STRUMA MULTINODULER TOKSIK Nodul hipertiroid dibedakan atas struma multinoduler toksik dan struma uninoduler toksik atau nodul toksik, insiden struma multinoduler toksik di Inggris dilaporkan sebanyak 5-8 % dari kasus hipertiroid, sedangkan di Jerman dilaporkan oleh Fischer sebanyak 34 %. Di Selandia baru, Brownlie melaporkan sesuai dengan pemeri pemeriksa ksaan an sidik sidik tiroid tiroid dengan dengan menggu menggunak nakan an Tc 99m pertechnet pertechnetate ate didapatkan didapatkan kasus hipertiroid sebanyak 75 % Graves, 15 % struma multinodular toksik, dan 10 % struma struma uninod uninodular ular toksik toksik (1). Struma Struma multin multinodu odular lar toksi toksik k disebu disebutt juga juga sebaga sebagaii sindro sindroma ma Marine Marine-Le -Lenha nhart rt dan struma struma uninod uninodular ular toksi toksik k disebut disebut juga juga adenom adenomaa toks toksik ik atau atau peny penyak akit it plum plumme mer. r. Kemu Kemung ngki kina nan n kega kegana nasa san n pada pada no nodu dull yang yang hipertiroid sekitar 2 % (2).
Struma multinoduler toksik (Sindroma Marine-Lenhart) Hipert Hipertiro iroid id pada pada struma struma multino multinodul duler er terjadi terjadi apabila apabila jumlah jumlah fol folike ikell baru sudah cukup banyak yang mengeluarkan hormon tiroid baru melebihi kebutuhan tubuh (3). Terbentuknya folikel baru memakan waktu yang cukup lama, sehingga hipertiropid terjadi pada usia lanjut, terutama pada mereka dengan struma yang sudah lama. Folikel baru yang tumbuh tumbuh adalah yang panas (hot (hot folicles) yang dapat meningkatka meningkatkan n produksi produksi hormon, hormon, sehingga sehingga sekresi sekresi Thyroid Thyroid Stimulating Stimulating Hormon Hormon (TSH) (TSH) menuru menurun, n, yang yang mengak mengakibat ibatkan kan produk produksi si hormon hormon dari dari fol folike ikell panas panas dan jari jaring ngan an no norm rmal, al, mulai mulai meleb melebihi ihi kebu kebutu tuha han n tubuh tubuh.. Hi Hipe pert rtiro iroid id pada pada stru struma ma multinoduler multinoduler biasanya ringan (subclinical hypertyroidis hypertyroidism) m) dan akan hialng setelah operasi dengan dikeluarkan bagain yang sakit dari kelenjer kelenjer tiroid. Perubahan dari kelenjer tiroid normal menjadi struma noduler yang berisi sejumlah folikel panas yang terus bertambah (1,3)
1
Pembe Pemberi rian an yodi yodium um pada pada pend pender erit itaa mult multin inod odule ulerr dapat dapat mence mencetu tusk skan an timbulnya hipertiroid karena terjadi produksi yang berlebihan dari hormon. Pada daerah daerah dengan dengan goite goiterr endemik endemik berat, berat, presen presentas tasii hipert hipertiro iroid id sesuda sesudah h pember pemberian ian iodi iodium um cuku cukup p ting tinggi gi pada pada pend pender erit itaa deng dengan an stru struma ma mult multin inod odul ular ar (1,4 (1,4). ). Terbentuknya nodul berbeda dengan terbentuknya folikel yang otonomik. Sebab itu kerap kali nodul berisi lebih dari satu macam folikel, dan yang disebut nodul panas dapat nampak pada sidik tiroid sebagai kumpulan folikel panas yang besar bukan sebagai nodul yang sebenarnya (5).
Struma uninoduler toksik ( Adenoma toksik, penyakit Plummer) Struma uninoduler ini adalah suatu adenoma tunggal, biasanya adenoma
folikel yang secara otonom memproduksi hormon yang berlebihan. Mengapa dan bagaimana timbulnya nodul tiroid yang otonom ini belum diketahui (1). Beberapa teori dikemukakan timbulnya struma ini mungkin oleh karena reaksi berlebihan dari TSH, kehilangan sebagain pengawas balik (trophic control) pada nodul; yang otonom ini, penekanan sel tirotropin pituitaria. Pembesaran nodul perlahan dimana mula-mula terjadi penekanan pada TSH agar mikronodul yang lain tidak membesar. Selanjutnya Selanjutnya dengan makin membesarnya membesarnya nodul akan terjadi terjadi penekanan penekanan bukan saja TSH tapi juga fungsi dari jaringan sekitar nodul. Pada stadium ini penderita masih eutiroid dan kadar T 3 dan T4 masih normal, namun pada sidik tiroid nampak banyak isotop terkumpul dalam nodul (1,3,4). Akhirnya nodul melakukan semua fungsinya dengan menekan fungsi jaringan sekitar nodul. Pada sidik tiroid nampak ambilan isotop hanya oleh nodul, sehingga keadaan ini sudah terjadi hipertiroid. Kapan terjadinya hipertiroid ini tergantung terutama pada besarnya nodul. Jumlah hormon tiroid yang dikeluarkan oleh nodul tergantung dari besarnya nodul. Hipertiroid terjadi terjadi bila nodul nodul > 3 cm, sedang sedang nodul yang < 2,5 cm biasanya biasanya tidak menyebabkan hipertiroid (1,5).
Gambaran klinis Struma multinoduler toksik Penderita kebanyakan wanita dengan struma yang sudah bertahun-tahun. Kerapk Kerapkali ali gejalagejala-gej gejala ala hipert hipertiro iroid id dikela dikelabui bui dengan dengan kelaina kelainan n organ organ lain sepert sepertii jantun jantung g sehing sehingga ga sukar sukar ditemu ditemukan kan.. Takika Takikardi rdi,, AF, penuru penurunan nan BB dan kelaina kelainan n
2
mental seperti depresi, kecemasan, insomnia dan dapat dipakai sebagai petunjuk adanya adanya hipert hipertiro iroid, id, sangat sangat jarang jarang ditemu ditemukan kan adanya adanya oft oftalmo almopat patii (5). Pember Pemberian ian yodium dapat sebagai pencetus terjadinya hipertiroid. Sering ditemukan hipertiroid subk subklin linik ik dima diman n kada kadarr ho horm rmon on tiro tiroid id no norm rmal al tapi tapi tes tes
TRH TRH nega negatif tif.. Stru Struma ma
multinoduler toksika dapat dibedakan dengan struma pada penyakit Grave. Struma Grave ○ Difus
Struma multinoduler ○ Difus Difus pada pada perm permul ulaan aan,, kem kemud udian ian menjadi multinoduler
○ Biasan asany ya kecil
○ Dapat Dapat bert bertum umbu buh h bes besar ar seka sekali li
○ Bert Bertum umbu buh h dalam dalam mi ming nggu gu atau atau
○ Bert Bertum umbu buh h pelan pelan,, kada kadang ng-k -kad adan ang g
bulan
sesudah bertahun-tahun ○ Dite Ditemu muka kan n > 50 tah tahun
○ Ditem Ditemuk ukan an pada pada umur umur < 45 45 tah tahun un
○ Sering Sering eutiro eutiroid, id, hipert hipertiro iroid id tim timbul bul
○ Selal Selalu u ada ada hubu hubung ngan an d den enga gan n cepat cepat
sesudah bertahun-tahun
timbulnya hipertiroid ○ Hi Hist stol olog ogis is dan dan auto autora radi diog ograf rafis is ;
○ Folik Folikel el sang sangat at het heter erog ogen en dalam dalam
Semua folikel sama memperlihatkan
besar, bentuk sel folikuler dan
metabolisme yang hebat dan besar,
intensitas pengembalian yodium.
