Ilana Andratta e Margareth Da Silva Oliveira - Manual Pratico de TCC

Manual Prático de Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

© 2011 Casapsi Livraria e Editora Ltda. É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação, para qualquer finalidade, sem autorização por escrito dos editores.

Ia Edição 2011

Editores Ingo Bernd Günterte Juliana de Villemor A. Güntert

Assistente Editorial Aparecida Ferraz da Silva

Capa Maurício Oliveira

Projeto Gráfico & Editoração Eletrônica Sergio Gzeschenik

Produção Gráfica Fabio Alves Melo

Preparação de Original Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano

Revisão Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Manual prático de terapia cognitivo-comportamental / Margareth da Silva Oliveira, liana Andretta, (organizadoras). - São Paulo: Casa do Psicólogo®, 2011. Vários colaboradores. Bibliografia ISBN 978*85-8040-022-9 1. Psicologia clínica 2. Psicoterapia 3. Terapia cognitivo-comportamental I. Oliveira, Margareth da Silva. II. Andretta, liana. 10-12758_________________________________________________CDD-153

índices para catálogo sistemático: 1. Terapia cognitivo-comportamental: Psicologia 153

Impresso no Brasil Printed in Brazil As opiniões expressas neste livro, bem como seu conteúdo, são de responsabilidade de seus autores, não necessariamente correspondendo ao ponto de vista da editora. Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à

Casapsi Livraria e Editora Ltda. Rua Santo Antônio, 1010 Jardim México • CEP 13253400 Itatiba/SP - Brasil Tel. Fax: (11) 4524-6997 www.casadopsicologo.com.br

liana Andretta Margareth da Silva Oliveira

(Organizadoras)

Manual Prático de Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

APRESENTAÇAO

A (pós-)modernidade surge com uma emergência em exigências, resultados, expectativas e trans formações que repercutem diretamente na vida das pessoas. A escassez de tempo se faz presente. Falta tempo para tudo. Tempo para si, tempo para os outros, tempo para as relações, e dar-se conta destas restrições pode acarretar sofrimento. Neste vácuo entra o processo terapêutico, que também exige tempo. Entretanto, este tempo pode ser diferente, pode ser prazeroso, deve ser útil. É dessa maneira que vemos a terapia cognitivo-comportamental, como uma forma (pós-)moderna de se olhar com o tempo suficiente para produzir mudanças e representar significados. Uma forma de reconstrução que entra na medida, que se vem modificando e tenta adaptar-se às exigências dessas inquietações provocadas por essas necessidades. É dessa forma que queremos que este livro seja visto, como uma forma de organização de conhecimento, podendo ser aplicado a diversos contextos da psicologia e que deve ser adaptado ao universo único de nossos pacientes. Este livro surge a partir de nossas experiências com TCC na docência, na prática de supervisão e na experiência clínica, e tem como intuito facilitar o processo de aprendizagem dos alunos e profissionais que objetivam conhecer um pouco mais da TCC de forma sistematizada. Não objetivamos fechar o conheci mento a partir deste manual, mas, ao contrário, pensamos em eliciar um processo de formação constante, baseada em pesquisas e aplicações nos mais diversos contextos, sobre conhecimentos já fundamentados deste modelo de intervenção. Os capítulos contidos neste manual são escritos por profissionais renomados na área, com uma vasta experiência e que contribuíram muito para que este trabalho fosse de qualidade. A primeira parte do livro é constituída por capítulos estruturantes do conhecimento epistemológico e histórico das TCC’s. A história das TCC’s no Brasil conta um pouco da evolução e da trajetória deste modelo, bem como a participação de diversos profissionais que trabalham com ele em nosso país. A terapia comportamental contribui de forma direta para o modelo com suas análises e estratégias, e o capítulo sobre a abordagem racional-emotiva conta um pouco a respeito dos trabalhos desenvolvidos por Ellis, e transcorre com informações sobre as principais contribuições deste modelo para a prática clínica atual. O capítulo sobre o construtivismo discorre sobre os modelos e tecnologias utilizadas nas diversas formas de TCC’s e apresenta um caso clínico segundo este enfoque. Além disso, também apresentamos um capítulo de revisão sobre as principais indicações das TCC’s para transtornos de ansiedade e depressão, contendo estudos clínicos e de revisão sobre tal temática.

Em seguida há a descrição do processo psicoterapêutico e das principais ferramentas de auxílio técnico utilizados em TCC’s. Há uma descrição da importância da estrutura das sessões segundo o modelo técnico, do processo de avaliação que envolve o levantamento de diversas variáveis que devem ser investigadas antes do processo de mudança, dos principais instrumentos de avaliação utilizados em TCC, da importância da conceitualização cognitiva para a identificação do processamento de informação do paciente, da formulação de caso como um instrumento de condução e de norteamento do processo, da relação terapêutica e da forma de condução da mesma, além da avaliação e da administração do tra tamento combinado segundo o modelo cognitivo. Na segunda parte, o leitor encontrará informações sobre as principais técnicas e os principais modelos explicativos para os transtornos de humor (depressão, distimia e bipolaridade), para os trans tornos de ansiedade (ansiedade generalizada, estresse pós-trauma, transtorno do pânico, fobia social, fobia específica, transtorno obsessivo-compulsivo), dependência química, transtornos sexuais e alimen tares. Na parte sobre tópicos especiais há descrições do processo e aplicabilidade da TCC em grupos, do modelo transteórico de mudança, da intervenção comportamental e da terapia cognitiva com crianças, da TCC com idosos, da entrevista motivacional, do treinamento em habilidades sociais, da terapia comportamental dialética, da terapia focada em esquemas e da bioética em TCC. Esperamos que esta leitura possa encantá-los, assim como a TCC encanta-nos a cada dia. Boa consulta! Ilana Andretta e Margareth da Silva Oliveira

AGRADECIMENTOS

Aos meus filhos, pela descoberta do verdadeiro amor, ao meu marido pelo porto sempre seguro, aos meu pais, pelo caminho, e à minha irmã, pelo suporte. Ilana Andretta Aos meus filhos, pelo apoio incondicional à minha caminhada profissional, e ao meu marido, pela compreensão e carinho em todos os momentos. Margareth da Silva Oliveira

SUMÁRIO

Apresentação.............................................................................................................................................................................................................................5 liana Andretta e Margareth da Silva Oliveira Agradecimentos.......................................................................................................................................................................................................................7 liana Andretta, Margaret da Silva Oliveira

PARTE I - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SEUS CONCEITOS 1

História e panorama atual das terapias cognitivas do Brasil......................................................................................................................15 Bernard Pimentel Rangé, Eliane Mary de Oliveira Falcone, Aline Sardinha

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A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade científica...........................................................................................................37 Márcia Helena da Silva Melo, Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

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Terapia Racional Emotiva Comportamental............................................................................................................................................. 65 Circe Salcides Petersen

4

Terapia Cognitiva Construtivista: aporte teórico e manejo clínico...........................................................................................................77 Simone da Silva Machado

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Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade......................................................... 93 José Carlos de Carvalho Leite, Diego Dewes

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A estrutura da sessáo................................................................................................................................................................................. 119 Igor da Rosa Finger

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Avaliação Cognitivo-Comportamental.....................................................................................................................................................135 Margareth da Silva Oliveira, Jaqueline Garcia da Silva, Karen Priscila Del Rio Szupszynski

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Instrumentos de avaliação psicológica em terapia cognitivo-comportamental.....................................................................................149 Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon, Maisa dos Santos Rigoni

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Formulação de caso................................................................................................................................................................................... 163 Renata Peretti Kuhn, liana Andretta

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Manual Prático de Terapia Cognittvo-Comportamental

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Conceitualizaçáo cognitiva........................................................................................................................................................................ 177 Cristina Würdig Sayago, Vinícius Guimarães Dornelles

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Relação terapêutica.................................................................................................................................................................................... 193 Tânia Moraes Ramos Andrade

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Mudança terapêutica..................................................................................................................................................................................203 Karen Priscila Del Rio Szupszynski

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Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia.............................................................................................................217 Ygor Arzeno Ferrão, Caroline Menta

PARTE II - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A PRÁTICA 14

Modelo cognitivo-comportamcntal da depressão................................................................................................................................... 235 Viviane Samoel Rodrigues, Rogério Lessa Horta

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Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno distímico................................................................................................................... 249 Aneron de Ávila Canais, Ângela Leggerini de Figueiredo, Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon

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Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno bipolar.................................................................................................................... 261 José Caetano DeWAglio Jr, Angela Leggerini de Figueiredo, Luciano Dias de Mattos Souza, Irani Iracema de Lima Argimon

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Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada..................................................................................... 289 Luís Fernando Zambom, Catherine Bortolon, liana Andretta

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Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse pós-traumático......................................................................................303 Christian Haag Kristensen, Luiziana Souto Schaefer, Patrícia Gaspar Mello

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Modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico................................................................................................................. 319 Gabriel José Chittó Gauer, Prisla Ücker Calvetti

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Modelo cognitivo-comportamental da fobia social................................................................................................................................ 329 Patricia Picon

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Modelo cognitivo-comportamental das fobias específicas..................................................................................................................... 355 Daniela Scheider Bakos, Tânia Rudnicki

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Modelo cognitivo-comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo......................................................................................... 373 Analise de Souza Vivan, Monica Giaretton Bicca, Aristides Volpato Cordioli

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Implicações práticas no tratamento psicoterápico da dependência química.........................................................................................389 Suzana Dias Freire

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Terapia cognitivo-comportamental nas disfunçóes sexuais....................................................................................................................403 Ângela Leggerini de Figueiredo, Paula Güths, Aneron de Avila Canals, Irani Iracema de Lima Argimon

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Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares.......................................................................................................... 417 Elisabeth Meyer

Sumário

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PARTE III - TÓPICOS ESPECIAIS 26

Terapia cognitivo-comportamental em grupos........................................................................................................................................439 Margareth da Silva Oliveira, Mareia Fortes Wagner, Irani de Lima Argimon, liana Andretta

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O modelo transteórico de mudança no enfoque grupai.......................................................................................................................... 455 Margareth da Silva Oliveira, Martha Wallig Brusius Ludwig Suzana Dias Freire, Luciana Bohrer Zanetello

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Terapia cognitivo-comportamental para crianças................................................................................................................................... 467 Rodrigo Grassi de Oliveira, Sandra Cristina Soares

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A intervenção clínica comportamental infantil.......................................................................................................................................481 Edwiges Ferreira de Mattos Silvares, Rodrigo Fernando Pereira

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A terapia cognitivo-comportamental e o envelhecimento......................................................................................................................507 Tatiana de Carvalho De Nardi, Rodrigo Grassi de Oliveira

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A entrevista motivacional: uma revisão de literatura atual.....................................................................................................................521 liana Andretta, Margareth da Silva Oliveira, Luís Fernando Zambom, Camila Guimarães Domelles

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Treinamento de habilidades sociais e sua aplicabilidade na prática clínica........................................................................................... 537 Mareia Fortes Wagner, Margareth da Silva Oliveira, Vicente Caballo

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Terapia comportamental dialética............................................................................................................................................................553 Ricardo Wainer

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Avaliação e atendimento por meio da terapia do esquema: relato de um caso...................................................................................... 569 Martha Wallig Brusius Ludwig Margareth da Silva Oliveira

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A bioética no contexto da psicoterapia e na perspectiva cognitivo-comportamental........................................................................... 585 Vinícius Renato Ihomé Ferreira

Organizadoras...................................................................................................................................................................................................................... 597 Autores

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TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL E SEUS CONCEITOS

1 HISTÓRIA E PANORAMA ATUAL DAS TERAPIAS COGNITIVAS DO BRASIL1 Bernard Pimentel Rangé Eliane Mary de Oliveira Falcone Aline Sardinha

INTRODUÇÃO Vários estudos atestam a eficácia das terapias cognitivas (Barreto & Elkis, 2004; Butler, Chapman, Forman, Beck, 2006; Dattilio &c Padesky, 1995; Juruena, 2004), fazendo com que sejam consideradas como mais importantes e melhor validadas do que as demais abordagens psicoterápicas (Cottraux & Matos, 2007; Salkovskis, 2005). O reconhecimento da eficácia das terapias cognitivas tem aumentado sua popularidade, levando-as à condiçáo de “paradigmas dominantes” na área da psicologia clínica (Dobson & Scherrer, 2004). Esse status também é confirmado por dados empíricos, em que a abordagem cognitivo-comportamental é apontada como a que mais obteve popularidade nos últimos vinte anos (Robins, Gosling, & Craik, 1999). A projeção da popularidade das abordagens cognitivas para os próximos anos parece indicar que ela continuará a crescer. Norcross, Hedges e Prochaska (2002) utilizaram pela terceira vez um procedimento chamado de Delphi Poli> que se repete a cada 10 anos, em que, por meio de uma sofisticada e bem controlada metodologia, um grupo de especialistas prevê que mudanças influenciarão as psicoterapias no futuro. As pre visões dos dois primeiros estudos, efetuados em 1980 e 1990, foram confirmadas. Neste terceiro estudo, foi previsto para o ano de 2010 um maior crescimento e a predominância das teorias cognitivo-comportamental e cognitiva, assim como das teorias sensíveis às diferenças culturais, ecléticas ou integrativas. As terapias cognitivas incluem diferentes tendências e procedimentos de intervenção, os quais revelam muitos aspectos comuns, mas também algumas divergências, razão pela qual o termo é utilizado no plural. Com base neste princípio e na abrangência das terapias cognitivas em todo o mundo, serão avaliadas neste capítulo as preferências dos profissionais brasileiros que utilizam a orientação cognitiva em suas práticas, após uma breve revisão histórica das terapias cognitivas, bem como de seu desenvolvimento no Brasil.

ORIGEM, DESENVOLVIMENTO E PRINCÍPIOS DAS TERAPIAS COGNITIVAS As terapias cognitivas começaram a surgir ao final dos anos 60, em parte como resultado de um movimento de insatisfação com os modelos estritamente comportamentais baseados em Estímulo-Resposta * i Este capítulo se baseia em grande parte no artigo publicado no volume 3, número 3, da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, em 2007. Os autores agradecem aos editores de tal revista pela permissão de publicá-lo quase na íntegra, com as atualizações encontradas até a data de 2 de abril de 2010.

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Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental

(S-R), que não reconheciam a importância dos processos cognitivos como mediadores do comportamento (Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004; Falcone, 2006). Entre os autores que participaram deste movimento, Albert Bandura foi um dos mais importantes críticos do modelo operante, ao propor uma compreensão da aprendizagem sem tentativa, conhecida como “modelação”, que é frequente entre os seres humanos e que ocorre pela observação de um modelo, sem a necessária reprodução do comportamento (1969, 2008). Como afirma Dowd (1997), através de demons trações empíricas, Bandura mostrou que a “caixa preta” poderia ser compreendida cientificamente, e que os reforços percebidos eram mais efetivos do que os reais. Em outras palavras, as consequências eram mediadas cognitivamente. Michael Mahoney (1946-2006) foi também um importante precursor do movimento cognitivista. Em uma publicação intitulada Cognition and behavior modification (Mahoney, 1974), ele fez uma análise crítica dos modelos não mediacionais, enfatizando a importância do processamento cognitivo, o qual poderia ser inferido e sustentado cientificamente. Os princípios estritamente comportamentais foram também desafiados por autores russos, dentre os quais se destaca Lev Semenovich Vygotsky (1896-1934), o qual verificou que crianças são bem sucedidas na aprendizagem de regras gramaticais, independente de reforço (1962, 1991). O surgimento das terapias cognitivas também foi decorrente de uma rejeição aos modelos psicodinâmicos e ao questionamento de sua eficácia. Em 1952, Hans J. Eysenck (1916-1997) já havia realizado um estudo em que não se encontraram evidências de que a eficácia da terapia psicanalítica fosse maior do que a remissão espontânea - melhora produzida sem nenhum tratamento específico (Kazdin, 1983). Rachman e Wilson (1980, citado por Dobson & Block, 1988) afirmaram não haver indícios aceitáveis que compro vassem a eficácia do tratamento psicanalítico. Beck, Rush, Shaw e Emery (1982) relatam que os seus questionamentos à psicanálise tiveram início em 1956, quando verificaram que a hipótese da raiva retrofletida não se confirmava em seu estudo com pacientes deprimidos. Embora vindo de uma tradição psicanalítica, Albert Ellis (1913-2007) também revelou insatisfações com os resultados práticos do trabalho psicanalítico (Ellis, 1997). No mesmo período em que ocorriam insatisfações com a abordagem estritamente comportamental e com o modelo psicodinâmico, começou a surgir uma crescente atenção aos aspectos cognitivos do com portamento humano, tanto na psicologia geral quanto na psicologia experimental (Dobson & Block, 1988; Dobson & Sherrer, 2004). Vários eventos científicos aconteceram na década de 1950 enfatizando a teoria do processamento da informação (Kastrup, 2006), passando a ser esta cada vez mais utilizada para a compreensão de fenômenos clínicos, como, por exemplo, da mediação cognitiva da ansiedade (Dobson & Scherrer, 2004). Diversos terapeutas e teóricos comportamentais resolveram então assumir a identificação cognitivo-comportamental (Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004). Como afirma Jacobson, a incorporação das teorias e terapias cognitivas à terapia comportamental foi tão completa que é difícil encontrar atualmente terapeutas puramente comportamentais no trabalho com os seus pacientes, . . a despeito dos problemas inerentes à incorporação dos conceitos mediacionais dentro da visão behaviorista do mundo clínico” (1987, p. 5). As abordagens cognitivas partem do pressuposto de que um processo interno e oculto de cognição media o comportamento. Um mesmo evento pode ser considerado como agradável para uma pessoa, gerando

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um comportamento de aproximação, ou ameaçador para outra, provocando ansiedade e esquiva. Deste modo, é a interpretação do evento que gera emoções e comportamentos, e não o evento em si (Knapp, 2004). Embora compartilhem características fundamentais, as abordagens cognitivas apresentam diferenças de princípios e de procedimentos (Dobson & Sherrer, 2004). Enquanto a terapia cognitiva de Beck (Beck et al., 1982) e a terapia racional emotivo-comportamental de Ellis (1997) focalizam as cognições, visando à promoção de mudanças emocionais e comportamentais (Beck, 1997), autores de enfoque cognitivo-construtivista, defendem o papel das emoções como preponderantes na influência do comportamento (Greenberg, Rice, & Elliott, 1993; Guidano & Liotti, 1983; Mahoney, 1998; Neimeyer, 1997). Autores construtivistas também consideram que as terapias cognitivas de Beck e de Ellis, assim como outras formas de abordagem cognitivo-comportamental, são racionalistas, uma vez que em seus pressupostos filosóficos existe um mundo externo que pode ser percebido de forma correta ou incorreta. Assim, o enfoque construtivista está no “valor da validade” das estruturas cognitivas, e não no seu “valor de verdade” (Dobson & Sherrer, 2004). Caro Gabalda (1997) propõe uma classificação das terapias cognitivas em três diferentes tipos de modelos: de reestruturação cognitiva, cognitivo-comportamentais e construtivistas. Os modelos de reestruturação cognitiva identificam-se com as primeiras terapias cognitivas, repre sentadas por Beck et al. (1982) e Ellis (1997), que foram desenvolvidas por teóricos de treinamento psicodinâmico, os quais tendiam a destacar o papel do significado, defendendo que o que uma pessoa pensa ou diz não é tão importante quanto o que ela acredita. A tarefa consiste em desenvolver estratégias para exa minar a racionalidade ou a validade das crenças. Orientada para o problema, busca modificar as atividades de processamento da informação defeituosas características do transtorno psicológico (Caro Gabalda, 1997). Os modelos cognitivo-comportamentais têm origem mais clara nas terapias comportamentais, que incluem as estratégias de solução de problemas. Foram desenvolvidos por teóricos do treinamento comportamental, tais como Meichenbaum (1997), Barlow (Barlow & Cerny, 1999), Linehan (1993), entre outros, os quais conceituam o pensamento de forma mais concreta, ou seja, como um conjunto de autoenunciados encobertos, que também podem ser influenciados pelas mesmas leis do condicionamento. Sua tarefa con siste em ensinar habilidades cognitivas específicas (Hollon & Beck, 1994, citado por Caro Gabalda, 1997). Os modelos construtivistas, representados por Guidano e Liotti (1983), Mahoney (1998) e Neimeyer (1997), partem do pressuposto de que os seres humanos são participantes proativos (e não passivos, de forma reativa) em suas experiências (percepção, memória e conhecimento). Assim sendo, o conhecimento humano é interpessoal, evolutivo e proativo, opera em níveis tácitos, a experiência humana e o desenvolvimento pessoal refletem processos individualizados, auto-organizadores, que favorecem a manutenção dos padrões experienciais (Caro Gabalda, 1997). Caro Gabalda (1997) sugere ainda que existe uma grande aproximação entre os dois primeiros modelos acima, uma vez que ambos compartilham muitos aspectos comuns, tais como atribuir os transtornos emo cionais a disfunções do processamento cognitivo, focar nos problemas específicos e na mudança da cognição para a obtenção de mudança do afeto, intervenções de tempo limitado e de estilo educativo etc. Segundo a autora, as terapias de reestruturação cognitiva, cujos autores vinham da psicanálise, buscavam uma visão distinta sobre a psicopatologia e um interesse pelo método experimental. As terapias comportamentais, por sua vez, estavam evoluindo em seus modelos de comportamentos encobertos e se envolvendo pelo cognitivo, sem abandonar os requisitos mínimos experimentais.

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Entretanto, mesmo apontando diferenças entre os dois primeiros modelos e o terceiro, Caro Gabalda (1997) assume que não existe um muro intransponível entre eles, sendo possível uma integração. A terapia do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young pode ser um exemplo de abordagem cognitiva integrativa, uma vez que reúne características dos três modelos apresentados acima (Callegaro, 2005; Young, Klosko, & Weishaar, 2003).

DESENVOLVIMENTO DAS TERAPIAS COGNITIVAS NO BRASIL Os dados a seguir baseiam-se principalmente em depoimentos, via e-mail, de vários profissionais que contribuíram para o crescimento das terapias cognitivas no Brasil. Deve-se ressaltar, no entanto, que esta revisão não é abrangente o suficiente para abarcar a totalidade de profissionais brasileiros que atuam como terapeutas cognitivos e que têm difundido esta abordagem, assim como de cursos de especialização, formação, ou de instituições. As terapias cognitivas no Brasil têm suas origens no enfoque comportamental, ocorrendo concomi tantemente em São Paulo, com a análise experimental do comportamento, e no Rio de Janeiro, com uma prática mais clínica, denominada conduto terapia (Rangé & Guilhardi, 1995). Somente ao final da década de 80 é que o movimento cognitivo-comportamental começou a aparecer no Rio e em São Paulo, a partir do interesse pelo estudo do modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade (Abreu, Ferreira, &; Appolinário, 1998; Rangé & Guilhardi, 1995). Em São Paulo, o primeiro sinal de integração entre os modelos cognitivo e comportamental surgiu no início dos anos 70, quando Raquel Rodrigues Kerbauy e Luiz Otávio de Seixas Queiroz começaram a enfatizar em seus cursos os eventos privados e os aspectos cognitivos como variáveis mediadoras do com portamento (Rangé &: Guilhardi, 1995). Eles trouxeram Michael Mahoney para São Paulo, em 1973, para ministrar um curso sobre modificação cognitiva do comportamento. Este evento foi mencionado um ano depois, no prefácio de uma publicação de Mahoney (1974). Entretanto, somente ao final dos anos 80 e início dos anos 90 é que se configurou um primeiro movimento de integração dos modelos cognitivos e comportamentais. A criação do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP), em 1985, que surgiu do interesse de alguns psiquiatras em aprofundar o estudo dos transtornos de ansiedade (Gentil, Lotufo-Neto, & Bernik, 1997), atraiu um grupo de profissionais de orientação comportamental, tais como Miréia Roso, Ligia Ito e Mariângela Gentil Savoia, interessados no tema. Esse grupo, liderado pelo psiquiatra Francisco Lotufo Neto, começou a trabalhar com transtornos de ansiedade dentro do enfoque cognitivo-comportamental (M. G. Savoia, comunicação pessoal de 31 de maio de 2006). Ao cursar o doutorado em Londres, Ligia Ito aprofundou-se no tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos de ansiedade, sob a orientação de Isaac Marks, e posteriormente em terapia cognitiva, sob orientação de Melanie Marks (L. Ito, comunicação pessoal de 6 de junho de 2006). Essa experiência contribuiu para os trabalhos posteriores no AMBAN, rendendo várias publicações, entre elas a edição de um livro intitulado Terapia cognitivo-comportamental para transtornos psiquiátricos (Ito, 1998). A abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida também em Campinas, por volta de 1985, com a fundação do Centro Psicológico do Controle do Stress, por Marilda Emmanuel Lipp (L. E. N. Malagris, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007), sendo considerado referência no tema e


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tendo formado muitos profissionais nessa área. No campo da psicologia da saúde, o Serviço de Psicologia do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), iniciado em 1981, com a contratação de Maria Cristina Miyazaki, e, posteriormente, com Neide Miceli Domingues, para atuar na enfermaria de pediatria, conta agora com quarenta psicólogos (docentes, contratados e aprimorandos) que desenvolvem atividades de extensão de serviços à comunidade, ensino e pesquisa em psicologia da saúde, tendo como base o enfoque cognitivo-comportamental (Miyazaki, Domingos, Valério, Santos, & Rosa, 2002). A participação de um grupo de paulistas que pesquisavam o modelo cognitivo-comportamental em um Workshop de Michael Mahoney, por ocasião do World Congress of Cognitive Therapy, realizado em Toronto, em 1992, favoreceu o início do movimento construtivista em psicoterapia no Brasil. A partir dessa experiência, tal grupo começou a se organizar, e o construtivismo terapêutico passou a ser ensinado em um contexto acadêmico, tanto em graduação quanto em especialização, além de ser amplamente divulgado através de vários eventos internacionais organizados por esses profissionais (Abreu et al., 1998). O curso de especialização, que foi inicialmente coordenado por Cristiano Nabuco de Abreu, de 1992 a 2002, no Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo, atualmente é também ministrado no Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM), do Instituto de Psiquiatria da USP, sob a coordenação de Cristiano Nabuco de Abreu, Fátima Vasques, Raphael Cangelli Filho e Taki Cordas (C. N. de Abreu, comunicação pessoal de 1 de agosto de 2006). Em 1996, o grupo de construtivistas, que incluía Cristiano Nabuco de Abreu, Rafael Cangelli Filho, Ricardo Franklin Ferreira, entre outros, fundou a Associação Brasileira de Terapias Cognitivas Construtivistas (ABTCC), a qual veio a se fundir, um ano depois, com a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (C. N. de Abreu, comunicação pessoal em 1 de agosto de 2006). A Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC) teve sua diretoria em São Paulo na gestão 1999/2001, sendo Francisco Lotufo Neto então presidente, retornando agora à gestão, no período de 2007/2009, com Cristiano Nabuco de Abreu na presidência2. Vários eventos têm sido organizados em São Paulo, merecendo destaque o workshop sobre terapia do esquema, ministrado por Jeffrey Young, em julho de 2008. O evento foi organizado pelo grupo do AMBULIM e pela SBTC, reunindo mais de quinhentas pessoas. No Rio de Janeiro, o interesse pelo enfoque cognitivo iniciou-se a partir da publicação em português do livro de Beck et ai, traduzido como Terapia cognitiva da depressão (Rangé & Guilhardi, 1995). Nesta época, a terapia comportamental, iniciada nos anos 1960 por Geraldo da Costa Lanna (Universidade Gama Filho) e Otávio Soares Leite (Universidade Federal do Rio de Janeiro e Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro), já havia formado alguns adeptos, dentre os quais, o mais conhecido era Bernard Pimentel Rangé, que lecionava na Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Com a chegada do austríaco Harald Lettner ao Rio, em 1981, que foi contratado como professor da PUC-Rio por Bernard Rangé, então diretor do Departamento de Psicologia, e então o movimento da terapia comportamental no Brasil recebeu mais um impulso (Rangé & Guilhardi, 1995). A entrada de Lettner na PUC ampliou as chances de formação dos primeiros mestres em psicologia clínica comportamental realizada nessa cidade, na década de 1980, entre os quais Eliane Falcone - que já havia feito formação clínica com Geraldo Lanna -, Helene Shinohara - que veio de São Paulo e se havia formado em clínica comportamental com Hélio Guilhardi - e Monique Bertrand - que fez parte do primeiro grupo de terapeutas formados por Eliane Falcone, em 1986 (Rangé & Guilhardi, 1995). Além do trabalho acadêmico, Lettner também fundou, em 1983, juntamente com Carlos Eduardo Goulart Brito, o Instituto 2

Em 2009 a Presidência da FBTC passou para Marco Callegaro.

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de Psicoterapia Comportamental (IPC), que formou vários profissionais, dentre os quais se destacam Mauricio Canton Bastos, Monica Duchesne, Maria Alice Castro, Lucia Novaes e Sandra Salgado (C. E. G. Brito, comunicação pessoal de 19 de outubro de 2006). O início da década de 1990 foi marcado pelo interesse dos profissionais do Rio pela abordagem cognitiva de Beck, quando um grupo, interessado em estudar o processamento cognitivo nos transtornos de ansiedade, começou a se reunir para discutir o tema, com base no livro intitulado Anxiety disorders and phobias, de autoria de Beck, Emery e Greenberg (citado por Rangé & Guilhardi, 1995). O grupo, que reunia Bernard Rangé, Eliane Falcone, Helene Shinohara, Lucia Novaes, Monica Duchesne, Paula Ventura e Maria Alice Castro passou a considerar o modelo cognitivo como a principal referenda teórica para se us trabalhos (H. O. Shinohara, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006). A partir da década de 1990, alguns profissionais do Rio de Janeiro começaram a conquistar espaço na área acadêmica, contribuindo para a expansão das terapias cognitivas nos cursos de graduação. Eliane Falcone entrou para a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Bernard Rangé saiu da PUC e entrou para a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), seguido de Lucia Novaes e Paula Ventura; Helene Shinohara e Monique Bertrand entraram para a PUC-Rio (Rangé & Guilhardi, 1995). Flavia Guimarães e Vera Socei já trabalhavam na Universidade Federal Fluminense (UFF), sendo que a primeira trabalha atualmente na Universidade Estácio de Sá (UNESA) e a segunda aposentou-se e foi para São Paulo. Posteriormente, Cristine Fares e Adriana Cardoso de Oliveira e Silva as substituíram em suas cadeiras na UFF, a primeira em Niterói e a segunda no campus de Rio das Ostras. Maurício Canton Bastos, Monica Portella, Denise Amorim Rodrigues, Maria Alice Castro e Carlos Eduardo Goulart Brito ingressaram na UNESA. Os dois primeiros fundaram o Centro de Psicologia Aplicada e Formação (CEPAF), atualmente vinculado à pós-graduação da Universidade Cândido Mendes. Lincoln Nunes Poubel já trabalhava na Universidade Veiga de Almeida (UVA) e atualmente conta também com a companhia de Maria Amélia Penido. A formação de profissionais também se deu através de treinamento em hospitais. Em 1994, Mônica Duchesne passou a atuar como coordenadora de psicologia do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimen tares (GOTA), sediado no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE), em convênio com a UFRJ, onde implantou programas de tratamento individuais e em grupo para pacientes com transtornos alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar periódica e obesidade). Vários profissionais têm sido formados para tratar desses transtornos (M. Duchesne, comunicação pessoal de 12 de novembro de 2006). Na Santa Casa de Misericórdia foi criado, por Vera Lemgruber, um setor de psicoterapia breve, em que profissionais são treinados em terapia cognitivo-comportamental para atendimento de pacientes com transtornos de ansiedade. Em função da demanda, criou-se na UFRJ um setor de atendimento em grupo de pacientes com transtorno de ansiedade social, transtorno de abuso de álcool, transtorno de pânico, agorafobia, depressão maior, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno obsessivocompulsivo (B. P. Rangé, comunicação pessoal em 10 de agosto de 2006). A década de 1990 foi também marcante pela organização de importantes eventos por parte do grupo do Rio de Janeiro. Em 1991 foi fundada a Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental (ABPMC), que teve Bernard Rangé como o principal agente de integração entre os profissionais de São Paulo, Ribeirão Preto e Campinas. Como primeiro presidente eleito desta Associação, Bernard organizou o I Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, realizado na UERJ, em 1992 (Rangé & Guilhardi, 1995). Em 1993, o grupo do Rio reuniu profissionais renomados, como Helio Guilhardi, David Barlow, Samuel Turner, Vicente Caballo, Gualberto Buela-Casal, Hector Fernandez-Alvarez, Herbert


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Chappa e Rafael Navarro, para o Encontro Internacional de Terapia Cognitivo-Comportamental. Pouco depois, em 1995, Bernard Rangé, Cristiano Nabuco de Abreu e Paulo Knapp foram convidados a participar do / Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas, em Buenos Aires (B. Rangé, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006). Com a colaboração de Eliane Falcone e Helene Shinohara, Rangé também trouxe para o Rio, em 1999, o V Latini Diesy que reuniu mais de quatrocentos participantes, vindos de várias cidades do Brasil, assim como participantes vindos de vários outros países da América do Sul e da Europa. O evento aconteceu juntamente com o II Congresso Brasileiro da SBTC, e foi apoiado por esta sociedade, assim como pela ABPMC, conforme consta no site da SBTC. Neste congresso foi fundada também a Associação Latino-Americana de Terapias Cognitivas (ALAPCO), da qual a uruguaia Raquel Zamora foi eleita a primeira presidente (B. P. Rangé, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006). A partir do ano de 2003, a popularidade das terapias cognitivas no Rio de Janeiro começou a crescer de forma mais acelerada, acompanhando o aumento da produção dos profissionais da área. Nesta época, a diretoria da SBTC estava nessa cidade, tendo Eliane Falcone como presidente. Além disso, na mesma época, Bernard Rangé havia assumido a presidência da ALAPCO. Como forma de divulgar a SBTC no Rio, foi organizada a IMostra Universitária de Produção Científica em Terapia Cognitivo-Comportamental (/Mostra TCQy na UERJ, que reuniu mais de seiscentos participantes, sendo o evento descrito em detalhes no site da SBTC. O sucesso da Mostra fez com que ela se repetisse até hoje, tornando-se um congresso estudantil bastante popular na cidade. Para dar continuidade a esse e a outros eventos no Rio, foi fundada em abril de 2005 a Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro (ATC-RIO), tendo Helene Shinohara como presidente. A ideia da ATC foi tão bem aceita que também criou-se uma ATC em São Paulo, tendo Gildo Angelloti como atual presidente, e sendo tal associação também implantada em outros estados do Brasil, como Paraná, Amazonas, Alagoas e, mais recentemente, Mato Grosso do Sul. Durante a sua gestão como presidente da SBTC, Eliane Falcone fundou, em 2005, a Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (RBTC)y com a colaboração de Lucia Novaes, Adriana Nunan e Monica Duchesne (Falcone, 2007). Essa foi uma das mais importantes contribuições do grupo do Rio de Janeiro à comuni dade de terapeutas cognitivos brasileiros. No Sul, o movimento cognitivo-comportamental teve início em Porto Alegre, em meados dos anos 90. Verifica-se, pelo depoimento de alguns profissionais, que o enfoque estritamente comportamental não estava estabelecido nesta cidade, como aconteceu em São Paulo e no Rio de Janeiro. Em 1994, Aristides Volpato Cordioli fundou o Programa de Atendimento dos Transtornos de Ansie dade (PROTAN), um programa de ambulatório, no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, para tratar de pacientes com transtornos de ansiedade (fobias, transtornos de pânico e obsessivo-compulsivos), baseado no enfoque cognitivo-comportamental, onde todos os residentes do hospital faziam estágio. O programa permanece até hoje, dando origem à residência em psicoterapia cognitivo-comportamental, que teria início em 2008 (A. V. Cordioli, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007). O modelo cognitivo-comportamental de intervenção se tornou conhecido para os gaúchos também pelos trabalhos de Alan Marlatt sobre prevenção de recaída. Seu livro foi traduzido para o português (Marlatt & Gordon, 1993) por indicação de Paulo Knapp. Nesta época, Margareth da Silva Oliveira já trabalhava com dependência química junto ao grupo de Coimbra liderado por José Augusto Pinto Gouveia. Seus

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conhecimentos foram levados para a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), onde passou a ministrar disciplinas nesta área (M. S. Oliveira, comunicação pessoal de 12 de novembro de 2007). A partir de sua formação em terapia cognitiva, realizada no Beck Institute, e de um curso minis trado por Cory Newman sobre dependência química, Melanie Ogliare Pereira criou, em 1996, o primeiro ambulatório do Rio Grande do Sul para atendimento de dependentes químicos utilizando uma abordagem cognitiva sistematizada (M. O. Pereira, comunicação pessoal de 15 de agosto de 2006). Ainda nesse ano, Renato Caminha começava a produzir pesquisas na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) sobre o desenvolvimento de modelos de tratamento de estresse pós-traumático (R. M. Caminha, comuni cação pessoal de 10 de agosto de 2006). Em 1997, foi realizado, em Gramado, o II Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas e o / Congresso Brasileiro de Terapias Cognitivas. Durante este foi fundada a Sociedade Brasileira de Terapias Cog nitivas (SBTC), com Paulo Knapp como seu primeiro presidente, tal como consta no site desta sociedade. No período de 1997 a 1999, Paulo Knapp e Melanie Ogliare Pereira organizaram, em Porto Alegre e em São Paulo, um programa extramuros de formação em terapia cognitiva, trazendo profissionais do Beck Institute (Leslie Sokol, Cory Newman, Norman Cotterel e Cristine Relly) para ministrarem treinamento em terapia cognitiva. Esse programa constituiu um marco na história das terapias cognitivas no Brasil, uma vez que despertou o interesse de muitos profissionais por essa abordagem teórica, entre os quais eles Margareth Oliveira, Irismar de Oliveira, Carla Bicca, Patrícia Picon, Renato Caminha e Ricardo Wainer (M. O. Pereira, comunicação pessoal de 15 de agosto de 2006). O curso de São Paulo reuniu muitos profissionais que já atuavam em terapia cognitiva, tais como Bernard Range, Eliane Falcone, Paula Ventura, Maria Cristina Miyazaki, Francisco Lotufo, Mariângela Savoia, Ligia Ito, Márcia Scazufska, entre outros. Nesta mesma época, Ricardo Wainer e Renato Caminha organizaram o primeiro curso de especialização em terapia cog nitiva, na UNISINOS (R. Wainer, comunicação pessoal de 20 de novembro de 2007). Em 1999 foi criado, por Aristides Cordioli, o grupo para pacientes portadores de transtorno obsessivo-compulsivo, sendo esse protocolo utilizado atualmente em São Paulo, no Rio, em Recife e em Florianópolis. Neste mesmo ano, Cordioli fundou, juntamente com Paulo Knapp, um curso de extensão em terapia cognitiva na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (A. V. Cordioli, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007). A produção de eventos em Porto Alegre se tem mantido bastante ativa. Em outubro de 2006, Melanie Ogliari Pereira organizou um fórum com a presença de Judith Beck, reunindo quinhentos participantes vindos de várias cidades do Brasil e de outros países da América do Sul (Falcone & Malagris, 2006). Nesse mesmo ano, Ricardo Wainer e Neri Piccoloto criaram um novo curso de especialização em terapia cognitivocomportamental em uma clínica privada, que há 10 anos já realiza cursos de extensão para profissionais da área (R. Wainer, comunicação pessoal de 20 de novembro de 2007). Além disso, outros eventos, como a Jornada Gaúcha de Terapia Cognitivo-Comportamental, têm-se tornado regulares (Falcone, 2007). A comemoração dos dez anos da SBTC foi realizada em abril de 2007, também em Gramado, sendo o evento organizado pela diretoria da sociedade na região Sul, que tinha como presidente Renato Caminha (Falcone, 2007). Outra cidade do Sul onde começa a surgir um movimento cognitivo-comportamental é Florianópolis. O Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva, dirigido por Marco Callegaro, tem formado muitos terapeutas nessa abordagem desde 2003 (M. Callegaro, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007).


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No Nordeste, a abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida em João Pessoa, através de Marcos Rogério de Sousa Costa, que foi presidente da SBTC na gestão de 2001/2003. Os primeiros contatos de Marcos Rogério foram com Bernard Rangé, Harald Lettner e Geraldo Lanna, em 1987 (Rangé & Guilhardi, 1993), e, posteriormente, com Cristiano Nabuco. Em 1989 ele implantou a supervisão em Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental no Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ), sendo essa a primeira universidade do Nordeste a oferecer estágio nesta abordagem (M. R. S. Costa, comunicação pessoal de 16 de junho de 2006). Em Salvador, as terapias cognitivas têm sido popularizadas através de Irismar Reis de Oliveira, que, a partir dos cursos extramuros realizados em Porto Alegre e São Paulo, passou a fazer cursos com frequência no Beck Institute, levando os seus conhecimentos para a Universidade Federal da Bahia, onde, juntamente com Vânia Powel, fundou um curso de especialização em terapia cognitiva (I. R. de Oliveira, comunicação pessoal de 12 de agosto de 2006). Outros núcleos de terapias cognitivas têm surgido em cidades do Nordeste por iniciativa de alguns profissionais que trabalham para divulgar essa abordagem. Entre esses profissionais, incluem-se Benéria Donato, de Pernambuco, Eleonardo Rodrigues, do Piauí, e o Núcleo Alagoano de Psicoterapia Cognitiva, dirigido por Maria Cilene Gameleira, Christiane Peixoto e Mareia Prado. O mesmo tem acontecido na região Norte com cursos sobre terapia cognitiva organizados por Paulo Knapp, em Manaus, com a colaboração de Mauricio Hayasida e Jorge Cabral. Também no Centro-Oeste têm surgido atividades coordenadas por Marta Vilela e Céres Mota Duarte (B. P. Rangé, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2006). A crescente publicação de livros e de artigos científicos de autores brasileiros reflete a expansão das terapias cognitivas no Brasil, especialmente nos últimos dez anos. Alguns dos livros publicados são de São Paulo (Abreu & Roso, 2003; Abreu et al., 1998; Ito, 1998; Lipp, 2003, 2004; Silvares, 2000), Rio de Janeiro (Rangé, 2001) e Rio Grande do Sul (Caminha, 2005; Caminha, Wainer, Oliveira, & Piccoloto, 2003; Cordioli, 2004, 2007; Knapp, 2004). A maioria dessas publicações é editada e reúne uma variedade de autores de várias cidades do Brasil. A quantidade de artigos científicos publicados inviabiliza o seu detalhamento neste trabalho. Com base na revisão acima, verifica-se que o movimento das terapias cognitivas no Brasil percorreu uma trajetória semelhante ao que se iniciou no mundo, a partir de insatisfações com as limitações do modelo estritamente comportamental, em São Paulo e no Rio de Janeiro. As vertentes construtivista e cognitivocomportamental parecem ter sido predominantes em São Paulo, enquanto no Rio de Janeiro os modelos de escolha foram os de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental. No Rio Grande do Sul, um reduto psicanalítico (Rangé &; Guilhardi, 1995), o movimento parece já haver surgido, em sua maioria, dos modelos de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental. Considerando o crescimento da popularidade das terapias cognitivas no Brasil, pretende-se avaliar as preferências atuais dos profissionais que trabalham com terapias cognitivas, que tipo de formação eles têm recebido e em que contextos têm atuado.

MÉTODO Profissionais que atuam baseados em terapias cognitiva e comportamental foram solicitados, via internet, a escolher com qual entre três modelos de terapia a sua prática clínica mais se identificava:

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A) modelos de reestruturação cognitiva; B) modelos cognitivo-comportamentais; C) modelos construtivistas. Os três modelos baseiam-se na classificação de Caro Gabalda (1997) citada anteriormente. Mais de um modelo poderia ser escolhido pelos profissionais. Os participantes foram também solicitados a fornecer informações sobre o tempo de experiência clínica, o tipo de treinamento recebido, a cidade onde trabalhava, seu tipo de atuação e sua formação acadêmica. O contato com os participantes foi feito a partir do cadastro de e-mail dos pesquisadores, bem como de associações, cursos de especialização, entre outros. Os participantes foram também solicitados a repassar o questionário para os seus colegas, de modo a se obter a divulgação mais ampla possível. As respostas do questionário foram enviadas aos pesquisadores por e-mail. Cada questionário respon dido foi cadastrado, numerado e impresso, para evitar riscos de se computar mais de uma vez a resposta de um mesmo participante. Após impressos, os questionários foram computados separadamente, de acordo com o tipo de modelo escolhido (A, B, C, A-B, A-C, B-C, A-B-C), em uma tabela que continha os dados de todos os itens (tempo de experiência, tipo de treinamento, cidade onde trabalhava, tipo de atuação etc.). Essa tabela constituiu a base de dados para a contagem global das respostas, bem como para o estabelecimento de relações de cada modelo escolhido com os outros dados do questionário.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Responderam ao questionário 248 profissionais (228 psicólogos e vinte psiquiatras) que atuam na área clínica, com tempo de experiência variando de um a quarenta anos. Desses, 54% trabalham exclusivamente em consultório ou clínica de psicoterapia e 7% exclusivamente em hospital. Outros 39% exercem duas ou mais atividades, integrando a experiência em consultório ou clínica com supervisão, docência, trabalho em hospital ou outras funções não relacionadas diretamente à clínica (por exemplo, trabalho em empresas, escolas, ONGs, na área jurídica etc.). E os 2% restantes desses profissionais integram atividades de hospital com supervisão ou docência. Dentre as modalidades de treinamento em clínica mais apontadas pelos participantes desse estudo destacam-se: a clínica-escola (56%), os cursos de formação e especialização (53%) e a supervisão particular (23%). Outras modalidades declaradas incluem treinamento em hospital ou ambulatório (11%), em ins tituições no exterior (8%) e com recursos autodidatas, tais como pesquisa bibliográfica, participação em congressos (5%) etc. Mais de uma modalidade de treinamento foi revelada por 48% desses profissionais. Com relação ao tipo de abordagem que orientou o treinamento inicial dos participantes, 69% foi de orien tação cognitiva, 20% de orientação comportamental, 3% de orientação psicanalítica e 8% de orientação não identificada. Entre os que receberam treinamento comportamental, 32% trabalhavam então baseados na análise do comportamento, e 68% adotaram a orientação cognitiva em algum momento da carreira. A distribuição dos profissionais por região indica 69% do Sudeste, 13% do Sul, 15% do Nordeste, 2% do Centro-Oeste e 1% do Norte. Com referência à escolha dos modelos teóricos que embasam a prática atual dos profissionais, 24% seguem o modelo A; 17%, o modelo B, e 8%, o modelo C. A combinação de modelos foi também apontada pelos participantes, sendo que 36% dos profissionais declararam utilizar em suas práticas a combinação

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A soma expressiva de profissionais treinados no enfoque cognitivo, constituindo 69% da amostra, sugere a crescente expansão dos cursos de formação ou de especialização baseados nesta abordagem. Uma quantidade considerável de profissionais que atuam no enfoque cognitivo e que foram previamente trei nados dentro do modelo comportamental também foi observada (20%). A mudança desses profissionais em um determinado momento de suas carreiras é concordante com as mudanças ocorridas na história das terapias cognitivas, quando vários terapeutas passaram a adotar o modelo cognitivo como complementar ao comportamental. A grande concentração de profissionais na região Sudeste confirma o percurso das terapias cognitivas no Brasil, onde surgiram os primeiros trabalhos publicados sobre o assunto, bem como os primeiros encontros científicos. Um dado surpreendente refere-se à quantidade de respondentes do Sul inferior à do Nordeste, considerando-se que o movimento cognitivo no Sul foi anterior, e que a produção nesta região é bastante intensa, como foi visto anteriormente. A escolha expressiva de modelos combinados sugere que a integração de duas ou três abordagens constitui a melhor opção de prática terapêutica, dependendo do tipo de demanda do paciente. Além disso, a grande preferência pelos modelos A, B e pela combinação de A com B, apontam para uma maior apro ximação teórica e prática entre ambos os modelos, confirmando a classificação de Caro Gabalda (1997). A contagem dos dados dos participantes por tipo de modelo teórico foi feita para buscar relações existentes entre cada um dos modelos escolhidos pelos terapeutas e os tópicos apresentados separadamente: tempo de experiência, áreas de atuação, modalidade de treinamento, abordagem de treinamento inicial, localização e profissão. No quesito tempo de experiência (Tabela 1.2), verifica-se uma quantidade maior de terapeutas ini ciantes (até cinco anos) entre os que escolheram os modelos A (60%), B (60%), bem como a combinação dos modelos A e B (49%), em comparação com os terapeutas dos outros grupos. Os níveis de experiência dos terapeutas que escolheram os modelos C, ou as combinações A e C ou B e C, mostraram-se mais equi librados. Tais resultados sugerem a existência de maior demanda pelas abordagens A, B, ou A e B entre os terapeutas iniciantes. Tabela 1.2- Tempo de experiência dos terapeutas por abordagem (N = 248)


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O tipo de treinamento recebido (Tabela 1.3) aponta a predominância da quantidade de treinamento em clínicas-escola e em cursos de formação ou especialização em todas as categorias de abordagem, com exceção do grupo da categoria B, em que a supervisão particular (33%) é equivalente à clínica-escola (39,5%) e aos cursos de formação ou especialização (51%). Tabela 1.3 - Áreas de atuação (N = 248)

A quantidade de terapeutas que recebeu mais de uma modalidade de treinamento mostrou-se maior nos grupos que escolheram as combinações A e B (58%), A, B e C (67%), assim como B e C (100%). Desta forma, parece que a maior quantidade ou variedade na modalidade de treinamento recebido pode estar relacionada à escolha de mais de um modelo de orientação clínica. Entretanto, essa constatação não é confirmada entre os participantes que escolheram o modelo A e C, cujo percentual de variedade de treina mento foi baixo (25%) em relação aos acima citados. A avaliação da abordagem de treinamento inicial dos terapeutas (Tabela 1.4) por tipo de modelo teórico escolhido revela que a maioria (69%) recebeu treinamento inicial baseado em modelos cognitivos. Verifica-se maior quantidade de profissionais com treinamento inicial na abordagem comportamental entre os grupos que escolheram o modelo B e a combinação A e B, constituindo, ao todo, 56% da amostra refe rente ao total do grupo treinado nesta abordagem. Tais resultados confirmam novamente maior afinidade entre esses dois modelos e a abordagem comportamental. Dentre os participantes com treinamento comportamental que escolheram o modelo B, 37% traba lham atualmente com análise do comportamento. Dos que escolheram a combinação A e B de intervenção, 14% fizeram uma observação de que eram analistas do comportamento. Por outro lado, todos os profis sionais que não se identificaram com nenhum dos modelos propostos são analistas do comportamento. As respostas desses últimos terapeutas são concordantes com a classificação de Dobson e Scherrer (2004), que exclui a abordagem estritamente dedicada à modificação do comportamento do domínio das orientações cognitivo-comportamentais. Muitos terapeutas analistas do comportamento que receberam o questionário não responderam, e isso pode também significar uma não identificação com os modelos apresentados.

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Entretanto, pode-se constatar neste estudo que alguns terapeutas analistas do comportamento conciliam, de alguma forma, pelo menos em suas práticas clínicas, as abordagens cognitivas e de análise do comporta mento, confirmando a integração sugerida por Jacobson (1987). Tabela 1.4- Abordagem de treinamento inicial (N = 248)

* 06 Trabalham atualmente com análise do comportamento ** 02 Trabalham atualmente com análise do comportamento

A comparação entre as diferentes áreas de atuação e as abordagens teóricas escolhidas pelos partici pantes desse estudo (Tabela 1.5) revela que a maioria dos profissionais (54%) atua somente em clínica ou consultório, exercendo a prática da psicoterapia. Observa-se também maior quantidade (23%) de profissio nais que integram o trabalho de psicoterapia e de hospital entre os que escolheram a combinação A e B do que de outras abordagens, constituindo 39% do total do grupo que atua nessas duas atividades, seguidos dos que escolheram o modelo teórico A, os quais representam 26% desse grupo. Ao se considerar a soma de todos os profissionais que trabalham em hospital, verifica-se que 39% destes escolheram a integração dos modelos A e B, 27% escolheram o modelo A, 18% escolheram o modelo B e menos de 1% escolheu o modelo C. Observa-se, a partir destes resultados, uma tendência por parte dos profissionais de saúde a se identificarem com a combinação dos modelos A e B em suas práticas. É possível que, para os profissionais que atuam em hospitais, esses dois modelos teóricos combinados se ajustem mais às demandas da prática clínica realizada em instituições de saúde do que os outros modelos. Tais dados confirmam as afirmações de Miyazaki, Domingos e Valério (2006).


