismo. La insatisfacción con respecto a sí mismo se convierte entonces en un marcador muy personal de falta de felicidad y no simplemente en un índice común a la mayoría de los adolescentes. Con la madurez, los adolescentes aprenden a no culpar a los otros de sus propias dificultades.
E scala C: Desagrado por el propio cuerpo
Los niños aceptan crecer y cambiar como aceptan cualquier otro aspecto de su existencia cotidiana. Cuando ocurren los cambios, los sienten como algo gradual y son integrados con escasa conciencia. Por el contrario, los cambios que tienen lugar en la adolescencia temprana y media son de naturaleza diferente. El crecimiento es rápido, afecta a la sexualidad y crea cambios físicos significativos en cuanto a configuración, forma y atractivo. Los deseos y sueños referentes a la apariencia se confrontan ahora de forma clara con la propia identidad física que emerge. La manera en que el adolescente se ve a sí mismo se basa, en parte, en aspectos objetivos de su desarrollo corporal, pero este físico es juzgado en el contexto de una miríada de experiencias y de normas sociales (Ausubel, 1954). Este proceso crítico es muy complejo, producto de las actitudes parentales, de los temores personales, de las reacciones de los iguales y de la propia conciencia crítica. La edad en que tienen lugar los cambios de la pubertad es significativa, especialmente para los chicos (Frazier y Lisonbee, 1950). El desarrollo temprano, evidente en el vello facial y en el aumento de la musculatura, es visto de forma muy positiva, dando lugar frecuentemente a un sentimiento de propia satisfacción, interés en las prácticas atléticas y confianza de tipo general. El retraso en este tipo de cambios en el chico adolescente, ocasiona a menudo una menor asertividad y menor tendencia a asumir el papel de líder, pautas que pueden persistir después de l a maduración (Washburn, 1962). Mientras que la forma corporal ideal en los chicos se halla en consonancia con las características típicas de la maduración, las chicas adolescentes quedan frecuentemente atrapadas en una situación dolorosa cuando se desarrollan físicamente. Algunos de los cambios más esperados (p. ej., el desarrollo del pecho) están vinculados a otras características menos atrayentes, que incluyen muslos más gruesos y caderas más anchas. Los beneficios del desarrollo son complejos y, con frecuencia, la chica adolescente es duramente crítica con lo que ella ve como imperfecciones obvias, cuando lo compara con el ideal femenino de ser bien proporcionada, con caderas delgadas y piernas largas. Una sensación dolorosa de disminución del atractivo puede complicar otros aspectos de la adaptación de la adolescente, especialmente la relación con sus compañeros varones. Este proceso de examen de sí mismo, de crítica y de integración de la apariencia física y de la imagen corporal se ve muy afectado por las reacciones de los otros. Un primer factor lo constituyen las actitudes
que los miembros de la familia adoptan de cara a minimizar o mejorar los problemas. Las actitudes negativas de la familia pueden crear e intensificar la insatisfacción por la imagen facial y corporal, incluso entre adolescentes que están experimentando los cambios normales del crecimiento (Schonfeld, 1966). En la adolescencia tardía, la mayoría de los cambios físicos han ocurrido ya. Bien o mal, el individuo ha asumido una relativamente acabada configuración facial y corporal. Desgraciadamente para muchos adolescentes, la insatisfacción por su apariencia se mantiene también, f recuentemente, inmutable.
