ACTIVIDAD 3 TEM TEMA: GUÍA GUÍA DE AUTOES TOESTU TUDI DIO O DE INM INMUNID UNIDA AD PASIV ASIVA A E INMUNIDAD ACTIVA I. TEMARIO 1) Generalid Generalidades ades de de inmuniz inmunizacion aciones es 2) Inmunidad Inmunidad pasiva pasiva artifcial artifcial a) Sue Sueros b) Cé Célu lula lass 3) Inmunidad Inmunidad activa activa artifcial artifcial a) Vac acun unas as II. INTRODUCCION INTRODUCCION Los procesos de inmunidad pasiva y activa ocurren de !orma natural a través de los anticuerpos "ue la madre brinda al !eto y por la memoria inmu inmuno nol# l#$i $ica ca%% &'is &'iste ten n prod produc ucto toss inmu inmuno nopr prof ofl( l(ct ctic icos os arti artifc fcia iale less e!ec e!ecto tore ress sue suero ross o cé célu lula lass inmu inmune nes) s) o indu induct ctor ores es de la res espu pues esta ta inmune como las vacunas% La vacunaci#n es un método de protecci#n de los *umanos en contra de las en!ermedades% &n 1+,- la ./S anunci# la erradicaci#n total de la en!ermedad 0nica al da de *oy% &l é'ito de la vacunaci#n se reea en la erradicaci#n mundial de la viruela La vacunaci#n *a controlado en!ermedades como la viruela di!teria tétano tétano febre febre amaril amarilla la pertus pertusis is poliom poliomiel ieliti itis s sara sarampi mpi#n #n paperas paperas y rubéola% &l impacto de la vacunaci#n en la salud de la poblaci#n tiene e!ectos importantes en la reducci#n de la mortalidad y en el crecimiento de la misma% III. OBJETIVO GENERAL: 1% 4elac elacio ionar nar los los co conoc nocim imie ient ntos os de la inmu inmunol nolo$ o$a a b(si b(sica ca co con n los los principios de inmunoprofla'is e inmunoterapia OBJETIVOS OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1% Conocer términos b(sicos de inmunolo$a se5alados en la $ua 2% Se5alar las di!erencias entre inmunidad activa y pasiva 3% Comparar el uso de tipos de inmunidad activa y pasiva 6% 7escribir la clasifcaci#n de las vacunas 8% &'plicar con eemplos los di!erentes tipos de vacunas utilizadas en 9icara$ua
1. Defnición e !"#$in%&: In$'ni( )(&i*(: &s una !orma de inmunidad ad"uirida por la obtenci#n y acci#n de anticuerpos !ormados en otro *uésped contra un a$ente in!eccioso especfco% &ste tipo de inmunidad la ad"uiere la persona de manera natural como por eemplo a"uella "ue la madre le confere al !eto a través de la placenta o por anticuerpos in$eridos por el ni5o o ni5a al ser alimentados con lec*e materna% :ero también la ad"uiere de !orma artifcial y pasiva cuando se le inyecta a la persona al$0n suero para neutralizar las to'inas de en!ermedades tales como di!teria o tétanos% .tra manera de ad"uirir inmunidad de !orma artifcial y pasiva es cuando se le aplica al individuo $amma$lobulina especfca para prevenir el cuadro clnico de cierto tipo de en!ermedades virales como es el caso del sarampi#n o la *epatitis in!ecciosa% In$'ni( (c!i*(: &s la !orma de inmunidad en la "ue el individuo $enera sus propios anticuerpos mediante el contacto directo con el pat#$eno% ;parece en el individuo tras la superaci#n de una en!ermedad y se basa en la e'istencia de células de memoria% &n primer lu$ar el pat#$eno estimula la producci#n de anticuerpos y de dic*as células "uedando as inmunizado en al$unos casos de por vida% Como por eemplo< cuando *a su!rido la in!ecci#n como tal ya sea en !orma clnica o sub=clnica% &ste tipo de inmunidad también puede ser inducida mediante la administraci#n de un preparado compuesto de ant$enos no pat#$enos an(lo$os de los microor$anismos para los cuales se "uiere inmunizar a través de la aplicaci#n de vacunas% V(c'n(ción: :rocedimiento por medio del cual se administran preparados anti$énicos "ue *an sido modifcados para "ue pierdan o aten0en su poder pat#$eno obtenidos a partir de microor$anismos u otros a$entes capaces de inducir una inmunidad ad"uirida activa !rente a determinadas en!ermedades in!ecciosas con un mnimo ries$o de reacciones locales o $enerales%
