Interacciones Farmacológicas en Pediatría
INDICE 1. 2.
Introducción Características Farmacocinéticas a nivel de: a) b) c) d)
3. 4. 5. 6.
Absorción Distribución Excreción Eliminación
Características Farmacodinámicas Factores que aumentan riesgo de padecer errores de medicación Informática en el estudio de interacciones medicamentosas en un servicio de hospitalización pediátrica Referencias
Introducción
Muchas veces en la farmacología pediátrica la prescripción para este grupo se realiza sobre la base empírica de un organismo inmaduro.
Cuando un fármaco penetra en el organismo ocurren secuencialmente las etapas de
absorción, distribución, biotransformación y excreción, proceso que depende de una serie de variables físicoquímicas y fisiológicas.
Nacimiento
edad adulta
la acción de las drogas, la biosíntesis enzimática, la producción y distribución de receptores
modificaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas
Afectan procesos farmacocinéticos, y farmacodinámicos
Estas modificaciones son máximas en la época perinatal. El conocimiento de estos cambios permite un mayor éxito en la terapia farmacológica.
Etapas desarrollo de un niño desde su nacimiento hasta la edad adulta Recién nacido Desde el nacimiento hasta la 4a. Semana de vida (neonato) Lactante Preescolar Escolar Adolescente
Desde el mes de vida hasta los 2 años Desde los 2 años hasta los 6 años Desde los 6 años hasta los 12 años Desde los 12 años hasta los 18 años
Característica farmacocinéticas en pediatría Absorción La absorción de un fármaco y su biodisponibilidad en el organismo depende en gran medida de la vía de administración. En pediatría la más utilizada es la oral, por lo que es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: a) pH intraluminal. Después de las primeras 24 horas de vida se produce un estado de moderada aclorhidria (pH de 6-7). El pH intraluminal alcanza los valores del adulto cerca de los 30 meses de edad.
b) Difusión pasiva. Depende de la liposolubilidad y el grado de ionización de los medicamentos.
c) Vaciamiento gástrico. Es prolongado y errático, no alcanzando los valores que se dan en el adulto hasta los 6 a 8 meses de edad. Durante los 2 a 4 primeros días de vida hay ausencia de peristaltismo gástrico y el estómago se vacía por otros factores. El vaciado depende del tipo de alimentación y pH intraluminal.
d) Velocidad de absorción. Es más rápida si el fármaco está en forma líquida.
e) Madurez de la mucosa intestinal, de la función biliar, de la actividad de las enzimas pancreáticas y β-glucorinidasa. La función biliar es inmadura en el niño y más aún en el recién nacido, asociada a una escasa secreción biliar y por consiguiente a una alteración de la absorción de drogas liposolubles. Hasta los 4-6 meses de vida existe una deficiencia de la α-amilasa intestinal, esto provoca una absorción irregular e incompleta en aquellos fármacos que se administran como prodrogas.
f) Colonización del intestino por la flora microbiana. La flora bacteriana es capaz de metabolizar algunas drogas e influir en su biodisponibilidad. Durante la vida fetal el tracto gastrointestinal es estéril
Otras Vías de administración
En el caso de vía intramuscular debe tenerse en cuenta que el flujo sanguíneo está reducido
La absorción percutánea, por el contrario, se ve aumentada. se luego la absorción disminuye con la edad.
Por último, la administración rectal produce una absorción errática y muy variable. La superficie rectal es pequeña pero muy vascularizada.
Aunque presumiblemente la biodisponibilidad tras la administración intravenosa es completa, existen factores que determinan errores en la cantidad real.
Distribución
Luego de que el fármaco se absorbe e ingresa a la sangre, una parte se une a proteínas y el resto circula de forma libre.
Esta última fracción llega al sitio de acción donde producirá el efecto farmacológico. Ácidos débiles
Albúmina, ácidos grasos y a la bilirrubina
básicas
α-1-glucoproteína ácida y en menor a lipoproteínas
La unión a proteínas se encuentra reducida en neonatos por dos razones:
1) la concentración total de proteínas es menor. La concentración de α-1-glucoproteína esta en un orden de 2-3 veces menor. Las proteínas plasmáticas alcanzan los valores adultos entre los 10 ó 12 meses de edad
2) las proteínas tienen una capacidad menor de unión en neonatos.
La interacción a nivel de transporte si se administran dos o más drogas que compiten por el sitio de unión de cierta enzima, se puede presentar un ↑ de la fL de aquella droga que posea una constante de afinidad menor y en consecuencia llegar a niveles tóxicos
El vd aparente de un fármaco es un parámetro que permite saber la cantidad total de fármaco que hay en el organismo en relación con su concentración sanguínea.