E scala D: I ncomodidad respecto al sexo
Desde el primer momento en que a un niño lo visten de rosa o de azul, comienza su preparación para el rol de adulto (de adulto definido en cuanto al sexo). Incluso hoy en día, a pesar del significativo proceso iniciado hacia la igualdad en el tratamiento y la igualdad de oportunidades para niños y niñas, el proceso de inculcar en los chicos y chicas los roles masculinos y femeninos tradicionales sigue actuando. A medida que el niño progresa en su maduración, crece la conciencia acerca de las actitudes y expresiones parentales referidas a la sexualidad. Con frecuencia, los niños aprenden a no tocar sus genitales y si los sorprenden, tienen la sensación de vergüenza o de desconcierto. La exploración temprana cambia generalmente desde una curiosidad inocente hacia una exploración furtiva y cargada de culpa. Incluso cuando los padres son tolerantes, otras personas transmiten a menudo la actitud de que el sexo es pro blemático. La adolescencia temprana aporta con frecuencia, la anticipación de nuevas oportunidades y retos. El adolescente se enfrenta a la tarea de reconciliar las creencias previamente aprendidas con un nuevo y fuerte despertar sexual. Este proceso impone que se desarrolle la imagen de ser una persona con impulsos sexuales que son capaces de expresarse y de proporcionar placer. La capacidad de integrar estos impulsos sexuales en el marco de la imagen de uno mismo tendrá una influencia clara en los sentimientos del adolescente con respecto al sexo y en su manera de establecer relaciones sexuales. La transición eficaz hacia la sexualidad consciente y cómoda no es una consecuencia simple de la maduración y de la aceptación parental. Más bien es algo que ocurre como producto de una interacción compleja entre la oportuna maduración biológica, la aceptación del cambio y el sentimiento de sí mismo en desarrollo que permite la integración de este nuevo aspecto. Otro elemento a considerar es la disposición del adolescente para ir más allá del rol seguro y dependiente de la infancia hacia uno nuevo que lleva a asumir las responsabilidades adultas. El adolescente se las arregla para armonizar todos los aspectos (los estímulos biológicos, las inseguridades sociales y la propia conciencia amorosa) a fin de lograr el idealizado rol de adulto. Después de un trémulo comienzo, la mayoría de adolescentes logran una expresión sexual plena de significado, en la que se combinan la amistad y la intimidad. La facilidad y el ritmo de esta transición es evaluada por la escala de Incomodidad respecto al sexo que refleja las actitudes parentales, las creencias culturales y el impacto de los iguales, todo lo cual contribuye a la sexualidad y a su aceptación. Las actitudes inmaduras y un perturbador sentimiento de culpa o de vergüenza es lo que se evalúa para asesorar al clínico en la ayuda a los adolescentes con este tipo de problemas.
E scala E : I nseguridad con los iguales
Como en la infancia, los grupos de compañeros de su edad permiten a los adolescentes ejercitarse en las relaciones, dentro de un estadio del desarrollo que es común para todos. Es evidente que existen normas de iguales y que hay una presión para adaptarse a ellas, pero parece ser que los adolescentes utilizan el grupo
de forma primordial para equilibrar sus necesidades de dependencia con sus aspiraciones de independencia. Los adolescentes ven al grupo de iguales como una fuente de apoyo en un momento en el que están intentando distanciarse de los valores y del dominio de los padres. Aunque la afiliación al grupo de iguales no abarca todos los aspectos de la vida del adolescente, conforma y tiene influencia significativa en su comportamiento social. La mayoría de los adolescentes más jóvenes buscan un número grande de amigos y son poco selectivos en la elección de su grupo de iguales. Sin embargo, a medida que la confianza en sí mismo y la conciencia de sí aumentan, los adolescentes comienzan a elegir dentro del grupo de iguales para desarrollar amistades más íntimas y dar apoyo a los valores que han comenzado a abrazar. La mayoría de los adolescentes pasan desde un periodo de implicación intensa con su grupo de iguales a un distanciamiento gradual a medida que son aceptados por otros y se sienten libres para cambiar hacia las amistades más íntimas de la adolescencia tardía. Sin embargo, los adolescentes con una baja autoestima se sienten capturados en una situación especialmente desesperante. Puesto que esperan el rechazo, frecuentemente permanecen como observadores tímidos y pasivos al margen de la vida. Al ser evaluados como nuevos miembros del grupo, sus compañeros valoran su personalidad y comportamiento y, con frecuencia, les otorgan únicamente un acceso limitado. En consecuencia, fracasan en cuanto a recibir la atención y el reconocimiento que anima a sus compañeros, que tienen más éxito, a aumentar su confianza en sí mismos y su autonomía. Estos adolescentes permanecen bloqueados en ese estadio temprano de la afiliación al grupo. Patéticamente necesitados de la aprobación de sus iguales, aceptan incluso el bajo estatus que se les otorga, lo cual sienten que es necesario para mantener cierta apariencia de pertenencia al grupo. Aquellos con mayores ventajas (adolescentes animados, alegres, afables y con sentido del humor) reciben la recompensa de la aprobación de sus iguales que estimula su crecimiento. Los que tienen dificultades (individuos intranquilos, tímidos y nerviosos) están atrapados por una autoestima que disminuye, buscando algo a lo que adherirse. Estos infortunados individuos son blancos fáciles para aquellos que les premiarán con su reconocimiento a cambio de una lealtad absoluta y esta sumisión puede llevarles a compromisos que quedan muy lejos de sus valores intrínsecos y de su verdadero potencial. Esta escala, Inseguridad con los iguales, mide el grado en que el adolescente tiene éxito en lograr una posición cómoda y satisfactoria dentro del grupo de iguales.
