Instrumen Akreditasi Kaji Banding V

INSTRUMEN AKREDITASI UNTUK KAJI BANDING BAB V 

NO.

KODE

1

2

ELEMEN PENILAIAN

3 BAB V 

1 2 3 4 5 6 7 ( + 111 12 13 14 15 16 17 1( 1+ 221 22 23 24 25 26 27 2( 2+

5.1.1. 5.1.1.1 1 5.1. 5.1.1. 1.2 2 5.1. 5.1.1. 1.3 3 5.1. 5.1.1. 1.4 4 5.1.2. 5.1.2.1 1 5.1.2 .1.2.2 .2 5.1. 5.1.2. 2.3 3 5.1.2. 5.1.2.4 4 5.1. 5.1.3. 3.1 1 5.1.3.2 5.1.3.2 5.1.3. 5.1.3.3 3 5.1.4.1 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.2 5.1.4. 5.1.4.3 3 5.1.4. 5.1.4.4 4 5.1.4. 5.1.4.5 5 5.1.4.6 5.1.4.6 5.1.4.7 5.1.4.7 5.1.5.1 5.1.5.1 5.1. 5.1.5. 5.2 2 5.1.5. 5.1.5.3 3 5.1.5.4 5.1.5.4 5.1.5.5 5.1.5.5 5.1. 5.1.5. 5.6 6 5.1.6.1 5.1.6.1 5.1. 5.1.6. 6.2 2 5.1.6. 5.1.6.3 3 5.1.6. 5.1.6.4 4 5.1.6.5 5.1.6.5

SK Persya Persyarat ratan an kompet kompetens ensii pen penang anggun gung g jawa jawab b UKM UKM SK pene peneta tapa pan n pen penan angg ggun ung g jawa jawab b UKM UKM asi asi!! ana ana!i !isi siss kom kompe pete tens nsii "en# "en#an ana a peni pening ngka kata tan n komp kompet eten ensi si SK $entan $entang g kewa kewajib jiban an mengik mengikuti uti progra program m orient orientasi asi K%K prog rogram ram ori orien enta tasi si S&P S&P 'an 'an bukt buktii pe! pe!ak aksa sana naan an orie orient ntas asii asi! asi! e)a!u e)a!uasi asi 'an 'an tin' tin'ak ak !anju !anjutt ter*a' ter*a'ap ap pe!ak pe!aksan sanaan aan orie orienta ntasi si K%K K%K $uju $ujuan an,, sasa sasara ran, n, tat tatan ani! i!ai ai UKM UKM Pus Puske kesm smas as ukti ukti pe!aksan pe!aksanaan aan komun komunikasi ikasi tujuan, tujuan, sasaran sasaran 'an tatan tatani!ai i!ai kepa' kepa'a a /inpro /inpro 'an /insek  /insek  asi! asi! e)a!u e)a!uasi asi 'an 'an tin' tin'ak ak !anju !anjutt ter*a' ter*a'ap ap sosia sosia!is !isasi asi ukti0bu ukti0bukti kti pe!aks pe!aksanaa anaan n pembin pembinaan aan o!e* o!e* penan penanggun ggung g jawab jawab kepa'a kepa'a pe!aksan pe!aksana a otu!en otu!en pembi pembinaan naan berisi berisi tujuan tujuan,, ta*apan ta*apan pe!ak pe!aksana sanaan an 'an 'an teknis teknis pe!aksan pe!aksanaan aan kegiat kegiatan an ukti ukti pe!aks pe!aksan anaan aan pembin pembinaan aan 'an 'an ja'wa! ja'wa! ukti ukti komun komunika ikasi si 'engan 'engan /inpro /inpro 'an /insek  /insek  ukti ukti pe!aks pe!aksan anaan aan koor'i koor'ina nasi si /inp /inpro ro 'an 'an /ins /insek  ek  ukti ukti Kesepaka Kesepakatan tan peran peran masing masing0mas 0masing ing yang yang 'ii'en 'ii'entiika tiikasi si 'an 'isep 'isepakati akati me!a! me!a!ui ui !okmin !okmin ukti ukti *asi! *asi! e)a!uasi e)a!uasi 'an 'an tin'ak tin'ak !anjut !anjut pe!aksn pe!aksnaaan aaan komun komunikasi ikasi 'an 'an koor'ia koor'ianasi nasi /inpro /inpro 'an 'an /insek  /insek  asi! asi! i'entii i'entiikasi kasi resik resiko o ter*a'ap ter*a'ap !ingkung !ingkungan an 'an 'an masy masy akibat akibat pe!aksan pe!aksanaan aan kegiat kegiatan an asi asi!! ana ana!i !isi siss res resik iko o "en#a "en#ana na pen#eg pen#ega*a a*an n 'an 'an min minima ima!is !isasi asi resiko resiko ukti ukti pe!aksa pe!aksanaan naan ren#ana ren#ana upaya upaya pen#ega* pen#ega*an an resiko resiko 'an minim minima!isa a!isasi si resiko resiko asi! asi! e)a!ua e)a!uasi si ter*a' ter*a'ap ap upaya upaya pen#ega* pen#ega*an an resiko resiko 'an minima!i minima!isasi sasi resiko resiko ukt uktii pe!a pe!apo pora ran n 'an 'an tin' tin'ak ak !an !anju jutt SK tentang tentang kewajib kewajiban an penangg penanggung ung jawab jawab UKM 'an 'an pe!aksana pe!aksana untuk untuk memas memasi!ita i!itasi si peran peran serta masyara masyarakat kat K%K, K%K, S&P S&P Pem Pembe ber' r'ay ayaa aan n masy masyar arak akat at S&P S&P pe!a pe!aksa ksanaa naan n SM, SM, 'okum 'okument entasi asi 'an *asi! *asi! S&P S&P komun komunika ikasi si 'eng 'engan an masy masyara arakat kat 'an 'an sasa sasaran ran UKM ukti ukti peren# peren#anaa anaan n 'an 'an pe!aks pe!aksanaa anaan n UKM UKM bersum bersumber ber 'ari swa'aya swa'aya masyaraka masyarakatt