La cantidad de agua corporal total y agua extracelular es ↑ en el recién nacido. Luego comienza a ↓ progresivamente y así vemos que el contenido de agua extracelular es del:
65% en el recién nacido pretérmino, 45% en el recién nacido a término, 33% a los 3 meses, 28% al año de vida y 20% en el adulto
Esto determina un mayor vd para antibióticos del tipo aminoglicósido en niños (comparados con adultos).
A medida que ↓agua corporal ↑% de grasa corporal que en el recién nacido es del 12-15% del peso. El contenido de grasa ↑entre los 5 y los 10 años, para luego ↓ al llegar a los 17 años. En niñas aumenta al llegar a la pubertad (13 años) y posee aproximadamente el doble de grasa corporal en comparación con los niños.
Drogas que son lipofílicas como el diazepam tienen un mayor vd en niños con alta grasa corporal.
El conocer la estimación aproximada del vd, permite valorar cuales van a ser los compartimentos a los que va a llegar el fármaco y orienta acerca de la eficacia que se puede conseguir con la dosis utilizada.
Biotransformación
La actividad metabólica está en general reducida en el recién nacido. Concretamente las reacciones de biotransformación fase I en el recién nacido de término y todavía más en el prematuro, no alcanzando los valores del adulto hasta los 2 a 3 años de edad.
Las reacciones **de hidroxilación están muy reducidas **de desalquilación muestran un ↓ grado de reducción en relación a lo que sucede en el adulto.
Las reacciones en fase II (conjugaciones) también están reducidas en el niño.
La conjugación con ácido glucurónico alcanza los valores del adulto aproximadamente los 24 a 30 meses de edad, por ello las drogas que necesitan este proceso tienden a acumularse en el organismo.
El cloranfenicol a las dosis habituales puede producir el síndrome gris, potencialmente mortal, como consecuencia de su deficiente metabolización.
La sulfatación es la única actividad totalmente madura al nacimiento.
enzimática
En general, la actividad enzimática de estos sistemas se va incrementando gradualmente hacia el primer año de vida, en forma conjunta con las proteínas plasmáticas.
Excreción
El riñón, principal órgano excretor de fármacos inicia su maduración durante el embarazo y termina durante la primera infancia.
Las drogas se excretan por filtración glomerular y por secreción tubular activa, y sufren los procesos de reabsorción tubular pasiva.
Dado que los mecanismos excretores renales no están desarrollados por completo al nacer, ello condiciona la farmacocinética de numerosas drogas
La filtración glomerular de un fármaco depende de la unión a proteínas plasmáticas, del flujo sanguíneo renal y de la superficie de filtración y dado que estos factores se modifican con la maduración, existen importantes diferencias interindividuales.
Al respecto, el recién nacido de menos de 34 semanas posee menos nefrones que el recién nacido a término.
La velocidad de filtración y el flujo sanguíneo renal alcanzan los valores del adulto a los 2 años de vida.
Las drogas que se eliminan fundamentalmente por vía renal (furosemida, aminoglucósidos, vancomicina), presentan vida media muy prolongada en el recién nacido.
Se ha observado un aclaramiento menor en la primera semana de vida, que va corrigiéndose a medida que se desarrolla la función renal.
De allí la importancia de la monitorización de las concentraciones plasmáticas de aminoglucósidos sobre todo en recién nacido de pretérmino y de bajo peso, y en los gravemente enfermos, lo mismo que en niños que presentan insuficiencia renal.
Factores relacionados con la edad que alteran la farmacocinética de fármacos. 1. ABSORCIÓN Gastrointestinal: -pH gástrico -Tiempo de vaciamiento gástrico -Tránsito intestinal -Tipo de alimentación -Superficie de absorción -Microflora GI Intramuscular: -Flujo sanguíneo local -Masa muscular y contracciones musculares Percutánea: -Estructura de la capa córnea -Hidratación cutánea
2. DISTRIBUCIÓN -Flujo sanguíneo de órganos y tejidos -Volumen y composición de compartimientos hídricos -Unión a proteínas plasmáticas -Afinidad tisular 3.METABOLISMO -Concentración de enzimas metabolizadoras de drogas. -Alteraciones en el flujo sanguíneo hepático 4. EXCRECIÓN RENAL -Flujo sanguíneo renal -Filtración glomerular -Secreción tubular -Reabsorción tubular
Disposición de fármacos en la infancia comparada con adultos. Factores de disposición
Neonato (vs adulto)
Parámetros cinéticos
Ejemplos de fármacos
Absorción
↓
↓ AUC
Penicilinas, Sulfonamidas
Volumen de distribución
↑
↓ Cmax
Digoxina, gentamicina
% Unión a proteínas
↓
↑ Fración libre
Clindamicina, teofilina
Biotransformación
↓
↓ Aclaramiento
Cloranfenicol, teofilina
Excreción
↓
↑AUC ↑ t1/2
Gentamisina. furosemida
Característica farmacodinámicas en pediatría
Es escaso el conocimiento sobre la diferente respuesta de los pacientes pediátricos en comparación con la respuesta observada en los adultos.