E scala F: I nsensibilidad social
Desde muy temprano, la familia inculca a los niños los valores relativos al comportamiento adecuado. Esto se logra a través de una combinación de advertencias, elogios y modelado implícito. En ausencia de estos esfuerzos tempranos, y algunas veces a pesar de ellos, algunos niños pueden carecer de o rehusar aceptar estas creencias como propias. El grado en que se desvían de estos principios afectará a sus vidas y a su comportamiento interpersonal. ¿Qué sentimientos tiene una persona que se desvía por estos cauces? ¿Cómo se expresa la insensibilidad interpersonal y qué comportamiento se puede esperar de esa persona? Aún más, ¿qué impacto producirá este individuo en los otros y qué reacciones evocará como consecuencia? La escala de Insensibilidad social se centra sobre estos temas. La característica más destacada del comportamiento de este tipo de personas es una indiferencia generalizada hacia los sentimientos y reacciones de los otros. Esto es diferente de la hostilidad abierta; antes bien, lo que muestra es una despreocupada indiferencia ante la presencia de la incomodidad o el dolor de los otros. Con frecuencia esta persona, poco compasiva y aparentemente inconmovible ante la necesidad de reciprocidad en las relaciones sociales, puede elegir el aislamiento, la apatía o la insensibilidad. Se trata de un individuo que puede evitar las limitaciones ordinarias y adoptar activamente puntos de vista que son contrarios a los derechos de los otros. La mayoría de las veces se observa o bien una disminución de la vida interpersonal o bien un deseo de tratar sin ningún miramiento a aquellos que se cruzan en su camino. Para estos individuos es simplemente más fácil no preocuparse que modificar su comportamiento. Aunque la intensidad de estos sentimientos se extiende a lo largo de un continuo, la distribución no es en absoluto normal. Más bien, la inmensa mayoría de los adolescentes desea, como sus padres, como mínimo alabar de boquilla, si no se adhieren realmente a ellas, las creencias que incluyen el respeto por los derechos de los otros. No obstante, algunos individuos, pueden sobrepasar esta posición asumiendo una actitud
bastante más violenta que tenga graves consecuencias para la familia, la escuela y la sociedad. Ahora bien, este panorama aislado y negativo crea una situación en la que el adolescente permanece virtualmente impasible ante los incentivos para que mejore su adaptación social. ¿Con cuánta frecuencia los psicólogos que han entrevistado adolescentes que han tenido problemas con las normas, se han quedado simplemente asombrados por su indiferencia absoluta ante el dolor de los otros cuando les ven revolverse en su silla, de forma insolente, esperando que se acabe la «lección», en cuyo momento quitarán importancia a todo el incidente como irrelevante? La frustración que experimentan los clínicos se deriva de la incapacidad de entrar en contacto con estos adolescentes, de despertar esos sentimientos que son necesarios para estimular el cambio. En este caso no se trata de una cuestión evolutiva en el sentido de que todos los adolescentes deban pasar por esta fase para lograr una mayor madurez. Antes bien, el tema adquiere su significación en virtud de la necesidad que tiene la sociedad de influir en estos individuos para que desarrollen la conciencia de que su comportamiento es destructivo para los otros y, a la vez, tiene también consecuencias para ellos mismos. E scala G: D iscordancia familiar
La imagen que frecuentemente nos viene a la mente cuando se menciona la palabra adolescente es la de un chico enfadado pegando un portazo al salir por la puerta después de una nueva discusión con sus padres. La costumbre social de equiparar disentimiento y desobe diencia con el periodo de la adolescencia está muy extendida, pero la verdadera naturaleza de este comportamiento y su significado están menos claros. El adolescente, ¿es realmente un rebelde? Y si es así, ¿cuál es la índole de esta rebeldía? Aún más, ¿qué papel juega la familia en la precipitación, exacerbación o mejoría del conflicto? Finalmente, ¿cómo se resuelven estos problemas dentro de casa y fuera de ella? La relación del adolescente con su familia junto con las percepciones de lo que debería ser, es el foco de la escala de Discordancia familiar. Esta escala evalúa los sentimientos y las percepciones del adolescente, no lo que es objetivamente real. En muchos aspectos, la casa y la familia sirven como un anfiteatro exterior en el que la lucha interna entre dependencia e independencia se puede desarrollar de forma segura. Ambas inclinaciones son fuertemente positivas: por una parte, la autonomía y los privilegios de la