FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA PKBM KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
:
Tanggal
:
1
F-LBG PKBM DIKMAS /
/
IDENTI IDE NTITAS TAS LEM LEMBA BAGA GA PK PKBM BM
a Nama Lemba a PKBM
:
b NILEM
:
c Alamat Lembaga
:
(bagi yang sudah punya NILEM) RT
RW
Desa/Kel Desa/Kelura urahan han :
Kode Pos
Kecama Kecamata tann : Kabupa Kabupaten ten/Kot /Kotaa : Prov Provin insi si : Ne ara : Kate ori Wila ah
:
1) Perdesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil 9) Lainnya, sebutkan
d No Telpon Lembaga
:
e Akses Internet
:
Alamat email email f
-
No Fax
-
01) Tidak Ada 02) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan sebutkan :
:
Website http://
:
Status Lembaga
:
1) Negeri
Status Ke em e milikan
:
1) Pemerintah Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Pemerintah Daerah 3). Yayasan/ormas Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan sebutkan
Izin Pendirian Lembaga
:
Tahun Berdiri
:
2) Swasta
No. Tanggal
Nama Notaris
:
NPWP Lembaga
:
h Izin Operasional
: :
i
Klasifikasi Lembaga
:
j
Akreditasi Akreditasi Lembaga Lembaga
/
/
/
No. Tanggal
Instansi Pemberi I in
/
1) Internasional 2) Nasional 3) Provinsi 4) Kabupaten/Kota 1) Terakreditasi 2) Belum Terakreditasi Terakreditasi
SK Akreditasi Terakhir
No. Tanggal
k Nomo Nomorr Reke Rekeni ning ng Ban Bankk
/
/
No.
Nama Bank Rekening Atas Nama l
Jenis Pro ram an dilaksanakan
:
01) Pendidikan Keaksaraan 02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 03) Pendidikan Pemberdayaan Pemberdayaan Perempuan
m Jumlah Tenaga Kependidikan/pengelola
orang
n Juml Jumlaah Tena Tena a Pen Pendi diddik
orang
o Juml Jumlaah Tana Tanahh
04) Kursus dan Pelatihan 05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 99) Lainnya, sebutkan
01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan
Luas Tanah
m2
p Jumla Jumlahh Ban Bangu guna nann
01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan
Luas Bangunan
m2
* Khusus Lembaga PKBM berada dibawah Yayasan/ormas/Lainnya. Yayasan/ormas/Lainnya. Yayasan/Ormas/lainnya q Nama Yayasan/Ormas/lainnya Nama Pimpinan Alamat RT
RW
Desa/Kelurahan
Kode Pos
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Akte Pendirian Pendirian
HP: No. Tanggal
r
Sumb Sumber er Listri s trik
1) Tidak Ada
s
Daya
1) < 900Watt
/ 2) PLN
/
3) Diesel
2) 900-2200 Watt
4) Tenaga Surya
5) PLN & Diesel
9) Lainnya
3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt
104880135.xlsx.ms_office
Page 1
2
No (1)
RINC RI NCIA IAN N BANG BANGUN UNAN AN Kode Ruang (Pemberian Lembaga)
Nama Ruangan
(2)
Kode Prasarana
Panjang (meter)
Lebar (meter)
(4)
(5)
(6)
(3)
Kondisi
Jumlah Ruangan
Atap
Dinding
Kusen
Pondasi
Lantai
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain/Belajar Ruang Serbaguna Ruang Usaha/produksi Ruang Perpustakaan/TBM Ruang Penjaga/satpam Ruang Ibadah Ruang Dapur Ruang MCK Lab Bahasa Lab Komputer Workshop
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Kolom (7), (8), (9), (10), (11) Kondisi mohon lihat panduan
3
4
SARANA
Nomor
Jumlah
Nama Sarana
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13
Kursi tamu Meja/kursi/lemari sekretariat Meja/kursi/lemari kantor Pengurus Meja/kursi ruang belajar teori Meja/kursi ruang belajar keterampila Papan Tulis Komputer Printer CD Pembelajaran TV CD Player Mesin Faksimile/telp
14 15 16 17
Alat Keterampilan sesuai program Kendaraan Operasional Bahan Ajar Keaksaraan Bahan Ajar Paket A
19 18 19
Bahan Ajar Paket B Bahan Ajar Paket C Bahan Ajar Keterampilan
20
Bahan Ajar Pendidikan
21
perempuan dan Gender Lainnya
BANTUAN BANTUA N / BLOCK BLOCK GRANT (Tig (Tigaa tahun tahun terakhir terakhir )
No
Tahun
Jenis Bantuan
Sumber Bantuan
Besar Bantuan
Dana Pendamping
Peruntukan Dana
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan Lembaga PKBM atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ………………………,………………………..20… Pimpinan lembaga PKBM / Atas nama Kepala
(………………………………………………..…….)