sel eptel kolumnar Adenoma toksik Ditemukan biasanya pada umur lebih dari 40 tahun dimana penderita merasa nodul yang memang sudah ada cepat membesar. Di Inggris adenoma toksika hanya kira-kira 5 % dari hipertiroid dan lebih banyak pada wanita. Gejala-gejala berupa berat berat badan badan turun, turun, kelema kelemahan, han, sesak sesak naf nafas, as, palpitas palpitasi, i, takikar takikardi di dan tidak tidak tahan tahan panas. Gejala mata hampir tidak pernah ditemukan (1,3,4).
Diagnosis Untuk memperkuat dugaan diagnosis hipertiroid, maka diperlukan pemeriksaan berikut ini (1,2,3,4,5) : 1.
T4 serum atau T 3 serum atau kedua-duanya Serin Sering g terj terjad adii hanya hanya T3 yang yang menin meningk gkat at seda sedang ngka kan n T 4 no norm rmal al baik baik pada pada multinoduler toksik atau pun adenoma toksik 3
2. Tes TRH (Thyro (Thyroid id relea releasin sing g Hormo Hormon) n) Dilakukan pada orang tua yang klinis hipertiroid, namun T 3 dan T4 normal. Tida Tidak k adan adanya ya adan adanya ya resp respon on TSH TSH pada pada tes tes ini ini deng dengan an T 3 dan T4 normal menunjukan hipertiroid subklinis 3. RAIU RAIU (Ra (Radi dio o Io Iodi dine ne Upt Uptak ake) e) Hanya dapat membantu sedikit pada adenoma toksik, sebab pada beberap penderita biasanya tes ini normal. 4. Sidik Sidik Tiro Tiroid id (Th (Thyr yroi oid d Scan Scan)) Sangat diperluka diperlukan, n, karena karena pada hipertiroid hipertiroid nampak nampak isotop terkumpul terkumpul pada nodul. Digunakan Technetium-99m, I123 atai I131. yang paling banyak digunakan adalah Tc-99m dan I123 karena efek radiasinya lebih kurang dari I 131. 5. Ultra Ultraso sono nogr grafi afi (USG (USG)) 6. Bios Biosii Jar Jarum um Ha Halu luss Untuk evaluasi lanjut pada penderita
Terapi 1. Operasi
Struma multinoduler toksika adalah akibat dari multiflikasi dari folikel yang otonom, sehingga dengan mengeluarkan jumlah folikel yang berlebihan dengan tiroidektomi sebagian atau I 131 merupakan pengobatan pilihan. Tindakan operasi seringkali sulit dilakukan karena risikonya tinggi. Pada penderita umur muda dan keadaan umum baik serta struma yang besar sebaiknya dilakukan tindakan operas operasi. i. Pada Pada pender penderita ita dengan dengan adanya adanya gejala gejala peneka penekanan nan pada pada trakea trakea dan pembesaran struma substernal sebaiknya dilakukan tiroidektomi subtotal bila kead keadan an umum umum memu memung ngki kink nkan. an. Stru Struma ma yang yang timb timbul ul ila ilang ng sete setelah lah oper operas asii sebaiknya diberikan I131 sebelum struma bertambah besar. Pada Pada aden adenom omaa toks toksik ik,, tind tindak akan an oper operas asii deng dengan an meng mengel elua uark rkan an no nodu dull atau atau hemitiroidektomi merupakan terapi pilihan. Menurut Brownlie sebaiknya diberikan OAT OAT sampai eutiroid sebelum dilakukan operasi. operasi. Sesudah Sesudah operasi operasi jarang dilaporkan dilaporkan terjadi terjadi hipotiroid hipotiroid atau timbulnya timbulnya struma kembali.
4
2. Yodium 13 131 Pada struma struma multino multinodule dulerr toksik toksik umumny umumnyaa sudah sudah lanjut lanjut umur umur dan sering sering dengan kegagalan jantung atau AF, sebagian penderita diberikan radioiodine berhubung keadaan kesehatan penderita jelek. Pada banyak klinik pemberian I 131 merupakan obat pilihan. Menurut Menurut Brownlie Brownlie sebaiknya sebaiknya pada orang tua diberikan diberikan OAT sampai sampai eutiroid sebe sebelu lum m
dibe diberi rika kan n
I131,
untu untuk k
menc menceg egah ah timb timbul ulny nyaa
tiro tirottoksi oksiko kosi siss
dan dan
memberatnya keadaan jantung. Pada Pada aden adenom omaa toks toksik ik,, pembe pemberia rian n I 131 merupa merupakan kan pengob pengobatan atan pilihan pilihan pada pada penderita lanjut usia dengan adanya penyakit jantung atau paru yang agak parah dan pada penderita yang menolak operasi. I 131 diberikan dengan dosis agak tinggi (400-800 mBq), karena jaringan adenoma kurang sensitif terhadap radiasi. Pemberian T3 sebanyak sebanyak 25 ug tiap 8 jam selama 5 hari sebelum I131 untuk menekan ambilan I131 oleh jaringan paranoduler tersebut agar jaringan tiroid yang yang no normal rmal tidak tidak adak adak rusak. rusak. Pada Pada pender penderita ita dilapor dilaporkan kan terjad terjadii kegana keganasan san sesudah sesudah diberikan I131, sehingga sehingga dianjurkan agar penderita penderita berumur , 50 tahun dilakukan operasi dan pengobatan dengan I 131 pada penderita berumur > 50 tahun yang nodulnya kecil 3. Obat Obat Ant Antii Tir Tiroi oid d (O (OAT AT)) Obat hanya diberikan diberikan untuk mencapai mencapai eutiroid eutiroid sebelum sebelum dilakukan dilakukan operasi atau pemberian I131.