Los efectos que se pueden considerar exclusivos de la edad pediátrica es una sensibilidad incrementada o disminuida a la acción de los fármacos.
El conocimiento del estado de maduración de los receptores adrenérgicos en algunas patologías podría tener importancia en terapéutica.
Factores que aumentan riesgo de padecer errores de medicación
Existen diferencias y cambios farmacocinéticas Dosis individualizadas basadas en la edad, peso, superficie corporal Falta de disponibilidad de formas de dosificación. Necesidad de medidas de dosificación precisas. Elevado número de prescripciones
Formas Farmacéuticas que se pueden emplear en pediatría
Informática en el estudio de interacciones medicamentosas en un servicio de hospitalización pediátrica
A nivel hospitalario ingresan niños con múltiples patologías que conducen al médico a prescribir diversas asociaciones de fármacos, con riesgo de suscitar interacciones medicamentosas y reacciones adversas, siendo su detección oportuna de vital importancia.
Objetivo: Determinar y caracterizar la ocurrencia de potenciales interacciones medicamentosas en un servicio pediátrico mediante la aplicación de un programa informático.
Se obtuvieron los datos de indicaciones médicas de pacientes hospitalizados durante dos meses continuos.
La información obtenida fue asentada en un formulario, previamente diseñado y posteriormente incorporado en una computadora personal, que contenía el programa informático *Praxis Médica*
El programa
Advierte e instruye adecuada, oportuna y automáticamente en caso de interacciones farmacológicas, (incompatibilidades física y química, sinergismo, antagonismos, metabolismo, absorción, distribución y eliminación), contando con una base de datos mayor de 64.000 registros y la probabilidad de 1.000.000 de mezclas farmacológicas.
Asimismo, notifica prescripciones indebidas de fármacos, y cuando están contraindicados por razón de la edad del paciente, insuficiencias o anomalías, y hábitos individuales.
Además categoriza identificadas
las
posibles
interacciones
Interacciones medicamentosas encontradas
Ejemplo
Paracetamol posee ↓ nivel de unión a proteínas plasmáticas y un metabolismo mediado por conjugación.
La edad influencia la farmacocinética, razón por la cual resulta difícil definir la dosis ideal en niños.
En un estudio se describió la farmacocinética de paracetamol en neonatos e infantes concluyeron que el clearence de paracetamol al nacer es de 62% y el volumen de distribución es 174% comparado con niños mayores.
Además que una concentración de aproximadamente 10 mg/l puede ser alcanzada con una dosis
De 45 mg/kg/día al nacer De 90 mg/kg/día en niños de 5 años de edad.
La evidencia terapéutica actualmente no debería basarse en dosificar al paciente de acuerdo a la dosis por kilogramo de peso o de acuerdo a la masa corporal, sino a la capacidad individual que cada paciente tiene para metabolizar y excretar un medicamento; por esto, la manera racional del uso de fármacos debe basarse en parámetros farmacocinéticos.
Referencias: 1.
Herrera Carranza Joaquín. (2006). “Atención Farmacéutica en Pediatría”. Ed. El Sevier. España.
2.
Richard Mora, Mercedes Materán , Luisa Morales , et al. Informática en el estudio de interacciones medicamentosas en un servicio de hospitalización pediátrica. Salus online. Dic. 2006;10(3): 15-24
3.
Iván Saavedra s., Luis Quiñones s.,et. al. Farmacocinética de medicamentos de uso pediátrico, visión actual. Revista Chilena de Pediatria 2008; 79 (3): 249-258
4.
Valsecia-malgo. Farmacología Pediátrica Capitulo 4: Farmacocinética Y Farmacodinamia En Pediatría
5.
Ismael Lares Asseff, Et al Farmacoepidemiología de psicofármacos empleados en la práctica pediátrica en el Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital General de Durango, México. Medigraphic Vol. 67, enero-febrero 2010 Luis Jasso-Gutiérrez, et. al. Importancia de la farmacovigilancia en pediatría. Medigraphic Vol. 66, mayo-junio 2009
6.