)* Dibubuhi cap/stempel Lembaga PKBM PKBM
104880135.xlsx.ms_office
Page 2
F RMUL RMULIR IR PE ERTA ERTA DIDI DIDIK K PKB PKBM M /
Tanggal:
F-PD PKBM
/
1 IDENTITAS LEMBAGA PKBM a Nama Lembaga PKBM
:
b NILEM
:
c Alamat Lembaga
:
d Kecamatan
:
e Kabupaten/Kota
:
f Provinsi
:
(bagi yang sudah punya NILEM)
2 IDENTITAS PESERTA DIDIK a Nama Lengkap
:
b Jenis kelamin c
L) Laki-laki P) Perempuan
NISN
d NIK e Tempat, Tanggal Lahir
:
,
/
/
f Alamat RT
RW
Desa Desa/K /Kel elur urah ahan an :
Kode Pos
Kecamatan : Kabu aten/Kota : g No Tele Tele on
:
h A ama i
Peker Peker aan aan
:
j
Pendidikan Terakhir
:
k
Jeni Jeniss Pro ram ram an diik diikut utii
:
l
Identitas Orang Tua/Wali - Nama Ayah
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Peng Pengha hasi sila lann bula bulana nann
:
- Nama Ibu
HP: 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 99) Lainnya
01).Tidak Sekolah. Sekolah. 02).Putus SD < kelas 3, 03) Putus SD > kelas 3 04).SD Sederajat. 05).SMP Sederajat. 06).SMA Sederajat
01) Pendidikan Keaksaraan 02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 04) Kursus dan Pelatihan 05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 99) Lainnya, sebutkan
Tahun Lahir 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta Wiraswasta 10) Wirausaha Wirausaha 11) Buruh Buruh 12) Pensiunan Pensiunan 99) Lainnya Lainnya 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3. 1) Kurang dari Rp1.000.000,Rp1.000.000,-
2) Rp1.000.000-Rp2.000. Rp1.000.000-Rp2.000.000,000,-
3) Lebih dari Rp2.000.000,- Rp2.000.000,-
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Peng Pengha hasi sila lann bula bulana nann
:
m Berk Berkeb ebut utuh uhan an Khus Khusus us
:
Tahun Lahir )* daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3. 1) Kurang dari Rp1.000.000,Rp1.000.000,-
2) Rp1.000.000-Rp2.000. Rp1.000.000-Rp2.000.000,000,-
3) Lebih dari Rp2.000.000,- Rp2.000.000,-
01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu(B), 04) Grahita Ringan(C), 05) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang(D1), 08) Laras(E) 09) Wicara(F), 10) Tuna Ganda(G), 11)Hyperaktif(H) , 12) Cerdas Istimewa(I), 13) Bakat Bakat Istimewa(J), 14) Kesulitan Kesulitan Belajar(K), 15) Narkoba(N) 16) Indigo(0), Indigo(0), 17) Down Down Syndrome(P), Syndrome(P), 18) Autis(Q), Autis(Q), 19) Terpencil/Terbe Terpencil/Terbelakang, lakang, 20) Bencana Bencana Alam/Sosial, Alam/Sosial, 21) Tidak Tidak Mampu Mampu Ekonomi Ekonomi
Responden, ………………………,………………………..20…
(.……………………………………………………)
104880135.xlsx.ms_office
Page 3
FORMULIR IDENTITAS TAMAN BACAAN MASYARAKAT (TBM) KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
:
Tan al
:
1
F-TBM DIKMAS
/
/
IDEN ID ENTI TITA TAS S TBM TBM
a Nama TBM
:
b Al Alamat TBM
: RT
RW
Desa/K Desa/Kelur eluraha ahann :
Kode Pos
Keca Kecamat matan an : Kabupa Kabupaten ten/Ko /Kota ta : Pr Prov ovin insi si : Ne ara : :
Kate Kate ori Wila Wila ah
1) Perdesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil 9) Lainnya, sebutkan
c No Telpon
:
d Akse Aksess Inte Intern rnet et
:
Alamat email email
:
Websi Website te htt htt ://
:
e Stat Status us Kepe Kepemil milik ikan an
:
Ijin Pendirian
:
Tahun Berdiri
:
Nama Notaris
:
NPWP
:
-
:
-
01) Tidak Ada 02) Tidak Ada 03) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :
1) Perorangan 2). PKBM 3). Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan No. Tanggal
f Ijin Ijin Oper Operas asio iona nall
No Fax
/
/
/
/
No. Tanggal
:
Instansi Instansi Pemberi I in Nomor Nomor Rekeni Rekeninn Bank Bank
No.