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A Tabela 1.6 mostra a quantidade de participantes desse estudo distribuída por estado do Brasil e por abordagem teórica escolhida. Verifica-se que o Rio de Janeiro é o estado onde a maior quantidade de terapeutas de abordagens cognitivas respondeu o questionário, constituindo 38% da amostra, seguido de São Paulo, que representa 27%. A maior parte dos profissionais do Rio de Janeiro (43%) identifica a com binação dos modelos A e B, sendo a segunda opção de identificação o modelo A (28%). Em São Paulo, assim como em Santa Catarina e Minas Gerais, a distribuição entre os modelos A, B e C, bem como na combinação A e B está equilibrada. No Rio Grande do Sul, a opção mais frequente é a combinação A e B e no Paraná predominam os modelos B ou A com B. A predominância dos modelos combinados A e B também é identificada na Bahia. Esta mesma tendência parece ocorrer nos outros estados do Nordeste, com exceção de Alagoas e Sergipe. Na região Centro-Oeste, aponta-se a tendência para os modelos B ou A e B.

Observa-se maior concentração de profissionais que escolheram o modelo B ou o modelo C em São Paulo (42%), em relação aos outros estados. Esses resultados são concordantes com as tradições comportamental e construtivista, que aí surgiram inicialmente. Finalmente, pode-se identificar combinações dos modelos A e C, assim como dos modelos A, B e C surgindo de forma mais expressiva no Rio de Janeiro (58,3%). Verificou-se, conforme aponta a Tabela 1.7, que a metade dos psiquiatras participantes deste estudo identifica-se com a combinação dos modelos A e B, seguida dos modelos B (30%) e A (20%). Os psicólogos

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também apresentaram maior preferência pela combinação dos modelos A e B (34%), seguida dos modelos A (23%) e B (16%). Tabela 1.7- Profissão(N = 248)

CONCLUSÃO A popularidade das terapias cognitivas, decorrente de várias provas de sua eficácia, influenciou o início de seu desenvolvimento no Brasil, ocorrido ao final da década de 1980. Em uma época em que os recursos da informática ainda não eram suficientemente disponíveis, o acesso à literatura científica internacional era mais difícil e a adesão dos profissionais brasileiros aos modelos cognitivos de intervenção surgiu somente vinte anos após o início de seu movimento no mundo. Por outro lado, tomando como base os resultados deste estudo, observa-se uma crescente expansão das terapias cognitivas no Brasil, sendo a prática em consultórios e em clínicas de psicoterapia exercida por uma considerável maioria desses profissionais, em comparação com um número ainda reduzido de atuação em hospitais. Entre todos os estados, o Rio de Janeiro parece ser o que mais concentra terapeutas cognitivos. A grande maioria dos profissionais baseia sua prática clínica na combinação dos modelos de reestrutu ração cognitiva e cognitivo-comportamental. Somando-se a esta, as outras combinações de modelos parecem indicar uma tendência de integração de todos estes enfoques, em vez de uma utilização de apenas um deles. Considerando-se as previsões do estudo de Norcross et al. (2002), onde as teorias ecléticas e integrativas são apontadas como predominantes para os próximos anos, juntamente com as de enfoque cognitivo e cognitivocomportamental, podemos inferir que modelos integrativos de intervenção, tais como a terapia focada nos esquemas (Young et al, 2003), podem tornar-se abordagens de maior escolha no futuro. Recomenda-se assim uma replicação dessa pesquisa após dez anos para nova avaliação. O presente estudo também enfatiza a importância dos cursos de formação e de especialização, bem como de treinamento em clínicas-escola, como veículos fundamentais para a expansão das terapias cognitivas no Brasil. A realização de eventos, através de sociedades científicas, facilita o aprimoramento e a atualização dos conhecimentos adquiridos. O ingresso de profissionais na área acadêmica, através de cursos de mestrado e doutorado, constitui um caminho fundamental para a conquista de espaço nos programas de pós-graduação strictu sensu, visando à realização de pesquisas em terapias cognitivas. Considerando-se que as abordagens cognitivas ajustam-se aos procedimentos clínicos relacionados à saúde (Miyazaki et ai, 2002, 2006), espera-se que estas possam conquistar maior espaço em instituições hospitalares.


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Finalmente, a publicação, tanto de periódicos científicos como de livros ou capítulos de livros, fun ciona como o elemento chave para a expansão das terapias cognitivas no Brasil. Mais recentemente foram constituídas associações regionais de terapia cognitiva em alguns estados, enquanto em outros se constituíram institutos ou núcleos de formação ou de especialização em terapia cog nitiva. O primeiro Núcleo de Terapia Cognitiva, que deu origem à própria SBTC, foi o de Cristiano Nabuco de Abreu, em São Paulo, fundado em 1992 sob o nome Núcleo de Terapia Cognitiva Construtivista. O NTCC, segundo comunicação pessoal de seu diretor, já constituiu de 35 a quarenta turmas, contando com cerca de 1200 alunos graduados. No início das atividades eram mais psicólogos do que psiquiatras (90% de psicólogos e apenas 10% de psiquiatras), porém, como mais recentemente o trabalho tem sido no Instituto de Psiquiatria da USP o número de psiquiatras mudou para 80% de psicólogos e 20% de psiquiatras. O primeiro estado a organizar uma ATC foi o Rio de Janeiro (http://www.atc-rio.org.br/), lide rada por Helene Shinohara. Foi seguido pelo estado do Paraná (http://atcpr.com.br/), com a liderança de Gláucio Luiz Bachmann Alves; São Paulo (http://www.atcsaopaulo.org.br/), com Gildo Angelotti; na região Norte, especialmente em Manaus, no Amazonas, com liderança de Mauricio Hayasida; em Alagoas, liderada por Márcia Torres Prado Mello, e, mais recentemente, em Mato Grosso do Sul, com a liderança de Céres Mota Duarte. Há, em Florianópolis, o Instituto Catarinense de Terapias Cognitivas (ICTC), dirigido por Marco Callegaro, que vem oferecendo cursos de especialização em TC e em neuropsicologia na mesma cidade e em Belo Horizonte, Curitiba e talvez Brasília. Em Salvador, há o Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia, dirigido por Irismar Reis de Oliveira e Vânia Powell, que já vem formando vários terapeutas cognitivos em diversas turmas. O Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia (NTCBa) já tem também uma turma de especialização em Maceió, conduzida por Christiane Peixoto. Foi realizada uma pesquisa com as diversas ATC s, institutos e núcleos buscando atualizar informações sobre associados, cursos etc. Os resultados podem ser vistos a seguir. Quanto ao número de associados, em 2009, a ATC-Rio tinha 145 sócios fundadores, e, em 2007, 105; a ATC-PR tinha 45, e, também em 2007, com a formatura da segunda turma, oitenta; a ATC-Norte tinha dez; a ATC-AL tinha 58. A situação da ATC-SP está indefinida em função de alguns problemas internos. Nem o ICTC, nem NTCBa tem associados. Quanto aos cursos, a ATC-Rio informa que não organiza cursos, e que estes são de iniciativa de vários de seus associados. As suas Jornadas têm ocorrido anualmente para cerca de cem participantes, e a Mostra Universitária para quatrocentos, em média. A ATC-PR já ofereceu três cursos em Curitiba e outros três em Cascavel, tendo setenta formados. A ATC-Norte já realizou três cursos, totalizando 110 formados. A ATC-AL já concluiu quatro cursos, sendo um de especialização e três de extensão universitária. Atualmente existe uma turma de especialização e uma extensão em andamento. Destes, houve um total de 73 alunos, dos quais 44 concluíram com aprovação (cursos de formação ou extensão em TCC); na especialização, de 35 alunos, 26 concluíram com aprovação. Quanto à distribuição entre psicólogos e psiquiatras, na ATC-Rio há 105 e um, respectivamente; na ATC-PR há 38 psicólogos e sete psiquiatras; na ATC-Norte há oito e dois; na ATC-AL há um psiquiatra com extensão universitária e quatro com especialização. No ICTC, em Santa Catarina, cinco turmas concluíram o curso de formação em TC e uma turma o de especialização. Há duas em andamento e uma quarta turma em início. Cerca de 350 alunos se formarão

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nesses cursos, dos quais cerca de 310 são psicólogos e quarenta são psiquiatras. No IPTC-PR já foi ministrado um curso de especialização em TC já concluído, um em andamento e o terceiro em início. O Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia conseguiu nesses anos realizar quatro cursos e o total de alunos formados nesses cursos, até 2007, chegou a 53 alunos, dos quais 46 psicólogos e nove psiquiatras.


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2 A TERAPIA COMPORTAMENTAL: PRESSUPOSTOS E VISIBILIDADE CIENTÍFICA Márcia Helena da Silva Melo Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

INTRODUÇÃO Na atualidade, reconhecesse a terapia comportamental como uma prática clínica que apresenta mar cante evolução em relação à época conhecida como Modificação do Comportamento, na década de 1950. O trabalho incansável de Wolpe (1958), Eysenck (1964), Rachman (1976) e outros estudiosos colocou a terapia comportamental ao lado das práticas psicoterápicas dominantes no período, contribuindo para sua expansão a diferentes partes do mundo. A evolução da terapia comportamental deve-se à constante preocu pação em atestar sua eficiência no tratamento de variadas dificuldades psicossociais, popularizando-se tanto entre os clínicos como entre os pesquisadores. São objetivos deste capítulo fornecer um breve panorama da terapia comportamental, seus pressupostos e a divulgação científica desta prática entre pesquisadores brasileiros nos últimos dez anos.

PRINCÍPIOS HISTÓRICO-FILOSÓFICOS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL A terapia comportamental, em suas variadas formas, tem suas raízes filosóficas no Behaviorismo, cujo nascimento é marcado pela oposição ao modelo mentalista, em que a consciência constituía-se objeto de estudo da psicologia, valendo-se do método introspectivo para estudá-la. Em meio a esse movimento, as pesquisas lideradas por Watson (1913) começam a ter visibilidade, ao propor o estudo do comportamento observável, deixando clara sua preocupação em conferir status científico à jovem psicologia, o que não seria possível estudando pensamentos e sentimentos pela introspecçáo. Watson demonstrou em seus trabalhos o processo de condicionamento das reações emocionais, e, a partir de suas idéias behavioristas, o comportamento (diretamente observável) alcançou o status de objeto de estudo da psicologia (Watson & Raynor, 1920). Jones (1924), aluna de pós-graduação de Watson, descobriu que o medo pode ser eliminado, ao trabalhar com crianças em ambiente experimental. As descobertas e as técnicas (condicionamento direto e imitação social) desenvolvidas por Jones na década de 1920 revelam a originalidade de suas idéias, que continuam vivas na terapia comportamental. O reconhecimento por seu trabalho conferiu a Jones o título de Mãe da Terapia Comportamental, assim apresentada por Wolpe na comemoração dos cinquenta anos da Modificação do Comportamento, em 1974 (Krasner, 1988; Mussen &

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Eichorn, 1988). Reconhece-se que a técnica de condicionamento direto pode ser considerada a precursora da dessensibilização sistemática de Wolpe. O pioneirismo de Jones também é reconhecido por Bandura e Walters (1963), pela utilização, em experimentos clínicos com humanos, da técnica de imitação social. Certamente as propostas de Watson e Jones refletiram fortemente no desenvolvimento da terapia comportamental, mas a fisiologia tem seu valor destacado neste movimento, especialmente nos trabalhos do russo Pavlov (I960). O conhecimento produzido pela fisiologia em ambiente controlado indicava um modelo metodológico do qual a psicologia poderia apropriar-se, pelo poder preditivo e explicativo que ofe recia aos comportamentos, pelas possibilidades de aplicação do conhecimento, além de evidenciar o papel da aprendizagem na determinação do comportamento. Outro nome de destaque nas origens da terapia comportamental foi Thorndike (1898-1998) que, por meio de estudos experimentais, formulou a lei do efeito, apontando a relevância das consequências na aprendizagem do comportamento. Rangé (1995) refere-se ao grande número de pesquisas focadas nos processos de aprendizagem, que alavancaram e fortaleceram princípios que sustentam diversos modelos teóricos de aprendizagem, que, mini mizando-se as divergências entre elas, respondem ao nome de Teoria da Aprendizagem. Esses modelos, aliados à teoria evolutiva de Darwin (1809-1882) e à funcionalidade, trazida pelo físico Mach (1959), foram os pilares para a formulação de um novo modelo behaviorista, apresentado por Skinner (1937, 1938), que introduziu o conceito de operante na compreensão do comportamento humano. Um aspecto do modelo de seleção por consequências, de Skinner (2000, 2007), que representa com muita fidedignidade essa complexidade e diversidade é o de “variação-seleção”. Ao percorrer a obra de Skinner, observa-se uma evolução em suas proposições, promovendo seu dis tanciamento do paradigma Estímulo-Resposta (S-R). Inicialmente, é visível a influência da física e, numa fase mais madura de sua carreira, integra o modelo biológico ao seu behaviorismo radical. No final do século XIX e início do século XX, são desenvolvidas e utilizadas técnicas terapêuticas fundamentadas nos princípios da psicologia da aprendizagem associativa (Dollard & Miller, 1950). Nessa época, as primeiras intervenções voltadas para a modificação do comportamento (Ayllon & Michael, 1959; Wolpe, 1958) tinham um caráter demonstrativo, em que se procurava verificar se os princípios comportamentais demonstrados com animais, em ambiente controlado, teriam os mesmos resultados em humanos. A expansão da terapia comportamental se deve, em parte, à insatisfação com as terapias das tradi ções psiquiátrica e psicodinâmica, duramente criticadas nos níveis conceituai, metodológico e pragmático (Yates, 1970; Figueiredo òc Coutinho, 1988). No nível conceituai, fica clara a insatisfação com o modelo da psiquiatria, segundo o qual o comportamento-problema é sintoma de uma psicopatologia subjacente, enquanto que circulavam críticas metodológicas à falta de objetividade e controle. Em termos pragmáticos, a insatisfação se voltava para questões como a avaliação da eficácia das terapias, evidenciando a dificuldade em se atribuir os resultados da intervenção aos procedimentos empregados, somada à lacuna entre diagnóstico e as técnicas selecionadas. A vertente operante no behaviorismo de Skinner reflete a importância que ele atribui ao ambiente social, mais especificamente ao comportamento verbal, que abarca os variados aspectos do comportar-se, como os eventos privados. Ao incluir a subjetividade ao objeto de estudo, Skinner claramente sustenta que o fazer científico não depende da observação direta de um evento, como argumentam os defensores do behaviorismo metodológico.

A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade científica

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Com a incorporação da relação funcional na teoria operante, fica patente o afastamento de Skinner do modelo de causalidade mecânica - originada pelo reflexo tornando possível a proposição do conceito de operante. Neste, o modelo causai expressa uma relação funcional, não mais como um estímulo antecedente eliciador, e sim como um evento consequente. O comportamento não só é determinado pelo meio, mas também produz este meio. Skinner postula o pressuposto de que o comportamento operante está sujeito à lei e à previsão, possibilitando assim seu estudo sob as leis da ciência (Micheletto, 1997). Fica evidente que os paradigmas S-R e S-R-C (Estímulo-Resposta-Consequência) fixaram suas marcas em diferentes modelos de terapia comportamental. Por um lado, os estudos de Watson e Pavlov colaboraram para o surgimento da terapia comportamental orientada pelo condicionamento respondente; por outro, Thorndike e Skinner foram os norteadores da terapia comportamental fundamentadas no condicionamento operante. Acrescida a isso, a proposta de Bandura fertilizou a terapia cognitivo-comportamental. A aprendizagem social de Bandura (Bandura &: Walters, 1963) inclui componentes dos condiciona mentos clássico e operante, acrescendo um elemento cognitivo mediador. Postula-se que uma parte expressiva da aprendizagem humana é observacional, supondo um processo mental não observável por terceiros; defende-se ainda a ocorrência de interações entre comportamento e ambiente e que, devido a tais interações, os indivíduos são capazes de autodirecionar mudanças comportamentais. Um dos conceitos fundamentais em seu arcabouço conceituai é a autoeficácia, que atua como um determinante do comportamento (Ban dura, 1977). As proposições de Bandura sobre a aprendizagem fazem frente aos postulados da abordagem comportamental tradicional, e marcam de forma contundente o desenvolvimento das terapias cognitivocomportamentais, juntando-se a este autor diversos teóricos que na época eram de orientação comportamental (Meichenbaum, 1973; Mahoney, 1974). Apesar do grande contingente de terapeutas comportamentais que passaram a adotar o modelo mediacional, ressalta-se que terapeutas e pesquisadores atuantes na abordagem comportamental de orientação skinneriana não compartilham dos princípios cognitivo-comportamentais (Fishman & Franks, 1997). Considerando a progressão do cenário das terapias comportamentais, vinculadas aos modelos teóricos que as orientam, pode-se destacar como as principais correntes: 1) a Terapia Comportamental Clássica, que objetiva alterar mecanismos internos do cliente a partir do condicionamento pavloviano; 2) a Análise Comportamental Aplicada, ou Modificação do Comportamento, cujo objetivo é mani pular contingências específicas, relacionadas a mudanças em comportamentos-alvo, sem considerar os eventos privados; 3) a Terapia Cognitivo-Comportamental, que visa a mudança comportamental mediante mudança cognitiva; e 4) a Análise Clínica do Comportamento, que busca promover mudanças nas contingências a partir da relação terapêutica (Vandenberghe, 2001). As bases filosóficas do Behaviorismo Radical que fundamentam a Análise do Comportamento estabe lecem como um dos recursos essenciais da Análise Aplicada do Comportamento a análise funcional (Neno, 2003; Skinner, 2000; Lattal, 2005). Há consenso entre os analistas do comportamento na valorização dessa ferramenta na identificação das diversas funcionalidades que variáveis ambientais exercem sobre o amplo espectro comportamental do indivíduo.

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Skinner (1937, 1938) compreende o comportamento a partir de uma relação organismo-ambiente que descreva uma função. Nesse sentido, não cabe a ideia de passividade no entendimento do comportar-se, de que o Homem está à mercê de seu ambiente. A respeito deste assunto, Mattos, diz que “Comportamento é uma maneira de funcionar do organismo, uma maneira interativa de ser. Comportamento é interação, comportamento não ‘mantém’ uma relação de interação” (1997, p. 49). Em outras palavras, a noção de reciprocidade permeia a compreensão do comportamento. Ao falar de comportamento, é imperativo que se indique as circunstâncias em que ele ocorre e as con sequências que produz no ambiente e que estão vinculadas à sua manutenção. Tal compreensão remete aos conceitos de contingência e de relação funcional, a fim de que se especifiquem as leis que regem as interações organismo-ambiente (Todorov, 1989; Tourinho, 1999). A análise funcional é a ferramenta por excelência do terapeuta comportamental ao descrever as relações estabelecidas entre o indivíduo e o meio. Considerando que o comportamento é mantido pelas contingências, é de interesse do terapeuta comportamental conhecer a função do comportamento do cliente e modificar a relação inadequada que se estabeleceu (Banaco, 1997). Ao destacar aspectos que identificam a terapia comportamental de orientação behaviorista radical, Meyer (1995), apoiada em Hayes (1978), ressalta quatro níveis de análise: tecnológico, metodológico, concei tuai e filosófico. No nível tecnológico, prima-se pelo uso de técnicas derivadas da pesquisa experimental, e esse uso deve-se basear na análise funcional do comportamento do cliente, sem qualquer preocupação de demonstração de eficácia. No nível metodológico, a análise funcional é fundamental. Conceitualmente, o terapeuta deve-se respaldar nos princípios do comportamento (por exemplo, reforço, extinção, controle de estímulos, generalização). Por último, no nível filosófico, pelo menos, a rejeição ao mentalismo. A autora destaca que tais níveis de análise, isoladamente, não constituem critério que identifique a psicoterapia como comportamental, e que a presença dos quatro é imprescindível para uma atuação consistente. Ao trabalhar com a análise funcional, a terapia comportamental se fundamenta em um princípio básico da experimentação, que é identificar as relações entre variáveis das quais os comportamentos humanos são função. Como aponta Todorov (1982), essas análises funcionais não experimentais (não envolvem mani pulação experimental) conferem à abordagem comportamental um caráter científico. Mas como garantir esse cientificismo ao procedimento se ele assume diferentes formas de operacionalização? Uma autora de referência que sintetizou claramente as formas de operacionalização da análise funcional é Neno (2003). O estudo de revisão teórica abordou resumidamente cada uma das formas, a saber: ... a) selecionismo como modelo causai e funcionalismo como princípio dc análise; b) externalismo como recorte de análise; c) complexidade, variabilidade e caráter idiossincrático das relações comportamentais; d) critério prag mático na definição do nível de intervenção; e) distinção entre alcance da avaliação e alcance da intervenção. (Neno, 2003, p. 161)

A publicação científica de estudos sobre terapia comportamental provavelmente é uma das aplica ções mais desafiantes do estudo do comportamento humano. Ela representa uma área de estudo, em que o terapeuta deve, em conjunto com seu cliente, aplicar os princípios básicos de estudo do comportamento e verificar se quaisquer mudanças ocorridas foram ou não decorrentes da aplicação desses princípios. Nos dias de hoje, pesquisadores e terapeutas compartilham cenários de divulgação científica comuns, em que ambos precisam divulgar seu saber, sendo um desses saberes o conhecimento sobre como se realiza uma


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terapia comportamental. Sem dúvida alguma, um dos cenários mais privilegiados para compartilhar este conhecimento são os estudos no formato de artigo científico. Eles costumam garantir um conhecimento novo e atualizado relativamente rápido e com elevado impacto na comunidade acadêmica e clínica. Para um terapeuta comportamental, a adoção de premissas científicas deterministas e empiristas durante o processo terapêutico costuma ser uma das marcas distintivas da terapia comportamental, como já apontado por Rangé (2001). Entretanto, o panorama atual do conhecimento científico é perpassado por outros fatores que fornecem diversos indicadores métricos indiretos sobre a qualidade do conhecimento divulgado. Um dos mais utilizados é o índice de citação a um texto pela comunidade, preferencialmente pelas suas qualidades, e não pelas suas falhas. índices estes que se refletem em indicadores bibliométricos importantes, como é o caso do fator de impacto das revistas (Porta, Fernandez, Alguacil, & Murillo, 2003). Um excelente livro que auxilia a compreensão do cenário atual da publicação em Psicologia pertence a Sabadini, Sampaio e Koller (2009). Nele são explicitadas as principais ferramentas de uma publicação científica de qualidade baseada em evidências. O marco atual de publicação de artigos científicos está respaldado pela tecnologia da informação, que, nos últimos 30 anos, tem adotado regras cada vez mais rigorosas. O desenvolvimento das tecnologias de informação e o crescimento de bases de dados públicas e privadas com acesso à informação científica demandam dos pesquisadores e revisores maiores cuidados em relação às informações que divulgam. Pre domina uma comunidade científica (autora e leitora), cada vez mais exigente, que avalia rigorosamente o conteúdo do que é publicado. De um lado, infere-se que a divulgação científica de estudos sobre a maneira como os processos psicoterápicos estão sendo desenvolvidos, sobre suas especificidades e sobre suas limitações e percalços não é tarefa fácil. De outro, há de ser reconhecido que são esses tipos de trabalhos os que possibilitam que sejam realizadas críticas acuradas ao arcabouço teórico e metodológico de aplicação dos princípios de aprendizagem ao comportamento humano em processos psicoterápicos em seu espectro mais amplo de variabilidade. A publicação deste livro tornou-se um marco propício para divulgar uma breve introdução dos fun damentos da terapia comportamental e contribuir com uma análise da produção científica de publicações, no formato de artigos, de autores brasileiros sobre a prática de terapia comportamental. Para uma incursão mais aprofundada sobre o desenvolvimento histórico, pressupostos filosóficos e teóricos e a prática da terapia comportamental no país, recomenda-se a leitura dos textos de Rangé (1998, 2001), Silvares (2002), Abreu e Guilhardi (2002), assim como da coleção Sobre comportamento e cognição, fruto das reuniões mais importantes de analistas do comportamento do Brasil: os encontros da Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental. Assim sendo, os objetivos específicos desta análise são discutir os artigos científicos, selecionados conforme aspectos formais de autoria, objetivos e casuística, e analisá-los conforme critérios metodológicos da terapia comportamental. Em relação a este último objetivo, serão revisados o uso de escalas padronizadas de avaliação, a utilização de técnicas e procedimentos baseados nos paradigmas respondente e operante e a aplicação da análise funcional. Os critérios que nortearam a discussão da aplicação da análise funcional pertencem a Neno (2003), expostos em seu estudo de revisão teórica sobre as diferentes formas que ela tem adotado na terapia comportamental.

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MÉTODO Seleção dos artigos Os critérios de inclusão das publicações foram: a) artigos publicados sobre terapia comportamental no período de 2000 a 2010; b) autoria de pelo menos um pesquisador brasileiro; c) estudos com dados empíricos provenientes de relatos de caso ou pesquisas de campo. Os critérios de exclusão de artigos foram trabalhos de revisão teórica e revisão sistemática. Na seleção dos artigos foram incluídas duas bases de dados e uma revista que é referência nacional entre as publicações nas áreas de Análise Experimental e Análise Aplicada do Comportamento, a Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. As bases de dados foram a) National Library of Medicine and the National Institutes of Health (PUBMED); b) Scientific Electronic Library Online (SciELO). O levan tamento bibliográfico foi realizado mediante os seguintes descritores de busca simples e em combinação: terapia comportamental, psicoterapia comportamental, análise funcional, modificação do comportamento, Brasil, brasileiro. Os termos correlatos em inglês foram: behavioural therapyy behavioural psychotherapy; func tional analysis, behavior modification, Brazil, Brazilian. Estes últimos foram gerados com auxílio do recurso “MESET do PUBMED, que ofereceu os subheadings isolados e em combinação relacionados aos descritores de busca em português. Foi efetuada a leitura na íntegra de todos os artigos identificados. Isso permitiu a análise dos aspectos formais e dos aspectos metodológicos da terapia comportamental divulgados no conteúdo do estudo. Todas as informações sobre filiações institucionais dos autores dos artigos selecionados que foram registradas são sobre o primeiro autor.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Os critérios de inclusão do estudo foram atendidos por 47 artigos (Tabela 2.1). A análise destes segundo aspectos formais referentes à autoria, objetivos e casuística permitiu obter um panorama das publi cações caracterizado por estudos predominantemente de autoria coletiva, sendo que apenas quatro trabalhos foram de autoria única (8,5%). Estudos com dois ou três autores representaram aproximadamente 61,7%, e o restante dos artigos são de autoria de mais de três pesquisadores (29,7%). Nesse último tipo de autoria o desenho de estudo predominante foi o de ensaio clínico controlado (sete trabalhos com destaque para publicações de 2010), seguido pelos estudos de treinamento de pais. Com satisfação, entre as autorias observaram-se extraordinários exponentes da área clínica e acadêmica de abordagem comportamental do Brasil, assim como discentes de mestrado e doutorado dos mais diversos programas de pós-graduação. Com exceção de instituições dos estados de Goiás, Pará e do Distrito Federal, aproximadamente 69% dos estudos pertencem a instituições localizadas nas regiões Sul e Sudeste do país.


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O número de estudos identificados na base SciELO distribuíram-se de maneira semelhante entre as revistas indexadas nela. Já na Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva acessou-se um número expressivo de 21 artigos, que representaram 44,6% do total. A base PUBMED registrou onze estudos, o que aponta a divulgação de trabalhos sobre terapia comportamental em periódicos fora do país nos últimos três anos. De maneira coerente com os objetivos dos estudos publicados, observaram-se as casuísticas utilizadas (número amostrai e tipo de participante). A Tabela 2.1 mostra que os estudos de casos isolados ou séries de casos com até dez clientes abrangeram mais de 53% do total. Assim, os objetivos associados a estes números e tipos amostrais foram, predominantemente, de aplicação clínica (estudos de caso ou de séries de casos).


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Neles foram identificados o uso de técnicas e procedimentos oriundos da modificação do comportamento, da análise experimental do comportamento, modelagem, modelaçáo, treino operante, contingências de reforço, análise funcional, tríplice contingência e outros. Os mesmos apareceram aplicados a diferentes condições de comportamentos-problema em diversos contextos da saúde e transtornos psiquiátricos (aproximadamente 60% do total). Citam-se os trabalhos de Silva e Banaco (2000), Gomes e Scrochio (2001), Souza e Meyer (2001), Costa e Marinho (2002), Meyer e Donadone (2002), Moreira (2003), Vandenberghe, Cruz e Ferro (2003), Britto, Oliveira e Sousa (2003), Sousa (2003), Britto e Duarte (2004), Moraes, Sanchez, Possobon e Costa Junior (2004), Gosch e Vandenberghe (2004), Rohm, Moraes, César e Costa Junior (2004), Zanin e Valério (2004), Abreu e Prada (2004), Braga e Vandenberghe (2006), Branco e Ferreira (2006), Mundim e Bueno (2006), Prada e Williams (2007), Moriyama e Amaral (2007), Fioravante, Soares, Silveira e Zakir (2007), Moura et al. (2007), Abreu e Cardoso (2008), Vieira-Santos e Canaan (2008), Mendes e Vanden berghe (2009), Britto, Rodrigues, Alves e Quinta (2010), King, Valença e Nardi (2010). Os 40% restantes dos trabalhos se distribuiram entre estudos cujas amostras responderam a objetivos de pesquisa de campo, por exemplo, ensaios clínicos controlados, estudos cujos sujeitos eram terapeutas ou outros grupos clínicos com mais de dez participantes (Silvares, 2000; Cordioli et al., 2002; Delitti, 2002; Heldt etal., 2003; Duchesne et ai, 2007; Melo & Silvares, 2007; Rocha, Costa, & Silvares, 2008; BolsoniSilva, Silveira, & Marturano, 2008; Barretto et al., 2009; Pereira etal., 2009; Duarte, Miyazaki, Blay, & Sesso, 2009; Silva & Vanderberghe, 2009; Britto, Rodrigues, Alves, Òc Quinta, 2010; Meyer, Shavitt, Leukefeld et al., 2010; Meyer et al., 2010; Shavitt et al., 2010). Chama a atenção que oito dos estudos tiveram como participantes-alvo da pesquisa terapeutas ou díades terapeuta-cliente. O achado mostra a necessidade de compreender a multiplicidade de variáveis que se imbricam nas decisões terapêuticas em relação ao processo psicoterápico, fato já apontado em estudos anteriores (Hagopian etal., 1997; Meyer, 1997, 2001; Rangé, 1998, 2001; Silvares, 2002; Costa & Marinho, 2002; Moura & Venturelli, 2004). Em relação ao uso de escalas padronizadas de avaliação, 34,04% dos estudos identificados as utilizaram (dezesseis artigos). Sabe-se, nos dias de hoje, que, quando possível, muitos clínicos e pesquisadores comple mentam a avaliação mediante uso de instrumentos padronizados. Estes podem garantir maior objetividade na avaliação de padrões comportamentais, geral mente difíceis de acessar a partir de dados de observação em situação natural. Embora sejam usados geralmente quando se trabalha fora do setting terapêutico restrito a díades ou tríades, para atingir números amostrais maiores, no presente artigo foram identificados trabalhos com amostra de sujeito único e avaliação de padrões comportamentais com auxílio de inventários. Geralmente, as pesquisas que utilizam predominantemente esse tipo de instrumento são aquelas cujos objetivos são avaliar presença ou ausência de padrões e problemas comportamentais. Citam-se aqui estudos de pesquisa de campo direcionados a avaliar e intervir no uso de determinados procedimentos, como, por exemplo, formação, orientação e treinamento de pais, cuidadores, professores e terapeutas, ou, ainda, a rea lização de ensaios clínicos controlados para comparar eficácias de estratégias de intervenção farmacológica com estratégias comportamentais. Aliás, estas últimas, quando identificadas, sempre estavam associadas ao uso de técnicas cognitivas de intervenção. Os estudos publicados com uso de instrumentos pertencem a Silvares (2000), Gomes e Scrochio (2001), Cordioli et al. (2002), Delitti (2002), Heldt et al. (2003), Zanin e Valério (2004), Abreu e Prada (2005), Duchesne et al. (2007), Fioravante et al. (2007), Rocha et al. (2008), Bolsoni-Silva et al. (2008), Barretto et al. (2009), Pereira, Costa, Monzani, Arantes e Silvares (2009), Duarte et al. (2009), Meyer et al. (2010), Shavitt etal. (2010).

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Os 31 estudos restantes náo informam ter usado instrumentos de avaliação normatizados. Eles focavam principalmente o processo terapêutico e, nele, as complexas relações da realidade clínica, em termos de iden tificação de variáveis que afetam o processo, identificação de tríplices sobre comportamentos-problema do cliente e decisões terapêuticas, compreensão de estratégias de intervenção e de relações funcionais, entre outros (Vanderberghe, 2002). Chama a atenção o fato de que, nos métodos destes 31 artigos, houve predomínio de utilização de análise funcional. Ao total foram 26 trabalhos (83,87%), diferente dos dezessseis anteriores, em que somente três tiveram como tópicos metodológicos em comum o uso de escalas e a análise funcional. A discussão referente ao uso da análise funcional nos 28 estudos identificados (aproximadamente 60%) evidencia a importância que pesquisadores-terapeutas lhe conferem dentro do cenário atual da prática da terapia comportamental, em concordância com estudos anteriores brasileiros (Vanderberghe & Pitanga, 2007; Lattal, 2003; Torres & Meyer, 2003; Neno, 2003; Silvares, 2002; Vanderberghe, 2002; Medeiros, 2002; Rangé, 2001). Será realizada uma breve revisão desses 28 artigos, confrontado-os com as características da análise fun cional das práticas analítico-comportamentais do estudo de revisão teórica de Neno (2003, p. 161). Embora as características possam ser diferenciadas entre si por critérios metodológicos e didáticos, cabe destacar que em todas elas há um ponto em comum referente à identificação de relações ambiente-comportamento e ao planejamento de avaliações e intervenções com base nessas relações (Neno, 2003). Devido à complexidade da maioria dos estudos identificados, proceder-se-á com a revisão em função das características predominantes, embora admita-se que muitas delas são concomitantes.

SELECIONISMO COMO MODELO CAUSAL E FUNCIONALISMO COMO PRINCÍPIO DE ANÁLISE O termo selecionismo enfatiza um dos aspectos essenciais dos operantes comportamentais. Isto é, a função que eles têm na produção de consequências e a maneira como estas consequências retroagem, contribuindo para novas interações comportamento-ambiente. O estudo de Silva e Banaco (2001) é bem ilustrativo neste sentido ao mostrar as diferentes funções dos comportamentos de terapeutas nas próprias ses sões terapêuticas. Identifica-se, também, o trabalho de Souza e Meyer (2001) com foco no modelo de tríplice contingência em grupos informativos. Outros artigos de excelência cujos objetivos foram mostrar a utilidade das tríplices contingências para a compreensão de comportamentos-problema, assim como o efeito positivo da modificação de contingências de interação pertencem a Costa e Marinho (2002), Gosch e Vanderbergue (2004), Prada e Williams (2007), Moura e colaboradores (2007), Bolsoni-Silva et al. (2008), Moura et al. (2009), Mendes e Vanderberghe (2009), Silva e Vanderberghe (2009), Britto et al. (2010). Cabe salientar que muitos desses estudos utilizaram técnicas e procedimentos de referência na área de comportamento, como modelação, modelagem, treino de pais, treino de professores, treino de habilidades sociais, videofeedbacky assim como outras abordagens terapêuticas, como, por exemplo, a Psicoterapia Analítico-Funcional. O estudo de caso de uma criança com déficit de habilidades sociais de Branco e Ferreira (2006) mostra como comportamentos-problema podem diminuir após a modificação de variáveis precipitantes e mantenedoras. Já em contextos da área de saúde, os artigos de Moraes etal. (2004), Rohm etal. (2004) e Fioravante et ai (2007) representam uma contribuição prática sobre como a análise funcional auxiliou na identificação de variáveis controladoras na interação odontopediatra-criança.


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EXTERNALISMO COMO RECORTE DE ANÁLISE A ênfase no ambiente para abordar o fenômeno comportamental considera variáveis sociais (con tingências) e biológicas. Para o controle dessas variáveis, a literatura tem recomendado, preferencialmente, procedimentos operantes e respondentes. Temos, por exemplo, nesse sentido, os estudos de Gomes e Scrochio (2001) e o de Mundim e Bueno (2006).

COMPLEXIDADE, VARIABILIDADE E CARÁTER IDIOSSINCRÁTICO DAS RELAÇÕES COMPORTAMENTAIS Provavelmente esta característica permeia todos os artigos em cujo método ou análise de resultados o uso da análise funcional foi explícito. A complexa determinação de comportamentos de clientes, terapeutas e terapeutas-supervisores pode ser identificada em diferentes estudos que focalizaram classes funcionais de comportamentos verbais com relações de controle de extrema variabilidade e caráter idiossincrático. Haynes (1991), autor de referência no tema da análise funcional, afirma que este recurso é probabilistic© e nem sempre é possível comprovar relações funcionais avaliadas e/ou identificadas. Alguns dos trabalhos que enfatizaram a utilização da análise fiincional são os de autoria de Moreira (2003), Britto et al. (2003), Sousa (2003), Donadone e Meyer (2005), Zamignani e Andery (2005), Braga e Vandeberghe (2006), Sousa e Vanderberghe (2007), Haber e Carmo (2007), Vieira-Santos e Canaan (2008). Outros artigos com desenho de caso clínico discutiram e analisaram a complexidade de comportamentos-problema dentro de um espectro amplo de variabilidade. Eles pertencem a Abreu e Prada (2005), Moriyama e Amaral (2007), Abreu e Cardoso (2008). No trabalho de Abreu e Prada (2005), o paradigma do condicionamento permitiu explicar a origem de outros operantes complexos não adaptativos que, decorrentes do reforço intermitente, instauraram e mantiveram na paciente um repertório comportamental obsessivo-compulsivo. No artigo de Moriyama e Amaral (2007) foram analisadas contingencialmente classes de respostas não adaptativas de sete pessoas. Todas essas classes eram topograficamente semelhantes aos critérios clínicos de transtorno dismórfico corporal e foram discutidas sob uma dimensão diagnostica funcional. Já a publicação de Abreu e Cardoso (2008) mostra com muita precisão como o uso de manuais diagnósticos favorece apenas a descrição topográfica de respostas, mas não contribui com a compreensão da funcionalidade do comportamento, no caso, o de não comer de uma paciente com anorexia nervosa.

DISTINÇÃO ENTRE ALCANCE DA AVALIAÇÃO E ALCANCE DA INTERVENÇÃO Essa característica atenta para a importância da solução de problemas dentro de um espectro de alcance amplo o suficiente e não necessariamente observável. O estudo de Vanderberghe, Cruz e Ferro (2003) ilustra, no tratamento da dor crônica, a necessidade de aumentar repertórios comportamentais que possam concorrer com comportamentos-problema.

CONCLUSÃO Os achados não permitem inferir que este seja o estado da arte da produção científica brasileira sobre a prática da terapia comportamental. Outras produções no formato de livros e artigos oriundos de

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outras bases de dados, por exemplo, o portal de Periódicos Eletrônicos em Psicologia (PePSIC), também deverão ser objeto de análises. Entretanto, pelos estudos identificados em duas bases de referência nacional e internacional, SciELO e PUBMED, e na revista oficial brasileira da abordagem comportamental, algumas considerações finais podem ser realizadas. A autoria dos estudos, predominantemente coletiva, mostra um trabalho em equipe que enriquece consideravelmente a atuação de terapeutas e pesquisadores. A presente revisão permitiu verificar trabalhos cujos conteúdos e autorias são referências importantes para a prática da terapia comportamental no Brasil. Nos estudos revisados, observou-se que ainda há maior concentração de produção nas regiões Sul e Sudeste. Este achado pode servir como estímulo para que pesquisadores de outras regiões venham divulgar seus trabalhos. Um dado relevante constatado foi a projeção internacional que a produção científica de pesquisadores brasileiros atingiu nos últimos anos, principalmente a partir de 2007. O dado ilustra-se com os artigos publicados em revistas indexadas no PUBMED, que não são brasileiras, sendo a maior parte no formato de ensaio clínico controlado. Provavelmente este tipo de método adotado tenha conduzido à não adoção do método da análise funcional, em detrimento do uso frequente de instrumentos padronizados de avaliação. Nesses artigos também foi identificada a utilização de procedimentos cognitivos e comportamentais de intervenção. Estes últimos foram técnicas e procedimentos compatíveis com os paradigmas respondente e operante, com vários estudos direcionados ao tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo. Tais estudos parecem adotar uma orientação muito mais tecnológica que conceituai (Meyer, 1995). Já o uso da análise funcional em mais da metade dos trabalhos selecionados (63,82%), confirmou um pressuposto essencial em relação à sua utilização. A saber, que as análises funcionais nos estudos de caso estão intimamente ligadas à intervenção, são análises que, no âmbito clínico, não podem ser contro ladas no sentido experimental e laboratorial extremo. Elas tendem a ser incompletas, porém excelentes modelos para terapeutas e analistas de comportamento (Vanderberghe, 2002; Torres & Meyer, 2003; Canaan-Oliveira, 2003). Ressalte-se ainda a estreita relação que alguns estudos mostraram entre utilização de técnicas e procedi mentos de intervenção e a análise funcional, reafirmando a importância dessa ferramenta entre os terapeutas comportamentais. Observou-se que 58,82% (dez em dezessete trabalhos) dos estudos que referiram o uso de técnicas ou procedimentos também fizeram referência ao emprego da análise funcional. O uso expressivo desse instrumento reflete, de fato, o estado em que a terapia comportamental se encontra, cada vez mais distante do tecnicismo que a tornou alvo de críticas e desafetos. Nos estudos que informaram o uso da análise funcional observa-se um interesse pelo processo tera pêutico e, nele, pelas complexas relações da realidade clínica em termos de identificação de variáveis que afetam este processo. O achado mostra uma terapia comportamental brasileira comprometida não apenas com a solução de demandas de atendimento, mas também com a divulgação de um modelo analíticocomportamental amadurecido. Nesse modelo, chama a atenção positivamente que, no papel de participantes das pesquisas, aparecem tanto clientes como terapeutas e supervisores. Estes artigos assumiram diferentes características da análise funcional, ao identificar, analisar e discutir tríplices contingências, decisões tera pêuticas, estratégias de intervenção e relações funcionais, entre outros aspectos do processo.


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3 TERAPIA RACIONAL EMOTIVA COMPORTAMENTAL Circe Salcides Petersen

INTRODUÇÃO O presente capítulo apresenta os fundamentos históricos e os princípios filosóficos da Terapia Racional Emotiva Comportamental (TREC), bem como seus constructos básicos e suas técnicas de intervenção. A TREC é apresentada em suas duas versões: a elegante ou concreta, aplicável somente a uma gama restrita de pacientes; e a TREC ampla, que sintetiza as proposições clássicas das técnicas cognitivo-comportamentais contemporâneas. Enfatiza-se também os passos fundamentais a serem observados no tratamento de pacientes e as limitações da abordagem. Ao final são apresentados alguns estudos de efetividade do tratamento.

ALBERT ELLIS: O HOMEM E A OBRA Albert Ellis nasceu na cidade norte-americana de Pittsburg, em 1913, e faleceu, aos 93 anos, em 2007. Sua infância foi marcada por problemas de saúde física, como nefrites aguda, e de personalidade, como timidez, medo de falar em público e medo de encontrar-se com mulheres em particular. Na juventude, interessou-se pelo estudo da filosofia. Durante a década de 1930, após ampla leitura da produção científica dos campos da filosofia e da psicologia, começou a trabalhar “sobre si mesmo”, ou melhor, sobre o que considerava seus inúteis problemas emocionais. Adotou um enfoque filosófico cognitivo combinado com dessensibilização in vivo e prescrições de tarefas autodirigidas. Logrou, com o tempo, superar suas dificuldades de falar em público e de interação social. Em 1939, começou a investigar problemas sexuais e de relaciona mentos de casal e família. Graduado em psicologia, em 1943, passou a exercer a prática psicoterápica e, em 1947, finalizou seu doutorado em filosofia (Ellis & Bernard, 1990). No ano de 1947, Ellis iniciou sua carreira como psicanalista, mas, em 1953, rejeitou os pressupostos básicos da psicanálise e começou a desenvolver a psicoterapia racional. Apresentou formalmente a terapia racional na reunião anual da APA de 1956 (Farley, 2009; Rangé, 2007). Numa altura em que a teoria freudiana dominava o cenário das psicoterapias, a terapia racional começaria a popularizar-se, em meados da década de 1950. Ela desafiou as pessoas a lidarem com a realidade, superarem as suas crenças irracionais e agirem positivamente. Também representou o primeiro passo na revolução cognitiva na área da psicoterapia que viria na década seguinte. Nos anos 60, Ellis passou a denominar o modelo de Terapia Racional Emotiva, que, posteriormente, passa a ser denominado Terapia Racional Emotiva Comportamental. Na reunião da APA de 2007, ano em que faleceu, Ellis foi aclamado como um dos “gigantes do campo”, e foi reconhecido como o avô da terapia cognitivo-comportamental, além de ser considerado como um dos seus personagens mais polêmicos, em função de seu estilo de personalidade.

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A APA nomeou Ellis o segundo psicólogo mais influente do século XX, precedido por Freud e seguido por Carl Rogers (Popa, 2001; Ziegler, 2002; Gardner, 2007; Farley, 2009). Lembrado em seu postulado de que “nada é 100% terrível”, Ellis foi inquirido, poucos meses depois do evento das Torres Gêmeas, ocorrido em 11 de setembro em 2002, sobre o que ele teria feito se estivesse nas Torres naquele dia, como pensaria na sequência de um evento tão terrível? Ellis respondeu: “Eu diria a mim mesmo que, embora isso seja uma coisa terrível e eu preferisse viver sem ter visto isso acontecer, eu ainda vivia uma vida boa e útil para mim e para os outros”. Por essas razões, concluiu ele, “ainda este não é 100% terrível” (DeAngelis, 2007). O próprio Ellis relatava, quando estava com 82 anos, como aTREC o auxiliou a viver com diferentes enfermidades, tais como diabetes, deficiência auditiva, e outras deficiências físicas durante a maior parte de sua vida, e como essa terapia auxiliou-o a aceitar e superar as tendências humanas de fomentar a baixa tolerância à frustração e, com frequência e desnecessariamente, perturbar-se. Ellis deixou um vasto legado à psicologia através da TREC, primeira expressão da terapia cognitivo-comportamental. Era considerado por seus colegas como um homem barulhento, provocante e excepcionalmente talentoso. Seus amigos pessoais dizem que sua atitude provocadora em público foi desenvolvida, em parte, para compensar sua timidez intensa, e como uma resposta emocional à sua rápida ascensão à fama (Ellis, 1997a).

O MODELO COGNITIVO DE ELLIS E SEUS PRESSUPOSTOS HISTÓRICO-FILOSÓFICOS O Modelo Cognitivo proposto por Ellis tem como pressuposto central a ideia de que o modo como o pensamento opera determina aquilo que sentimos. Elllis sustenta sua abordagem em argumentos filosóficos, sendo que Epiteto foi um dos filósofos que mais fortemente o influenciou. Ellis toma deste pensador grego uma célebre frase para sintetizar a filosofia subjacente à TREC: “As pessoas não se perturbam pelas situações, mas sim pelo que elas pensam delas” (Epiteto, citado por Ellis, 2003). A influência greco-romana que permeia o modelo remete, também, a Marco Aurélio e ao movimento estoico em geral, os quais ressaltam a importância da filosofia individual nos transtornos emocionais (Ellis, 2003; Lega, 2007). Ellis e Bernard (1990) referem Hamlet, de Shakes peare, para ilustrar sua tese: “Não há nada bom ou mau, senão pensamentos que o fazem assim”. A TREC também sofreu influência da filosofia oriental, e Ellis cita Buda e Confucio, que propõem que a mudança de atitude pode resultar em mudança pessoal. As matrizes do pensamento psicológico do modelo remetem a diferentes tendências, como a do Movimento Culturalista da Psicanálise, representado por Karen Homey, que teve forte influência em seu treinamento psicanalítico, e também dos pioneiros do behaviorismo, parti cularmente Watson. A ideia de autoaceitação incondicional permeia o modelo teórico e tem consequência na intervenção, denotando a influência humanista existencial em Ellis. A felicidade é considerada um valor para muitas pessoas, e este valor é buscado na TREC, utilizando primariamente o pensamento científico, flexível e rigoroso. A terapia racional emotiva comportamental assume que as pessoas usam seus processos cognitivos de modo contraproducente, devido à forma habitual que têm de pensar. O modelo é interativo e multimodal, e considera as emoções, pensamentos e condutas como transações multidirecionais e, portanto, a interferência em qualquer uma das variáveis terá repercussões nas outras. Assim sendo, as metas da TREC consistem em auxiliar as pessoas a pensarem de modo mais racional (pensamento científico, claro e flexível), sentirem de

Terapia Racional Emotiva Comportamental

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forma mais apropriada e atuarem mais funcionalmente, de forma a viver mais tempo e de modo mais feliz (Ellis, 2003; Lega, 2007). Um dos principais pressupostos daTREC é que virtualmente todas as preferências, desejos e anseios humanos são convenientes, particularmente quando sáo realizáveis. Nessa perspectiva, praticamente todas as ordens, demandas, insistências e deveres absolutistas impostos sobre si mesmo e sobre os demais sáo inconvenientes e autossabotadores. As principais metas das pessoas são, geralmente, permanecer vivas, evitar penas desnecessárias e atualizar-se. Para a TREC, seria conveniente que elas se esforçassem para incluir outras metas, além dessas, que as visassem a auxiliar a mantenção do interesse em si mesmas e no social, do autodirecionamento; da flexibilidade, da autoaceitaçáo e da aceitação das incertezas, do compromisso existencial, do pensamento científico; a se arriscarem sem temer falhas; ao hedonismo, a longo prazo, sem ser utópico; à alta tolerância à frustração; e, por fim, à autorresponsabilidade frente à perturbação. Para alcançar este intento, Ellis formulou o modelo ABC daTREC (Ellis & Bernard, 1990). Os princípios básicos da TREC são sintetizados por Vermon (1998), quem retoma o modelo ABC. Os “As” CActivated situation) representam as situações ativadoras, que podem ser acontecimentos externos ou internos (pensamento, imagem, fantasia, conduta, sensação física, emoção etc.). Os “Bs” (Believes) repre sentam todo sistema de crenças (pensamentos, imagens, valores, esquemas, etc.). Os “Cs” (Consequences) representam a reação frente a uma situação ativadora (A) e resultarão em uma conduta ou emoção, ou mesmo em um novo pensamento. A seguir apresenta-se um quadro que sintetiza o modelo atualizado de Ellis (1998). Figura 3.1 - Síntese do modelo ABC na TREC, apresentado originalmente em Petersen e Wainer (no prelo)

A TREC distingue os “Cs” apropriados dos “Cs” disfuncionais ou autossabotadores, que neces sitam ser questionados através de D (disputa racional). A disputa acontece quando ajudamos o paciente a perceber seu pensamento inconsistente com a realidade. Diferentes “Ds” (Disputing,), disputas racionais, são realizadas partindo do ponto de vista pragmático, empírico e lógico em uma aliança colaborativa que permitem o surgimento de novas “Es” (.Effective Belief) ou a incorporação de uma nova crença funcional, eficaz e saudável, para, finalmente, gerar “F” (Feeling), um novo sentimento, após a modificação das crenças. Considerando que os humanos são criaturas com um propósito, ou seja, buscam metas, e por isso vivem experiências ativadoras (A), para a TREC quase sempre suas metas básicas, os “Gs” (Goals) são:

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•

permanecer vivo;

•

ser razoavelmente feliz e livre de dores e mentiras. As submetas de busca de felicidade incluem, ser feliz: ♦

quando se está sozinho;

♦

quando a pessoa se associa a outras pessoas;

♦

quando se veem imersos em uma relaçáo com outros;

♦

quando trabalham para viver;

♦

quando executam atividades recreativas.