G($$(+,%-',in(: :rotenas séricas en su mayor parte inmuno$lobulinas denominadas as por aparecer en 0ltimo lu$ar al separar las protenas del suero san$uneo mediante una electro!oresis% Se utilizan como a$entes inmunizantes pasivos obtenidos de dep#sitos de plasma *umano% Se administran para inmunizar !rente al sarampi#n poliomielitis varicela *epatitis séricas debidas a trans!usiones *epatitis ; a$amma$lobulinemias e *ipo$amma$lobulinemias%
An!ic'e#)%& ci#c',(n!e&: 7enominados as todos a"uellos anticuerpos "ue son producidos por las células plasm(ticas y encuentran en el suero san$uneo% Se utilizan para tratar in!ecciones como la del tétano%
In$'ni/(ción: :roceso por el "ue se induce la producci#n de anticuerpos contra microor$anismos por medio de la e'posici#n de ant$enos propios de estos a$entes y por tanto aumenta la resistencia a una en!ermedad in!ecciosa%
In$'n%)#%f,(0i&: Inmunizaci#n activa por medio de vacunas para la prevenci#n de complicaciones se aplican en casos de e'posici#n comprobada o probable a una !uente de in!ecci#n eemplo ni5o e'puesto a varicela o sarampi#n)% >ambién se aplican en casos de in!ecci#n por microor$anismos pat#$enos cuyos e!ectos pueden contrarrestarse con anticuerpos% :or eemplo si los individuos "ue no *an recibido inmunizaci#n activa actualizada contra el tétanos su!ren una *erida punzante reciben una inyecci#n de suero e"uino contra la to'ina tet(nica% &l anticuerpo pre!ormado por el caballo neutraliza cual"uier cantidad de to'ina elaborada por Clostridium tetani en la *erida%
In$'n%!e#()i(: >ratamiento especial de las respuestas alér$icas mediante la administraci#n de dosis crecientes de los alér$enos causales con el fn de desarrollar $radualmente inmunidad !rente a ellos% La inmunoterapia se basa en la premisa de "ue baas dosis del alér$eno en cuesti#n se far(n a las I$G para evitar la reacci#n alér$ica al disminuir la acci#n de las I$& mediante la potenciaci#n de la sntesis de los anticuerpos I$G blo"ueadores%
Efc(ci(< Se refere a la capacidad m('ima de un tratamiento para producir un resultado independientemente de su dosis%
Se+'#i(:
Re(c!%+enici( e ,(& *(c'n(&: Se refere a la capacidad "ue tiene una vacuna para producir e!ectos adversos%
. Di2e#enci( en!#e in$'ni( )(&i*( (c!i*( (#!ifci(, La inmunidad pasiva consiste en la trans!erencia de anticuerpos pre!ormados de un individuo a otro como los "ue transfere la madre al !eto I$G) o bien durante la lactancia I$;)% &l inconveniente de esta protecci#n es "ue se pierde en !orma $radual a medida "ue los anticuerpos ad"uiridos se utilizan para combinarse con el ant$eno o son catabolizados debido a "ue el sistema inmune del individuo receptor no responde a los pat#$enos por si mismo% ;dem(s no e'iste memoria cuando *ay interacci#n de los ant$enos con este tipo de inmunidad% &n cambio la inmunidad activa inducida artifcialmente vacunas) tiene como obetivo principal *acer "ue el ant$eno o ant$enos contenidos en la vacuna induzcan la e'pansi#n clonal de las células > o ? especfcas dando lu$ar a una poblaci#n de células de memoria% ;s cuando *aya contacto con los microor$anismos para los cuales se inmuniz# las células de memoria induzcan un tipo de respuesta secundaria "ue es m(s r(pida y efciente%
3. T#(n&2e#enci( )(&i*( e c",',(& e, Inic(ci%ne& e&*en!(4(& e4e$),%&
&i&!e$(
in$'ne:
La trans!erencia de células del sistema inmune especialmente células > citot#'icas esta indicada 0nicamente en los casos en los "ue el donante comparte un alelo del @L; clase I
5. T#(n&2e#enci( )(&i*( e +($$(+,%-',in(& % &'e#% in$'n%,ó+ic%: Defnición c,(&ifc(ción )#%'cción inic(ci%ne& e&*en!(4(& e2ec!%& (*e#&%& e4e$),%& e (n!i&'e#%& i&)%ni-,e& en Nic(#(+'( 6S'e#%& (n!i%27ic%8 9. Mec(ni&$% e (cción e ,(& +($$(+,%-',in(& c%$% !e#()i( en G'i,,(in B(##" en2e#$e( e (;(&(