Penyakit Jantung Tyroid
Pengaruh Pengaruh hormon tyroid pada jantung jantung digolongkan digolongkan menjadi 3 kategori; kategori; efek terhadap jantung langsung, efek hormon hormon tyroid pada sistem saraf simpatis dan efek sekunder terhadap perubahan hemodinamik (1,4) Hormon tiroid meningkatkan metabolisme tubuh total dan konsumsi oksigen yang yang secara secara tidak tidak lan langsu gsung ng mening meningkat katkan kan beban beban kerja kerja jantung jantung.. Hormon Hormon tiroid tiroid menyebabkan efek inotropik, kronotropik, dan dromotropik, yang mirip dengan efek stimulasi adrenergik, hormon tiroid meningkatkan sintesis miosin dan Na, K, ATP ase, mirip seperti pada reseptor beta adrenergik miokard (2,4). 5
Klinis Meskip Meskipun un tanpa tanpa gagal gagal jantun jantung, g, man manifes ifestas tasii kardio kardiovas vaskule kulerr tiroto tirotoksi ksikos kosis is secra subjektif subjektif maupun objektif objektif akan mendominasi mendominasi gejala klinis klinis penderita. penderita. Gejalagejala gejala ini berupa berupa palpita palpitasi, si, takikar takikardi, di, perasa perasaan an tak enak enak di epigast epigastriu rium m sebagai sebagai akibat kontraksi aorta decenden yang berlebihan, lekas lelah, sesak nafas, gelisah, keringat yang berlebihan dan sebagainya. Secara objektif ditemukan takikardi, nadi seler, denyut nadi karotis dan aorta meningkat, apeks impuls yang kuat, pulsasi kapiler pada ujung jari, bunyi jantung pertama yang kuat. Kadang-kadang dijumpai murmur sistolik di daerah prekordial, berbagai gangguan irama, fibrilasi atrium dan pembesaran jantung. (2,4)
Radiologi Gamb Gambar aran an
rad radiolo iologi gi
umum umumny nyaa
norm no rmal al,,
kada kadang ng-k -kad adan ang g
dijum ijumpa paii
pembesaran aorta asenden atau desenden, penonjolan segmen pulmonal dan pada kasus yang berat dijumpai pula pembesaran jantung (4).
Elektrokardiografi Pada Pada EKG EKG seri sering ng dite ditemu muii gang ganggu guan an irama irama atau atau gang ganggu guan an ha hant ntar aran an.. Bias Biasan anya ya dengan sinus takikardi, atrium fibrilasi ditemui 10-20 % kasus. Pada kasus berat bisa dite ditemu muii pembe pembesa saran ran vent ventri rike kell kiri kiri,, kada kadang ng-k -kad adan ang g dite ditemu muii pele pelebar baran an dan dan peman pemanjan jangan gan gelo gelomb mbang ang P dan dan pema pemanja njang ngan an PR inter interval val,, gelo gelomba mbang ng T yang yang prom promine inen, n, peni pening nggi gian an volt voltas ase, e, pero perobah bahan an gelo gelomb mbang ang ST-T ST-T dan dan pemen pemende deka kan n interval QT (2,4).
Ekokardiografi Pada Pada ekoka ekokardi rdiogr ografi afi bisa ditemu ditemuii hiperk hiperkont ontrak raksi si dengan dengan pengis pengisian ian yang yang cepat, cepat, peningkatan masa ventrikel kiri dan hipertrofi otot jantung (4).
Pengobatan Tujuan pengobatan penyakit jantung tiroid adalah secepatnya menurunkan keadaan hipe hiperm rmet etab abol olis isme me dan dan kada kadarr ho horm rmon on tyro tyroid id yang yang bera berada da dala dalam m sirk sirkul ulas asi. i. Hipe Hi perd rdina inamik mik dan dan aritm aritmia ia atrial atrial akan akan resp respon on baik baik deng dengan an peng pengham hambat bat beta beta,, propanolol bekerja cepat dan mempunyai keampuhan yang sangat besar dalam menurunkan menurunkan frekuensi jantung, diberikan berkisar 40-160 mg dengan dengan dosis terbagi (1,2,3,4). Propanolol dapat menurunkan kadar T4 dalam sirkulasi dan mengubahnya 6
kembali menjadi T3, disamping juga dapat menurunkan kadar T3 dalam sirkulasi sebanyak 20-30 % (2). Pada penderita dengan gagal jantung berat, maka penggunaan obat obat peng pengham hambat bat beta beta ha haru rusl slah ah ha hati ti-h -hati ati kare karena na dapa dapatt memp memper erbu buru ruk k fung fungsi si miokard, disamping bahaya lainnya berupa spasme bronkus. Obat anti tiroid seperti metimazol 60-80 mg per hari atau propiltiourasil 400600 mg perhari dengan dosis terbagi, bila keadaan eutiroid sudah tercapai dosis dapat diturunkan menjadi pemeliharaan pemeliharaan (maintenance). (maintenance). Setelah Setelah pemberian pemberian 1-1,5 tahun obat dapat dihentikan tanpa menimbulkan gejala hipertiroidisme (4,10).
Ankilostomiasis
Peny Penyak akit it ini ini ters terseb ebar ar di daer daerah ah trop tropis is dan dan subt subtro ropi pik, k, dise disebab babka kan n oleh oleh Ancylostoma duodenale yang termasuk kedalam kelompok cacing tambang. Gejala klin klinis is dan dan patol patolog ogis is peny penyak akit it cacin cacing g ini terg tergant antun ung g pada pada jumla jumlah h cacin cacing g yang yang mengin menginfes festas tasii usus, usus, paling paling sedikit sedikit 500 cacing cacing diperl diperluka ukan n untuk untuk menyeb menyebabka abkan n terjadinya anemia dan gejala klinis pada pasien dewasa (7). Telu Telurr dihas dihasilk ilkan an oleh oleh cacing cacing beti betina na dan dan kelua keluarr melal melalui ui tinj tinja. a. Bila Bila telu telurr tersebut jatuh ditempat yang hangat, lembab dan basah, maka telur akan berubah menjadi larva yang infektif. infektif. Dan larva tersebut kontak kontak dengan kulit kulit (7,9).