O modelo ABC considera que as perturbações emocionais podem ser explicadas através da relação entre situações ativadoras (As), crenças (Bs) e consequências (Cs) emocionais ou comportamentais. De acordo com esse modelo, duas pessoas podem viver um mesmo evento e reagir de modos distintos. Sob esse enfoque, as perturbações e emoções negativas não são causadas pelas coisas em si, mas pelos pensamentos absolutistas, rígidos e demandantes, denominados por Ellis como irracionais. As crenças irracionais ou disfuncionais serão desafiadas pelo tratamento (,disputing) ou através de imaginação racional emotiva. O diálogo interno é reforçado por métodos comportamentais, tais como treinamentos de habilidades e tarefas para casa (Ellis, 2003; Ellis, 1998; Vernon, 1998). O resultado final almejado pela TREC consiste em fazer com que o sujeito construa um novo E, ou seja, adote uma filosofia que o capacite a pensar de forma semiautomática sobre si mesmo, os outros e o mundo de forma mais sensata no futuro. Deste modo, o trabalho de intervenção vai privilegiar a investigação e o enfrentamento de demandas absolutistas. O trecho de uma crônica de Marta Medeiros, publicada no Jornal Zero Hora, em 2009, exemplifica de modo cômico as demandas vividas pelas mulheres. Nas palavras da autora, “só uma mulher supersônica consegue ter eficiência absoluta em todos os quesitos: melhor mãe, melhor amiga, melhor filha, melhor namorada, melhor esposa, melhor profissional, melhor dona de casa e melhor bunda. É morte por exaustão na certa” (Medeiros, 2009). As demandas podem ser facilmente identificáveis nos discursos das pessoas sob o signo das expressões “deveria” e “tenho que”. Porém, elas devem ser diferenciadas dos desejos, pois seu caráter absolutista remete a características narcísicas e inflexíveis. Os desejos, por outro lado, expressam o âmago da alma humana, são a expressão do que verdadeiramente queremos e tornam nossa vida saudável. Os desejos não se modificam simplesmente por decisão de não os termos. Os constructos relevantes à prática clínica da TREC são sintetizados em demandas, desejos, regras (normas), necessidades (requisitos para viver) e os derivados das demandas. Para essa terapia, habitualmente as pessoas perturbam-se por terem pensamentos que expressam demandas absolutistas, rígidas e intolerantes. Geralmente essas demandas são formuladas em frases como “eu deveria”, “eu necessito”, “eu tenho que”, “ele não deve”. Segundo Ellis, as demandas são as crenças primárias. Esta forma de pensar tem derivações, as suposições. A TREC é divida por Ellis em dois tipos: concreta, ou elegante, e ampla. A terapia de tipo concreta ou elegante tem limitações de uso com pacientes pouco escolarizados ou com limitações intelectuais. Somente 25% dos pacientes atendidos serão candidatos à TREC elegante. Eles geralmente são mais racionais e com maior nível de educação formal, compreendendo de forma clara os argumentos científicos de Ellis (Camerini,


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2008a). A versão daTREC elegante ou concreta abordará prioritariamente as demandas. Entre os derivados da demanda, encontram-se os requisitos, ou seja, as condições para que algo ocorra, por exemplo: “Para curar-te deves tomar o medicamento”. Os pressupostos, por outro lado, são afirmações a priori a respeito de si mesmo ou do outro, expressos, por exemplo, na seguinte formulação: “Não conseguirei aprovação nos exames”. Pressupostos como “se então”, indicam condicionais criadas pelos humanos que nem sempre se sustentam na realidade, presentes em frases do tipo: “Se não estou alerta, podem enganar-me”; “Se não faço o que deseja, não me amará.” A amplificação e baixa tolerância à frustração são outros derivados das demandas que aparecem em expressões tais como: “Seria horrível equivocar-me”; “Não poderia suportar ficar só.” Finalmente, a condenação global do self ou do outro são consequências inerentes às demandas absolutistas (Dryden Sc DiGiuseppe, 1990; Vermon, 1998; Camerini, 2008a). A “masturbação mental” e as demandas, conforme Ellis (1997b), estão no cerne da maior parte das perturbações emocionais. Algumas pessoas tendem a fazer exigências grandiosas a si e em relação aos outros e, recorrentemente, apresentam pensamentos demandantes que resultam em afetos negativos. As suposições descritas por Ellis (2003) que estão present es nas situações de ira são: desqualificação ou dano (expectativa de que os outros de alguma maneira tirarão vantagem da pessoa), inferência arbitrária (a pessoa se vê como defeituosa e supõe que os outros vão afastar-se, porque perceberão isto), intencionalidade (o indivíduo tem dificuldade em discriminar quando uma conduta do outro foi de propósito ou sem querer), personalização (o sujeito interpreta como uma provocação a si condutas de outras que não necessariamente têm relação direta com ela) e não controlabilidade (algumas pessoas acreditam que têm de “desabafar” o que sentem a qualquer momento e lugar e que não precisam aprender a se controlar). O legado daTREC está incorporado nos diferentes modelos de intervenção em TCC para pacientes impulsivos. A TREC considera que alguns modelos mentais estão na base da maior parte dos comportamentos impulsivos: • crer infantilmente que tem a obrigação de obter tudo o que deseja e de exigir isto; • •

ditar ou insistir imperativamente que se satisfaçam seus desejos a todo custo; acreditar egocentricamente que tudo na vida deve ser fácil;

•

crer que qualquer demora dificuldade ou inibição é insuportável (Watkins, 2003).

A ABORDAGEM DAS DEMANDAS E SEUS DERIVADOS A tarefa terapêutica consiste em ajudar o paciente a encontrar as cognições disfuncionais que resultam em condutas autossabotadoras. A TREC é um modelo que visa a aprendizagens apropriadas e úteis para lograr comportamentos mais eficazes, a fim de que a pessoa alcance seus objetivos pessoais. Não somos escravos de nossas formas de pensar irracionais, portanto, é possível mudar através de insights (Dryden & DiGiuseppe, 1990; Camerini, 2008b). Existem diferentes estilos de conduzir a disputa racional. O terapeuta pode adotálos de acordo com as necessidades do paciente e as suas características de personalidade, a saber: socrático; didático; autorrevelador, em que o terapeuta traz aspectos de sua própria vida que possam ser pertinente ao contexto do paciente; humorístico, e, por fim, metafórico. No estilo didático, o terapeuta explica ao cliente, de modo direto, a irracionalidade e a inconsistência de sua crença em relação à realidade. A disfuncionalidade e falta de lógica são mostradas ao paciente. No estilo metafórico, à semelhança ao estilo didático, a metáfora é usada para mostrar ao cliente a disfuncionalidade de suas crenças. Terapeutas experientes, como Ellis, usam formas bem humoradas dirigidas à irracionalidade das crenças, e nunca ao cliente. Ellis compôs

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uma série de canções humorísticas que costumava empregar com seus pacientes. Cita algumas delas, deno minadas “Tomara que eu mova meu traseiro” e “Quisera náo ser um louco” (Dryden, 1999a, 1999b; Ellis & Bernard, 1990; DiGiuseppe, 1991; Camerini, 2004, 2008a).As principais técnicas de intervenção de Ellis podem ser sintetizadas pelas diferentes formas de disputa que propunha que o paciente estabelecesse com seus pensamentos disfuncionais. Ele subdividia as intervenções em disputa racional elegante (D) ou concreta. ATREC elegante deveria contemplar as objeções pragmática, empírica e lógica, porém reconhecia que esta só era viável com poucos pacientes. Estes teriam que ser refinados intelectualmente e ter razoável formação acadêmica, já que precisariam compreender os princípios da lógica filosófica. A seguir, um breve resumo das formas de disputa, com os respectivos exemplos de formulação de intervenção junto ao paciente: • • •

Objeção pragmática: “De que te serve pensar desta forma?” Objeção Empírica: “Existem evidências que sustentem esta forma de pensar? A realidade comprova?” Objeção Lógica: “Existem argumentos lógicos dos quais se deduza que algo ocorra como pretendemos?”

PASSOS FUNDAMENTAIS DO TRATAMENTO O diagnóstico cognitivo requer, como refere Ellis (2003), que entre A e C sempre haja B (pensamentos). Assim, as suposições e inferências disfuncionais são a causa das emoções e condutas disfuncionais. Esses pensamentos sempre estarão relacionados às crenças centrais, construídas ao longo do desenvolvimento. Na formulação da conceituaçáo de um caso é relevante identificar quais situações serviram como gatilho ou desencadeantes de cognições e respostas disfuncionais antes de definir as estratégias de enfrentamento e perguntar ativamente sobre as crenças nucleares que subjazem aos pressupostos disfuncionais, as atitudes, as demandas, as normas e as distorções cognitivas do paciente. Na sequência, apresento de forma esquemática os passos a serem observados na TREC, bem como as técnicas e os recursos utilizados na abordagem ampla. (Ellis & Bernard, 1990; Camerini, 2008a, 2008b). • Determinar o(s) objetivo(s) do tratamento; • assegurar-se da compreensão de colaboração do paciente; •

investigar os pensamentos;

•

ter uma clara conceituaçáo do caso;

•

decidir os pensamentos a abordar e quando (primeiro os pressupostos depois as demandas).

•

Técnicas e recursos da TREC;

•

role-play\

•

exercícios de imaginação (recursos emotivos). Exercício que consiste em evocar novamente a situação que gera a emoção disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenças racionais para diminuir a emoção disfuncional, substituindo-a por uma mais funcional;

•

explicações e debate (recursos cognitivos);

•

técnicas de relaxamento (comportamental);

•

biblioterapia;

•

psicoeducação;


71

•

dessensiblização sistemática in vivo, preferencialmente em lugar de dessensibilzaçáo na imaginação, para aumentar a intensidade afetiva e minimizar recaídas;

•

modelagem;

•

distração cognitiva;

•

uso de humor;

•

tarefas para casa, explicitando claramente seu significado. Retomar seu cumprimento e resultados.

No que tange à relação terapêutica, a TREC propõe fomentar a criação de um bom rapport, ou seja, uma escuta empática e reflexo de sentimentos. É recomendável que o terapeuta busque aceitar o paciente incondicionalmente e que os pacientes aprendam a se observar e busquem a mudança. Nos processos de mudança, a relação terapêutica tem sido apontada como um dos fatores preponderantes na mudança do paciente. Ellis não tinha preocupação com a sistematização a priori da estrutura das sessões. No entanto, para fins didáticos, é possível apresentar um roteiro que contemple a abordagem das demandas. A Figura 3.2 apresenta esquema básico com este fim.

A imaginação racional emotiva, referida na Figura 3.2, é um exercício que consiste em evocar nova mente a situação que gera a emoção disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenças racionais para diminuí-la, substituindo-a por uma mais funcional. A experiência permite que o paciente descubra que, para

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modificar sentimentos (C), teve que modificar como pensava (B) sobre determinado acontecimento (A). O paciente também tem a oportunidade de se conectar com outro modo de pensar, que lhe permite adotar uma forma de reagir e sentir mais apropriadas, uma vez que ele pode comprovar em um exercício prático sua capacidade de realizar mudanças em seus pensamentos para lograr náo se transtornar (Camerini, 2004). Além da imaginação racional emotiva, outras técnicas são largamente utilizadas em TREC, como o role-playing. As técnicas de dramatização são muito úteis em abordagens com famílias e outros grupos. A modalidade de intervenção atua em um espaço intermediário entre a imaginação e a realidade. A expe riência é fictícia, mas os afetos gerados são reais. Neste espaço de transição criado na dramatização é possível expressar emoções temidas, modificar padrões comportamentais, reexperienciar situações passadas em busca de novas soluções mais funcionais, exercitar situações de empatia com os demais integrantes ou, ainda, ensaiar atuações futuras (Camerini, 2004, 2008a, 2008b).

TREC E TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) A TREC e a TCC têm pontos teóricos em comum. No entanto, seus criadores são muito diferentes. No primeiro caso, Ellis foi um clínico independente que dirigiu a maior parte de suas publicações aos leigos. Sua técnica era menos estruturada e mais filosófica. Por outro lado, Beck sempre teve uma preocupação com o rigor da investigação acadêmica e, por isso, incentivou clientes e pesquisadores a testarem a terapia cognitiva (DeAngelis, 2007). Na atualidade não existe uma preocupação em opor as duas correntes, uma vez que elas incorporaram diferentes contribuições de forma recíproca. Os membros dirigentes do Ellis Institute de Nova York previram em 2006 que o futuro da TREC seria seguir incorporada sob o guarda-chuva das TCC (Weinrach etal., 2006).

A EFETIVIDADE DA TREC Estudos compararam TCC, TREC e farmacoterapia em pacientes com transtorno depressivo maior. Os resultados apontaram a efetividade das três modalidades, no entanto as melhores relações custo-benefício foram consideradas as das psicoterapias. A longo prazo, os resultados mais robustos indicaram redução da depressão e prevenção de recaída quando houve mudança das demandas implícitas (David, Szentagotai, Lupu, & Cosman, 2008; Szentagotai, David, Lupu, & Cosman, 2008; Sava, Yates, Lupu, Szentagotai, & David, 2009). Foram selecionados três estudos de tipo metanalítico, pelo fato de serem mais robustos e envolverem uma gama significativa de outras investigações em um intervalo de tempo. O primeiro revisou 28 ensaios clínicos e revelou que a TREC foi superior ao placebo e ausência de tratamento. No entanto, mostrou resul tados semelhantes quando comparada a outros tipos de tratamento e dessensibilização sistemática (Engels, Garnefski, & Diekstra, 1993). Outro estudo metanalítico, que abarcou dezenove pesquisas desenvolvidas com crianças e adolescentes, revelou que o efeito principal da TREC no tratamento dos comportamentos disruptivos se mostrou mais eficaz em crianças do que em adolescentes (Gonzalez et ai, 2004). O último estudo apresentado nesta sessão revisou 26 ensaios clínicos randomizados, e constatou que a modalidade de tratamento demonstrou efeitos poderosos sobre as crenças irracionais e comportamentos disfuncionais e efeito moderado sobre as emoções negativas. Os resultados da TREC se têm mostrado mais consistentes


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quando o paciente tem preocupação com seus problemas. O tamanho do efeito aumentou de médio para grande quando os sujeitos investigados foram crianças e adolescentes em relação às amostras de adultos (Trip, Vernon, & McMahon, 2007).

CONSIDERAÇÕES FINAIS A grande descoberta de Ellis foi que, se você deseja alterar as consequências emocionais de um evento, deve mudar sua opinião sobre ele. Essa visão contrasta com a teoria freudiana, que defendia que um evento traumático em si levou às consequências emocionais. O modelo incentiva as pessoas a uma mudança filosófica, incluindo aceitar que nem sempre a realidade é agradável. Também fomenta terminar com os pensamentos mágicos e autossabotadores. Em última análise, a TRJEC tem uma influência huma nista existencial importante, que resulta no aprendizado de autoaceitação do paciente, e também a aceitar os demais seres humanos como altamente falíveis e especialmente propensos a cometer erros. A TREC incentiva as pessoas a desafiarem os seus pensamentos negativos sobre os eventos da vida e a seguirem em frente. Na verdade, Ellis injetou uma forte dose de realidade em seu trabalho com os clientes, ajudandoos a superar sua tendência a catastrofizar e tremendizar eventos. A TREC ajudou as pessoas a quebrarem os tipos de padrões artificiais que mantemos para nós mesmos, tais como ‘eu sou um ser humano inútil, porque eu não sou um sucesso” ou “eu devo ter relações perfeitas na minha vida ou eu sou um fracasso.”

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4 TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA: APORTE TEÓRICO E MANEJO CLÍNICO Simone da Silva Machado

INTRODUÇÃO A tentativa de compreender o ser humano é tão antiga quanto a própria história da humanidade. Desde os primórdios da vida humana, os indivíduos buscam em sua relação com o mundo compreender os fenômenos que os tornam distintos das outras espécies. O olhar curioso da criança em seus primeiros meses de vida pode até ser confundido com a ação exploratória dos filhotes das outras espécies que habitam o planeta, porém a interação que se estabelece nesse olhar torna esse fenômeno muito diferente de um ato instintivo. Há nele, ainda que tênue, uma intencionalidade de conhecer e explorar seus contextos relacionais. Percebe-se, assim, que essa exploração do contexto seguramente é mais complexa do que a das demais espécies. Ao transitar por estudos nas áreas de Antropologia, Ciências Biológicas, História, Filosofia e Psicologia, é possível estabelecer uma linha de raciocínio na qual o eixo principal dessa busca é o próprio desenvolvimento humano. No decorrer desse processo desenvolvimental, inúmeras mudanças ocorreram, mudanças estas decorrentes do sistema genético, estrutural, relacionai e funcional da espécie no contato constante com seu meio ambiente, ou seja, através de uma trajetória natural da evolução. É possível, então, cogitar-se que esse sistema estabeleceu em seu processo evolutivo um tipo de funcionamento no qual as informações internas e externas interagiram sincronicamente buscando criar condições viáveis à apreensão da realidade, bem como à própria preservação da espécie. Nesse processo, as alternativas encontradas para superar os défices1 da espécie, podem ter gestado outras redes de informações necessárias ao sistema humano, ampliando, assim novas possibilidades de sobrevivência. Analisando sob esse prisma, é possível deduzir que a evolução dessa espécie foi complexa e geradora de um tipo de funcionamento também complexo e autogestor. Um sistema no qual a preservação pode ter sido um dos inúmeros dispositivos deste autogerenciamento. Um funcionamento pró-ativo, sistê mico e auto-organizado. Corroboram-se os estudos de Maturana (2001), que ressaltam que a autopoiesis* 2 é um dos elementos centrais da aquisição do conhecimento humano.

i

De acordo com historiadores e pesquisadores (Beattie & Fernandes, 1977), o filhote do ser humano é um dos animais mais vulnerá veis e frágeis que existe.

2

Sistema de auto-organização de todo organismo vivo. (Maturana, 1998)

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Verifica-se nesse processo desenvolvimental a possibilidade de um sistema integrado e autogestor do cognitus (ação de conhecer) em função da existência de vários elementos presentes na constante tentativa do ser humano de interagir e apropriar-se da realidade. Sistema esse que, através dos séculos, apresentou um sofisticado aprimoramento em si e em seus elementos. Dentre eles destacam-se aqui os processos de cogniçáo3 e os sistemas de significado, elementos que são norteadores dos estudos e terapêuticas das terapias cognitivas, temática central deste livro. Conhecer é uma atividade inerente ao ser humano. Nela, os processos de significado ocorrem a todo o momento e são expressos através de pensamentos, emoções, comportamentos e elementos tácitos, sempre vinculados à temporalidade e ao contexto histórico, social e cultural de cada indivíduo. De acordo com os estudos acerca dos processos de aquisição do conhecimento, a experiência humana ocorre em duas instâncias: a experiência imediata e a explicação desta. Não temos acesso a um conhecimento objetivo, fidedigno da realidade, pois, como afirma Ruiz, “o conhecimento e as explicações, mais do que referendarem a realidade externa, são sempre autorreferências, ou seja, sempre definem o observador” (1994, p. 32). Com base nesses elementos, estudiosos das áreas das ciências da cogniçáo e das terapias cognitivas consideram que as concepções humanas são únicas. Postulam que o indivíduo interage com seu mundo através de suas percepções, ou seja, seus comportamentos, pensamentos e emoções estão relacionados à interpretação que faz de um evento, e não ao evento em si (Miró, 1997; Joyce-Moniz, 1986; Guidano, 1991). A maneira de lidar com uma situação é idiossincrática, dependendo da natureza valorativa dada pelo indivíduo e dos recursos mentais, emocionais, físicos, culturais e sociais disponíveis em um determi nado tempo individual e histórico. De acordo com Niemeyer e Mahoney (1997), os aspectos mediacionais (interpretação do estímulo) são elementos fundamentais neste processo de conhecer, é por eles que o ser humano dá sentido à experiência vivida. A perspectiva cognitivista pressupõe uma existência interrelacional, ou seja, uma interação constante entre o indivíduo e seu meio ambiente. Investigações sobre como ocorrem essas interações vêm sendo foco de interesse de pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desde os primeiros estudos acerca dos processos de cogniçáo (período de 1950 a I960). Contextualizados em seus momentos históricos, e permeados por seus valores pessoais e sociais, há mais de 40 anos esses pesquisadores vêm buscando observar as interações do ser humano com seu cotidiano. Nesta trajetória de estudos, levantam hipóteses, geram questões e ela boram conceitos teóricos e técnicos que podem vir a esclarecer a ocorrência e a estrutura de funcionamento dos processos de interação humana. Em sua grande maioria, os modelos teóricos e tecnológicos das terapias cognitivas estão alicerçados nestes estudos. A síntese desses pressupostos é apresentada na Figura 4.1.

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Cogniçáo, de cognitio, o particípio do verbo cognocere, que significa conhecer.

Terapia Cognitiva Construtivista: aporte teórico e manejo clínico

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No desenvolvimento de um procedimento terapêutico, de acordo com Baringoltz (2000) e Machado (2002), a escolha do modelo teórico utilizado por cada terapeuta cognitivista deve estar vinculada aos seguintes elementos: pressupostos ontoepistemológicos do terapeuta, estilo pessoal do terapeuta, estilo pessoal do cliente, material clínico trazido pelo cliente, díade terapêutica, temporalidade (ritmo de mudanças), carac terísticas autonômicas ou sociotrópicas do cliente, bem como quadro clínico e sintomatologias apresentadas por ele. Na busca da compreensão acerca da cognição humana, dos processos humanos de mudanças, assim como de novas possibilidades para ampliação dos recursos psicoemocionais de indivíduos que experenciam sofrimento psíquico, os pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desenvolveram, através de um processo dialético, estudos acerca da constituição da personalidade, de processos de saúde e adoecimento e terapêuticas clínicas (Fernández Álvarez, 1992; Beck, 2000). Cada modelo, como já foi abordado nos parágrafos acima, assumiu alguns focos de trabalho que melhor representassem a escolha epistemológica de seus profissionais. Tendo em vista esse panorama de diversidades teóricas e tecnológicas, acredita-se que uma maior flexibilidade ao utilizar estes métodos clínicos, poderá contribuir na consistência e maturidade de um tera peuta. Saber como, porque e quando utilizar uma proposta teórica tecnológica disponibiliza recursos mais eficazes no atendimento clínico em terapias cognitivas.

MODELO TEÓRICO E TÉCNICO DA TERAPIA CONSTRUTIVISTA O modelo construtivista é um dos modelos teóricos e tecnológicos que compõem as terapias cogni tivas. Este modelo possui em seu corpo teórico contribuições de importantes pesquisadores4 que buscam articular os conceitos e construtos das ciências humanas e ciências da cognição com as questões provenientes da práxis clínica. A experiência decorrente do setting clínico é um dos fatores centrais dos construtivistas, seus representantes acreditam na importância de uma perspectiva sistêmica de conhecimento, na qual a teoria e a prática são elementos articuladores, uma não sobrevive sem a outra. Nesta perspectiva teóricotecnológica o conhecimento é entendido como indissociável da própria experiência, caracterizado por um processo de construção ativa do indivíduo durante todo o seu desenvolvimento. O conhecer é a construção e a reconstrução contínua de uma realidade capaz de dar coerência ao curso de experiências do indivíduo. De acordo com Mahoney, a característica fundamental do aporte construtivista é a afirmação de que “todo o fenômeno cognitivo - da percepção e da memória à consciência e à resolução de problemas - envolvem processos ativos e pró-ativos. O organismo é um participante ativo tanto de sua própria experiência quanto da aprendizagem” (1998, p. 56). A epistemologia construtivista postula que a atividade básica dos seres humanos é conhecer5. De acordo com os autores construtivistas, há um mundo real que está além do sujeito cognoscente (aquele que conhece), porém esse mundo não pode ser conhecido diretamente. O conhecimento é uma construção ativa dos modelos informativos que são constantemente submetidos à avaliação crítica na experienciação do cotidiano. Para Lorenz “cada unidade de conhecimento, longe de ser uma cópia do mundo real, deve sempre ser considerada um produto da interação entre o sujeito conhecedor e o objeto conhecido, ambos 4

Entre os mais eminentes, podem-se destacar os nomes de Michael Mahoney (1946-2006), Robert Neimeyer, Guillen Feixas, Leslie Greemberg, Maria Tereza Miró, Sara Baringoltz, Hector Fernández Alvarez.

5

Entenda-se aqui conhecer como um ato inerente ao ser humano, que inclui processos de exploração da realidade, do meio ambiente e a constante produção de significados pessoais frente a esses episódios.

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agentes reais” (1973, p. 47). Cabe ressaltar que a divisão entre processos mentais e processos emocionais não encontra aderência na Terapia Cognitivo Construtivista, pois esse aporte teórico tecnológico postula uma visão integradora do ser humano, na qual os elementos possuem, sim, modalidades distintas, porém são fenômenos que atuam em um constante processo de interlocução e integralidade. Todas são formas de conhecer e dar sentido à realidade através da experiência vivida. Figura 4.4 - Postulados da terapia cognitiva construtivista POSTULADOS DA TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA Pró-atividade: o ser humano é pró-ativo, coconstrutor de sua realidade pessoal. Há reciprocidade entre os sistemas humanos e seu meio ambiente.

Ordem ou organização', o sistema de vida trabalha para a estabilidade, flexibilidade, manutenção e elaboração de uma ordem centrada em sua experiência. Este é um processo complexo e único para cada indivíduo.

Desenvolvimento dinâmico: o desenvolvimento da auto-organizaçáo é um processo de dinâmicas não lineares. Processos simbólicos sociais: o ser humano possui a capacidade de processamento simbólico dos contextos sociais. A experiência da identidade pessoal é inseparável do campo interpessoal.

Identidade: o sistema de organização da experiência humana é composto por contrastes dicotômicos ou polarizados. No processo de auto-organização estão presentes os seguintes elementos: a) realidade: percepção de constância e previsibilidade; b) valores: questões morais e emocionais; c) poder: questões de controle e possibilidade; d) sentido de unicidade: estabilidade dinâmica que proporciona uma continuidade temporal.___________________________________

Citando Mahoney (1998), Vasconcelos e Machado (2006) ressaltam que “um importante postulado que caracteriza o paradigma construtivista no âmbito da Psicologia é a ideia de que o ser humano não é um produtor solitário e autossuficiente da própria experiência, mas sim o seu cocriador”. Para os psicoterapeutas que utilizam o modelo teórico tecnológico das terapias cognitivas construtivistas, o indivíduo é um ser integral, que conhece através de unidades cognitivas6, biológicas e ambientais, nas quais, cada unidade de conhecimento é um sistema ativo e autogestado. Neste sistema não existe uma primazia dos processos de raciocínio sobre a emoção, ou da emoção sobre o comportamento, ou do comportamento sobre o pensamento. Todos os elementos possuem o mesmo valor. Os pressupostos dos modelos construti vistas compreendem a experiência do ser humano, contemplando as relações entre os distintos fenômenos (pensamentos, emoções, comportamentos, sentidos, espiritualidade, relacionamentos sociais). Não existe uma linearidade no viver, distintamente dos pressupostos dos modelos racionais (Modelo de Aaron Beck, ou de Albert Ellis, ou de Donald MeichenbaumJ. O modelo construtivista postula que não é somente o pensamento que pode influenciar a emoção, pois a emoção pode também influenciar o pensamento, bem como, o comportamento pode influenciar a emoção e a emoção pode influenciar o comportamento e o pensamento, não existindo uma primazia nesta relação. A terapia construtivista tem como base um aporte metateórico, a ação de realizar uma reflexão sobre si, abrindo novas releituras sobre os diversos prismas conceituais. Congrega em seus pressupostos a integralidade de vários postulados teóricos que, em suas bases, elegem a integralidade como elemento central do ser humano. No centro desses pressupostos estão presentes elementos estruturais das ciências da cognição, os estudos dos processos de significação, a teoria do apego de Bowlby, os pressupostos gestálticos (Aqui e Agora), a teoria da comunicação, os estudos sobre 6

Entenda-se aqui cognição como aspectos psicológicos, mentais, emocionais, comportamentais, tácitos e relacionais.


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elementos tácitos, espiritualidade, a teoria dos sistemas, o aporte logístico das teorias administrativas, bem como, estudos acerca dos sistemas sociais. Com base nestes postulados, o setting construtivista é compreen dido como um espaço de interlocuções, uma instância coconstruída e colaborativa, na qual a aprendizagem e a reaprendizagem sobre aspectos mediacionais e vivenciais do cliente, bem como suas significações e ressignificações acerca de seus diversos contextos de vida seráo dispositivos para o autoentendimento e para as resolutivas em seu cotidiano. Através de minha prática clínica7 e dos estudos acerca dos processos psicoterapêuticos, percebo que a compreensão do psicoterapeuta, como também a do cliente em relação ao espaço clínico, possibilita a ampliação de ações que viabilizam recursos facilitadores de ressignificações no cotidiano do cliente. Um setting claramente delineado, consistentemente flexível e empático torna-se um espaço experiencial no qual o cliente poderá construir desde formas inicialmente tênues de enfretamento até formas maduras de lidar com as tensões, obstáculos, negociações e aspectos positivados, como as potências relacionais e resolutivas em seus cotidianos. Com o objetivo de exemplificar ao leitor, na Figura 4.5 é apresentado um modelo de setting com uma estrutura construtivista clássica. Cabe ressaltar que, de acordo com cada cliente (história de vida, material clínico, recursos do self) e com o estilo pessoal do terapeuta, a esses poderão ser acrescidos outros elementos técnicos, visando contemplar a particularidade da demanda psicoterápica. Figura 4.5 - Procedimentos no setting construtivista _____________________ PROCEDIMENTOS NO SETTING CONSTRUTIVISTA_______________________ - Entrevista inicial (vincular). - Aspectos específicos na psicoterapia (rapport, contratos, informação sobre o aporte teórico). - Informações sobre a biografia do cliente. - Investigação do processo comunicacional do cliente. - Investigação do estilo comunicacional da díade terapêutica. - Investigação acerca das idéias do cliente sobre saúde e adoecimento. - Investigação acerca das idéias do cliente sobre tratamento psicoterápico. - Entrevistas diagnosticas: avaliação multiaxial, escalas psicológicas, diagrama cognitivo. - Mapeamento clínico: investigação de quais são as áreas problemáticas e como estão sendo mantidas essas problemáticas. - Observação dos aspectos inespecíficos (empatia, temporalidade, memórias vinculares). - Delineamento clínico compartilhado pela díade terapêutica. - Organização da rede interdisciplinar que trabalhará com o cliente. - Utilização de recursos terapêuticos extra setting clínico (por exemplo, biblioterapia, exercícios de relaxamento, exercícios de auto-observação). - Fortalecimento dos recursos de coping e potências positivas do self. -Tecnologias cognitivistas: por exemplo, modelos racionais (modelo Beck), modelos narrativistas (modelo Oscar Gonçalves), técnicas de role-play, modelos construtivistas, entre outros. Fonte: Machado (1999)

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Psicóloga e psicoterapeuta desde 1986. Desenvolvo pesquisas em terapias cognitivas com foco nas áreas de processos humanos de mudanças, relação terapeuta e cliente, aspectos específicos e inespecíficos em psicoterapia, eficácia e efetividade terapêutica.

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Em relaçáo à utilização do modelo construtivista dentro do contexto das terapias cognitivas, sabemos que algumas vezes o profissional menos conhecedor deste aporte teórico e tecnológico pensa ser esse modelo menos estruturado que os modelos racionalistas (por exemplo, modelo Beck, modelo Ellis) e, em função disso, possui dúvidas sobre sua aplicabilidade. Questões como quais os procedimentos técnicos utilizados, estrutura do setting, sustentabilidade das ações tecnológicas, tempo e período de atendimento são algumas das temáticas que permeiam essas indagações. O desconhecimento do modelo faz com que o profissional incorra neste deslize de avaliação e, muitas vezes, deixe de utilizar tecnologias extremamente eficazes no setting clínico. A terapia cognitiva de modelo construtivista possui, em suas diversas modalidades teóricas e tec nológicas, elementos norteadores de avaliação diagnostica, planejamento do tratamento, delineamento e intervenções clínicas. Por ser uma metateoria, alicerça sua organização em estruturas de visão integradora e agrega em sua práxis tecnologias e intervenções clínicas de diversos modelos cognitivistas (Feixas & Villegas, 2002; Vasconcelos &: Vasconcelos, 2007), fundamentando a ação clínica no processo de cognição enquanto fenômeno autogestor. Costumo dizer que realizar uma psicoterapia de modelo construtivista é realizar ações terapêuticas que se interligam constantemente, experienciar no setting clínico exercícios de construção e reconstrução de significados vinculares que são representações vivas da manifestação do sistema autopoético, descrito por Humberto Maturana. O terapeuta que escolhe em determinado momento clínico utilizar o aporte cons trutivista deve estar ciente de cinco itens fundamentais para essa atividade: a) empatia; b) conhecimento dos processos humanos de mudanças; c) conhecimento de avaliação diagnostica e psicopatologia clínica; d) respeito a questões de temporalidade do cliente e da díade; e) observação e articulação dos aspectos especí ficos e inespecíficos no setting. Considerando os conteúdos abordados no decorrer deste capítulo e visando à melhor compreensão do referido modelo terapêutico, a seguir é apresentado um caso clínico elaborado através das terapias cognitivas de modelo construtivista. Cabe ressaltar que a estrutura apresentada foi adaptada neste capítulo, visando a melhor apresentar alguns elementos centrais desta abordagem. O desenvolvimento do processo clínico é apresentado através de recortes dialógicos, e as informações das técnicas utilizadas buscaram contemplar a proposta já descrita no parágrafo acima.

DESENVOLVIMENTO DE CASO CLÍNICO Dados da Cliente: E8 Sexo: feminino. Idade: 46 anos. Estado civil: casada (dois filhos). Escolaridade: Ensino Superior completo.

Entrevista inicial F. buscou terapia, encaminhada por seu médico psiquiatra, que lhe indicou o modelo clínico das terapias cognitivas, por acreditar que esta abordagem terapêutica pudesse beneficiar a cliente. De acordo

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O nome da cliente foi ocultado por questões de sigilo clínico. Ela permitiu a apresentação de sua história clínica, assinando um termo de consentimento para fins de pesquisas clínicas na área de terapias cognitivas e para divulgação em artigos e capítulos científicos.


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com as informações dela, bem como do colega psiquiatra, F. apresentava muita ansiedade em seu cotidiano de trabalho, e grande dificuldade nas atividades que envolvessem encontros informais (reuniões de colegas, jantares etc.). F. relatou que tinha poucos amigos, e raramente se sentia à vontade para conversar sobre outro assunto que não fosse trabalho. Fato este que lhe gerava muita ansiedade em ambientes de lazer.

Aspectos específicos na psicoterapia Na primeira e na segunda consulta foram realizadas as ações de rapport, e o estabelecimento do con trato terapêutico (sigilo, dia, horário da consulta e honorários), bem como a apresentação de informações sobre terapias cognitivas.

Processo comunicacional da cliente Matriz narrativa apresentada: a) conteúdo com pouca variabilidade temática; b) estrutura narrativa apresentando consistência e articulação dos conteúdos experienciais; c) no quesito processo da narrativa, a cliente apresentava baixa alternância na qualidade experiencial, ou seja, poucos momentos de envolvimento na temática trazida, e vários momentos em que relatava quase que jornalisticamente as situações vividas.

Informações sobre a biografia da cliente a)

Constituição do material de trabalho: foi solicitado na segunda consulta que F. trouxesse uma auto biografia9. Informou-se à cliente que ela poderia compor a atividade da forma que lhe parecesse mais interessante, e que, durante o processo psicoterapêutico, poderia acrescentar informações ou reflexões quando acreditasse necessário. F. levou na quarta consulta um caderno no qual havia iniciado a realização da atividade e algumas figuras retiradas de revistas que lhe pareceram sig nificativas, para agregar aos conteúdos relatados no caderno. O referido material foi trabalhado naquela consulta e, posteriormente, em mais cinco durante o processo terapêutico. Terapeuta e cliente avaliaram que houve boa aderência da cliente à atividade proposta.

b)

Conteúdo clínico: F. optou por realizar sua autobiografia através de tópicos temáticos, que, segundo ela, descreviam melhor seu jeito de viver. Por exemplo, havia o tópico “Eu e meus estudos”, outros denominados “Minha carreira na Administração”, “A família de E”, “Namorados, casa mento e filhos”, “Férias com meus avós”, entre outros, nos quais todas as informações vinham com títulos que sugeriam o conteúdo ali descrito. Verificou-se que o texto autobiográfico de F. apresentava os conteúdos narrativos semelhantes aos das primeiras consultas, ou seja, relatava quase que jornalisticamente os contextos de sua vida, apresentando poucos aspectos, como expressões de afetividade, tensores, sentimentos de agrado ou desagrado. Verificou-se também poucas informações sobre seus comportamentos nas referidas situações, ou mesmo elementos tácitos (empatia, temporalidade). Em relação às figuras selecionadas por E, em sua maioria eram imagens abstratas e algumas imagens de paisagens. Observou-se que, ao comentar as figuras, F. expressava conteúdos emocionalizados (por exemplo, raiva, tristeza, nostalgia, euforia) e comen tava que “queria só entregar essas figuras para minha família, meus colegas, imagina só se as

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Tecnologia proveniente dos estudos de Michael Mahoney (1998).

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figuras falassem, meu Deus do céu, seria demais” (nestes momentos mexia-se muito na cadeira e sorria um tanto sem jeito). Todas as informações provenientes da técnica de autobiografia foram utilizadas no processo psicoterapêutico visando a ampliar o conhecimento da cliente acerca de seu processo experiencial e relacionai.

Estilo comunicacional da díade terapêutica Comunicação fluida. Ao final do período de avaliação clínica (quatro semanas), a cliente, referindose às primeiras consultas, comentou que se sentiu ‘estranhamente muito à vontade”10 11 junto à terapeuta, e que a possibilidade de conversar veio ao encontro do que estava buscando para este eu momento de vida. Comenta que . . . mesmo com muito receio de conversar com alguém sobre mim mesma, acho que é isso que preciso. Bem, que o Dr. L.11 me falou que neste atendimento eu me sentiría bem, pois poderia conversar sobre qualquer coisa que achasse importante. Ele disse que “juntos vocês vão escolher por onde conversar”, é... é isso que percebi desde a primeira consulta.

Investigação acerca das idéias da cliente sobre psicoterapia E, nas entrevistas iniciais, apresentou expectativas altas frente ao desenvolvimento da psicoterapia. Durante a peimeira consulta expressou: “Quem me indicou foi meu psiquiatra, ele disse que a terapia cognitiva é a mais indicada para mim. Disse até que logo a gente se sente melhor só de falar.” Durante a terceira consulta comentou: ... Eu estou com muita expectativa nesses atendimentos, meu psiquiatra também está apostando muito na terapia, a medicação está “0Á”, mas ele também não entende porque me sinto assim, ansiosa, racionalmente entendo o que se passa comigo, mas não consigo me sentir diferente.

Investigação acerca das idéias da cliente sobre saúde e adoecimento Para E, “saúde é uma obrigação de cada pessoa, e adoecimento é quando falhamos nesta obrigação.” A cliente trouxe essa expressão ao ser solicitada durante uma consulta a escrever tudo o que viesse à sua mente ao ouvir as palavras saúde e adoecimento12. A cliente relatou ser muito difícil dedicar um tempo para si, e que, na maioria das vezes que tentou, permaneceu por algum tempo, e depois não prosseguiu a atividade. Já iniciou atividades como cursos de artes, academia, natação e, alguns anos antes de iniciar o tratamento com L., o psiquiatra, já havia tentado fazer terapia por duas vezes, mas não seguiu. Refere que

10

A cliente referiu-se ao fato de não ser comum essa sensação de sentir-se a vontade em conversar sobre assuntos que não fossem rela cionados a trabalho.

11

Por questões de sigilo profissional o nome do colega da psiquiatria está omitido neste artigo.

12

Utilizou-se aqui uma tecnologia híbrida agregando o modelo racional de Aaron Beck e o modelo narrativista de Oscar Gonçalves.


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no início, a empolgaçáo é fone, e quase acredito que vou continuar. Mas, no fundo, é como se soubesse que é por algum tempo [foca o olhar ao longe], quando vejo, já me distanciei do momento que pensei ser tão necessário para mim13.

Entrevistas diagnosticas a) Avaliação Multiaxial Eixo I: alta ansiedade, receio de convívio social, dificuldades ocupacionais. Eixo II: não apresenta alterações neste item. Eixo III: dermatite nervosa, rinite, dores musculares constantes, alterações no ciclo menstruai, insônia, dores abdominais. Observação: organização da rede interdisciplinar: após encaminhamento ao clínico geral, ao ginecolo gista e ao gastroenterologista, verificaram-se os seguintes resultados: exames gerais e ginecológicos normais, porém, no quesito gastrointestinal, houve a confirmação de uma gastrite em fase inicial. Eixo IV: Neste item foi realizado um genetograma junto à cliente. F. é a terceira filha de uma família de cinco filhos. Sua família descende, por parte de pai, de imigrantes alemães e, por parte de mãe, de imigrantes espanhóis. Seus pais são naturais do interior de São Paulo, e mudaram-se para o Rio Grande do Sul logo após o casamento. Estabeleceram residência, organizaram uma empresa na área de construção civil, criaram os cinco filhos e, após quinze anos de trabalho, adquiriram uma vida socioeconômica bem estável. F. relata que o empenho dos pais no trabalho sempre serviu de exemplo aos filhos. Referindo-se a esse fato, comentou que “lá em casa o lema era esforço, sem esforço não se consegue nada.” Mesmo com padrão socioeconômico alto, todos os filhos estudaram em escola pública, e os três mais velhos (entre eles, E), durante o 2o grau, reuniam-se uma vez por semana com o pai para repassar as matérias. “Dessa forma nenhum de nós precisou fazer cursinho pré-vestibular.” De acordo com a cliente, os cinco filhos entraram em universidade pública, sendo que três deles continuaram a carreira através de cursos de mestrado e dou torado. F. ingressou no curso de Administração aos dezenove anos, e casou-se aos 24 anos com um colega de aula. Teve seu primeiro filho aos 25 anos, e o segundo aos 27 anos. Relata manter bom relacionamento com os filhos e com o marido: ... lá em casa, cada um tem sua vida e, no corre-corre da semana, nos falamos só mesmo no final de domingo. Nossos gostos por atividades são diferentes, mas acho que vivemos bem. Não sei.

Em relação à família de origem, diz visitar os pais a cada quinze dias e em datas comemorativas. Com os irmãos, fala pouco, porque “todos trabalham muito.” Relata ter poucos amigos, e quase não convive com eles. Dedica a maior parte do seu tempo ao trabalho. Questões conflitivas trazidas pela cliente: alta ansiedade no convívio social extratrabalho, preocupação excessiva com a eficácia de seu trabalho, apresenta níveis altos de estresse ocupacional. Eixo V: avaliação global do funcionamento: 80 b) Instrumentos de investigação clínica

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Comentário realizado pela cliente no exercício terapêutico Diário Pessoal, tecnologia fundamentada nos estudos de Michael Mahoney

(1998).

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Escala de personalidade de Conrey, questionário de esquemas de Young, escalas Beck de ansiedade e depressão. Diagrama cognitivo, Inventários de Sintomas de Stress Lipp (ISSL) e inventário de estratégias de coping de Lazarus. Os seis instrumentos foram utilizados na avaliação clínica, sendo que as escalas de Beck, ISSL e coping foram utilizadas também durante o processo psicoterápico. c) Observação dos aspectos inespecíficos Dificuldade em lidar com imprevistos e improvisos, aceleração nas atividades diárias, autoexigência no cotidiano, utiliza, várias vezes durante a consulta, ditados populares que trazem referência a regras, como, por exemplo, “Deus ajuda quem cedo madruga”, “Antes só do que mal acompanhado”, “A estrada é de quem sabe dirigir.”

Mapeamento clínico Após a avaliação clínica, verificou-se que a cliente apresentava um processo de ansiedade extremamente elevado, principalmente em relação a situações nas quais não se percebia competente, como no caso do convívio social em ocasiões informais. De acordo com a avaliação da terapeuta e do psiquiatra, a hipótese levantada inicialmente foi a de um transtorno de ansiedade, porém sem clara definição, já que E apresentava muita ansiedade em ações do cotidiano, mas sempre direcionada a reuniões informais. Elemento fóbico esse, que não se apresentava em atividades profissionais (F. é professora universitária e leciona na pós-graduação). Verificou-se que F. possuía baixas estratégias de coping tendo sua maior expressividade em estratégias de fuga, confronto e resolução de problemas. Essa combinação vinha de encontro à confirmação de crenças centrais como: afastamento do outro, o outro não é confiável (um exemplo citado pela cliente é a frase “meu pai diz que amizade mesmo é só na família”), autoeficácia (“pedir ajuda é sinal de fracasso”). Através de sua história de vida foi constituindo um self fóbico com muita dificuldade de compartilhar seu cotidiano. Em síntese, um medo muito grande de intimidade e parceria.

Delineamento clínico O trabalho clínico foi organizado considerando os tópicos apresentados acima, visando à compre ensão da cliente acerca de sua personalidade, sua história de vida e seus recursos de self. Juntamente com E, buscou-se através do processo terapêutico maior variedade dos recursos de copingy aumento das potências positivas do self novos prismas experienciais que ampliassem os processos comunicacionais e criassem dispositivos de ressignificações pessoais e sociais. Foi considerado o estilo comunicacional da cliente, res peitando seu ritmo de aproximação aos conteúdos tensores e utilizando inicialmente a tecnologia de diário pessoal em cenários14, com o objetivo de facilitar esse processo utilizou-se a aderência que F. teve à tecno logia de autobiografia e principalmente as informações metaforizadas que apresentava via figuras. Optou-se por esta abordagem terapêutica, considerando o material clínico obtido durante as consultas nas quais E, através das figuras, conseguiu mais fácil acesso à sua experiência imediata (aqui e agora) por elementos sensórios e emocionais. Corroborando a proposta construtivista de respeito ao universo experiencial do cliente, optou-se pelo acesso clínico via elementos sensórios e emocionais, visto ter-se percebido durante o processo de avaliação clínica que, mesmo sendo esse acesso de baixa visibilidade no campo experiencial

14

Tecnologia elaborada pela autora, tendo como base os modelos de Michael Mahoney, Jeffrey Young e Vittorio Guidano. Observação: Essa tecnologia está descrita detalhadamente no livro Terapias cognitivas e setting cíinico, de Machado (2010).


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da cliente, em relação aos demais acessos (pensamento, comportamento, tácito), proporcionava maior fluidez às crenças intermediárias do que os outros. Durante o período de cinco meses foram trabalhados os conteúdos do material clínico que tiveram como dispositivo as informações e reflexões do Diário Pessoal em Cenários. Neste processo foram utilizadas intervenções clínicas de clarificação, espelhamento, questio namento socrático, feedback e técnicas de monitoramento de estados de ansiedade (tecnologia de modelo racional, registro de tensores diários), bem como tecnologias imaginativas (imaginar que estava discutindo com um dos seus irmãos, por exemplo), tecnologia de confecção de lista de valores pessoais15, utilização de recursos terapêuticos extra-setting clínico (por exemplo, exercícios de relaxamento progressivo, atividades de lazer em etapas, tanto individuais como compartilhados em dupla ou em grupo), exercícios de autoobservação e biblioterapia.

Processo terapêutico Durante o processo terapêutico, F. contatou significados que havia experienciado em sua vida, princi palmente a crença de que somente seria competente mantendo-se afastada das pessoas, visto não serem elas “tão interessadas e empenhadas quanto minha família”. A dificuldade de vincular-se a outras pessoas gestava em F. quadros de ansiedade alta quando ela tinha que relacionar-se fora do papel de profissional competente e experienciar relações de informalidade. Era difícil para F. constatar que nas relações sociais não se tem o controle da vontade e do comportamento dos outros. Não ter o controle sobre esses episódios aumentava muito a ansiedade de F. Durante a terapia ela percebeu que a intelectualidade da família foi interpretada por ela como a única forma de viver. Elemento esse que contrastava com sua forma de captar o mundo, F. desde pequena foi mais sensória do que racional, mas teve pouco ou quase nada de fortalecimento desta forma vivencial. Sua interpretação de mundo era de que essa vivência não era confiável, que somente a razão fazia sentido. F. relatou que . . . minha mãe dizia que o que não se vê, não se sente e nem se confia, como, então, eu podia confiar nisto que eu sentia? Eu tinha que saber pela cabeça, era esse o lema. O pensamento é tudo. Mas não era. Talvez por isso eu sofresse tanto16.

O conflito com significado dado pelo outro à sua experiência potencializava inúmeros enviesamentos cognitivos17 e repotencializava suas crenças de vulnerabilidade, fazendo com que F. se mantivesse sempre na defesa dos “lemas familiares”. No decorrer da terapia ela percebeu que esses lemas não provinham diretamente de sua família, mas sim da forma como ela mesma interpretou as situações. Percebeu que não há exatidão no viver, e que isso pode não ser tão inquietante assim. Como disse em seu processo final de terapia18, ... não compreendia porque sempre tinha que ser melhor, nunca estava satisfeita comigo, sempre achava que podia ter feito melhor. Mas afinal o que é melhor? Para que tanta exigência, se cada um tem uma visão de mundo.

15

Técnica proveniente dos estudos de George Kelly sobre construtos pessoais.

16

Relato realizado através da técnica da carta nunca enviada, elaborada por Michael Mahoney.

17

Nomenclatura dada a interpretações da realidade. No modelo racional leva o nome de distorções cognitivas.

18

F. permaneceu em terapia paralelamente ao tratamento com psiquiatra durante um ano e dois meses.

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A compreensão de seus significados experienciais possibilitou a ressignificação dos mesmos, a integralidade desse processo favoreceu a ampliação de recursos de coping mais flexíveis e a diminuição dos estados de ansiedade. A aproximação de E ao grupo de colegas foi gradual, iniciou prestando atenção na sonoridade das vozes e na interpretação que dava a elas. Durante uma tecnologia de recapturação de memória episódica E comentou “vozes muito enfáticas me lembram autoridade, e já me ponho na defesa”. Posteriormente, então, foi combinado com E que quando essa sensação ocorresse, ela poderia olhar ao seu redor, focar a atenção na voz e na expressão facial da pessoa que emitia esse som, tentando desfocar o que era dito, ao sentir-se mais tranquila, focava o som e o que era dito. A paciente teve teve boa aderência a essa tecnologia no processo terapêutico. E concluiu o seu processo psicoterápico após um ano e dois meses. Neste período não utilizava mais medicação há cerca de três meses, porém continuava conversando mensalmente com o psiquiatra. Junta mente com E acreditamos ser importante esse processo a fim de fortificar a experiência de poder conversar sobre acontecimentos de sua vida de maneira casual, bem como respeitar toda uma trajetória de parceria que havia estabelecido junto aos dois terapeutas (psicóloga e psiquiatra). A finalização da terapia ocorreu paulatinamente, durante um período de quatro meses, espaçando as consultas de quinze em quinze dias e, depois, uma vez ao mês. Na última consulta E trouxe uma lembrança que dizia representar um pouco de si, o cartão anexado dizia: Um pouco de mim, não tudo, Simone, pois hoje sei que somos complexos demais para nos definirmos em uma única coisa. E isso é muito bom de saber, ou melhor, isso é muito bom de sentir. Obrigada por partilhar comigo essa caminhada. F.

Essa breve mensagem veio acompanhada de um vaso que continha um cacto repleto de pequenas flores e, como disse E, “parte dele é leve e parte dele é árido”. Cabe aqui, então, uma pergunta: afinal, não é assim a vida? E não é assim a experiência de ser psicoterapeuta? Somos essa pluralidade de conhecimentos e indagações, somos e estamos em constante processo de construção de conhecimento acerca do viver humano. Essa é a trajetória do compartilhar. Sendo assim, finalizo esse capítulo relembrando que experienciar-se como terapeuta cognitivista é acreditar na possibilidade das inúmeras facetas e entrelaçamentos da cognição, e cognição é bem mais do que raciocínio. Cognição são as inúmeras formas de conhecer que fazem parte da existência de cada ser humano.


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5 EFETIVIDADE DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL PARA OS TRANSTORNOS DO HUMOR E DA ANSIEDADE José Carlos de Carvalho Leite Diego Dewes

INTRODUÇÃO Possivelmente, uma das principais condições de sucesso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) está na íntima relação entre ciência e prática e na efetividade demonstrada em diferentes tratamentos. A maioria dos tratamentos cognitivo-comportamentais baseia-se em modelos cognitivos e comportamentais envolvidos em diminuir os efeitos nocivos dos transtornos em questão. Esses modelos são testados em estudos correlacionais e experimentais, cujos resultados são usados para modificar tanto os modelos em si como os procedimentos terapêuticos deles derivados. Uma vez que se tenha desenvolvido um tratamento, sua ava liação em ensaios controlados têm sido o passo seguinte. Os resultados dos ensaios e a experiência obtida ao conduzi-los passam a ser usados para refinar o tratamento em questão, a fim de torná-lo mais efetivo. Para a elaboração deste capítulo, foram buscados nas bases de dados EMBASE, PUBMed, Psychinfo e Medline estudos de revisão sistemática sobre o uso da TCC para os transtornos de humor e ansiedade publicados entre 2006 e 2010. O capítulo tem por objetivo descrever a efetividade desta terapia aplicada a diferentes transtornos de humor e ansiedade.

TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR O Transtorno de Humor Bipolar (THB) caracteriza-se por oscilações do humor (depressão e mania) que acarretam significativos prejuízos na área biopsicossocial do indivíduo (American Psychiatric Association [APA], 1994). Desta forma, pelo processo normal de evolução da personalidade atrelada a este transtorno, o indivíduo acaba desenvolvendo diversos comportamentos desadaptativos desde sua adolescência, acar retando depreciação ou perda de suas amizades, por exemplo, em consequência de um episódio de mania (Scott, 2006). Pacientes que convivem com o transtorno bipolar geralmente não aderem aos tratamentos profiláticos, de forma que a psicoterapia poderia auxiliar-lhes no processo de ajustamento às peculiaridades deste transtorno e na adesão ao tratamento farmacológico (Jamison, Gemer, & Goodwin, 1979). Soares-Weiser et al. (2007) avaliaram, por meio de um revisão sistemática da literatura a partir de 45 estudos, a relação custo-benefício e a efetividade de intervenções farmacológicas e psicossociais - por exemplo, Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) - para a prevenção de recaídas de pessoas com THB. A TCC em grupos de psicoeducação ou terapia familiar, quando combinada com o tratamento medicamentoso, é muito efetiva na prevenção de recaídas do transtorno bipolar. Em pacientes com quadro de bipolaridade

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com predominância depressiva, o melhor tratamento farmacológico verificado combinado com aTCC tem sido o uso de valproato, lítio e lítio combinado com imipramina. Em pacientes cuja predominância é da fase maníaca, o melhor tratamento, segundo a revisão de literatura, tem sido o uso de olanzaprina. Entretanto, a relação custo-benefício destes tratamentos de longa duração depende diretamente dos episódios anteriores apresentados e do risco de suicídio do paciente, que exigem estratégias terapêuticas com o uso de lítio. Não foram encontradas na literatura evidências sobre tolerância aos tratamentos, nem os respectivos efeitos nas taxas de suicídio e mortalidade. Para Sylvia, Tilley, Lund, e Sachas (2008), o ceticismo acerca da eficácia de tratamentos psicossociais para o THB provém da inegável base biológica deste transtorno. Estes autores verificaram a efetividade de diversos tratamentos psicossociais para o THB, como a TCC, a psicoeducação, a terapia focada na família e a Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIRS). A maioria dos estudos demonstrava efetividade de inter venções psicossociais para este transtorno quando acompanhadas de intervenções farmacológicas. Nenhuma destas intervenções isoladamente (sem uso de medicamentos) demonstrou efetividade para o tratamento de hipomania e mania. Contudo, TCC, terapia focada na família e TIRS apresentaram eficácia no tratamento de sintomas depressivos e prevenção de novos episódios de virada de humor. Demonstrou-se que a psicoe ducação, isoladamente, auxilia na prevenção de recorrência de casos de hipomania e mania, porém é menos efetiva na prevenção de depressão. A Tabela 5.1 sumariza os estudos de revisão sistemática encontrados sobre o tratamento de transtorno de humor bipolar. Foram escolhidos estudos de revisão sistemática por contemplarem a compilação de diversos artigos empíricos que abordam a efetividade da TCC para o tratamento do Transtorno de Humor Bipolar. Sylvia et al. (2008)estabeleceram critérios para a inclusão de cada estudo, entre eles a necessidade de serem estudos experimentais e de possuírem métodos de avaliação da efetividade de intervenções psicos sociais e farmacológicas para o tratamento de THB. Em Sylvia et al. (2008) e Soares-Weiser et al. (2007), tivemos um total de 62 estudos que corresponderam aos critérios de inclusão, os quais indicam que aTCC é muito eficaz para o tratamento de THB, porém com efeitos mais satisfatórios quando combinada com medicamentos. Não foi possível encontrar a magnitude de associação (MA), pois os estudos revisados não apresentavam metanálise. O tamanho das amostras (n) do primeiro estudo foi aproximado devido à difi culdade em encontrar dados precisos a respeito destes números.

Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade

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TRANSTORNO DEPRESSIVO O transtorno depressivo vem sendo considerado um dos maiores problemas para os serviços de saúde mundiais, apresentando uma prevalência de 8% a 16% da população (Speck, 2007; Cole & Dendukuri, 2003). Mais de 27% das pessoas que atingem a terceira idade apresentam sintomas de depressão, com três anos, ao menos, de episódios relacionados a um quadro de depressão maior, diminuindo a qualidade de vida e desenvolvendo um prognóstico desfavorável nesta fase do ciclo vital (Smit, Ederveen, Cuijpers, Deeg, & Beekman, 2006; Cuijpers & Smit, 2004; Beekman et al. 2002). Humor deprimido ou perda de interesse em atividades antes tidas como prazerosas, com persistência de duas semanas no mínimo, estabelecem cri térios para um diagnóstico de depressão. Perda de energia, distúrbios do sono, perda de concentração, perda ou diminuição do apetite, comportamento agitado ou apático, sentimentos negativos acerca de si mesmo, pensamentos de morte e suicídio são considerados sintomas adicionais, podendo causar problemas funcio nais (Speck, 2007). Quatro desses sintomas adicionais, somados a um dos sintomas principais, evidenciam um quadro de depressão maior, segundo o DSM-IV (APA, 1994). Os investimentos despendidos com o tratamento do transtorno de depressão maior tem excedido a renda per capita anual de países europeus em aproximadamente 2278,006 (Cuijpers et al., 2007), necessi tando de terapias efetivas para seu tratamento e profilaxia. Diversos estudos têm verificado a efetividade de algumas modalidades de terapia para o tratamento ou prevenção deste transtorno, sendo a terapia cognitivocomportamental a mais contemplada. Talvez por este motivo a TCC vem sendo amplamente utilizada como uma forma efetiva de tratamento para uma ampla gama de transtornos psíquicos, incluindo depressão e transtornos de ansiedade (Hollon, Stewart, &: Strunk, 2006). Uma modalidade de intervenção da TCC baseada no uso da internet para o tratamento de sintomas de ansiedade mostrou-se eficaz também para os sintomas depressivos (Speck, 2007; Graaf et al., 2009), bem como tratamentos farmacológicos à base de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Asarnow et al., 2009), terapias psicodinâmicas de curto prazo (Leichsenring & Rabung, 2008) e a própria TCC (Serfaty et al., 2009; Vittengl, Clark, Dunn, & Jarrett, 2007; Weisz, McCarty, &: Valeri, 2006; Weersing, Iyengar, Kolko, Birmaher, & Brent, 2006). Entre tanto, um estudo recente de Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon e Andersson (2010) verificou a qualidade metodológica e os vieses de publicação de diversos estudos sobre tratamentos da depressão, encontrando muitas falhas nesses quesitos, o que sugere cuidados na interpretação dos diversos resultados encontrados. Sendo assim, esta seção do capítulo contou com estudos metodologicamente confiáveis para a constatação da efetividade da TCC no manejo de transtornos depressivos. Asarnow et al. (2007) comprovou que adolescentes que apresentam depressão com comorbidades têm apresentado melhores resultados na redução dos sintomas depressivos quando se combina a TCC com intervenções medicamentosas, principalmente Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), sendo esta abordagem mais eficaz que o uso de fluoxetina isoladamente (Curry et al., 2006). Além disso, o uso de remédios desta classe (ISRS) pode apresentar riscos à vida de pacientes depressivos com ideação suicida ou que já tiveram tentativas anteriores de suicídio (Vitiello & Swedo, 2004), pois os ISRS possuem uma ação letal em nosso organismo quando tomados em excess o. Assim sendo, uma terapia psicossocial emerge como uma excelente opção para o tratamento deste transtorno. Weisz et al. (2006) realizaram um estudo de revisão bibliográfica com metanálise, avaliando as mag nitudes de associação dos estudos encontrados para verificar o efeito das psicoterapias no tratamento de depressão em crianças e adolescentes. Em seu trabalho, os autores encontraram 35 estudos que correspondiam

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aos seus critérios de inclusão (delineamento empírico), totalizando 2095 sujeitos de pesquisa. Para certificarem-se da validade dos procedimentos utilizados, os autores delinearam alguns critérios de inclusão e avaliação da validade dos estudos, como a variável de conteúdo do estudo (se o estudo possuía alguma medida para depressão e ansiedade), a variável do informante (se o relato foi realizado pelo jovem, por um parente ou por um professor), o tipo de grupo controle (tipo de variação do grupo controle acerca dos estudos), o tipo de amostra (devidamente diagnosticados pelo DSM-IV para depressão, distimia, depressão maior, depressão menor ou depressão intermitente), a idade do grupo de participantes (pessoas abaixo de treze anos foram consideradas crianças, e com idade igual ou maior que treze anos, adolescentes), o tipo de psicoterapia (com ênfase cognitiva ou sem ênfase cognitiva), a modalidade terapêutica (grupai ou individual), a duração do tratamento (em horas despendidas), ausências ao tratamento (em cada estudo, codificado como a percen tagem de ausência às sessões terapêuticas entre o ponto de formação dos grupo, tanto experimental quanto controle, e a avaliação após o tratamento), se eram estudos de revisão ou não revisão (incluindo apenas não revisões), se os pacientes já eram portadores de doenças psiquiátricas ou se foram identificados durante o estudo, vocação primária dos terapeutas (divisão entre estudos cujos terapeutas eram primariamente clínicos versus terapeutas não clínicos, como pesquisadores, professores etc.) e o local de tratamento (se em um local de serviço de saúde, ou em locais não clínicos, como universidades, laboratórios etc.). Com toda essa criteriosa análise, os 35 estudos foram estatisticamente preparados para permitir uma avaliação de suas magnitudes de associação para o efeito da psicoterapia em pessoas com depressão. Assim sendo, Weisz et al. (2006) identificaram, através das medidas de Cohen (1988), que as magnitudes de associação encontradas entre o efeito da terapia cognitivo-comportamental e o tratamento de pacientes deprimidos foi de 0,34 (Cohen, 1988). Essa associação nos permite entender que a TCC isoladamente apre senta uma efetividade razoável para o tratamento de depressão. Apesar desse resultado com adolescentes, este estudo encontrou grande associação entre a TCC e uma melhora significativa dos sintomas de depressão em adultos, apesar de estratégias de enfoque não cognitivo também possuírem uma efetividade aproximada. Além disto, foi averiguada a associação entre os sintomas depressivos e os sintomas de ansiedade, sendo que tratamentos efetivos para a redução de sintomas de ansiedade em adolescentes também possuem efetividade para a diminuição dos sintomas de depressão. Portanto, apesar de tratamentos combinados entre fluoxetina e TCC serem os mais adequados para o tratamento de depressão (em jovens, principalmente), a psicoterapia mostrou-se como alternativa aos antidepressivos, com um efeito de pequeno a médio grau de associação no tratamento de depressão e sintomas de ansiedade, apresentando substanciais efeitos por alguns meses após o tratamento. A Tabela 5.2 sintetiza os achados deste estudo de Weisz et al. (2006), o qual avaliou o quanto as terapias de cunho cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental podem auxiliar no tratamento da depressão por meio de suas técnicas específicas. Assim, comparando essas abordagens, entre 35 estudos, com um número amostrai de 2095 sujeitos de pesquisa, os autores encontraram, primeiramente, uma MA de 0,34 entre a TCC isoladamente e seu efeito nos sintomas depressivos, contra uma média de 0,99 de outros estudos (Reinecke, Ryan, & DuBois, 1998a, 1998b; Michael & Crowley, 2002). Apesar disso, foi verificado que a associação entre fluoxetina e TCC é a maneira mais eficaz de tratamento de depressão em adolescent es, com resultados diferenciados em adultos, como a efetividade da TCC isoladamente para este grupo. Com as magnitudes de associação expostas para cada modalidade de intervenção da TCC em pacientes deprimidos, pode-se realizar uma média de todas as medidas, culminando em um total de 1,053

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de magnitude associativa entre essas modalidades e o tratamento de depressão em adultos, o que corresponde a bom nível de associação entre aTCC e o tratamento de transtornos depressivos.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Segundo o DSM-IV-TR, o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é caracterizado por uma imensa e incontrolável preocupação e ansiedade, recorrentes nos últimos seis meses (APA, 1994). Diversos estudos epidemiológicos têm demonstrado que o TAG é um dos mais frequentes transtornos mentais, com taxas de comorbidade acima de 50% (Linden et al., 1996; Kessler, Keller, & Wittchen, 2001; Dyck et al., 2001). A TCC tem-se mostrado efetiva para o tratamento de TAG, utilizando-se de técnicas de relaxamento, resolução de problemas, planejamento de atividades de recreação, foco no tratamento para a mudança e o controle antecipatório da preocupação e da catastrofização (Linden, Zubraegel, Baer, Franke, & Schlattmann, 2005). Ost e Breitholtz (2000) realizaram uma comparação entre as técnicas de relaxamento aplicadas e a terapia cognitiva isoladamente, concluindo, com a realização de um estudo longitudinal, que ambas as abordagens são eficazes para o tratamento de TAG, nas quais 33 pacientes continuaram com os efeitos positivos destas intervenções após o fim do tratamento, em uma média de 13,7 meses (de 12 a 19 meses). A terapia farmacológica para este transtorno é baseada em medicamentos que supram alguma defi ciência no sistema ácido gama-aminobutírico da neuroquímica cerebral (Nutt, 2001), local de ação dos benzodiazepínicos (Mitte, 2005). Entretanto, essa classe de fármacos causa diversos efeitos indesejados, como sedação, sonolência, problemas no funcionamento psicomotor e dependência química (Mitte, 2007). Então, fármacos como azapironas e buspirona, que atuam como antagonistas do 5-HT (tipo 1 A) do sistema serotonérgico, e antidepressivos de segunda geração, como paroxetina e venlafaxina, são outras possibilidades farmacológicas para o tratamento de TAG. Apesar do tempo de resposta da paroxetina ou venlafaxina ser maior, estas possuem menos efeitos colaterais (náuseas, dores de cabeça), quando comparadas qos benzo diazepínicos (Mitte, 2007).

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ATCC surge como uma alternativa ao uso de medicamentos, auxiliando o paciente a lidar com seus sintomas pela utilização de técnicas como psicoeducação e automonitoramento, reestruturação cognitiva e o treinamento de habilidades de enfrentamento, relaxamento e reavaliação das crenças disfuncionais (Borkovec & Ruscio, 2001). Mitte (2007) regidiu um artigo que resume diversos estudos e resultados de metanálises que verificam a eficácia comparativa da TCC e da terapia farmacológica para o transtorno de ansiedade generalizada. A autora verificou em três estudos de revisão sistemática com metanálise (verificar Tabela 5.3) as comparações entre: (1) a TCC e grupo controle e farmacoterapia e grupo controle para sintomas de ansiedade e depressão, totalizando 35 estudos (Gould, Otto, Pollack, & Yap, 1997, citado por Mitte, 2007); (2) TCC comparada à lista de espera, placebo e farmacoterapia para ansiedade, depressão, qualidade de vida e importância clínica, com 65 estudos (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007); e (3) farmacoterapia comparada ao grupo controle, para ansiedade, depressão e importância clínica, incluindo 48 estudos (Mitte et ai, 2005, citado por Mitte, 2007). Através dos estudos analisados, Mitte (2007) verificou a MA entre a intervenção e o sintoma. Com o objetivo de avaliar de forma sistemática e clara os melhores resultados, propôs uma tabela comparativa (Tabela 5.3) com as respectivas amplitudes de associação. No primeiro estudo analisado na revisão citada (Gould et al., 1997), verificou-se que a TCC é bastante efetiva para ambos os sintomas (depressão e ansiedade) em TAG, com baixa taxa de desistência (10,6%), possuindo uma MA maior que a terapia fármacológica para a depressão e ansiedade, ou seja, apresentou maior efetividade. No segundo estudo (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007), assim como no estudo anterior, a TCC se mostrou efetiva para os sintomas de depressão e ansiedade, além de auxiliar no aumento da qualidade de vida, apresentando maior efetividade que a terapia farmacológica (apesar de uma pequena MA), o grupo controle e o grupo placebo, além de uma taxa de desistência de 9% e grande importância clínica para o tratamento. No último estudo analisado (Mitte, Noack, Steil, & Hautzinger, 2005, citado por Mitte, 2007), a comparação de 26 fármacos com a TCC encontrou uma MA maior para a farmacoterapia do que para a TCC para ambos sintomas. Entretanto, dependendo da análise utilizada, a MA da TCC aumentava, dei xando sua efetividade equivalente quando comparada à abordagem farmacológica.


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Assim, pode-se verificar que não existem evidências significativas da superioridade de um tratamento, de forma que tanto a abordagem psicossocial quanto a farmacológica mostraram-se efetivas no tratamento de TAG. Entretanto, aTCC permanece sendo um tratamento efetivo e uma valiosa alternativa às intervenções farmacológicas, já que é mais tolerada pelos pacientes, por não possuir efeitos colaterais (Mitte, 2007), além de apresentar relação custo-benefício significativamente melhor, o que facilita a adesão e a eficácia, sendo estas maiores ou semelhantes a de outros tratamentos para TAG (Heuzenroeder et ai, 2004). Entretanto, não foram encontrados estudos longitudinais suficientes para avaliar se a abordagem farmacológica ou a psi cossocial a que possui efetividade mais relevante para o manejo desta doença crônica (Heuzenroeder, 2004). A Tabela 5.4 apresenta estudos de metanálise revisados e compilados por Mitte (2007) em um único trabalho. Eles versam sobre a eficácia comparativa entre intervenções psicossociais e intervenções farmacoló gicas para tratamento de transtorno de ansiedade generalizada. Nesse estudo, a autora verificou três estudos de revisão sistemática com metanálise, totalizando 150 estudos, divididos entre três autores. A escolha destes estudos de metanálise deve-se à característica estatística desses estudos, a qual permite uma generalização segura dos resultados, pois são compostos por diversos terapeutas, amostras, delineamentos, instrumentos de avaliação etc., gerando magnitudes de associação confiáveis. Devido à característica do estudo proposto por Mitte (2007), não foi possível encontrar os dados relativos ao tamanho das amostras. Com base nos resultados das magnitudes de associação, verifica-se que aTCC é tão eficaz quanto a terapia farmacológica, sendo considerada uma importante alternativa para o tratamento de TAG, tendo uma relação custo-benefício comparativamente maior e resultados positivos a longo prazo.

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TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é considerado um dos transtornos de eixo I mais prevalentes, sendo amplamente tratado por TCC (Bradley, Greene, Russ, Dutra, &: Westen, 2005), principalmente por técnicas cognitivas, como a reestruturação cognitiva, (Caballo, 2002); por técnicas comportamentais, como terapia de exposição e a dessensibilização sistemática (Foa et al., 1996), e por técnicas baseadas no processamento emocional de Lang (1979). O TEPT é caracterizado basicamente pela revivência intrusiva de um trauma, evitação de lembranças traumáticas e persistente estado de alerta psico lógico (Perrin, Smith, &c Yule, 2000), geralmente suscitado pelo testemunho de eventos envolvendo morte, violação da integridade física de outra pessoa, ou pela experiência de uma morte violenta inesperada de um familiar ou de pessoas próximas (Mendes, Mello, Ventura, Passarela, & Mari, 2008). Não existem muitas evidências da efetividade da abordagem terapêutica farmacológica, apesar de tratamentos multidimensionais demonstrarem efeitos positivos na redução dos sintomas do TEPT crônico em adultos (Perrin etal.y 2000), geralmente associados ao uso de medicamentos de ação serotonérgica, como os ISRS (Etten & Taylor, 1998). Além disso, essas abordagens facilitam a remissão de sintomas de depressão relacionados ao trauma, além de sintomas de evitação e de respostas repentinas (Perrin et al., 2000). Mendes et al. (2008) realizaram um estudo de revisão sistemática comparando a efetividade da TCC com outras modalidades de psicoterapia para o tratamento de TEPT, devido à dificuldade de se encontrar evidências anteriores que detectassem diferenças significativas entre estas abordagens. Com isso, o autor comparou isoladamente os efeitos da TCC com a Dessensibilização e Reprocessamento por meio dos Movi mentos Oculares (DRMO), com a terapia de apoio, com a terapia de exposição, com a terapia cognitiva e com pacientes em lista de espera. Para serem incluídos, os estudos deveriam possuir um delineamento de ensaio clínico randomizado, apresentando medidas de remissão (perda de intensidade) da doença, melhora clínica, taxas de desistência e mudança nos sintomas. Os 23 estudos encontrados contavam com 1923 pacientes, sendo que 898 estavam no grupo clínico e 1025 no grupo controle. Nestas comparações, a TCC apresentou: (1) melhores taxas de remissão e efetividade quando comparada com a DRMO; e (2) menor taxa de desistência em comparação com terapias de apoio. Ao ser comparada com a terapia de exposição e terapia cognitiva isoladamente, a TCC não apresentou proeminência significativa em termos de eficácia e adesão para o tratamento de TEPT. Contudo, a heterogeneidade das amostras impediu a realização de análises que comparassem a TCC e a lista de espera. Então esses achados comparativos sugerem que a TCC é mais efetiva que terapias de apoio e outras terapias (como relaxamento, aconselhamento e psicoeducaçáo), mas sem resultados conclusivos em relação à DRMO. A TCC não tem apresentado diferenças significativas quanto a remissão da doença, melhora clínica, taxas de desistência e resultados em escalas de avaliação clínica para TEPT em comparação com a terapia de exposição e a terapia cognitiva. Em um estudo recente, Cloitre (2009) verificou na literatura a efetividade das diversas psicoterapias para o tratamento de TEPT, sistematizando dados como tamanho de amostra e MA. Foram incluídos apenas estudos que apresentavam a efetividade de tratamentos para TEPT, como abordagens comportamentais (inter venções de exposição), abordagens cognitivo-comportamentais, abordagens de gerenciamento de ansiedade e resolução de problemas, DRMO e reprocessamento, abordagens para problemas de repetição e traumas crônicos (abuso infantil e violência crônica interpessoal e população refugiada ou exposta a situações de guerra), além de tratamentos inovadores (como realidade virtual, medicina alternativa, acupuntura, ioga etc.).


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Com o objetivo de sistematizar a efetividade das intervenções psicossociais, Cloitre (2009) realizou um tratamento das análises, padronizando e avaliando a amplitude de associação de cada modalidade de intervenção, de forma que fosse capaz de equipará-las (Tabela 5.5). Tanto a terapia de exposição quanto a terapia cognitiva demonstraram substancial efetividade para o tratamento de TEPT. Entretanto, segundo Cloitre (2009), há um número muito maior de estudos que vaticinam a efetividade da exposição em compa ração com a lista de espera ou aconselhamento do que a terapia cognitiva isoladamente, que apresenta uma significativa MA na efetividade, apesar de pouco estudada. Contudo, quando combinadas, TCC e terapia de exposição apresentam elevada efetividade para a redução de sintomas do TEPT em várias populações traumatizadas - sobreviventes de abuso infantil, veteranos de guerra e vítimas de estupro -, principalmente quando comparadas com lista de espera, aconselhamento e terapias não especificadas. Muitos estudos comparam a efetividade da DRMO com a da TCC para o tratamento de TEPT, de forma que as evidên cias não possibilitam a determinação de uma particular vantagem de um ou de outro. Para o tratamento de populações cronicamente traumatizadas, a TCC mostrou-se muito eficaz, podendo contar com novas tecnologias, ainda em desenvolvimento (internets,tc.), que propiciam privacidade e maior flexibilidade para o indivíduo traumatizado.

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A tabela 5.6 sintetiza os estudos de revisão sistemática e metanálise sobre a efetividade daTCC e outras terapias para o tratamento do TEPT. Ao total, 81 estudos foram verificados por Cloitre (2009) e Mendes et al. (2008), totalizando 6485 sujeitos de pesquisa entrevistados. Somente estudos com delineamento experimental foram incluídos nas revisões - como ensaios clínicos randomizados, com sujeitos devidamente diagnosticados com TEPT e medidas para avaliação dos efeitos das abordagens. Estas duas revisões encontraram grandes evidências acerca da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT, cuja abordagem alivia sintomas sem a necessidade de remédios especializados. Quando comparada com outras abordagens (DRMO, de apoio, relaxamento, aconselhamento, psicoeducação), a TCC demonstrou um melhor efeito sobre os sintomas de TEPT, ainda mais quando se alia a terapia cognitiva à terapia de exposição, combinação essa que apresentou a melhor eficácia para os sintomas de TEPT. As medidas de MA apresentadas no estudo de Cloitre (2009) são compostas por uma média dos resultados apresentados pela autora, que envolvem a TCC, demonstrando o resultado positivo da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT. O outro estudo referido utilizou-se de outras medidas para avaliar a efetividade em questão.


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TRANSTORNO DE PÂNICO O diagnóstico de Transtorno de Pânico (TP) é realizado quando um indivíduo vivência recorrentes ataques de pânico, caracterizados por um período de intenso medo ou desconforto, incluindo sintomas de falta de ar, palpitação, tonturas, náusea, sentimento de descontrole, dores no peito (APA, 1994). Quando esses sintomas apresentam-se em virtude de espaços abertos, tem-se um quadro conhecido por agorafobia (Angelotti, 2007), cuja prevalência de 2% foi verificada por Goodwin et ai (2003) em diversos países europeus. Diversos autores têm-se detido em estudos que verificam a efetividade da TCC para o tratamento do transtorno de pânico. Carvalho, Nardi e Range (2008) realizaram uma revisão de literatura, comparando a eficácia dos enfoques cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental como terapêutica para o TP. Nesse contexto, utilizaram pesquisas que comparavam o tratamento cognitivo com o comporta mental, somados às técnicas de relaxamento, exposição ao vivo com exposição interoceptiva e Tratamento Cognitivo-Comportamental (TCC) com relaxamento. Nelas, enfatizaram limitações referentes a estes tratamentos psicológicos e às metodologias de pesquisa utilizadas para a realização dos estudos. Pacientes que se trataram com a TCC experimentam um grau significativo de ansiedade, e cerca de 50% de chance de progresso após o tratamento, apesar de uma redução global nos níveis de ansiedade. Além disso, a realização desta psicoterapia de forma inapropriada ou insuficiente pode gerar o estabelecimento de sin tomas residuais nos pacientes tratados. A utilização de critérios ineficientes (como ausência de ataques de pânico), as amostras estudadas e a utilização de estudos de corte transversal em pacientes em tratamento (desconsiderando o curso dos sintomas) foram consideradas limitações metodológicas. Apesar de a terapia cognitivo-comportamental ser a mais utilizada e estudada no tratamento desse transtorno, esta revisão demonstrou que ela equipara-se tanto à terapia comportamental quanto à terapia cognitiva. Uma hipó tese baseia-se no fato de que este achado relaciona-se com a dificuldade que há na separação das técnicas cognitivas, comportamentais e cognitivo-comportamentais, sendo que o tratamento efetivo para TP deve perpassar uma mudança cognitiva, independentemente do enfoque utilizado (Ost & Westling, 1994; Bou chard et ai, 1996). Contudo, segundo Murphy, Michelson, Marchione, Marchione e Testa (1998), quando se vincula o tratamento cognitivo a qualquer outra modalidade, há um aumento no efeito dos resultados. Mitte (2005) verificou a eficácia de intervenções de TCC e farmacológicas emTP com e sem agorafobia através de uma revisão de literatura com metanálise de 124 estudos. Estes estudos comparavam a TCC com a terapia comportamental, a TCC com a terapia farmacológica e a TCC com a TCC e intervenções farma cológicas. A TCC mostrou-se muito efetiva para a redução de sintomas de ansiedade e depressão associadas, aumentando a qualidade de vida do paciente. A TCC e a TC são equivalentes quanto à sua efetividade para o manejo da ansiedade. Contudo, a combinação da abordagem cognitiva com a comportamental é a mais recomendada, por possuir maior efetividade na redução de sintomas relacionados à depressão em pacientes com transtorno de pânico. A efetividade da TCC, quando comparada com a terapia farmacológica -rea lizada predominantemente com antidepressivos tricíclicos (TCA) e Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) -, obteve resultados pouco significativos, apesar de serem maiores que terapias compostas simplesmente pelo uso de fármacos. Quando se vincula a terapia farmacológica à TCC (que demonstrou efetividade em estudos de curto prazo) em estudos longitudinais, verifica-se maior eficácia da TCC utilizada isoladamente quanto à qualidade de vida dos indivíduos e aos sintomas ao longo do processo terapêutico. Esse resultado pode ocorrer porque o processo de aprendizado durante a TCC pode ser influenciado pela medicação, além de aspectos da atribuição, autoeficácia e comportamentos de manutenção da segurança.

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Haby Donnelly, Corry e Vos (2006) avaliaram os fatores que impactam a efetividade da TCC no transtorno de pânico (além de depressão eTAG), tais como o tipo de tratamento (TCC, BT, CT), a duração (em semanas) e intensidade do tratamento (total de horas em contato), modelo de terapia (individual, grupai, por livros, por telefone, via computador), o tipo de treinamento do terapeuta (psicólogo, psiquiatra, assistente social, médico de família) e a severidade dos sintomas do paciente. Para isto, foi realizada uma metanálise com o escopo de determinar uma padronização e as magnitudes de associação dos dados acerca da eficácia da TCC para o transtorno de pânico. Após isso, realizaram uma metarregressão para determinar os fatores que mais impactavam os dados padronizados relativos à efetividade da TCC em 33 estudos. Os autores sugerem como limitações: (1) a baixa intensidade de estudos com profissionais da saúde de outras áreas (como psiquiatras etc.) para comparar com a efetividade do trabalho do psicólogo; (2) questões acerca das limitações da própria metanálise, como estudos que não eram ensaios clínicos randomizados, os quais diminuíram a força da análise; e (3) associações entre as magnitudes de associação com as características dos estudos, causando heterogeneidade no efeito do tratamento nos estudos encontrados. Portanto, a TCC demonstrou efetividade para o tratamento do transtorno de pânico, com MA considerada entre moderada e grande (0.68; 95%, 0=0.51-0.84). Contudo, a severidade dos sintomas, como alucinações, é considerada um importante fator de risco (obstáculo) para a eficácia da TCC para o tratamento de pânico (Gaudiano, 2008; Haby et al., 2006). A Tabela 5.7 apresenta estudos de revisão de literatura com metarregressão, metanálise e revisão sistemática para a efetividade de terapias cognitivo-comportamentais, cognitivas, comportamentais e farmacológicas para o tratamento de pânico. A bibliografia utilizada nestes estudos, composta basicamente por estudos randomizados e comparativos, foi buscada por via eletrônica em bases de dados como Medline, Cochrane, Psychinfo e Pubmed, totalizando em 582 estudos com mais de 11908 sujeitos de pesquisa com diagnóstico de transtorno de pânico. Estes estudos sugerem que a TCC demonstra uma efetividade entre média e grande para o tratamento de TP, equivalendo-se estatisticamente às terapias cognitivas e compor tamentais, com a hipótese de que isso ocorra pela dificuldade imposta pela medição de suas idiossincrasias ou pela insociabilidade das técnicas. Ao associar-se à terapia cognitiva qualquer outra abordagem terapêutica, obtém-se um aumento no efeito dos resultados do tratamento, o que ocorre também quando se associa a TCC à abordagem farmacológica, a qual apresenta efeitos duradouros tanto nos sintomas quanto na elevação da qualidade de vida dos pacientes. Contudo, a severidade dos sintomas se mostra como um importante fator de risco para o tratamento. Em Mitte (2005) as médias das magnitudes de associação foram compostas pela soma de todos os valores correspondent es às análises da efetividade da TCC em comparação com o grupo controle (lista de espera), placebo e à combinação de TCC e farmacoterapia, (M= 0.55). Em Haby et al. (2006), as comparações para o tratamento de TP foram realizadas entre TCC (individual e em grupo) e lista de espera, placebo (medicamentos) e placebo psicológico, verificando as magnitudes de associação em todos os estudos e fazendo uma média (M=0,68). Carvalho et al. (2008) não utilizou essa medida estatística para a realização de seu estudo.


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FOBIA ESPECÍFICA A fobia específica é um transtorno de ansiedade caracterizado por um medo excessivo e irracional de um objeto ou situação, levando a uma reação de ansiedade aguda e severa quando em exposição ao estímulo fóbico associado (Fyer, 1998), sendo os seguintes quatro tipos os mais comuns, segundo o DSM-IV (APA, 1994): animal (aranhas, cobras etc.), de meio ambiente (água, altura etc.), situacional (espaços fechados, voar etc.) e de seringa (sangue, dentista etc.). Possui prevalência de aproximadamente 10% da população em geral (Fyer, 1998), com danos psicossociais relevantes quando a situação fóbica é evitada (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007). Sem achados patofisiológicos (como circuitos cerebrais envolvidos) conclusivos para seu tratamento - com exceção de achados sobre a ativação da amígdala em situações aversivas (Etkin & Wager, 2007; Straube, Glauer, Dilger, Mentzel, & Miltner, 2006), intervenções psicossociais podem apresentar efeitos mais efetivos no tratamento deste transtorno. Straube et al. (2006) verificou que a TCC produz mudanças efetivas na amenização dos sintomas fóbicos, diminuindo significativamente a hiperatividade da insulina e do córtex cingulado anterior - atre lado aos sintomas de fobia - sendo considerada, portanto, como efetiva intervenção para o tratamento de fobia específica. A principal característica dessa intervenção consiste em que a ativação de estímulos,

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sentidos e respostas únicas possam ser armazenados na memória, de forma que a rede emocional possa ser alterada por novas informações (Davis & Ollendick, 2005). Para Kendall (1993), a TCC visa a guiar a criança, no caso de seu estudo, para o desenvolvimento de novos esquemas ou para a alteração de velhos esquemas negativos, para que, através de uma estrutura cognitiva positiva, possa reinterpretar o mundo. Choy et al. (2007) realizou um estudo em que revisou na literatura a eficácia - a curto e longo prazo - de intervenções utilizadas para o tratamento de fobia específica. Foram encontrados estudos com interven ções de dessensibilizaçáo sistemática e exposição imaginária, de exposição in vivo, de exposição interoceptiva, de terapia de realidade virtual, de terapia de tensão muscular aplicada, de terapia cognitiva, de hipnoterapia, de tratamento medicamentoso e tratamento de apoio. Em estudos de curto prazo, a exposição in vivo demonstrou uma boa eficácia para os vários tipos de fobia específica. Contudo, a efetividade do tratamento depende também de motivação e aderência por parte do paciente, necessitando de abordagens que deem suporte para esta deficiência concomitantemente. Nos estudos de longo prazo, algumas evidências foram encontradas quanto à efetividade da terapia comportamental na manutenção do tratamento para fobia de dentista (medo de sangue etc.), a qual demonstrou resultados positivos (auxiliada pela autoexposição do paciente) por cinco e dez anos em um estudo longitudinal, e para a fobia de animais também há evidências da efetividade a longo prazo. Assim, Choy et al. (2007) evidenciou, por meio desta revisão de literatura, que a curto prazo a opção de terapia mais eficaz para o tratamento de fobias específicas provém da terapia de exposição in vivo, sendo mais efetiva do que placebo, grupo-controle ou lista de espera, com taxas de resposta entre 80% a 90%. Contudo, devido à alta taxa de desistência verificada em alguns estudos para esta modalidade terapêutica, há a necessidade de cautela na interpretação destes dados. Estudos de longo prazo sugerem que a terapia cognitivo-comportamental oferece um ganho significativo mantido geralmente de seis meses a um ano, aumentada se a autoexposição é realizada pelo paciente durante o período do estudo longitudinal. Os outros tratamentos não são igualmente efetivos quando comparados uns com os outros, obtendo diferentes resultados para os diferentes subtipos de fobia. A realidade virtual pode ser equiparada à terapia de expo sição in vivo para o tratamento de fobia de altura e fobia de voar. A exposição interoceptiva apresentou resultados positivos para o tratamento de claustrofobia, e a terapia de tensão muscular aplicada para o medo de sangue. A terapia cognitiva (isoladamente) denotou efetividade apenas em alguns estudos sobre fobia de dentistas e claustrofobia. O tratamento medicamentoso não demonstrou efetividade para este transtorno, com exceção do uso de drogas como a D-cycloresina, que possui resultados promissores como tratamento adjunto. Davis e Ollendick (2005) verificaram na literatura tratamentos psicológicos para fobia específica em crianças. Tratamentos, como dessensibilizaçáo sistemática, prática de reforço, modelagem do participante, TCC e tratamento de uma sessão foram verificados neste estudo. Critérios que possibilitassem a superio ridade de um tratamento específico sobre outro ou sobre condições de controle foram considerados vagos para permitir tal comparação, devido à vastidão de informantes dos resultados (médicos, pais, observadores não treinados etc.) e de medidas (autorrelato, relatos de pai, Behavioral Approach Test etc.). Tratamentos considerados efetivos geralmente possuem a capacidade de ativar antigas redes associativas de informação, permitindo a captação de novas informações (Foa & Kozak, 1998), tendo em vista que a fobia específica consiste em uma variedade de graus de sintomas na cognição, na fisiologia e nos comportamentos que culminam na experiência subjetiva de medo. Com isso, a abordagem cognitivo-comportamental para o tratamento de fobia específica deve habilitar o indivíduo a trocar os esquemas fóbicos por estruturas que interpretem o estímulo de maneira disfuncional, bem como o comportamento de evitação associado a uma

Efetividade da terapia cognittvo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade

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resposta emocional. No tratamento de crianças com este transtorno, este estudo revelou que aTCC e a terapia de uma sessão tem apresentado resultados relevantes para o tratamento de fobia específica. Entretanto, a maioria dos estudos comenta que a TCC é mais efetiva para o tratamento de fobia específica em crianças, tanto nos componentes cognitivos como nos comportamentais, obtendo melhores resultados que a lista de espera e o grupo controle. Apesar disso, esta abordagem ainda é considerada experimental para aspectos fisiológicos da doença, apesar de aliviar os sintomas subjetivos de resposta fóbica. A Tabela 5.8 apresenta estudos de revisão sistemática sobre a efetividade de tratamentos empiricamente constatados para Fobia Específica (FE). Os estudos selecionados pelos autores são empíricos, com delineamento longitudinal de curto e longo prazos - no caso de Choy etal. (2007). Foram encontrados 113 estudos com um número de sujeitos não informado pelos autores das revisões. Os autores informam que intervenções de exposição in vivo (dessensibilização) apresentaram resultados positivos para uma redução nos sintomas de FE, bem como o treino de dessensibilização. A TCC e o tratamento de uma sessão têm demonstrado serem mais efetivos que outros tratamentos para a fobia específica, atuando eficazmente em níveis cognitivos, físicos e comportamentais. No entanto, a exposição in vivo foi considerada a mais efetiva para amenizar os sintomas físicos de FE, além de possuir melhores resultados clínicos em estudos de curto prazo (de 80% a 90% de efetividade) quando comparada com outras abordagens. Em longo prazo, a TCC apresentou uma efetividade mais significativa, permitindo que o tratamento perdurasse por cerca de um ano, em estudos longitudinais. Os estudos de Choy et al. (2007) e Davis et *z/.(2005) não apresentaram tamanho de amostra e MA.

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FOBIA SOCIAL Pessoas com ansiedade social acreditam que avaliações negativas irão ocorrer como consequência da transparência de sinais de ansiedade ou comportamentos que possam parecer embaraçosos ou humilhantes para eles próprios, em situações como conversar com pessoas que não conhecem bem, falar ou comer em público, ou situações grupais. Quando estes sintomas apresentam-se de maneira extremada, alta ansiedade social pode resultar em diagnóstico de fobia social, também chamada de transtorno de ansiedade social (McManus, 2007). Fobia social é um dos mais prevalentes transtornos de ansiedade, contemplando 13,3% de indivíduos diagnosticados na sociedade americana, de acordo com o National Comorbidity Survey (Kessler et ai, 1994). ATCC tem demonstrado eficácia para o transtorno de fobia social, reduzindo os sintomas deste trans torno e auxiliando na qualidade de vida dos pacientes (McManus et ai, 2009; McEvoy, 2007; Fedoroff & Taylor, 2001). Diversos estudos de metanálise comprovam que tanto aTCC quanto ISRS têm demonstrado efetividade no tratamento deste transtorno, gerando uma diminuição nos sintomas de ansiedade social em adultos (Segool & Carlson, 2008), os quais podem gerar mudanças significativas do funcionamento neuropsicológico (Graver & White, 2007). Segool e Carlson (2008) propuseram um estudo que comparou a efetividade daTCC e do Inibidor Seletivo de Recaptação de Serotonina (ISRS) para o tratamento de fobia social. Neste estudo, os autores realizaram uma revisão sistemática com metanálise, comparando o pré e o pós-tratamento dos construtos ansiedade social, ansiedade em geral, competência social e redução de sintomas. Devido às dificuldades em padronizar os resultados para ansiedade social em jovens, houve uma perda do “padrão ouro” na ferramenta de medida de ansiedade social. Os resultados demonstraram que a TCC e a ISRS (MA=1.30 e 2.29) apresentam um resultado positivo - de moderado a alto grau de MA - na redução dos sintomas principais de ansiedade social e prejuízos relacionados - respectivamente, TCC (MA=0.86 e 1.56) e ISRS (MA=1.30 e 2.29) e de sintomas periféricos. Já em relação ao construto de competência social, apresentam uma efetividade moderada daTCC (MA=0.86 e 1.56) e da ISRS (MA=1.30 e 2.29). A ISRS apresentou maior efetividade para uma diminuição dos sintomas de fobia social no pré e pós-tratamento, com grande MA para todos os construtos. Não obstante, é importante salientar a importância daTCC no auxílio aos pacientes no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento deste transtorno e na qualidade de vida dos pacientes. McEvoy (2007) realizou um estudo comparativo entre a Terapia Cognitivo-Comportamental Grupai (TCCG) e a Terapia Cognitivo-Comportamental Individual (TCCI) para avaliar a efetividade de cada intervenção para o tratamento de fobia social, através de uma revisão de literatura. Para serem inclu ídos nesta revisão, os estudos deveriam possuir medidas que possibilitassem uma comparação entre eles, tais como Composite International Diagnostic Interview-Auto (CIDI-Auto), de autoria da World Health Organization (WHO, 1997); Social Phobia Scale (SPS) e Social Interaction and Anxiety Scale (SLAS), de Mattick e Clarcke (1998), Beck Depression Inventory (BDI-II), de Beck, Steer e Brown (1996) e Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), de Saunderss, Aasland, Babor, Fuente e Grant (2006). McEvoy (2007) comparou estatisticamente: (a) as taxas de tratamentos completos e de desistências - as desistências estão predominantemente relacionadas a indivíduos mais jovens (Média= 28.81 anos) em comparação àqueles indivíduos que realizaram o tratamento completo (Média= 33.25 anos), sendo que a maioria era do gênero feminino (36%), não diferindo estatisticamente quanto ao uso de medicamento, qualificação


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acadêmica, situação empregatícia ou situação matrimonial (b) as medidas de tratamento e as magnitudes de associação de efetividade do tratamento; e (c) critérios de exclusão de efeitos nas medidas (MA entre o pré e pós-tratamento nos testes SPS, SIAS e BDI, para subamostras com diferentes critérios de exclusão ou características de amostra). Assim, o autor pôde comparar de maneira padronizada medidas que avaliam a efetividade e eficácia TCCG e da TCCI. Como resultados deste estudo, foram encontradas evidências da efetividade da terapia cognitivo-comportamental grupai e da terapia cognitivo-comportamental individual para o tratamento de fobia social. Apesar de a TCCI poder atender e priorizar melhor as idiossincrasias que aparecem, a TCCG requer menos horas de trabalho do terapeuta, apresentando benefícios econômicos, práticos e clínicos em termos de trabalho em grupo, Portanto, a TCCG tem apresentado altos índices de efetividade, mesmo em populações complexas, com sintomas graves e comorbidades à fobia social, com baixos níveis de atrito e altos níveis de comparecimento às sessões. A Tabela 5.9 sumariza a apresentação de estudos de metanálise sobre a efetividade das intervenções TCC (individual e em grupo) e farmacológica (com uso de ISRS) - para o tratamento de fobia social. Para verificar a efetividade dos tratamentos e estabelecer comparações entre eles, foram incluídos somente estudos empíricos que utilizassem medidas de avaliação do transtorno e de seus sintomas (ansiedade, depressão, convívio social) ou estudos com abordagens farmacológicas e TCC. Os sujeitos de pesquisa deveriam ser devidamente diagnosticados para o transtorno de fobia social pelo DSM-IV (APA, 1994). Ao total, foram incluídos pelos autores 23 estudos, a amostra contando com 888 sujeitos. Os resultados encontrados informam que a terapia cognitivo-comportamental apresentou um maior efeito positivo para o tratamento do prejuízo social resultante da fobia social em comparação com o ini bidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), porém com uma média de MA um pouco menor que as apresentadas em intervenções medicamentosas para os sintomas associados à fobia social (TCC, média MA=0.96, e ISRS, média MA= 1.39). Quanto à comparação de intervenções de TCC individual e em grupo, McEvoy (2007) averiguou que os trabalhos em grupo para o tratamento de fobia social denotam efeitos mais significativos para a redução dos sintomas, mesmo em populações com maiores complexidades, com sintomas mais severos e com comor bidades, todos considerados fatores de risco para a efetividade do tratamento. Além disso, as intervenções em grupo mostraram uma relação custo-benefício melhor em comparação com a modalidade individual, sendo mais econômica e prática, com benefícios clínicos relevantes, sendo considerada, neste estudo, a primeira opção em termos de terapia para o tratamento de fobia social. Contudo, em pacientes específicos, a terapia individual é a melhor opção, por considerar de maneira mais veemente as idiossincrasias de cada paciente em cada situação. Os cálculos da média de MA foram realizados através dos dados encontrados nos artigos, nos quais se verificava todas as MAs para TCC e outras intervenções e, em seguida, calculava-se uma média ponderada destes números, encontrando-se os resultados apresentados na tabela 5.8.

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TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de idéias, pensamentos ou imagens intrusivas e involuntárias que culminam em ansiedades - as obsessões - e por uma gama de rituais mentais ou comportamentais que são executados para tentar diminuir ou neutralizar a ansiedade, formando as compulsões (Abramowitz, Whiteside, &; Deacon, 2005). As alternativas de tratamento mais utilizadas e estudadas para amenizar e auxiliar o paciente no manejo destas compulsões e ansiedades são as cognitivocomportamentais, como a Exposição e Prevenção de Respostas (EPR), uma técnica comportamental, mas que também compõe protocolos da terapia cognitiva, e a terapia cognitiva (March & Mulle, 1998). Prazeres, Souza e Fontenelle (2007) realizaram uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e estudos com metanálise, na qual analisaram a efetividade da TCC para o tratamento do TOC. Nos estudos verificados por Prazeres et al. (2007), foram verificadas diversas comparações entre a técnica de exposição e prevenção de respostas com técnicas de relaxamento, exposição imaginária, EPR via computador e telefone, terapia cognitiva e medicamentos específicos, estes últimos também comparados isoladamente com a terapia cognitiva. Quando comparada com as técnicas de relaxamento e exposição imaginária, a EPR demonstrou efetividade mais significativa. A EPR guiada por computador teve menor eficácia em relação à EPR com um terapeuta comportamental. Entretanto, a comparação entre a eficácia de dez sessões de EPR realizadas por telefone e dez sessões guiadas por um terapeuta demonstrou os altos níveis de satisfação de ambas. Apesar


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de complementares, uma comparação entre a EPR e a terapia cognitiva foi realizada, verificando que ambas as abordagens resultam em decréscimos nos sintomas do TOC, apesar da terapia cognitiva isoladamente conseguir diminuir também as psicopatologias associadas, indicando maiores efeitos sobre a depressão no pós-tratamento. Interações entre a utilização de inibidores da recaptaçáo da serotonina e EPR ou terapia cognitiva não denotaram um efeito significativo na resposta ao tratamento de adultos, ao contrário do que ocorreu no uso de abordagens combinadas com crianças, cujos resultados são superiores a cada uma das abordagens isoladamente. Em pacientes com predominância de pensamentos obsessivos, a combinação de EPR com terapia cognitiva mostrou-se muito eficaz, mesmo a abordagem grupai, reduzindo significativa mente os sintomas obsessivos e compulsivos. Portanto, a terapia cognitivo-comportamental é a mais adequada para o tratamento de TOC, necessitando, no entanto, de abordagens grupais e medicamentos específicos. A Tabela 5.10 apresenta, de forma resumida, o estudo de revisão sistemática realizado por Prazeres et al. (2007) para verificar a efetividade das terapias de base cognitivo-comportamental para o tratamento de TOC. Para tanto, buscou-se em bases de dados eletrônicas (PubMed, MedLine e Psychinfo) estudos de delineamento empírico, como ensaios clínicos randomizados e estudos de metanálise, publicados entre 1995 e 2006. Os autores encontraram ao todo 41 estudos, sendo 33 ensaios clínicos randomizados e oito estudos de metanálise, os quais já possuíam inclusos 223 artigos pesquisados sobre a temática em questão. Os ECR contaram com 1777 sujeitos de pesquisa, conquanto os estudos de metanálise não demonstrem tal medida. A TCC demonstrou efetividade para uma redução significativa dos sintomas relacionados ao TOC, sendo mais efetivo que intervenções farmacológicas para este transtorno em adultos. Contudo, a combinação da exposição e prevenção de respostas com intervenções farmacológicas demonstrou maior efetividade em adolescentes e crianças que o uso singular de qualquer uma dessas. Então, o estudo demonstra que a com binação de terapia cognitiva com exposição e prevenção de respostas reduz significativamente os sintomas obsessivos e compulsivos em pacientes com pensamentos predominantemente obsessivos, o que ocorre também nas modalidades grupais da TCC. Entretanto, ainda não se sabe ao certo de que forma a TCC pode aperfeiçoar os resultados de tratamento com uso de fármacos previamente.

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CONCLUSÃO Transtornos de humor e ansiedade apresentam uma prevalência significativa em algumas parcelas da sociedade, necessitando de intervenções efetivas que auxiliem no seu manejo e tratamento. Dessa forma, os diversos modelos de TCC revisados neste capítulo foram previamente avaliados em estudos experimentais e correlacionais, visando a verificar formas e procedimentos mais efetivos sobre a eficácia terapêutica destes modelos. Existe evidência de maior eficácia da TCC para o tratamento de transtorno de humor bipolar quando combinada com medicamentos. No entanto, a TCC tem apresentado efetividade semelhante à terapia farmacológica para o tratamento de TAG, sendo uma relevante opção, já que não possui efeitos colaterais e apresenta resultados positivos a longo prazo, com uma relação custo-benefício melhor que intervenções com medicamentos. Em transtornos depressivos, a TCC apresentou maior efetividade quando combinada a medicamentos do tipo ISRS, semelhante ao tratamento de TAG, apesar de ser uma importante e efetiva ferramenta para a redução de sintomas depressivos em adultos, mesmo que utilizada isoladamente. Ao ser comparada com abordagens alternativas para o tratamento deTEPT - como a Dessensibilização e Reprocessamento por meio dos Movimentos Oculares (DRMO), a terapia de apoio, o relaxamento, o aconselhamento e a psicoeducação - a TCC (em combinação com a terapia de exposição e a terapia cognitiva) evidenciou possuir um efeito melhor sobre os sintomas deste transtorno. Outro tratamento beneficiado pela combinação da terapia cognitiva com outra abordagem terapêutica foi verificado para o transtorno de pânico, que responde muito bem a estas modalidades conjugadas (psicossocial e outras terapias), principalmente com a combinação da terapia cognitiva à farmacológica, resultando em um alívio duradouro nos sintomas e elevação na qualidade de vida de indivíduos severamente afetados. Talvez esses benefícios terapêuticos se relacionem às mudanças ocorridas na cognição, no comportamento e até mesmo na fisiologia, como ocorre no uso de TCC ou do tratamento de uma sessão para a terapêutica de fobia específica, os quais só apresentam menor efetividade quando comparados à terapia de exposição in vivo, com 80% a 90% de efetividade. Quanto ao prejuízo social causado pela fobia social, a TCC apresentou efeitos positivos maiores em comparação às intervenções com ISRS, o que não ocorreu para os sintomas de ansiedade e depressão associados. Para o tratamento de TOC, a primazia do tratamento farmacológico sobre a TCC só é válido quando se casa a terapia de exposição e prevenção de respostas com o uso de medicamentos para o trata mento de crianças e adolescentes, de forma que a intervenção psicossocial é mais efetiva isoladamente para o tratamento de TOC em adultos. Portanto, estudos sobre a efetividade da terapia cognitivo-comportamental - combinada ou não com outras abordagens terapêuticas - sugerem que este recurso se tem mostrado de suma importância na recuperação e manutenção de uma melhor qualidade de vida para pessoas com transtornos do humor e da ansiedade.


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Efetividade da terapia cognittvo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade

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6 A ESTRUTURA DA SESSÁO Igor da Rosa Finger

INTRODUÇÃO Observa-se, em aulas de graduação, que uma das principais queixas dos alunos que têm os primeiros contatos com a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é sobre a necessidade da estruturação das sessões. Acostumados a ver a psicoterapia na forma em que, quem determina o que se fala e como ou até quando se fala na sessão é o próprio paciente, e não o terapeuta, concluem que a estruturação enrijeça o processo terapêutico, tornando-o mecânico e sem emoção, além de contribuir para a perda de material de trabalho, já que não permitida ao paciente a reflexão sobre a situação que se apresenta na sessão. Cita-se, como exemplo, um paciente que procura terapia apresentando sintomas de ansiedade. Antes disso, ele nunca tinha visto o terapeuta. Talvez até nunca tenha ido a uma terapia. Ou talvez até tenha ido, mas a experiência foi frustrada. Ou até tenha ido e tido uma boa terapia, mas isso não exclui o fato de ser a primeira vez que ele esteja vendo o novo terapeuta. Por apresentar sintomas de ansiedade, ele é provável que ele não tenha dormido na noite anterior, projetando como seria esse encontro, como o terapeuta seria, o que falaria, como falaria, por onde começaria, o que é importante e o que não é. Acaba por ficar mais ansioso por não saber as respostas a essas questões. Ele tem problemas no trabalho, sintomas fisiológicos, tais como dor no estômago, dificuldades de relacionamento interpessoal, entre outros. Sente-se perdido e sofre com isso. Ele espera que a terapia possa ajudá-lo, que lhe dê esperança e segurança de saber o que está acontecendo com ele e como melhorar. Caso ele já soubesse o que está acontecendo com ele e como sair dessa situação, provavelmente ele não procuraria terapia. Se procurou, então é possível que ele não saiba como melhorar. Se o terapeuta assume o comando no início da terapia, norteando-o e auxiliando-o na resolução de problemas, o processo terapêutico tende a ser mais eficiente e eficaz. Para que o paciente saiba o que está acontecendo com ele e que nada é mágica em psicoterapia, a estrutura da sessão é uma impor tante ferramenta da qual o terapeuta cognitivo-comportamental não pode abrir mão, salvo em situações apresentadas no decorrer desse capítulo. Para compreender melhor a estruturação de uma sessão, o presente capítulo é dividido em quatro partes: “Por que estruturar a sessão?”, em que se objetiva apresentar justificativas vinculadas à teoria e ao modelo cognitivo; “A estrutura padrão das sessões”, com explicação de cada etapa da sessão; “As peculiari dades da estrutura da primeira sessão”, com a apresentação das pequenas diferenças entre a sessão inicial e as demais, e “Problemas na estruturação da sessão” juntamente com possíveis soluções ou justificativas para tal.

