Nombre (2 ) No. De Seguridad Social: (3) Edad: (4) Sexo: (5) Servicio: (6) Cama/Cuna/Incubadora: (7) Diagnostico Médico (8)
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA UNIDAD: (1) Fecha
(9)
Días de Hosp.
F.C. (11)
T.I.
T.C
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60
36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25
41
8
(10) 12
40 39 38 37 36
50 24 Tensión Arterial (12) P.V.C. (13) F. Respiratoria (14)
35
C. Temperatura (15) Talla (16) Peso (17) Perímetro (18) Formula: (20)
Líquidos orales: Dieta:
(19)
TOTAL
(21)
Líquidos Parenterales
(22)
Electrolitos
y elementos sanguíneos
TOTAL
(23) ) 4 2 ( S O S E R G N I
S O D I U Q Í L
Sonda Hemoderivados N.P.T. Sol. I.V. Diluc. Medicamentos Otros Uresis
E D L O R T N O C
Vía Oral
Evacuaciones ) 5 2 (
S O S E R G E
Sangrado Vómito Succión Drenes Perdidas insensibles Otros Total Ingresos Ingreso s (26) Total Egresos
(27)
BALANCE DE LÍQUIDOS (28) Parcial Total Est. Lab. Y Prod. Biol
(29)
Reactivos Estudios y Oper. Programadas
(30)
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
s o t n e m a c i d e M
(31)
M
V
N
M V
y s o s v o i t i v e t ) j e 2 b j ( o b 3 s u s o t a D
Dominio Afectado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
13
M
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
M
A
(33)
Resultado Esperado
(34)
Indicador
Escala
(35)
Resultado Esperado
Indicador
Escala
(36)
e t n e a i d m n e l e b p o r e r P d e t n I
(37)
e d n n ó i ó c i c a r n o e b v a r l e o t n c I
(38)
(39)
o o c i t r s e o m n r e g f a n i D e
e n t ó n i e c i n d e n e v r p e e t n d I n I
(40)
(41)
/ a n t ó s i e c u u l p o s v e E R
s e n o i c a v r e s b O
(42)
(43) a t n l a A l e P d
(44) E.G. E.J.P. S.J.E
T. Matutino
T. Vespertino
T. Nocturno
T. Matutino
T. Vespertino
T. Nocturno
N
INSTRUCTIVO DE LLENADO NO. DATOS
ANOTAR
1
Unidad
Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente.
2
Nombre
Apellido paterno, materno y nombre(s) del paciente.
3
Número de seguridad social
El número con agregado asignado por el IMSS al paciente, de acuerdo a la tarjeta de afiliación.
4
Edad
En adulto, adolescente, escolar y preescolares años cumplidos, en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. Separados por una diagonal ejem. Lactantes 2 años, 3 meses (2 3/12), recién nacido 25 días (25/30).
5
Sexo
“F” si es femenino, “M” si es masculino y
6
Servicio
7
El número de la cama, cuna o incubadora asignada en caso de Cama, cuna o incubadora. cambio de cama, cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama, cuna o incubadora.
8
Diagnóstico médico
El diagnóstico principal, registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario.
9
Fecha
Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma, en las columnas siguientes solo el día.
10 Días de hospitalización
11
Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F.C.), Temperatura de la Incubadora (T.I), Temperatura Corporal (T.C.)
12 Presión arterial
Mujer completo según el caso.
recién nacido Hombre o
El nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida.
Los días de hospitalización con número arábigo, tinta de color rojo en forma progresiva. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs, anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.C.) temperatura de la incubadora (T.I.) y/o la corporal (T.C.) en relación con la hora en que se realiza la toma; unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal. Registrar con número arábigo la cifra obtenida, en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. Registrar con número arábigo la cifra obtenida, en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.
13 Presión venosa central
Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno.
14 Frecuencia respiratoria (F. Respiratoria)
Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno.
15 Código de temperatura (C. Temperatura).
La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O), axilar (A) o rectal (R).
16 Talla
Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar, en metros y centímetros.
17 Peso
Registre el peso del paciente, al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. los kilogramos y gr. Los gramos.
18 Perímetro
Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico, (T) torácico, (A) abdominal.