debe a "ue e'iste una reacci#n cruzada de anticuerpos contra el $an$li#sido G/1 en el SG? desmielinizante y a'onal lo "ue produce da5o a'onal directo pero también desmielinizaci#n en un porcentae si$nifcativo de casos% La aplicaci#n de la I$G IV en el sndrome de Guillain=?arré est( indicada como tratamiento de primera lnea en las primeras dos semanas del inicio de los sntomas en pacientes con sntomas leves "ue pro$resan y en los "ue necesitan ventilaci#n asistida% La dosis "ue se utiliza es 1=2 $B$ en una sola dosis% &n el Sndrome de Guillain=?arré SG?) las inmuno$lobulinas se unen a compuestos del complemento inactivando su cascada% &l e'ceso de I$ circulante provoca tanto un blo"ueo antidiotipo como por uni#n a receptor C78 en la superfcie de los lin!ocitos ? provocando un DdoEn re$ulationD en la producci#n de I$% La porci#n Ac de la I$ se une competitivamente a los receptores Ac presentes en la superfe celular impidiendo la acci#n los autoanticuerpos% ;dem(s provoca un doEn re$ulation e inactivaci#n de los receptores Ac4n "ue median la !a$ocitosis de I$ con lo cual al cortar su recirculaci#n citoplasm(tica aumenta $lobalmente su catabolismo%
En2e#$e( e (;(&( natural killer. Se demostr# "ue la inmuno$lobulina intravenosa reduce el estrés o'idativo "ue se produce en los vasos san$uneos en la !ase a$uda de la &% =. Menci%ne ,( c,(&ifc(ción e ,(& *(c'n(&. :odemos clasifcar las vacunas de dos !ormas< Se$0n el ori$en del material utilizado<
>B(c!e#i(n(&.
>V7#ic(&. Se$0n el tipo de material utilizado<
>Vi*(& (!en'((&. >M'e#!(& % in(c!i*((&. >Rec%$-in(n!e&. >Sin!"!ic(&.
?. De ,(& *(c'n(& *i*(& (!en'((& *(c'n(& in(c!i*((& *(c'n(& e &'-'ni(e& e0),i@'e: C%$)%&ición Inic(ción Ven!(4(& De&*en!(4(& Di2e#enci(& E4e$),%&
V(c'n(& *i*(& (!en'((&: &stas vacunas est(n compuestas por cepas de microor$anismos los cuales *an sido cultivados en medios especiales en donde estos pierden su capacidad de causar a!ecci#n considerable pato$enicidad) pero retienen su capacidad de reproducirse de manera transitoria dentro de un *ospedador inoculado% Son especialmente 0tiles para inducir memoria inmunol#$ica prolon$ada por lo "ue se indica en ni5os% Las ventaas de este tipo de vacuna es "ue solo se necesita una inmunizaci#n% Fna desventaa importante de las vacunas atenuadas es la posibilidad de "ue los microor$anismos retornen a su !orma virulenta% La tasa de reversi#n de los virus de la vacuna Sabin contra la poliomielitis con producci#n de en!ermedad paraltica ulterior se acerca a un caso por cada 2%6 millones de individuos vacunados% Las vacunas atenuadas pueden relacionarse también con complicaciones semeantes a las observadas durante la en!ermedad natural% 4e"uieren almacenamiento en re!ri$eraci#nH podra mutar a una !orma virulenta% Fn eemplo de vacunas con microor$anismos vivos atenuados es Mycobacterium bovis llamada -(ci,% e C(,$e!!e>G'"#in 6BCG8
al cultivar este microor$anismo en un medio "ue contena concentraciones crecientes de bilis% 7espués de 13 a5os esta cepa se *aba adaptado para proli!erar en un medio con potentes concentraciones de bilis y se *aba atenuado lo sufciente para convertirse en un componente adecuado de la vacuna para la tuberculosis%
V(c'n(& c%n $ic#%%#+(ni&$%& in(c!i*(%&: &sta compuesta por a$entes pat#$enos "ue *an sido desactivados por medio de calor o sustancias "umicas% ;dem(s de su relativa se$uridad las ventaas de las vacunas desactivadas son estabilidad y !acilidad de almacenamiento y transporte% Las desventaas son "ue las vacunas desactivadas producen una inmunorreacci#n m(s débil por lo "ue re"uieren a menudo re!uerzos repetidos para conservar el estado de inmunidad del *ospedador% &stas vacunas inducen una reacci#n de anticuerpo de predominio *umoralH tienen menos efcacia "ue las de microor$anismos atenuados para inducir inmunidad mediada por células y desencadenar una reacci#n secretoria de I$;% Fn eemplo de microor$anismos inactivados es la vacuna Sal de la poliomielitis la cual se elabora mediante desactivaci#n del virus de la poliomielitis con !ormalde*ido%