POR QUE ESTRUTURAR A SESSÃO? A TCC vem a ser uma terapia educativa e orientada para a resolução de problemas atuais, por isso o seu foco no presente. Em última instância, deseja-se que o paciente seja seu próprio terapeuta. Para isto,

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é importante que ele saiba como o ser. A psicoeducação sobre o transtorno ou problema apresentado pelo paciente e sobre a estrutura da sessão, sobre o papel do terapeuta e do paciente e sobre o modelo cognitivo vai ao encontro desse objetivo da TCC. O que se quer é que o paciente saiba o que está acontecendo com ele, por que está acontecendo e como melhorar. Para isso, tornar o processo terapêutico compreensível é indispensável. E compreensão não é tornar o processo mecânico, e sim claro. Em nenhum momento o terapeuta fala “agora vamos avaliar o humor” (conotação mecânica), ele apenas avalia o humor com colocações como “como está sentindo-se hoje?”, “como te sentiste na última semana?”, ou tentando tornar objetivo algo subjetivo como, por exemplo, ao perguntar “de zero a dez, sendo zero o pior e dez o melhor, que nota você dá para o seu humor?” (cono tações claras, para que o paciente compreenda que se está avaliando o humor, e não outra característica). Estruturar a sessão facilita a compreensão do que está acontecendo no decorrer da terapia, e de como os seus problemas serão solucionados e os transtornos tratados, tornando a própria estruturação da consulta psicoeducativa. Outra justificativa a favor da estruturação é que ela, se bem utilizada, torna a terapia o mais eficiente possível, tanto em tempo de terapia quanto em remissão de sintomas e resolução de problemas. Entende-se por eficiência conseguir a melhor resposta possível com o mínimo de erro ou dispêndio, tornando a terapia algo eficaz. Padronizar as sessões facilita o cumprimento tanto da compreensão quanto da eficácia do pro cesso terapêutico. Partindo do princípio de que a busca de psicoterapia representa a busca de orientação para a resolução de um problema (independentemente de qual seja o problema), é importante que o paciente se sinta orien tado a essa resolução, que ele consiga perceber e avaliar o sucesso ou não da terapia e, desta forma, manter a orientação ou mudá-la. Para que isso seja possível, o estabelecimento de metas da terapia se faz necessário. Tais metas, como veremos adiante, devem ser mensuráveis, e o mais expresso em atos e comportamentos possíveis, facilitando o cumprimento, análise e avaliação por parte da dupla terapêutica (paciente e terapeuta). Embasado nestas questões, estruturar a sessão se torna um processo de aprendizagem para que o paciente utilize as técnicas e teorias aprendidas em situações ou problemas futuros (inclusive quando ele não se encontrar mais em terapia). A estrutura intensifica a aprendizagem, mantendo o tratamento bem organizado, eficiente e focado nas metas (Wright, Basco, ÒC Thase, 2008). Otimizar o processo terapêutico é o principal motivo da estruturação. Para tal, a sessão é caracterizada pela definição de processos de avaliação do humor no decorrer da semana, apontamento dos principais acon tecimentos desde a última sessão e avaliação daqueles que têm maior vinculação com as metas terapêuticas, deixando de abordar assuntos de menor relevância ao caso, além de definir ações para o decorrer da semana até a próxima sessão e solicitar e oferecer feedback sobre o trabalho feito. Estas são as bases para tornar os modelos cognitivos - dos diversos transtornos ou problemas - aplicáveis e compreensíveis ao paciente. Em verdade o terapeuta deve ser um bom estrategista para definir um plano terapêutico que traga maiores chances de mudanças específicas para o paciente (Knapp òc Beck, 2008), e ter uma boa organização facilita isso. Estrutura-se a sessão para gerar esperança ao paciente. Seguindo o padrão das sessões, é possível mostrar ao paciente a evolução do problema entre uma sessão e outra, e entre um grupo de sessões e outro. Dessa forma o paciente vê, sente e conclui o progresso ou não da terapia, desenvolvendo esperança na sua melhora ou a possibilidade de avaliação do processo terapêutico em caso de ineficiência. A organização do direcionamento da terapia, ou seja, o que se vai fazer em cada sessão, junto com o plano terapêutico, gera

A ESTRUTURA DA SESSÃO

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segurança e confiança no trabalho do profissional e no sucesso da dupla terapêutica. Além do mais, uma vez estabelecidas metas terapêuticas em conjunto (paciente e terapeuta), seguir um padrão entre as sessões auxilia a manter os encontros focados no atendimento dessas metas, aumentando a sensação de progresso terapêutico. Por fim, estruturar promove a aprendizagem das habilidades da TCC para que o paciente seja o seu próprio terapeuta (Wright et ai, 2008).

A ESTRUTURA PADRÃO DAS SESSÕES Como já abordado, o objetivo da estruturação é otimizar o tempo da sessão para que os quatro passos a seguir sejam cumpridos: avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados às metas, estudar a realização das tarefas de casa e definir novas tarefas e resumir a sessão e dar e solicitar feedback. Para esses passos serem cumpridos em cada sessão, recomenda-se a utilização de um padrão de sessão conforme se segue: • • • • • • • •

Avaliar o humor; breve atualização (medicação, uso de drogas, sintomas do transtorno); realizar uma ponte com a sessão anterior; estabelecer a agenda; revisar a tarefa de casa; discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas; estabelecer nova tarefa de casa; resumir a sessão e dar e solicitar feedback;

Esses tópicos não são imutáveis. Há terapeutas que modificam a ordem de alguns pontos, mas, mesmo mudando, não deixam de abordar todos os tópicos. Essa estrutura é utilizada para atendimentos tanto indi viduais como em grupos e para terapia familiar (Friedberg, 2006). Há pequenas alterações nessa estrutura padrão entre a primeira sessão da TCC e as demais. Porém, essas diferenças serão explicadas mais adiante, para não dificultar a compreensão do texto.

Avaliar o humor Como já visto nos capítulos anteriores, a resposta emocional de um estímulo dependerá de como foi feito o processamento da informação (eis o modelo cognitivo). Dessa forma, saber como a pessoa está sentindo-se, por perguntas relacionadas ao seu humor, aproxima o terapeuta de pensamentos funcionais ou disfuncionais do paciente, além de servir como um parâmetro para saber se o paciente se sente melhor (ou seja, se melhorou o humor) até o final da sessão. A avaliação do humor tende a ser rápida, de um a cinco minutos de consulta. Há, basicamente, duas formas de avaliar o humor: 1) escalas e inventários; e 2) sub jetivamente. Na avaliação utilizando escalas, o Inventário de Depressão de Beck (Cunha, 2001) é um dos instrumentos mais utilizados, por ser autoaplicável e demandar pouco tempo para aplicação e correção. Dessa forma, é possível que o paciente responda ao Inventário de Depressão de Beck (BDI) enquanto espera ser chamado. Entre seus itens há questões relacionadas à desesperança e ideação suicida (aspectos determinantes para a definição da estrutura da sessão, pois, caso o paciente apresente pensamentos suicidas, o objetivo da consulta se torna a modificação desse pensamento, independentemente do que se pretendia trabalhar com o paciente naquela sessão). Além disso, avaliar o humor no início da sessão serve como facilitador para definir os itens abordados na consulta, como se observa no exemplo de diálogo entre paciente e terapeuta a seguir.

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Terapeuta: Paciente'. Terapeuta:

- Olá, M. Vejo que respondeu ao BDI enquanto esperava na sala de espera. Posso dar uma olhada? - Sim. [O terapeuta soma os pontos do inventário para saber o grau depressivo de seu humor.] - Parece-me que está com seu humor mais triste do que na semana passada [o terapeuta aproveita para fazer um gancho com a sessão anterior], o que aconteceu para isso? [Esti mulando a elaboração de tópicos para a agenda.]

Paciente'. Terapeuta: Paciente-. Terapeuta: Paciente-.

Terapeuta: Paciente-. Terapeuta:

Paciente:

- Ah... tive um sério problema com minha mãe. Ela fica atormentando-me e quando não faço o que ela quer, chama-me de incompetente e burra. - Ok. Acredita que poderiamos falar sobre essa situação na sessão? - Sim. - Há outras situações que fizeram com que você se sentisse assim? - Sim, tem. Amanhã terei uma prova muito difícil da faculdade, de uma matéria que não compreendi nada. Eu realmente não sei sobre a matéria da prova. E a prova é importante, pois define se passarei na disciplina. Estou apavorada e triste com isso. - Certo. Para ver se compreendi: você tem uma prova importante amanhã para a qual não estudou bem e isso afeta muito o seu humor. Estou certo? - Sim. - Que tal falarmos sobre isso também na sessão? [Note que o terapeuta não aborda o assunto ainda. Isso ocorre porque ele está, junto com o paciente, elaborando a agenda a partir da avaliação do humor. Mais adiante na sessão os tópicos serão abordados.] -Ok.

Outra forma de avaliar o humor, sem a utilização de inventários, é perguntando diretamente “como você está?”, ou “desde a última sessão, como se está sentindo?”. O risco dessas perguntas é o paciente res ponder “estou bem” ou “estou mal”, e o terapeuta não saber o quão bem ou mal ele está. Para resolver essa questão, o melhor é transformar essas respostas em números, através da seguinte colocação: “de zero a cem, sendo zero o pior humor que você já teve e cem o melhor humor, que nota você daria para o seu humor hoje [ou nesta semana]?” Dessa forma é possível saber o quão bem ou mal ele está e, ainda, comparar entre as sessões a evolução do humor. Avaliar o humor no início da sessão é como medir a pressão cardíaca. Alguma alteração para mais ou para menos pode definir um rumo diferente do esperado para a sessão. O terapeuta que ignora a avaliação do humor tende a perder sutilezas importantes na consulta, além de não reconhecer inicialmente o estado emocional do paciente, o que pode levar a um prejuízo na relação terapêutica.

Breve Atualização Considerando essa etapa da sessão como uma “miniavaliação” para se ter o acompanhamento ade quado da evolução do paciente, que perguntas importantes sobre o funcionamento do paciente o terapeuta deveria fazer? Aspectos como uso de medicação (psicofármacos ou não), de drogas e outras questões que podem afetar o funcionamento cognitivo, além da atualização dos sintomas do transtorno apresentado pelo paciente devem ser questionados em todas as sessões, tanto para identificar possíveis comportamentos que prejudicam o avanço da terapia quanto para ver a eficácia das técnicas utilizadas na sessão e durante elas.


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Mesmo o terapeuta não sendo psiquiatra, é importante saber quanto à quantidade e uso de medicação pelo paciente, além de possíveis efeitos colaterais. Essa preocupação é pertinente, pois, caso seja necessário, o terapeuta modifica na própria sessão a medicação ou encaminha para o psiquiatra para tomar as decisões cabíveis. Outro aspecto importante quanto à atualização do uso de medicação refere-se à identificação de pensamentos distorcidos quanto ao remédio. Identificar os pensamentos e modificá-los pode ser um ótimo objetivo de sessão, auxiliando na melhora sustentável do paciente. Quanto ao uso de drogas, se o tratamento é relacionado ao uso, atualizações de quantidades e tipos de drogas utilizadas se fazem necessárias. Mesmo quando o objetivo da terapia não é o tratamento de abuso ou dependência de substâncias, ao perceber se o paciente está com alterações nas funções cognitivas (tais como orientação, atenção, linguagem), o terapeuta deve perguntar sobre o uso recente de drogas para fazer uma atualização adequada da avaliação e saber das limitações cognitivas apresentadas pelo paciente. Referente aos sintomas do transtorno, essa breve atualização permite saber se a terapia está gerando uma resposta terapêutica. É possível avaliar o transtorno através de escalas e inventários ou perguntando diretamente ao paciente. Terapeuta: Paciente:

- Referente ao medo de elevador, como está? - Ah... ainda estou com medo. Muito medo. Quando a porta fecha tenho a sensação de que vou morrer. Há elevadores que, ao passar entre um andar e outro, a porta treme. Aí sinto que meu coração “sai pela boca”. Mas ao menos eu estou entrando no elevador. Antes eu nem entrava...

Terapeuta'. Paciente:

- Ok. E quanto a estar num local com a porta fechada? - Esse está bem melhor. Nessa semana consegui ficar no meu quarto com a porta fechada. No início me senti muito mal, mas, de ontem para hoje, eu até consegui dormir com a porta fechada. - Certo. Pelo que vejo, então, tivemos alguns avanços. Após os exercícios combinados [como tarefa de casa], você percebeu que sua ansiedade foi diminuindo aos poucos. Já consegue dormir no seu quarto com a porta fechada e entrar em elevadores, embora elevadores ainda lhe deixem muito ansiosa. De qualquer forma, estamos progredindo.

Terapeuta:

Ponte com a sessão anterior A TCC é organizada em sessões iniciais, intermediárias e finais. Em cada uma dessas etapas há dife renças quanto à postura do terapeuta e do paciente e quanto ao conteúdo abordado e como a abordagem é feita. Nas primeiras sessões, por exemplo, o terapeuta é muito mais ativo e norteador do que o paciente. É uma fase em que o terapeuta educa sobre o transtorno e a TCC, fazendo com que o paciente compreenda o que está acontecendo com ele e como fazer para melhorar. Na fase intermediária, a responsabilidade pela condução da terapia é dividida entre paciente e terapeuta. O paciente, mais educado quanto ao transtorno e a TCC, é estimulado a contribuir de forma mais ativa nos rumos da terapia. Por fim, na última fase, o paciente é muito mais ativo que o terapeuta, já que teria os instrumentos necessários de análise e modificação de pensamento. A fase final é marcada por técnicas de prevenção à recaída. Para que toda a terapia tenha sentido, é importante que cada sessão seja ligada às outras. Pequenos resumos no decorrer da sessão (culminando com o resumo final de cada encontro) auxiliam na compreensão

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do andamento da terapia. Porém, para que haja a sensação de continuidade, é indispensável que o terapeuta estimule uma ponte com a sessão anterior. Conforme Wright, Basco e Thase (2008), essa ponte mantém a terapia focada em pontos-chaves ou intervenções-chaves que perpassam por diversas sessões. Uma ótima ferramenta de auxílio para a manutenção da continuidade da terapia é a utilização, por parte do paciente, de um bloco de anotações no decorrer da sessão. Nesse bloco, o terapeuta estimula o paciente a escrever pontos importantes trabalhados na consulta, além de tarefas a serem feitas, resumos e avaliações gerais. Esse bloco de anotações serve como uma ferramenta psicoeducativa que o paciente pode acessar quando for preciso, não precisando esperar a próxima sessão ou o surgimento de uma crise para resolver um possível problema. Na fase inicial, quem faz a ponte com a sessão anterior é o próprio terapeuta, embasado nas suas pró prias anotações sobre o paciente. Nas sessões intermediárias o terapeuta instiga o paciente a fazer a ponte, através das anotações que o paciente fez, e a complementa se for necessário. Na fase final, seguindo o prin cípio de o paciente tornar-se o seu próprio terapeuta, o paciente por si só faz a ponte com a sessão anterior. Essa ponte motiva o paciente a se preparar para a sessão atual, antes mesmo de a sessão começar, além de servir como uma continuação do feedback da sessão anterior. Introduzir a ponte entre as sessões no decorrer da sessão atual é simples e deve ser rápido, para não tomar muito o tempo que seria utilizado para os assuntos da sessão. Por exemplo: Terapeuta: — M., antes de dar continuidade à sessão, seria interessante lembrarmos do que falamos semana passada. Você chegou relatando uma grande sensação de medo em diversos lugares por onde passa, principalmente lugares fechados. Fiz algumas perguntas diretamente relacionadas a esses medos. Vimos como esses medos estão relacionados com a ansie dade que sente e como essa ansiedade pode ser expressa por pensamentos, sentimentos e respostas fisiológicas em você. Faltou alguma coisa de que me esqueci? [Motivando o paciente a participar ativamente da terapia.] Paciente'. - Não. Foi isso mesmo que nós vimos. Nas sessões intermediárias e finais o terapeuta questiona, por exemplo, se “lembra do que vimos na sessão anterior? Você anotou algo no teu bloco de anotações? Poderiamos fazer um resumo?”, ou “fazendo uma ponte com a sessão anterior, que pontos você destacaria dela?” A diferença entre as sessões intermediárias e finais está na postura do terapeuta de resumir e falar mais sobre a sessão anterior no início e falar menos, deixando a responsabilidade para o paciente, no final.

Estabelecer agenda No contato com alunos de graduação, vê-se que uma das críticas àTCC é o estabelecimento de uma agenda que determina sobre o que se falará na sessão. Queixa-se que isso limitaria o que o paciente poderia falar, deixando de ser terapêutico, ou tendo a impressão de que a consulta é muito mais uma reunião do que uma terapia. O objetivo de estabelecer sobre o que se falará na sessão é justamente oportunizar ao paciente que fale daquilo que realmente tem a ver com o problema e com o cumprimento de suas metas terapêuticas. A agenda é uma organização dos assuntos para que todos sejam abordados e não se fique com a sensação


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de que se dedicou um longo tempo falando de um assunto sem importância, enquanto o tema importante ficou para a sessão seguinte (Knapp, 2004). Em resumo, a agenda vem para otimizar o tempo da sessão. De forma alguma ela é rígida e imutável. Muito pelo contrário. Estimula-se, enquanto se faz a agenda, que o paciente altere os tópicos, se assim achar necessário e a dupla terapêutica estiver de acordo. A falha no estabelecimento da agenda, segundo Beck (2007), pode gerar um discurso improdutivo e vago durante a sessão, auxiliando pouco ou nada para a resposta da terapia. É importante que o paciente seja instruído, no início da TCC, quanto aos benefícios de preparar uma agenda produtiva. E para que ela seja eficaz é importante que apresente algumas características (Wright et al., 2008): • Os tópicos devem relacionar-se diretamente às metas gerais da terapia (metas essas que variam de acordo com o paciente e transtorno), tendo o cuidado de não colocar muitos tópicos para a discussão - Beck (1997) sugere de dois a três tópicos na maioria dos casos • os tópicos devem ser específicos, mensuráveis e focados na resolução de problemas. Por exemplo, desenvolver maneiras de enfrentar a irritação da mãe, dificuldades de seguir a dieta, organizar-se para cumprir as tarefas do trabalho; • os tópicos podem ser abordados durante uma única sessão, havendo uma boa probabilidade de que se tire algum benefício. O paciente e o terapeuta devem ter a sensação de que estão avan çando, evoluindo entre uma sessão e outra. Para isso é importante que se tire algum benefício do que se debate nas sessões; • os tópicos contêm objetivos atingíveis, logo, realistas. Ao definir a agenda, é importante que o terapeuta saiba que estrutura demais pode ser algo ruim. Além do mais, essas estruturas e roteiros não são imutáveis, e sim norteadores. Se na discussão de um tópico, a análise do pensamento levou à ativação de uma crença com forte carga emocional, ou avaliou-se uma forte ideação suicida, o correto é esquecer a agenda e focar essa situação que se apresenta, independentemente de isso tomar todo o tempo da consulta. Porém, o paciente deve concordar com isso. Terapeuta:

Paciente:

- Percebo, M., o quanto falar sobre esse assunto lhe deixou mal. Temos outros tópicos a falar hoje, porém acredito que seria mais importante continuarmos com o que estávamos falando, deixando os demais assuntos para a próxima sessão. O que acha? - Concordo.

A agenda pode ser estabelecida desde o início da sessão, ao avaliar o humor. O mais importante é ter o cuidado para traduzir em tópicos os assuntos que o paciente e o terapeuta desejam abordar na sessão. Terapeuta:

- Ok, M., vimos que você está com humor mais triste do que na semana passada e que ele está relacionado a duas situações: xingamentos de sua mãe e a prova de amanhã. Já anotamos isso para falarmos na sessão. Há outros assuntos para tratarmos na consulta? [Essa pergunta pode ser modificada para “há algum problema ou situação que você poderia trazer para a sessão?”, “em que situações na semana você percebeu que seu humor alterou-se?”, “o que aconteceu desde a última sessão ou acontecerá até a próxima que lhe preocupa ou chama a atenção?”-, enfim, quaisquer perguntas que instiguem o paciente a enumerar tópicos para serem trabalhados na sessão.]


126

Paciente*.

- Não. Acho que esses são os assuntos.

Terapeuta:

- Certo. Eu teria um assunto também: falar-lhe sobre seus pensamentos e a relação deles com sua ansiedade.

Paciente: Terapeuta:

-Ok. - M., pode ser que não tenhamos tempo para falar sobre tudo, por isso questiono por

Paciente*.

qual tópico poderemos começar. - Hum... acho que pela prova desta semana. Eu estou extremamente ansiosa com ela.

Terapeuta:

- Certo. Depois gostaria de lhe falar sobre a relação entre pensamentos e ansiedade, okí

Paciente*.

-Ok.

Nem sempre os pacientes colaboram com tópicos para a sessão. Em alguns casos é normal que isso aconteça nas primeiras sessões, pois ele ainda está acostumando-se ao modelo de terapia. Os demais pro blemas quanto à elaboração da agenda serão abordados mais adiante no capítulo.

Revisar a tarefa de casa da sessão anterior e estabelecer nova tarefa de casa Outro ponto que promove desconfiança aos terapeutas iniciantes naTCC é a utilização de tarefas de casa para o paciente realizar entre uma sessão e outra. Isso, talvez pelo termo utilizado (tarefa de casa) ou por ser uma ferramenta utilizada principalmente pela TCC, diferentemente de outras escolas tradicionais da psicologia e psiquiatria. Quanto ao termo, destaca-se a não exigência de utilizá-lo, podendo modificá-lo para “exercícios entre sessões”, “tarefas terapêuticas”, “atividades para a semana” ou outro termo que carac terize a prática de ações terapêuticas entre uma sessão e outra. A maioria dos pacientes aceita bem os termos “tarefa de casa” ou “tema de casa”. O importante é estar atento à resistência do paciente quanto a realizar as tarefas. Se o motivo da resistência for os pensamentos que o termo evoca no paciente, o melhor é modificar o termo para algum que o paciente aceite, diminuindo, dessa forma, a resistência aos exercícios. Claro que outros motivos podem desestimular o paciente a realizar a tarefa. O terapeuta deve estar atento a isso para corrigir possíveis distorções quanto a essa ferramenta. Mas por que propor tarefas de casa para o paciente? Imagine um paciente que há dez anos convive com um transtorno de humor. Como sessões semanais de cinquenta minutos poderão ser eficazes para modificar dez anos de comportamentos, pensamentos e sentimentos? Propor tarefas a serem feirtas entre as sessões possibilita que o paciente pense e aja sobre o que se conversou e definiu na sessão anterior, levando a terapia para o cotidiano, tornando-a uma prática diária (e não semanal). Isso melhora o resultado visto nas sessões, acelerando o processo terapêutico. Fazer tarefa de casa regularmente apresenta maior melhora do que não fazer (Beck, 1997). Conforme Wright, Basco e Thase (2008), o objetivo principal das tarefas de casa é desenvolver habilidades em TCC para lidar com problemas em situações reais (não necessariamente com memórias e representações, como se apresentam em sessões). No início das sessões, antes de se abordar os tópicos da agenda, o terapeuta revisa a tarefa elaborada na sessão anterior. É de extrema importância que o terapeuta sempre revise a tarefa quando ela for elabo rada na sessão anterior. A não revisão acarreta em desestimulo para o paciente, inutilizando uma ótima ferramenta terapêutica. Para que o terapeuta não se esqueça da tarefa, recomenda-se que ele sempre anote, em seu bloco de anotações sobre o paciente, qual foi a tarefa solicitada e, antes do início da sessão seguinte,


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leia essa tarefa para se lembrar. O terapeuta deve assegurar-se de ter tempo para revisar e falar sobre a tarefa de casa da sessão anterior, pois só assim ela terá a eficácia esperada. Quanto à elaboração das tarefas de casa, por mais que ela esteja colocada entre os últimos itens da estrutura da sessão, na verdade ela é definida no decorrer de toda a sessão. Os cuidados que o terapeuta tem que ter é de definir a tarefa juntamente com o paciente (não impor ou determinar, mas definir) e estabelecer tarefas que possam ser cumpridas pelo paciente de acordo com a situação atual dele. Definir tarefas complicadas demais para o paciente, ou muitas tarefas a serem feitas em uma semana faz com que o paciente se desmotive, inutilizando a ferramenta. Além do mais, a não execução da tarefa por esses motivos pode levar a pensamentos do tipo “eu não presto para nada, mesmo! nem as tarefas da sessão eu consigo fazer”. Esses pensamentos não contribuem para a resolução dos problemas do paciente. O terapeuta deve estar atento então a isso. Outro aspecto para elaborar uma tarefa de casa produtiva é fazer com que ela vá ao encontro das metas da terapia. Não se devem propor tarefas apenas por propor. Elas têm que estar em sintonia com todo o processo terapêutico. Além disso, o terapeuta não deve supor que o paciente entendeu a tarefa. É impor tante que se solicite ao paciente que diga qual foi a tarefa determinada e corrigi-lo caso necessário. Terapeuta:

- M., você poderia dizer-me com suas palavras qual foi a tarefa de casa desta semana?

Paciente:

- Ah, sim, deixe-me ver. É para eu fazer o registro dos meus pensamentos e a respiração diafragmática três vezes por dia.

Terapeuta:

- Isso mesmo. Mas, como é para fazer o registro?

Paciente:

-Ai... é para anotar os pensamentos que passam na minha cabeça.

Terapeuta:

- Ok. Em que situações?


- Puxa... realmente eu não sei em que situações. - Não tem problema. É por isso que lhe fiz essas perguntas: para ter a certeza de que poderá cumprir com a tarefa. Como você faria a tarefa sem saber quando preencher o registro de pensamento?


- É verdade... certamente eu não faria essa tarefa. - Então... como nós vimos na sessão de hoje, sempre que você se sentir ansiosa, ou, melhor dizendo, sempre que perceber alguma alteração no seu sentimento (tristeza, ale gria, ansiedade, medo), algum pensamento passou pela sua cabeça, e é esse pensamento que estamos procurando...

Paciente:

- Sim, sim... agora entendi e me lembrei: sempre que houver alteração no meu senti mento, eu me pergunto “o que passou pela minha cabeça?” e preencho no registro.

Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente:

- Exatamente! E quanto à respiração diafragmática? - Ó, sim. Isso eu sei como fazer. É assim! [a paciente mostra como fazer a respiração.] - Perfeito. É isso mesmo. Então podemos definir essas duas tarefas para essa semana? - Sim, claro!

Discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas Nesse momento da sessão, que dura aproximadamente trinta minutos, os tópicos definidos para a agenda são abordados sempre com o objetivo de desenvolver melhoras no sentimento, pensamento ou

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comportamento do paciente. As diversas técnicas daTCC são utilizadas nesse momento da sessão, tais como flecha descendente, registro de pensamentos disfuncionais, balança decisional (vantagens e desvantagens), cartões lembretes, respiração e relaxamento, solução de problemas (Knapp, 2004). Sobre as técnicas, sugerese a leitura dos livros Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento, de Caballo (2007), e Técnicas de Terapia Cognitiva, de Leahy (2006). É importante que o terapeuta tenha o controle do tempo da sessão. Se ele perceber que não conseguirá falar sobre todos os tópicos, que informe ao paciente, para que determinem, juntos, quais tópicos serão abordados no tempo restante. Um tópico deve ser mantido até que a intervenção produza resultados (como modificação do pensamento, alívio do sentimento), um plano de ação seja desenvolvido e determinado como tarefa de casa ou um experimento possa ser elaborado.

Resumir a sessão e dar e solicitar feedback Há dois tipos de resumo no decorrer da sessão: pequenos resumos no final de cada etapa ou tópico da sessão e o resumo final. Ambos são realizados pelos mesmos motivos, dentre os quais educação, com preensão, estímulo e relação terapêutica. Lembrando que a TCC é uma terapia educativa e orientada para a resolução de problemas, é importante que o paciente compreenda o que se está trabalhando e o porquê, tanto nos momentos em que se fala do modelo cognitivo, quanto em que se fala da estrutura da sessão ou do transtorno que ele apresenta. Desta forma, o resumo toma a forma psicoeducativa. Terapeuta:

- M., fazendo um apanhado do que já vimos até agora, falamos sobre como a sua ansie dade é determinada pela forma como você pensa a situação ansiosa. Que há ansiedades normais e patológicas, e que ansiedade é uma antecipação de perigo real ou imaginário. É isso, ou faltou alguma coisa? [Sempre estimulando a participação do paciente.]

Paciente'. - Não, é isso, mesmo. Fazer pequenos resumos como o citado acima auxilia na compreensão do problema e da terapia. Eles organizam as informações de forma que tanto o terapeuta quanto o paciente saibam sobre o que se está falando (e não suponham isso). Há situações em que o paciente não se expressa direito, ou tem dificuldade de falar sobre o problema, ou em que o terapeuta utiliza um termo muito técnico, ou fala demais sobre o assunto. Nessas situações, um bom resumo no final do tópico ajuda na compreensão do que se quis falar, diminuindo as suposições e possíveis resistências ou desmotivações quanto à terapia. Lembre-se que o terapeuta não pode supor o que está acontecendo com o paciente. Ele deve saber. Para isso acontecer, só perguntando e obtendo resposta. Se a resposta não for compreensível, um resumo do que o paciente disse estimula-o a se expressar de uma forma melhor para o terapeuta. Pequenos resumos no decorrer da sessão demonstram ao paciente o quanto se está interessado no caso e na busca de solução para o problema. Logo, esses resumos agem como ferramenta motivadora e de melhora na relação terapêutica. A diferença entre os resumos durante a sessão e o resumo final não é o tamanho, e sim a forma. No último, diferente dos primeiros, busca-se não ativar pensamentos disfuncionais no paciente, servindo como uma ferramenta para clarear os aspectos mais importantes da sessão de um modo otimista, desenvolvendo


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a esperança. Os resumos durante a sessão podem ativar pensamentos disfuncionais para serem trabalhados no decorrer do encontro. Mas é importante buscar fazer um resumo final otimista, porém realista. Organiza-se a sessão para que se tenha cinco minutos para essas etapas finais de resumo e feedback. Nas sessões iniciais, o terapeuta faz os resumos. Nas intermediárias e finais, ele solicita que o paciente o faça, somente complementando quando necessário. Feedback e resumo praticamente andam juntos na sessão, mas se faz necessário destacar a utilização de feedbacks. Eles ajudam a manter a estrutura da sessão (“observe que estamos saindo muito do tópico definido para falarmos, que tal voltarmos à discussão?”), contribuem para a relação terapêutica (“percebo o quanto ouvir isso da sua mãe lhe machuca. Não sinto a sua dor, mas posso imaginá-la. Quero poder ajudar-lhe a se sentir melhor”), incentivam adequadamente (“veja que na semana passada você pensava que não conseguiría cumprir com a tarefa. Mas você cumpriu. E exatamente como combinamos. Provavelmente foi isso que fez seu humor melhorar a ponto de chegar aqui sorrindo. Se continuar fazendo as tarefas, cada vez melhor se sentirá”) e corrigem distorções no processamento da informação (“ok. Acredito que me tenha expressado mal, pois não foi isso o que quis dizer. O que queria falar-lhe é que . . .”). Feedbacks, como o resumo, podem e devem ser dados no decorrer da sessão, mas se utiliza um tempo no final da sessão para solicitar ao paciente um retorno de como ele viu a sessão. É um momento de avaliação constante da terapia e da relação terapêutica, e contribui muito para eliminar distorções quanto ao que se foi falado ou a ações da dupla terapêutica. Perguntas do tipo “como foi a sessão para você hoje?”, “de que forma você avalia a sessão hoje?” ou “há algo que eu [terapeuta] fiz ou falei que lhe perturbou?” propiciam o feedback do paciente ao final da sessão. Possíveis distorções devem ser trabalhadas antes que a sessão acabe, para não causar desmotivação para a terapia, mesmo que isso signifique modificar alguma combinação. Terapeuta: Paciente: Terapeuta:

- Então, M., como você avalia a sessão de hoje? - Boa. - Percebo que sua expressão não é tranquila. Parece que algo lhe preocupa... tem a ver com o que vimos na sessão?

Paciente: Terapeuta: Paciente:

Terapeuta:


Paciente:

- Na verdade tem, sim. Não acho que consiga cumprir com a tarefa de casa. Ela é muito além do que posso fazer. Certamente não conseguirei cumpri-la, mesmo querendo fazer... - Ok. Qual das tarefas você achou complicada de se fazer? -Todas! [Note que solicitar as tarefas de casa fez com que fosse ativada na paciente uma crença disfuncional de incapacidade. Não há mais tempo na sessão para se trabalhar isso. O terapeuta então prepara-se para falar sobre isso no próximo encontro.] - Ok, M. Que tal então não fazermos as tarefas nesta semana? Posso, realmente, ter exagerado nas propostas, e não temos tempo de revê-las e reelaborá-las. Como você se sentiría se não fizer a tarefa nesta semana? - Bem melhor. Bem mais aliviada, porque não precisarei chegar aqui semana que vem e dizer para você que não consegui fazer. - Sem problemas, então. Suspendamos a tarefa desta semana, e na próxima sessão fala remos sobre fazer tarefas de casa [note que o terapeuta já estabelece um tópico da agenda da próxima sessão. Isso é possível], ok? - Ótimo. Perfeito. Sinto-me bem melhor assim.

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PECULIARIDADES DA ESTRUTURA DA PRIMEIRA SESSÁO Mesmo que seja considerada a primeira sessão, é importante destacar que as sessões da TCC só começam após até três ou quatro sessões de avaliação psicológica, para que se tenha um diagnóstico nosológico do paciente. Esse diagnóstico é importante para definir uma conceitualização inicial (como é o processamento da informação para esse paciente) e o plano de tratamento, além de orientar sobre o que e como educar o paciente sobre o transtorno. O principal objetivo da primeira sessão é motivar o paciente a vir à sessão seguinte, dando-lhe espe rança quanto ao sucesso da terapia. Beck (1997) apresenta como metas do terapeuta para a sessão inicial as seguintes: • • • • •

Estabelecer confiança e rapport; socializar o paciente à terapia cognitiva; educar o paciente sobre o seu transtorno, modelo cognitivo e processo da terapia; regularizar as dificuldades do paciente e instaurar esperança; avaliar quais são as expectativas do paciente quanto à terapia;

• •

coletar informações sobre dificuldades do paciente; utilizar essas informações na lista de metas.

Para cumprir com essas metas, e orientado pela proposta de Beck (1997), propõe-se a seguinte estru tura para a primeira sessão: • Avaliar o humor; • • • • • • • •

estabelecer a agenda; revisar o problema e obter atualização da avaliação; identificar problemas e estabelecer metas; educar o paciente sobre o modelo cognitivo; avaliar as expectativas do paciente quanto à terapia; educar o paciente sobre o seu transtorno; estabelecer tarefa de casa; resumir a sessão e obter feedback.

Em verdade, a única alteração feita entre a proposta de Beck e a apresentada neste capítulo foi começar a sessão avaliando o humor, por motivos já apresentados. Observe que, do quarto ao sétimo itens, são tópicos de uma agenda elaborada pelo terapeuta por ser a primeira sessão, que serão abordados agora.

Identificar problemas e estabelecer metas As perguntas ‘o que o trouxe à terapia?” ou “qual é o problema que lhe fez buscar terapia?” já devem ter sido feitas no momento da avaliação, mas, para estabelecer as metas da terapia, é importante revisá-las. As metas são definidas por diversos motivos, dentre os quais: organizar a terapia e orientar a sessão para o cumprimento das metas; avaliar a evolução da TCC, pois, a partir do momento em que as metas não são cumpridas é porque algo está impedindo, devendo o terapeuta investigar isso; motivar o paciente a continuar na terapia, e orientar paciente e terapeuta quanto ao final da terapia, assim que as metas forem cumpridas e não houver novas metas.


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É importante que as metas sejam mensuráveis - ou seja, passíveis de serem avaliadas - e o mais expressas em atos e comportamentos possível. Metas como “ser feliz”, “ser um bom pai”, “conseguir amar e ser amado” sáo exemplos de metas náo mensuráveis e não expressas em comportamento. Assumi-las como metas de terapia é um erro, pois de que forma se vai saber se a meta foi cumprida ou não? Além do mais, “ser feliz” para o paciente pode ser diferente de “ser feliz” para o terapeuta, e o objetivo da terapia não é moldar o paciente de acordo com o que o terapeuta pensa ou quer. O correto, para definir uma lista de metas, é perguntar ao paciente: “e o que é ser feliz para você?” Aí, sim, provavelmente, virão respostas mensuráveis e expressas em atos, tais como: ter um emprego, sair com amigos, brigar menos com o namorado etc. Uma vez estabelecidas as metas da terapia, o próximo passo é organizá-las das mais fáceis às mais difíceis. Isso porque, ao cumprir as metas mais fáceis, o paciente tende a se motivar a enfrentar as metas mais difíceis. O contrário não aconteceria, resultando num possível abandono da terapia. Dificilmente se conseguirá definir todas as metas e organizá-las das mais fáceis às mais difíceis em uma sessão. Dessa forma, pode-se estabelecer como uma das primeiras tarefas de casa a definição de metas terapêuticas.

Educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre o transtorno A educação sobre o modelo cognitivo e o transtorno ou problema apresentado é constante na terapia, e vai até a última sessão. Porém, nas primeiras sessões, o terapeuta é muito mais ativo que o paciente e se concentra muito mais na explicação das bases teóricas da TCC, objetivandoo que o paciente compreenda porque determinadas técnicas são utilizadas e como e porque ele está melhorando. São “miniaulas” em que se utiliza muito a ferramenta do resumo. O importante é apresentar o modelo cognitivo com exemplos reais de situações vividas pelo paciente, pois assim a teoria será muito melhor compreendida. Biblioterapia é muito indicada para tarefas de casa iniciais.

Avaliar as expectativas do paciente quanto à terapia Terapia não é mágica e, por mais que a TCC seja organizada e estruturada, ela não trará nenhum resultado sem o empenho e dedicação do paciente. Por isso o terapeuta deve avaliar as expectativas quanto à terapia e à melhora que o paciente tem. Aos mais céticos, o terapeuta deve desenvolver a esperança e fun damentar sua prática em resultados científicos da TCC; aos mais empolgados, o terapeuta deve demonstrar que ela não resolve os problemas do nada, que é preciso um trabalho colaborativo e a participação ativa do paciente. Alguns pacientes procuram a terapia com o receio de que ela seja para loucos. Essa crença pode (e deve) ser modificada nos primeiros contatos com o paciente. A postura colaborativa, empática e com certo humor por parte do terapeuta, facilita a mudança desse pensamento, aproximando mais o paciente à TCC.

PROBLEMAS NA ESTRUTURAÇÃO DA SESSÃO Nem todos se adaptam à estrutura da TCC. Tanto paciente quanto terapeuta podem contribuir para o surgimento de problemas na estruturação da sessão, o que, por sua vez, afeta a eficácia da terapia. Lembre-se de que se o paciente tem pensamentos disfuncionais, o terapeuta também os pode ter. Se isso ocorrer, o melhor a fazer é o terapeuta identificar, avaliar e modificar seus pensamentos ou os do paciente

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sobre a estrutura da sessão. Outros problemas, como falha na psicoeducação sobre o modelo cognitivo ou à estrutura da sessão, também contribuem para a não eficiência de uma sessão de TCC (Beck, 2007).

Avaliar o humor Alguns pacientes têm dificuldades, inicialmente, em avaliar seu humor de forma subjetiva, resumindo respostas a perguntas como “como você está se sentindo?” a um mero “bem”, sem dizer mais nada. Nesses casos, a utilização de inventários e escalas se faz necessária, até o paciente aprender a avaliar o seu humor. Há pacientes que se negam a falar como estão sentindo-se. Nesses casos o terapeuta deve psicoeducar o paciente sobre a importância de se avaliar o humor, e como ele contribuiu para a melhora na terapia.

Breve atualização Problemas nesse ponto da sessão se concentram em relatos excessivamente detalhados sobre aconte cimentos da semana, misturados com história de vida. O terapeuta deve intervir, destacando a necessidade de se focar nos problemas específicos, e não nos acontecimentos periféricos, a fim de determinar tópicos a serem abordados na consulta. “Como foi a sua semana?” e “que coisas importantes aconteceram?” são perguntas que auxiliam o paciente a atualizar aspectos do transtorno ou problema, além de contribuir com a elaboração da agenda.

Realizar uma ponte com a sessão anterior Nas sessões iniciais o próprio terapeuta faz a ponte com a sessão anterior. Mas com o passar das ses sões, o paciente é incentivado a realizar a ponte. Problemas como esquecimento ou falas equivocadas sobre o que foi visto na sessão anterior podem ser diminuídos se o paciente utilizar um bloco de anotações sobre a terapia. Nele constariam os principais tópicos abordados na consulta anterior, as soluções encontradas, os exercícios definidos, além do resumo da sessão. Todas essas anotações auxiliam na realização da ponte e facilitam a continuidade da terapia.

Estabelecer a agenda Nesse tópico da estrutura da sessão os principais problemas são o paciente não contribuir com o roteiro, relatar demasiadamente as situações antes de estabelecer o assunto ou crer que estabelecer o roteiro não o ajudará em nada. Psicoeducar o paciente sobre a importância do roteiro e estimulá-lo a ir anotando em seu bloco de anotações as situações da semana para que chegue à sessão com tópicos definidos que contribuam para a resolução de seu problema.

Revisar a tarefa de casa Aqui o principal problema centra-se no esquecimento do terapeuta em revisar a tarefa de casa da sessão anterior, o que desmotiva o paciente, inutilizano uma ferramenta muito importante para a TCC. Para que isso não ocorra, recomenda-se ao terapeuta que anote, em seu bloco de anotações sobre o paciente, o que foi determinado como tarefa de casa e, minutos antes de iniciar a próxima sessão, leia para lembrar qual tarefa foi estabelecida.


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Discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas A agenda fará sentido se a dupla terapêutica abordar todos os assuntos dela (salvo em sessões excep cionais, em que um ou dois assuntos são adiados para serem debatidos na sessão seguinte). Para abordar todos os assuntos, é importante que se defina um ou dois tópicos por sessão (em alguns casos podem ser três ou quatro, se os tópicos forem pequenos). Dessa forma, o tempo da sessão permitirá observar pensamentos automáticos, crenças, emoções e comportamentos relacionados ao tópico, além de avaliá-los e modificálos. Muitos tópicos fazem com que se perca muito material de análise, dando a impressão de a sessão ser superficial. Outro problema dessa etapa é a falta de resumos frequentes.

Estabelecer nova tarefa de casa Diversos são os fatores que podem contribuir para a falha no estabelecimento e realização da tarefa de casa. Entre eles estão a proposição de tarefa difícil ou não relacionada às metas, a não revisão da tarefa de casa da sessão anterior, não ensinar como fazer a tarefa de casa, não fazer o paciente escrever a tarefa de casa, a definição da tarefa sem a colaboração do paciente e os pensamentos automáticos sobre as atividades. O terapeuta deve estar atento a esses problemas e, se o paciente insistir em não realizar a tarefa, colocar o assunto “tarefa de casa” como tópico da sessão seguinte.

Resumir a sessão e dar e solicitar feedback A falha dessa etapa está no terapeuta supor que o paciente compreendeu o que foi dito ou o terapeuta supor ter entendido o que o paciente disse. Suposições não fundamentam a terapia. Por isso é importante solicitar e dar feedback e resumos periódicos. Paciente e terapeuta não devem ficar com a sensação de que compreenderam, e sim, de fato, compreender.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A justificativa para estruturar uma sessão deTCC é a de que, ao organizar o direcionamento da terapia, tornamo-la o mais eficiente possível. Ao avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados às metas terapêuticas, estudar a realização das tarefas de casa, definir novas tarefas, resumir a sessão e dar e solicitar feedback, terapeuta e paciente focam a terapia, sem serem superficiais, atuando em situações e problemas atuais a fim de resolvê-los. Porém, a estrutura da sessão como apresentada nesse capítulo não deve ser seguida como um dogma, e sim como uma orientação geral. Ao estudar a TCC de cada psicopatologia, observar-se-á que a estrutura tende a se modificar, justamente para buscar a eficiência da terapia. Entretanto, os passos básicos apresen tados aqui estarão presentes de uma ou outra forma, pois são eles que caracterizam as chamadas terapias cognitivo-comportamentais.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: teoria eprática. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: o que fazer quando o básico não funciona. Porto Alegre: Artmed. Caballo, V. E. (2007). Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos. Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo. Friedberg, R. D. (2006). A cognitive-behavioral approach to family therapy. Journal of Contemporary Psy chotherapy, 36, 159-165. Knapp, P. (2004). Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed. Knapp, R, & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Revista Brasileira Psiquiatria, 30 (Suppl. II), 54-64. Leahy, R. L. (2006). Técnicas de terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed. Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed.

7 AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Margareth da Silva Oliveira Jaqueline Garcia da Silva Karen Priscila Del Rio Szupszynski

INTRODUÇÃO O presente capítulo enfoca a avaliação cognitivo-comportamental com o objetivo de apresentar ao leitor um formato de avaliação comumente empregado na terapia cognitiva. O método abordado baseia-se na experiência clínica e de pesquisa dos autores. O modelo cognitivo propõe que o comportamento e as emoções são influenciados pela interpre tação que o indivíduo tem dos eventos, sendo esta a principal premissa da terapia cognitiva. Com essa base teórico-prática, a terapia cognitiva busca identificar e modificar pensamentos disfuncionais e, nesse sentido, a avaliação cognitiva é fundamental no início e durante todo o processo terapêutico. Para que a terapia cog nitiva atinja seus objetivos, o paciente precisa aprender a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos e crenças disfuncionais (Beck, 1997). Segundo Kirk (1997), o objetivo principal na avaliação cognitivo-comportamental é examinar como e porque uma pessoa se comporta de certas maneiras, que são determinadas por situações específicas e pelas interpretações que faz delas. A forma como cada um se comporta e os motivos pelos quais esses compor tamentos são expressos são o foco da avaliação cognitiva e nortearão a ênfase em problemas específicos. A autora ainda afirma que avaliação “é estabelecer uma formulação e um plano de tratamento de comum acordo com o paciente” (Kirk, 1997, p. 23). Construir a conceituação do caso juntamente com o paciente o auxilia no aprendizado do modelo cognitivo, bem como pode beneficiar na psicoeducação sobre o diag nóstico e o tratamento. Independente da abordagem que o terapeuta siga, sendo ele cognitivo ou não, a avaliação deve ser realizada logo nas primeiras sessões. De acordo com os princípios da terapia cognitiva, a avaliação torna-se um diferencial no processo terapêutico, já que conduzirá o diagnóstico e as melhores técnicas que se adaptem ao caso. É importante lembrar que a avaliação, tanto por instrumentos quanto por meio de entrevista, deve ser constantemente revista pelo terapeuta. A permanente reavaliação do entendimento do caso contribui para reflexões mais aprofundadas sobre as dificuldades do paciente e fornece subsídios mais concretos para um plano de tratamento eficaz. Blankstein e Segai (2006) explicam que a escolha de técnicas e métodos dc avaliação deve ser orientada pela literatura relacionada ao transtorno e ao plano de intervenção. Por exemplo, caso o terapeuta atenda

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a um paciente com queixas de tristeza e falta de motivação, é importante que instrumentos que avaliem o estado de humor sejam utilizados. A avaliação cognitivo-comportamental tem um papel educativo e ressalta a possibilidade de mudança. Os problemas são classificados em diferentes categorias de respostas e a aferição desses problemas deve ocorrer não só no início do processo, mas durante as sessões, o que permite modificações no plano de tratamento. Por exemplo, durante a sessão pode-se avaliar o nível de ansiedade no momento em que se trabalha um tipo de fobia específica, e deixar como tarefa de casa que o paciente olhe e traga fotos do objeto fóbico. Na sessão seguinte avalia-se novamente a intensidade dos sintomas de ansiedade em relação à essa fobia e, dessa forma, a avaliação orienta em relação à efetividade da técnica utilizada. A avaliação visa à identificação do que pode estar mantendo o problema e precisa ser modificado. Ao avaliar os problemas, é necessário avaliar quatro categorias de respostas: fisiológica, comportamental, cognitiva e emocional, que serão abordadas ao longo do texto. Terapeutas cognitivo-comportamentais dependem de técnicas de avaliação para a seleção de alvos de intervenção e para a mensuração do progresso do tratamento (McDermut & Haaga, 2009). Para Malouff (2009), a avaliação clínica tem objetivos diferenciados, sendo um deles o planejamento para um tratamento eficaz do problema do paciente. As avaliações têm eficácia quando são adaptadas e validadas para a popu lação em estudo, sensíveis à mudança e com uma estrutura que permita ao clínico avaliar se o paciente está dentro da faixa normal. Também é importante considerar o tempo para aplicação e levantamento, o custo e a vontade do paciente para responder a cada parte da avaliação, pois para a avaliação podem ser utilizadas inúmeras escalas ou questionários. Na hora de optar por uma escala, o terapeuta deve estar atento às suas características psicométricas, pois a escolha do clínico pode ser baseada, por exemplo, no tempo que é gasto para a aplicação do teste. Caso o terapeuta utilize com frequência determinada bateria (que, por exemplo, avalie o funcionamento emocional e comportamental), medidas mais curtas talvez sejam preferíveis. Diante disso, o capítulo está dividido em diferentes formas de avaliar o paciente, seguindo os preceitos da terapia cognitiva. Serão abordados instrumentos e técnicas que podem beneficiar a realização de uma avaliação completa e relevante para cada caso.

QUESTIONÁRIO MULTIMODAL Este questionário é a forma de avaliação mais utilizada por terapeutas comportamentais, sendo muito útil na avaliação inicial de um processo terapêutico. Investiga aspectos sociodemográficos, abordando questões relativas ao histórico pessoal, profissional e social. Além disso, mapeia as expectativas em relação à terapia e oportuniza ao paciente analisar seus problemas atuais, sentimentos, comportamentos, sensações físicas, pensamentos, relacionamento interpessoal, fatores biológicos e problemas de saúde. Dessa forma o terapeuta tem um panorama mais completo sobre o paciente, já que o questionário consiste em uma anamnese mais detalhada, o que ajuda no planejamento da intervenção (Lazarus, 1998). O autor explica que se trata de uma compreensão abrangente, envolvendo aspectos culturais e socioeconômicos, assim como queixas para formular um mapa cognitivo do paciente. Neste contexto, é importante destacar a entrevista comportamental, na qual o paciente é questionado sobre como age diante de determinadas situações e o quanto esses comportamentos influenciam no meio em que está inserido (Dobson, 2006).

Avaliação Cognitivo-Comportamental

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A investigação das modalidades (comportamento, afeto, sensação, imaginação, cognição, relaciona mentos interpessoais e drogas) auxilia o paciente a tomar conhecimento de sua realidade. No que se refere ao comportamento, o terapeuta precisa estar atento aos excessos e aos deficits que dificultam vários aspectos da vida do paciente. Nesse caso, a mensuração e a quantificação são importantes para avaliar a gravidade do comportamento problema, considerando frequência, quantidade e duração.

