o domínio do conteúdo deste capítulo capacitará o estudante a: • Discutir os fatores de risco que contribuem para a formação de úlceras de pressão. • Descrever o sistema de estagiamento das úlceras de pressão. • Discutir o processo normal de cicatrização de feridas. • Descrever as diferenças da cicatrização de feridas por primeira e segunda intenção. • Descrever as ~omplicações da cicatrização de feridas. • Explicar os fatores que impedem ou promovem a cicatrização de feridas. • Descrever as diferenças entre o cuidado de enfermagem de feridas agudas e crônicas.
_\brasão, p. 1298 _\proximadas (bordas da ferida), p. 1285 Branqueamento (Blanching), p. 1282 CoIágeno, p. 1280 Contração da ferida, p. 1285 Deiscência, p. 1288 esbridamento, p. 1311 durecimento, p. 1293 itelização, p. 1287 cara, p. 1285 acuadores de drenagem, p.1329 'sceração, p. 1288 udato, p. 1285 chamento Assistido a Vácuo (FAV), p. 1321 rid\l, p. 1283 rina, p. 1287 Ia, p. 1288 rça de cisalhamento, 'cção, p. 1283
p. 1282
• Finalizar uma avaliação para um cliente com danos à integridade da pele. • Listar os diagnósticos de enfermagem associados à integridade da pele prejudicada. • Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem para um cliente com danos à integridade da pele. • Lisrar intervenções de enfermagem apropriadas para um cliente com integridade da pele prejudicada. • Estabelecer os critérios de avaliação para um cliente com integridade da pele prejudicada.
Hematoma, p. 1287 Hemorragia, p. 1287 Hemostasia, p. 1287 Hiperemia reativa anormal, p.1308 Hiperemia reativa normal, p. 1308 Isquemia tecidual, p. 1281 Laceração, p. 1298 Pele intensamente pigmentada, p. 1282 Primeira intenção, p. 1285 Punção, p. 1330 Purulento(a), p. 1288, 1299 Sanguíneo(a), p. 1299 Segunda intenção, p. 1285 Seroso(a), p. 1299 SerossanguinoIento(a), p. 1299 Suturas, p. 1329 Tecido de granulação, p. 1284 Tecido necrosado, p. 1284 Terceira intenção, p. 1285 Úlcera de pressão, p. 1281
1279
Apele, total
o maior órgão (Wysocki, do corpo,. 2007). constiruiEla 15% do barreira peso corporal de um adulto é uma protetora contra organismos causadores de doenças, um órgão sensorial para dor, temperatura e toque, e sintetiza vitamina D. Lesões à pele impõem riscos à segurança e deflagram uma complexa resposra de cicatrização. Uma das principais responsabilidades da enfermeira é monitorar a integridade da pele e planejar, implementar e avaliar intervenções para manter a integridade da pele. O conhecimento da cicatrização normal da pele ajuda na identificação de condições que requerem a intervenção de enfermagem.
Fibroblastos, os quais são responsáveis pela produção do colágeno. representam o principal tipo celular característico na derme. A compreensão da estrutura da pele ajuda você a manter a inregridade da pele e promover a cicatrização de feridas. A pele inra protege o cliente de lesões químicas e mecânicas. Quando a pele· lesada, a epiderme atua de modo a regenerar a superfície da ferida • restaurar a barreira contra organismos invasores, enquanto a d= responde de modo a restaurar a integridade estrutural (colágeno) e propriedades físicas da pele. A idade altera as características da e a torna mais vulnerável a lesões. O Quadro 48-1 fornece um sumo das alterações na pele durante o envelhecimento.
Úlceras de Pressão
Base do Conhecimento .científico
A
úlcera de pressão, ferida
de pressão, úlcera de decúbito
e úlcera de
são termos usados para descrever a integridade prejudicada da relacionada a uma pressão prolongada e não aliviada. A terminol ~-
Pele A pele tem duas camadas: a epiderme e a derme (Fig. 48-1). Esras duas camadas estão separadas por uma membrana basal, situada na junção dermoepidérmica. A epiderme, ou camada superficial, tem várias camadas ou estratos. O estrato córneo é a delgad~ camada mais externa da epiderme*. Ela consiste em células achatadas, mortas e queratinizadas. As células se originam da camada epidérmica mais interna, comumente chamada de camada ou estrato basal. As células na camada basal se dividem, proliferam e migram .em direção à superfície epidérmica. Após as células atingirem o estrato córneo, elas se achatam e morrem. Este movimento constante··assegura a substituição das células superficiais eliminadas durante a descamação normal. O delgado estrato córneo protege as células e os tecidos subjacentes da desidratação e previne a entrada de certos agentes químicos. O estrato córneo permite a evaporação de água a partir da pele e a absorção de certos medicamentos tópicos. A derme, a camada mais interna da pele, proporciona força tênsil, suporte mecânico e proteção aos músculos, ossos e órgãos subjacentes. De modo diferente da epiderme, ela contém principalmente tecido conjuntivo e poucas células. O colágeno (uma resistente proteína fibrosa), vasos sanguíneos e nervos estão situados na derme. *Nota do Tradutor.: O autor refere-se ao estrato c6rneo como uma camada delgada. Isso é válido para a maior parte da pele do corpo, que é caracterizada histologicamente como pele delgada ou pele fina, por ter um número menor de células por esrraro epidérmico e sofrer relativamente menos atriro. A pele da palma das mãos e da planra dos pés tem uma espessa camada c6rnea, devido aos atriros mais intensos dessas regiões, e por isso é histologicamente referida como pele espessa. Para mais detalhes, consulte livros-texto sobre hisrologia.
*QUADRO 48-1 Questões Associadas
à Pele
• Alterações relacionadas à idade, tais como a elasticidade reduzida da pele, colágeno diminuído, e o adelgaçamento da musculatura e tecidos subjacentes, fazem com que a pele de um adulto idoso seja facilmente propensa a rupturas em resposta a traumas mecânicos, especialmente forças de atrito (Wysocki, 2007). • As condições médicas concomitantes e a polifarmácia, a qual é comum no idoso, são fatores que interferem na cicatrização de feridas. • A área de adesão entre a epiderme e a derme se torna mais aplainada em idosos, permitindo que a pele seja facilmente rompida em resposta a traumas mecânicos (p. ex., remoção de esparadrapo). • O envelhecimento causa uma resposta inflamatória reduzida, resultando em lentas epitelização e cicatrização de feridas (Doughty e Sparks-Defriese, 2007). • A hipoderme diminui de tamanho com a idade. Clientes idosos têm pouco tecido subcutâneo sobre proeminências ósseas, de modo a estarem mais propensos à ruptura da pele (Wysocki, 2007). • A ingesta nutricional reduzida, comum ente vista em idosos, aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão e de cicatrização prejudicada da pele (Posthauer e Thomas, 2004).
Estrato córneo
} Epid"m, }
Derme
Figura 48-1 Camadas da pele. (De Pires M, Muller A: Detection and management
of early tissue pressure indicators:
pictorial essay, Progressions
3[3]:3, 1991.)
a Figura 48-2
Úlcera de pressão com necrose do tecido.
mais atual é úlcera de pressão (Fig. 48-2), a qual é consistente com as tecomendações das ditetrizes para úlceras de pressão escritas pela Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WONC) (2003).t Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e em outros tecidos subjacentes, usualmente sobre uma proeminência do corpo, como resultado da pressão ou da pressão em combinação com fricção e/ou atrito. Um número de fatores contribuintes também está associado a úlceras de pressão; o significado destes fatores ainda necessita set elucidado (National Pressure Ulcer Advisoty Panel [NPUAP], 2001a). Qualquer cliente que esteja experimentando mobilidade diminuída, percepção sensorial diminuída, incontinência fecal ou urinária, e/ou má nutrição está em risco de desenvolvimento de uma úlcera de pressão. Existem muitos fatores que contribuem para a formação de úlcera de pressão. A pressão é a causa principal na formação de úlceras de pressão. Os tecidos recebem oxigênio e nutrientes e eliminam os resíduos metabólicos através do sangue. Qualquer fator que interfira no fluxo de sangue, por sua vez interfere no metabolismo celular e na função ou vida das células. Uma pressão intensa e prolongada afeta o metabolismo celular através da diminuição ou oblireração do fluxo sanguíneo, resultando em isquemia tecidual e, finalmente, morte do tecido.
prolongado período de tempo, i~quemia tecidual pode ocorrer. Se o cliente tem uma sensação reduzida e não pode responder ao desconforto da isquemia, o resultado é a isquemia tecidual e a morte do recido. A apresentação clínica do fluxo sanguíneo obstruído ocorre quando da avaliação de áreas de pressão. Após um período de isquemia tecidual, se a pressão for aliviada e o fluxo sanguíneo retomar, a
A
Patogênese das Úlceras de Pressão. A pressão é o principal elemento na causa das úlceras de pressão. Três fatores relacionados à pressão contribuem para o desenvolvimento de uma úlcera de pressão: (1) intensidade da pressão, (2) duração da pressão e (3) tolerância do tecido. Intensidade da Pressão. Uma pesquisa clássica identificou a pressão de fechamento dos capilares como a mínima quantidade de pressão necessária para colapsar um capilar (p. ex., quando a pressão excede a faixa de pressão capilar normal de 15 a 32 mmHg) (Burton e Yamada, 1951). Consequentemente, se a pressão aplicada sobre um capilar exceder a pressão capilar normal, e o vaso for ocluído por um
tNo Brasil, o site de referência é www.sobenfee.org.br. da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Esrética.
A
B
Figura 48-3 A, Hiperemia
reativa. B, Branqueamento
pressão da ponta do dedo, eritema branqueante.
com a
Figura 48-4 A, Hiperemia reativa. B e C, No eritema não branqueante, a área é muito mais escura que a pele circunjacente, e não se torna esbranquiçada com a pressão da ponta do dedo. (De Pires M, Muller A: Detection and management of early tissue pressure indicators: a pictorial essay, Progressions 3[3]:3. 1991.)
pele se torna avermelhada. O efeito desta vermelhidão, chamada de hiperemia (Fig. 48-3, A), é a vaso dilatação (expansão dos vasos sanguíneos). Avalie a área de hiperemia pressionando um dedo sobre a área afetada. Se a área ficar esbranquiçada (tornando-se de cor mais clata) (Fig. 48-3, B) e o eritema retomar quando você remover seu dedo, a hiperemia é uansirória e é uma temariva de superar o episódio isquêmico, chamada assim de hiperemia de branqueamenw (Pieper, 2007). Se, enrretamo, a área eritematosa não ficar esbranquiçada (eritema sem branqueamemo) (Fig. 48-4) quando você aplicar pressão é provável que tenha ocorrido uma lesão tecidual profunda. O branqueamento (blanching) ocorre quando os wns avermelhados normais do clieme de pele clara estão ausemes. O branqueamemo não ocorre em cliemes com pele imensameme pigmemada (escura). A Task Force on rhe Implications for Darkly Pigmemed Inract Skin in rhe Predicrion and Prevemion of Pressure Ulcers (Força-Tarefa para Implicações sobre Pele Imacta Imensameme Pigmenrada na Previsão e Prevenção de Úlceras de Pressão) (Bennen, 1995) definiu pele intensamente pigmentada como a pele que "permanece inalterada (não fica esbranquiçada) quando a pressão é aplicada sobre uma proeminência óssea, independemememe da raça ou emia do clieme". As características da pele escura imacta que alerta as enfermeiras para o potencial para úlceras de pressão estão no Quadro 48-2. Duração da Pressão. Existem duas considerações relacionadas à duração de pressão. Baixas pressões durante um período de tempo prolongado causam lesão tecidual, assim como uma pressão de alta imensidade duranre um curto período de tempo. A pressão constante oclui o fluxo sanguíneo e os nurriemes, e contribui para a morte celular (Pieper, 2007). As implicações clínicas da duração de pressão incluem a avaliação da quantidade de pressão (verificar a pele para a hiperemia ativa) e determinam a quantidade de tempo que um clieme tolera a pressão (certificando-se após o alívio da pressão que a área afetada fica esbranquiçada). Tolerância dos Tecidos. A capacidade de um tecido de resistir à pressão depende da integridade do tecido e das estruturas de suporte. Os fatores exuínsecos de atrito (cisalbamento), fricção e
*
QUADRO 48-2 Características Risco de Ruptura Cutânea
Questões de Avaliação A fonte de luz natural ou de halogênio ção da pele Evite fonte de luz fluorescente, lado, tornando
difícil
porque
uma avaliação
da Pele Escura em
é melhor para a avalia-
umidade afetam a capacidade da pele de tolerar a pressão: quanro maior for o grau ao qual os fatores de auito, fricção e umidade esriverem presemes, mais suscetível a pele será às lesões causadas po= pressão. O segundo fator relacionado à tolerância pertence à capacidade das estruturas subjacenres à pele (vasos sanguíneos, colágeno de auxiliar na redisuibuição da pressão. Fatores sistêmicos, tais como desnuuição, envelhecimemo progressivo e baixa pressão sanguÍlle2.. afetam a tolerância dos tecidos à pressão externamente aplicada.