Klinis Rasa gatal di kaki, pruritus kulit (groud itch) umumnya terjadi pada kaki, dermatitis dermatitis dan kadang-kad kadang-kadang ang ruam makulopapular makulopapular sampai sampai vesikel vesikel merupakan gejala pertama yang dihubungkan dengan invasi larva cacing tambang ini. Selama berada di dalam paru-paru dapat menyebabkan gejala batuk darah, yang yang disbebkan oleh pecahnya kapiler-kapiler kapiler-kapiler dalam alveoli paru, dan berat ringannya ringannya keadaan keadaan ini bergantung pada banyaknya cacing yang melakukan penetrasi kedalam kulit. Rasa tak enak diperut, kembung, sering mengeluarkan gas (flatus), mencretmencre mencret, t, merupa merupakan kan gejal iritasi iritasi cacing cacing terhadap terhadap usus usus halus halus yang yang terjadi terjadi lebih kurang 2 minggu setelah larva mengadakan penetrasi penetrasi ke dalam kulit (7,9).
7
Anemia akan terjadi 10-20 minggu setelah infestasi cacing dan walaupun dipe diperl rluk ukan an lebih lebih dari dari 500 cacin cacing g dewas dewasaa untu untuk k meni menimbu mbulk lkan an geja gejala la an anem emia ia tentunya bergantung pula pada keadaan gizi pasien (6).
Laboratorium Diagnosis Diagnosis pasti penyakit penyakit ini adalah dengan ditemukan ditemukan telur cacing tambang dalam tinja pasien. Selain dalam tinja, larva dapat juga ditemukan dalam sputum. Kadang-kadang terdapat sedikit darah dalam tinja. Anemia yang terjadi biasanya anemia anemia mikros mikrosite iterr hipokr hipokrom. om. Eosino Eosinofili filiaa akan akan terliha terlihatt jelas jelas pada pada bulan bulan pertama pertama infeksi cacing (7,9).
Pengobatan Perawatan umum (7,9) Pera Perawa wata tan n umum umum dila dilaku kuka kan n deng dengan an memb member erik ikan an nutr nutris isii yang yang baik baik,, supleme suplemen n prepar preparat at besi besi diperl diperluka ukan n bila pasien pasien dengan dengan gejala gejala klinis klinis yang yang berat, berat, terutama bila ditemukan bersama-sama dengan anemia. Pengobatan spesifik Albendazole, Albendazole, diberikan dengan dosis tunggal 400 mg Mebendazole, Mebendazole, diberikan dengan dosis 100 mg, 2 kali sehari selama 3 hari. Tetrakloretilen, Tetrakloretilen, (drug of choice) 0,12 ml/kg BB, dosis tunggal tidak boleh lebih dari 5 ml. Pengobatan diulang setelah 2 minggu bila pemeriksaan dalam tinja tetap positif. Befanium hidroksinaftat , obat pilihan untuk ankilostoma dan pengobatan masala anak-anak. Dosis yang diberikan 2 g 2 kali sehari, dan dapat diulang bilamana diperlukan. Pirantel pamoat , obat ini cukup efektif dengan toksisitas yang rendah dan dosis yang diberikanb 10 mg/kg Bb / hari sebagai dosis tunggal. Heksilresorsinol, Heksilresorsinol, diberikan sebagai obat alternatif yang cukup efektif dan dosis pemberian obat ini sama seperti pada pengobatan askariasis.
Komplikasi Kerusakan pada kulit akan menyebabkan dermatitis yang berat terlebih bila pasi pasien en sens sensit itif if.. Anem Anemia ia bera beratt yang yang terj terjad adii seri sering ng meny menyeb ebab abka kan n gang ganggu guan an pertumbuhan, perkembangan mental dan payah jantung. 8
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien wanita, 50 tahun dirawat di Bangsal Wanita Penyakit Dalam RS. dr. M. Djamil sejak tanggal 25 Oktober 2007 dengan : Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang
▪
Sesak Sesak nafas nafas sejak sejak 1 minggu minggu yang yang lalu, lalu, sesa sesak k teruta terutama ma timbul timbul saat saat aktif aktifitas itas ring ringan an sepert sepertii menyap menyapu u lantai, lantai, man mandi di atau mencuc mencuci. i. Sesak Sesak berkur berkurang ang bila dibawa dibawa istrahat. Sesak bila tidur telentang dan berkurang bila kepala ditinggikan.
▪
Benj Benjol olan an pada pada lehe leherr seja sejak k 1 tahu tahun n yang yang lalu, lalu, benjo benjola lan n keci kecill dan dan tida tidak k cepa cepatt membesar, benjolan tidak sakit, dan tidak terasa panas. Pasien sudah dinyatakan menderita penyakit gondok sejak 1 tahun yang lalu, berobat di Puskesmas dan dapat obat PTU, namun kontrol tidak teratur.
▪
Muka Muka tampak tampak pucat pucat sejak sejak 6 bulan bulan yang yang lalu, lalu, badan badan tera terasa sa lemah, lemah, leti letih, h, dan dan lesu lesu sejak 6 bulan yang lalu
▪
Dada Dada ter teras asaa ber berde debar bar–s –sej ejak ak 6 bul bulan an lal lalu u
▪
Gelisah Gelisah dan sering sering berkeri berkeringa ngatt banya banyak k sejak sejak 6 bulan bulan yang yang lalu
▪
Nafsu Nafsu makan makan menuru menurun, n, berat berat bada badan n menuru menurun n ± 15 kg dalam dalam 2 tahun tahun terakh terakhir. ir.
▪
Batuk-ba Batuk-batuk tuk seja sejak k 1 minggu minggu yang yang lalu, lalu, batuk batuk jaran jarang, g, dahak dahak (-) (-) dan dan darah darah (-)
▪
Kedu Keduaa tung tungka kaii semba sembab b sejak sejak 1 ming minggu gu yan yang g lalu. lalu.