AUTOMONITORAMENTO O automonitoramento refere-se à capacidade de o paciente perceber suas próprias ações e o efeito causado por elas e buscar melhorar seus comportamentos e pensamentos no futuro. Permite o reconheci mento de tendências cognitivas, erros técnicos e reações emocionais, podendo facilitar a autocorreção e o desenvolvimento da relação terapêutica. Epstein (2008) destaca fatores importantes para o automonitora mento, como a motivação, a atenção e a curiosidade, além de ressaltar o aspecto colaborativo do paciente. É um método de avaliação que pode ser utilizado em qualquer momento do processo terapêutico. A checagem de humor, por exemplo, ajuda a avaliar o quanto o paciente tem progredido. Além disso, permite que o terapeuta identifique problemas não relatados verbalmente pelo paciente, como dificuldades para dormir, irritabilidade aumentada e sentimento de fracasso (Beck, 1997). Alguns pacientes podem apresentar dificuldades para nomear suas emoções, sendo necessário trabalhar com um quadro de emoções, onde o paciente possa classificá-las, nomeando-as, em graus de intensidade. Vázquez (2003) postula que nas primeiras sessões é importante que o paciente possa distinguir entre situações, pensamentos, emoções e comportamentos. No automonitoramento é necessário o registro das emoções, no qual devem constar especificadamente as situações, as emoções e a intensidade das mesmas, para facilitar as relações entre sentimentos e pensamentos apresentados. Autores propõem técnicas para a avaliação dos pensamentos automáticos, além do Registro de Pen samentos Disfuncionais, descrito a seguir, nas quais são feitas perguntas diretas e específicas sobre como se sentiu e o que pensou em determinada situação. Sugerem que o questionamento socrático seja utilizado, que as emoções na sessão possam ser focadas, questionando o paciente o que ele pensa no momento, ou ainda podem ser induzidos e ativados pelo terapeuta. A elaboração de imagens mentais também desempenha um papel importante, principalmente quando o paciente tem dificuldade para reconhecer e identificar suas emoções. Na técnica do role-play, ao dramatizar com o terapeuta, o paciente tem a oportunidade de ter um modelo de respostas adaptativas, na medida em que expressa suas crenças disfuncionais (Vázquez, 2003; Lega, Caballo, & Ellis, 1997). Persons e Davidson (2006) ressaltam a importância de um registro de pensamentos disfuncionais para automonitoramento, em que o paciente preencha um checklist diário, com data, horário, situação, comportamentos emitidos, emoções, pensamentos desencadeados e repostas. Desta forma o terapeuta tem uma descrição precisa de como foi para o paciente cada experiência. Os registros diários são úteis para a formulação de caso na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Nesse caso é feita uma listagem de problemas trazidos pelo paciente e, assim, é realizado o diagnóstico, a hipótese de trabalho é delineada e o terapeuta avalia pontos fortes e recursos do paciente, estabelecendo um plano de tratamento adequado.

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Os diários objetivam contabilizar frequências e durações de comportamentos e emoções, fornecendo informações sobre a situação e o local em que o paciente estava.

ESCALAS VALIDADAS NO BRASIL Escalas de Beck Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) explica a importância da habilidade de entrevistar como sendo uma contribuição para focar o transtorno do paciente. Ressalta que o autorrelato, antes da entrevista, reduz o tempo da avaliação clínica, tornando-se uma ferramenta útil. O Inventário de Depressão de Beck (BDI) avalia a intensidade dos sintomas depressivos e ressalta aspectos mais graves que requeiram uma intervenção imediata. Com o inventário é possível identificar pensamentos negativos, visão de si como fracassado ou desejos suicidas. Já o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) avalia a intensidade dos sintomas de ansiedade. Assim, o paciente participa ativamente na identificação dos seus problemas e cria estratégias para sua resolução. A Escala de Desesperança de Beck (BHS) é uma medida da dimensão do pessimismo, isto é de expec tativas negativas em relação ao futuro. No caso de pacientes depressivos, a medida se torna importante, já que fornece informações sobre crenças disfuncionais que podem ter impacto no tratamento. Da mesma forma, é importante avaliar a ideação suicida com a Escala de Ideação Suicida Beck (BSI). A BSI engloba itens referentes a desejo de viver ou morrer, razões para viver ou morrer, tentativas de suicídio, duração das idéias de suicídio, probabilidade de tentativa real, entre outros aspectos. Sua aplicação não substitui uma avaliação clínica do risco de suicídio, nem deve ser considerado como única fonte de obtenção desses dados, mas o instrumento pode complementar informações sobre o quadro clínico investigado. O terapeuta deve sempre ficar atento aos sintomas que vão sendo elucidados para que escolha a intervenção mais eficaz. Aconselha-se que mesmo o paciente tenha sido encaminhado com um diagnóstico prévio, é importante que o terapeuta possa realizar uma nova avaliação e formular suas próprias hipóteses. Diante disso, as escalas Beck podem ser um excelente recurso de avaliação. As escalas Beck no Brasil foram validadas por Cunha (2001).


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Young Schema Questionnaire (YSQ) O uso de medidas de crenças irracionais (crenças disfuncionais) é uma maneira útil para identificar alterações e medir a eficácia de intervenções específicas, facilitando as mudanças desejadas (Terjesen, Salhany, & Sciutto, 2009). É um método utilizado tanto no início quanto no decorrer do processo terapêutico. Se o terapeuta procura identificar os padrões específicos de crenças de um cliente, talvez uma escala seja o método mais eficiente. As escalas normalmente fornecem informações mais detalhadas sobre o comportamento-problema específico e tendem a ser mais confiáveis, mas exigem mais tempo para serem administradas e para sua pontuação ser calculada. Young (2003) propõe que na sessão inicial devem ser identificados sintomas e problemas do paciente, assim como obttidas informações sobre sua história de vida. O autor ressalta a importância do uso do questionário multimodal e associa-o ao uso do questionário de esquemas, já familiarizando o paciente com a abordagem e discutindo o instrumento. Explica que, na medida em que o terapeuta consegue identificar determinadas crenças, deve ficar alerta para a sua ativação durante a sessão. Ao investigar os Esquemas Ini ciais Desadaptativos (EID s), é importante também focar esquemas centrais, para que se trabalhe o processo de mudança. Para que o terapeuta tenha mais facilidade para identificar os EID s e trabalhar mecanismos de evitação e manutenção dos esquemas, o autor desenvolveu questionários como o YSQ, que identifica os EID s, o Inventário de Evitação de Young-Rygh (YRAI), o Inventário de Compensação de Young (YCI), e o Inventário Parental de Young (YPI), com o intuito de fornecer informações da infância e adolescência do paciente. O YSQ-S2, isto é, na sua forma reduzida, com 73 itens, foi validado no Brasil para a população geral em um estudo com 372 sujeitos, demonstrando boa confiabilidade e consistência interna - coeficiente alfa de Cronbach para os 75 itens igual a 0,955 (Cazassa & Oliveira, 2008). Também foram realizados estudos para a população clínica de alcoolistas, na qual o instrumento demonstrou ser sensível na comparação entre grupos clínicos e não clínicos (Cazassa & Oliveira, 2008; Silva, Gauer, & Oliveira, 2009). Nesse sentido, a avaliação é fundamental, oportunizando trabalhar com emoções, sintomas, problemas e esquemas. Uma vez identificados os esquemas disfuncionais, o terapeuta dará início a um longo trabalho, utilizando técnicas específicas para avaliar e modificar a visão distorcida que o paciente possui de si e dos outros.

Exemplo: itens do YSQ - “As pessoas não conseguiram satisfazer minhas necessidades emocionais”. - “Sinto que as pessoas querem tirar vantagem de mim.” - “Quase nada do que eu faço no trabalho [ou na escola] é tão bom quanto o que os outros fazem.” - “Não consigo deixar de sentir que algo de ruim vai acontecer.”

Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais acerca do Álcool (IECPA) O Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais acerca do Álcool (IECPA) é um instrumento de autorrelato, de fácil aplicação, que pode ser utilizado com finalidades clinicoassistenciais e na área de pesquisa (Gouveia, et al., 1996). O IECPA foi validado no Brasil por Werlang e Oliveira (citado por Gouveia, 1996). Um estudo com 1.345 universitários revelou que estudantes que bebiam em dois ou mais dias por semana e que mencionaram problemas com consumo ou episódios de intoxicação alguma vez na vida, apresentaram

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escores mais elevados no IECPA, principalmente no fator I, “efeitos globais positivos e facilitadores das interações sociais” (Oliveira, Soibelmann, & Rigoni, 2007, p. 427). Resultados de pesquisas ressaltam a importância da avaliação das expectativas pessoais sobre os efeitos do álcool, não só para a compreensão do consumo de álcool e da dependência dessa droga, como também para consubstanciar as estratégias de intervenção terapêutica e a prevenção de recaídas.

Exemplo: questões do IECPA - “Quando bebo expresso com mais facilidade os meus sentimentos.” - “O álcool me torna alegre e simpático.” - “Eu me sinto menos sozinho depois de beber.” Este questionário é uma escala Likert de um a cinco, com a qual o paciente pontua suas respostas, dessa forma é impossível identificar expectativas e crenças disfuncionais do paciente em relação ao álcool.

Inventário de Habilidades Sociais (IHS) O Inventário de Habilidades Sociais (Del Prette ÒC Del Prette, 2001) vem sendo utilizado para identi ficar o repertório de habilidades sociais do indivíduo em uma amostra de situações interpessoais cotidianas, avaliando possíveis déficits. Os resultados obtidos podem ser usados para implementar programas de inter venção, principalmente preventivos, e de treinamento das habilidades. Para que se possam compreender melhor os benefícios obtidos pela aplicação do instrumento, segue a descrição de um caso clínico.

Caso R., 35 anos, procura tratamento por sentir uma ansiedade devastadora devido a uma palestra que precisa fazer. Relata que recentemente foi promovido para um cargo em sua empresa que requer que ele fale diante de aproximadamente cem pessoas. Diz que a primeira dessas palestras será dentro de duas semanas, e que sua preocupação o impede de dormir. Sabe que seu medo está fora de controle. Explica que sempre teve problemas para falar em público, pois teme “fazer alguma burrice” ou de alguma maneira se colocar em uma situação embaraçosa. No passado, evitava ao máximo falar em público ou só falava para grupos com menos de dez pessoas. Como sabe que precisa fazer a apresentação dentro de duas semanas ou não poderá continuar nesse emprego, procurou tratamento psicológico esperando encontrar ajuda para o seu problema. A dessensibilização sistemática é uma técnica que pode ser utilizada durante o tratamento, à qual é importante se siga uma avaliação. A dessensibilização sistemática, é uma técnica na qual o paciente hierarquiza, pontuando as situações de um a dez em relação ao medo da exposição, e avalia seu nível de ansiedade e desconforto para cada situação. O monitoramento do desconforto permite avançar gradual mente na exposição, até que o paciente consiga avançar à situação mais temida. Diante do caso exposto fica mais claro o quanto os resultados de um instrumento podem beneficiar o paciente. Através de uma avaliação completa, na qual um instrumento como o IHS pode ser usado, o terapeuta pode escolher as técnicas que mais se ajustem às necessidades do paciente e direcionar de forma correta o andamento do tratamento.


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Régua de Prontidão para Mudança A régua de prontidão para mudança, criada por Velasquez, Maurer, Crouch e DiClemente (2001), permite ao paciente quantificar o quanto ele se sente pronto para a mudança de comportamento naquele momento. A régua tem quatro níveis, que equivalem a quatro estágios, de mudança: pré-contemplação (o paciente não está pronto para mudar), contemplação (está pensando em mudar), preparação (está plane jando a mudança) e ação e manutenção (está trabalhando em seu processo de mudança). O conceito de prontidão para a mudança seria uma combinação entre a importância que o paciente dá ao problema e a confiança que ele tem em mudar. Avaliar a prontidão para mudança do paciente é bastante importante, já que a aplicação de técnicas em pacientes desmotivados não traz resultados positivos. Essa avaliação tem sido feita principalmente em casos de dependência química, comportamentos compulsivos, transtornos alimen tares, entre outros.

Escalas para avaliação em casos de Transtornos Alimentares Pessoas com transtornos psicológicos possuem cognições disfuncionais importantes, como nos transtornos alimentares e nos transtornos por uso de substâncias. Nos transtornos alimentares, a principal distorção cognitiva parece ser uma atitude disfuncional da percepção do peso e da forma do corpo. As atitudes variam de uma “perseguição implacável da magreza” a medo mórbido de engordar em anoréxicas e bulímicas (Polivy, Herman, & Garner, 1988). Vários instrumentos têm sido desenvolvidos para avaliar os transtornos alimentares e utilizados em vários contextos. O Teste de Atitudes Alimentares - Eating Attitudes Test (EAT) -, de Garner, Olmsted, Bohr e Garfinkel (1982), que tem sido amplamente utilizado para avaliar sintomas de anorexia e bulimia, foi validado no Brasil por Nunes et al. (1994). A Escala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP) permite verificar se o paciente apresenta episódios compulsivos, e o EAT, pensar sobre atos e comportamentos referentes ao comer.

Exemplo: questões do EAT -

“Sinto-me mal após comer doces.” “Tenho vontade de vomitar após as refeições.” “Passo muito tempo pensando em comida.” “Demonstro autocontrole em relação à comida.”

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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA O terapeuta precisa se certificar de que o paciente compreende as medidas utilizadas. Nesse sentido a avaliação neuropsicológica pode tornar-se imprescindível. As funções executivas designam uma ampla variedade de funções cognitivas, como atenção, concentração, seletividade de estímulos, capacidade de abs tração, planejamento, flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional, que podem ser avaliadas através de diversos instrumentos (Hamdan & Pereira, 2008). A avaliação neuropsicológica é um procedimento que investiga relações entre cérebro e comportamento, especialmente disfunções cognitivas associadas aos distúrbios do sistema nervoso central. Koning (2009) explica que uma avaliação neuropsicológica bem-feita fornece um método confiável para quantificar o funcionamento cognitivo. Os testes neuropsicológicos podem fornecer informações úteis sobre o funcionamento cognitivo em um período relativamente curto de tempo, e são mais baratos e, em geral, facilmente disponíveis. Devido à variabilidade da presença ou ausência de déficits cognitivos, as decisões devem ser baseadas em resultados de mais um teste sobre um domínio específico do funcionamento cognitivo.

MEDIDAS FISIOLÓGICAS Um fator de extrema relevância na avaliação psicológica é a mensuração de possíveis fatores fisio lógicos associados a sintomas psicológicos. Componentes fisiológicos fazem parte ou contribuem para os sintomas psicológicos. Um paciente que apresenta bastante enjoo quando se sente ansioso pode iniciar um monitoramento da frequência desses enjoos, para facilitar a identificação de situações, pensamentos e crenças presentes durante aquele momento. Em casos nos quais medidores fisiológicos são facilmente identificáveis, a medição direta desses problemas pode ser útil na avaliação de progressos, e proporcionar ao paciente e ao terapeuta um feedback sobre possíveis mudanças terapêuticas. Alguns exemplos de mensuração fisiológica são a medição de pressão arterial, a dimensão de áreas inflamadas em pacientes com problemas de pele, número de ocorrência de dores de cabeça, taquicardia, sudorese, calor, frio, entre outros (Kirk, 1997). Essas medições podem ser incluídas no processo de automonitoramento, no qual o paciente tentará identificar as possíveis reações fisiológicas, além de situações, pensamentos, emoções e comportamentos. Bem como na avaliação dos outros itens, as reações fisiológicas devem ser medidas várias vezes por dia para que possam ser realizadas comparações. Outro importante comportamento que pode ser mensurado é o sono. Muitos pacientes relatam problemas de insônia e é importante que o terapeuta possa identificar se é uma causa ou uma consequência associada a outros sintomas. A avaliação pode iniciar com uma descrição detalhada dos padrões de sono, incluindo fatores associados, como turnos de trabalho, filhos, atividades de lazer ou uso de medicações. É essencial que as crenças relacionadas ao comportamento sejam esclarecidas, ou seja, no caso do sono, o que cada paciente avalia como padrão normal de sono (Kirk, 1997). Quando o paciente traz para a sessão o monitoramento de suas reações físicas, é importante que o terapeuta possa trabalhar com esse material, questionando e avaliando expectativas e crenças. Outro exemplo de medida fisiológica que pode ser obtida são os transtornos somatoformes ou, mais especificamente, transtornos dolorosos, nos quais a mensuração da dor torna-se essencial para a identificação de pensamentos e crenças disfuncionais. Frutuoso e Cruz (2004) relatam que a percepção de dor é autoobservada, adquirida por meio de processos de aprendizagem, sendo o relato verbal uma das formas de


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descrever e comunicar essa percepção. Ao propor esse tipo de monitoramento ao paciente, o terapeuta irá buscar pensamentos e crenças associados, verificando situações-gatilho, isto é, que desencadeiam compor tamentos e seus significados. As medições podem ser realizadas associadas ao automonitoramento, conforme a Figura 7.3.

Além disso, a mensuraçáo de sintomas físicos pode ser registrada em um diário montado pelo paciente. No diário devem ser descritas situações nas quais o paciente apresentou os sintomas e quais as estratégias que utilizou para diminuí-los. Por meio do diário, o terapeuta pode avaliar possíveis estratégias compensatórias e quais estratégias mostram-se adequadas e saudáveis frentes às dificuldades (Dobson, 2006). As medidas fisiológicas também podem auxiliar na manutenção de objetivos terapêuticos. Um exemplo é o uso de um oxímetro para avaliar se tabagistas estão utilizando cigarro. Pelo oxímetro é possível avaliar a taxa de gás carbônico presente nos pulmões da pessoa e identificar se ela utiliza tabaco. Outro exemplo é o exame de sangue ou urina em usuários de substâncias psicoativas ilícitas. No momento em que o paciente permanece abstinente, podem fazer parte do tratamento exames periódicos que avaliem sua abstinência. Alguns autores divergem em opiniões sobre a eficácia de exames em tratamentos, porém Oliveira (2005) avaliou a abstinência de substâncias psicoativas (maconha e cocaína) com o uso de exames laboratoriais específicos de urina, apresentando dados que permitem comparar os relatos dos sujeitos com os resultados obtidos no exame, e os relatos foram comprovados de forma coerente com o screening toxicológico.

OBSERVAÇÃO IN LOCO O processo de reestruturação cognitiva é complexo e exige do terapeuta muita habilidade. A iden tificação de crenças intermediárias e centrais torna-se um desafio em determinados casos. Para auxiliar o terapeuta na estruturação de seu diagrama de conceituação cognitiva, é importante que ele observe quais pensamentos disfuncionais emergem durante a sessão e fora dela, mas fazer uma detalhada observação de comportamentos também pode ser muito útil. Esta avaliação pode ser iniciada no próprio consultório. Reparar como um paciente olha ou fala pode auxiliar em um diagnóstico de fobia social. Analisar o incô modo ou excessivo receio de um paciente em tocar nos móveis do consultório pode encaixar-se em um

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diagnóstico de transtorno obsessivo compulsivo (Rangé, 2001). No atendimento de crianças, a observação também pode ser amplamente utilizada, pode-se pedir à criança que na próxima sessão ela traga suas tarefas da escola para serem feitas durante a sessão e com a presença dos pais. A observação da interação pais-filho pode ser muito rica e indicar possíveis dificuldades que interfiram na relação e no desenvolvimento da pró pria criança. A pura observação não traz conclusões, porém pode aprimorar as hipóteses que se tenha em relação a um diagnóstico. Caso a observação no consultório não traga muitos indícios de possíveis sintomas, pedir ao paciente que descreva detalhadamente como ocorrem seus sintomas pode trazer benefícios para a conceituação do caso. O caso a seguir ilustra situações como estas: Terapeuta:

— Bom, Raquel, para que eu possa compreender melhor o que você tem-me explicado sobre sua dificuldade em público, gostaria de que você me contasse detalhadamente uma situação na qual você teve muita dificuldade.

Paciente.

- Hum... deixe eu pensar... bom, teve uma vez em que eu estava em um supermercado e fui para o caixa pagar minha conta. Ao chegar, a caixa estava muito séria, e foi passando minhas compras de maneira muito agressiva. Ela pegava os itens e praticamente jogava para serem embalados. Eu fiquei muito incomodada, mas fiquei muito receosa do que ela poderia fazer se eu reclamasse. Pensei que ela pudesse ser ainda mais agressiva. Fiquei um pouco nervosa, deu-me um calorão e apresentei sudorese. Apesar disso, não falei nada e fui para casa.

Na situação descrita acima a paciente esclarece muitos itens relacionados à situação, veja: Situação: ir para o caixa do supermercado e a moça atirar suas compras. Pensamento: ficou incomodada, mas não falou nada, senão ela poderia ser ainda mais agressiva. Emoção: ansiedade. Reações fisiológicas*, calor e sudorese. Comportamento: não falou nada e foi embora. A vinheta clínica mostra que podemos identificar partes do diagrama de conceituação de formas muito sutis, requisitando ao paciente que relate acontecimentos com a maior riqueza de detalhes possível. Após montar o esquema acima, pode-se mostrá-lo para o paciente e trabalhar os significados dos pensa mentos apresentados. Além do relato de situações, o role-play pode ser muito útil. A dramatização de situações nas quais os sintomas são ativados pode esclarecer ao terapeuta muitas dúvidas e direcionar suas conclusões sobre o diagnóstico. Além disso, pode auxiliar o paciente em um treinamento de novos comportamentos, ampliando seu repertório de estratégias para lidar com diferentes situações (Dobson, 2006).

CONSIDERAÇÕES FINAIS Este capítulo teve como objetivo orientar os clínicos sobre a importância da avaliação cognitiva, tanto nas sessões iniciais e no plano de tratamento, quanto ao longo do processo terapêutico. Nesse sentido, é


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importante manter o foco nas respostas do paciente, não esquecendo que, caso ele não responda bem às técnicas de avaliação, é fundamental considerar questões neuropsicológicas. A técnica de intervenção deve estar de acordo com as avaliações realizadas, para que se possa monitorar sua efetividade. À medida que se avalia a intensidade de sintomas de ansiedade, é relevante, por exemplo, o monitoramento das reações fisiológicas diante de um fator estressor, para que dessa forma a técnica mais adequada seja escolhida com clareza pelo terapeuta. Assim sendo, intervenções escolhidas sob a luz de uma completa avaliação fornecem perspectivas otimistas e asseguram um bom progresso no processo terapêutico, focando as necessidades de cada paciente e o que é indicado para seu tratamento. O uso da avaliação continuada não deve ser esquecido pelo tera peuta cognitivo, uma vez que este poderá mensurar seus resultados e, caso seja necessário, optar pelo uso de outras intervenções.

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8 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Sabrina Gomes de Souza Rusch Irani de Lima Argimon Maisa dos Santos Rigoni

INTRODUÇÃO Entre as abordagens terapêuticas que se vêm expandindo constantemente, encontra-se a terapia cognitivo-comportamental. Neste modelo, a avaliação para a terapia utiliza aspectos comuns a outras abor dagens, ou seja: anamnese e exame do estado mental. O DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2002) salienta a importância de se verificar os sintomas atuais do paciente, bem como a sua história e os aspectos marcantes, tanto positivos quanto os que denotam dificuldades em seu desenvolvimento. Esta avaliação minuciosa facilitará a formulação mul tidimensional do caso para a identificação da adequação do paciente à terapia cognitivo-comportamental. Tanto na avaliação inicial como no decorrer do tratamento lança-se mão de instrumentos tais como escalas, inventários e outros testes psicológicos, com o objetivo de organizar um plano de tratamento, mensurando a capacidade do paciente em trabalhar dentro de um determinado foco orientado para o problema. Neste contexto é interessante observar a utilização das escalas Achenbach System of Empirically Based Assessment (Schoen-Ferreira, Silva, Farias, & Silvares, 2002; Dios & Silvares, 1993; Silvares, Meyer, Santos, & Gerencer, 2006), criadas por Achenbach e Rescorla (2001) com o objetivo de verificar os transtornos de maior incidência nas diferentes faixas etárias, assim como a capacidade de adaptação funcional, podendo auxiliar nos serviços de triagem. No caso de adultos, pode-se recorrer ao Adult Self Report (Achenbach & Rescorla, 2001), um questionário autoaplicável que tem por objetivo verificar os transtornos com maior incidência na vida adulta, indicado para a faixa etária dos dezoito aos 59 anos, que relata diversos aspectos de funcionamento adaptativo de adultos. O Adult Self Report (ASR) permite agrupar os resultados em dois âmbitos: 1) funcionamento adaptativo; e 2) problemas de comportamento, sendo que estes últimos retratam problemas em escalas internalizantes e externalizantes. A escala de internaiização subdivide-se em retraimento, queixas somáticas e ansiedade e depressão, e a escala de externai ização, em comportamento agressivo, quebra de regras e problemas intrusivos. Há ainda as subescalas de problemas com o pensamento e problemas de atenção. A soma dos escores brutos obtidos em todas as subescalas comportamentais leva ao distúrbio total de problemas de comportamento. Os resultados ponderados no ASR permitem classificar os sujeitos em escalas como: normal, limítrofe e clínica. Este instrumento fornece também um link com escalas orientadas pelo DSM-IV (APA, 2000), classificando os casos clínicos em problemas depressivos, problemas

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de ansiedade, problemas de personalidade evitativa, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e problemas de personalidade antissocial. O levantamento deste checklist é realizado pelo software Assessment Data Manager (ADM), versão 7.2. As escalas Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) possuem ainda outros checklists, conforme a faixa etária, como o Child Behavior Checklist for Ages 6-18 (CBCL/6-18), para ser res pondido por responsáveis por crianças e adolescentes, o Youth Self-Report (YSR/11-18), para ser preenchido pelo próprio adolescente, o Adult Behavior Checklist (ABCL/18-59), para ser respondido por um familiar que conviva com o adulto, assim como o Older Adult Behavior Checklist (OABCL/60-90+) e o Older Adult Self-Report (OASR/60-90+), destinados a idosos e seus respectivos responsáveis ou familiares. Para cada quadro e situação, instrumentos específicos podem ser utilizados com o objetivo de ajudar o terapeuta e o paciente a concentrarem suas energias em adquirir insights e aprender novas formas de pensar e se comportar. Dessa maneira, estão apresentados na Figura 8.1 alguns testes, que serão abordados no presente capí tulo, com suas respectivas indicações:

Instrumentos de avaliação psicológica em terapia cognitivo-comportamental

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Após essa breve explanação, descreveremos a utilização desses instrumentos. Um importante instrumento que avalia os lobos frontais, mais particularmente suas porções préfrontais, é o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST). Esse teste, que foi criado em 1948 e ampliado e revisado posteriormente, avalia o raciocínio abstrato, a capacidade do sujeito de gerar estratégias de solução de problemas, em resposta a condições de estimulação mutáveis. Pelo seu construto, pode ser considerado uma medida da flexibilidade do pensamento. O material do WCST, segundo Huber et al. (1992), compreende quatro cartas-chave, utilizadas como estímulo, e dois baralhos de cartas-resposta, com 64 cartas cada um (totalizando 128 cartas). Essas cartas podem ser classificadas segundo três categorias, são elas: cor (amarelo, azul, verde, vermelho), forma (cruz, círculo, triângulo, estrela) e número (de um a quatro estímulos com a mesma forma). Inicialmente criado para a população geral, passou a ser empregado cada vez mais como um ins trumento clínico na avaliação neuropsicológica de funções executivas que envolvam os lobos frontais. O WCST requer planejamento estratégico, exploração organizada utilizando feedback ambiental para mudar contextos cognitivos, direção do comportamento para alcançar um objetivo e modulação da responsividade impulsiva (Heaton et al.y 1993).

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Para Lezak (1995), as principais estruturas avaliadas por esse instrumento são as responsáveis pelas funções executivas, que estão associadas à capacidade de iniciar uma ação, planejar e prever formas de resolver problemas, antecipando consequências e mudando de estratégias de modo flexível, monitorando o compor tamento passo a passo e comparando os resultados parciais com o plano original. A validação brasileira foi realizada por Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira, Werlang e Prieb (2005). Para a caracterização das habilidades intelectuais bem como das funções cognitivas, pode-se lançar mão das escalas Wechsler de inteligência (Wechsler, 2004). Criadas na década de 1930, compreendem muito mais que uma medida de quociente intelectual (QI), uma vez que, através da avaliação dos escores, é possível ter uma ideia do êxito da pessoa: tanto acadêmico quanto ocupacional. Para cada faixa etária existe uma escala Wechsler apropriada. A Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) é destinada a crianças de quatro a seis anos e meio e o WPPSI-R, para crianças de dois anos e onze meses a sete anos e três meses. Há que se destacar que essas escalas ainda não possuem validação para a população brasileira, dessa maneira, o uso das normas de padronização é restrito para países específicos. Utilizados em larga escala, existem o Wechsler Intelligence Scale for Children, Third Edition (WISCIII), para crianças de seis a dezesseis anos e onze meses, e o Wechsler Adult Intelligence Scale, Third Edition (WAIS-III), cuja utilização destina-se para pessoas de dezesseis a 89 anos (Wechsler, 2002,2004). A aplicação é individual e o tempo estimado é de duas a três sessões. Essas escalas são divididas em subtestes verbais e de execução, onde cada subteste avalia uma deter minada função cognitiva. Os escores brutos são transformados em ponderados, e as somas dos escores verbais, de execução e totais são convertidos em QI. Uma pesquisa recente realizada por Hazin, Lautert, Falcão, Gomes e Borges (2009) demonstra que o WISC-III na avaliação de crianças com altas habilidades não contribui apenas para a classificação do QI, mas também fornece indícios para a compreensão das dificuldades de aprendizagem, assim como das escolhas socioculturais relacionadas com essa população específica estudada. O WISC-III, portanto, é indicado para avaliação clínica e neuropsicológica, para o diagnóstico de excepcionalidade na idade escolar e avaliação, colocação e planejamento psicoeducacional. Os subtestes da escala verbal compreendem: informação, compreensão, aritmética, semelhanças, dígitos (suplementar) e vocabulário. Já a escala de execução compreende os seguintes subtestes: completar figuras, códigos, cubos, arranjo de figuras, procurar símbolos, armar objetos e labirintos (sem normas brasileiras). Cabe salientar que cada subteste avalia uma determinada função cognitiv-a específica, cuja descrição detalhada encontrase no manual (Figueiredo, 2002). O WAIS-III é indicado para se obter uma medida de inteligência geral, auxiliando na identificação de forças e fraquezas no funcionamento cognitivo, fornecendo ainda avaliação do impacto de problemas psicopatológicos sobre o funcionamento cognitivo. A aplicação é individual, com duração de duas a três sessões. Os subtestes compreendidos na escala verbal são: vocabulário, semelhanças, aritmética, dígitos, informação, compreensão e sequência de números e letras. Já na escala de execução estão os subtestes: completar figuras, códigos, cubos, raciocínio matricial, arranjo de figuras, procurar símbolos e armar objetos. Cada subteste avalia as mesmas funções cognitivas avaliadas pelo WISC-III, contudo, muda o grau de dificuldade (que deve ser compatível com a idade), não há o subteste labirinto, mas existem dois outros instrumentos já citados: sequência de números e letras e raciocínio matricial (Nascimento, 2004).


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Para realizar um rastreamento inicial do estado mental e avaliar a presença de deficits cognitivos, podese lançar mão do Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein, òc McHugh, 1975). Esse instrumento compõe-se de questões subdivididas em sete categorias que visam a avaliar funções cognitivas específicas, podendo-se destacar: orientação para tempo (cinco pontos), orientação para local (cinco pontos), registro de três palavras (três pontos), atenção e cálculo (cinco pontos), lembrança das três palavras referidas ante riormente (três pontos), linguagem (oito pontos) e capacidade construtiva visual (um ponto). O escore total pode variar de um mínimo de zero até o total máximo de trinta pontos, tendo como ponto de corte o escore catorze. No Brasil, foi traduzido por Bertolucci et al. (1994), que observaram que o escore total do MEEM dependia do nível educacional dos indivíduos avaliados na triagem médica de um hospital-escola da cidade de São Paulo. Nesse estudo, os autores verificaram a importância de se obter diferentes pontos de corte segundo o grau de escolaridade dos pacientes. De forma semelhante, no estudo de Lourenço e Veras (2006) foram verificadas as características de medidas do MEEM em idosos com idade de 65 anos ou mais em um serviço ambulatorial vinculado a um hospital universitário do Rio de Janeiro. Ao final do estudo concluíram que para indivíduos analfabetos, o ponto de corte mais adequado é de dezoito ou dezenove (sensibilidade = 73,5%; especificidade = 73,9%), enquanto que para aqueles com instrução escolar, seria 24 ou 25 (sensibilidade = 75%; especificidade = 69,7%). Fica evidente, portanto, a importância da utilização de diferentes pontos de corte, dependendo da população que se objetiva avaliar. Outro instrumento bastante utilizado na prática clínica é o teste de figuras complexas de Rey. Esse instrumento foi idealizado por André Rey, em 1942, para auxiliar no “diagnóstico diferencial entre a debi lidade mental constitucional e o déficit adquirido em consequência de traumatismo cranioencefálico” (Rey, 1999, p. 9). Contudo foi Osterrieth quem, em 1945, desenvolveu o trabalho de estudo genético da prova (Osterrieth, 1945). Trata-se de um instrumento composto de uma figura complexa, geométrica e abstrata, composta por várias partes. A aplicação é constituída por dois momentos: no primeiro deles, pede-se ao sujeito que copie a figura com o maior número de detalhes possível. Posteriormente, após três minutos, pede-se ao sujeito que desenhe a mesma figura sem o estímulo, ou seja, as partes que consegue lembrar da tarefa que realizou anteriormente. A adaptação brasileira do teste de figuras complexas de Rey, foi realizada por Oliveira, Rigoni, Andretta e Moraes (2004). Seu estudo contou com uma amostra de 501 sujeitos de ambos os sexos e com idades entre cinco e 65 anos. Por meio da análise da consistência interna e do teste de fidedignidade, verificou-se que o presente instrumento avalia a percepção visual e a memória imediata de forma precisa. Capovilla (2006) descreve que, para avaliar as funções executivas, tradicionalmente são conhecidos alguns instrumentos, entre eles: o trail making test (partes A e B) e o Stroop test. O trail making test (partes A e B), mais conhecido como teste das trilhas, é um instrumento que avalia diferentes habilidades. A atenção concentrada, a percepção visual (rastreio visual complexo), as praxias e a velocidade motora são avaliadas na parte A, enquanto que os processos executivos de atenção alternada, flexibilidade cognitiva e velocidade processual são avaliados na parte B (Goldstein & Green, 1995; Broshek & Barth, 2000; Lezak et al., 2004).

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O Stroop test ou teste de Stroop, foi desenvolvido por John Ridley Stroop, em 1935. O princípio deste instrumento é o de que se leva mais tempo para nomear cores do que para se ler nomes de cores. De acordo com este mesmo princípio, leva-se mais tempo para nomear a cor de impressão quando os nomes das cores estão impressos em uma cor de tinta diferente da cor que nomeiam (Stroop, 1935). Reconhecidamente constitui-se em uma medida da atenção seletiva e da flexibilidade mental (Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1998; Uttl òc Graf, 1997). A forma conflitante como as palavras são apresentadas no cartão de interferência atua como um estímulo distrator, portanto constituindo-se como uma medida da eficácia da concentração (Lezak, 1995). Na opinião de Spreen e Strauss (1991), desafia-se também a capacidade de inibição de uma resposta usual em detrimento de uma não usual. No que se refere aos instrumentos de autorrelato, destacam-se as escalas Beck, compreendidas pelos seguintes instrumentos: Inventário de Depressão de Beck (BDI), o Inventário de Depressão de Beck II (BDI-II), o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), a Escala de Desesperança de Beck (BHS) e a Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI). As escalas Beck são indicadas para pessoas entre dezessete e oitenta anos de idade. Todos os quatro instrumentos (exceto o BDI-II, que ainda não possui validação brasileira) são particularmente adequados para uso com pacientes psiquiátricos, sendo que o BDI, o BAI e o BHS também são utilizados com pacientes não psiquiátricos e na população geral (Cunha, 2001). O BDI, indicado para a avaliação de sintomas depressivos, possui 21 itens, cada um com quatro alternativas, em que se observam graus crescentes de gravidade da depressão (zero a três). O escore total é obtido através da soma dos itens individuais e classificado segundo as seguintes intensidades: de zero a onze pontos classifica-se como uma intensidade mínima; de doze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 35, intensidade moderada, e de 36 a 63, intensidade grave. No que diz respeito ao BDI-II (Beck, Steer, & Brown, 1996), é importante salientar que ele está sendo adaptado para o Brasil e que, portanto, ainda está em processo de pesquisa. É interessante destacarmos que esse instrumento sofreu atualizações importantes, se comparado ao BDI. Especialmente no que diz respeito ao período de avaliação, visto que o BDI-II analisa o intervalo de duas semanas, numa atualização aos critérios do DSM-IV-TR. Cada um dos 21 itens apresenta alternativas de respostas de menor intensidade para maior intensidade dos sintomas depressivos (pontuação de zero a três). Segundo a normatizaçáo americana, os escores indicam: de zero a treze, intensidade mínima; de catorze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 28, intensidade moderada, e de 29 a 63, intensidade grave. No Brasil, esse instrumento encontra-se em fase de validação. O BAI é constituído por 21 itens, cujas afirmações são descritivas dos sintomas de ansiedade, que devem ser avaliados pelo sujeito com referência a si mesmo. Para cada sintoma apresentado, o paciente deve classificar em: zero (absolutamente não), um (levemente), dois (moderadamente) ou três (gravemente). O escore total é obtido através da soma dos itens individuais, procedendo-se então a classificação de acordo com a pontuação obtida: de zero a dez pontos, intensidade mínima; de onze a dezenove, intensidade leve; de vinte a trinta, intendidade moderada, e de 31 a 63, intensidade grave (Cunha, 2001). A BHS é uma escala dicotômica, que engloba vinte itens, consistindo em afirmações que envolvem cognições sobre desesperança. Desesperança passou a ser considerada como o nexo causai entre depressão e suicídio. Nesse instrumento, o sujeito pode concordar ou discordar com cada uma das afirmações que com põem o teste. A partir dessas afirmações, o indivíduo descreve sua atitude, sendo então possível a avaliação da


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extensão das expectativas negativas a respeito do futuro. Após obter a soma dos escores é possível classificar os níveis de atitudes negativas em: de zero a quatro, intensidade mínima; de cinco a oito, intensidade leve; de nove a treze, intensidade moderada, e de catorze a vinte, intensidade grave. O BSI foi desenvolvido para investigar a ideação suicida em pacientes psiquiátricos. Trata-se de um instrumento com 21 itens, em que os primeiros dezenove, apresentados com três alternativas de respostas, refletem graduações da gravidade de desejos, atitudes e planos suicidas. Os dois últimos itens, não incluídos no escore final, fornecem importantes informações sobre o paciente, a respeito do número de tentativas pré vias de suicídio e quanto à seriedade da intenção de morrer, constituindo-se como importantes informações para o terapeuta (Cunha, 2001). No tocante aos sintomas de hipomania, tem-se a Escala de Avaliação de Hipomania (EAH). Esse instrumento de autorrelato é constituído por 32 itens para a avaliação dos sintomas de hipomania (Angst et ai, 2005). Durante a aplicação, é solicitado ao indivíduo que se lembre de um período em que estava em um estado “para cima” e indicar se comportamentos, pensamentos ou emoções específicos estiveram presentes neste estado, como “eu necessito menos sono”, “eu estou menos tímido e inibido”, “eu estou mais paquerador [ou estou mais ativo sexualmente]”» “eu estou mais autoconfiante”, entre outros aspectos. O questionário também inclui questões sobre a duração destes estados “para cima”. Além disso, os sujeitos são perguntados sobre o impacto de tais períodos como: “positivo e negativo”, “positivo”, “sem impacto” ou “negativo“ em sua vida familiar, vida social, trabalho e recreação. Aqui também são incluídos os comentá rios e reações de outras pessoas a tais episódios (positivamente, sem comentários ou negativamente). A escala de avaliação de hipomania foi desenvolvida como um instrumento de avaliação para sintomas hipomaníacos, especialmente em pessoas diagnosticadas com transtornos depressivos. Foi elaborada em alemão por Jules Angst e Thomas D. Meyer. Para a avaliação das habilidades sociais, tem-se o Inventário de Habilidades Sociais (Del Prette & Del Prette, 2000). Esse instrumento contém 42 itens, em que a cada item é apresentado uma ação ou sentimento diante de uma determinada situação social específica. É solicitado, então, que se indique a frequência com que age ou se sente da maneira apresentada no item. A folha de respostas apresenta uma escala tipo Likert, com cinco pontos, sendo: A (nunca ou rara mente), B (com pouca frequência), C (com frequência regular), D (muito frequentemente), E (sempre ou quase sempre). Os autores citados anteriormente elaboraram esse inventário com o objetivo de avaliar o repertório interpessoal de uma população específica: estudantes universitários (Del Prette, Del Prette, & Barreto, 1998). Outrossim, na prática clínica, pode constituir-se como uma importante medida do repertório de habilidades sociais do indivíduo em diferentes situações (Del Prette & Del Prette, 2001). No que diz respeito à fobia social, um instrumento de rápida aplicação e avaliação é o Social Phobia Inventory (SPIN). Esse instrumento, formulado originalmente em língua inglesa, compõe-se de dezessete itens que abarcam três dimensões importantes da fobia social, quais sejam: medo, esquiva das situações e sintomas de desconforto físico (Vilete, Figueira, &: Coutinho, 2006). De acordo com cada item do questionário é solicitado ao indivíduo que marque o quanto as situações ou sintomas o incomodaram na “última semana”, escolhendo uma entre cinco opções, que variam de “Not at air a “Extremely”, ou, de acordo com a tradução de uma versão de consenso, variam de “Nem um pouco” a “Extremamente”. A pontuação para cada uma varia de zero a quatro, e o escore total pode variar de zero a 68 pontos.

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No que diz respeito à mensuração de sintomas relacionados ao uso de substâncias psicoativas especí ficas, como o caso do álcool, pode-se utilizar o questionário Short Alcohol Dependence Data (SADD). Esse instrumento autoaplicável foi originalmente criado por Raistrick et al. (1983) e em 1986 foi padronizado para uso no Brasil por Jorge e Masur. Constitui-se em quinze itens relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas com o objetivo de avaliar o grau de dependência. É solicitado ao indivíduo que ouça atentamente as perguntas e as responda relacionando-as ao período em que estava bebendo. As respostas são avaliadas em termos de uma escala tipo Likert de quatro pontos: zero, “nunca”; um, “poucas vezes”; dois, “muitas vezes”, e três, “sempre”. Após obter a soma total dos pontos, os indivíduos são classificados de acordo com as seguintes categorias: de um a nove, dependência leve; de dez a dezenove, dependência moderada, e, por fim, de vinte a 45, “ependência grave”. Associado ao conhecimento das habilidades e ou déficits dos pacientes, pode-se avaliar também o estágio motivacional em que o paciente se encontra. A University of Rhode Island Change Assessment (URICA) foi originalmente criada por McConnaughy et al (1983). Essa escala é composta por 32 itens, divididas em quatro subescalas: pré-contemplação (oito itens), contemplação (oito itens), ação (oito itens) e manutenção (oito itens). Essa escala permite avaliar a prontidão para mudança, definida pela integração entre a conscientização da pessoa sobre seu problema somada a uma confiança em suas habilidades de mudança (DiClemente, Schlundt, & Gemmell, 2004). Pode, então, constituir-se em uma importante medida dos estágios motivacionais do paciente, possibilitando ao terapeuta planejar estratégias mais eficazes de tratamento.

AVALIAÇÃO DA PERSONALIDADE No âmbito da psicologia, a personalidade é um tópico de extrema relevância dada a atenção especial que as sua dimensões têm recebido nos últimos anos (Hutz et al., 1998). Um número grande de modelos teóricos contribuiu para o estudo da personalidade, entre eles, pode-se citar o modelo dos Cinco Grandes Fatores (CGF), intitulado na literatura como o “Big Five”. Para Silva, Schlottfeldt, Rozenberg e Santos (2007), esse modelo descreve a personalidade humana em termos de grandes dimensões, cada uma reunindo uma variedade de traços psicológicos. Trata-se, portanto, de um modelo abrangente. Os inventários de personalidade são utilizados para avaliar aspectos psicológicos dos indivíduos, entre tais inventários, podemos destacar alguns, como o Inventário Fatorial de Personalidade (IFP), elaborado por Pasquali et al., em 1997, fundamentado no Edwards Personal Preference Schedule (EPPS), desenvolvido por Allen L. Edwards, em 1953, e revisto posteriormente, em 1959. Trata-se, portanto, de uma adaptação modificada que resultou em um inventário objetivo de personalidade, de natureza verbal, baseado na teoria das necessidades básicas formulada por Henry Murray (1938). O presente instrumento não possui indicação para uso em população clínica. Seus quinze fatores procuram avaliar as necessidades ou motivos psicológicos. São eles: assistência, intracepção, afago, defe rência, afiliaçáo, dominância, denegação, desempenho, exibição, agressão, ordem, persistência, mudança, autonomia e heterossexual idade. Cada uma dessas escalas é composta por nove itens, totalizando 135 itens. Além dessas dimensões, o teste possui uma escala de desejabilidade social com doze itens, retirados da escala de personalidade de Comrey, e uma escala de mentira ou validade com oito itens, apresentando questões que avaliam o grau de atenção com que os sujeitos respondem ao instrumento. Ao todo o teste


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contém 155 itens. As respostas a cada item são em escala tipo Likert composta por sete pontos, compreen dendo, progressivamente, de um (“nada característico”) até sete (“totalmente característico”). A Escala de Personalidade de Comrey (CPS) é um instrumento que se destina a medir de forma objetiva os diversos fatores da personalidade tanto quantitativamente quanto qualitativamente. Possui cem afirmações a serem consideradas tendo em vista uma escala de sete pontos. O teste agrupa seus itens em duas escalas de validação e oito escalas fatoriais de personalidade (Comrey, 1997). Os oito fatores compreendidos pelos instrumentos são: confiança x atitude defensiva; ordem x falta de compulsão; conformidade x incon formidade social; atividade x passividade; estabilidade emocional x neuroticismo; extroversão x introversão; masculinidade x feminilidade; empatia x egocentrismo. Ainda, dentro do cenário da avaliação da personalidade, tem-se também a escala fatorial de ajusta mento emocional e neuroticismo (Hutz & Nunes, 2001). Esse instrumento de autorrelato constitui-se em 82 itens que avaliam o neuroticismo e estabilidade emocional, segundo quatro fatores: vulnerabilidade (Nl), desajustamento psicossocial (N2), ansiedade (N3) e depressão (N4). De acordo com Hutz e Nunes (2001, p. 21), esses fatores podem ser compreendidos da seguinte maneira: N1, vulnerabilidade, “é composto por itens que descrevem medo de críticas, insegurança, depen dência de pessoas próximas, baixa autoestima, dificuldade em tomar decisões etc.”; N2, desajustamento psicossocial, “contém itens que descrevem comportamentos sexuais de risco ou atípicos, consumo exage rado de álcool, hostilidade com pessoas ou animais, necessidade recorrente de chamar atenção, tendência à manipulação das pessoas, descaso com regras sociais etc.”; N3, ansiedade, contém itens que visam a avaliar “transtornos relacionados à ansiedade, irritabilidade, transtornos do sono, impulsividade, sintomas de pânico, mudanças de humor etc.”; N4, depressão, este fator agrupa itens relacionados a escalas de depressão, ideação suicida e desesperança, “Apresenta itens que descrevem pessimismo, sentimentos de solidão, falta de objetivos na vida etc.” Os escores superiores a 120 indicam alto nível de neuroticismo, inferiores a oitenta, baixos níveis de neuroticismo, e os escores entre oitenta e 120 são os esperados para a maior parte da população (Hutz & Nunes, 2001). A versão desenvolvida no Brasil demonstrou boas qualidades psicométricas em uma amostra de estudantes universitários (Nunes, 2000).

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CONSIDERAÇÕES FINAIS A utilização de testes psicológicos e escalas podem contribuir, portanto, para a elaboração do plano terapêutico, avaliação do paciente, assim como para o acompanhamento da evolução do tratamento. A eficácia do processo de avaliação dependerá das diferentes combinações de recursos de que o profissional lançará mão, tendo sempre em vista a utilização de instrumentos devidamente validados para a realidade brasileira. Para Souza Filho, Belo e Gouveia (2006) são evidentes as contribuições dos testes não apenas no campo teórico, mas também nos demais contextos: pesquisa básica e aplicada, assim como na prática profissional diária. Constituem-se, dessa forma, como importantes ferramentas, já que possibilitam a avaliação de uma ampla gama de habilidades e fragilidades dos pacientes, nas suas mais abrangentes aplicações: psicodiagnóstico, processos seletivos, orientação profissional, treinamentos e realização de diagnósticos. Destaca-se ainda a importância de estudos na área da avaliação, tendo em vista que a utilização desses instrumentos dentro de um contexto de produção científica ainda é considerada modesta.


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9 FORMULAÇÃO DE CASO Renata Peretti Kuhn liana Andretta

INTRODUÇÃO A terapia cognitivo-comportamental vem crescendo ultimamente, com um grande número de pes quisas sendo realizadas, mostrando-se muito efetiva, com baixo custo para o sistema de saúde pública e que inúmeros terapeutas têm interesse em conhecer sua forma de trabalho. Muito do sucesso de seu modelo de psicoterapia vem de uma avaliação cuidadosa, de um planejamento criterioso, de uma aplicação de técnicas baseadas em constructos sólidos e de um acompanhamento de resultados durante o processo. O primeiro passo do processo terapêutico é a avaliação, que tem como principal objetivo a busca pela maior quantidade possível de informações a respeito daquele indivíduo, de seu desenvolvimento e do motivo pelo qual buscou tratamento. Após a avaliação, levantamos uma hipótese diagnostica baseada nas informações coletadas, que servirão como instrumento para que tenhamos uma síntese do entendimento do caso, bem como diretrizes a serem seguidas e fatores a serem monitorados durante o tratamento. A esse instrumento damos o nome de formulação de caso. Entre os diversos textos que abordam a formulação de caso, encontramos diferentes definições para esse termo. Entretanto, mesmo com definições diferentes, os objetivos que os autores (Friedberg & McClure, 2004; Araújo &C Shinohara, 2002; Person & Davidson, 2006) referem para a formulação são bastante comuns, sendo o principal deles o uso dela como “guia” para a escolha do plano de tratamento para um caso específico. Desta forma, acreditamos que todas as definições encontradas são úteis para a compreensão dessa ferramenta fundamental da terapia cognitivo-comportamental e buscaremos empregá-las, ao longo deste capítulo, de forma complementar.

ESTRUTURA DE UMA FORMULAÇÃO DE CASO Kuyken, Fothergill, Musa e Chadwick (2005) definem a formulação como a ponte entre a clínica, a teoria e a pesquisa. “A formulação de caso é uma teoria sobre um caso específico” (Person & Davidson, 2006, p. 77) e esta teoria individualizada está baseada em uma teoria geral, a teoria cognitivo-comportamental (Person & Silberschatz, 1998). Podemos aqui reproduzir uma analogia utilizada por Friedberg e McClure (2004) para melhor entender essa ferramenta. Os referidos autores sugerem que as técnicas e pacotes de tratamento seriam ingredientes e que a formulação de caso forneceria a receita para a sua utilização em um plano de tratamento. Outro autor (Stephens, n.d.) sugere que a formulação seja entendida como o equivalente a uma soma de avaliação, diagnóstico, tratamento e plano de tratamento. Dessa forma, entendemos que a formulação é uma soma das informações coletadas, das conclusões às quais podemos chegar a partir destas primeiras,

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do plano de como resolver os problemas levantados e da própria execução desse plano. Essa visão, ao citar o tratamento entre os fatores incluídos na soma dois quais resulta a formulação, caracteriza a importância da formulação não só no início do tratamento, mas ao longo de todo ele. Semelhante à ideia de perceber a formulação como guia, ela também é definida como um mapa para orientar no trabalho com o paciente (Wright, Basco, &; Thase, 2008). Os autores que propõe esta definição sugerem que a formulação reuna informações de sete domínios: • diagnóstico e sintomas; •

contribuições das experiências da infância e outras influências do desenvolvimento;

•

questões situacionais e interpessoais;

•

fatores médicos, biológicos e genéticos;

•

pontos fortes e qualidades;

•

padrões típicos de pensamentos automáticos, emoções e comportamentos;

•

esquemas subjacentes.

A formulação servirá, então, para que o terapeuta utilize os constructos cognitivo-comportamentais para avaliar a combinação de sintomas, problemas e recursos de seu paciente e desenvolva a sua hipótese de trabalho e plano de tratamento, estando estes também inclusos na formulação. Sudak (2008) refere que a formulação de caso visa a abranger quatro áreas básicas de informações sobre o sujeito: fatores que o predispõe ao transtorno, fatores precipitantes, fatores perpetuadores e fatores de proteção. A autora sugere, então, quatro perguntas principais a serem respondidas na formulação. Seriam elas: por que esta pessoa? Por que neste momento? Por que este problema continua? Por que o problema se apresenta desta forma (e não pior)? Para complementar, Araújo e Shinohara (2002) afirmam que, para o desenvolvimento adequado de uma formulação de caso, o terapeuta deve investigar, ao longo da avaliação, quais pensamentos estão relacionados a quais situações e que reações emocionais, comportamentais e fisiológicas estão ligadas a estes pensamentos, qual a conceitualização cognitiva do indivíduo, “e que eventos estressores contribuíram para o surgimento do problema ou inibiram o funcionamento das estratégias adaptativas” (Araújo & Shinohara, 2008, p. 39). Dessa forma, o entendimento, associado ao plano de tratamento, do modelo de processamento de informação desse paciente permite que, durante o tratamento, o terapeuta possa avaliar a mudança cog nitiva e a diminuição das distorções. Além das variáveis de avaliação, de planejamento do tratamento e de conceitualização cognitiva citada pelos autores acima, Stephens (n.d.) reforça a importância de a formulação conter um plano de quando, onde e como serão feitas as intervenções visando à melhora do paciente. Desta forma é possível ao paciente e ao terapeuta praticar o empirismo colaborativo alicerçado pelo instrumento da formulação na busca de intervenções efetivas. Hodgins e Peden (2008) ainda falam que uma lista com os possíveis obstáculos que possam atrapalhar o tratamento também deve estar contida na formulação. É essencial não confundir a formulação com um resumo sobre as informações do caso. Eells, Kendjelic e Lucas (1998) sugerem compreendê-la como uma ferramenta de integração entre as informações com o objetivo de organizar informações complexas e contraditórias, além de servir como marcador para a mudança e facilitador da compreensão do tratamento por parte do paciente e da empatia do terapeuta. Outra diferenciação bastante relevante é sugerida por Friedberg e McClure (2004) em relação à formulação de caso e diagnóstico. Os diagnósticos são ateóricos, resumem em termos gerais os sintomas

Formulação de caso

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do paciente e oferecem mais descrições do que explicações. Por outro lado, as formulações são “retratos psicológicos personalizados” (Friedberg & McClure, 2004, p. 22), inferidas a partir de uma teoria e com caráter mais explanatório sobre a relação entre diferentes problemas, sintomas e fatores. Formulações são mais abrangentes clinicamente, de forma a incluírem o diagnóstico em sua estrutura. Assim como as definições do termo, também são diversos os modelos de protocolo de formulação encontrados. Conforme a proposta deste capítulo, sugerimos um modelo de protocolo que integra dados de diferentes fontes pesquisadas, conforme mostra a Figura 9.1.