PKM PTB

PKM PM

 Ada Tidak Ada Tidak 

4

5

6

7

331 32 33 34

5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.1.4 5.2.1.5

"UK P uskesmas "PK P uskesmas "UK 'an "PK K%K Kegiatan tiap UKM a'wa! kegiatan tiap UKM

1 35 36 37 3( 3+ 441 42 43 44 45 46 47 4( 4+ 551 52 53 54 55 56 57 5( 5+ 661 62 63

2 5.2.2.1 5.2.2.2 5.2.2.3 5.2.2.4 5.2.2.5 5.2.3.1 5.2.3.2 5.2.3.3 5.2.3.4 5.2.3.5 5.2.3.6 5.2.3.7 5.3.1.1 5.3.1.2 5.3.1.3 5.3.1.4 5.3.1.5 5.3.1.6 5.3.1.7 5.3.2.1 5.3.2.2 5.3.2.3 5.3.2.4 5.3.3.1 5.3.3.2 5.3.3.3 5.3.3.4 5.4.1.1 5.4.1.2

3 asi! kajian kebutu*an masyarakat asi! kajian kebutu*an 'an *arapan sasaran asi! ana!isis kajian kebutu*an 'an *arapan "PK P uskesmas a'wa! pe!aksanaan kegiatan apaka* sesuai 'engan usus!an masyarakat asi! monitoring S&P monitoring, ja'wa! 'an pe!aksanaan monitoring S&P pemba*asan *asi! monitoring, bukti pemba*asan, rekomen'asi *asi! pemba*asan asi! penyesuaian ren#ana S&P peruba*an ren#ana kegiatan okumentasi *asi! monitoring okumentasi proses 'an *asi! pemba*asan okumen uraian tugas penanggung jawab okumen uraian tugas pe!aksana si 'okumen uraian tugas Sama 'engan 5.3.1.3 ukti pe!aksanaan sosia!isasi uraian tugas ukti pen'istribusian uraian tugas ukti pe!aksanaan sosia!isasi uraian tugas pa'a /inpro asi! monitoring pe!aksanaan uraian tugas Sama 'engan 5.3.2.1 ukti tin'ak !anjut Sama 'engan 5.3.2.3 SK 'an S&P tentang kajian u!ang uraian tugas ukti pe!aksanaan kajian u!ang 'an *asi! tinjauan u!ang Uraian tugas yang 'ire)isi Ketetapan *asi! re)isi uraian tugas asi! i'entiikasi pi*ak terkait 'an peran masing0masing Uraian peran /inpro untuk tiap program puskesmas