madurez, y por la otra parte la seguridad y el sostén. Ambas suponen un precio, la responsabilidad para la primera de ellas y la insuficiencia de uno mismo para la segunda. Esta tarea evolutiva se ve también complicada porque la madurez requiere tanto de la independencia como de la capacidad de confiar y de relacionarse con los otros, incluyendo los padres. Cuando examinamos el comportamiento oposicionista del adolescente nos hallamos ante un fenómeno interesante, incluso aunque se ignore su contenido específico. Los adolescentes más jóvenes buscan afirmarse por sí mismos como individuos capaces de tomar sus propias decisiones. Perciben a sus padres como oponentes en esta lucha. No es una batalla por el contenido de un valor u otro sino más bien por el derecho a establecer sus propias expectativas. El crecimiento del adolescente no se produce en el varío. Los padres varían en su capacidad para tratar con estos cambios. Además, la adolescencia llega, con frecuencia, durante un periodo evolutivamente difícil para los padres, que pueden estar sintiendo una «pérdida de horizontes,» una conciencia de que es poco probable que la vida mejore de forma significativa. La mortalidad se hace más real cuando los padres del adolescente asumen el rol de hacerse cargo del cuidado de los propios padres, presenciando su deterioro y finalmente su muerte. Estas tensiones añadidas hacen, frecuentemente, que los padres se sientan asediados, acusados injustamente de defectos por sus hijos en un momento en que necesitan sostén y seguridad para sí mismos. En consecuencia, pueden parecer inflexibles o poco empáticos para escuchar las peticiones de sus hijos o pueden sentirse irritados por el comportamiento difícil del adolescente. La resolución de estos conflictos adolescentes dependerá de la intensidad de su lucha interna y de las reacciones de los padres ante sus esfuerzos de autonomía. Este proceso está presente en todos los adolescentes; con frecuencia, refleja no tanto la existencia de diferencias en valores y creencias (Offer, 1969) como una necesidad de separación y de lograr la independencia de todo aquello que se experimenta como incompatible con la mayor madurez.
E scala H : Abusos en la infancia
La victimización no es, obviamente, un problema exclusivo de la infancia y la adolescencia, pero los niños son un grupo especial de individuos dependientes y vulnerables. La aparición de las estructuras sociales familiares ha establecido la subordinación de los niños a sus mayores, lo cual les deja frente al riesgo de falta de cuidado y abusos a la vez que especifica su estatus legal como propiedad de sus padres. El código de derecho familiar protege a los niños ante las vicisitudes y peligros de aspectos culturales más amplios pero les deja enteramente vulnerables dentro de la familia. Sujetos a un control casi absoluto en sus casas se convierten en vulnerables a abusos potencialmente ilimitados tanto físicos, como psíquicos y sexuales. Tanto Pierre Janet como Sigmund Freud habían reconocido, a finales del siglo diecinueve, que los orígenes de la histeria adulta, especialmente entre las mujeres, podían ser rastreados como efectos posteriores al hecho de haber sufrido abusos sexuales en la infancia. Janet centró su atención en una serie de acontecimientos traumáticos, empleando el concepto de disociación para explicar cómo la memoria de estos acontecimientos aparece desconectada de la corriente central de las ideas que se asocian normalmente. Freud se interesó de forma especial en la conexión entre el trauma sexual y la patología posterior. A pesar de que, posteriormente, Freud repudiara su primitiva tesis de la seducción infantil, substituyéndola por las «fantasías» infantiles, como agente etiológico principal de lo que denominó complejo de Edipo, continuó enfatizando el rol del trauma psíquico en sus teorías posteriores. Que el trauma infantil y los abusos son elementos importantes en el desarrollo posterior de psicopatología es algo bien establecido, aunque existe cierta preocupación de que ello haya adquirido una cualidad evanescente en las últimas dos décadas. No obstante, los estudios retrospectivos de pacientes psiquiátricos internados sugieren que quizás entre un tercio y la mitad de ellos tienen historias de abusos físicos o sexuales o de ambos. Las mujeres aparecen con más probabilidad de ser víctimas que los hombres, especialmente en el caso de abusos sexuales. Los hombres que han sufrido abusos tienen una mayor tendencia a reaccionar volviéndose agresivos, mostrando características de personalidad antisociales o sádicas, mientras que las mujeres se inclinan a volverse autodestructivas (autolesivas o suicidas) mostrando