19 Formula, dieta líquida orales
El tipo de fórmula láctea o especial, cantidad y número de tomas. Tipo de dieta indicada y número de calorías. Tipo de líquidos y cantidad prescrita.
20 Espacio por turno
Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente. En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno, día y hora en que es indicado y subrayarlo, cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iníciales AHNO y la hora de inicio, es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste.
21 Total
La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno.
22 Líquidos parentérales, electrolitos, elementos sanguíneos.
Tipo y cantidad administrada, las horas de inicio, de termino y/o suspensión de estos. Las soluciones, electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente, se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos, concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” qu e indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. EJEMPLO: Matutino Vespertino I. 8hrs R. 25ml. S.G. 5% 100ml Kcl 1 ml T. 16 hrs. P/8 hrs.
23 Total
Nocturno
En mililitros el total de líquidos parentérales, electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno.
24 Control de líquidos (Ingresos)
Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral, sonda, elementos sanguíneos, N.P.T (nutrición parenteral total), soluciones parenterales, infusión de medicamentos y otros, con la tinta de turno correspondiente.
25
Cada micción con el signo convencional ( ), la cantidad en mililitros y características si está indicado o es necesario. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas.
Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones
Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional ( ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. F L SL P C V N A Ac O Ra M S G Fet. Mec.
Formada. Líquida. Semilíquida Pastosa Café Verde. Negra. Amarilla. Acólica. Oleoso. Restos alimentos. Mucosa Sanguinolenta. Grumosa. Fétida. Meconio.
Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. Sangrado, vómito, succión y Drenajes.
En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas.
26 Total ingresos
Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno, con la tinta del turno correspondiente.
27 Total de egresos
Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente.
28 Balance de líquidos
Realizar el balance de líquidos de 24 horas de acuerdo al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización.
29 Estudios de laboratorio y productos biológicos.
30 Estudios y operaciones programados
Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha, hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional ( ).
31 Medicamentos
Nombre, presentación, dosis, vías de administración, frecuencia y horario de aplicación, circulando con tinta del color correspondiente al turno, la hora en que se aplicó el medicamento, tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo, contando como un día al concluir las 24 hrs. de administrado y así en forma progresiva. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones, seguido de los horarios en que deben ser administrados. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida.
32 Datos subjetivos y Objetivos Los Datos objetivos observados, los datos subjetivos que refiere (Signos y síntomas ) el paciente y la hora en que se presente en cada turno. De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo convencional ( ) y la hora. Los datos significativos que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar; utilizando una guía de valoración por dominios y clases, donde se detectan tanto las respuestas humanas como las respuestas fisiopatológicas del paciente incluyendo datos, psíquicos, sociales y del entorno, de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta.
33 Dominio afectado
Identificar el dominio afectado.. Busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de aquellos dominios y clases que están alterados, o en peligro de alteración para posteriormente, determinar un diagnostico. Los dominios se agrupan de la siguiente manera: - Dominio 1: Promoción de la salud. - Dominio 2: Nutrición. - Dominio 3: Eliminación e intercambio. - Dominio 4: Actividad / reposo. - Dominio 5: Percepción / cognición. - Dominio 6: Autopercepción. - Dominio 7: Rol / relaciones. - Dominio 8: Sexualidad. - Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. - Dominio 10: principios vitales. - Dominio 11: Seguridad / protección. -Dominio 12: Confort. -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente. El Dominio 1: Promoción de la salud. Se refiere a la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. El Dominio 2: Nutrición. Se refiere a la ingestión, asimilación y utilización de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. El Dominio 3: Eliminación e intercambio. Se refiere a la secreción y excreción de los productos corporales de desecho. El Dominio 4: Actividad / reposo. Se refiere a la producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. El Dominio 5: Percepción / cognición. Se refiere al sistema humano de procesamiento de la información incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación.
El Dominio 6: Autopercepción. Se refiere a la conciencia del propio ser. El Dominio 7: Rol / relaciones. Se refiere a las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. El Dominio 8: Sexualidad. Se refiere a la identidad sexual, función sexual y reproducción. El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Es la forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. El Dominio 10: principios vitales. Se refiere a los principios que subyacen en la conducta, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco. El Dominio 11: Seguridad / protección. Se refiere a la ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario; preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad. El Dominio 12: Confort. Se refiere a la sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Se refiere al aumento de las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad. 34 Resultado esperado del paciente dependiente de enfermería.