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COMPONENTES DA FORMULAÇÃO DE CASO Para um entendimento mais claro sobre o que é importante investigarmos para uma formulação de caso completa e funcional, explicaremos cada um de seus itens separadamente.

Identificação do paciente A identificação do paciente pode parecer uma parte irrelevante da formulação, mas com a prática clínica percebemos o quanto detalhes contidos nessa seção são relevantes. Além de dados como nome completo, idade, profissão, estado civil e número de dependentes, investigamos religião e escolaridade. Esses últimos dados podem ser importantes fontes de informação para a compreensão de certos padrões de pensamentos. Por exemplo, pacientes podem acreditar que estão sendo punidos ou que mere cerem punição por algo que fizeram no passado e que não seja bem visto pela religião que seguem. O grau de instrução pode influenciar não só padrões de pensamentos como o próprio plano terapêutico, sendo necessário escolher técnicas ou adaptá-las de acordo com a capacidade de compreensão do paciente. Na última parte dessa seção, existe um espaço para “outras informações relevantes”, neste espaço podemos anotar contato de familiares, endereço profissional, contato de outros profissionais envolvidos no atendimento do caso, enfim, qualquer outra informação que seja relevante constar para a identificação do paciente e seu caso e que não se encaixará melhor em nenhuma das demais seções da formulação.

Lista de problemas A lista de problemas deve ser composta por todos os problemas relatados pelo paciente e os identificados pelo terapeuta. Person e Davidson (2006) referem que a lista deve ser escrita em termos concretos e deve conter problemas de diversos domínios além do psicológico, como médicos, ocupacionais, habitacionais, legais, interpessoais e de lazer. Além dos problemas relatados pelo paciente, ainda devemos incluir os que podemos perceber na forma como o paciente comporta-se ou se coloca na relação terapêutica. Pacientes que solicitam mudanças de horário frequentes, por exemplo, podem estar denunciando um padrão de vida caótico, e pacientes extremamente submissos podem denunciar uma dificuldade para se impor (Person & Davidson, 2006). Instrumentos de avaliação podem ajudar a construir a lista de problemas, principalmente quando o paciente apresenta algum problema que considera vergonhoso, ou mesmo quando não considera que tenha problema em determinado contexto. Por exemplo, um paciente fumante pode não considerar que seu vício

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seja um problema, mas buscar tratamento por dificuldades na interação social. Ao investigarmos através de determinada escala podemos identificar um padrão de uso da substância que possa explicar parcialmente o problema (por mau hálito, odor nas roupas etc.), que não pudemos identificar na interação com o paciente, por atendê-lo no início da manhã, enquanto ainda fumou poucos cigarros. Na lista, os problemas não devem ser exclusivamente citados, sendo necessário que uma contextualização breve acompanhe a citação. Dessa forma, não basta apenas descrever que uma paciente tem problemas relacionados à irritação. Deve-se descrever que, quando se sente contrariada pelos colegas de trabalho ou familiares, tem pensamentos catastróficos ligados a desvalor que a deixam irritada e, frequentemente, com comportamento agressivo. Araújo e Shinohara (2002) defendem a ideia de construir uma lista de problemas abrangente, de forma que possamos compreender o indivíduo que nos busca para que receba ajuda de forma integral, visando ao melhor proveito do tratamento para sua saúde e qualidade de vida. É a partir da lista de problemas que iniciaremos a compreensão da interação e de relações causais entre os problemas, para, posteriormente, construirmos nossa hipótese de trabalho (que será descrita mais adiante neste capítulo).

Diagnóstico Nem todos os autores incluem em seu protocolo de formulação a seção de diagnóstico no modelo de diagnóstico psiquiátrico. Em nosso protocolo, sugerimos o diagnóstico nestes moldes, da mesma forma que o fazem Person e Davidson (2006). Assim como estes autores, acreditamos que o diagnóstico pode ajudar a levar a hipóteses iniciais importantes. Quando avaliamos um paciente e ele satisfaz critérios para o diagnós tico de determinado transtorno, sabemos que ele foi diagnosticado nos padrões utilizados para estudos e pesquisas em diversos países, o que nos trará maior segurança ao buscarmos na literatura material de apoio para a escolha de um plano de tratamento.

Conceitualização cognitiva A confusão entre conceitualização e formulação não é rara. Isso se deve ao fato de que diversos materiais que trazem conteúdo referente à formulação de caso a referem como conceitualização de caso. De fato, a denominação conceitualização de caso não está incorreta, e o conhecimento de que esse termo é usado por alguns autores é bastante útil ao pesquisarmos materiais para estudo, mas, justamente para fins didáticos, achamos que o termo formulação evita maiores confusões com a conceitualização cognitiva. A conceitualização cognitiva está contida na formulação de caso (ou conceitualização de caso), e difere desta, pois trata-se de um retrato do processamento da informação do paciente, exemplificado por situações no formato de um Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). Ou seja, enquanto a formulação é um retrato de um caso específico, a conceitualização seria o recorte deste retrato que se refere à cognição do paciente em questão. Visto a importância desta seção na formulação e no tratamento cognitivo-comportamental como um todo, a conceitualização cognitiva é tema de um capítulo neste livro (vide Capítulo 10, “Conceituação cognitiva”), desta forma, não nos ateremos a discuti-la mais longamente.


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Hipótese de trabalho “A hipótese de trabalho é o coração da formulação” (Person &: Davidson, 2006, p. 83). É nesta seção que serão respondidas as perguntas propostas por Sudak (2008) e mencionadas anteriormente neste capítulo. A hipótese de trabalho é a teoria que o terapeuta cria a respeito do caso que lhe foi exposto. Obvia mente, a teoria cognitivo-comportamental em que o terapeuta se baseia influenciará o modelo de hipótese de trabalho que criará. É indispensável investigar os fatores que predispõem o paciente aos problemas apresentados, os fatores que os mantêm e os que os ativaram. Entre os fatores predisponentes citamos não só fatos da história do indivíduo, como fatores genéticos também. Além da investigação dos fatores separadamente, é na hipótese de trabalho que buscamos a relação entre os problemas listados nas seções anteriores da formulação. Para exemplificar, vamos imaginar que, na lista de problemas de nosso paciente diagnosticado com Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), constam problemas de concentração, dificuldade para dormir, baixa no rendimento profissional e recor rente fluxo de pensamento ligado ao temor de perder o emprego, mesmo sem evidências dessa eminência, e pensamentos ligados à incapacidade. A partir destas informações, vamos exemplificar uma hipótese de trabalho na Figura 9.2. Figura 9.2 - Exemplo de hipótese de trabalho Fatores predisponentes: irmão mais velho e avô paterno com transtorno de ansiedade. Mãe depressiva. Crença de incapacidade. Fatores precipitantes: demissão de amigo próximo. Fatores perpetuadores: baixa no rendimento profissional, problemas de concentração. Resumo da hipótese de trabalho: Demissão do amigo

Vista a hipótese de trabalho desta forma, clareamos a colocação de Person e Davidson (2006) ao considerarem-na o coração da formulação. A partir do momento que conseguimos relacionar os problemas, inclusive atribuindo relações causais a eles, fica mais fácil planejar o tratamento deste paciente.

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Pontos fortes e recursos Entre pontos fortes e recursos, vamos listar tudo aquilo com o que podemos contar como apoio no tratamento deste paciente. Além de características dele, como boas habilidades sociais, inteligência e talentos musicais, podemos citar fatores ambientais e sociais que também colaborem para o sucesso do tratamento. Uma boa rede social sempre será considerada um importante ponto forte no tratamento de qualquer paciente. Morar em uma vizinhança segura ou um ambiente de trabalho agradável também podem ser considerados apoios para o tratamento. O plano de tratamento também deve estar baseado nos pontos fortes e recursos do paciente. Segundo Person e Davidson (2006), a boa avaliação dos pontos fortes e recursos ajuda o terapeuta no estabelecimento de objetivos mais realistas para o tratamento.

Plano de tratamento O plano de tratamento não é uma simples relação dos objetivos do tratamento e das técnicas que o terapeuta supõe que usará para alcançá-los. Ele é a conclusão harmônica de todas as seções anteriores da formulação. Para termos os objetivos do tratamento, deverá estar claro quem é esse paciente, que queixas e pro blemas ele traz, como ele processa a informação, as características do seu ambiente e de suas capacidades e como todas estas coisas se relacionam, criando o quadro que o paciente apresenta. É preciso tudo isso mais os objetivos para que se planeje intervenções para alcançá-los. Alerta-se para a importância de a dupla, terapeuta e paciente, construírem a lista de objetivos juntos. Person e Davidson (2006) dão especial destaque a esse fato, enfatizando que os objetivos do tratamento já são difíceis o suficiente de se alcançar estando a dupla em comum acordo. Além disso, os pacientes não vêm a tratamento com a intenção de resolver todos os problemas que listamos na lista de problemas. Geralmente buscam ajuda para trabalhar as questões que mais os perturbam no momento. É dever do terapeuta alertar o paciente para importantes objetivos que lhe tragam mais saúde e qualidade de vida, mas não cabe a ele obrigar o paciente a incluir no plano de tratamento objetivos que este não pretende alcançar. A lista de intervenções é o “caminho” que o terapeuta pretende usar para alcançar os objetivos, conhecendo os problemas e características do paciente. Não basta conhecer apenas os problemas a serem resolvidos para planejar as intervenções, pois o tratamento é personalizado e devemos adaptar as técnicas que conhecemos e protocolos de tratamento de determinado transtorno às características do indivíduo que apresenta os problemas. Compton et ai (2004) referem que é a formulação de caso que guiará o terapeuta na aplicação das técnicas de forma flexível ao paciente que se lhe apresenta com muitos problemas. Por exemplo, dificilmente uma técnica de relaxamento alcançará o efeito desejado em um paciente com dificul dade de concentração, é possível que exercícios de respiração venham a colaborar mais com o tratamento desse paciente do que o relaxamento. Também é no plano de tratamento que listamos uma série de obstáculos. Aqui, assim como na lista de pontos fortes e recursos, não só características do paciente estarão elencadas, mas todo e qualquer obstáculo que imaginemos que nos possa trazer dificuldades ao longo do tratamento, na busca para alcançar os objetivos listados e na própria relação terapêutica. Baixa tolerância à frustração, dificuldades financeiras, possível transferência de cidade por causa de emprego ou pouco apoio familiar para o tratamento podem ser alguns exemplos de obstáculos em um tratamento.


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CASO EXEMPLO Samuel tem 27 anos e formou-se há três em Ciências da Computação. Ele busca atendimento encaminhado pela psicóloga de uma consultoria de recursos humanos em que participou de um processo seletivo, em consequência da intensa ansiedade que apresentara durante a entrevista com ela. A psicóloga refere que Samuel destaca-se na execução de seu trabalho e que não tem conseguido passar nas seleções em consequência de sua ansiedade, ou até por já ter faltado em algumas delas. Refere que essa ansiedade lhe é comum em situações em que se sente avaliado, como entrevistas de emprego, provas de concursos, eventos em que deve apresentar seu trabalho para algum público ou em locais com muitas pessoas que não o conhecem e que, segundo ele, o “olham de cima a baixo”. Tais sintomas começaram a atrapalhá-lo mais após mudar-se para a capital para cursar o Ensino Superior. Pode-se dizer que o atrapalharam muito ao longo da faculdade e atrasaram, em alguns anos, a conclusão do seu curso, visto que, por diversas vezes, não conseguiu comparecer nas avaliações, em con sequência da ansiedade antecipatória que sentia. Trancou a matrícula em algumas disciplinas por sentir ansiedade ao pensar que um professor, que não o conhecia, poderia chamá-lo em sala de aula para avaliar seus conhecimentos prévios. Ele relata ter poucos amigos, com quem tem algum contato, seus amigos desde a infância. Samuel refere que nos últimos anos tem evitado, inclusive, o contato com esses amigos, visto que eles, em sua maioria, já estão bem empregados e até casados, enquanto ele se sente “tentando começar a vida, mas fracassando em tudo o que faz”. Quando questionado sobre sua história, conta que nasceu com suspeita de problemas cardíacos, em consequência disso, permaneceu internado no hospital, em incubadora, por volta de trinta dias, até todas as suspeitas serem descartadas pelos médicos. É filho único de um casal de classe alta de uma cidade do interior, e nasceu quando o pai já tinha 58 anos. Segundo Samuel, o pai sempre foi “um velho ranzinza” com ele, bastante rígido em sua educação, sempre exigindo silêncio e excelente comportamento na pouca interação social que a família tinha, em missas ou nas raras festas que a cidade tinha ao longo do ano. Não raro, Samuel apanhava do pai por ter falado muito alto ou ter rido durante alguma refeição da família. Quando o pai sentia-se incomodado com seu comportamento, dizia-lhe que ele “não tinha jeito”, “jamais teria concerto” ou “era uma vergonha”. O pai trabalhava muito e a mãe era bastante submissa a ele, tendo a responsabilidade de “manter a casa em ordem”. Dessa forma, a mãe acompanhava Samuel nas horas de estudos diárias após a escola por exigência do pai. Eram raros os dias em que podia brincar com os colegas e amigos. Ao ser questionado sobre transtornos mentais na família, ele refere que nenhum dos familiares próximos buscou atendimento, portanto não possuem diagnóstico de seu conhecimento, mas pelas características relatadas dos pais, levanta-se a suspeita de a mãe ter transtorno depressivo maior. Samuel diz lembrar-se de sempre ser tímido, e acreditar que deveria ser muito educado, bom e agra dável na interação com todos, mas que, quando conseguia iniciar a interação com outros, sentia que não conseguia atingir o mínimo que julgava ser necessário, sentido-se cada vez pior e diminuindo gradativamente as tentativas de novos contatos.

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Hoje, diz que se as pessoas o avaliarem, verão que ele é diferente. Quando questionado sobre o que quer dizer com “diferente”, utiliza a palavra “anormal” para definir-se. Percebe que esse temor vem atrapa lhando significativamente sua vida, e diz-se motivado para o tratamento, pois quer sentir-se “normal”. Entre os objetivos que relata estão: conseguir um emprego, ter novos amigos e não temer sair com eles. Com estas informações iniciais foi preenchido o protocolo de formulação de caso de Samuel. Lem bramos que essa é apenas a formulação inicial, e que, ao longo de seu tratamento, esse protocolo será atualizado.


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CONSTRUÇÃO DA FORMULAÇÃO DE CASO A formulação de caso começa a ser construída assim que o contato do terapeuta com o paciente é iniciado e será avaliada e reavaliada até o fim do trabalho da dupla. O terapeuta a inicia alimentando-a com todas as informações que colher ao longo da avaliação e que achar pertinente, criando sua primeira hipótese de formulação. Wright et al. (2008) falam que, no início do tratamento, a formulação pode ser apenas um rascunho ou esboço, mas é crucial começar a construí-la assim que se iniciar o contato com o paciente. A formulação sempre influenciará no tratamento e, portanto, deve ser revista ao longo de todo ele, não só pelo terapeuta, mas também pelo paciente. Ele terá sempre conhecimento dela e poderá confirmar ou não as hipóteses levantadas pelo terapeuta. A formulação não é a verdade absoluta sobre o paciente, mas sim a hipótese que levantamos sobre seu funcionamento e que nos guiará ao longo de seu tratamento (Araújo & Shinohara, 2002). Se vista como algo fechado e irrefutável, a formulação jamais alcançará seus objetivos. Apesar de dividirmos, para fins didáticos, a formulação em seus diferentes componentes, na hora de construí-la, devemos entendê-la como um todo coerente. Friedberg e McClure (2004) fazem uma interessante analogia, comparando os componentes da formulação às peças do vestuário que temos dentro de um guardaroupa em separado. Como se, ao invés de crenças centrais, plano de tratamento, fatores predisponentes e


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fatores mantenedores, tivéssemos meias, camisas, calças e sapatos. Dessa forma, assim como ao vestir uma pessoa é necessário primeiramente escolher peças que sirvam, depois precisamos ter o cuidado de que estas peças tenham uma coerência, ou seja, combinem entre si. Depois de todas as peças escolhidas, ainda preci samos de um sistema de como usá-las, ou seja, colocar as meias antes dos sapatos, a camisa antes das calças. Assim também o é com a formulação, ela deve ser adequada ao paciente que buscou o tratamento, fazer sentido entre seus componentes e, ainda, prever um plano para que esses componentes sejam uti lizados no tratamento do paciente em questão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A formulação de caso é um instrumento de fácil construção para o terapeuta, entretanto requer um entendimento profundo sobre o paciente em atendimento. Ela serve para que o terapeuta e o paciente acom panhem o processo e está diretamente ligada aos princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental. Ela também pode ser utilizada em supervisões de pacientes, em internações ou serviços ambulatoriais, para que a equipe o atende possa ter informações e diretrizes de manejo do caso. Friedberg, Gorman e Beidel (2008) defendem a importância do treinamento em formulação de caso para todos os clínicos, visto que a sua construção exige do profissional habilidades como engajamento no pensamento clínico, teste de hipótese e sofisticada análise de dados. Além disso, a formulação ajuda no aprendizado em cada caso e o entendimento de o que é ou não possível generalizar de caso para caso.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Araújo, C. E, & Shinohara, H. (2002). Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental. Interação em Psicologia, 6 (1), 37-43. Compton, S. N., March, J. S., Brent, D., Albano, A. M., Weersing, R., & Curry, J. (2004). Cognitivebehavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: An evidence-based medicine review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43 (8). Eells, T. D., Kendjelic, E. M., & Lucas, C. P. (1998). What's in a case formulation? Development and use of a content coding manual. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7 (2), 144-153. Friedberg, R. D., Gorman, A. A., 6c Beidel, D. C. (2008). Training psychologists for cognitive-behavioral therapy in the raw world: A rubric for supervisors. Behavior Modification, 33 (1). Friedberg, R. D., Sc McClure, J. M. (2004). A prática de terapia cognitiva com crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed. Hodgins, D. C., Sc Peden, N. (2008). Tratamento cognitivo-comportamental para transtornos do controle dos impulsos. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30 (supl). Kuyken, W., Fothergill, C. D., Musa, M., Sc Chadwick, P. (2005). The reliability and quality of cognitive case formulation. Behaviour Research and Therapy, 43. Person, J. B., Sc Davidson, J. (2006). A formulação de caso cognitivo-comportamental. In K. S. Dobson (Org.), Manual de Terapias Cognitivo-Comportamentais (2a. ed.). Porto Alegre: Artmed. Person, J. B., & Silberschatz, G.(1998). Are results of randomized controlled trials useful to psychothe rapists? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1). Stephens, E. (n.d.). A case formulation approach to cognitive behavioural therapy. Recuperado em 24 de jan. 2010, em http://homepage.eircom.net/-centresexaddicts/Case%20Conceptualisation%20CBT.pdf. Sudak, D. M. (2008). Teoria cognitivo-comportamental na prática. Porto Alegre: Artmed. Wright, J. H., Basco, M. R., Sc Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed.

10 CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Cristina Würdig Sayago Vinícius Guimarães Domelles

INTRODUÇÃO O processo de conceitualização cognitiva está embasado na premissa básica do modelo cognitivo, a qual diz que o comportamento e as emoções das pessoas são influenciados por suas percepções das situações. Ou seja, são as interpretações que o paciente faz das situações que determinam como ele se sente, e não a situação em si (Beck, 1997). A utilização da conceitualização cognitiva auxilia o terapeuta cognitivo a manter o foco, trabalhando através de pensamentos ou imagens, significados, crenças e estratégias compensatórias. É um mapa de orientação para o trabalho com o paciente, com os aspectos considerados importantes pelo terapeuta em relação ao paciente e na determinação da rota e das metas da terapia (Freeman, 1998; Freeman Sc Dattilio, 1998; Wright, Basco, & Thase, 2008). Um aspecto fundamental da conceitualização é o foco nos pontos fortes do paciente, que se referem aos atributos de uma pessoa, como as boas condições para resolver problemas. Pois nos momentos em que os pacientes estão em intenso sofrimento, por vezes esquecem que possuem recursos, tanto internos como externos. Ao abordar os pontos fortes e as habilidades do paciente, pode-se influenciar na lembrança destes recursos que podem mostrar-se úteis para enfrentar e resolver os problemas. As discussões das áreas positivas da vida do paciente apontam estratégias para lidar com as situações, e podem ser utilizadas como estratégias alternativas, frequentemente mais adaptativas, às situações problemáticas (Kuyken, Padesky, ÒC Dudley, 2010). Outra questão importante relacionada à conceitualização de caso é a dos valores pessoais do paciente, pois eles indicam sobre as escolhas e os comportamentos da pessoa. Eles podem ser entendidos como crenças sobre o que é mais importante na vida para a pessoa, possibilitando um melhor entendimento sobre suas reações em diferentes situações (Kuyken etal.9 2010). A organização dessas informações nos proporciona um entendimento aprofundado da cogniçáo do paciente, permitindo a elaboração de um tratamento focado, organizado e eficaz. A conceitualização de caso integra a análise dos esquemas cognitivos atuais do paciente, problemas interpessoais, défices e excessos comportamentais e problemas relacionados à primeira infância (Leahy, 2009). Podemos definir conceitualização de caso como um processo de colaboração entre paciente e terapeuta, para descrever e explicar os problemas do cliente. O alívio do sofrimento do paciente e o desenvolvimento da resiliência é a sua função primária. Resiliência, conforme Kuyken, Padesky e Dudley (2010), está relacionada à forma com que as pessoas lidam com a adversidade e utilizam seus pontos fortes na adaptação durante os períodos de desafios, para que assim possam manter seu bem-estar. As pessoas resilientes costumam lidar com as situações, incluindo eventos desafiadores, de forma positiva.

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Assim sendo, ao elaborarmos essa conceitualização, estamos dando suporte ao paciente no monito ramento de seu padrão cognitivo disfuncional, e, além disso, elencamos as potencialidades desse indivíduo para lidar com esse padrão cognitivo disfuncional, fornecendo um maior desenvolvimento da resiliência (Kuyken et al., 2010). Portanto podemos concluir que a conceitualização de caso é um processo contínuo. Ela se inicia no primeiro encontro com o paciente e segue sendo reformulada até a última sessão (Beck, 1997). Através da conceitualização são desenvolvidas hipóteses sobre as razões do comportamento do paciente e sobre o que sustenta aquela maneira de pensar e agir (Freeman, 1998). A elaboração de uma conceitualização cognitiva (Figura 10.1) tem a função de organizar diversas informações do caso do paciente. Dentre essas informações, podemos citar o diagnóstico, os problemas atuais, os fatores mantenedores, os pensamentos e crenças disfuncionais, as reações fisiológicas, emocionais e comportamentais, as experiências prévias de aprendizagens que contribuem para o problema atual, o modo como o paciente enfrenta as suas crenças disfuncionais, as estratégias cognitivas, emocionais e comporta mentais que o paciente desenvolveu para lidar com as suas crenças, a visão de si, do mundo e do futuro do paciente e os cstrcssorcs que estão relacionados aos seus problemas atuais. Um dos aspectos da conceitualização é a compreensão dos motivos pelo qual o paciente não consegue encontrar as suas próprias soluções para os seus problemas, além de entender a relação entre os pensamentos do paciente e a situação e, a partir disto, avaliar quais os fatores que perpetuam o problema (Sudak, 2008). Figura 10.1 - Conceitualização cognitiva 1. Diagnóstico clínico e sintomas; 2. aprendizagens e experiências da infância e outras influências do desenvolvimento que contribuem para os problemas atuais; 3. problemas atuais e os fatores estressores, questões situacionais e interpessoais; 4. fatores biológicos, genéticos e familiares; 3. pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças centrais, emoções e comportamentos; 6. visão de si, dos outros e do mundo. (Knapp, 2004; Wright et al.y 2008)

No entanto, conforme dito anteriormente, para começar a elaboração de uma conceitualização cog nitiva é necessário uma avaliação global de todas as problemáticas do paciente. É importante salientar que o diagnóstico é útil na conceitualização de caso. No entanto, ambos servem a funções diferentes, mas que são compatíveis (Kuyken et ai, 2010). A conceitualização de caso ocorre ao longo do tempo, iniciando em níveis descritivos, passando para o exploratório e, se necessário, desenvolve-se o nível longitudinal. Isto é, ela inicia-se pela descrição do paciente de seus problemas atuais, tanto cognitivos como comportamentais, e o terapeuta ajuda o paciente na construção da conceitualização a partir dos pensamentos, emoções e comportamentos. Posteriormente, ambos trabalham na explicação de o que desencadeia e mantém os problemas atuais, ou seja, este nível visa a identificar os mecanismos-chave que sustentam as dificuldades do paciente, focando capturar as dificuldades atuais através de um corte transversal. O terceiro nível é a conceitualização longitudinal, que explica como se originaram as dificuldades atuais, portanto tem o objetivo de entender os problemas atuais do paciente.

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA

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Para isso usa-se sua história desenvolvimental, pela descrição dos fatores predisponentes e protetores. Como fatores predisponentes temos o temperamento e as experiências de adversidade significativas, e como fatores protetores temos os pontos fortes do paciente e as suas experiências boas de vida (Kuyken et ai, 2010). Dessa forma, podemos afirmar conceitualização cognitiva trata-se da elaboração de uma teoria indi vidualizada sobre um único indivíduo, mas que encontra-se sustentada em uma teoria geral, como a teoria cognitiva (Persons & Davidson, 2006). Esse processo é formatado a partir de uma análise bem constituída das situações problemáticas do paciente e de suas variáveis eliciadoras e mantenedoras, isto é, o terapeuta desenvolve hipóteses sobre as razões do comportamento e o que sustenta determinada maneira de pensar e agir. Além disso, a partir de uma conceitualização individual de caso, realiza-se o planejamento das estra tégias de intervenção para o tratamento focando as necessidades do paciente (Freeman ÒC Dattilio, 1998; Sudak, 2008). Para a execução desse processo, de acordo com o modelo cognitivo, o terapeuta deve entender os comportamentos problemáticos do paciente no momento em que os estados emocionais estão ativos. Princi palmente nos casos de pacientes com transtornos de personalidade, que muitas vezes têm uma ativação mais constante de suas crenças. Sendo assim, a conceitualização é mais complexa, tendo em vista que diversas vezes será necessária uma compreensão de aspectos desenvolvimentais das crenças dos pacientes (Sudak, 2008). Segundo Kuyken, Padesky e Dudley (2010), existem quatro estágios de conhecimento para os terapeutas: avaliar as necessidades de aprendizagem, definir objetivos pessoais de aprendizagem, participar dos processos de aprendizagem e avaliar o progresso da aprendizagem para identificar outras necessidades de aprendizagem. Para a construção de conccitualizações de alta qualidade é necessário um alto nível de conhecimento por parte do terapeuta. Esse modelo de aprendizagem pode ser usado para melhorar a prá tica da conceitualização cognitiva por todos os terapeutas, independentemente do nível de conhecimento, e essa aprendizagem pode-se estender por toda a carreira. Para atingir um alto nível de conhecimento é necessário que os terapeutas desenvolvam habilidades específicas e aprendam a combiná-las de acordo com o paciente. É importante salientar que o nível de conhecimento e de competência do terapeuta não se refere aos anos de experiência. Em alguns princípios básicos, terapeutas com muitos anos de experiência podem ser iniciantes. Além disso, na aplicação dos princípios básicos, raramente os terapeutas possuem todas as habilidades igualmente (Kuyken et al., 2010).

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA NA INFÂNCIA O processo de conceitualização de caso em pacientes infantis e adolescentes segue os mesmos princípios da conceitualização de caso em adultos. Entretanto o período de elaboração da conceitualização tende a ser mais flexível, podendo estender-se por mais sessões do que normalmente ocorreria com pacientes adultos. Outra diferença importante é que, na conceitualização de caso infantil e de adolescentes, os responsáveis e até membros da escola podem ser partes constituintes desse processo (Caminha & Caminha, 2007; Friedberg òc McClure, 2004; Stallard, 2007). No processo de conceitualização é importante avaliarmos se existe uma coerência direta entre as queixas dos responsáveis sobre a criança ou adolescente e o real problema deles (Caminha & Caminha, 2007). Muitas vezes as crenças e expectativas dos pais com relação aos filhos podem funcionar como ele mentos mantenedores das crenças disfuncionais e, consequentemente, dos problemas apresentados pelos pacientes (Stallard, 2010).

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É de crucial importância que o clínico, ao elaborar a conceitualizaçáo do caso, faça-o em uma linguagem acessível, para que possa ser compartilhada e compreendida tanto pela criança ou adolescente quanto pela família. Nesse sentido é importante que se leve em conta a idade e o desenvolvimento cognitivo da criança. Dessa forma, a conceitualizaçáo de caso tem de fornecer um resumo que explique bem o modelo cognitivo do paciente infantil. Para tanto, sugere-se que o clínico não faça conceitualizações extremamente com plexas, mas que utilize somente aquelas informações que sejam essenciais para a compreensão do caso. Para atingir esse objetivo é recomendado que se utilizem as palavras da criança e do adolescente para preencher os campos da conceitualizaçáo, para que assim o processo lhe seja mais explicativo (Caminha & Caminha, 2007; Stallard, 2007, 2010). Assim sendo, a conceitualizaçáo de caso em crianças e adolescentes pode ter três formatos: miniformulações, formulações de manutenção e formulações de início. As miniformulações são as mais simples, relacionando dois ou três elementos da formulação daTCC. Estes podem ser as situações, as emoções, os comportamentos e as cognições. Normalmente essas formulações começam fazendo com que o paciente perceba a relação entre as situações e os seus comportamentos. Posteriormente, busca-se inserir as emo ções e demonstrar ao paciente essas relações para, por fim, introduzirmos as cognições e, dessa forma, demonstrar-lhe o funcionamento de seu modelo cognitivo. Já nas formulações de manutenção, o clínico e a criança ou o adolescente fazem uma vinculação entre os eventos desencadeantes, os pensamentos decorrentes, as emoções e os comportamentos gerados. Muitas vezes nesse processo é importante que se diferenciem as emoções das alterações fisiológicas para um melhor entendimento do paciente. Em especial observa-se essa necessidade em pacientes com transtornos de ansiedade, que tendem a interpretar as suas reações fisiológicas como sinônimos de alguma doença grave. Por fim, encontramos as conceitualizações de início, na qual o clínico com a criança ou o adolescente — esta conceitualizaçáo pode ser realizada em com os responsáveis ou não - elaboram um conjunto de explicações sobre o desenvolvimento das cognições mais importantes do paciente. Neste formato de conceitualizaçáo ocorre a diferenciação dos diferentes níveis de cognição - pensamento automático, crenças intermediárias (ou crenças regras) e crenças centrais. Nesta conceitualizaçáo também se pode elencar cognições, emoções e comportamentos dos responsáveis que possam estar funcionando como agentes mantenedores do padrão cognitivo atual do paciente infantil. Assim sendo, a importância central desse tipo de conceitualizaçáo é instrumentalizar o paciente (e os seus responsáveis) sobre seus processos cognitivos e já sinalizar aspectos que podem ser alterados para auxiliá-lo no processo psicoterapêutico (Stallard, 2007, 2010). Por fim, o processo de conceitualizaçáo em crianças e adolescentes é dinâmico, jamais pode ser tomado como estático e deve sempre levar em conta o nível cognitivo do paciente. Dessa forma, uma conceitualização de crianças e adolescentes bem feita conduzirá para um adequado teste de hipóteses, ou seja, para a elaboração de um tratamento focado e eficaz (Friedberg & McClure, 2004).

COGNIÇÕES A terapia cognitiva considera a cognição um componente importante dos transtornos mentais e des creve a existência de três níveis de processamento cognitivo: pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças centrais. A cognição pode ser definida como o conteúdo do pensamento, e demonstra a forma como o indivíduo percebe um acontecimento. Nossas cognições podem ser funcionais e disfuncionais, no


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entanto, normalmente se faz mais referência às disfiincionais (Knapp, 2004; Knapp & Rocha, 2004; Saffi, Savoia, & Neto, 2008). Além disso, o modelo cognitivo considera a existência de três padrões cognitivos, a chamada tríade cognitiva, que é composta pela visão que o paciente possui de si mesmo, do mundo e do futuro, e essa visão induz o paciente a perceber as suas experiências de forma única e específica (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997). Diariamente temos um grande número de pensamentos que ocorrem de forma rápida e involuntária a partir das nossas percepções sobre o significado de eventos de nossas vidas. Os pensamentos automáticos são pensamentos ou imagens breves e espontâneas que surgem de modo inesperado, são específicos a determi nados eventos e ocorrem em um nível mais superficial da cognição. Um exemplo de pensamento automático é “ela gosta mais dele do que de mim”. Os pensamentos automáticos são importantes porque influenciam as emoções e os comportamentos dos indivíduos, e eles podem ser positivos ou negativos, racionais ou irracionais (Knapp, 2004; Wright et ai, 2008; Saffi et al., 2008; Sudak, 2008). Deve-se avaliar a validade dos pensamentos automáticos, pois algumas vezes eles são verdadeiros e demonstram uma percepção adequada do evento. No entanto, normalmente estes pensamentos são dis torcidos e catastróficos, isto é, disfuncionais, e, por isso, devem ser avaliados, monitorados e corrigidos. Analisar os pensamentos automáticos disfuncionais e o desenvolvimento de pensamentos mais funcionais facilitam a diminuição do sofrimento e a correção de cognições distorcidas, facilitando também ao paciente deixar de perceber as situações através de uma “lente distorcida” (Knapp, 2004; Kunzler, 2008; Saffi et al., 2008; Wright é**/.,2008). As crenças intermediárias, também chamadas de pressupostos subjacentes, são atitudes, regras, supo sições e normas, que ocorrem na forma de afirmações “se..., então...” Por exemplo: “se eu não for perfeita, então ninguém vai gostar de mim”. Essas crenças interferem na nossa percepção dos eventos e guiam a nossa conduta. São crenças identificadas como regras e, se forem cumpridas, não ocorrerão problemas, e tudo ficará estável, caso contrário, quando as crenças intermediárias negativas são ativadas, o indivíduo se torna vulnerável (Knapp, 2004; Saffi et al., 2008). Para lidar com suas crenças, as pessoas utilizam as estratégias compensatórias ou estratégias de enfrentamento, que são descritas como o comportamento da pessoa quando são ativadas as suas crenças. São estratégias que o paciente usa para proteger-se ou adaptar-se, possuem relação direta com as crenças interme diárias e, também, acabam reforçando as crenças centrais (Knapp, 2004; Leahy, 2009; Kuyken et ai, 2010). Já as nossas crenças centrais, também denominadas crenças nucleares, são as nossas idéias e conceitos, que são rígidos, globais e supergeneralizados. As pessoas desenvolvem suas crenças desde a infância por sua interação com as outras pessoas e pelas experiências de aprendizado, que se fortalecem ao longo do tempo e influenciam a interpretação dos acontecimentos. As crenças são consideradas verdades absolutas, como exemplos de crenças centrais podemos citar: “sou fraca”, “sou amável”, “sou incapaz”, “eu sou um ser humano funcional”, “preciso sempre agradar os outros”, “eu sou digno (Beck, 1997; Knapp, 2004; Saffi et ai, 2008). As crenças centrais podem ser divididas em crenças centrais sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Elas podem ser positivas ou negativas, e são fortemente sustentadas e emocionalmente evocadas, porque são muito dolorosas. Por isso o indivíduo, buscando sobreviver às suas visões negativas, começa a criar regras para compensar ou evitar suas crenças. A observação de pensamentos que ocorrem acompanhados de uma

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intensa emoção e que diante de evidências contraditórias não se alteram pode ser uma maneira de perceber a presença de uma crença central (Pereira, 2004; Kuyken et al., 2010). As pessoas podem manter crenças positivas durante muito tempo da vida, com as crenças negativas aparecendo somente em momentos de aflição. Quando identificada uma crença negativa, o trabalho do terapeuta é focar em uma crença central alternativa, uma nova crença mais funcional e realista. Para pacientes com transtornos do Eixo I, pode ser relativamente mais fácil acreditar nesta crença central alternativa, pois ele pode ter mais crenças positivas ativadas ao longo da vida. No entanto, pacientes com transtornos do Eixo II podem ter mais dificuldade, porque eles desenvolvem menos crenças positivas, podendo, inclusive, jamais ter tido uma crença positiva ao logo da vida (Beck, 1997). A maioria das pessoas desenvolve suas crenças centrais na forma de pares, e a cada momento apenas um dos pares é ativado, no entanto também podem ser desenvolvidas crenças centrais que não sejam aos pares. E isso pode ocorrer devido a diversos fatores, entre eles podemos destacar as circunstâncias adversas de vida, os eventos traumáticos e os fatores biológicos (Beck, Freeman, &: Davis, 2005; Kuyken et ai, 2010). As crenças negativas sobre si mesmo podem ser classificadas em três categorias (Figura 10.2): desamparo, desamor e desvalorização. As crenças de desamparo têm como característica os sentimentos de incompetência, impotência, fragilidade e vulnerabilidade. A categoria de desamor abarca crenças de não merecer amor ou de não ser amado, de ser indesejável, sem atrativos, imperfeito, abandonado. E a desvalo rização é caracterizada pela crença de não ter valor, ser incapaz, inadequado, fracassado. A identificação da categoria das crenças auxilia na condução do processo terapêutico (Knapp, 2004; Beck, 2007). Figura 10.2 - Crenças DESAMPARO “Sou inadequado, ineficiente, incompetente”, “eu não consigo proteger-me. ” “Sou fraco, descontrolado”, “eu não consigo mudar”, “não tenho atitude, objetivo, sou uma vítima. ” “Sou vulnerável, fraco, sem recursos, passível de maus tratos. ” “Sou inferior, um fracasso, um perdedor, não sou bom o suficiente; não sou igual aos outros. ” DESAMOR

“Sou diferente, indesejável, feio, monótono”, “não tenha nada a oferecer. ” “Não sou amado, querido, sou negligenciado. ” “Sempre serei rejeitado, abandonado ”, sempre estarei sozinho. ” “Sou diferente, imperfeito, não sou bom o suficiente para ser amado. ” DESVALORIZAÇÃO

“Não tenho valor, sou inaceitável, mau, louco, derrotado, nada, um lixo. ” “Sou cruel, perigoso, venenoso, maligno. ” “Não mereço viver. ”


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O desenvolvimento dos esquemas mentais para aTCC se dá pelo princípio básico da aprendizagem. Ou seja, todos nós formamos os nossos esquemas mentais - sejam eles funcionais ou disfuncionais - a partir das relações de aprendizagem que estabelecemos com o ambiente. As crianças costumam realizar as suas primeiras interações com o ambiente no sentido de explorálo. Cada exploração dessas revela uma série de interpretações que estas crianças acabam por fazer de seu ambiente, de si e das pessoas que a cercam. Estas interpretações possuem a função de dar significado para as experiências às quais elas estão sendo submetidas. Sendo assim, estes primeiros significados que a criança dá para as suas experiências serão condensados em uma série de conceitos organizados, assim como regras de funcionamento na mente das crianças - o que nós chamaremos aqui de esquemas mentais -, e serão estes a base para a interpretação de si, das pessoas que a cercam e do seu próprio ambiente (Beck, 2007). As novas experiências de aprendizagem que se seguirão durante a infância, adolescência e idade adulta também passarão por processos de interpretação para que, dessa forma, consiga-se dar significados a elas. A tendência natural é a de que se agrupem os novos conhecimentos dentro dos esquemas pré-existentes, entretanto as novas experiências poderão eliciar novos esquemas mentais, alterando a valência dos esquemas antigos. Portanto, podemos dizer que as experiências que se seguem a partir da infância possuem uma ten dência de se acomodar ou reforçar os esquemas mentais pré-existentes ou, ainda, de eliciar outros esquemas mentais (Beck, 2007). Caso essa construção de esquemas mentais seja calcada em interpretações negativas de si, do mundo e das pessoas, devido às experiências negativas pelas quais as pessoas possam ter passado no transcorrer de suas vidas, formará estruturas cognitivas (esquemas mentais) que operarão, normalmente, no sentido de atribuir as propriedades negativas dos eventos a si, ao mundo ou às pessoas. Dessa forma, essas pessoas passarão a interpretar a realidade de uma maneira distorcida e disfuncional, enfocando muito mais o lado negativo dos eventos e muitas vezes sendo incapazes de perceber as variáveis positivas relativas a cada experiência. Esse formato de esquema mental acaba por criar vieses de processamento cognitivo, para que, dessa forma, ele continue mantendo-se ativo. Esses vieses de processamento cognitivo nada mais são do que dis torções que as nossas crenças disfuncionais produzem sobre os eventos em si, o que nós chamaremos aqui de distorções cognitivas (Figura 10.3). As distorções cognitivas são erros na interpretação das experiências de vida da pessoa, são avaliações equivocadas das situações. Embora muitas interpretações sejam verdadeiras, muitas possuem apenas uma parcela de verdade ou são inteiramente falsas, e as distorções são esses erros que podem ocorrer. Por meio da psicoeducação sobre as distorções e da identificação de quais são as distorções do indivíduo, tendo em vista que podem ocorrer diversas distorções em uma mesma situação, o processo terapêutico busca o desenvolvi mento de respostas alternativas contrárias às interpretações disfuncionais (Knapp, 2004).

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DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA O diagrama de conceitualização cognitiva fornece ao terapeuta uma base de previsibilidade sobre o paciente. Uma vez que, com o conhecimento prévio sobre o sistema de crenças do paciente, assim como dos pensamentos e das reações decorrentes de diferentes situações, o terapeuta pode realizar inferências sobre prováveis situações de risco para a ativação das crenças disfuncionais do paciente. No caso de pacientes suicidas, essa margem de previsibilidade que o diagrama de conceitualização cognitiva fornece é de fundamental importância. O terapeuta pode já saber quais são as situações e pensa mentos automáticos que podem gerar, com maior facilidade, ideações suicidas nos pacientes, e providenciar uma intervenção mais eficaz de forma mais breve. Toda a construção do diagrama de conceitualização cognitiva é fundamentada no raciocínio hipo tético dedutivo. Dessa forma, toda vez em que se monta um diagrama de conceitualização cognitiva - seja com o paciente ou não -, realiza-se um empreendimento científico baseado em uma premissa determinista, que tentará explicar todo o funcionamento do paciente a partir de hipóteses que serão geradas durante os atendimentos ao paciente. É justamente essa fundamentação que fornece ao diagrama de conceitualização cognitiva a base de previsibilidade que ele tem em relação ao funcionamento do paciente (Rangé, 2004). É importante salientar também que é com a construção do diagrama de conceitualização cognitiva que o terapeuta poderá planejar o tratamento mais adequado para o seu paciente. Mesmo que na TCC existam diversos protocolos de atendimentos para diferentes transtornos mentais, assim como para diversas situações problemas dos pacientes, é necessário que se personalize esses protocolos de atendimento para a realidade de cada paciente. Esta personalização deve ser realizada a partir da elaboração do diagrama de conceitualização, que irá apresentar a estrutura cognitiva do paciente e, dessa forma, proporcionar, dentro do protocolo de atendimento padrão, um modelo psicoterápico único para cada paciente. Para iniciar a elaboração do diagrama de conceitualização cognitiva é necessário que primeiro se faça uma avaliação adequada da problemática do paciente, como já foi descrito acima. Após, é recomendado que se escolha as três principais situações problema do paciente - ou as três situações que serão o foco inicial de tratamento. Ao avaliar essas situações, deve-se prestar grande atenção às interpretações que o paciente faz de cada uma delas e, assim, verificar quais são os pensamentos automáticos “quentes” desses pacientes - aqueles que promovem a eliciação do padrão disfuncional do paciente. Aqui o clínico deverá ter muita atenção, pois a avaliação de pensamentos automáticos é de crucial importância para o processo de conceitualização e todas as pessoas costumam ter diversos pensamentos automáticos por situação, o que muitas vezes con funde o clínico e o paciente. Deve-se observar qual é - ou quais são - o pensamento automático que induz o processamento disfuncional do paciente. Terminada essa tarefa, verifica-se as respostas emocionais, fisio lógicas e comportamentais que esses pacientes apresentam após o pensamento automático “quente” (Rangé, 2004). Por esse processo o terapeuta pode identificar as principais estratégias compensatórias dos pacientes e perceber as crenças intermediárias, para que então se possa chegar às crenças centrais destes pacientes.

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Pensamento Automático (PA)



“Quando ela morrer, vou ter que

“Não sou uma pessoa realizada,

“A culpa é minha, não dei o limite

cuidar de meu irmão.”

tenho um vazio, não sou feliz.”

necessário.”

“Não me permito ser feliz, parece

“Preciso de alguém que me cuide,

que eu tenho que sofrer.”

ele não me cuida, no sentido de sentir-me protegida.”

ASPECTOS DO COMPROMETIMENTO DO PACIENTE A terapia cognitivo-comportamental, assim como toda e qualquer abordagem de psicoterapia, tem a sua eficácia muito dependente da relação entre o terapeuta e o paciente. A relação terapêutica na TCC é de fundamental importância em todas as fases da terapia. Dessa forma, observa-se que no processo de


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conceitualização cognitiva do caso é sempre importante destacar que essa é uma questão fundamental. Afinal, para que possamos avaliar todos os componentes da conceitualização cognitiva, é necessário que o clínico conduza a um ambiente terapêutico acolhedor, onde o paciente sinta-se aceito e disposto a colaborar com o processo (Rangé, 2004). Estabelecendo uma aliança terapêutica sólida e elaborando uma conceitualização adequada e colaborativa, o terapeuta possui uma margem maior de intervenção junto a esse paciente. Isso fornece uma adesão maior do paciente ao empirismo colaborativo, assim como auxilia na construção, no teste e no reteste das hipóteses levantadas sobre o caso do paciente. Tende a tornar as intervenções terapêuticas mais eficazes e, com isso, cria-se uma tendência a uma necessidade menor de tempo de psicoterapia (Rangé, 2004). A construção de conceitualização cognitiva de caso precisa e a atenção cuidadosa com a relação tera pêutica são fundamentais para evitar a resistência do paciente e, assim, ajudar o terapeuta a conduzir o caso (Sudak, 2008). O compartilhamento da conceitualização cognitiva com o paciente, tendo em vista que ela é parte essencial do processo de terapia, é de fundamental importância, pois os dados fornecidos pelo paciente vão orientar o terapeuta na compreensão dos esquemas dos pacientes. Dependendo do diagnóstico do paciente, o compartilhamento pode ser mais complicado, como nos casos de eixo II, no entanto, é fundamental que a conceitualização seja compartilhada, para que, a partir disso, o paciente possa saber qual a compre ensão do terapeuta sobre a sua problemática e identificar o rumo que a terapia está tomando. Além disso, o compartilhamento pode ajudar na cooperação entre terapeuta e paciente, fazendo com que construam conceitualizações mais proveitosas (Freeman, 1998).

CASO CLÍNICO Paula, 24 anos, buscou o atendimento por ter transtorno obsessivo compulsivo, previamente diagnos ticado por sua antiga psiquiatra, alegando não poder usar determinadas roupas, sapatos, bolsas, não poder cortar o cabelo, por verificar sistematicamente a ordem das coisas, por colecionar embalagens de creme, as quais não consegue jogar fora, guardando-as dentro de uma caixa, e por não conseguir entrar em determi nados ambientes e encontrar determinadas pessoas. A paciente relata ter esses rituais, pois acredita que, se não os fizer, o marido inevitavelmente a trairá, e isso lhe gera uma extrema ansiedade. Paula executa esses rituais como estratégia para aliviar as ansiedades provenientes de suas obsessões. Paula é fruto de um relacionamento breve da mãe. Foi criada com a história de que seu pai morava longe e que sua mãe não tinha o endereço para que ela pudesse encontrá-lo. A paciente foi criada por sua mãe, a qual, segundo a paciente, batia muito nela e não a deixava brincar com outras crianças. Paula afirmava que sua mãe não queria que ela tivesse amigos. Paula possui um irmão dezenove anos mais velho que ela, com quem morou até seus cinco anos de idade. Passou a não morar mais com ele, pois se casou e sua esposa não quis que Paula morasse com eles. Nesta mesma época, a mãe de Paula voltou a se relacionar com o pai de seu irmão, e Paula passou a morar com os dois. No colégio, Paula diz que sempre teve dificuldades. Entrou na Ia série necessitando da presença da mãe por dois meses para a adaptação. Neste período, Paula relata que apanhava diariamente quando chegava da escola. Os outros anos escolares também foram difíceis, segundo a paciente, pois ela brigava com todos os colegas, mesmo que não tivesse motivo.