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Úlceras de Pressão. Uma variedade de fatores predispõe um clieme formação de úlceras de pressão. Esses fatores com frequência relacionados diretameme a uma doença, tal como nível diminuído de consciência, relacionados aos efeitos após o uauma, à presença & um gesso, ou secundários a uma doença, tal como a sensação diminuída após um acideme vascular cerebral. Percepção Sensorial Prejudicada. Clienres com percep sensorial alterada para dor e pressão estão em risco maior de imegridade prejudicada da pele do que cliemes com sensação norma... Cliemes com percepção sensorial prejudicada de dor e pressão incapazes de semir quando uma porção de seu corpo percebe pressão ou dor aumemada e prolongada. Deste modo, o clieme se a capacidade de semir que existe dor ou pressão está em risco de desenvolvimemo de úlceras de pressão. Mobilidade Prejudicada. Cliemes incapazes de mudar de posição de forma independeme estão em risco de desenvolvimen de úlceras de pressão. Por exemplo, clientes com lesões de medulz espinal têm capacidades motora e sensorial diminuídas ou ausentes e são incapazes de reposicionar proeminências ósseas. Alteração no Nível de Consciência. Clientes que estejam confusos ou desorientados, ou que tenham níveis alterados de consciência, são incapazes de proteger a si mesmos do desenvolvimen de úlceras de pressão. Cliemes que estão confusos ou desorienta são às vezes capazes de semir pressão, mas nem sempre capazes emender como aliviá-Ia ou comunicar seu desconforto. Clientes
=
=
situação de coma não podem perceber pressão e são incapazes de SE mover volumariameme para aliviar a pressão. . Atrito (Cisalhamento). O auito, ou cisalhamemo, é a força exercida paralelamente à pele, resultando tanto em gravidade empurrando o corpo para baixo como em resistência (fricção) emre o clieme e uma superfície (Pieper, 2007). Por exemplo, uma força de auito ou cisalhamemo ocorre quando a cabeceira da cama está elevada e o deslizamemo do esqueleto começa, mas a pele está fixa por causa da fricção com a cama (Fig. 48-5). Além disso, a força de atrito
ela lança um matiz azuprecisa
Cor Aparece mais escura do que a pele circunjacente Tem uma tonalidade arroxeada/azulada Temperatura Sensação
de quente
inicialmente
circunjacente Resfriamento subsequente desvitalizado
quando
comparada
à pele
à medida que o tecido vai sendo
Toque Endurecido Edema
Aparência Tensa Brilhante
Macio, afundado
Escamosa
Modificado de Bennett MA: Reporl oflhe Task Forceon lhe Implicalions for Darkly Pigmenled Inlacl Skin in lhe Prediclion and Prevenlion of Pressure Ulcers, Adv Wound Care 8(6):34,1995.
Figura 48-5 À medida que você eleva a cabeceira do leito, o esqueleto desliza para baixo enquanto a pele permanece fixa, resultando em atrito.
também ocorre quando se transfere um cliente da cama para a maca, e a pele do cliente é puxada através da cama. Quando o atrito estiver presente, a pele e as camadas subcutâneas aderem à superfície da cama, e as camadas de muscularura e os ossos deslizam na direção do movimento do corpo. Os capilares do tecido subjacente são disrendidos e angulados pela força de atrito. Como resultado, ocorre uma necrose em regiões profundas das camadas teciduais. A lesão tecidual ocorre profundamente nos tecidos, causando descolamento da derme. Fricção. A força de duas superfícies que se movimentam uma através da outra, tal como a força mecânica exercida quando a pele é arrastada por sobre uma superfície grosseira, como roupas de cama, é chamada de fricção (WONC, 2003). Ao contrário das forças de atrito, as lesões por fricção afetam a epiderme, que á camada superficial da pele. A pele desnuda aparece avermelhada e dolorida, e às vezes é referida como uma "queimadura de lençol". Uma lesão por fricção ocorre em clientes que estão em repouso, nos que têm movimentos incontroláveis, tais como doenças espásticas, e naqueles cuja pele é arrastada pela, em vez de levantada da, superfície da cama durante mudanças de posição. Umidade. A presença e a duração da umidade sobre a pele aumentam o risco de formação de úlceras. A umidade reduz a resistência da-pele a outros fatores físicos, tais como pressão e/ou forças de atrito. Uma umidade prolongada amolece a pele, tornando-a mais suscetível a lesões. Clientes imobilizados, que estejam incapazes de realizar suas próprias necessidades de higiene, dependem da enfermeira para manter a pele seca e intacta. A umidade da pele se origina da drenagem de feridas, sudorese excessiva e incontinência fecal ou urinária.
Classificação das Úlceras de Pressão Você precisa avaliar as úlceras de pressão a intervalos regulares usando parâmetros sistemáticos para avaliar a cicatrização das feridas, planejar intervenções apropriadas e avaliar o progresso. A avaliação inclui a profundidade de envolvimento tecidual (estagiamento), tipo e porcentagem aproximada de tecido no leito da ferida, dimensões da ferida, descrição do exsudato, e condição da pele circunjacente. Um método para avaliação de uma úlcera de pressão é o uso de um sistema de estagiamento. Os sistemas de estagiamento para úlceras de pressão são fundamentados na descrição da profundidade do tecido destruído. O estagiamento preciso requer um conhecimento das camadas da pele, e uma desvantagem principal de um sistema de estagiamento é que você não pode estagiar uma úlcera coberta com tecido necrótico porque o tecido necrótico está cobrindo a profundidade da úlcera. O tecido necrótico deve ser desbridado ou removido para expor a base da ferida de modo a permitir a avaliação. O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2007a) lançou um sistema de classificação de quatro estágios. O estagiamento das úlceras de pressão descreve a profundidade da úlcera de pressão no momento da avaliação. Deste modo, uma vez que você tenha estabelecido o estágio da úlcera de pressão, este estágio resiste até mesmo quando a úlcera de pressão cicatriza. As úlceras de pressão J;lão progridem de um estágio III para um estágio I; em vez disso, uma úlcera em estágio III que demonstra sinais de cicatrização é descrita como uma úlcera de pressão no estágio III de cicatrização (NiX, 2007). Estágio I: Pele intacta com vermelhidão não área localizada, usualmente sobre uma Uma pele intensamente pigmentada pode mento visível; sua cor pode ser diferente (Fig. 48-6, A).
branqueável de uma proeminência óssea. não ter um branqueada área circunjacente
Impacto da Cor da Pele A detecção de cianose e de outras alterações na cor da pele em clientes é uma importante habilidade clínica. Entretanto, esta detecção se torna um desafio em clientes de pele escura. A cianose "é uma descoloração de tonalidade levemente azulada ou acinzentada, semelhante à a 05 a. _ púrpura escura, da pele devido à presença de pelo menos :> gramas de hemoglobina reduzida no sangue arterialD• istinção da cor da cianose varia de acordo com a pigmentação da pele. Em clientes de pele escura, você precisa saber a tonalidade básica da pele do indivíduo. Você não deve confundir a hiperpigmentação normal de manchas mongólicas que são vistas na região sacral de clientes africanos, nativos americanos e asiáticos como cianose. Observe a pele do cliente à luz do dia que não seja muito ofuscante. A Gaskin's Nursing Assessment of Skin Color (GNASC)é uma ferramenta útil para avaliar a identificação de alterações na cor da pele que aumentam o risco do cliente para úlceras de pressão. Implicações
para a Prática
• A cianose é difícil, porém possível de ser detectada no cliente de pele escura. • Esteja atenta para situações que produzem alterações na tonalidade da pele, tais como uma iluminação inadequada. • Examine locais do corpo com menor quantidade de melanina, tais como a região sob o braço, para a identificação da cor fundamental. • Avalie a pele pigmentada para alterações específicas da cor na tonalidade da pele. Modificado de Gaskin FC:Deteclion of cyanosis in the person with dark skin, J Nat/8/aek Nurses Assoe 1:52,1986; and Henderson CTand olho ers: Draft definilion of stage I pressure ulcers: inclusion of persons with darkly pigmenled skin, Adv Wound Care 10(5):16,1997
Estágio lI: Perda parcial da espessura da pele, envolvendo epiderme, derme, ou ambas. A úlcera é superficial e se apresenta clinicamente como uma abrasão, bolha, ou cratera rasa (Fig. 48-6, E). Estágio IlI- Perda da espessura total do tecido. A gordura subcutânea pode estar visível, mas não há exposição de ossos, tendões, ou músculos. Um tecido necrosado pode estar presente, mas este não obscurece a profundidade da perda tecidual. Pode incluir descolamento e runelamento (Fig. 48-6, C). Estágio IV: Perda de espessura total do tecido com exposição de ossos, tendões, ou músculos. Um tecido necrosado ou escara pode estar presente em algumas partes da ferida. Frequentemente inclui descolamento e runelamento (Fig. 48-6, D). O NPUAP também desenvolveu uma definição para uma úlcera na qual a base da ferida não poderia ser visualizada. Uma úlcera incapaz de ser estagiada é uma perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da úlcera é coberta por um tecido necrosado (de tonalidade amarelada, acasranhada, acinzentada, esverdeada ou amarronzada) e/ou uma escara (de tonalidade castanha, amarronzada ou negra) no leito da ferida. Até que o tecido necrosado e/ou a escara sejam removidos em quantidade suficiente para expor a base da ferida, a real profundidade e consequentemente o estágio não podem ser determinados (NPUAP, 2007a). Além disso, Bennerr (1995) sugere que, quando da avaliação de clientes com pele intensamente pigmentada, a iluminação propria-
A
B
c
o
Figura 48-6 Diagrama dos-estágios. A, Úlcera de pressão no estágio I. B, Úlcera de pressão no estágio 11.C, Úlcera de pressão no estágio 111.D, Úlcera depressão no estágio IV. (Cortesia de Laurel Wiersma, RN, MSN, Clinical Nurse Specialist, Barnes-jewish Hospital, St. Louis, Mo.)
mente dita é importante para avaliar a pele de forma precisa (Quadro 48-2). Recomenda-se a luz natural ou uma luz de halogênio. Isto previne as tonalidades azuladas que fomes de luz fluoresceme produzem sobre a pele intensamente pigmentada, o que interfere na avaliação apurada. Aspectos adicionais da avaliação da pele escura estão no Quadro 48-3. Para uma ferida com tecido não viável, você precisará avaliar o tipo de tecido na base da ferida, porque esta informação será usada
para planejar as intervenções apropriadas. A avaliação do tipo de tecido inclui a quantidade (porcentagem) e a aparência (cor) do tecido viável e não viável. O tecido de granuIação é o tecido avermelhado e de aspecto úmido, composto por vasos sanguíneos recémformados, cuja presença indica uma progressão em direção à cicatrização. O tecido macio amarelado ou esbranquiçado é caracterizado como tecido necrosado (substância de aspecto pegajoso aderida ao leito da ferida) e você ptecisará remover este antes que a
*
TABELA 48-1
Classificação das Feridas CAUSAS
DESCRiÇÃO
IMPLICAÇÕES
PARA CICATRIZAÇÃO
Início e Duração AGUDO Ferida que progride
através
cesso reparativo
ordenado
q~e resulta
de um pro-
na restauração
da integridade
anatômica
Trauma,
uma incisão
As feridas
cirúrgica
e oportuno,
usualmente
são fáceis de
serem limpas e reparadas. As bordas da fer" 2" -~- e
sustentada
tactas.
e funcional
CRÔNICO Ferida que não progride através de um processo ordenado a integridade
e oportuno
anatômica
para promover
e funcional
Comprometimento crônica
vascular,
ou insultos
(Doughty
A exposição
inflamação
repetitivos
e Sparks-Defriese,
ao tecido
contínua
pede a cicatrização
aO
i
da feri
2007)
Processo de Cicatrização PRIMEIRA INTENÇÃO Ferida que~ fechada
Incisão
cirúrgica,
ferida
que é suturada
ou
grampeada
A cicatrização
ocorre por epiteliza-
ção; cicatriza mínima tricial.
rapidamente
formação
de tecido
com cica-
SEGUNDA INTENÇÃO As b.ordas da ferida
não estão aproximadas
Úlcera de pressão,
feridas
cirúrgicas
que
têm perda de tecido
A ferida tração
TERCEIRA INTENÇÃO A ferida
é deixada
em seguida
aberta
as bordas
por vários da ferida
dias, e são
Feridas que são contaminadas observação
para sinais
aproximadas
ferida seja capaz de cicatrizar. O tecido necrótico negro ou amarronzado é a escara, a qual você também precisará remover antes que a cicatrização possa progredir. A mensuração da extensão da ferida fornece alterações gerais no ramanho, o que é um indicador para o progresso de cicatrização da ferida (Nix, 2007). Use dispositivos descartáveis de medição de feridas para obter a medição da largura e do comprimento. Meça a profundidade através do uso de um aplicador com ponta de algodão no leito da ferida. O exsudato da ferida descreve a quantidade, a cor, a consistência e o odor da drenagem da ferida, e é parte da avaliação da ferida. Exsudato excessivo indica a presença de infecção. Finalmente, avalie a condição da pele circunjacente à ferida a respeito de vermelhidão, quentura, maceração ou edema (inchaço). A presença de quaisquer destes fatores sobre a pele ao redor da ferida é indicativa de deterioração da ferida.
Classificações das Feridas Uma ferida é uma interrupção da integridade e da função de tecidos no corpo (Baharesani, 2004). É imperativo para a enfermeira saber que todas as ftridas não são formadas da mesma maneira. A compreensão da etiologia de uma ferida é importante, porque o tratamento da ferida varia dependendo do processo patológico primário. Alguns tratámentos são até mesmo perigosos para certas feridas, de modo que a enfermeira sempre precisa saber a história completa, incluindo a etiologia da ferida. Existem muitas maneiras de se classificar as feridas. Os sistemas de classificação desctevem o status da integridade da pele, causa da ferida, severidade ou extensão da lesão ou lesão tecidual, limpeza da ferida (Tabela 48-1), ou qualidades descritivas do tecido da ferida, tais como a cor (Fig. 48-7). As classificações das feridas permitem à
cicatriza
ção de tecido
e requerem
de inflamação
através
da ferida
o fechamento
da forma-
de granulação,
con-
e epitelização.
da ferida
é retardado
até que o risco de infecção resolvido (Doughty friese, 2007).
seja
e Sparks-De-
enfermeira entender os riscos associados a uma ferida e as implicações para a cicatrização.