características de personalidad límite o autopunitiva. Los abusos durante la infancia parecen incrementar el riesgo de que sus víctimas abusen en el futuro de sus propios hijos. De acuer do con estudios recientes, aproximadamente un tercio de aquellos que sufrieron abusos físicos, abusos sexuales, o fueron gravemente descuidados maltratarán a sus propios hijos. Esta transmisión entre generaciones del abuso aparece incrementada en los padres socialmente aislados que no han tenido la posibilidad de asimilar las pautas culturales que corresponden a formas de crianza más saludables. El abuso emocional es un término genérico que engloba diversas variantes del maltrato por parte de los padres (p. ej., rechazan, aterrorizan, ignoran, aíslan o corrompen). El abuso sexual, una forma específica y especialmente problemática de abuso tanto físico como emocional, aparece con una prevalencia de aproximadamente el 20% en la historia de las mujeres de edad universitaria y entre el 7% y el 8% de varones en edad universitaria. El contacto sexual entre hermanos es la forma de incesto más frecuente, aunque es más probable que se informe de la actividad incestuosa entre hijas y sus padres o padrastros. Los supervivientes del incesto o de otros abusos sexuales, muestran una amplia variedad de psicopatología adolescente y adulta, incluyendo problemas sexuales, aislamiento social, confusión de rol, abuso de sustancias, baja autoestima, depresión, tentativas de suicidio, síntomas disociativos y características de personalidad agresiva y límite. La escala de Abusos en la infancia fue diseñada para descubrir abusos en el entorno del adolescente. Debería destacarse que a pesar de estar basada en criterios clínicos, esta escala mide únicamente la percepción y el recuerdo de estos acontecimientos por el adolescente; esto no afirma necesariamente la realidad de estas experiencias.
2.3 Síndromes clínicos
Las siete escalas que configuran esta sección se relacionan con trastornos que se manifiestan bajo formas relativamente específicas, es decir, la sintomatología se agrupará en síndromes clínicos claros y bien definidos, tales como la ansiedad y la depresión. Habitualmente éstos son el foco inicial del tratamiento, destacándose como comportamientos, pensamientos o sentimientos relativamente llamativos, que se hacen notar y atraen la atención hacia esa persona indicándola como alguien que requiere ayuda profesional. En contraste con los Prototipos de personalidad, los Síndromes clínicos se consideran más bien como extensiones o distorsiones de la personalidad básica de un adolescente. Estos síndromes suelen ser estados relativamente diferenciados y transitorios, que crecen y disminuyen en un periodo de tiempo, dependiendo de las situaciones estresantes. La mayoría se caracterizan por ser una caricatura o una acentuación del estilo básico de personalidad del adolescente. Sin embargo, independientemente de cuan diferenciados parezcan ser estos síndromes, toman sentido y significación principalmente dentro del contexto de la personalidad del adolescente y deben ser evaluados con referencia a ese patrón. A pesar de la observación de que algunos de los síndromes aparecen con mayor frecuencia conjuntamente con algunos estilos concretos de personalidad, cada uno de estos estados sintomáticos podrán aparecer en varios prototipos. Por ejemplo, el Afecto depresivo (escala FF) aparece más frecuentemente en las personalidades Inhibidas, Pesimistas y Autopunitivas. La Inclinación al abuso de sustancias (escala BB) se encuentra comúnmente en los prototipos Rebelde y Rudo. Dado que existen diversas variaciones posibles entre Síndromes clínicos y Prototipos de personalidad, es de suma importancia construir un modelo en el que estas relaciones entre unos y otros puedan ser especificadas. Aunque los Síndromes clínicos y los Prototipos de personalidad son evaluados de forma independiente, cada Síndrome clínico debe ser coordinado también con el Prototipo específico de personalidad con el que se relaciona. La mayoría de los Síndromes clínicos descritos en esta sección son de tipo reactivo siendo substancialmente de una duración más breve que lo§ trastornos de personalidad. Normalmente representan estados en los que se manifiesta claramente un proceso patológico activo. Muchos de sus síntomas se desencadenan por acontecimientos externos. Como se ha indicado, la mayoría aparecen de forma brusca o llamativa, con frecuencia acentuando o intensificando las características más prosaicas del estilo básico de personalidad premórbido. Durante periodos de activa patología, no es raro que varios síntomas estén presentes a la vez y que con el tiempo cambien en su nivel de importancia.
E scala AA : Trastornos de la alimentación
Al igual que con los otros Síndromes clínicos, el impulso que subyace al comportamiento anoréxico o bulímico varía considerablemente, así como el nivel de peligro que supone la gravedad de la psicopatología asociada y el grado en que constituye una reacción a estresores del entorno. Dependiendo de la interacción de estos factores en la vida del adolescente, los trastornos de la alimentación pueden materializarse a partir de la nada, desaparecer durante un periodo y luego volver a surgir con o sin un precipitante manifiesto. Únicamente a partir de la última o dos últimas décadas se ha empezado a acumular datos longitudinales sobre la prevalencia de estas disfunciones y sobre su curso creciente o menguante. La anorexia nerviosa fue identificada en las postrimerías del siglo diecinueve como una importante disfunción psicológica que puede llegar a la muerte por inanición en chicas jóvenes. Sin embargo, la bulimia es un trastorno relativamente moderno, en el cual aún existe cierta confusión en la definición. Una traducción concreta del término podría ser «apetito voraz»; éste ha llegado a significar atracón de comida, vómito y purga. Al igual que la anorexia nerviosa, está asociada con una excesiva preocupación por el cuerpo e inquietud por el peso, ambos trastornos pueden presentarse de forma simultánea. La escala de Trastornos de la alimentación evalúa la probabilidad de que el adolescente esté sufriendo un trastorno alimentario.
E scala BB : I nclinación al abuso de sustancias
La mayoría de los adultos tienen la impresión de que los adolescentes han incrementado de forma destacada su consumo de alcohol y drogas durante la última o las dos últimas décadas. Los hechos no justifican tales conclusiones. Los adolescentes que usan y abusan del alcohol no han aumentado de forma apreciable en la última generación y la «revolución de las drogas» parece haber sido una fase entre los años 1960 y 1970, alcanzando su cima durante ese periodo y descendiendo a partir de él. Lo que se ha podido ver en los últimos años es la continuación del abuso de sustancias entre ciertos adolescentes perturbados, más que una tendencia de masa cultural. El tema en discusión es quiénes usan drogas y alcohol en exceso, por qué lo hacen, qué grupos de edad y qué trayectoria siguen, qué sustancias emplean, por cuánto tiempo, con qué propósitos. Es evidente que el abuso de sustancias es un problema importante para la sociedad y para los servicios de salud mental. Este problema es mucho más importante entre los pobres y marginados que buscan la sustancia para mejorar sus sentimientos de desesperanza y su rechazo de las normas sociales. En el ámbito de los servicios de salud mental es donde la evaluación psicológica puede jugar un papel principal. Este es el caso, especialmente cuando los instrumentos pueden no solamente identificar la presencia del abuso o la predisposición al mismo, sino que también pueden indicar el contexto personal dentro del cual aparece el abuso. Mediante la escala de Inclinación al abuso de sustancias, el MACI pretende suministrar una comprensión de por qué se produce el abuso y para qué finalidad le sirve a un adolescente con un determinado patrón de personalidad.
E scala CC: Predisposición a la delincuencia
Numerosos conflictos y luchas internas pueden provocar que los adolescentes tengan problemas; y un número igualmente amplio de acontecimientos y desórdenes internos pueden llevar a los adolescentes a convertirse en problemas. Generalmente los adolescentes que tienen problemas, hacen notar su malestar mediante la exhibición de comportamientos problemáticos con la familia, amigos y profesores. Los adolescentes que son problemáticos consiguen la atención mediante el malestar que infligen a los otros y a través de la indiferencia por las limitaciones ordinarias de la sociedad. ¿Cuál es la esencia de esa incapacidad o desgana para cumplir con las normas sociales? ¿Cómo se ha desarrollado ese hábito de despreocupación y qué vías se han mostrado más eficaces para su remedio? Lo que subyace al comportamiento «delincuente» no es un rasgo único sino una constelación de sentimientos, cogniciones (o su ausencia) y comportamientos que culminan en actos contra otros. No existe un único tipo de individuo delincuente. Antes bien, parece que existan, como mínimo, dos grupos diferentes de adolescentes en gran parte divididos por límites socioeconómicos. Aunque poseen conjuntos muy diferentes de sentimientos y rasgos de personalidad, los pocos comportamientos que comparten les llevan a ser etiquetados de forma conjunta. Algunos individuos tienen una autoestima muy baja en lo que hace referencia a su vida académica, que puede estar basada en dificultades reales con los esfuerzos que la escuela requiere; entre ellos existe un rechazo general del éxito escolar. En otros, la vida familiar es descrita frecuentemente como caótica u hostil, con padres que frecuentemente actúan de forma antisocial. Una característica central en estos adolescentes es su impulsividad, sin que les preocupen las consecuencias finales. Incluso cuando esas consecuencias son conocidas, estos adolescentes pueden preferir ignorarlas, mostrándose indiferentes ante la posibilidad de sufrir y quedándose con frecuencia impasibles cuando esto ocurre. La situación es más complicada por el hecho de que la cultura del grupo de iguales puede dar apoyo al comportamiento ilegal. El marco social más amplio castiga el comportamiento concreto por el que estos adolescentes se ven recompensados dentro de su grupo social más íntimo.