V(c'n(& e &'-'ni(e&: Constituidas por macromoléculas purifcadas especfcas "ue se derivan de a$entes pat#$enos% Se utilizan en la actualidad tres !ormas $enerales de estas vacunas< e'oto'inas o to'oides desactivados polisac(ridos capsulares y ant$enos protenicos recombinantes% Las vacunas para di!teria y tétanos se producen purifcando la e'oto'ina bacteriana y lue$o desactiv(ndola con !ormalde*ido para !ormar un !%0%ie% La vacunaci#n con el to'oide induce anticuerpos antito'ina "ue son capaces de farse a la to'ina y neutralizar sus e!ectos% La vacuna actual contra Streptococcus pneumoniae a$ente productor de la neumona neumoc#cica est( constituida por 23 polisac(ridos capsulares di!erentes desde el punto de vista anti$énico% La vacuna induce !ormaci#n de anticuerpos opsonizantes y se encuentra en la actualidad en la lista de vacunas recomendadas para todos los lactantes% La vacuna para combatir Neisseria meningitidis causa !recuente de menin$itis bacteriana est( constituida también por polisac(ridos capsulares purifcados%
V(c'n(& c%n4'+((&: Se conu$an los polisac(ridos con protenas portadoras de esta manera se le confere la capacidad de activar las células >@ y producir memoria% &stas vacunas se utilizan como profla'is para en!ermedades "ue pueden ser mortales en ni5os menores de 8 a5os como la menin$itis por Haemophilus infuenzae. &l conu$ado de polisac(rido y protena es muc*o m(s inmun#$eno "ue el polisac(rido por s solo y puesto "ue activa las células >@ permite el cambio de clase desde la I$/ *acia la I$;% ;un"ue este tipo de vacuna puede inducir células ? de memoria no lo puede *acer con células > de memoria especfca para el a$ente pat#$eno% Fn eemplo de esta es la producida por @aemop*ilus inuenzae constituida por ant$enos capsulares conu$ados con una protena portadora el to'oide tet(nico% . De ,(& *(c'n(& e, e&@'e$( n(ci%n(, ini@'e. N%$-#e
Ti)% e *(c'n(
BCG
?acterias atenuadas muertas
P%,i%$ie,i!i&
Ti)% e #e&)'e&!( in$'ne @'e in'ce vivas cepa atenuada Intensa o de Mycobacterium inmunorreacci# llamada nH bovis -(ci,% e a menudo C(,$e!!e>G'"#in inmunidad 6BCG8 de por vida con pocas dosis
&'isten tres tipos de vacunas< la poliovacuna oral de virus vivos de Sabin .:V) la poliovacuna intramuscular de virus inactivados de Sal I:V) y la vacuna trivalente .:V=>) Pen!(*(,en!e Vacunas conu$adas
C%$)%nen!e )#inci)(,
La vacuna trivalente .:V=>) !ormada por los tres serotipos de poliovirus propa$ados y atenuados en cultivos de células *umanas% :olisac(ridos de membrana conu$ados con al$una clase de protena portadora%
Simula la in!ecci#n natural produciendo inmunidad sistémica y local% :or lo tanto *ay memoria inmunol#$ica
R%!(*i#'&
Virus atenuados
rotavirus vivos atenuados sintetizada en macaco
Ne'$%c%c% C%n4'+((
Vacunas conu$adas
consiste en antígenos capsulares polisacáridos purificados de 23 tipos de Streptococcus pneumoniae
MMR
DPT
T
in'en/(
La vacuna induce !ormaci#n de anticuerpos opsonizantes% :ero no produce memoria prolon$ada Vivas atenuadas Virus vivos Induce atenuados "ue se inmunidad obtienen por prolon$ada% cultivo en células de embri#n de pollo% >o'oidevacuna >o'oide di!térico Induce la de aislado asociado respuesta subunidadesant al to'oide tet(nico *umoral pero $eno)) y al :ertussis% no la celular por lo tanto no induce inmunidad prolon$ada% to'oide to'oide "ue se obtiene a partir de la to'ina modifcada por acci#n del !ormol y del calor conu$ada :olisac(ridos capsulares conu$ados con protenas portadoras
. V(c'n(& e ADN: '" &%n *en!(4(& )%&i-,e& inc%n*enien!e& e4e$),%.
