SISTEMA DE GESTION INTEGRADA CODIGO: NOR-031.7 FORMATO REVISION: 01 FECHA REVISION: 25.09.2014 N° DE PAGINAS:
INFORME TECNICO DE ACCIDENTES DATOS GENERALES
EMPRESA (RAZON SOCIA!:
R#$%&') N°:
PRO"ECTO:
DIRECCION COMPETA (*+,,# ° *)/+ *%+!: GERENTE DE PRO"ECTO:
ADMINISTRADOR DE CONTRATO:
EFE DIRECTO:
ENC. DE PREVENCION
FECHA DE INVESTIGACION:
HORA INVESTIGACION: DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
GAR DE ACCIDENTE:
FECHA DE ACCIDENTE:
HORA DE ACCIDENTE:
DESCRIPCION:
NO
DAOS A E6IPOS O INSTAACIONES
SI (D#'+,,+!: DATOS DE ACCIDENTADO(S)
NOM8RE COMPETO DE ACCIDENTADO:
EDAD:
ESTADO CIVI:
N° DE HIOS:
ANTIGEDAD EN E CARGO:
CARGO:
ACTIVIDAD 6E REAIZA8A A MOMENTO DE ACCIDENTE:
EFE DE TERRENO A CARGO:
RT: ANTIGEDAD A EMPRESA:
SPERVISOR A CARGO: CLASIFICACION DE LA LESION
PARTE AFECTADA
NATURALEZA
TIPO DE ACCIDENTE
AGENTE
01. C+#;+
01.H#%+
01. G),<#+) *)'+
01. E&*+,#+
11. S<#=%*%# # '++>)
02. C++ ? C#,,)
02.C)'&%@
02. G),<#+) <)
02. R)*+&
12. S&'+*%+ <#,%$)&+&
03. O>)&
03.F+*'+
03. C)$%) <)
03. V#B*,)&
13. T#/<#+'+ #'#/+&
04. 8+;)&
04.A/<'+*%@
04. P)#**%@ #
04. E%<)&
14. R+%+*%)#&
05. M+)& ? #)&
05./+$)
05. C)'+*') *)
05. E,#/. # %;+
15. M+'#%+,#& #,*'%*)&
0. T)*)
0.6#/++&
0. C+B+ /%&/) %#,
0. M+'#%+,#&
1. E<,)&%)&
07. P%#+&
07.A&=%%+
07. C+B+ %&'%') %#,
07. P+'B*,+&
17. A%# *)/<%/%)
0. P%#&
0.C),+<&)
0. P#%+ #%,%%)
0. M+%+%+&
1. O')& (#&<#*%=%*+!
09. MJ,'%<,#&
09.C)>'%%'%&
09. S)# #&=#;)
09. H#+/%#'+&
10. #&%)#& I'#+&
10.O')&
10. O')&
10. G+&#&
A,'+
GRAVEDAD DE A ESIKN:
M#%++
8+>+
GAR DE ATENCIKN: ATENCIKN:
DIAGNKSTICO DE CENTRO DE ATENCION: ANALISIS CAUSAL CAUSAS INMEDIATAS ACTO SUB-ESTANDAR
CAUSAS BASICAS
CONDICIONES SUB-ESTANDAR
FACTOR PERSONAL
FACTOR DEL TRABAJO
01. F+,'+ # <)'#**%)#& ) #& %+#*++. 02. I&'+,+*%@ /+'#%+, ) #%<) #=#*')&).
01. C+<+*%+ /#'+, ) <&%*),@$%*+ %+#*++ 02. C+<+*%+ =B&%*+ ) =%&%),@$%*+ %+#*++
03. A*'+ + #,)*%+ %+#*++
03. H#+/%#'+ ) %&'/#') #=#*')&).
03. T#&%@ /#'+, ) <&%*),@$%*+
03. H#+/%#'+& ) #%<)& %+#*+)&
04. E,%/%+ %&<)&%'. # <)'#**%@.
04. O# +&#) #=%*%#'#.
04. T#&%@ =B&%*+ ) =%&%),@$%*+
04. A&) /+, &)
05. &) %+ %+#*+) #+/%#'+.