Nama Bank Rekening Atas Nama h Juml Jumlah ah Peng Pengel elol olaa i
orang
Juml Jumlaah Ta Tanah
01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan
Luas Tanah
m2
Jumlah Jumlah Ban unan unan
01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan
Luas Bangunan
m2
* Khusus TBM berada dibawah PKBM/Yayasan/ormas/Lainnya.
k Nama PKBM/Yayasan/Ormas/lainnya Nama Pimpinan Alamat RT
RW
Desa/Kelurahan
Kode Pos
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Akte Pendirian
HP: No. Tanggal
l
Sumb Sumber er Lis Listrik trik
m Daya
1) Tidak Ada 1) < 900Watt
/ 2) PLN
/
3) Diesel
2) 900-2200 Watt
4) Tenaga Surya
5) PLN & Diesel
9) Lainnya
3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt
104880135.xlsx.ms_office
Page 4
2
SARANA
Nomor
Jumlah
Nama Sarana
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
Bahan Ajar Paket A Bahan Ajar Paket B Bahan Ajar Paket C Bahan Ajar Keterampilan Bahan Ajar Pendidikan perempuan dan Gender Lainnya
13 14
3
Kursi Meja Komputer Printer CD Pembelajaran TV Mesin Faksimile/telp Faksimile/telp Bahan Ajar Keaksaraan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BANTUAN BANT UAN / BLOCK BLOCK GRAN GRANT T (3 tahun tahun terakh terakhir) ir)
No
Tahun
Jenis Bantuan
Sumber Bantuan
Besar Bantuan
Dana Pendamping
Peruntukan Dana
(1)
( 2)
(3)
( 4)
(5)
( 6)
( 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pim inan TBM atau atau an mewakili. mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ………………………,………………………..20… Pimpinan TBM / Atas nama Kepala
(………………………………………………..…….)
)* Dibubuhi cap/stempe l TBM
104880135.xlsx.ms_office
Page 5
FORMULIR PTK PAUDNI IDENTITAS PTK PAUDNI
1 1
Nama Nama Inst Instan ansi si/L /Lem emba baga ga Kursus/PKBM/TBM/LPK/PAUD (TK, KB, TPA, SPS )/Satuan Pendidikan a. Nama Nama Leng Lengka kap p b.
Jenis Kelamin
c.
Gelar Akademik
1)Laki-laki 2) 2 ) Perempuan
d.
NIY/NIK
e.
NUPTK
f.
Pend Pendid idik ikan an Tera Terakh khir ir
depan
belakang
( Gelar disingkat) * Bagi yang sudah memiliki
5 SMA/Sederajat 6. D 1
7.
D2
8. D 3
9. D 4/S1
10. S 2
11. S 3
12. ……….
Jurusan NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) g.
Tempat, Tgl Lahir
h.
No. KTP
i.
,
Nama Nama Bank Bank
/
/
Caba Cabang ng
j.