&sta posibilidad esta en investi$aci#n actualmente% Se utiliza ;79 de pl(smidos "ue codifcan protenas anti$énicas este ;79 se inyecta en el musculo del receptor las células musculares captan el ;79 y e'presan el ant$eno proteico codifcado lo "ue precipita una reacci#n de inmunidad *umoral y otra mediada por células% &l 79; parece inte$rarse en el 79; cromos#mico o conservarse durante perodos prolon$ados en !orma de episoma% &l ant$eno vrico es e'presado no s#lo por las células musculares sino también por las células dendrticas en la zona de la inyecci#n% Las células musculares e'presan concentraciones baas de moléculas /@C clase I y no moléculas coestimuladoras lo cual su$iere "ue las células dendrticas locales podran ser cruciales para el desarrollo de reacciones anti$énicas a las vacunas de 79;% Las vacunas de 79; o!recen ventaas sobre muc*as de las e'istentes% :or eemplo la protena codifcada se e'presa en el *ospedador en su !orma natural sin desnaturalizaci#n ni modifcaci#n% :or lo tanto la reacci#n inmunitaria se diri$e contra el ant$eno tal y como lo e'presa el a$ente pat#$eno% Las vacunas de 79; inducen adem(s inmunidad *umoral y mediada por célulasH la estimulaci#n de ambas ramas de la inmunidad mediante vacunas "ue no son de 79; re"uiere en condiciones normales inmunizaci#n con un preparado de microor$anismos vivos atenuados "ue introducen elementos de ries$o adicionales% :or 0ltimo las vacunas de 79; producen e'presi#n prolon$ada del ant$eno lo "ue crea memoria inmunitaria considerable% La desventaa con este tipo de vacuna es "ue solo pueden codifcarse ant$enos protenicosH adem(s ciertas vacunas como las usadas contra in!ecciones neumoc#cicas y menin$oc#cicas se basan en ant$enos polisac(ridos y no son candidatas para el suministro va 79;% &n la actualidad se realizan ensayos en seres *umanos con di!erentes vacunas de 79; entre ellas las de paludismo SI7; $ripe febre de bola y *erpes%
1. V(c'n( )(#( M(,(#i(: N%$-#e e *(c'n( en e&!'i% e!()( e en&(% c,7nic% $ec(ni&$% e )#%!ección inic(ci%ne& !i)% e #e&)'e&!( in$'ne @'e )#%'ce. &l desarrollo de estas vacunas en!renta difcultades impuestas por la compleidad del ciclo vital el e'tenso polimorfsmo anti$énico y la capacidad de evasi#n de la respuesta inmune de los par(sitos% :or otra parte el desconocimiento pleno de los mecanismos principales y las moléculas parasitarias "ue de manera natural inducen resistencia a la
in!ecci#n mal(rica *an obstaculizado la selecci#n de ant$enos candidato% ;ctualmente la vacuna m(s avanzada en el mundo desde el punto de vista clnico contra :% !alciparum se conoce como 4>S S% Aue la primera vacuna en demostrar "ue puede prote$er a ni5os pe"ue5os 2--6) y a bebés 2--J) "ue viven en zonas endémicas de malaria de la in!ecci#n y la en!ermedad causada por Plasmodium alciparum. &n este momento la vacuna es obeto de evaluaci#n mediante un $ran ensayo clnico de !ase III "ue se lleva a cabo en siete pases a!ricanos y se *a presentado a la ;$encia &uropea para la &valuaci#n de /edicamentos para una revisi#n re$ulatoria% La ./S recomendar( su uso en !unci#n de los resultados fnales obtenidos en los ensayos clnicos% Se prevé "ue la ./S !ormule una recomendaci#n acerca de si la vacuna debe incluirse entre los medios de luc*a antipal0dica a fnales de 2-18% &s una vacuna del tipo protena partcula en un compleo adyuvante% Comprende un !ra$mento de CS: "ue cubre la re$i#n repetitiva central y un eptopo > situado en la re$i#n C=terminal de la protena !usionado al ant$eno de superfcie de la *epatitis ?