Processo de Cicatrização de Feridas. A cicatrização de feridas envolve processos fisiológicos integrados. As camadas de tecidos envolvidos e sua capacidade para regeneração determinam o mecanismo para o reparo de qualquer ferida (Doughty e SparksDefriese, 2007). Existem dois tipos de feridas: aquelas com perda de tecido e aquelas sem perda de tecido. Uma incisão cirúrgica limpa é um exemplo de uma ferida com pouca perda de tecido. A ferida cirúrgica cicatriza por primeira intenção. As bordas da pele são aproximadas, ou fechadas, e o risco de infecção é baixo. A cicatrização ocorre rapidamente, com um mínimo de formação de tecido cicatricial, comanto que a infecção e uma ruptura secundária sejam prevenidas (Doughty e Sparks-Defriese, 2007). Em contraste, uma ferida que envolve perda de tecido, tal como uma queimadura, úlcera de pressão, ou laceração severa, cicatriza por segunda intenção. A ferida é deixada aberta até que ela se torne preenchida por tecido cicatricial. Uma ferida demora mais tempo para cicatrizar por segunda intenção; assim, a chance de infecção é maior. Se a formação do tecido cicatricial a partir de uma cicatrização por segunda intenção for severa, existe frequentemente uma perda permanente de função tecidual (Fig. 48-8). Reparo das Feridas. Feridas de espessura parcial são feridas rasas que envolvem perda da epiderme (camada superficial) e possivelmente perda parcial da der me. Essas feridas cicatrizam através de regeneração porque a epiderme se regenera. Um exemplo disso é o reparo de uma ferida cirúrgica limpa ou uma abrasão. Feridas de espessura total que se estendem para a derme (envolvendo ambas as
A
B
c
D
Figura 48-7 Feridas classificadas pela avaliação da cor. A, Ferida negra. B, Ferida amarela. C, Ferida vermelha. cor mista. (Cortesia de Scott Health Care - A Molnlyche Company, Philadelphia, Pa.)
Primeira intenção
D, Ferida de
Suturas
,. A Segunda intenção
B
c
Figura 48·8 A, Cicatrização de uma ferida por primeira int ção, como em uma incisão cirúrgica. As bordas da ferida e cicatrização são puxadas uma de encontro à outra e apro . madas com suturas ou grampos, e a cicatrização ocorre pe-" deposição de tecido conjuntivo. B, Cicatrização de uma fe' = por segunda intenção. As bordas da ferida não são aproxi das, e a cicatrização ocorre pela formação de tecido de granulação e contração das bordas da ferida. (Usada sob permissão: Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic woun nursing management, ed 3,51. Louis, 2007, Mosby.)
camadas de tecido) cicatrizam pela formação de tecido cicarricial porque as estruturas mais profundamente situadas não se regeneram. Úlcetas de pressão são um exemplo de feridas de espessura total. Reparo de Feridas de Espessura Parcial. Existem três componentes envolvidos no processo de cicatrização de uma ferida de espessura parcial: a resposta inflamatória, a proliferação (reprodução) e a migração epiteliais, e o restabelecimento das camadas epidérmlcas. O trauma tecidual causa a resposta inflamatória, a qual, por sua vez, causa vermelhidão e edema à área, com uma moderada quantidade de exsudato seroso. Esta resposta é geralmente limirada às primeiras 24 horas após o ferimento. As células epiteliais começam a se regenerar, proporcionando novas células para substituir as células perdidas. Estas proliferação e migração epiteliais se iniciam tanto nas bordas da ferida como nas células epidérmicas consrituintes dos anexos cutâneos, permitindo uma rápida recuperação da estrutura da superfície. As células epiteliais começam a migrar através do leito da ferida logo após a ferida ocorrer. Uma ferida deixada exposta ao ar pode sofrer reestruturação de sua superfície dentro de 6 a 7 dias, enquanto uma ferida que é mantida úmida pode recuperar sua superfície em 4 dias. A diferença no índice de cicatrização está relacionada ao fato de que células epidérmicas migram apenas através de uma superfície úmida. Em uma ferida ressecada, as células migram para um nível úmido antes que a migração ocorra (Doughry e SparksDefriese, 2007). O novo epitélio tem a espessura apenas de algumas poucas células e deve passar pelo reestabelecimento das camadas epidérmicas. As células restabelecem lentamente a espessura normal e se apresentam como um tecido seco e rosado. Reparo de Feridas de Espessura Total. As três fases envolvidas no processo de cicatrização de uma ferida de espessura total são as fases inflamatória, proliferativa, e de remodelação. Fase Inflamatória. O estágio inflamatório é a reação do corpo ao ferimento e se inicia dentro de minutos de lesão e dura aproximadamente 3 dias. Durante a hemostasia, os vasos sanguíneos lesados sofrem constrição, e as plaquetas se agregam para parar o sangramento. Coágulos formam uma matriz de fibrina que mais tarde fornece um arcabouço para o reparo celular. Masrócitos no tecido lesado secretam histamina, resultando em vasodilaração dos capilares circunjacentes e exsudação de soro e leucócitos para os tecidos lesados. Isto resulta em vermelhidão localizada, edema, calor e latejamento. A resposta inflamatória é benéfica, e não há vantagem em tentar resfriar a área ou reduzir o edema, a menos que ele ocorra dentro de um compartimento fechado (p. ex., tornozelo ou pescoço). Os leucócitos do sangue atingem a ferida dentro de poucas horas. O principal leucócito atuanre é o neurrófilo, o qual começa a ingerir bactérias e pequenos detritos. O segundo leucócito mais importante é o monócito, o qual se transforma em macrófago. Os macrófagos são as "células removedoras de lixo" que limpam uma ferida de bactérias, células mortas e detritos celulares por fagocitose. Os macrófagos continuam o processo de limpeza da ferida, removendo restos e resíduos, e liberam fatores de crescimento que atraem fibroblastos, as células que sintetizam o colágeno do tecido conjuntivo da derme. O colágeno aparece logo no segundo dia, e é o principal componente do tecido cicatricial. . Em uma ferida limpa, a fase inflamatória realiza o controle do sangramento e estabelece um leito limpo na ferida. A fase inflamatória é prolongada caso ocorra uma inflamação pouco intensa, como em doenças debilitantes, tais como o câncer, ou após a adminisrração de esteroides. Uma inflamação muito intensa também prolonga a cicatrização porque as células que estão chegando competem pelos nutrientes disponíveis. Um exemplo é uma ferida infeccionada, na qual as necessidades metabólicas aumentadas de energia competem pela ingesta de calorias disponíveis.
Fase Proliferativa. Com o aparecimem'õ de novos vasos sanguíneos à medida que a reconstrução progride, a fase proliferativa começa e dura de 3 a 24 dias. As principais atividades durante esta fase são o preenchimento da ferida com tecido de granulação, contração da ferida, e a recuperação da superfície da ferida por epitelização. Os fibroblastos estão presentes nesta fase e são as células que sintetizam colágeno, fornecendo a matriz do tecido de granulação. Em meio ao tecido de granulação, o colágeno proporciona o suporte para a reepitelização. O colágeno fornece a resistência e a inregridade esrru(Ural a uma ferida. Durante este período, a ferida se comI'ai p
Complicações da Cicatrização de Feridas Hemorragia. A hemorragia, ou sangramento a partir do local de uma ferida, é normal durante e imediatamente após o trauma inicial. A hemostasia ocorre dentro de alguns minutos, a menos que grandes vasos sanguíneos esrejam envolvidos ou o cliente renha uma função de coagulação ruim. A hemorragia que ocorre após a hemostasia indica uma sutura cirúrgica frouxa, um coágulo deslocado, infecção, ou erosão de um vaso sanguíneo por um objeto estranho (p. ex., um dreno). A hemorragia ocorre externa ou internamente. Por exemplo, se uma sutura cirúrgica escapole de um vaso sanguíneo, o sangramento ocorre internamente, no interior dos tecidos, e não há sinais visíveis de sangue - a menos que um dreno cirúrgico esteja presente. Um dreno cirúrgico pode ser inserido nos tecidos abaixo de uma ferida para remover fluido que se acumula nos tecidos subjacentes. Você detecta uma hemorragia interna procurando se há distensão ou inchaço da parte corporal afetada, uma alteração no tipo e na quantidade de drenagem a partir de um dreno cirúrgico, ou sinais de choque hipovolêmico. Um hematoma é uma coleção localizada de sangue abaixo dos tecidos. Ele aparece como um inchaço, alteração na cor, sensação, ou calor ou massa que frequentemente assumem uma tonalidade azulada, conforme sofrem descoloração. Um hematoma próximo a uma artéria ou veia principal é perigoso porque a pressão causada pelo hematoma em expansão obstrui o fluxo sanguíneo. A hemorragia externa é óbvia. A enfermeira observa se há drenagem sanguinolenta nos curativos que cobrem a ferida. Se o sangramento for extenso, o curativo logo se torna saturado e frequentemente o sangue drena a partir da parte de baixo do curarivo e se acumula sob o cliente. Observe todas as feridas de perto, particularmente feridas cirúrgicas, nas quais o risco de hemorragia é grande durante as primeiras 24 a 48 horas após cirurgia ou lesão. Infecção. A infecção de uma ferida é o segundo mais comum tipo de infecção associado a cuidado da saúde (infecção hospiralar) (Cap. 34). De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2001), uma ferida é infectada se material purulento drenar a partir dela, mesmo se uma cultura não for obtida ou tenha
*
TABELA 48-2
Tipos de Secreção ou de Feridas
TIPos
APARÊNCIA
Serosa
Plasma claro e aquoso
*
QUADRO 48-4 Risco de Solução de Continuidade da Pele a Partir de Fluidos Corporais
Baixo Risco
Alto Risco
Saliva Drenagem serossanguinolenta
Drenagem gástrica Drenagem pancreática
Risco Moderado
Bile Fezes Urina Fluido ascítico Exsudato purulento Purulenta
Espessa, amarelada, esverdeada, castanha ou amarronzada
Serossanguinolenta
Pálida, avermelhada, aquosa: mistura de fluido claro e avermelhado
Sanguínea
Vermelho-brilhante: mento ativo
indica sangra-
resultados negativos. Uma amostra da drenagem de uma ferida infecrada nem sempre revela bactérias por causa da técnica ruim de culrura ou devido à administração de antibióticos. Achados positivos em culturas nem sempre indicam uma infecção porque muitas feridas comêm colônias de bactérias residentes não infecciosas. De fato, rodas as feridas dérmicas crônicas são consideradas contaminadas com baaérias. O que diferencia as feridas contaminadas das feridas inkcradas é a quantidade de bactérias presentes. Geralmente, considera-se que feridas com mais de 100.000 (105) organismos por grama de tecido estejam infectadas (Stotts, 2007b). As chances de infecção em uma ferida são maiores quando a ferida contém tecido morto ou nectótico, existem corpos estranhos na ferida ou próximos a ela, e o suprimento sanguíneo e as defesas teciduais locais estão reduzidas. A infecção bacteriana em feridas inibe a sua cicatrização. Algumas feridas contaminadas ou traumáticas mostram sinais de infecção logo ao início, dentro de 2 a 3 dias. A infecção em uma ferida cirúrgica usualmente não se desenvolve até o quarto ou quinto dia pós-operatório. O cliente tem febre, sensibilidade e dor no local
da ferida, e uma elevada contagem de leucócitos. As margens da férida parecem inflamadas. Caso haja drenagem, esta tem odor desagradável e é purulenta, o que causa uma tonalidade amarelada, esverdeada ou acastanhada, dependendo do organismo causador (Tabela 48-2). Deiscência. Quando uma ferida falha propriamente em cicatrizar, as camadas da pele e dos tecidos se separam. Isto ocorre mais comumente antes da formação do colágeno (3 a 11 dias após a lesão). A deiscêncÍa é a separação parcial ou total das camadas da ferida. Um cliente que está em tisco de cicatrização ruim de uma ferida (p. ex., estado nutricional ruim, infecção ou obesidade) está em risco de deiscência. Entretanto, clientes obesos têm um risco maior por causa da constante tensão colocada sobre suas feridas e as propriedades ruins de cicatrização do tecido adiposo (Camden, 2007). A deiscência envolve feridas cirúrgicas abdominais e ocorre após lliIl2. tensão repentina, tal como tosse, vômito, ou ao se sentar no leito. Clientes frequentemente informam que se sentem como se algo tivesse cedido. Quando existe um aumento na drenagem serossanguinolenta de uma ferida, esteja alerta para o potencial de deiscência.. Uma estratégia para prevenir a deiscência é usar um cobertor fino dobrado ou travesseiro colocado sobre uma ferida abdominal quando o cliente estiver tossindo. Isto proporciona um suporte à região sustentando o tecido em cicatrização quando a tosse aumentar a pressão intra-abdominal. Evisceração. Com a separação total das camadas da ferida, a evisceração (protrusão de órgãos e vísceras através da abertura de uma ferida) às vezes ocorre. A condição é uma emergência que requer um reparo cirúrgico. Quando a evisceração ocorre, a enfermeiI:a coloca toalhas estéreis embebidas em soro fisiológico estéril por sobre os tecidos em extrusão para reduzir as chances de invasão bacteria= e ressecamento dos tecidos. Se os órgãos se protruem através da férida, o suprimento sanguíneo para os tecidos é comprometido. Não forneça nada ao cliente pela boca (jejum), observe o cliente quanto aos sinais e sintomas de choque, e prepare o cliente para uma cirurgi2 de emergência. Fístulas. Uma fístula é uma passagem anormal entre dois órgãos ou entre um órgão e o exterior do corpo. A maioria das fístulas se forma como resultado da cicatrização ruim de uma ferida ou como uma complicação de uma doença, como na doença de Crohn. Traumas, infecções, exposição à radiação, e doenças, tais como o câncer. podem impedir que as camadas de tecidos se fechem apropriadamente e permitir que o trajeto da fístula se forme. As fístulas aumentam o risco de infecção e de desequilíbrios de líquidos e de eletrólitos a partir da perda de fluidos. A drenagem crônica dos fluidos através de uma fístula também predispõe uma pessoa à ruptura da pele (Quadro 48-4).
*- 1'ABi.lA 48-3 CONDiÇÃO
Esca\a de Nortol'\ CONDIÇÃO
FíSICA
Boa Moderada Ruim Muito ruim TOTAL
4 3 2 1
ATIVIDADE
MENTAL
(o
MOBILIDADE
Alerta
4
Deambulante
4
Apática Confusa
3 2
Estuporosa TOTAL
1
Anda com ajuda 3 Em cadeira de rodas 2 Acamado 1 TOTAL
Total
4
Ligeiramente limitada Limitada Muito limitada, imóvel TOTAL
3 2 1
TI
ÊNCIA
Sem Ocasional Usualmente
4 3
Dupla TOTAL
1
2
. TOTAL PRINCIPAL
Uma pontuação de 14 ou menos indica risco de desenvolvimento Dados de Wound, Ostomy and Continence Series, Glenview,
Nurses Society,
de úlcera de pressão.
Guideline for prevention ond management
of pressure ulcers, WOCN Clinical Practice Guidelines
111,2003, lhe Society.
*
TABELA 48-4 Escala de Braden para a Previsão de Risco de Úlcera de Pressão tem déficit sensodos verbais. Não ximadamente rendo tina. intervalos uma desconforto. troca de uma roextra vez sição do corpo ou das virado. 1 tir ou dor 2 extremidades ou OU descon4. mente Raramente seca. Os úmida lendas xílio. extremidades de Acamado distâncias mente muito curNome do Avaliador 1. Constantemente tência. forto ou Passa necessidade a úmida maior ser menos uma vez a dor ou desconforto em Não faz Faz nem ocasionais mesmo leves letímulos dolorosos. OU Confinado Anda ocasionalmente ao leito. duNome do Cliente Tem Muito limitada tada vezes ao dia eporém 2. Úmida leito cada ou 2 em horas cadeira. duranteestá as horas em por dia. 3. Anda ocasionalmente trem idades, mas é intas, com ou sem assisgeme, hesita, ou tes, mudanças tantes embora e frequentes na leves, posição na (membros). metade do corpo. Em cadeira (de Sem limitações desconforto, rial que limitaria aroA A A mente é pele pele mantida está está úmida, ocasionalfrequenteúmida Anda rante fora oquarto do dia, quarto mas por que acordado. pode Não pode comunicar comunicar desconsensorial Tem capacidade vez que sensorial a um capacidade por limita impedimento turno. de que sentir de limita sena ves Faz mudanças Faz mudanças mudanças na frequenpoimporbais, mas nem sempre de forto nem çóis dos impedimento çóis cas roupa pelo devem sempre. apenas por requerem de cerca menos cama ser aexceto Os de trocatrouma lenaproposição do na corpo posição do ou corpo das sem exou autiralgum oupele expressar quietude. por 4. capacidade das) gemidos Anda dor frequenteou de insen1. Completamente modo capaz Ligeiramente independente. de fazer muimóvel limitada Responde Responde Responde apenas a comandos a comanadenesveragarra) aos estím ulos quase mente A Ocasionalmente pele constanteúmida, está usualrequeúmida impedimento limipelo menos duas Data de Avaliação tro do pelo Não responsivo (não parte de cada turno no detectada toda vez rado. A umidade é mentado ou virado. Grau de atividade que o cliente é moviressignificativas forma independente. de Capacidade de Grau ao qual a pele
Copyright 1988. Usado com permissão de Barbara Braden, PhD, RN, Professora, Creighton University School of Nursing, strom, Professor, University ofTexas-Houston, School of Nursing, Houston, lexas, hllp:/ /www.bradenscale.com.
Omaha,
Nebraska,
e de Nancy Berg-
Continua
*
TABELA 48-4
Escala de Braden para a Previsão de Risco de Úlcera de Pressão - Conto
Nome do Cliente Nutrição Padrão usual de ingesta de alimentos
_
Nome do Avaliador
1. Muito ruim Nunca come uma refeição completa. Raramente come mais que W3 de qualquer alimento oferecido. Come 2 porções ou menos de proteína (carne ou produtos lácteos) por dia. Toma líquidos muito mal. Não toma um suplemento líquido dietético.
ou Está em jejum e/ou mantido em líquidos puros ou IVs por mais de 5 dias.
_
Data de Avaliação
2. Provavelmente inadequado Raramente come uma refeição completa e geralmente come apenas cerca de 1 Yí de qualquer alimento oferecido. A ingesta de proteínas inclui apenas 3 porções de carne ou produtos lácteos por dia. Ocasionalmente toma um suplemento dietético. OU
Recebe menos que a quantidade ideal de dieta líquida ou alimentação por sonda.
_
3. Adequada Come cerca de metade da maioria das refeições. Come um total de 4 porções de proteína (carne, produtos lácteos) a cada dia. Ocasionalmente recusa uma refeição, mas usualmente toma um suplemento, se oferecido. OU
4. Excelente Come a maior parte de cada refeição. Nunca recusa uma refeição. Normalmente come um total de 4 ou mais porções de carne e produtos lácteos. Costuma comer entre as refeições. Não requer suplementação.
Está em um regime de alimentação por sonda ou de nutrição parenteral total que provavelmente atinge a maior parte das necessidades nutricionais.
Fricção e Atrito 1. Problema Requer assistência de moderada a máxima na movimentação. A elevação completa sem deslizar contra os lençóis é impossível. Frequentemente desliza para baixo no leito ou na cadeira, necessitando de frequente reposicionamento com máxima assistência. Espasticidade, contraturas ou agitação levam a quase uma constante fricção. Copyright strom,
1988. Usado com permissão
Professor,
University
de Barbara Braden,
ofTexas-Houston,
2. Problema potencial Move-se de modo débil ou requer uma mínima assistência. Durante um movimento, a pele provavelmente desliza até certo ponto contra os lençóis, a cadeira, travas ou outros aparelhos. Mantém uma posição relativamente boa na cadeira ou no leito a maior parte do tempo, mas ocasionalmente desliza para baixo. PhD, RN, Professor,
School of Nursing,
Base do Conhecimento Enfermagem
Houston,
Creighton
3. Sem problema aparente Movimenta-se no leito e na cadeira independentemente e tem força muscular suficiente para se levantar completamente durante o movimento. Mantém uma boa posição no leito ou na cadeira o tempo todo.
University
PONTUAÇÃOTOTAL School of Nursing,
Omaha,
Nebraska,
e de Nancy Berg-
Texas, http://www.bradenscale.com.
de
Predição e Prevenção de Úlceras de Pressão Um aspecto principal do cuidado de enfermagem é a manutenção da imegridade da pele. Intervenções de cuidados da pele consistente e planejadas são críticas para garantir um cuidado de alta qualidade. As enfermeiras constantemente observam a pele de seus clientes a respeito de lacerações ou integridade prejudicada do órgão. Danos à integridade da pele ocorrem devido à pressão prolongada, irritação da pele e/ou imobilidade, levando ao desenvolvimento de úlceras de pressão. Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido subjacenre, usualmente sobre uma proeminência óssea, como resultado de pressão ou pressão em combinação com atrito e/ ou fricção (NPUAP, 2007a).
Avaliação do Risco. Existem vários instrumentos
para a avaliação de clienres que estão em risco de desenvolvimento de uma úlcera de pressão. Ao idenrificar os clientes em risco, você é capaz de colocar intervenções em prática e deixar os clientes em pequeno risco de desenvolvimento de úlceras de pressão, poupando-os dos tratamentos desnecessários, e às vezes custosamente prevenrivos, e do risco relacionado de complicações. A prevenção e o tratamento de úlceras de pressão são prioridades principais da enfermagem. A incidência de úlceras de pressão em um hospital ou estabelecimento de cuidados clínicos é um imporrante indicador da qualidade dos cuidados. Existem evidências de que um programa de prevenção orientado pela avaliação dos riscos reduz simultaneamente a incidência institucional de úlceras de pressão em torno de 60% e diminui os custos de prevenção (Braden, 2001). Várias escalas de avaliação de riscos (Bergstrom e outros, 1987; Norron, McLaren e Exon-Smith, 1962) desen-
volvidas por enfermeiras permitem uma avaliação sistemática dos riscos de clientes. A escala de Norton e a escala de Braden estão nas
diretrizes da WOCN
(2003), consideradas como ferramenras válidas
para o uso da avaliação de riscos de úlceras de pressão.+ Cada ferramenta tem cinco ou seis fatores de risco que são classificados por números. Obtenha a ponruação da avaliação de riscos do clienre adicionando os números individuais dados por cada fator de risco. A inrerpretação do significado da pontuação numérica é diferenre para cada escala. . Escala de Norton. A primeira escala relatada na literatura é a escala de Norron (Norron e outros, 1962) (Tabela 48-3). Ela marca cinco fatores de risco: condição física, condição menral, atividade, mobilidade e incontinência. A ponruação total varia de 5 a 20; uma baixa ponruação indica um risco mais alto de desenvolvimenro de úlcera de pressão (WOCN, 2003). Escala de Braden. A escala de Braden (Tabela 48-4) foi desenvolvida com base nos fatores de risco em uma população de uma casa de saúde (Bergstrom e outros, 1987). A Escala de Braden é composta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, e fricção e atrito. A ponruação total varia de 6 a 23; uma pontuação total mais baixa indica um risco mais alto de des~nvolvimento de úlcera de pressão (Braden e Bergstrom, 1989). ; No Brasil, essas duas escalas são usadas.
*
48-5
TABELA
Papel de Nutrientes Selecionados
A ponruação de corre para o início do risco de úlcera de pressão com a escala de Braden na população adulta em geral é de 18 (Ayello e Braden, 2002). Pesquisadores têm sugerido uma ponruação de corre de 18 para clienres negros e latinos com pele inrensamenre pigmentada (Lyder e outroS, 2001). A escala de Braden é altamente confiável quando usada para identificar clienres ao risco maior de úlceras de pressão (Bergstrom e outros, 1987; Braden e Bergsrrom 1994). A escala de Braden é a escala de avaliação mais comumenre usada para riscos de úlceras de pressão.
Prevenção. A prevenção de úlceras de pressão é uma prioridade no cuidado de clienres e não está limitada a clientes com restrições na mobilidade. A inregridade prejudicada da pele usualmenre não é um problema em indivíduos saudáveis imobilizados, mas é um problema sério e potencialmente devastador em clienres doenres ou debilitados (WOCN, 2003). Consequências Econômicas das Úlceras de Pressão. As úlceras de pressão são um problema conrÍnuo em estabelecimentos de cuidado agudo e de recuperação. Quando da consideração de úlceras de pressão, a prevalência é definida como o número de clientes com pelo menos uma úlcera de pressão que exisre em uma população de clienres em um dado momenro (WOCN, 2004). Mais de
na Cicatrização
de Feridas
NUTRIENTE
PAPEL NA CICATRIZAÇÃO
RECOMENDAÇÕES
FONTES
Calorias
Combustível para a energia celular "Proteção de proteínas" Fibroplasia, angiogênese, formação de colágeno e remodelação de feridas, função imunológica Síntese de colágeno, integridade da parede capilar, função de fibroblastos, função imunológica, antioxidante
35-40 kcal/kg/dia, ou o suficiente para manter um balanço nitrogenado positivo 1,0-1,5 g/kg/dia, ou o suficiente para manter o balanço nitrogenado positivo
Aves, peixes, ovos, carne de boi
Proteínas
Vitamina C (ácido ascórbico)
Vitamin A
Vitamina E
Zinco
Um ambiente líquido é essencial para toda a função celular
Líquidos
Modificado assessment
Epitelização, fechamento de feridas, resposta inflamatória, angiogênese, formação de colágeno Pode reverter os efeitos de esteroides sobre a pele e a cicatrização retardada Não há um papel conhecido na cicatrização de feridas; antioxidante Formação de colágeno, síntese de proteínas, membrana plasmática e defesas do hospedeiro
de Ayello EA, Thomas DR, Litchford and support.
Nenhuma
15-30 mg Corrige deficiências Não há melhora na cicatrização de feri· das com a suplementação, a menos que haja deficiência de zinco Use com cautela - grandes doses podem ser tóxicas Pode inibir o metabolismo do cobre e prejudicar a função imunológica 30-35 mL/kg/dia Aumentar por outros 10-15 mL/kg, se o cliente estiver em um leito fluidizado a ar
Frutas cítricas, tomates, ba· tatas, sucos de frutas fortificados
Vegetais de folhas verdes (espinafre), brócolis, cenouras, batatas doces, fígado
Peixes, ostras, fígado, carne escura, ovos, legumes Vegetais, carnes, legumes
Use líquidos não cafeinados e não alcoólicos e sem açúcar A água é o melhor - 6 a 8 copos/dia
aspects of wound healing, Home Healthc Nurse 17(11):719, 1999; and Stotts NA: Nutritional Acute and chronic wounds: current management concepts, ed 3, SI. Louis, 2007a, Mosby.
MA: Nutritional
ln Bryant RA, Nix DP, editors:
100-1.000 mg/dia É necessário um longo tempo para o desenvolvimento de escorbuto clínico a partir da deficiência da vitamina C Baixa toxicidade 1.600-2.000 equivalentes de retinol por dia Suplementar, se houver deficiência 20.000 unidades X 10 dias
um milhão de indivíduos desenvolvem úlceras de pressão a cada ano (WOCN, 2003). As úlceras de pressão usualmenre se desenvolvem denrro das primeiras 2 semanas de hospiralização (Longe mo e outros, 1989). Existe uma falta de clareza a respeito da prevalência de úlceras de pressão enrre pessoas sendo cuidadas em casa sem supervisão ou assistência de profissionais (Agency for Health Care Research and Policy [AHCPR], 1994). No conrexto do cuidado domiciliar, alguns têm relatado taxas de prevalência como sendo de 9,12%, e aproximadamenre 30% estiveram em risco de novas úlceras de pressão (Ferrell e outros, 2000). Quando uma úlcera de pressão ocorre, a duração da permanência em um hospital e o custo global dos cuidados de saúde aumentam (AHCPR, 1994). O custo real do tratamenro é difícil de ser calculado. Cerca de 1,6 milhão de clienres a cada ano em estabelecimentos de cuidado da saúde desenvolvem úlceras de pressão, representando um custo de US$2,2 a US$3,6 bilhões no sistema de cuidado da saúde dos Estados Unidos (Pieper, 2007). Embora o tratamento de úlceras de pressão seja mais caro do que a prevenção (Richardson, Gardner e Frantz, 1998), as medidas preventivas em si são caras. Equipamentos extras, tais como camas e colchões especiais, e tempo aumentado de atividade da equipe de enfermagem são necessários para administrar estas medidas. Quando uma úlcera se desenvolve, os custos hospitalares médios (US$37.288 versus US$13.924) e a duração da permanência (30,4 versus 12,8 dias) têm sido mostrados como aumentados (Allman e outros, 1999).
Fatores que Influenciam a Formação de Úlceras de Pressão e a Cicatrização de Feridas A integridade prejudicada da pele e que resulta em úlceras de pressão é principalmente o resultado de uma pressão. Entretanto, fatores adicionais aumentam o risco do cliente para o desenvolvimento de úlceras de pressão e uma cicatrização ruim da ferida. Além das forças de atrito, fricção e umidade, outros fatores influenciam a formação de úlceras de pressão, incluindo nutrição, perfusão do tecido, infecção, idade e cicatrização da ferida.
As proteínas séricas são indicadores bioquímicos da desnutrição (Stotts, 2007a). A albumina sérica é provavelmente a mais ftequentemenre medida desses parâmetros laboratoriais. A albumina sozi.nh.a não é sensível às rápidas alterações no status nutricional. A transferrina também avalia o status proteico, mas sozinha ela não detertnÍm!. a desnutrição. A melhor medida do status nutricional é a pré-albumina, porque ela reflete não somenre o que o cliente ingeriu, lll2S também o que o corpo absorveu, digeriu e metabolizou (StotlS. 2007a).
Perfusão Tissular. O oxigênio abastece as funções celulares essenciais para o processo de cicatrização; consequentemente, a capacidade de o sangue perfundir os tecidos com quantidades adequad2s de oxigênio é crítica na cicatrização de feridas (Doughry e SparksDefriese, 2007). Clienres com choque ou doenças vasculares perifericas, tais como o diabetes, estão em risco de uma má perfusão dos tecidos devido a uma circulação ruim. As necessidades de oxigênio dependem da fase da cicatrização da ferida; p. ex., a hipoxia tecidl.t2..
Conhecimento • Patogênese de úlceras de pressão • Fatores que contribuem para a formação de úlceras de pressão ou má cicatrização de feridas • Fatores que contribuem para a cicatrização de feridas • Impacto do processo básico da doença sobre a integridade da pele • Impacto da medicação sobre a integridade da pele e sobre a cicatrização de feridas
de clientes com
danos à integridade
da
pele ou feridas • Observação da cicatrização normal de feridas I
-
COLETA DE DADOS
Nutrição. Para clientes enfraquecidos ou debilitados por alguma doença, a terapia nutricional é especialmente importante. Um cliente que tenha passado por uma cirurgia (Cap. 50) e está bem nutrido ainda requer pelo menos 1.500 kcal/dia para a manutenção nutricional. Alternativas, tais como alimentos enterais (Cap. 44) e a nutrição parenteral (Cap. 41), estão disponíveis para clientes incapazes de manter uma ingesta normal de alimentos. A cicatrização normal de feridas requer uma nutrição apropriada (Tabela 48-5). Deficiências em quaisquer dos nutrientes resultam em uma cicatrização prejudicada ou retardada (Stotts, 2007a). Os processos fisiológicos da cicatrização de feridas dependem da disponibilidade de proteínas, vitaminas (especialmente as vitaminas A e C) e oligoelementos como o zinco e o cobre. O colágeno é uma proteína formada a partir de aminoácidos adquiridos por fibroblastos a partir de proteínas ingeri das nos alimentos. A vitamina C é necessária para a síntese de colágeno. A vitamina A reduz os efeitos negativos dos esteroides sobre a cicatrização de feridas. Os oligoelementos são também necessários; o zinco é necessário para a epitelização e para a síntese de colágeno, e o cobre é necessário para a ligação enrre as fibras colágenas. As calorias fornecem o material necessário para suportar a atividade celular da cicatrização de feridas. As necessidades de proteínas estão especialmente aumentadas. Uma ingesta balanceada de vários nutrientes é fundamental para suportar a cicatrização de feridas. Uma dieta balanceada deve incluir proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais.
Experiência • Tratamento
• Identifique o risco do cliente em desenvolver danos à integridade da pele • Identifique sinais e sintomas associados a danos à integridade da pele ou à má • cicatrização de feridas Examine a pele do cliente com relação a danos à integridade da pele
Padrão • Aplique padrões intelectuais de exatidão, relevância, totalidade e precisão quando da obtenção do histórico de saúde em relação à integridade da pele e ao tratamento de feridas • Conhecimento dos padrões da AHRQ (AHCPR, 1992a) para a prevenção de úlceras de pressão • Conhecimento de padrões para avaliação do risco de danos à integridade da pele e prevenção
-
Atitudes • Use a disciplina
para obter
dados de avaliação completos e corretos em relação à pele do cliente e/ou à integridade • Demonstre
da feri -
responsabilidê~=
ao coletar espécimes apropriados
para o
diagnóstico e testes laboratoriais relacionados ao tratamento
da ferida
Figura 48·9 Modelo de pensamento crítico para a inte dade da pele e avaliação de cuidados com feridas.
crônica está associada à síntese deficiente de colágeno e à resistência reduzida dos tecidos a infecções.
Infecção. A infecção de uma ferida prolonga a fase inflamatória, retarda a síntese de colágeno, impede a epitelização e aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias, o que leva à destruição adicional dos tecidos (Stotts, 2007b). Indicações de que uma infecção está presente incluem a presença de pus; alterações no odor, volume ou aspecto da drenagem da ferida; vermelhidão no tecido circunjacente; febre; ou dor. Idade. A idade avançada afeta todas as fases da cicatrização de feridas. Uma diminuição na atuação de macrófagos leva a uma resposta inflamatória retardada, síntese de colágeno demorada, e uma epitelização mais lenta. Impacto Psicossocial das Feridas. O impacto psicossocial das feridas no processo fisiológico de cicatrização é desconhecido. A resposta psicológica do cliente a qualquer ferida é parte da avaliação da enfermeira. As alterações da imagem do corpo frequentemente impõem um grande estresse sobre os mecanismos adaptativos do cliente. Além do mais, as alterações da imagem do corpo influenciam o auto conceito (Cap. 27) e a sexualidade (Cap. 28). Certifique-se de que os recursos sociais e pessoais do cliente para a adaptação são uma parte da avaliação. Fatores que afetam a percepção da ferida pelo
•
cliente incluem a presença de cicatrizes, drenos (os drenas são frequentemente necessários por semanas ou até meses após certos procedimentos), o odor da drenagem e aparelhos protéticos temporários ou permanentes.
Pensamento Crítico O pensamento crítico bem-sucedido requer uma síntese dos conhecimentos, das experiências, das informações coletadas a partir dos clientes, das atitudes de pensamento crítico e dos padrões intelectuais e profissionais. Os julgamentos clínicos requerem que a enfermeira antecipe as informações necessárias, analise os dados e tome as decisões com relação ao cuidado do cliente. O pensamento crítico está sempre mudando. Durante a avaliação (Fig. 48-9), considere todos os elementos que se formam em direção a se fazer os apropriados diagnósticos de enfermagem.
*QUADRO
DIRETRIZES DE PROCEDIMENTOS
Avaliação da Pele A avaliação da pele sobre sua integridade ou presença de ruptura cutânea não pode ser delegada. A enfermeira instrui o pessoal de assistência de enfermagem a relatar: • Qualquer alteração na pele do cliente imediatamente para ª enfermeira'" • A exposição do cliente a fluidos corporais (p. ex., urina, fezes, drenagem de feridas, secreções gástricas)
Considerações soore delegação:
•• I
Inte ridade da Pele
Material: registro de documentação de avaliação da pele (veri- ~ fique a política da instituição)
Sensação
• Você tem alguma sensação diminuída em suas extremidades ou em alguma outra região? • Você tem sensibilidade ao frio ou ao calor?
1. Observe os pontos de pressão. A compressão destas áreas durante períodos prolongados por proeminências ósseas ou fontes externas causa isquemia tissular e morte celular
Mobilidade
(WOCN, 2003).
• Você tem alguma limitação física, lesão, ou paralisia que limite sua mobilidade? • Você pode mudar facilmente sua posição? • O movimento é doloroso?
a. Proeminências ósseas - calcanhares, tornozelos, joe-
Continência
• Você tem algum problema relativo à continência urinária ou intestinal? • Que tipo de assistência você precisa quando usa o banheiro? • Com que frequência você usa o banheiro? Durante o dia? Durante a noite?
2.
3.
Presença de Ferida
• O que causou a ferida? • Quando a ferida ocorreu? Qual é a sua localização e suas dimensões? • Quando o cliente recebeu uma injeção para tétano? • O que aconteceu a esta ferida desde que ela apareceu? Quais foram as alterações e o que as causou? • Que tratamentos, atividades ou cuidados têm retardado ou ajudado o processo da cicatrização da ferida? Existem necessidades especiais para que esta ferida cicatrize? • Existem sintomas associados, tais como dor ou coceira, à ferida? Como eles estão sendo tratados e quais são as intervenções eficazes? • Qual é o objetivo para o cliente, para a ferida, e para a cicatrização?
48-6
4. 5.
['
lhos, quadris, área sacra!, área iSÇJuiática,área espinal, ombros e cotovelos (Fig. 48-12) b. Bordas de gessos, área próxima a tubos nasagástricos, tubos de drenagem ou tubulação de oxigênio. Quando encontrar áreas avermelhadas, pressione suavemente a área com um dedo com luva para avaliar a capacidade do tecido de branquear. Se a área não fica-r eshranquiçada, suspeite de lesão tissular. Verifique a área perineal para sinais de pele avermelhada ou irritada. A [;iele perineal está em alto-risco de ruptura cutânea no cliente com inconfinência fecal e/ou urinária. Observe áreas eobeHasda pele, onde fitas, sonda,s, gessos ou talas estão em contato com a pele. Observe áreas prévias de ruptura cutânea, verifique alguma ruptu~ana integridade da pele, ou note se há eritema sem branqlJeam,ento nesta área. As áreas de ruptura cutânea I3févia não cicatrizam com a mesma resistência gue a pele em risconão mais alto de ruptura çl1tânea. estas áreas estão il1tacta lesada; consequentemente,
6. Determine se uma ruptura cutânea em potencial ou real está presente e institua'os apropriados protocolos preventivos ou de tratamento. 7. Registre_osachados e os protocolos preventivos ou de trao tamento iniciados 'de acordo com a política do estabelecimenJb.
Quando do cuidado de clientes que têm a integridade da pele prejudicada e feridas crônicas, faça a integração dos conhecimentos de enfermagem e de outras disciplinas, experiências prévias e informações obtidas a partir dos clientes para entender o risco à integridade da pele e a cicatrização de feridas. O conhecimento da fisiologia musculoesquelética normal, a patogênese das úlceras de pressão, a cicatrização normal das feridas e a fisiopatologia das doenças primárias permitem a você ter uma base cienúfica para o cuidado. A WOCN (2003) tem diretrizes para a avaliação do risco à integridade da pele, medidas de prevenção e intervenções para promover a cicatrização de feridas, além de outros padrões de prática, os quais você deve usar no planejamento do cuidado. A experiência passada com clientes em risco de prejuízo à integridade da pele ou com clientes com feridas aumenta a base de conhecimento experiente que ajuda você a identificar as intervenções. Finalmente, você necessita ser disciplinada durante a avaliação para obter dados de avaliação extensos e cotretos. Você também precisa ser criativa. Como feridas crônicas são difíceis de cicatrizar, seja diligente na avaliação das intervenções de enfermagem e na detetminação de quais as intervenções que são eficazes e quais necessitam de modificações.
Processo de Enfermagem +Coleta
de Dados
ente em cuidado de longa duração; o cliente com status mental diminuído; e o cliente da unidade de tetapia intensiva (UTI) , d2. oncologia, do hospital psiquiátrico, ou da ortopedia, todos têm um potencial aumentado para o desenvolvimento de úlceras de pressão. A avaliação da lesão tissular por pressão inclui a inspeção visual e tátil da pele. Você realiza a avaliação básica para determinar as características da pele normal do cliente e quaisquer reais ou potenciais áreas de ruptura. Você necessita individualizar as características d2. avaliação da pele de um cliente, dependendo da tonalidade da pele do cliente (Bennerr, 1995; Hendetson e outros, 1997). As características da avaliação da pele intensamente pigmentada estão nos Quadros 48-2 e 48-3. Preste atenção em especial nas áteas localizadas sobre proeminências ósseas ou sob gessos, tração, talas, cintas, colares ou outros aparelhos ortopédicos. A frequência das verificações de pressão depende do programa de aplicação do aparelho e da resposta da pele à pressão externa (Fig. 48-10). Quando você notar uma hiperemia, documente a localização o tamanho e a cor e reavalie a área após 1 hora (Fig. 48-11, fi Quando você suspeitar de uma hiperemia reativa anormal, d mite a região afetada com um marcado r para fazer uma reavalia.mais fácil. Esses sinais são indicadores precoces da integridade dacificada da pele, porém a lesão ao tecido subjacente é às vezes progressiva (Fig. 48-11, B). A avaliação tátil permite que você use palpação para adquirir dados adicionais sobre ao endurecimento lesão à pele e aos tecidos subjacentes.
=
Os dados da avaliação básica e contínua fornecem informações críticas sobre a integridade da pele do cliente e o risco aumentado do desenvolvimento de úlceras de pressão. O foco sobre elementos específicos, tais como o nível de sensação, movimento, e estado de continência do cliente, ajudam a orientar a avaliação da pele (Quadro 48-5).
Pele. A enfermeira avalia continuamente a pele a respeito de sinais do desenvolvimento de uma úlcera (Quadro 48-6). O cliente debilitado sob o ponto de vista neurológico; o cliente cronicamente do-
A
Figura 48-11 A, Hiperemia na tuberosidade isquiática. B, Úlcera. (De Pires M, Muller A: Decision and management Figura 48-10 Formação de úlcera de pressão no calcanhar resultante de pressão externa pelo colchão do leito.
of early tissue pressure indicators: Progressions
3[3]:3,1991.)
a pictorial
essay,
Locais de úlceras de pressão
O Anterior
e e
Posterior
A
B
O
Processo espinhoso Cotovelo
O
ísquio
e
T endão-de-Aquiles
~
Planta do pé
G
Orelha
$ ~
Joelho
Escápula
o Crista ilíaca o Sacro
e
Trocanter
Osso occipital
(tendão calcâneo)
Calcanhar
Ombro Espinha ilíaca anterior
CIl Trocanter
Crista pré-tibial
~ Maléolo Calcanhar
Coxa
~
Face medial do joelho
C&
Face lateral do joelho
Gl Perna Gl Maléolo medial Gl Maléolo lateral Gl Margem lateral do pé ~
Face posterior do joelho
Figura 48-12 A, Proeminências ósseas mais frequentemente acometidas de úlcera de pressão. B, Locais de úlceras de pressão. (Modificado de Trelease CC: Developing standards for wound care, Ostomy Wound Manage 20:46, 1988.)
Palpe delicadamente o tecido avermelhado, observando se há branqueamento com retorno às tonalidades normais da pele em c1ienres com pele clara. Além disso, palpe para ver se há endurecimento, anotando o tamanho em milímetros ou centímetros do endurecimento ao redor da área lesada. Use também a palpação para observar alterações na temperatura da pele e dos tecidos circunjacentes. Use a inspeção visual e tátil por sobre as áreas do corpo mais frequentemente em risco de desenvolvimento de úlceras de pressão (Fig. 48-12). Por exemplo, quando um cliente se deita no leito ou se senta em uma cadeira, ele coloca o peso corporal pesadamente sobre certas proeminências ósseas. As superfícies do corpo sujeitas ao maior peso ou pressão estão em maior risco de formação de úlceras de pressão.
Úlceras de Pressão. Como as úlceras de pressão têm múltiplos fatores etiológicos, a avaliação do risco de úlceras de pressão (Habilidades 48-1) inclui vários fatores importantes. Estes incluem o uso de uma medida preventiva apropriada e a avaliação da mobilidade, nutrição, presença de fluidos corporais e do nível de conforto do cliente. Medidas Preventivas. Durante a admissão em hospitais de cuidado agudo e de reabilitação, casas de saúde, programas de cuidados domiciliares e outros estabelecimentos de cuidado da saúde, avalie os indivíduos sobre o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão (WOCN, 2003). Realize a avaliação para risco de úlceras de pressão de forma sistemática (WOCN, 2003). Use uma ferramenta de avaliação, como as escalas de Norton ou de Braden, as quais medemo risco de desenvolvimento de uma úlcera de pressão (Tabelas 48-3 e 48-4). A interpretação do significado das pontuações numéricas totais difere para cada escala de avaliação de risco. Uma baixa
pontuação numérica na escala de Braden ou na escala de Norton indica que um cliente está em alto risco de ruptura cutânea. Uma vantagem dos instrumentos preventivos é aumentar a detecção precoce pela enfermeira dos clientes em risco maior de desenvolvimento de úlceras. Uma vez que você identifique estes clientes, institua as intervenções apropriadas para manter a integridade da pele. Realize a reavaliação para o risco de úlceras de pressão de maneira programada. Uma vez que você identifique que um cliente está em risco de desenvolver úlceras de pressão, implemente estratégias de prevenção (WOCN, 2003). Mobilidade. A avaliação inclui a documentação do nível de mobilidade e os efeitos potenciais da mobilidade prejudicada sobre a integridade da pele. A documentação da avaliação da mobilidade também inclui a obtenção de dados com relação à qualidade do tônus e força musculares. Por exemplo, determine se o cliente é capaz de levantar o peso da área sacral e rolar o corpo para uma posição deitada de lado. Alguns clientes têm uma adequada amplitude de movimento (AD M) para se mover independentemente em uma posição mais de proteção. Finalmente, observe a tolerância às atividades do cliente (Cap. 37). Você deve avaliar a mobilidade como parte dos dados básicos. Se o cliente tem algum grau de independência na mobilidade, reforce a frequência de mudanças de posição e as medidas para aliviar a pressão. A frequência de mudanças de posição é baseada na constante avaliação da pele, e você a revisa conforme os dados mudam. Seja meticuloso quando da avaliação de locais de pressão. Status Nutricional. Uma avaliação do status nutricional do cliente é uma parte integral dos dados de avaliação iniciais para clientes em risco de integridade prejudicada da pele e feridas (Stotts, 2007a). A desnutrição é um principal fator de risco para o desenvol-
*ii'ABILIDAOE
--48~1"'
AVALIAÇÃO DE RISCOS DE DESENVOLVIMENTO
Considerações sobre Delegação A habilidade
• Reposicionar o cliente de acordo com a frequência estabelecida
• Evitar trauma à pele do cliente a partir de fitas, pressão, fricção ou atrito.
são não pode ser delegada. A enfermeira orienta o pessoal da equipe
melhidão,
alterações
formação
na pele do cliente,
tais como ver-
Material
de bolhas, abrasão ou cortes, a enfermeira,
para uma subsequente
avaliação
• Ferramenta de avaliação de risco, escala de Braden (usada nesta técnica) ou escala de Norton.
de enfermagem.
• Manter a pele do cliente seca e fornecer higiene após incontinência de urina ou de fezes ou exposição a outros fluidos corporais.
no
plano de cuidado de enfermagem ou pela política da instituição.
de avaliação de clientes para risco de úlceras de pres-
de enfermagem a: • Relatar quaisquer
DE ÚLCERAS DE PRESSÃO
• Instrumento
de registro.
PASSOS
JUSTIFICATIVA
1. Identifique indivíduos em risco que necessitam de prevenção e os fatores específicos que os colocam em risco. a. Use uma ferramenta de avaliação de riscos válida, tal como a escala de Braden. b. Avalie o cliente à admissão em estabelecimentos de cui-
Determina os fatores que aumentam o risco do cliente em desenvolver úlceras de pressão (Braden, 2001). Use uma ferramenta de avaliação de riscos válida, tal como a escala de Braden. Fornece uma avaliação
básica.
dado agudo, hospitais de reabilitação, casas de saúde, programas de cuidado domiciliar e outros estabelecimentos de cuidado da saúde.
e. Inspecione a condição da pele do cliente pelo menos uma vez ao dia (Quadro 48-6) e examine todas as proeminências ósseas, observando a integridade da pele. (Verifique a política da instituição para a reavaliação e reavalie a intervalos periódicos). Se você notar vermelhidão ou descoloração,
As avaliações de rotina da pele identificarão as alterações de rise de úlceras de pressão no cliente. Um eritema sem branqueamento ou uma descoloração na pele cliente é um indicador precoce de lesão da pele (Pieper, 2007).
use o polegar para palpar delicadamente a área de vermelhidão. A descoloração frequentemente varia do rosado ao vermelho-vivo.
Ponto de Decisão Crítico:
Em clientes de pele escura, a descoloração
(Quadros 48-2 e 48- 3). A pele intensamente
pigmentada
d. Observe todos os aparelhos
de assistência, tais como cintas ou gessos, e o equipamento médico, tal como tubos nasogástricos e cateteres, para pontos de pressão.
2. Determine a capacidade nificativa ao desconforto sensorial).
do cliente em responder de forma sigrelacionado à pressão (percepção
3. Avalie o grau ao qual a pele do cliente está exposta à umidade.
4. Avalie o nível de atividade do cliente.
a. Determine a capacidade
do cliente em mudar e controlar posição do corpo (mobilidade). b. Determine as posições preferidas do cliente.
a
5. Avalie o padrão de ingesta de alimentos usual do cliente (nutrição).
a. Reveja o padrão de peso e os valores laboratoriais
nutri cio-
nais (Quadro 48-12). b. Complete a avaliação
6.
da ingesta de líquidos.
Avalie a presença de fricção e/ou de atrito.
7. Registre a avaliação de riscos. (NOTA: Os valores numéricos passos 2 a 6 referem-se à Escala de Braden).
a.
À medida
aparece como um aprofundamento
nem sempre apresenta
que as pontuações da escala de Braden se tornam mais baixas, o risco previsto se torna mais alto.
nos
alterações
da cor étnica normal
diretas na cor (Bennett,
1995; NPUAP, 1998).
A presença do equipamento médico tem o potencial de causar p ....: são ou ruptura cutânea a regiões sensíveis, tais como as nari orelhas, sobre proeminências ósseas e outras áreas de pres :... O cliente com capacidade limitada completa ou parcial para respon ao desconforto relacionado à pressão não pode comunicar a OCC'rência deste último, tem uma limitação na capacidade de sentir _ e, deste modo, está em risco de desenvolver úlceras de pressão. Uma pessoa cuja pele está exposta a uma umidade excessiva um risco aumentado de desenvolver solução de continuid,,-= na pele (Pieper, 2007). O cliente que está acamado, em cadeira de rodas, ou anda ape ~ ocasionalmente está em risco de desenvolver áreas de pres -por causa do grau de inatividade física (WOCN, 2003). O potencial de atrito e fricção aumenta quando o cliente está (0.-pletamente dependente de outros para mudar sua posição. O peso do corpo está sobre certas proeminências ósseas e o clie--: resistirá ao reposicionamento destas áreas. Um cliente que nunca come uma refeição completa ou rarame--: come uma refeição completa está em risco de formação de ú ras de pressão. O status nutricional diminuído está ligado à formação de úlceras = pressão e uma má cicatrização de feridas (WOCN, 2003). O desequilíbrio de líquidos, seja desidratação ou edema, aumeo risco do cliente para úlceras de pressão (Stotts, 2007a). -= O cliente que tem um problema em se movimentar, requer máxima assistência na movimentação, ou desliza contra lençóis quando movimentado está em um risco aumentado ~= lesão à pele (Pieper, 2007). O registro proporcionará uma base para comparação do risco ã..'mentado ou diminuído de desenvolvimento de úlceras de pressão e permitirá o planejamento de intervenções. Pontuações: 15 a 18, em risco 13 a 14, risco moderado 10 a 12, alto risco 9 ou abaixo, risco muito alto
e-
*HABIÚDADE 48-1
AVALIAÇÃO DE RISCOS DE DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO -
PASSOS
CONTo
JUSTIFICATIVA
b. Associe a avaliação
de riscos aos protocolos
c. Institua intervenções
para clientes
preventivos.
em risco (pontuação
Os protocolos vão direcionar as áreas problemátiGl5 na prevenção da ruptura da pele. de
Diminui
o risco de solução de continuidade
3rc3
auxiliar
da pele.
15 a 18). Considere a instituição de uma mudança frequente de posição e proteção dos calcanhares do cliente, o uso de uma superfície umidade.
de redistribuição
d. Institua intervenções
da pressão, e o manejo da
para clientes em risco moderado
(pon-
tuação de 13 a 14). Considere um protocolo de mudança frequente de posição, proteja os calcanhares do cliente, proporcione uma superfície de redistribuição da pressão, forneça cunhas de espuma para o posicionamento
. e.
que aumente a frequên-
cia de mudança de posição, suplemente a mudança de posição com pequenas trocas de posição, facilite a máxima remobilização,
proteja os calcanhares
uma superfície
de redistribuição
tua intervenções volvimento
Trata os fatores que contribuem para a solução de continuidade da pele e planeja as intervenções para o tratamento dos fatores causativos
(Pieper, 2007).
dos clientes, forneça lateral de 30 graus, e
a fricção e o atrito. Se necessário,
nutricionais
da pele
de pressão, forneça cunhas
de espuma para um posicionamento observe a umidade,
de continuidade
lateral
em 30 graus, e observe a umidade, o atrito e a fricção. Institua intervenções para clientes em alto risco (pontuação de 10 a 12). Considere um protocolo
Diminui o risco aumentado de solução com as intervenções apropriadas.
insti-
para reduzir o risco de desen-
de úlcera de pressão. para clientes em risco muito alto (pon-
f. Institua intervenções
tuação de 9 ou abaixo). Considere um protocolo
que incor-
pore os pontos de clientes em alto risco mais o uso de uma superfície de redistribuição de pressão se o cliente tem uma dor intratável, ou dor severa exacerbada pela mudança
Planeja as intervenções percepção
para diminuir
sensorial
dade diminuída risco.
diminuída,
os efeitos
umidade,
e questões nutricionais
da imobilidade,
fricção,
atrito,
em um indivíduo
ativi-
em alto
de posição.
8.
Proporcione
um treinamento
do risco e prevenção
9.
Avalie as medidas
ao cliente e à família a respeito
de úlceras de pressão.
Auxilia
os clientes
destinadas
para redução do desenvolvimento
e a família
na compreensão
das intervenções
a reduzir o risco de úlceras de pressão.
de úlceras
de pressão.
a. Observe a pele do cliente em áreas de risco.
Determina
b. Observe a tolerância
de redistribuição em áreas de risco. A mudança frequente de posição reduz ainda
do cliente ao posicionamento.
ao longo do tempo a resposta do cliente às intervenções
cliente para o desenvolvimento
c. Monitore o sucesso de um programa para idas ao banheiro ou outras medidas para reduzir a frequência cia de urina ou fezes.
d. Avalie os valores laboratoriais
de incontinên-
Determina
nutricionais.
e Intervenções
1. A pele não fica esbranquiçada
Determina
firme, tem uma descoloração tiva alteração
Relacionadas
quando pressionada arroxeada,
de modo
ou tem uma significa-
na cor.
a. Reavalie a frequência do programa de mudança de posição. b. Implemente os protocolos de cuidados com a pele do estabelecimento.
c. Considere o uso de uma superfície de redistribuição piessão
Registrando
para reduzir o risco de úlcera de pressão.
e Relatando
• Registre a pontuação de risco do cliente. • Registre o aspecto da pele sob pressão.
para auxiliar
de um programa ou esquema de idas ao o cliente
a atingir
as necessidades
de
eliminação.
status Resultados Inesperados
a oportunidade
banheiro
mais o risco do
de úlceras de pressão.
de
o sucesso dos suplementos nutricional.
• Descreva a posição,
os intervalos
aparelhos de redistribuição prevenção.
de mudança
na melhoria
de posição,
de pressão e outras estratégias
• Relate qualquer necessidade ente em alto risco.
Considerações
nutricionais
de consultas
adicionais
do
os de
para o cli-
sobre Cuidado Domiciliar
• Instrua o cuidador no uso da posição lateral em 30 graus. Esta posição prolonga o tempo entre as mudanças de posição, resultando em menos interrupções do sono para o cliente e o cuidado r. • Individualize as manobras de redistribuição de pressão para as necessidades do cliente e o ambiente de casa. Proporcione recursos para equipamento
hospitalar
à família.
*
TABELA 48-6
FERIDAS
Avaliação da Cicatrização Anormal de Feridas por Primeira e Segunda Intenções
EM CICATRIZAÇÃO
POR PRIMEIRA
INTENÇÃO
FERIDAS
EM CICATRIZAÇÃO
POR SEGUNDA
INTENÇÃO
Linha de incisão mal aproximada
Tecido de granulação pálido ou frágil; o leito do tecido de granulação está excessivamente seco ou úmido
Drenagem presente por mais de 3 dias após o fechamento
Exsudato presente
Inflamação diminuída nos primeiros 3-5 dias após a le- Tecido necrótico presente na base da ferida são Sem epitelização das bordas da ferida por volta do 4º dia Sem crista de cicatrização por volta do 9º dia Modificado
de Stotts
NA, Cavanaugh
CE: Assessing
Epitelização não contínua Odor semelhante ao de frutas, de terra, ou pútrido Presença de fístula(s), tunelamento e descolamento
the client with a wound,
vimento de úlceras de pressão (Horn e outros, 2002). Uma perda de 5% do peso usual, peso menor que 90% do peso corporal ideal, ou uma diminuição de 10 libras em um breve período são todos sinais de reais ou potenciais problemas nurricionais (Stotts, 2001a). Fluidos Corporais. A contínua exposição da pele aos fluidos corporais aumenta o risco do cliente para rer solução de continuidade na pele e formação de úlceras de pressão (Quadro 48-4). Alguns fluidos corporais, tais como a saliva e a secteção serossanguinolenra, não são tão cáusticos para a pele, e o risco de ruptura curânea devido à exposição a estes fluidos é baixa. Entretanto, a exposição à utina, bile, fezes, fluido ascítico e exsudato purulento de feridas cartega um risco moderado para ruptura cutânea, especialmente em clientes que têm outros fatores de risco, tais como uma doença crônica ou desnurrição. Por último, a exposição a secreções gásttica ou pancreática tem o mais alto risco de solução de continuidade na pele. Mais uma vez, é importante prevenir e reduzir a exposição do cliente aos fluidos corporais, e quando a exposição ocorrer, você tem de providenciar uma meticulosa higiene e o cuidado da pele. Dor. Até recentemente, existiam poucas pesquisas sobre dor e úlceras de pressão. A WOCN (2003) recomendou a inclusão da avaliação e do rratamento da dor no cuidado de clientes com úlceras de pressão (Krasner, 2001). A manutenção do controle adequado da dor e do conforto do cliente aumenta a vontade e a capacidade do cliente de aumentar a mobilidade, o que, por sua vez, reduz o risco de úlceras de pressão.
Feridas. A enfermeira frequentemente avalia as feridas sob duas condições: no momento da lesão antes do tratamento e após a terapia, quando a ferida está relativamente estável. Cada condição requer que a enfermeira faça diferentes observações e tome diferentes atitudes. Independentemente do estabelecimento, é importante que você inicialmente obtenha as informações a respeito da causa e da história da ferida (Quadro 48-5). Setor de Emergência. Você verá feridas em diferentes setores, incluindo a clínica, o departamento ou setor de emergência, acampamentos de jovens, ou no seu próprio quintal. O tipo de ferida derermina os critérios de inspeção. Por exemplo, você não precisa inspecionar sinais de hemorragia interna após uma abrasão, mas deve fazê-lo no caso de uma ferida por perfuração. Quando você avalia a condição de um cliente como estável por causa da presença de uma respiração espontânea, uma via aérea desobsrruída, e um forte pulso carótico (Cap. 40), inspecione a ferida a respeito de sangramento. Uma abrasão é superficial com pouco sangramento e é considerada uma ferida de espessura parcial. A ferida frequentemente parece "exsudativà' por causa do vazamento de plasma a partir de capilares lesados. Uma laceração às vezes sangra mais profusamente, dependendo da profundidade e da localização da
Home Healthc Nurse 17(1):27,1999.
Figura 48-13
Dreno de Penrose.
ferida. Por exemplo, lacerações menores do couro cabeludo tend a sangrar profusamente por causa do rico suprimento sanguíneo pa::t o couro cabeludo. Lacerações maiores que 5cm (2 polegadas) comprimento ou 2,5cm (l polegada) de profundidade causam sé . sangramentos. Feridas por perfuração sangram em relação à profiw.didade e ao tamanho da ferida; p. ex., uma perfuração por um p _ não causa tanto sangramento como um ferimento a faca. Os prinnpais perigos das feridas por perfuração são a hemorragia interna e infecção. Inspecione a ferida a respeito de corpos estranhos ou maé contaminado. A maioria das feridas rraumáticas é suja. Terra, vi quebrado, fragmentos de tecido e substâncias estranhas presas a jetos penetrantes às vezes se tornam embebidos na ferida. O tamanho da ferida é o próximo passo na avaliação. Uma ração profunda requer sutura. Uma grande ferida aberta pode ossos ou tecidos que necessitem ser protegidos. Quando a lesão é o resultado de um rrauma derivado de objeto penerrante sujo, determine quando o cliente recebeu _ última vez uma injeção de toxoide tetânico. As bactérias do ' residem no solo e no rrato digestório de seres humanos e l)ma injeção de antitoxina tetânica é necessária se o cliente não tomado uma dentro de 5 anos. Estado Estável. Quando a condição do cliente estiver es zada (p. ex., após cirurgia ou rratamento), avalie a ferida para minat o progresso em direção à cicarrização. Se a fetida estiver berta por um curativo e o provedor de cuidado da saúde não prescrito sua troca, não inspecione diretamente a ferida, a menos você suspeite de complicações sérias. Em tal situação, ins apenas o curativo e quaisquer drenos externos. Se o presta cuidado da saúde preferir trocar o curativo, o provedor de da saúde avaliará a ferida pelo menos diariamente. Quando r curativos, tome cuidado para evitar a remoção acidental ou o camento de drenos subjacentes. Como a remoção dos cu dolorosa, frequentemente é útil dar um analgésico pelo m minutos antes da exposição da ferida.
A
nos primeiros 2 a 3 dias, mas isso desaparece lentamente. Dentro de 7 a 10 dias, uma ferida que cicatriza normalmente retoma sua superfície com células epiteliais, e as bordas se fecham. A Tabela 48-6 lista as características da avaliação para a cicatrização anormal de feridas por primeira e segunda intenções. Se uma infecção se desenvolver, a área diretamente circunjacente à ferida se torna inflamada, com aspecto brilhante e edematoso. A descoloração da pele usualmente resulta da contusão dos tecidos intersticiais ou da formação de um hematoma. O acúmulo de sangue por baixo da pele primeiramente assume uma aparência azu!ada ou púrpura. Gradualmente, à medida que o sangue coagulado vai sendo fragmentado, matizes de marrom e amarelo aparecem. Característica da Drenagem de uma Ferida. Observe a quantidade, a cor, o odor e a consistência da drenagem. A quantidade de drenagem depende da localização e extensão da ferida. Por exemplo, a drenagem é mínima após uma simples apendicectomia. Em contraste, a drenagem é moderada por 1 a 2 dias após a resolução de um grande abscesso. Quando você precisa de uma medida apurada da quantidade de drenagem dentro de um curativo, pese o curativo e compare-o com o peso do mesmo curativo quando limpo e seco. A regra geral é que 19 de drenagem é igual a 1mL de volume de drenagem. Um outro método de quantificar a drenagem de feridas é fazer um gráfico do número de curativos usados e a frequência de trocas. Um aumento ou diminuição no número ou frequência de curativos indicará um aumento ou diminuição relativos na drenagem da ferida. A cor e a consistência da drenagem variam dependendo dos componentes. Os tipos de drenagem incluem os seguintes: serosa, sanguínea, serossanguinolenta, e purulenta (Tabela 48-2). Se a drenagem tem um odor pungente ou forte, você deve suspeitar de uma infecção. Descreva a aparência da ferida de acordo com as características observadas. Segue um exemplo de um registro apurado: A incisão abdominal é de Sem de largura, no quadrante inferior direito (QID); bordas bem aproximadas sem inflamação ou exsucÍato. Círculo de 1,2 em de diâmetro de drenagem serosa presente em uma gaze 4 x 4 trocada a cada 8 horas.
B
Figura 48-14 Aparelho de drenagem Jackson-Pratt. A, Tubos de drenagem e reservatório. B, Esvaziando o reservatório da drenagem.
Aparência da Ferida. Observe se as bordas da ferida estão fechadas. Uma incisão cirúrgica que está cicatrizando por primeira intenção deve ter as bordas limpas e bem aproximadas. Crostas frequentemente se formam ao longo das margens da ferida a partir do exsudato. Uma ferida por perfuração é usualmente uma pequena ferida circular com as bordas se aproximando em direção ao centro. Se uma ferida estiver aberta, as bordas da ferida estão separadas, e você inspeciona a condição do tecido na base da ferida. Procure também por complicações, tais como deiscência e evisceração. As bordas externas de uma ferida normalmente aparecem inflamadas
Drenos. O prestado r de cuidadô da saúde insere um dreno em uma ferida cirúrgica, ou próximo a ela, se houver uma grande quantidade de drenagem. Alguns drenos são suturados no local. Tenha cuidado quando trocar o curativo ao redor de drenos que não estão suturados no local para prevenir uma remoção acidental. Um dreno de Penrose se encontra abaixo de um curativo; no momento da colocação, um alfinete ou clipe é colocado através do dreno para prevenir que ele deslize para dentro da ferida (Fig. 48-13). Usualmente, é da responsabilidade do prestador de cuidado da saúde puxar ou avançar o dreno à medida que a drenagem diminui, para permitir uma cicatrização profunda no local de drenagem. Avalie o número de drenos, a colocação do dreno, característica da drenagem e a condição do equipamento coletor. Primeiramente, observe a segurança do dreno e sua localização a respeito da ferida. Em seguida, note o tipo de drenagem. Caso haja um aparelho coletor, meça o volume de drenagem. Como um sistema de drenagem necessita estar patente, observe o fluxo da drenagem através da tubulação e também ao redor da tubulação. Uma diminuição súbita na drenagem através da tubulação pode indicar um dreno obliterado e você precisa notificar ao provedor de cuidado da saúde. Quando um dreno está conectado a uma aspiração, avalie o sistema para se certificar de que a pressão prescrita está sendo exercida. Unidades evacuadoras, tais como uma Hemovac ou Jackson-Pratt (Fig. 48-14), exercem uma constante baixa pressão, contanto que o aparelho de sucção (bexiga ou bolsa) esteja completamente comprimido. Estes
*
48-7 Recomendações para Técnicas Padronizadas para Culturas de Feridas*
QUADRO
Procedimento por Aspiração com Agulha • Limpe a pele intacta com uma solução desinfetante. Deixe secar. • Use uma seringa descartável de 10 mL com uma agulha de calibre 22, puxando 0,5 mL de ar para dentro da seringa. • Insira a agulha através da pele intacta próximo à ferida, aplicando sucção até a marca de 10 mL. • Movimente a seringa para trás e para frente em diferentes ângulos para duas a quatro explorações. • Remova a agulha e elimine o ar em excesso, e encape e prepare a seringa para o laboratório (Stotts, 2007b). Procedimento por Swab Quantitativo • Limpe a superfície da ferida com uma solução não antisséptica. • Use um swab estéril de um tubo culturete (Fig. 48-15). • Umedeça o swab com salina normal. • Gire o swab em 1cm2 de tecido limpo na ferida aberta. Aplique pressão ao swab para permitir a saída de fluido do tecido (Stotts, 2007b). Insira a ponta do swab no recipiente estéril apropriado, ponha uma etiqueta, e transporte para o laboratório. Modificado
de Stotts NA: Wound infection:
In Bryant RA, Nix DP, editors:
diagnosis
Integridade
Prejudicada da Pele Relacionada uma Ferida Contaminada
Atividades de Avaliação Inspecione a superfície da pele
a
Características Definidoras Presença de ferida, ruptura na integridade da pele Drenagem amarelada e com mau odor emanando da ferida Bordas da ferida avermelhadas e quentes, não aproximadas As suturas permanecem no lugar
Inspecione a ferida para sinais de cicatrização
Drenagem marrom-avermelhada 5 dias após a cirurgia As bordas da ferida não estão aproximadas
Obtenha a temperatura, a frequência cardíaca, a contagem de leucócitos e o nível de albumina sérica do cliente
O cliente está febril, a frequência cardíaca é de 125 batimentos por minuto, a contagem de leucócitos é de 12.000/mm3, e a albumina sérica está a menos de 3,5 mg/100 Ml
and managemenl.
Acute and chronic wounds: current manage-
ment concepts, ed 3, SI. Louis, 2007, Mosby. *Verifique
a política da instituição
para determinar
a necessidade
de obter a
prescrição do provedor de cuidado da saúde.
Figura 48·15 Tubo "culturete"
para feridas.
tipos de aparelhos de drenagem são frequentemente referidos como de autossucção. Quando o aparelho evacuador for incapaz de manter um vácuo próprio, notifique o cirurgião, que em seguida ordenará um segundo sistema de vácuo (tal como sucção de parede). Caso o fluido se acumule dentro dos recidos, a cicatrização da ferida não terá progresso em uma frequência ideal, e isto aumentará o risco de infecção. Fechamentos de Feridas. As feridas cirúrgicas são fechadas com grampos, suturas, ou fechamentos de feridas. Um frequente fecho da pele é o grampo de aço inoxidável. O grampo fornece mais resistência do que as suturas de nailon ou de seda, e tende a causar menos irritação ao tecido. Procure por irritação ao redor do grampo ou em locais de sutura e note se os fechamentos estão intactos. As enfermeiras frequentemente contam as suturas quando o provedor de cuidado da saúde removeu uma porção delas. Normalmente para os primeiros 2 ou 3 dias após a cirurgia, a pele ao redor das suturas ou
dos grampos está edematosa. O inchaço contínuo indica que os fechamentos estão muito firmes. A pele pode ser cortada devido ao material de sutura estar apertado demais, levando à separação da ferida. As suturas que estiverem muito JUStassão uma causa comum de dciscência da ferida. A remoção precoce das suturas reduz a formação de defeitos ao longo da linha de sutura e minimiza as chances de formação de uma cicatriz atraente. O Dermabond é um adesivo tecidual que forma uma forte liga-ção através de bordas justapostas de feridas, permitindo que OcOIU uma cicatrização normal abaixo. Ele pode ser usado para substinffi pequenas suturas para reparo de incisões. Um frasco contendo a s0lução de Dermabond é usado para aplicar o produto nas bordas aproximadas do tecido. As margens da ferida são mantidas unidas are que a solução seque, fornecendo um fechamento adesivo. Embo geralmente usado para pequenas lacerações superficiais, alguns cirurgiões o utilizam em ferimentos maiores, onde suturas subcutâmz são necessárias (Bruns e Worthington, 2000). Palpação da Ferida. Quando inspecionar uma ferida, observe s= há inchaço ou separação das bordas da ferida. Usando luvas, prer sione levemente as bordas da ferida, detectando áreas localizadas sensibilidade ou coleção de drenagem. Se a pressão fizer com algum fluido seja expresso, note o aspecto da drenagem. O clieme normalmente sensível à palpação das bordas da ferida. Uma sensibilidade extrema indica infecção. Culturas de Feridas. Se você detectar uma drenagem purul ou de aspecto suspeito, a obtenção de um espécime da drenagr-= para cultura pode ser necessária (Cap. 34). Nunca colete uma arnlJ5tra da ferida para cultura de uma drenagem antiga. Colônias resid tes de bactérias da pele crescem em meio ao exsudato, e nem se são os verdadeiros organismos causadores da infecção de uma feri Limpe uma ferida primeiramente com soro fisiológico para remor;::: a flora cutânea. Organismos aeróbicos crescem em feridas su ciais expostas ao ar, e organismos anaeróbicos tendem a cr= dentro de cavidades corporais. Use um diferente método de coleta amostras para cada tipo de organismo de acordo com a política instituição (Quadro 48-7).
Experiência • Respostas prévias do cliente a terapias enfermagem
de
planejadas
-
da pele e
cicatrização de feridas (o que funcionou e o que não funcionou)
gridade
PLANEJAMENTO
• Individualize
a terapia para
a integridade da pele do I-;;... cliente e as necessidades de tratamento da ferida • Use terapias consistentes com as diretrizes da WOCN (2003) e da AHCPR (1994) para o tratamento de feridas e úlceras de pressão • Use terapias consistentes com as diretrizes da AHRQ (AHCPR, 1992a) para a prevenção de úlceras de pressão
Atitudes • Use a criatividade
para
planejar as intervenções que promovam a integridade da pele e a cicatrização da ferida • Demonstre responsabilidade no planejamento das intervenções consistentes
de enfermagem com as
necessidades de cuidados com a pele do cliente e com as diretrizes da AHRQ (AHCPR, 1992a)
Figura 48-16 Modelo de pensamento crítico para a integridade da pele e planejamento do tratamento de feridas.
Colorações de Gram também são frequentemente realizadas. Este teste frequentemente permite ao prestador de cuidado da saúde prescrever o tratamento apropriado mais cedo do que se apenas as culturas forem feitas. Usualmente, amostras adicionais não são necessárias. O laboratório de microbiologia necessita apenas ser notifi<:
Expectativas do Cliente. Quando os clientes têm uma ferida :irúrgica aguda ou traumática, a ferida às vezes cicatriza facilmente e >em complicações. Entretanto, quando úlceras de pressão ou feridas :tônicas estão presentes, o curso do tratamento é demorado e cus:uso. Como o cliente e a família necessitam estar envolvidos com o
I
I
da pele prejudicada
relacionada
a uma ferida
contaminada
(Quadro 48-8). Após completar uma avaliação da ferida do cliente, a enfermeira identifica os diagnósticos de enfermagem que orientarão os cuidados de suporte e preventivos. Existem múltiplos diagnósticos de enfermagem associados à integridade prejudicada da pele e feridas:
• Escolha as intervenções de enfermagem para promover uma melhora na integridade da pele e/ ou a cicatrízação da ferida • Consulte profissionais de cuidado da saúde, tais como nutricionistas e especialistas em cuidados de feridas • Envolva o cliente e os familiares no uso das intervenções
Padrões
A avaliação revela agregados de dados que indicam se existe um real à integridade da pele ou se há um risco. Além disso, os dados da avaliação às vezes sustentam mais de um rótulo diagnóstico. Por exemplo, um cliente pós-operatório tem uma drenagem purulenta a partir de uma ferida cirúrgica e relata sensibilidade ao redor da área da ferida. Estes dados sustentam um diagnóstico de enfermagem de inte-
prejuízo
para a melhora da integridade
+Diagnóstico de Enfermagem
iTatamento e os cuidados com a ferida, é importante saber as expeccativas do cliente. Um cliente que tem objetivos realistas e está inforalado sobre a duração de tempo de cicatrização da ferida é mais ?rovável de aderir às terapias específicas destinadas para promover a cicatrização de feridas e prevenir subsequente ruptura da pele.
Risco de infecção. Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais. Dor aguda ou crônica. Mobilidade física prejudicada. Integridade da pele prejudicada. Risco de prejuízo à integridade da pele. Perfusão tissular ineficaz. Integridade
tissular prejudicada.
Alguns clientes estão em risco de uma má cicatrização da ferida devido aos fatores previamente definidos que impedem a cicatrização. Deste modo, muito embora a ferida do cliente pareça normal, a enfermeira identifica os diagnósticos de enfermagem, tais como nutrição prejudicada ou perfUsão tissular ineficaz, que orientam o cuidado de enfermagem ao suporte do reparo da ferida. A natureza de uma ferida pode causar problemas não relacionados à cicatrização de feridas. A alteração no conforto e a mobilidade prejudicada são problemas que têm implicações para a recuperação final do cliente. Por exemplo, uma grande incisão abdominal causa dor suficiente para interferir na capacidade do cliente em se virar no leito de modo eficaz.
+Planejamento Após a identificação dos diagnósticos de enfermagem, você desenvolve um plano de cuidado para o cliente que tem a integridade da pele prejudicada ou está em risco para tanto. Durante o planejamento, reúna informações a partir das múltiplas fontes (Fig. 48-16). O pensamento crítico garante que o plano de cuidados do cliente integre tudo o que você sabe sobre o indivíduo, além de elementos fundamentais do pensamento crítico. Os padrões profissionais são especialmente importantes para considerar quando você desenvolve um plano de cuidado. Clientes que têm feridas grandes ou crônicas têm múltiplas necessidades de cuidado de enfermagem. Por exemplo, considere o seguinte cenário:
Uma enfermeira está cuidando da Sm. Kathy Crane, uma mulher de 65 anos de idade com uma história de 30 anos de diabetes mellitus. Ela atualmente
toma insulina. Seu diabetes é mal controlado devido à sua
incapacidade de aderir a uma dieta de 1.600 calorias. Ela está cerca de 32 kg acima do peso. Durante os últimos 10 anos, ela tem relatado uma sensação diminuída
em suas extremidades. Ela não pmtica
um bom
cuidado com ospés; ela corta suas próprias unhas dos pés e anda descalça. Ela fti
internada no hospital pam o reparo eletivo de um aneurisma
abdominal
A cirurgia fti
bem-sucedida, mas no pós-opemtório a Sm.
Crane teve dificuldade de andar e de realizar tosse e exercícios de respira-
1---------------------------------------------------------------------------,
I
I
, ,I1 I
Diagnóstico
de enfermagem:
Mobilidade
Diagnóstico de enfermagem: pele prejudicada: real
física
prejudicada
o cliente
I I
resiste à posição lateral em 30 graus
I I I I
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,
de posição em pelo menos 3 vezes/semana
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Programe a ambulação Proporcione atividades
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Obtenha consulta
para um leito especial
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de diabetes mel/itus
Use atividades diversificadas enquanto na posição lateral em 30 graus Use roupas absorventes; troque-as frequentemente Inicie o regime de cuidados com a pele para áreas avermelhadas
1
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derivada
Intervenções
,
I I I
1
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I
após o cuidado pela manhã diversificadas enquanto
estiver na posição lateral em 30 graus Faça duas marcações por semana com fisioterapeutas no leito ,-----------------------
,I
Neuropatia
,
Intervenções
I I
da
Úlcera de pressão sacral de 6cm no estágio IV Úlcera de pressão no calcanhar esquerdo de 2cm no estágio 111 Vermelhidão prolongada sobre o calcanhar direito e sobre ambos os quadris Incontinência tanto de urina como de fezes
I
O cliente resiste à ambulação O cliente se recusa ao programa de troca
Integridade
Diagnóstico de enfermagem: Risco de perfusão tissular ineficaz
Diagnóstico de enfermagem: Infecção Secreção purulenta pela úlcera sacral Úlcera sacral positiva para E. cali Incontinência de urina e fezes
Diabetes mellitus Neuropatia Mau cuidado
T
T Intervenções
Intervenções
Meticuloso cuidado perineal após cada micção ou defecação Troc"as de curativos estéreis
Ligação entre diagnóstico
médico e diagnóstico
Figura 48-17
Mapa
pós-operatória, para a qual firam
intravenosos. Durante o curso de sua pneumonia,
Forneça treinamento/educação do cliente para práticas de cuidados CQm os pés Obtenha indicação de um podólogo
de enfermagem
conceitual
para um cliente
ção projúnda. Em seu segundo dia pós-operatório, ela desenvolveu uma pneumonia
com os pés
necessdrios antibióticos a Sra. Crane recusou-se
Ligação entre diagnósticos com uma ferida
de enfermagem
crônica.
ligações entre os diagnósticos de enfermagem e o principal diagnÓlr tico médico, o mapa conceitual também associa as intervenções p0tenciais às necessidades de cuidado da saúde do cliente.
a andar, tornou-se incontinente de urina efezes, e reclamava sobre trocas de posição. Após ter trocado de posição, ela voltava a se reposicionar de costas. Duas semanas após sua cirurgia, a Sra. Crane desenvolveu uma grande ferida drenante na região sacra!, a qual agora estd com 6cm de diâmetro e é uma úlcera de pressão no estdgio IV Além disso, ela tem uma úlcera menor, estdgio ffI, em seu calcanhar esquerdo. A avaliação da pele também revela dreas de vermelhidão prolongada sobre pontos de pressão, especialmente sobre o calcanhar direito e sobre ambos os quadris.
Quando planejar o cuidado para a Sra. Crane, um mapa conceirua! ajudará a individualizar o cuidado para esta cliente que tem múltiplos problemas de saúde e diagnósticos de enfermagem relacionados (Fig. 48-17). Este mapa auxilia você no uso de técnicas de pensamento crítico para organizar os complexos dados de avaliação do cliente e diagnósticos de enfermagem relacionados com o principal diagnóstico médico do cliente. À medida que você identifica as
o
Metas e Resultados. cuidado de enfermagem é fundamentado nas necessidades e prioridades identificadas do cliente. ~ estabelece objetivos e resultados esperados, e a partir dos obje . você planeja intervenções de acordo com o risco para úlceras pressão ou com o tipo e severidade da ferida e a presença de qu:z..r quer complicações, tais como infecção, desnutrição, doenças v lares periféricas, ou imunossupressão, que possam afetar a cica ção da ferida (ver Plano de Cuidado de Enfermagem). Um objetivo frequentemente identificado quando se com um cliente com uma ferida é ver a melhora da ferida deu um período de duas semanas. Os resultados deste objetivo mente incluirão o seguinte: • Porcentagem mais alta de tecido de granulação na base da • Ausência de subsequente ruptura da pele em qualquer local do • Um aumento na ingestão de calorias em torno de 10%.