▪
BAK tak ada kelain ainan
▪
BAB kada kadangng-kad kadang ang berw berwarna arna hita hitam m sejak sejak 3 bulan bulan yang yang lalu, lalu, seper seperti ti bubur bubur
Riwayat Penyakit Dahulu
▪
Riway Riw ayat at teka tekana nan n dara darah h ting tinggi gi tida tidak k ada ada
▪
Riwa Riwaya yatt batu batukk-ba batu tuk k lama lama tid tidak ak ada ada
▪
Riw Riwayat ayat diab diabeetes tes tid tidak ak ada ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan, kebiasaan tumbuh kembang
Pekerjaan : ibu rumah tangga
9
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran Nadi Tkn Darah Pernafasan Suhu Edema
: : : : : :
CMC 100 x / mt, reguler 120 / 70 mmHg 28 x / mt 37 ° C ( +)
Keadaan umum Keadaan Gizi T. Badan Berat badan BMI Anemis Ikterus
Kulit
: Pucat, perabaan hangat (-), halus, turgor baik
KGB
: Tidak ada pembesaran
Kepala
: Tidak ada kelainan
Rambut
: Tidak ada kelainan
Mata
: Konjungtiva anemis, Skl Sklera tidak ikterik
: : : : : : :
Sedang Kurang 1 55 c m 40 kg 1 6 ,6 4 ( +) (-)
Jofroy sign (-), mobius (-), stelwag (-), enoftalmus (-), darlymple (-), von grafe (-) Telinga
: Tidak ada kelainan
Hidung
: Tidak ada kelainan
Tenggorokan : Tak ada kelainan Gigi & mulut : Gigi tidak lengkap, caries (+), lidah tak ada kelainan kelainan Leher
: JVP 5 + 2 cm H2O, tampak pulsasi v. Jugularis, KGB tidak membesar Tiroid teraba, membesar dengan ukuran 6 x 4 x 1 cm 3, 2 buah nodul pool atas dan bawah di lobus kanan, kenyal padat, mobil, tidak panas, warna sama dengan kulit sekitar, bruit (+)
DADA Tampak kista aterom 1 buah di sternalis setinggi costae 2 Paru :
I
: Simetris kiri dan kanan
P
: Fremitus kiri = kanan
Pe
: Sonor kiri = kanan
Au
: Suar Suaraa na nafa fass bron bronko kove vesi siku kule ler, r, rhon rhonki ki basah basah halus halus tida tidak k nyar nyarin ing g di basal basal kedua paru, whezing (-).
Jantung
Inspek Inspeksi si
: Iktus Iktus tampak tampak 1 jari lateral lateral Linea Linea Midk Midklavi lavikul kularis aris sinist sinistra ra RIC RIC VI, VI,
10
Palpasi
: Iktus teraba di 1 jari lateral Linea Midklavikularis sinistra RIC VI, Kuat angkat, lebar 1 jari, thrill (-) saat saat sistolik
Perkusi
: Batas jantung kiri
: 1 jari lat. Linea Midklavikularis sinistra RIC
VI Batas jantung kanan : Linea Sternalis Dekstra Atas
: RIC II, pinggang jantung (+)
Auskultasi : Irama reguler, heart rate : 100 x/mnt Bising pansistolik, di apeks, tipe bloowing, high pitch, derajat 4/6, plato, menjalar ke axila kiri Bising pansistolik, di linea midsternalis RIC IV kiri, tipe bloowing, high pitch, derajat 4/6, plato.
PERUT
Inpeksi
: Tidak membuncit, tampak pulsasi di epigastrium (+), kolateral (-)
Palpasi
: Hepar teraba 2 jari Bawah Arkus kostarum, kostarum, perabaan perabaan kenyal,padat kenyal,padat,, permuk mukaan aan
rata, ata, ping inggir tajam am,,
nyeri
tekan
( - ),
bru bruit (-), -),
Hepatojugular Refluk (+). Lien teraba S 1. Ballotement ginjal (-) Perkusi
: Shifting dullnes (-)
Auskultasi
: Bising usus ( + ) normal
PUNGGUNG
Nt & Nk CVA : -/ANGGOTA GERAK
- Palmar eritema (-), Clubbing finger (-) - Reflek Fisiologis +/+, Reflek Patologis -/-, pitting udem +/+, fine tremor (-/-)
ELEKTROKARDIOGRAM
HR
: 100 x/ menit
Irama
: sinus
Axis
: normal
P wave
: P mitral (+), P pulmonal (-)
QRS comp
: 0,08”
LV Strain Pattern
: di V5 dan V6
11
T inverted
: (- )
S V1 + R V5
: < 35 mm
R/S V1
:<1
Q patologis
: ( -)
Kesan : irama sinus, aksis normal, LAH + LVH
LABORATORIUM
Hb
: 3,2 gr %
Leukosit
: 3.700 / mm³
HT
: 12 mg %
Trombosit
: 479 mg %
Gambaran darah tepi : mikrositik, hipokrom, anisositosis, poikilositosis. GD random : 70 mg %
Na
: 142 mEq/L
Ureum
: 9 mg %
K
: 3,9 mEq/L
Kreatinin
: 0,6 mg %
Cl
: 109 mEq/L
Urinalisa Protein : (- ), Reduksi : (-), Leukosit : 1-2/ LPB, Eritrosit : (-), Silinder : (-) Kristal : (-), Epitel : (-), Bilirubin (-), Urobilin (+) Feses Warna ; kuning, konsistensi lembek, darah (-), lendir (-), eritrosit (-), leukosit (-), amuba (-), cacing (-) Index Index wayne: wayne : 11 Diagnosis Kerja
▪
Congestif Congestif Heart Heart Failure fungsional fungsional kelas III NYHA, NYHA, LVH LVH – LAH - RVH, RVH, MR-TR, MR-TR,,, irama sinus ec Penyakit Jantung tyroid
▪
Stru Struma ma mult multin inod odos osaa toks toksik ikaa
▪
Anemia Anemia berat berat,, mikrosi mikrositik tik hipo hipokro krom m ec susp. susp. def. def. Fe ec ec Ankilo Ankilosto stomias miasis is
Diagnosis Banding
▪
Conges Con gestif tif Heart Heart Failu Failure re fungs fungsion ional al kelas kelas III III NYHA, NYHA, LVH LVH – LAH - RVH, RVH, MR-TR MR-TR irama sinus ec Penyakit Jantung Anemia
▪
Anemia Anemia bera berat, t, mikr mikrosi ositik tik hipokr hipokrom om ec susp susp def. def. Fe ec Peny Penyaki akitt kroni kroniss
12
TERAPI
○ Isti Istira raha hatt / Die Diett Jan Jantu tung ng II ○ Oksi Oksige gen n 3 lite liter/ r/me meni nitt ○ Furo Furose semi mid d 1 x 20 20 mg mg IV IV ○ Ca Capt pto opril pril 2 x 6,25 6,25 mg ○ Alpr Alpraz azo olam lam 1 x 00,5 ,5 mg ○ KSR 1 x 1 tab ○ Dulc Dulcol olak ak 1 x 2 tab tab ( mal malam am ) ○ Tran Transf sfus usii PRC PRC samp sampai ai Hb Hb diat diatas as 12 12 g %
Pemeriksaan Anjuran
○ Darah lengkap ○ Kimia Kimia klinik klinik : Faal Faal hepar hepar,, Profil Profil Lipid Lipid,, T3, T4, T4, FT4, FT4, dan dan TSH ○ Ro Thor Thorak ak PA dan dan C Cor or Ana Anali lisa sa ○ EKG ulangan ○ Echo Echoca card rdio iogr graf afii ○ USG abdomen ○ USG tyroid ○ Skin Skinti tigr graf afii tyr tyro oid ○ Dar Darah samar fes feses
Follow Up 26 Okt. 2007 A/ : Sesak nafas berkurang, dada berdebar berkurang, batuk (-) dahak (-) Demam (-), diare (-) PF/ - Kesadaran : CMC - Nadi
- Tkn Darah : 120 / 70 mmHg
: 88 x / mt, reguler - Suhu
: 37 ° C
- Pern Pernafa afasa san n : 26 x / mt mt JVP 5+2 cmH2O Paru : Bronkove Bronkovesikuler sikuler,, Ronkhi Ronkhi basah halus halus tak tak nyaring nyaring di kedua kedua basal basal paru paru
13
Terapi :
Lanjutkan Transfusi PRC 1 unit post lasix 1 ampul iv.
27 Okt. 2007 A/ :
Sesak nafas (-), dada berdebar berkurang, nyeri dada (-)
PF/ udem (-) - Kesadaran : CMC - Nadi
- Tkn Darah : 110 / 70 mmHg
: 92 x / mt, reguler - Pernafasan : 20 x / mt
Transfusi PRC 1 unit post lasix 1 ampul iv.
29 Okt. 2007 A/ :
Sesak nafas (-), dada berdebar berkurang, nyeri dada (-)
Post transfusi 2 unit PRC Labor : Hb
: 6,4 g%
Leukosit
: 4.400 / mm
LED
: 8 m m / 1 ja m
Trombosit
: 216.000 / mm
Hematokrit : 21 %
DC
: 0 / 9 / 1 / 46 / 29 / 16
Eritrosit
: 2,94 juta
MCH
: 22 ugr
Retikulosit
: 18 ‰
MCV
: 72 u3
SI & TIBC
: alat rusak
MCHC
: 30
Gambaran darah tepi : Anisositosis, poikilositosis, fragmentosit, tear drop cel, sel pensil, hipokrom, Kolesterol
: 92 mg %
HDL
: 37 m g %
LDL
: 52 mg %
Trigliserida : 83 mg %
Ureum
: 10 mg %
Kreatinin
: 0,5 mg %
Protein Total : 5 g %
Albumin
: 3,2 g %
Globulin
: 1,8 g %
SGOT
: 36 U/L
SGPT
: 42 U/L
Alkali fosfatase
T3
: zat habis
T4
: 223,37 nmol /l (66-181)
FT 4
: 37,55 (12 – 22 ) nmol/l
TSH
: 0,031 nmol /l ( 0,27 – 4,20 )
: 178 U/L
14
Feses Warna ; coklat, konsistensi lembek, darah (-), lendir (-), eritrosit (-), leukosit (-), amuba (-), Ankilostoma (+) Kesan : o
Congestif Heart Failure fungsional kelas II NYHA, LVH – LAH - RVH, MR-TR, irama sinus ec Penyakit Jantung tyroid
o
Struma multinodosa toksika
o
Anemia berat, mikrositik hipokrom ec susp. def. Fe ec Ankilostomiasis
Terapi : Diet jantung II Ganti furosemid injeksi – furosemid tab 1 x 40 mg KSR 1 x 1 tab PTU 3 x 100 mg Bisoprolol 1 x 2,5 mg Pirantel Pamoat 10 mg /kg BB, dosis tunggal Fe Sulfat 3 x 1 tablet Asam folat 3 x 1 tablet Ro torak
Cor : membesar Kelenjer hilus melebar dengan kranialisasi vaskuler Infiltrat di perihiler para kardial kanan dan kiri. Sinus dan diafragma baik Kesan : Kardiomegali dengan tanda-tanda bendungan paru
2 Nov. 2007 Sesak (-), batuk (-), dada berdebar berkurang, gatal-gatal pada kedua telapak tangan dan telapak kaki PF/ - Kesadaran : CMC - Nadi
- Tkn Darah : 110 / 20 mmHg
: 88 x / mt, reguler - Suhu
- Pernafasan : 22 x / mt
- udem
: 37 ° C : (-)
JVP 5+2 cm H2O 15
Paru : vesikuler normal Rh (-), wheezing (-) Jantung : Irama reguler, heart rate : 84 x/mnt, Bising pansistolik, di apeks dan di RIC IV kiri linea midsternalis, tipe bloowing, high pitch, derajat 4/6, plato. Telapak kaki dan tangan ; Tampak krusta, skuama, dengan dasar kemerahan, pus (-) Sikap Konsul bagian kulit dan kelamin
3 Nov. 2007 Dilakukan Ekokardiografi Ekokardiografi
Dimensi ruang jantung : dilatasi LA, RV & RA Kontraksi Lv normal Normokinetik global Katup, struktur dan fungsi : MR mild-moderate, TR mild-moderate, AR mild Kesan : dilatasi ruang jantung LA, RA, RV MR mild - moderate TR mild – moderate AR mild Konsul Kulit :
Kesan : Hiperkeratosis plantaris et palmaris Terapi : Lanolin 10 % salf, 1 jam sebelum mandi Hidrokortison 2,5 % salf, susudah mandi Interhistine bila gatal
5 Nov. 2007 Dilakukan USG Abdomen
Hati
: membesar, membesar, permukaan permukaan rata, rata, reguler, reguler, parenkhim parenkhim homogen, homogen, halus, pinggir pinggir tajam, vena melebar, duktus biliaris tidak melebar, vena porta tidak melebar. Kandung empedu dan Pankreas : normal Lien
: Normal
Ginjal : kiri & kanan normal Diagnosa USG : hati bendungan
16
EKG
HR
: 92 x/ menit
Irama
: sinus
Axis
: normal
P wave
: P mitral (+), P pulmonal (-)
QRS comp
: 0,08”
LV Strain Pattern
: di V5 dan V6
T inverted
: (- )
S V1 + R V5
: < 35 mm
R/S V1
:<1
Q patologis
: ( -)
Kesan : irama sinus, aksis normal, LAH + LVH
6 Nov. 2007 Dilakukan Skintigrafi tiroid
Kedua lobus membesar dengan distribusi radioaktif tidak rata, nodul yang terdapat dibagian bawah lobus kanan menangkap radioaktif lebih tinggi dari jaringan sekitarnya (nodul panas) sedangkan nodul pada bagian atas lobus kanan menangkap radioaktif kurang (nodul dingin) Kesimpulan : Struma multinodosa Dilakukan USG tyroid
Trakea ditengah Tiroid kiri : besar dan bentuk normal Tiroid kanan : tampak membesar, difus, homogen, batas tegas ukuran 33,8 x 12,6 mm Kesan : struma difusa
8 Nov. 2007 Cor analisa
Cor : membesar ke kiri, dengan CTI > 65 %, apek tertanam, segmen pulmonal tidak menonjol, esofagus tak terdorong Paru : infiltrat di perihiler dan parakardial kedua paru Sinus dan diafragma baik Kesan : cardiomegali (LVH, RVH) dengan bendungan paru
17
Laboratorium Hb
: 10,3 g%
Leukosit
: 5.800 / mm
LED
: 13 mm / 1jam
Trombosit
: 238.000 / mm
DC
: 0 / 3 / 2 / 70 / 21 / 4
SI
: 39 m g %
Hematokrit : 34 % Retikulosit
: 12 ‰
TIBC
: 4 02 m g %
Gambaran darah tepi Anisositosis, poikilositosis, hipokrom, tear drop cell, cigaret cell, fragmentosit (+)
10 Nov. 2007 Sesak (-), batuk (-), dada berdebar (-), gatal pada kedua telapak tangan dan telapak kaki kadang-kadang PF/ - Kesadaran : CMC - Nadi
- Tkn Darah : 110 / 20 mmHg
: 88 x / mt, reguler - Suhu
- Pernafasan : 22 x / mt
- udem
: 37 ° C : (-)
