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NSS: 1311-89-0286-8

A. MED.: 1F1989ES

NOMBRE DEL PACIENTE

INSTITUTO ME"ICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD # SOLIDARIDAD SOCIAL

DELEGACIÓN: HIDALGO DIRECCIÓN DE PRESTACIONES M$DICAS

UNID UNIDAD AD:: UMF UMF NO. NO. 001 001

CVE. CVE. PTA PTAL. 1309 130901 012 221 211 10

CONSULTORIO: !

TURNO:

MATUTINO

RECETA INDIVIDUAL Folio:

13970213982

ESTA RECETA NO SE SURTIRÁ DESPUÉS DE LAS 72 HORAS DE SU EXPEDICIÓN

Fecha: Lunes 27 de u!"# de! 2$%&

116 C/%(4+)4,%/ 100 &. TABLETAS. T%&( 1 5'/)5  6 %( %( 10 . 121; A&,,/,4 200 &. TABLETAS. T%&( 1 5'/)5  6 %( %( ! . 1021 T(,&)5%(,& 80 &. TABLETAS. T%&( 2 5'/)5  12 %( %( 10 . 1131 S/+&)5%<=%/ !00 &. TABLETAS. T%&( 2 5'/)5  12 %( %( 10 . 138 C)+5(,<%4 100 &. SOLUCION IN#ECTABLE. IN#ECTABLE. IM 2   2! %( %( ; . G(( ()%%  A,( / 5(&,4% 5(&,4% )/ 5(5&,)45%

N%&'() * +,(& )/ M,% VICTORINA GOME7 ALVARADO

C/ P(%+),%4/ 3016662

M5(/ 9920913 PACIENTE