Es un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores, una escala de medida y un cambio en la puntuación diana.
35 Indicador del resultado del paciente
Es un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad más especifico que sirve como base para medir un resultado. Elegir el indicador adecuado al nivel de atención con tinta correspondiente al turno.
36 Escala de Medida.
Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del tiempo.
Puntuación Diana
Diferencia entre la puntuación basal del resultado y la puntuación post-intervención del resultado; que representa el resultado conseguido después de la intervención. Ejemplo en un paciente con insomnio. El Resultado esperado será: SUEÑO. Sus indicadores elegibles pueden ser: -Horas de sueño cumplidas. -Calidad del sueño o -Patrón del sueño. Su escala de medición va: Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2
Moderadamente comprometido 3 levemente comprometido 4 No comprometido 5 La puntuación diana en el indicador elegido puede ir de Mantener a 2 y Aumentar a 5. Tanto los resultados esperados, los indicadores y la puntuación diana deben ser realistas, medibles y observables; de acuerdo a las capacidades del paciente, la competencia de enfermería y la infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado. 37 Problema interdependiente Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas de salud reales o de riesgo, en donde la enfermera es responsable de la predicción, prevención o tratamiento en colaboración con el equipo multidisciplinario. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: -Hipertensión arterial S/A insuficiencia renal crónica M / P tensión de 160/100 cefalea, acufenos y Fosfenos. -Riesgo de arritmias S/A a I.A.M. Registrar en el espacio correspondiente los problemas interdependientes observados y los que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. De continuar con los mismos registrar el signo convencional ( ) y la hora. 38 Intervenciones de colaboración
Intervención de Enfermería: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos, dirigidos a la persona, familia y comunidad, así como tratamientos puestos en marcha por profesionales de enfermería.(Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente.) Ejemplo: Manejo de líquidos y electrolitos. Prescribir medicación. Preparación quirúrgica. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. Registrar con el signo convencional ( ) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario, la abreviatura (susp).
39 Diagnostico enfermero.
Es un juicio clínico sobre la respuesta humana del paciente a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas, sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo, surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la única responsable de la predicción, prevención y tratamiento. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales, de riesgo, de salud y de bienestar. Utilice el formato NANDA para su elaboración. Ejemplo: en un paciente con trastornos depresivos. - Baja autoestima crónica r/c la alteración del juicio personal de su propia valía m/p culpa, perdida de la confianza en sí mismo, sentimientos de inferioridad. - Déficit de auto cuidado baño higiene r/c falta de motivación m/p incapacidad para llegar hasta una fuente de agua, lavar el cuerpo y obtener los artículos de baño. Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio, trastorno psiquiátrico.
Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se colocara la etiqueta diagnostica.
40 Intervenciones independientes
Intervención de Enfermería: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos, dirigidos a la persona, familia y comunidad. Ejemplo: -Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. -Entrenamiento intestinal. -Cambio de posición. Anotar hora en que se realizo la intervención de enfermería, en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno.
41 Respuesta y evolución
Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y Diagnósticos enfermeros. Registrar el indicador elegido con la puntuación diana alcanzada de acuerdo al resultado esperado, colocando la hora en el espacio y con la tinta correspondiente al turno.
42 Observaciones
Resultados de estudios de laboratorio, de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados.
43 Plan de alta
En este apartado el personal de enfermería documentara la información de promoción, prevención, curación, control y rehabilitación que garantice la continuidad y autonomía de los cuidados de la persona y familia posterior al alta, así como remitir al derechohabiente con su médico familiar y/o servicios de apoyo. Ejemplo. Recomendaciones higiénicas, dietéticas, cuidados específicos, horarios de medicamentos, ejercicio de rehabilitación etc.
44 E.G, E.J S.J.E
Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre, el primer apellido y matricula de: -Personal de enfermería responsable de la atención del usuario, -De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico, las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno, suficiente, preciso, confiable y legible de los datos. -De la Subjefe que supervisa este documento.