JVP 5+2 cm H2O Konjungtiva tak anemis Paru : vesikuler normal Rh (-), wheezing (-) Jantung : Irama reguler, heart rate : 84 x/mnt, Bising pansistolik, di apeks dan di RIC IV kiri linea midsternalis, tipe bloowing, high pitch, derajat 4/6, plato. Telapak kaki dan tangan ; Tampak krusta dan skuama, mulai berkurang
DISKUSI 18
Telah dilaporkan seorang pasien wanita umur 50 tahun, yang dirawat di bangsal wanita penyakit dalam sejak tanggal 25 oktober 2007, dengan diagnosis akhir : o
Congestive heart Failure funsional klas II LVH, RVH, MI-TI, irama sinus ec penyakit jantung tiroid
o
Struma multinodosa toksika
o
Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe ec ankilostomiasis
○ Hiperk Hiperkera eratos tosis is plantar plantaris is et palmaris palmaris Diagnosis Conges berdasarkan kan temuan temuan-te -temuan muan dari Congestive tive heart heart Failur Failure e berdasar anamnes anamnesis is sepert sepertii sesak sesak nafas nafas bila berakt beraktifit ifitas, as, cepat cepat lelah, lelah, batuk, batuk, udem udem kedua kedua tungkai dan palpitasi. Dari pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi nafas meningkat, takikardi, peninggian tekanan vena jugularis, ronkhi bendungan pada kedua basal paru, jantung membesar kekiri dan kebawah, hepatomegali dan splenomegali, serta ude udem
tungk ungkai ai..
Ditu Ditunj njan ang g
deng dengan an
peme pemeri riks ksaa aan n
ro
tora torak, k,
ekok ekokar ard diogr iograf afii
menggambarka menggambarkan n dilatasi dilatasi ruang jantung atrium kiri dan kanan dan ventrikel kanan, disamping adanya kelainan katup MR dan TR. Dengan cor analisa diperoleh jantung yang yang membesar dan bendungan paru. Juga diperkuat USG abdomen dengan hepar bendungan. Diagnosis struma multinodosa toksik berdasarkan adanya keluhan benjolan pada leher yang dirasakan sejak 1 tahun, dada berdebar, sering berkeringat, dan penurunan berat badan ± 15 kg dalam 1 tahun, dari pemeriksaan fisik tampak kelenjer tiroid yang membesar dan perabaan adanya dua buah nodul di lobus kanan di pool atas dan pool bawah. Meskipun secara klinis (indeks wayne dan New castle) dalam kedaan eutiroid, namun dengan pemeriksaan penunjang T4 dan FT4 yang mening meningkat kat,, kadar kadar TSH rendah rendah bisa bisa disimpu disimpulkan lkan hipert hipertiro iroid. id. Dengan Dengan skint skintigr igrafi afi tiroid tiroid disimp disimpulk ulkan an struma struma multin multinodo odosa, sa, meskip meskipun un dengan dengan USG disimp disimpulk ulkan an struma difusa. Menurut kepustakaan klinis struma multinodosa toksik tidak begitu jel jelas as diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an stru struma ma grav grave. e. Ya Yang ng meno menonj njol ol adal adalah ah kelu keluha han n kardiovaskuler, bisa tanpa oftalmopati. sehingga komplikasi gagal jantung timbul pada usia tua.
19
Terapi untuk struma multinoduler toksik yang terbaik adalah menghilangkan atau mengurangi mengurangi folikel-folik folikel-folikel el dengan operasi operasi atau tiroidektomi tiroidektomi.. Atau dengan dengan Yodium 131 bila tidak memungkinkan untuk operasi. Melihat kondisi umum pasien, dan kondisi jantung pasien ien klas lass II, dan umur mur pasien 50 tah ahu un, masih memung memungkin kinkan kan untuk untuk dilakuk dilakukan an operas operasii pengang pengangkat katan an nodul nodul tyroid tyroid.. Obat anti anti tiroid yang diberikan PTU 3 x 100 mg bertujuan untuk mencapai keadaan eutiroid. Menu Menuru rutt
kepu kepust stak akaa aan n
disa disamp mpin ing g
PTU PTU
dapa dapatt
dibe diberi rika kan n
Meti Metima mazo zol, l, yang yang
pemberiannya hanya sekali sehari dan efektifitasnya sama dengan PTU (5,10). Bila keadaa keadaan n eutiro eutiroid id sudah sudah tercap tercapai ai dosis dosis dapat dapat dituru diturunka nkan n menjadi menjadi pemelih pemeliharaa araan n (main (m ainte tena nance nce). ). Sete Setela lah h pembe pemberia rian n 1-1 1-1,5 ,5 tahu tahun n obat obat dapa dapatt dihe dihent ntik ikan an tanp tanpaa menimbulkan gejala hipertiroidisme. Gagal Gagal jant jantun ung g yang yang terja terjadi di didu diduga ga dise disebab babka kan n kare karena na efek efek hiper hiperti tiro roid id terhadap sistem kardiovaskuler, dalam hal ini adalah struma multinodosa toksik. mekanisme pengaruh tiroid terhadap kardiovaskuler dibagi dalam dalam 3 kategori; efek terhadap jantung langsung, efek hormon hormon tyroid pada sistem saraf simpatis dan efek seku sekund nder er terh terhad adap ap peru peruba bahan han hemo hemodi dina namik mik.. Ho Horm rmon on tiro tiroid id meni mening ngka katk tkan an meta metabo bolis lisme me tubu tubuh h tota totall dan dan kons konsum umsi si oksi oksige gen n yang yang secar secaraa tida tidak k lan langs gsun ung g meni mening ngka katk tkan an beban beban kerj kerjaa jant jantun ung g (7,10 (7,10). ). Ho Horm rmon on tiro tiroid id meny menyeb ebabk abkan an efek efek inot inotro ropi pik, k, kron kronot otro ropi pik, k, dan dan drom dromot otro ropik pik,, yang yang mirip mirip deng dengan an efek efek stimu stimulas lasii adrenergik (10). Telah banyak dilaporkan