05. R%#&$) # %* %*#%) ) #<,)&%@.
05. C))*%/% %/%#') %* %*)/<,#').
05. A%&%*% %*%@ /+#>) # /+'#%+, %+,#&
0. &+ #%<) #=#*')&).
0. C)%*%)#& +/%#'+,#& <#,%$)&+& 0. F+,'+ # +%,%+. (<),) %) *+,) #'*!.
01. A*'+ &% +')%;+*%@. 02. O<#+ #%<) &% +')%;+*%@.
0. %*+&# <)&%*%@ %+#*++.
07. I#'%=%*+*%@ ) &#+,%;+*%@ #=%*%#'#. 0. C)%*%@ +)/+, # <)*#&) <)*'%).
09. I'##% #%<) # /)%/%#').
09. A,/+*#+/%#') #=#*')&).
10. 10. I' I'# ## #% % # #%< %<) ) ## ##$% $%;+ ;+) )..
10. 10. I,/ I,/% %+* +*%@ %@ %+ %+#* #*+ ++ +..
11. N) &+ EPP.
11. E<)&%*%@ + '#/<#+'+ #'#/+.
12. D# D#&%+&# # # < <)*#%/%#')
12. O' O')& (# (#&<#*%=%*+!
07. M+, /+#>) # /+'. # %&/)&.
13. #$)& 8)/+&. 14. C)%*%@ =B&%*+ %&/%%+.
01. F+,'+ # &<#%&%@ ?) ,%#+;$) 02. I$#%#B+ %+#*++.
0. M+'#*%@ #=%*%#'# ) %+#*++
07. M)'%+*%@ #=%*%#'#.
07. E&'L+#& #=%*%#'#&.
0. O')
0. C)%*%)#& +/%#'+,#& +#&+& 09. O').
15. O')& (#&<#*%=%*+!:
CAUSAS RAIZ
ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL TRABAJADOR Cumplimien! Di"p!"i#i!ne" Le$%le"
C%p%#i%#i&n
C)'+') # T++>)
C+,+ # I**%@ H)/# N#)
O,%$+*%@ # I=)/+ R%#&$)& +)+,#&
C+,+& O<#+*%)+,#& D%+%+&
E'#$+ # R#$,+/#') I'#) # O# H%$%## S#$%+.
C+,+& I'#$+,#&
E'#$+ # E,#/#')& # P)'#**%@ P#&)+, (EPP!
P)*#%/%#') # T++>) ?) A+,%&%& S#$) # T++>) (AST!
C#'%=%*+*%@ E,#/#')& # P)'#**%@ P#&)+, (EPP!
O')& (%%*+!:
DIAT EL/##& P#-O*<+*%)+,#& O*<+*%)+,#&
ANTECEDENTES 'UE SE ADJUNTAN AL INFORME
C)%& #, A**%#'#
D#*,++*%@ #, A**%#'+)
F)')$+=B+& #, A**%#'#
O'+& D#*,++*%)#& (#=+'+ + C+$)T#&'%$)& P#&)+, E<#') #'*..!
I=)/# # I#&'%$+*%@ #, S<#%&)
A'#*##'#& # M+%+%+& E%<)& #'*..
I=)/# # I#&'%$+*%@ #, C)/%' P+%'+%)
O')& (%%*+!: ACCIONES CORRECTIVAS PREVENTIVAS ACCIONES CORRECTIVAS
ACCION
RESPONSABLE
PLAZO
ACCIONES PREVENTIVAS ACCION
RESPONSABLE
PLAZO
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
RESPONSABLES DISTRIBUCION
Realizado por:
Revisado Por:
Firma
Aprobado por:
Firma
Firma
Cargo: Jefe de Prevención de Riesgos
Cargo:
Cargo: Administrador de Contrato
Nombre:
Nombre:
Nombre:
