Interconsulta a Especialidad Imss

4-30-8/83

NÚMERO DE A FILIACIÓN - NOMBRE

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

INTERCONSULTA A ESPECIALIDAD ORDINARIO

URGENTE

CURP

NTERCONSULTA AL SERVICIO DE: INTERCONSULTA    A    T    L    U    S    N    O    C    R    E    T    N    I

DIAGNÓSTICO DE ENVÍO:

UNIDAD CONSULTADA

   O    C    I    T    S     Ó    N    G    A    I

DELEGACIÓN

HGR251

16

UNIDAD Y SERVICIO QUE SOLICITA

DELEGACIÓN

   D

FECHA EN QUE SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN EL IMSS TIEMPO DE EVOLUCIÓN:

FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA :

16

MFYR

F ACTORES DE RIESGO    S    O    I    R    A    T    I    D    E    R    E

   H

1. DIABETES MELLITUS

8. EDAD

2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

9. SEXO

3. C ARDIOPATÍA ISQUÉMICA O EVC

10. OCUPACIÓN CON AMBIENTE ADVERSO

4. C ÁNCER

11. ESTRATO SOCIOECONÓMICO BAJO

5. A 5. ALERGIA

12. H ACINAMIENTO

6. OTROS  ________________________  __________________________________________ __________________

13. S ANEAMIENTO B ÁSICO DEFICIENTE

AÑOS

M ASCULINO

FEMENINO

14. H ÁBIT OS ALIM ENTARIOS 1. DIABETES MELLITUS    S    O    C    I    G     Ó    L    O    T    A

   P    S    E    L    A    N    O    S    R    E

   P

B AJO PESO

SOBREPESO

2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

15. PRÁCTICA REGULAR DE EJERCICIO

3. TUBERCULOSIS

16. ESTADO TENSIONAL PROLONGADO

4. OTRA ENFERMEDAD CRÓNICA

17. T ABA QUISMO

.  _________________________________________________  ________________________ ___________________________ __

18. A 18. ALCOHOLISMO

5. A 5. ALÉRGICOS

19. EMBARAZO ACTUAL

6. INGESTIÓN CRÓNICA DE MEDICAMENTOS

20. A 20. AUTOMEDICACIÓN

7. OTROS

21. PRÓXIMA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

 ______________________________________________  ____________________ __________________________________ ________

MÉDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

 ______________________________________________  ____________________ __________________________________ ________  ______________________________________________  ____________________ __________________________________ ________  ______________________________________________  ____________________ __________________________________ ________

ESTADO A CTUAL PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS: .

INTERPRETACIÓN DE AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO :

TRATAMIENTO UTILIZADO:

MOTIVO DEL ENVÍO RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO 1. SIN RESPUESTA

4. RIESGO DE SECUELA

2. COMPLICACIÓN

5. COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA

3. A 3. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

6. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

INCAPACIDAD INICIO

DÍA MES  AÑO

FOLIO

EG

DÍAS AMPARADOS

AT

EP

MÉDICO RESPONSABLE

(FIRMA Y M ATRÍCULA )