E scala DD: Pr opensión a la impulsividad
Frecuentemente se presenta a la madurez como un nivel al que todo el mundo aspiraría. Pero a pesar de asumir que todos, tanto los adolescentes como los adultos, tienen una interpretación común de dicho constructo, el camino desde la infancia hasta el comportamiento autónomo y responsable de la edad
adulta puede estar cargado de dificultades. A medida que los adolescentes comienzan a cambiar hacia la autonomía, sienten a la vez la necesidad y el derecho de hablar francamente y de comportarse de una manera que concuerde con su nuevo sistema de creencias. Aunque este comportamiento no es inusual en la adolescencia, frecuentemente es percibido como un cambio inoportuno, tolerado de mala gana por padres y maestros. ¿Qué es lo que el adolescente puede expresar sin peligro y qué es lo que forma parte de una retórica inmoderada u hostil? Los excesos en la forma mediante la que los adolescentes que crecen demuestran su asertividad, constituyen el foco de esta escala de Propensión a la impulsividad. A pesar de que en este periodo, los adolescentes están sujetos a fuertes emociones, también toman reiteradas decisiones para ahogar y controlar los impulsos. Sin embargo, su capacidad para mantener esos controles junto con su voluntad para hacerlo se ven reducidas en esta fase en la que se afirma en ellos la convicción de que tienen el derecho, incluso la obligación, de expresar sus puntos de vista. El impacto de los cambios biológicos que con frecuencia incrementan el mal humor y la asertividad, viene a ser algo así como echar leña al fuego. En cierto modo, la sociedad ha hecho frente a este estado de cosas estableciendo una moratoria «psicosocial» (Erikson, 1968), un periodo en el que se relajan las normas habituales para evaluar la conducta. Existe la expectativa de que los adolescentes pueden tener sentimientos perturbadores y que estos, a su vez, pueden hacerse presentes a través de un comportamiento que de forma ordinaria sería considerado inapropiado. Queda pendiente el tema de qué es lo que es aceptable (es decir, cuál es la magnitud del grado de desviación que es permisible y, en consecuencia, cómo debería ser manejado). El comportamiento impulsivo se distribuye a lo largo de un continuo y la sociedad y las familias en particular establecen indicadores claros a lo largo de ese continuo que indican lo que es aceptable y lo que no lo es. En primer lugar, hay comportamientos que de forma regular merecen aprobación o incluso elogios. A continuación, están aquellos comportamientos que, si bien no son encomiables, son vistos como parte del proceso de hacerse adulto y se producen por la necesidad de cuestionar los límites y de desarrollar el sentimiento de sí mismo; éstos son, aún, permisibles y entran dentro del rango de la moratoria psicosocial. Los siguientes son aquellos comportamientos que exceden los límites de tolerancia de la familia o de la escuela. Este tipo de actos exasperan fácilmente a los adultos y dan lugar a que se incremente la fricción y a una espiral creciente de actuaciones. En los chicos, este tipo de comportamiento incluye habitualmente un exceso de agresión; mientras que en las chicas, más frecuentemente, se hacen notar por actuaciones de tipo sexual. La forma extrema de comportamiento es no sólo un trastorno en el ámbito de la familia o la escuela, sino que queda también fuera de los límites de las normas generales de la sociedad; este tipo de comportamiento es el objeto de discusión en el apartado de Predisposición a la delincuencia.
E scala E E : Sentimientos de ansiedad
La ansiedad es una emoción universal. Sin embargo, se la considera un grave trastorno psicológico si se presenta frecuentemente, persiste por largos períodos de tiempo, no puede ser explicada por estresores objetivos y desborda la capacidad del individuo para relacionarse socialmente o para funcionar de forma adecuada. Con frecuencia, los adolescentes ansiosos refieren sentimientos que son o bien vagamente aprensivos o explícitamente fóbicos. Están característicamente tensos, indecisos e inquietos, tienden a quejarse de diversos problemas físicos, tales como opresión, sudoración excesiva, dolores musculares inespecíficos y náuseas. Una revisión de los ítems concretos de la escala Sentimientos de ansiedad ayuda a determinar si el paciente es principalmente fóbico y, de forma más específica, si la fobia es de tipo «simple» o «social». No obstante, la mayoría de los adolescentes ansiosos muestran un estado generaliza do de tensión que se manifiesta por la incapacidad para relajarse, inquietud motriz y predisposición a reaccionar y a sobresaltarse fácilmente. Los trastornos somáticos (por ejemplo, las manos húmedas o los desarreglos de estómago) son también características frecuentes. Cabe destacar asimismo, el estado de preocupación, el sentimiento aprensivo de que los problemas son inminentes, un estado acentuado de alerta frente a su entorno, irritabilidad y susceptibilidad generalizada.