bahwa gagal jantung dan gangguan irama resisten dengan obat konvensional glikosida. Obat yang efektif adalah pemberian peng pengha hamba mbatt adren adrener ergi gik, k, pada pada pasi pasien en ini ini dibe diberik rikan an bisopr bisoprol olol ol 2,5 2,5 mg untu untuk k mengontrol takikardi, palpitasi dan kecemasan. Kelainan katup yang ditemukan bisa disebabkan karena efek langsung tiroid, terhadap terhadap penebalan penebalan daun-daun daun-daun katup karena penumpukan penumpukan glukusamino glukusaminoglikan, glikan, atau karena hipertrofi atau dilatasi ruang jantung (5). Pada pasien ini dijumpai mitral mit ral regurg regurgitas itasii dan trikus trikuspid pidalis alis regurg regurgitas itasi. i. Hipert Hipertiro iroid id juga juga mening meningkat katkan kan insiden prolap katup mitral (7). Anemia berat mikrositik mikrositik hipokrom karena defisiensi defisiensi besi ec ankilostomi ankilostomiasis, asis, ditega ditegakan kan berdas berdasark arkan an adanya adanya keluha keluhan n anemia anemia sepert sepertii cepat cepat lelah, lelah, kulit kulit pucat, pucat, adanya adanya riwayat riwayat bab berwar berwarna na hitam. hitam. Pemeri Pemeriksa ksaan an fisik fisik ditemu ditemukan kan konjun konjungti gtiva va
20
anemis, gambaran darah tepi mikrositik, hipokrom, poikilositosi, ansiositosis, sel penc pencil il dan dan adan adanya ya eosi eosino nofi fili lia. a. Seru Serum m iron iron menu menuru run n dan dan TIBC TIBC meni mening ngka kat. t. Menelu Menelusur surii penyeb penyebab ab dari dari anemia anemia defisie defisiensi nsi besi besi ini diduga diduga karena karena perdar perdarahan ahan saluran cerna yang disebabkan oleh ankilostoma, sejenis cacing tambang. Menurut kepustakaan bahwa cacing tambang ini bisa menyebabkan anemia berat karena perdarahan menahun dengan persentase 54 % (6), bisa terjadi bila jumlah cacing sangat banyak ± 500 ekor (4,9). Eosinofilia dalam gambaran darah tepi menunjukan suatu reaksi sensitifitas leukosit terhadap infeksi parasit. Terapi pirantel pamoat 10 mg/kg BB yang diberikan pada pasien ini cukup efektif. Keadaan anemia berat pada pasien ini diawal segera diberikan transfusi PRC, karena keadaan ini diduga akan memp memper erbe bera ratt kead keadaan aan hipo hipoks ksia ia yang yang meny menyeb ebabk abkan an sesa sesak. k. Sete Setelah lah dike diketa tahu huii penyebabnya maka terapi diberikan suplemen Fe dan asam folat, terbukti efektif setelah 7 hari pemberian hemoglobin naik dari 6,2 % menjadi 10 g %. Hipe Hi perk rker erat atos osis is tela telapak pak tang tangan an dan dan telap telapak ak kaki kaki,, timbu timbull sete setelah lah 4 ha hari ri rawatan, mula-mula rasa gatal kemudian kulit mengelupas. Masih menjadi tanda tanya mengapa mengapa hiperkeratosis hiperkeratosis ini terjadi. terjadi. Setelah Setelah diterapi dengan dengan salf lanolin 10 % dan salf hidrokortison 2,5 % keadaan hiperkeratosis mengalami perbaikan.
DAFTAR PUSTAKA :
21
Sumual A.R. “Tiroidologi” FK Universitas Sam Ratulangi Manado, Pt Les
1.
laboratories Servier, 1992. 2. Sylvia Vella Vella B. “Endocrinolo “Endocrinology gy and the heart” heart” dalam dalam Current Current Diagnos Diagnosis is and Treatment in Cardiology, Second Edition, lange Medical Books/McGraw-Hill, 2003, page ; 536-558 Asdie Husain A. “Hipertiroidisme” dalam Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi
3.
II, balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1990, hal 442-448 4. Antono Antono Dono dan Yahya Yahya Krisyanto Krisyanto,, “Penyakit “Penyakit jantung jantung Tyroid” Tyroid” Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 2006, hal 1669-1672. 5. Kahaly G and Wolfgang Wolfgang H. Dilmann Dilmann “Tyroid “Tyroid hormone hormone Action in the heart” heart” endojournals, reviews, 2005, No. 26, page 704-728. 6. Bakta Made Made I, dkk.“Anemia dkk.“Anemia Defisie Defisiensi nsi Besi” Besi” Buku Buku Ajar Ilmu Penyaki Penyakitt Dalam Jilid II, Edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 2006, hal 644-650. 7. Pohan T Herdiman, Herdiman, “Penyak “Penyakit it Cacing Cacing Tambang” Tambang” dalam Ilmu Penyakit Penyakit Dalam Jilid I Edisi II, balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1990, hal 84-85 8. Mansjur Mansjur S. Johan Johan “Nodul “Nodul tiroid” tiroid” Buku Buku Ajar Ilmu Penyakit Penyakit Dalam Jilid III, Edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 2006, hal 1975-1980. 9. Peter F. F. Weller, Weller, “Intestinal “Intestinal Nematod Nematodes” es” in Harrison Harrisonss principles principles of Interna Internall medicine, 16 th edition, Mcgraw-Hill medical publishing division, 2005, page 1256-1259. 10. Larry jamson “ Diseases of of tyroid gland” in Harrisons Harrisons principles of Internal medicine, 16 th edition, Mcgraw-Hill medical publishing division, 2005, page 2104-2126. 11.
Sani Aulia “ Penyakit Jantung pada gangguan Endokrin “ Buku Ajar kardiologi, Balai Penerbit FKUI, 2003, hal 301-304
22