Nomor Rekening
k.
NPW P
l.
Agama
) Bagi yang mempunyai mempunyai rekening
1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya
m. Jeni Jenis s PTK PTK PAUD PAUDNI NI Pendidik PAUDNI Tenaga Kependidikan PAUDNI
1.Pamong Belajar Belajar 2.Guru TK 3.Guru KB 4. Guru TPA 5. Guru Guru SPS 6.Instruktur Kursus 7.Tutor Pendidikan Keaksaraan Keaksaraan 1.Penilik PAUD 2. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Penilik Keaksaraan Keaksaraan 4. TLD 5. FDI 6.Pengelola PKBM 7.Pengelola TK 8. Pengelola KB 9. Pengelola TPA 10. Pengelola Pengelola SPS 11.Pengelola TBM 12. Pengelola Keaksaraan Keaksaraan 13. Pengelola Kursus 14. Kepala Sekolah Sekolah TK 15. Wakil Kepala Sekolah TK
Jabatan dalam Kepengurusan Kepengurusan (khusus untuk pengelola) pengelola) 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara * Khusus PNS, Isilah butir n n.
NIP TMT PNS
/
/
Pangkat Golongan
1 . I I /a 8 I II/d
TMT Golongan
2 . I I/b 9 IV/a
/
/
/
/
3. II/c 10 IV/b
4 . II/ d 11 IV/c
5. III/a 12 IV/d
6 . II I/b 13. IV I V/e
7. III/c
* Khusus Non PNS, Isilah butir o o
Tanggal Mulai Mengajar
p
Juml Jumlah ah Jam Jam Men Menga gaja jar r
Jam / Per Minggu
q
Jumlah Hari Mengajar Mengajar
hari/Per hari/Per Minggu Minggu (Mengajar (Mengajar di Kelas)
r
Alamat Rumah (Sesuai KTP)
RT
RW
Kelurahan/Desa
Kode Pos
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah
-
No HP
Email Pribadi s
Nama Nama Ibu Ibu Kand Kandun ung g
t
Stat Status us Ser Sertif tifikasi kasi
1. Ters Terser erti tifi fika kasi si
2. Bel Belum um Ters Terser erti tifi fika kasi si
Nomor Sertifikasi Sertifikasi :
2 No .
PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI Nama Instansi
Masa Tugas Dari thn s.d
Pekerjaan/ Jabatan
Beri Tanda Jk msh aktif
1 2 3 3 N o.
KARYA TULIS/ PENULISAN BUKU Judul
Penerbit
Tahun
Keterangan
1 2 3 4 5
4 N o.
PENGALAMAN PENGALAM AN ORGANISASI PROFESI (IGTKI, HIMPAUDI, GOPTKI, Organisasi Profesi Lainnya) Organisasni
Jabatan
Bidang Tugas
Tahun
1 2 3 4 5
104880135.xlsx.ms_office
Page 6
5
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NISN No.
Satuan Pendidikan Formal
Falkutas
Jurusan/Prodi
Jenjang
Tahun Masuk
Lulus
1 2 3 4 5
6
PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) No.
Jenis
Instansi yang memberikan
Tahun
Tingkatan
1 2 3 4 5
7
BEASISWA No.
Jenis
Penyelenggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Masih menerima
1 2 3 4 5
8
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT Jeni Jenis s Kegia Kegiata tan n N o.
1. Dikl Diklat at 2. Work Worksh shop op 3. Semi Semina narr 4. Loka Lokakar karya ya
Nama Kegiatan
Peran
9
Jenis Kegiatan
Ta h u n
Penyelenggara
Tingkatan
STUDI BANDING No.
Jenis Studi Banding
10
Penyelenggara
Tahun
Tujuan (Tempat)
Sumber Dana
INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN No.
Jenis Tunjangan
Instansi
Sumber Dana
Dari Tahun
Sampai Tahun
Nominal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD
11
LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Satuan PAUD/ Instansi Instansi atau atas nama Kab/Kota
Responden ………………………,………………………..20…
(……………………………………………………)
(……………………………………………………..……..)
104880135.xlsx.ms_office
Page 7