No es raro que la ansiedad se exprese a través de canales somáticos, periodos persistentes de fatiga y debilidad, preocupación por la mala salud y una variedad de dolores fuertes, aunque generalmente inespecíficos, en diferentes regiones no relacionadas del propio cuerpo. Algunos adolescentes ansiosos formulan múltiples quejas somáticas, a menudo presentadas de forma dramática, vaga o exagerada. Otros tienen una historia que puede considerarse como hipocondríaca; interpretan los pequeños malestares o sensaciones físicas como algo que indica un grave trastorno. Cuando realmente sufren un trastorno, éste tiende a ser valorado excesivamente, a pesar de ser tranquilizados desde el punto de vista médico. Es típico de este grupo, que empleen las quejas somáticas para obtener más atención.
E scala F F : Afecto depresivo
La mayoría de los adolescentes deprimidos siguen inmersos en la vida cotidiana pero están preocupados por sentimientos de desaliento o culpa, falta de iniciativa, apatía, baja autoesti ma, inutilidad y desaprobación de sí mismos. Durante estos periodos de abatimiento puede haber accesos de llanto, ideación suicida, actitud pesimista, aislamiento social, poco apetito o necesidad de comer en exceso, fatiga permanente, baja concentración, pérdida de interés en actividades placenteras y disminución de la eficacia en la realización de tareas corrientes o rutinarias. A menos que la escala Afecto depresivo sea notablemente elevada, no es probable que se den las características de la depresión mayor. Una detallada investigación de los ítems concretos puede permitir al clínico el diferenciar las características específicas del estado de ánimo distímico (p. ej., baja autoestima o desesperanza). Los adolescentes deprimidos ingresados en unidades de hospitalización pueden ser incapaces de funcionar en un entorno normal, están gravemente deprimidos y expresan temor ante el futuro, ideación suicida y un sentimiento de resignación desesperanzada. Algunos muestran una acentuada lentitud motora, mientras que otros despliegan características de agitación, paseándose incesantemente y lamentando el penoso estado de sus vidas. Algunos procesos somáticos se alteran durante estos periodos, especialmente, disminución del apetito, cansancio, pérdida o ganancia de peso, insomnio o despertar muy temprano. Son corrientes los problemas de concentración al igual que los sentimientos de inutilidad o culpa. Muchas veces son evidentes el temor y la tristeza casi permanentes. Dependiendo de las características del estilo de personalidad de ese adolescente, puede existir un prototipo de vergüenza, introversión y aislamiento, caracterizado por lentitud o por un tono irritable, quejoso y apesadumbrado.
E scala CC: Tendencia al suicidio
Puede decirse que existe un continuo que incluye: pensamientos acerca de lesionarse a sí mismo de forma intencionada o muerte (ideación suicida), lesionarse a sí mismo intencionadamente (comportamiento autodestructivo), comportamientos suicidas fracasados (tentativas de suicidio) y, finalmente, tentativas logradas (suicidio). Cualquier elevación en la escala de Tendencia suicida, deber ser tomada en serio. Aunque los adolescentes confrontados con problemas psicológicos piensan con frecuencia en el suicidio como una solución, son pocos los que seriamente ponen en acto estos pensamientos. No obstante, los datos epidemiológicos indican que el suicidio logrado aumenta bruscamente durante la adolescencia. El daño infligido a sí mismo es la causa más frecuente de muerte en el grupo de 15 a 19 años, lo que no ocurre en ningún otro grupo. Muchas razones que a menudo actúan conjuntamente sirven de impulso para el suicidio. A pesar de que las acciones impulsivas son poco frecuentes, pueden ocurrir en adolescentes que han tenido dificultades familiares persistentes o que han experimentado una ruptura dolorosa de una relación significativa. Los sentimientos de aislamiento emocional, la falta de una red de apoyo social y el sentimiento de alejamiento de los compañeros aparecen como los factores principales en la vida de los adolescentes que consideran el suicidio como su único recurso.