% Se$0n los resultados obtenidos la vacuna 4>S S reduo la malaria clnica y la malaria $rave en cerca de un 8-K en ni5os con edades entre los 8=1J meses durante los primeros 12 meses post=vacunaci#n aun"ue su efcacia en adultos es muc*o mas reducida% &sta vacuna produce una aceptable respuesta *umoral lo "ue confere una protecci#n a corto plazo especialmente en la poblaci#n pedi(trica% &n los estudios realizados consi$ui# reducir un 3K los casos de malaria en ni5os vacunados a partir de los cinco meses% La efcacia $lobal obtenida contra la in!ecci#n con cual"uier cepa de malaria !ue del 36 K% ;un"ue después de meses de se$uimiento la protecci#n contra la malaria *aba desaparecido%
11. V(c'n( )(#( e, Vi#'& e, P()i,%$( '$(n% 6VP8 e0),i@'e: V(c'n(& i&)%ni-,e& 6)(#( @'e &e#%!i)%&8 $ec(ni&$% !i)% e #e&)'e&!( in$'ne @'e e&enc(en( inic(ci%ne& c%n!#(inic(ci%ne& )%-,(ción $e!( (%& e )#%!ección. &'isten dos vacunas profl(cticas contra el virus del papiloma *umano V:@)% La vacuna tetravalente contra 6 tipos de V:@ 11 1 y 1,) la cual consiste en la protena Ll de la c(pside de dic*os serotipos y la vacuna ?ivalente contra los tipos 1 y 1,causantes del J-K del c(ncer del cuello uterino la mayora de los c(nceres de vulva va$ina pene ano y un tercio del c(ncer de la oro!arin$e)%
Las vacunas actuales son profl(cticas< su mecanismo de acci#n se basa en la inducci#n de la producci#n de anticuerpos neutralizantes especfcos "ue impiden la in!ecci#n por los V:@ de los tipos presentes a las vacunasH no son terapéuticas y no inuyen sobre el curso de la in!ecci#n si esta ya se *a producido antes de la vacunaci#n% Se recomienda la vacunaci#n rutinaria de las ni5as de 11 a 12 a5os en un es"uema de tres dosis administradas a los - 2 y meses% :ara las mueres de *asta 2 a5os de edad se debe realizar vacunaci#n de rescate% Las receptoras de la vacuna V:@ deben se$uir las mismas recomendaciones de detecci#n selectiva con citolo$as te5idas con :apanicolaou "ue las mueres no vacunadas% Las personas con !rotis de :apanicolaou an#malos o con verru$as $enitales pueden ser vacunadas para prevenir la in!ecci#n persistente con los tipos de V:@ contenidos en la vacuna y "ue "uiz(s no *ayan ad"uirido todava% &l obetivo de la vacunaci#n es la prevenci#n primaria de la in!ecci#n por el virus del papiloma *umano de los tipos contenidos en las vacunas% Las indicaciones terapéuticas de la vacuna bivalente son la prevenci#n de las lesiones cervicales premali$nas y el c(ncer de cérvi' relacionados causalmente con los V:@ tipos 1 y 1,% La vacuna tetravalente comparte las indicaciones terapéuticas de la otra vacuna y también est( indicada para la prevenci#n de las lesiones displ(sticas escatosas vulvares y va$inales de alto $rado relacionadas causalmente con los V:@ tipos 1 y 1, y los condilomas acuminados relacionados causalmente con los V:@ tipos y 11%
