DIRECCION DE PRESTACIONES COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO DATOS DATOS DEL DE L ASEGURADO 1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE
DICTAMEN POR ALTA POR
2) NUMERO DE AFILIACION
3) CURP 4) MATRICULA
5) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD D
DATOS DE LA EMPRESA 6) NOMBRE O RAZON SOCIAL
) REGI
DATOS DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO #) TIPO DE RIESGO
!) FEC"A DEL A O RECLAMACION ENFE ENFERM RMED EDAD AD D
ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE DE ENFERMEDAD DE TRAYECTO TRAYECTO TRABAJO 1$) INICIO DE LA NO INCA INCAP PACID CIDAD PER PERMA MANE NENT NTE E SI MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO NOTA NOTA EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS EN EL SERVICIO DE SALUD EN EL LA FEC FEC"A "A DE DE INIC INICIO IO DE DE LABO LABORE RES% S% PRE PREVI VIA A VAL VALOR ORAC ACII 11) LUGAR DELEGACION UNIDAD MEDICA DIA MES A&O 12) NOMBRE DEL MEDICO 'UE FORMULO ESTE DICTA DICTAMEN MEN
SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
MATRICULA
ST-2 RIESGO DE TRABAJO ST-2
ASCRIPSION
TRO PATRONAL
CIDENTE DIA MES A&O DE LA TRABAJO BORES
DIA MES A&O
RABAJO DETERMINARA ON CORRESPONDIENTE FIRMA DEL MEDICO