4

5

6

7

64 65 66 67 6( 6+ 771 72 73

5.4.1.3 5.4.1.4 5.4.1.5 5.4.2.1 5.4.2.2 5.4.2.3 5.4.2.4 5.5.1.1 5.5.1.2 5.5.1.3

Uraian peran /insek untuk tiap program puskesmas K%K program memuat peran /inpro 'an /insek  ukti pe!aksanaan pertemuan /inpro 'an /insek  SK 'an S&P tentang mekanisme komunikasi 'an koor'inasi program ukti pe!aksanaan komunikasi /inpro 'an /insek  ukti pe!aksanaan koor'inasi asi! e)a!uasi, ren#ana tin'ak !anjut 'an tin'ak !anjut ter*a'ap pe!aksanaan koor'inasi /inpro 'an /insek  SK tentang peraturan, kebijakan 'an prose'ur0prose'ur yang 'igunakan sebagai a#uan 'a!am penge!o!aan 'an pe!aksanaan S&P Pan'uan pengen'a!ian 'okumen kebijakan S&P Pengen'a!ian 'okumen eksterna! 'an pe!aksanaan pengen'a!ian 'okumen eksterna!

1 74 75 76 77 7( 7+ ((1 (2 (3 (4 (5 (6 (7 (( (+ ++1 +2 +3 +4 +5 +6 +7

2 5.5.1.4 5.5.2.1 5.5.2.2 5.5.2.3 5.5.2.4 5.5.2.5 5.5.3.1 5.5.3.2 5.5.3.3 5.5.3.4 5.5.3.5 5.6.1.1 5.6.1.2 5.6.1.3 5.6.2.1 5.6.2.2 5.6.2.3 5.6.2.4 5.6.2.5 5.6.3.1 5.6.3.2 5.6.3.3 5.7.1.1 5.7.1.2

3 S&P 'an bukti penyimpanan 'an pengen'a!ian arsip peren#anaan 'an penye!enggaraan UKM SK tentang monitoring penge!o!aan 'an pe!aksanaan UKM, *asi! monitoring S&P monitoring, ja'wa! 'an pe!aksanaan monitoring Penanggung jawab UKM mema*ami kebijakan 'an prose'ur monitoring asi! monitoring asi! e)a!uasi ter*a'ap kebijakan 'an prose'ur monitoring SK e)a!uasi kinerja UKM S&P e)a!uasi kinerja Penanggung jawab UKM mema*ami kebijakan 'an prose'ur 'an e)a!uasi kinerja Sama 'engan 5.5.3.1 asi! e)a!uasi ter*a'ap kebijakan 'an prose'ur e)a!uasi UKM S&P monitoring kesesuain proses pe!aksanaan program. ukti pe!aksanaan monitoring asi! monitoring, ren#ana tin'ak !anjut 'an bukti tin'ak !anjut *asi! monitoring okumentasi *asi! monitoring 'an tin'ak !anjut ukti pe!aksanaan pengara*an kepa'a pe!aksana ukti pe!aksanaan kajian ukti pe!aksanaan tin'ak !anjut okumentasi *asi! kajian 'an pe!aksanaan tin'ak !anjut ukti pe!aksanaan pertemuan peni!aian kinerja asi! peni!aian kinerja ukti pe!aksanaan pertemuan peni!aian kinerja pa!ing se'ikit 2 ka!i seta*un ukti tin'ak !anjut, !aporan ke inas Kabupaten SK *ak 'an kewajiban sasaran ukti sosia!isasi *ak 'an kewajiban sasaran

4

5

6

7

+( ++ 1-1-1

5.7.2.1 5.7.2.2 5.7.2.3 5.7.2.4

SK aturan, tatani!ai, bu'aya 'a!am pe!aksanaan UKM Penanggung jawab UKM 'an pe!aksana mema*ami aturan tersebut Penanggung jawab UKM 'an pe!aksana me!aksanakan aturan tersebut ukti tin'ak !anjut

Ket

(

(

(