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Aos catorze anos, teve seu primeiro namoro, que durou aproximadamente um ano. Sua mãe era muito rígida com relação ao namoro. Paula contou que uma vez chegou mais tarde que o combinado em casa e sua mãe a levou ao médico para saber se a paciente havia perdido a virgindade, fato que não havia ocorrido. O namoro terminou, pois seu namorado lhe contou que estava tendo um caso com a melhor amiga de Paula já havia dois meses. Paula disse ter ficado muito brava e ter agredido muito a amiga com um pedaço de madeira, além de tapas e unhadas. Paula passou a ser uma pessoa muito ciumenta em seus relacionamentos amorosos desde que foi traída por seu primeiro namorado, mas seus sintomas começaram a piorar aos dezenove anos. Ao final da adolescência, foi trabalhar em uma empresa, e seu chefe tinha um irmão, João, que sempre foi um grande amigo da família de Paula. João e Paula começaram a sair e namorar. Por causa do namoro Paula saiu do emprego e logo foi morar com João, isso aos dezessete anos. A diferença de idade entre Paula e João é de trinta anos. Aos dezenove anos, Paula engravidou de João e eles tiveram uma filha. Ainda aos dezenove anos, Paula soube por sua mãe que seu pai havia morrido, e descobriu que, na verdade, seu pai não morava longe, mas que era seu vizinho, que brincava muito com ela quando era pequena. A paciente era secretária de seu marido, que possui uma pequena fábrica de móveis. Paula xingava as pessoas que ligavam e que iam ao local de trabalho deles, não deixando que seu marido saísse de seu lado, pois achava que ele iria traí-la. Com isso, acabou parando de trabalhar com o marido, pois seu ciúme estava interferindo em seu trabalho e os prejudicando financeiramente. Aos vinte anos, Paula sofreu sua primeira internação psiquiátrica devido ao transtorno obsessivo compulsivo. Depois dessa internação, a paciente passou a fazer psicoterapia individual, e faz um ano que ela teve alta da terapia individual, segundo Paula, porque seus sintomas haviam diminuído e estava sentindo-se bem. Foi encaminhada por essa terapeuta para terapia de casal, da qual também obtiveram alta. A paciente relata que o marido já a agrediu algumas vezes. Uma vez lhe deu um soco e ela ficou muito machucada. Outra vez, bateu no seu pulso com uma pá, o que fez com que Paula quebrasse um osso. Nas demais agressões, ele dava tapas na paciente. Paula passou por um momento de crise, que a levou a buscar o encaminhamento, quando o seu marido começou a se reaproximar da filha do primeiro casamento. Isso trouxe à tona uma série de pensamentos sobre abandono, de que ele voltaria para a mulher e de que daria mais carinho para a filha do que para ela. Durante o tratamento ficou evidenciado um padrão de personalidade impulsiva, condição relatada pela paciente e pelo marido da paciente, e um grande temor com relação a possíveis abandonos. Isto ficava evidente pelas aproximações do marido à filha, quando Paula sempre pensava que ele gostava mais da filha do que dela. Paula também demonstrava ser uma pessoa muito ciumenta, tendo diversas brigas com o marido. Não raramente nessas brigas o marido acabava a agredindo com socos, tapas ou com objetos (como barras de ferro e pedaços de madeira). Normalmente essas brigas começavam por situações em que a paciente pensava que ele a estaria traindo ou ainda iria traí-la. Essas cognições afetavam muito a sua impulsividade, levando-a a ter intensas brigas com o seu marido. Não obstante isso, Paula ainda possuía intensas ativações de ansiedade em função de seu transtorno obsessivo compulsivo. Muitas vezes a paciente possuía crises consumistas compulsivas em função de obsessões sobre algo de ruim que iria acontecer ou que o marido a abandonaria se ela não comprasse. Hipótese diagnostica:


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EIXO I - Transtorno obsessivo-compulsivo; transtorno depressivo maior, grave, com características melancólicas, com ideaçáo suicida em remissão parcial; EIXO II - Transtorno de personalidade borderline; EIXO III - Não informado; EIXO IV - Problemas com o grupo primário de apoio; Problemas ocupacionais; EIXO V-45. Diagrama de conceitualização cognitiva

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CONCLUSÃO Como visto no capítulo, o processo de conceitualização cognitiva envolve uma ampla avaliação do paciente. Esta avaliação servirá para organizar todos os dados provenientes das problemáticas atuais dos pacientes, para que, dessa forma, estruture-se um tratamento focado, organizado e eficaz para as situações problemáticas dos pacientes. Este capítulo enfatizou todas as etapas da construção de uma conceitualização cognitiva, assim como orientou na adequada estruturação de um diagrama de conceitualização cognitiva. Tarefa essa fundamental para a prática de um terapeuta cognitivo-comportamental. A conceitualização cognitiva é uma grande ferramenta terapêutica, tanto para a mudança cognitiva, comportamental e afetiva do paciente como na estruturação de uma relação terapêutica consistente e cooperativa. Através da elaboração da conceitualização cognitiva é que conseguiremos estabelecer solidamente a postura terapêutica do empirismo colaborativo, aspecto central da TCC. Por fim, percebe-se que o processo de conceitualização cognitiva é de extrema importância para uma terapia cognitivo-comportamental adequada. Afinal, é esse processo que permitirá o raciocínio hipotético dedutivo com relação ao caso do paciente. Ou seja, é a conceitualização de caso que nos permitirá gerar e testar hipóteses sobre o caso do paciente, fornecendo a base para uma terapia focada e eficaz para as mais diversas situações-problema.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beck, A., Freeman, A., Davis, D. (Orgs.). (2005). Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artmed. Beck, A., Rusch, A., Shaw, B. & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. (1997). Terapia cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: o quefazer quando o básico não funciona. Porto Alegre: Artmed. Caminha, R. òc Caminha, M. (2007). Conceitualização cognitiva com crianças. In A prática cognitiva na infância (pp. 57-70). São Paulo: Roca. Freeman, A. (1998). O desenvolvimento das conceitualização de tratamento na terapia cognitiva. In A. Freeman & F. Dattilio, Compreendendo a Terapia Cognitiva (pp. 29-40). São Paulo: Editorial Psy. Freeman, A. ÒC Dattilio, F. (1998). Introdução à terapia cognitiva. In Compreendendo a terapia cognitiva (pp. 19-28). São Paulo: Editorial Psy. Friedberg, R., & McClure, J. (2004). A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed. Knapp, P. (2004). Princípios fundamentais da terapia cognitiva. In P. Knapp (Org.), Terapia cognitivocomportamental na prática psiquiátrica (pp. 19-41). Porto Alegre: Artmed. Knapp, E, & Rocha, D. (2004). Conceitualização cognitiva: Modelo de Beck. In R. Caminha, R. Wainer, M. Oliveira & N. Piccoloto (Orgs.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria eprática (pp. 39-45). São Paulo: Casa do Psicólogo. Kunzler, L. (2008). Como dominar o seu pensamento: Tome uma decisão e não volte atrás. Brasília: Editora Brasília. Kuyken, W., Padesky, C., & Dudley, R. (2010). Conceitualização de casos colãborativa: o trabalho em equipe com pacientes em terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed. Leahy, R. (2009). Superando a resistência em terapia cognitiva. São Paulo: Livraria Médica Paulista Editora. Pereira, M. (2004). Transtornos da personalidade. In P. Knapp (Org.), Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica (pp. 311-316). Porto Alegre: Artmed. Persons, J., Sc Davidson, J. (2006). A formulação de caso cognitivo-comportamental. In K. Dobson (Org.), Manual de terapias cognitivo-comportamentais (pp. 77-96). Porto Alegre: Artmed. Rangé, B. (2004). Conceituação cognitiva. In C. N. Abreu & H. Guilhardi. Terapia comportamental e cognitivo-comportamental — Práticas clínicas (pp. 286-299). São Paulo: Roca. Saffi, F., Savoia, M., & Neto, F. L. (2008). Terapia comportamental e cognitivo-comportamental. In A. Cordioli (Org.), Psicoterapias: abordagens atuais (pp. 285-298). Porto Alegre: Artmed.

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Stallard, P. (2007). Guia do terapeuta para os bons pensamentos-bons sentimentos: utilizando a terapia cognitivo comportamental com crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed. Stallard, P (2010). Ansiedade: Terapia cognitivo-comportamentalpara crianças e jovens. Porto Alegre: Artmed. Sudak, D. (2008). Terapia cognitivo-comportamental na prática. Porto Alegre: Artmed. Wright, J., Basco, M., & Thase, M. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed.

11 RELAÇÃO TERAPÊUTICA Tânia Moraes Ramos Andrade

INTRODUÇÃO Nos últimos cinco anos houve uma crescente expansão da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no Brasil. Vários estudos atestam sua eficácia no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos, sendo atualmente considerada a mais importante e melhor validada abordagem psicoterápica (Almeida & Neto, 2004, Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Juruena, 2004; Rangé, Falcone, & Sardinha, 2007). A terapia cognitivo-comportamental se caracteriza por ser estruturada, diretiva, voltada para o presente e com participação ativa do terapeuta e do paciente. Esta participação estabelece uma linha de trabalho em equipe em que ambos buscam empiricamente, por meio de experimentos, as evidências necessárias para confirmar ou refutar as hipóteses levantadas colaborativamente. Seus pressupostos norteiam a prática, com um modelo que valoriza o pensamento, o sentimento e o comportamento do sujeito (Knapp, 2004). Neste capítulo enfatizaremos questões relativas à relação terapêutica na abordagem cognitivo-com portamental. Estudos demonstram que uma adequada e satisfatória relação terapêutica aumenta a adesão do paciente ao tratamento (Falcone, 2004b; Falcone, Gil, &: Ferreira 2007; Falcone, Kestenberg, Motta, & Barros, 2009; Oliveira, Nunes, Fernández-Álvarez, & Garcia, 2006; Gennaro & Lima, 2009; Meyer & Vermes 2001; Norfolk, Birdi, & Walsh, 2007; Shatell, Starr, & Thomas, 2007). Sabe-se que, nesta abor dagem, são utilizadas inúmeras técnicas, tanto cognitivas como comportamentais, mas a interdependência entre os fatores técnicos e de relacionamento entre terapeuta e paciente é que irão incrementar o processo terapêutico. Falcone (2001a) refere que a empatia também cumpre um papel fundamental e decisivo na terapia cognitiva comportamental. De forma que iremos também definir o que é empatia e a importância dessa habilidade social no aperfeiçoamento do terapeuta cognitivo-comportamental.

RELAÇÃO TERAPÊUTICA EM TCC Para Wright, Basco e Thase (2008) várias abordagens psicoterápicas, como a terapia psicodinâmica, as terapias não dirigidas e outras formas de psicoterapias, abordam a importância da relação terapêutica. Mas a terapia cognitivo-comportamental, em comparação com as demais, difere pelo seu alto grau de cooperação, seu foco empírico e pelo uso de intervenções direcionadas para a ação. Segundo esses autores, Aaron Beck utiliza o termo empirismo colaborativo para descrever a relação terapêutica, isto é, terapeuta e paciente trabalham juntos, como uma equipe investigai iva, desenvolvendo hipóteses e um estilo mais saudável de pensamento, diminuindo, então, os padrões improdutivos de comportamento. Descrevem, ainda, que é tarefa do terapeuta estruturar a sessão, dar feedback e orientar os pacientes no modelo cognitivo-comportamental.

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Para que esta relação terapêutica seja sólida, Knapp (2004) salienta que vários fatores estão incluídos na postura do terapeuta, entre eles a capacidade empática e o interesse genuíno na compreensão dos problemas trazidos pelo paciente, para que este possa sentir-se acolhido, validado e atendido em suas necessidades. Destaca também a relevância da habilidade empática do terapeuta, pois na ausência dela o progresso da terapia fica prejudicado (Araújo ÒC Shinohara, 2002; Falcone, 2001a, 2009; Falcone et al., 2007; Rangé, 1995; Oliveira et al., 2006). Durante o processo terapêutico também encontramos barreiras que dificultam e impedem a qualidade do relacionamento terapêutico (Beck, 1997; Beck, Freeman, Davis, 2005; Falcone, 2004a, 2004b). São elas: as demandas da terapia (dificuldade na introdução de técnicas, a fraca socialização do paciente quanto ao modelo, falta de motivação para o tratamento, além da conscientização das diferentes formas de manejo com pacientes de diagnósticos de eixo I e eixo II), os esquemas de resistências pessoais do paciente (idéias e crenças a respeito de seu potencial fracasso na terapia, idéias e crenças a respeito dos efeitos de sua mudança sobre os outros) e os esquemas pessoais do terapeuta (idéias e crenças a respeito do modelo, quanto a ser um terapeuta cognitivo-comportamental e baixo treinamento). A partir disso, foi realizado por Falcone (2004b) um estudo para avaliar em terapeutas cognitivocomportamentais as reações afetivas, cognitivas e comportamentais sinalizadoras de resistência manifestadas por pacientes difíceis. Para tanto foi aplicado um questionário, com base na literatura, em 58 terapeutas, e suas respostas foram categorizadas em três níveis diferentes para os sentimentos, pensamentos e comporta mentos. Os resultados mostraram que 85% dos terapeutas experimentaram sentimentos negativos em relação aos comportamentos resistentes do paciente. Com relação aos pensamentos, 51,8% dos terapeutas pensaram em buscar uma solução para resolver o problema de imediato, em vez de explorar os motivos relacionados aos esquemas do paciente, 4,3% dos pensamentos dos terapeutas referiam-se a julgamentos negativos sobre o comportamento do paciente. Quanto aos comportamentos, 70,4% dos terapeutas lidaram objetivamente com a resistência do paciente, sem tirar o foco na mudança, e 5,6% dos terapeutas buscaram investigar os esquemas e padrões de funcionamento do paciente, deixando, temporariamente, de focar a mudança. Segundo a autora, os terapeutas cognitivo-comportamentais são treinados para focalizar a mudança, e nesse sentido tendem a lidar com os impasses da relação terapêutica pela solução imediata de problemas, entretanto esse procedimento tende a ser ineficaz no tratamento de pacientes difíceis. Beck (1997) reforça que é necessário aprender a descobrir e especificar os problemas que muitas vezes impedem o processo terapêutico, pois a sua análise serve para conceituar como surgiram e planejar como remediá-los.

CARACTERÍSTICAS E HABILIDADES FUNDAMENTAIS DO TERAPEUTA Características pessoais do terapeuta •

Postura empática e compreensiva;

•

aceitação desprovida de julgamento;

•

autenticidade;

•

autoconfiança;

Relação terapêutica

195

•

flexibilidade na aplicação de técnicas;

•

alta taxa de comportamentos gestuais: assentimento com a cabeça, sorrisos, aproximação do corpo em direção ao cliente;

•

contato visual;

•

linguagem acessível;

•

postura que denote atenção e ao mesmo tempo descontração;

•

habilidade técnica;

•

capacidade de refletir empaticamente;

•

saber controlar a própria ansiedade;

•

fazer perguntas que facilitarão a descoberta guiada;

•

fornecer base segura para exploração;

•

responsividade, ou seja, habilidade para prestar a atenção ao que é comunicado pelo paciente, motivação para desenvolver uma relação íntima, energia para responder ao ritmo solicitado, habilidade para identificar o referencial do paciente, capacidade de eliciar autorrevelação e sinais não verbais;

•

imediaticidade verbal, ou seja, responder pronta, direta, honesta e intimamente ao que está acontecendo no instante;

•

habilidades verbais, ou seja, perguntar, clarificar, refletir, dar informações, confrontar, interpretar, resumir, questionar de modo ativo, expressivo e fluente;

•

uso criterioso do humor;

•

competência linguística: decodificar e usar metáforas, paradoxos.

Habilidades do terapeuta •

Avaliar e conceitualizar os pacientes com o modelo cognitivo-comportamental;

•

estabelecer e manter uma relação terapêutica colaborativa;

•

educar o paciente sobre o modelo;

•

educar o paciente sobre esquemas e ajudá-lo a entender a origem das crenças;

•

estruturar as sessões, ou seja, estabelecer a agenda, revisar e prescrever as tarefas de casa, trabalhar com problemas-chave e usar feedback;

•

utilizar a programação de atividades e a tarefa gradual;

•

utilizar as técnicas cognitivas e comportamentais de acordo com o transtorno psiquiátrico;

•

empregar técnica de registro de pensamentos;

•

usar técnicas de prevenção de recaída;

•

formular o caso no modelo;

•

proporcionar feedback e sumários;

•

buscar feedback do paciente;

196


•

reconhecer os pensamentos e sentimentos do próprio terapeuta acionados pela terapia;

•

buscar supervisão e treinamento em terapia cognitivo-comportamental.

Atitudes do terapeuta •

Ser empático, respeitoso, não crítico e colaborativo;

•

sensível às questões socioculturais, econômicas e educacionais do paciente;

•

buscar o treinamento de competências para terapia cognitivo-comportamental, durante o treina mento estar aberto às avaliações e ao exame das observações ao vivo ou gravadas (vídeo ou áudio) das sessões de tratamento.

A EMPATIA COMO FACILITADOR DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA Falcone tem investigado em diversos estudos a empatia como fator fundamental da relação terapêu tica na terapia cognitivo-comportamental. Afirma que a empatia é a capacidade de compreender, de forma apurada, bem como de compartilhar ou considerar sentimentos, necessidades e perspectivas de alguém, expressando este entendimento de tal maneira que a outra pessoa se sinta compreendida e validada (Falcone et ai, 2009). Ainda nesse contexto, refere que Carl Rogers define a empatia como a “capacidade de perceber o marco de referência interior da outra pessoa com os componentes emocionais que lhe pertencem, como se fosse essa pessoa, porém sem perder nunca a condição de como se”’ (citado por Falcone et ai, 2007). Deve-se, então, compreender a empatia como um construto multidimensional, abrangendo compo nentes cognitivos, comportamentais e afetivos (Falcone, 2009; Falcone et ai, 2008). O componente cognitivo da empatia caracteriza-se pela capacidade de compreender apuradamente a perspectiva e os sentimentos dos outros, por processos inferenciais, representações na memória ou colocando-se no lugar da outra pessoa, sem experimentar necessariamente os mesmos sentimentos dela. O componente comportamental está vinculado a aspectos verbais e não verbais do comportamento. Sendo fundamental para que a outra pessoa sinta-se realmente compreendida e validada (Falcone et ai, 2008), já que, algumas vezes, os sinais não verbais se sobressaem à comunicação verbal. Entretanto, o componente afetivo caracteriza-se pelo interesse genuíno de atender às necessidades da pessoa alvo, com sentimentos de compaixão, simpatia e preocupação com o seu bem-estar, sem que isso envolva experimentar os mesmos sentimentos da pessoa. Não sentindo o que a outra pessoa sente, mas entendendo o que é sentido (Falcone et al., 2007). A capacidade empática do terapeuta facilita a relação terapêutica que ocorre em duas etapas. Na pri meira o terapeuta está envolvido em escutar e entender os sentimentos e pensamentos do paciente. Na segunda ele empaticamente comunica o que compreendeu. A compreensão empática diz respeito a prestar atenção e ouvir sensivelmente, enquanto que a comunicação empática está relacionada a expressar o sentimento, verbalizando ou não, de forma sensível. Nesses momentos devemos focar os sentimentos e pensamentos do paciente sem julgá-lo, descrevendo, explicando e validando esses sentimentos e pensamentos, promovendo então a autoaceitação e a autoafirmação (Falcone et ai, 2007). Segundo Del Prette e Del Prette (2001), a comunicação é fundamental para transmitir ao outro a informação de que ele está sendo compreendido, de maneira verbal e não verbal. A comunicação empática tem a função de:


197

•

Validar o sentimento do outro;

•

oferecer consolo como alívio da tensão;

•

aumentar o vínculo, facilitando assim, o compartilhamento das emoções;

•

oferecer uma comunicação intensificada com o objetivo de aumentar a autoestima do outro, bem como reduzir vergonha e culpa.

Comportamentos verbais incluem a fala não avaliativa, enfoque no conteúdo da fala do outro, uso de perguntas esclarecedoras, paráfrase, síntese e a reflexão sobre os sentimentos relatados. Esses comportamentos devem vir acompanhados de outros não verbais, como o contato visual, a postura, os gestos associados, como, por exemplo, balançar a cabeça afirmativamente. Também devem ser acompanhados dos componentes paralinguísticos, como a entonação, fluência, pausas, timbre de voz e velocidade da fala. Neste contexto, a empatia é uma habilidade específica do terapeuta e que pode ser apreendida, a compreensão dos significados da outra pessoa é realizada pela escuta reflexiva não, importando se esta tenha experienciado ou não uma vivência semelhante. A empatia terapêutica é fator que favorece a motivação para a mudança de comportamento (Miller & Rolnick, 2001). Cabe ainda ressaltar, que a capacidade empática pode ser aprendida, como sugere o estudo de Nor folk, Birdi e Walsh (2007), que investigaram o relacionamento médico-paciente, em um hospital geral com 37 alunos da faculdade de medicina. Estes receberam um treinamento para desenvolver habilidades em três dimensões afetivas (atitudes, confiança e motivação), havendo também um grupo controle que não recebeu o treinamento. Os que receberam o treinamento tiveram uma melhora significativamente maior no relacionamento com os seus pacientes. Já o grupo que não recebeu o treinamento registrou uma queda significativa na demonstração de engajamento junto ao paciente. No contexto da psicologia clínica, a empatia tem sido reconhecidamente importante, estando relacionada ao sucesso da terapia, enquanto que sua ausência é apontada como prejudicial ao vínculo terapeuta-paciente, ao tratamento e à autoestima do paciente. A empatia percebida pelos terapeutas nem sempre é aquela observada pelos pacientes, já que a demanda que leva cada um à terapia influi diretamente na percepção de se sentirem mais ou menos compreendidos pelos seus terapeutas (Falcone et ai, 2007). Em relação à divergência entre a empatia percebida pelo terapeuta e a percebida pelo paciente, Fal cone, Gil e Ferreira (2007) verificaram a frequência de verbalização empática entre dezesseis psicoterapeutas distribuídos em quatro grupos de diferentes abordagens: terapia centrada na pessoa, terapia cognitivocomportamental, Gestalt-terapia e a lacaniana. Cada terapeuta entrevistou a mesma cliente que apresentou a mesma queixa. O conteúdo foi avaliado por três juizes independentes e pela cliente. De acordo com os juizes, foi constatado que o grupo de terapia centrada na pessoa revelou frequência de verbalizações empáticas significativamente superior à dos grupos de Gestalt-terapia e terapia lacaniana, mas não significantemente superior à do grupo de terapia cognitivo-comportamental. Já, com base na avaliação da paciente, a frequência do grupo de Gestalt-terapia foi superior à dos terapeutas das três abordagens, seguida do grupo de terapia cognitivo-comportamental, o grupo de centrada na pessoa e o grupo de terapia lacaniana. Confirmando assim as divergências entre a empatia percebida pelo terapeuta e pelo cliente. A empatia possui um valor curador, tornando os pacientes mais compreensíveis, saindo da posição de avaliação negativa, de rejeição ou desaprovação da própria experiência para uma posição de aceitação. Estudos sobre a relação terapêutica eram negligenciados pelos profissionais cognitivo-comportamentais, mas

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isso não queria dizer que eles não eram calorosos e empáticos com seus pacientes. Já que o modelo proposto por Beck e colaboradores enfatiza um estilo colaborativo, incluindo empatia e calor humano, além do feed back que contribui para a construção de um bom vínculo na terapia, facilitando o processo de mudança do paciente (Falcone, 2004a). A interação empática não constitui o único modo de atuação na relação de ajuda, ela cumpre uma função facilitadora da relação terapêutica. Porém, verbalizações não empáticas podem acontecer, o que não diminui a qualidade da interação terapeuta-cliente (Falcone et ai, 2007). Em estudo, Falcone (2004a) refere que pacientes que possuem terapeutas mais calorosos e empáticos apresentam maior eficácia no tratamento tanto na redução de sintomas como no aumento na realização e execução de tarefas e técnicas apresentadas pelo terapeuta durante o tratamento. Em estudo realizado por Gennaro e Lima (2009), com o objetivo de identificar considerações de pro fissionais de saúde e alunos sobre a empatia no relacionamento com o paciente, constatou-se que a maioria dos participantes considera a empatia como uma habilidade importante para os profissionais da saúde, sendo esta, um recurso para o sucesso da terapia. Foi observado também que por mais que os participantes verba lizassem a necessidade de um comportamento empático, muitos, principalmente os alunos, não o tiveram durante os atendimentos. O que sugere a necessidade de aprofundamento teórico-prático a respeito deste tema, já que, de acordo com Gennaro e Lima (2009), os comportamentos não empáticos não contribuem para uma relação terapêutica satisfatória, pois tendem a invalidar os sentimentos das pessoas, aumentando a culpa ou sentimento de desvalia. Outra referência a respeito do mesmo assunto é o estudo de Shattell, Starr e Thomas (2007), que investigou como ampliar o potencial terapêutico de profissionais da área da saúde (médicos, psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e conselheiros) que atendem pacientes com transtornos psi quiátricos. Foi um estudo qualitativo, com vinte pacientes, e o objetivo era investigar de que forma os pacientes psiquiátricos sentiam-se compreendidos e qual era a experiência de “ser compreendido”. Para isso, solicitaram aos pacientes que descrevessem suas experiências de relacionamento com os profissionais que os atendiam (enfermeiros, psiquiatrias, psicólogos, assistentes sociais e conselheiros). As experiências de relacionamento terapêutico foram expressas em três temas figurativos, utilizando as próprias palavras dos pacientes: “referem-se a mim”, “conhecem-me como uma pessoa” e “chegar à solução”. Percebe-se que a relação terapêutica para pessoas com doenças psiquiátricas exige um profundo conhecimento pessoal do profissional que as atende, que é adquirido com o tempo, compreensão e habilidade. Conhecer a pessoa como um todo, ao invés de conhecer a pessoa apenas como um receptor do serviço de saúde, é fundamental para a prática de enfermeiros e outros profissionais com o intuito de ampliar o potencial terapêutico.

IMPORTÂNCIA DA ESTRUTURA DA SESSÁO É papel do terapeuta, tornar o modelo da TCC compreensível ao paciente. Estruturar a sessão serve para auxiliar neste processo e também no processo terapêutico, tornando-o o mais eficiente possível e faci litando o alcance dos objetivos da psicoterapia (Beck, 1997). O paciente é informado sobre os princípios da TCC, a necessidade da agenda, o enfoque na solução de problemas e na reestruturação de pensamentos automáticos disfuncionais e também sobre a importância da realização de tarefas de casa para a modificação do comportamento. Podemos utilizar os resumos e o momento do feedback no final da sessão como instru mentos para avaliar a relação terapêutica.


199

RESUMOS PERIÓDICOS E RESUMO FINAL DA SESSÃO Resumos periódicos são os breves resumos feitos pelo terapeutaao longo da sessão, têm por objetivo clarificar os pensamentos, sentimentos e comportamentos e também fazer com que o paciente sinta-se entendido, compreendido e validado em seus pensamentos. Além disso, o resumo realizado ao término do encontro tem por objetivo unir e reforçar aspectos importantes que foram levantados e tratados durante a sessão. Sugere-se que nas primeiras sessões o terapeuta faça o resumo, para que nas sessões posteriores, após a socialização do paciente quanto ao modelo, o resumo seja feito pelo próprio paciente. É tarefa do terapeuta encorajar o paciente e identificar-lhe o progresso do tratamento. O paciente deve entender o que foi descoberto e memorizar corretamente o que foi apreendido. Durante o resumo é importante que não se levante e se detenha em pensamentos aflitivos, deve-se levar em conta os pontos importantes trabalhados na sessão, desenvolvendo um aspecto otimista da realidade do paciente, tirando conclusões e fazendo possíveis experimentos que confirmem e fortaleçam tais aprendizados (Beck, 1997, Knapp, 2004).

FEEDBACK O feedback é o elemento final da sessão, onde o terapeuta questiona como o encontro foi experienciado pelo paciente, mas nada impede que seja realizado no transcorrer do atendimento ou quando o terapeuta julgar necessário. No primeiro atendimento o feedback está vinculado ao rapport, visto que o paciente deve sentir-se entendido pelo terapeuta e motivado para receber ajuda. O feedback proporciona também a oportunidade do cliente se expressar, fazer com que se desfaçam os mal-entendidos, que podem advir do atendimento (Beck, 1997), e proporcionar espaço para que o terapeuta possa perceber como se está dando a relação tera pêutica (Knapp, 2004). Aspectos como expectativas, contrariedades e insatisfações devem ser questionados diretamente. Ao perguntar o que o paciente entendeu daquela sessão, e se aconteceu algo que o fez sentir-se triste e ansioso, o terapeuta certifica-se se ele se sentiu entendido ou não, para então esclarecer as dúvidas ou mal-entendidos que podem prejudicar o tratamento (Beck, 1997). O feedback ao final das sessões contribui para a identificação e prevenção da resistência ao procedimento terapêutico. Para Sudak (2008), o feedback proporciona e monitora o progresso da terapia, além de aumentar o nível de confiança e entendimento na relação terapêutica. O feedback que o paciente dá ao terapeuta for nece informações sobre as regras e crenças do paciente sobre as pessoas, ajudando o terapeuta a conceituar o paciente. Cottraux e Matos (2007) referem que o terapeuta pede um feedback sobre a sua própria atuação ou discurso, solicitando uma clarificação eventual de situações de desagrado por parte do paciente. Esse feedback permite identificar problemas relacionais ocorridos na sessão e modificar a comunicação. Neste contexto, Beck (1997) descreve algumas questões que facilitam o feedback do paciente, como: “o que você vivenciou hoje que seja importante para lembrar? Alguma coisa o incomodou na sessão de hoje, diz respeito a quê? Em relação a desenvolver a nova tarefa de casa, você se sente capaz de realizá-la? O quanto, entre zero e cem por cento, você se sentiu compreendido e acolhido por mim na sessão de hoje?”

DICAS PARA O FEEDBACK Algumas dicas para utilizar com o paciente, ao término de cada sessão, no feedback, com o objetivo de avaliar a relação terapêutica e sua adesão ao tratamento:

200


•

Em que grau, de zero a cem por cento, você considera que os problemas existentes no início da terapia foram resolvidos?

•

Durante a sessão de hoje, ocorreu algum tipo de problema ou tensão? Em caso afirmativo, ele foi abordado e resolvido na sessão?

•

A sessão propiciou uma nova forma de analisar determinado problema?

•

Você [paciente] se considera compreendido e benquisto pelo seu terapeuta?

•

Você tem confiança na habilidade de ajuda de seu terapeuta?

•

Você e seu terapeuta traçaram metas de planejamento para o tratamento?

•

Todos os assuntos da agenda e o tema de casa foram abordados?

•

Seu terapeuta explicou o modelo cognitivo-comportamental, as técnicas cognitivas e comportamentais e o objetivo das tarefas de casa?

•

O terapeuta fez resumos periódicos para verificar sua compreensão e sintonia?

•

Avaliações gerais.

A FORMAÇÃO DO TERAPEUTA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Diversos estudos na área da Saúde Mental apontam para a importância das competências pessoais e sociais na saúde mental dos indivíduos. Os técnicos, além da formação pedagógica terapêutica, centrada em questões teóricas e técnicas, necessitam também de aperfeiçoamento nas relações interpessoais, tendo em vista a adaptação à diversidade e a novos comportamentos. Uma formação essencialmente prática deve incluir a reflexão sobre as suas vidas pessoais e sociais, permitindo aos técnicos seu desenvolvimento pessoal, e facilitar o crescimento dos que são atendidos pelos terapeutas (Cottraux &C Matos, 2007).

CRITÉRIOS DE COMPETÊNCIA PARA TREINAMENTO EM TCC A Associação Americana de Diretores de Treinamento de Residência em Psiquiatria (AADRT) adota alguns critérios para qualificação em várias psicoterapias, incluindo a terapia cognitivo-comportamental (Wright et ai, 2008). Buscar qualificação e aperfeiçoamento pessoal e técnico em programas para treina mento e cursos de especialização em psicoterapia cognitivo-comportamental é fundamental para beneficiar os atendimentos aos pacientes e a eficácia da psicoterapia cognitivo-comportamental. Beck (1997) reitera ainda que, para adquirir experiência com as técnicas básicas da terapia cognitiva, é necessário que o terapeuta possa: • praticá-las consigo mesmo no intuito de corrigir dificuldades na aplicação; •

colocar-se no lugar do paciente, identificando obstáculos que interferem nas tarefas.

Oritentações: •

o paciente ideal para iniciar o treinamento deve ser novo, que não tenha sido atendido por nós (terapeutas) em outra orientação terapêutica;

•

o diagnóstico de eixo II torna mais difícil o treinamento;

•

terapeutas que são experientes em outras modalidades podem retroceder para as habilidades anteriores quando ocorrem obstáculos com a terapia cognitiva comportamental;

•

realizar supervisão.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida, A. M., Neto, F. L. (2004). Indicações e contra-indicações. In P. Knapp (Orgs.), Terapia cognitivocomportamental na prática psiquiátrica (pp. 159-167). Porto Alegre: Artmed. Araújo, C. F., & Shinohara H. (2002). Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental. Interação em Psicologia, 6(1), 37-43. Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D. (2005). Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade (2a. ed.). Porto Alegre: Artmed. Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: teoria eprática. Porto Alegre: Artmed. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. (2006). The empirical status of cognitivebehavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26, 17-31. Recuperado em 15 jan. 2010, em http://www.sciencedirect.com. Cottraux, J., & Matos, M. G. (2007). Modelo europeu de formação e supervisão em Terapias CognitivoComportamentais (TCCs) para profissionais de saúde mental. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 3(1), 49-61. Del Prette A., & Del Prette, Z. A. (2001). Psicologia das relações interpessoais: vivências para o trabalho em grupo. Petrópolis: Vozes. Falcone, E. M. (2001a). A função da empatia na terapia cognitivo-comportamental. In M. L. Marinho & V. Caballo (Orgs.), Psicologia clínica e da saúde (pp. 137-152). Londrina: Editora da Universidade de Londrina. Falcone, E. M. (2001b) Psicoterapia cognitiva. In B. Range (Org.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais — um diálogo com a psiquiatria (pp. 49-61). Porto Alegre: Artmed. Falcone, E. M. (2004a). A relação terapêutica. In P. Knapp (Org.), Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica (pp. 483-495). Artmed: Porto Alegre. Falcone, E. M. (2004b). Estudos recentes sobre o modelo cognitivo de resistência em psicoterapia. In Asso ciação Latino-Americana de Psicoterapias Cognitivas (Org.), Resumos de comunicações científicas. Anais do V Congresso da Associação Latino-Americana de Psicoterapias Cognitivas (pp. 35-36). Porto Alegre: ALAPCO. Falcone, E. M. (2009). Empatia: a sabedoria do vínculo afetivo e das relações sociais. In Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Org.), Resumos de comunicações científicas. Anais do IISeminário Internacional de Habilidades Sociais (pp. 5-14). Rio de Janeiro: UERJ. Falcone, E. M., Ferreira, M. C., Luz, R. C., Fernandes, C. S., Faria, C. A., D’Augustin, J. E, et al. (2008). Inventário de Empatia (I.E.): desenvolvimento e validação de uma medida brasileira. Avaliação Psico lógica, 7 (3), 321-334. Falcone, E. M., Gil, D. B., &: Ferreira, M. C. (2007). Um estudo comparativo da frequência de verbalização empática entre psicoterapeutas de diferentes abordagens teóricas. Estudos de Psicologia, 24 (4), 451-461.

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12 MUDANÇA TERAPÊUTICA Karen Priscila Del Rio Szupszynski

INTRODUÇÃO Na terapia cognitiva, a mudança terapêutica ocorre basicamente a partir de uma reestruturação cognitiva. Esse processo advém da modificação de pensamentos e crenças que produzem sofrimento no paciente. Durante o processo terapêutico, o paciente aprende sobre o modelo cognitivo e, aos poucos, inicia um trabalho de identificação de pensamentos e crenças que geram seus sintomas. Essa identificação é essencial para que emoções possam ser focalizadas e modificadas. Mas, além dessa reestruturação, o processo de mudança envolve outros fatores, como motivação para mudança, participação da família e possíveis tratamentos combinados com fármacos. É importante esclarecer ao paciente que a terapia é um processo de descoberta na qual ele irá reavaliar idéias sobre si, sobre os outros e sobre seu ambiente. Também é relevante esclarecer que os sintomas não cessarão imediatamente, visto que o paciente iniciará uma modificação na forma como interpreta as mais diversas situações. A terapia irá auxiliar na reflexão dessas formas de interpretação, questionando crenças extremamente arraigadas. Para que possamos compreender como ocorre a mudança terapêutica na terapia cognitiva, este capítulo apresentará conceitos do modelo cognitivo e mostrará o processo de identificação e modificação de pensa mentos e crenças disfuncionais, além de outros elementos que colaboram para o sucesso desta empreitada.

CONCEITOS IMPORTANTES As pessoas acreditam que seus problemas ocorrem pelos mais diversos motivos. Podem crer que a causa de determinado sintoma são circunstâncias genéticas, um trauma de infância, maus tratos, má sorte, maldade dos outros, interferência da sociedade ou até mesmo questões políticas. De acordo com o modelo cognitivo, o importante diante de um problema são os pensamentos da pessoa. O pensamento ocorre tão rápido que a maioria das pessoas nem se dá conta do que está pensando, só percebem a situação e a resposta emocional. Os pensamentos costumam ser ignorados (McMullin, 2005). Quando avaliamos a situação de forma superficial podemos pensar que as respostas emocionais e comportamentais são causadas pelo ambiente. Mas, de acordo com a terapia cognitiva, o que pensamos sobre as situações, mais do que a situação em si, é o que produz os sentimentos. O que acontece “fora” tem pouco poder sobre a pessoa. São os sentidos que permitem a percepção do mundo externo. Por exemplo, se cobrimos nossos olhos e orelhas o mundo externo desaparece, portanto seu efeito sobre nós será mínimo. Se formos incapazes de distinguir um objeto, ele não nos poderá fazer rir ou chorar. O mundo externo não tem “poderes mágicos”, não se pode infiltrar em nosso cérebro e criar sentimentos. Ele apenas espera, na escuridão dos sentidos, o momento no qual será reconhecido (McMullin, 2005).

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Diante disso, o conceito de terapia cognitiva é “um sistema de psicoterapia baseado em uma teoria segundo a qual o modo como o indivíduo estrutura as suas experiências determina em grande parte o modo como ele sente e se comporta”, ou " . . . é um processo cooperativo de investigação empírica, testagem da realidade e resolução de problemas entre o terapeuta e o paciente” (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997). O modelo cognitivo segue a fórmula ABC, criada por Albert Ellis. Nessa fórmula, A representa a situação, o fato; B representa as cognições, crenças e atitudes, e C representa as reações emocionais e comportamentais. A concepção da letra B foi adicionada de acordo com os princípios da terapia cognitiva. Ela representa as crenças a respeito da situação, bem como os pensamentos, imagens, fantasias, percepções, conclusões e interpretações. B representa, principalmente, o cérebro - como processa a informação bruta vinda de A e a organiza em padrões, esquemas, temáticas e histórias. Quase todas as emoções podem ser entendidas a partir dessa fórmula. Assim, em vez de apenas olhar para o A, procure ver o que se está inter pretando desse A (McMullin, 2005; Dobson, 2006).

Exemplo 1 A - A professora propõe um trabalho em grupo na sala de aula. Os alunos formam seus grupos. Um dos grupos é formado por cinco alunos: Pedro, Henrique, Guilherme, Rafael e Jorge. O único integrante do grupo que se empenha na confecção da tarefa é Henrique. Ele produz todo o material e entrega com o nome de todos. O trabalho tira nota seis de dez. Os amigos de Henrique ficam bravos e o xingam, reclamando da nota. B - Henrique acha que é o culpado, pois sempre acha que deve ser o melhor. C - Henrique fica triste e deprimido. Ao saber apenas de A e C, você poderia achar que Henrique estava chateado pela nota baixa que tirou no trabalho. Mas, na verdade, Henrique pensou em como ele deve ser perfeito e sempre tirar as melhores notas, independentemente das circunstâncias. Foi somente depois que seu cérebro fabricou a abstração de que a nota foi sua culpa que ele sentiu tristeza.

Exemplo 2 A - Carlos é um garoto de dezesseis anos. Certo dia, olhou-se no espelho. B - Pensa em como poderia ser mais forte. C - Fica triste. Diante disso, faço o seguinte questionamento: seria possível culpar o impacto visual do corpo pela tristeza de Carlos? Foi preciso que Carlos concordasse que existe um corpo ideal, e também que tem a obri gação de se encaixar nesse perfil estético. O reflexo no espelho não é nada comparado à intensidade de suas interpretações. O cérebro de Carlos é o culpado pela tristeza, não sua massa corporal. A partir desses exemplos, é possível avaliar o quão importante é a correta identificação de situações, pensamentos, emoções e comportamentos. Os pacientes chegam ao consultório sem conhecer essas diferenças. O terapeuta cognitivo tem como princípio básico realizar a psicoeducação do modelo cognitivo, para que dê início ao processo de mudança terapêutica.

Mudança terapêutica

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A diferença entre situação, pensamento, emoção e comportamento é essencial e deve estar muito clara para o terapeuta. • Situação: um fato, o que está ocorrendo. • Pensamento: frases ou imagens que surgem muito rapidamente. • •

Emoção: sentimento trazido à tona. Comportamento: ação em relação à situação, consequência.

A definição desses conceitos é importante para uma prévia diferenciação, principalmente em relação aos pensamentos e emoções. Quando o paciente sabe identificar pensamentos, pode-se dar início ao processo de avaliação dos mesmos. O paciente poderá, por um automonitoramento, identificar e avaliar quais os pensamentos que geram sofrimento, ou seja, quais pensamentos são disfuncionais.

O MODELO COGNITIVO Mas só modificar os pensamentos disfuncionais traz resultados eficazes? De onde estão surgindo esses pensamentos disfuncionais? Porque a pessoa está interpretando a situação dessa maneira? O modelo cognitivo tem como estrutura os seguintes fenômenos cognitivos: 1) Esquemas de Crenças (EC) 2) Crenças Centrais (CC) 3) Crenças Intermediárias (Cl) 4) Pensamentos Automáticos (PAs) Os PAs seriam formados pelas crenças (intermediárias e centrais) e estas formariam um conjunto chamado esquema de crenças. Desde a infância a pessoa constrói crenças sobre si, sobre os outros e sobre o mundo em geral. As crenças centrais são ideais tão profundos que a pessoa não acessa com facilidade. Elas são globais, rígidas e supergeneralizadas (Beck, 1997). São entendimentos construídos que vão gerar as crenças intermediárias e os PAs. As pessoas geram inúmeras crenças centrais durante suas vidas, e entre essas crenças podem surgir algumas que gerem compreensões distorcidas da realidade: são as crenças centrais disfuncionais. A pessoa tende a focalizar de maneira seletiva informações que confirmem sua crença central, desconsiderando infor mações que sejam contrárias. Dessa forma, ela mantém a crença, mesmo que seja imprecisa e disfuncional.

Exemplo • • •

Situação: Camila precisa apresentar um trabalho em sala de aula. Interpretação da situação — PAs: “Isso é difícil demais!”, “não saberei o que dizer na frente de todos!”, “As pessoas vão rir de mim.” Motivo da interpretação — crença central: “Eu sou incapaz”, “eu sou burra.”

No exemplo, Camila demonstra extrema insegurança em relação ao fato de apresentar um trabalho diante de seus colegas. Ela imediatamente tem pensamentos negativos sobre a situação. Esses pensamentos são gerados pelas suas crenças centrais disfuncionais (“eu sou incapaz”, “eu sou burra”). Como essas crenças

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são tão arraigadas, ela nem se dá conta de que se vê dessa forma, mas gera permanentemente pensamentos de incapacidade e fracasso. Ela nem se lembrou de situações nas quais possa ter falado em público com sucesso, pois sua crença de incompetência estava ativada, e ela automaticamente interpretava a situação de forma extremamente crítica e negativa. Caso ela faça terapia cognitiva, não poderá apenas tentar modificar os pensamentos automáticos disfuncionais de fracasso, mas também tentar acessar essas crenças centrais disfuncionais que conduzem seus pensamentos. Além das crenças centrais, existe outra classe de crenças: as crenças intermediárias. A partir da elaboração de uma crença central a pessoa gera atitudes, regras e suposições, que chamamos de crenças intermediárias. Logo, antes dos pensamentos automáticos passarem pela nossa mente, crenças centrais foram ativadas e, por consequência, crenças intermediárias, chegando, então, aos PA’s (Beck, 1997).

Exemplo • •

Crença central: “Sou inadequada.” Crenças Intermediárias: ♦ Atitude'. “É terrível ser inadequada”, “devo agir com perfeição.” ♦ Suposições'. • Positiva: “Se eu trabalhar duro, posso fazer as coisas direito”. • Negativa: “Se eu não trabalhar direito, fracassarei”. ♦ Regras: “Eu deverei sempre me esforçar ao máximo”, “eu tenho que ser excelente em tudo que faço.” Resumindo o que foi visto até o momento, podemos ilustrar o modelo cognitivo da seguinte forma: Figura 12.1 - Ilustração do modelo cognitivo

Quando uma pessoa vivência uma situação, as crenças centrais e intermediárias influenciam sua percepção por meio dos pensamentos automáticos. Como consequência, os pensamentos vão influenciar as emoções e ações da pessoa.


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Exemplo Rafaela é aluna do Ensino Superior e tem o seguinte mapa cognitivo: • Crença central: “Sou inadequada”, “náo sou uma pessoa interessante ou atraente.” • Crença intermediária: “Se eu não fizer as coisas perfeitas, as pessoas não vão gostar de mim.” • Situação: está ocorrendo uma discussão na sala de aula. Todos estão fazendo perguntas... • • •

PA: “Quero perguntar, mas e se eu disser uma besteira? Todos vão rir de mim.” Emoção: Tristeza e ansiedade. Comportamento: Não faz nenhuma pergunta e fica quieta.

No exemplo acima, Rafaela apresenta uma forte crença central de inadequação, que gera regras e pensamentos bastante disfuncionais. Ela acredita que é muito incapaz, e acaba cobrando-se exageradamente. Sua autocrítica fica sempre ativada, impedindo que tenha um desempenho social satisfatório. Diante da forte cobrança, ela acaba isolando-se e reforçando a ideia de que é inadequada e desinteressante. Na terapia cognitiva é fundamental que o terapeuta possa estruturar essa lógica de crenças e pensa mentos, mostrando-a ao paciente. A forma indicada de organizar esses fenômenos cognitivos é a conceituação cognitiva. Através da conceituação o terapeuta pode organizar, com o paciente, quais as crenças e pensamento identificados como disfuncionais e, assim, organizar as metas para a terapia (Caminha, Wainer, Oliveira, & Piccolo to, 2003).

O DIAGRAMA DE CONCEITUAÇÃO COGNITIVA Como foi visto até o momento, é extremamente importante que o terapeuta possa trabalhar pensamentos disfuncionais de seus pacientes. Mas, além disso, não deve deixar de avaliar quais crenças intermediárias e centrais estão gerando esses pensamentos. A modificação adequada dessas crenças produzirá a extinção permanente de sintomas associados e produzirá emoções e comportamentos mais saudáveis ao paciente. Quando o terapeuta aprende sobre a terapia cognitiva, a princípio, pode iludir-se e crer que a avaliação e modificação de pensamentos e crenças são bastante simples. A terapia cognitiva trabalha ativamente sob a regra da parcimônia, ou seja, a de tentar fornecer ao cliente estratégias simples que a pessoa possa repro duzir posteriormente sozinha. Isso não torna o trabalho terapêutico simples e fácil. Jovens terapeutas podem auxiliar na modificação de pensamentos disfuncionais em seus pacientes e não focar nas crenças geradoras. Isso é uma falha grave que pode produzir a manutenção de sintomas, ou até mesmo o agravamento de um possível transtorno. Portanto, para que o terapeuta cognitivo possa orientar seu trabalho de forma adequada, é impres cindível o preenchimento do diagrama de conceituação cognitiva. O diagrama consiste em uma espécie de mapa cognitivo do paciente, no qual devem constar crenças centrais, crenças intermediárias, PAs disfun cionais e situações, emoções e comportamentos vinculados. À medida em que o terapeuta vai adquirindo informações sobre o paciente o diagrama deverá ser preenchido. A produção do diagrama pode ser realizada com o paciente, favorecendo em alguns casos a psicoeducação sobre o modelo cognitivo (Dobson, 2006). Veja os aspectos que devem constar no diagrama:

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Figura 12.2 - O diagrama de conceituação cognitiva

O terapeuta pode iniciar o preenchimento do diagrama pela última parte, ou seja, pelo preenchimento de situações, pensamentos, emoções e comportamentos consequentes. A partir da identificação de pensa mentos automáticos disfuncionais, o terapeuta poderá relacionar regras e atitudes (crenças intermediárias) e mais tarde inferir possíveis crenças centrais disfuncionais geradoras de toda essa estrutura (Beck, 1997). Veja um exemplo de diagrama de conceituação cognitiva preenchido, referente a uma paciente cha mada Giulia: Figura 12.3 - Exemplo de diagrama de conceituação cognitiva


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No exemplo acima, Giulia teve a oportunidade de candidatar-se a uma vaga desejada por ela em um bom escritório. No momento em que a vaga foi divulgada, Giulia ficou empolgada e motivada a candidatar-se. Porém sua crença central de incapacidade foi imediatamente ativada e ela acessou suas regras de perfeccio nismo e forte autocrítica. Essas CIs geraram pensamentos automáticos disfuncionais, levando-a a crer que não seria competente, e que outros candidatos seriam melhores do que ela. Sua emoção foi de frustração e, como consequência, não se candidatou à vaga desejada. O fato de permanecer em um trabalho que não lhe traz prazer e de não candidatar-se à nova vaga reforçou sua crença de incapacidade. Giulia acredita cada vez mais que não será capaz de realizar novas e melhores atividades, e isso lhe trará ainda mais frustração. No caso de Giulia, o terapeuta iniciou uma investigação de possíveis situações que lhe estariam provo cando sofrimento. A própria Giulia trouxe a situação da vaga de emprego e, com o terapeuta, esquematizou a última parte do diagrama. Na tarefa realizada durante a sessão, Giulia aprendeu mais sobre modelo cognitivo e formas de como pode identificar pensamentos que lhe provoquem sofrimento ou insatisfação. O terapeuta pode ir construindo o diagrama com o paciente ou mostrar suas hipóteses após o diagrama estar completo. É importante mostrar suas inferências ao paciente e averiguar se ele concorda ou não. A construção ou checagem do diagrama iniciará o processo de reestruturação cognitiva, pois auxiliará o paciente em seus primeiros passos relacionados à identificação e ao questionamento de suas crenças (Dobson, 2006).

NO PROCESSO TERAPÊUTICO Iniciando o processo terapêutico A terapia cognitiva tem como um de seus princípios modificar as cognições dos pacientes para que sejam, concomitantemente, modificados as emoções e os comportamentos. Antes do início do processo, é importante que o terapeuta avalie o nível de ansiedade e expectativas do paciente em relação à terapia. Caso o paciente demonstre extrema ansiedade nas primeiras sessões, é produtivo que sejam utilizadas técnicas de relaxamento, deixando estratégias mais diretivas para sessões intermediárias (Beck, 2007). Geralmente o terapeuta cognitivo inicia o processo de mudança terapêutica trabalhando pensamentos automáticos. Eles são mais superficiais e mais passíveis de mudanças. Porém, a mudança de crenças deve ocorrer o mais breve possível, para que o paciente obtenha mudanças reais e permanentes (Beck et ai, 1997). A identificação e modificação de pensamentos e crenças são alguns dos objetivos principais almejados pelo terapeuta cognitivo, porém ele deve estar atento à “hora certa” de dar cada passo com o paciente. Isto é, caso algumas crenças sejam muito rígidas, o paciente poderá avaliar de forma negativa a proposta do terapeuta e ficar mais confuso e ansioso. Além disso, a relação terapêutica pode ser prejudicada na medida em que o paciente entender, mesmo que erroneamente, que o terapeuta não o compreendia ou que é incompetente (Beck, 2007). Outro fator que pode prejudicar o início do tratamento é a ativação de crenças disfuncionais sobre modificar pensamentos automáticos. De acordo com Beck (2007), alguns pacientes podem apresentar regras disfuncionais que podem estar relacionadas ao medo de se sentirem melhor (“se eu modificar meus pensa mentos, eu me sentirei melhor, mas algo ruim ainda poderá acontecer”). Podem distorcer o fato de avaliar pensamentos como errôneos ou não verdadeiros (“se meus pensamentos estão errados, significa que não sou perfeito”). Nessas situações, a relação terapêutica terá grande importância, pois, na medida em que o paciente acreditar no terapeuta, poderá sentir-se confiante a reavaliar crenças e regras em relação a si e às situações.

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Os pensamentos automáticos são bastante breves, e o paciente pode ter dificuldades em identificá-los. Geralmente o paciente percebe as emoções sentidas em decorrência de um pensamento, e não o pensamento propriamente dito. Por exemplo, ao ir a uma entrevista de emprego, a pessoa pode estar sentindo-se ansiosa, irritada ou triste, porém muito pouco ciente dos pensamentos presentes durante a situação. Diante disso, o primeiro passo do terapeuta deve ser mostrar como identificar pensamentos automáticos e selecionar os principais pensamentos, sobretudo aqueles que geram sofrimento (Beck, 1997). Para identificar os PA’s, o terapeuta pode utilizar diferentes estratégias, como: • questionamento socrático. Pergunta básica: “o que estava passando pela sua cabeça naquele momento?” • Descrever uma situação-problema, tentando relembrar possíveis pensamentos. • Dramatizar com o paciente uma situação que possa auxiliá-lo na capturação dos pensamentos envolvidos. • Utilizar o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) para que o paciente possa identificar pensamentos em situações durante a semana. Uma vez identificados os pensamentos automáticos disfuncionais, o terapeuta ajudará o paciente a avaliá-los e modificá-los. Para isso, podem ser utilizadas estratégias tais como: • verificar o quanto o paciente acredita em cada pensamento, por exemplo: “quanto você acredita nesse pensamento agora?” Assim o terapeuta descartará pensamentos que sejam pouco importantes, ou que não apresentem significado relevante. •

utilizar o questionamento socrático, fazendo perguntas tais como: “será que essa é a única forma de avaliar essa situação?”, “qual é a explicação alternativa para essa situação?”, “o que de pior poderia acontecer nessa situação?”

•

Utilizar outras perguntas-padrão, como: “você poderia estar enganado nessa sua interpretação?”, “qual a consequência de acreditar nisso?”, “o que você pensa que deve fazer?” Avaliar quais as evidências que tornam o pensamento verdadeiro e, assim, avaliar se ele é coerente com a realidade. Utilizar o RPD. Examinar vantagens e desvantagens de continuar acreditando no pensamento que gera sofrimento.

• • •

Exemplo Carolina possui uma visão negativa de si e do futuro. Está muito insatisfeita em relação a seu trabalho. Quando chega ao escritório diz sentir uma grande desmotivação e não consegue realizar suas tarefas. Em seu RPD ela relata a seguinte situação:


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No RPD de Carolina fica claro o pensamento disfuncional em relação a si e ao futuro. Com o intuito de modificá-lo, o terapeuta poderia verificar com ela quais as evidências que ela tem de que sua vida não vai melhorar, ou questionar se somente ocorreram fatos que confirmem tal pensamento. Durante esta etapa inicial, o terapeuta deve estar sempre atento ao nível de expectativa do paciente em relação aos resultados da modificação de pensamentos. Alguns pacientes podem esperar que emoções negativas sejam totalmente eliminadas a partir das primeiras respostas a pensamentos disfuncionais. Isso pode gerar uma grande sensação de frustração. É necessário que o paciente saiba que será preciso bastante esforço e um período de tempo razoável para modificar pensamentos ligados a crenças disfuncionais e, assim, modi ficar emoções. Isso mostra a importância de uma constante psicoeduação em relação ao modelo cognitivo. Além disso, o terapeuta poderá encontrar outros empecilhos. Alguns pacientes podem apresentar dificuldades em modificar alguns pensamentos, por não acreditarem que estejam distorcidos. Outra bar reira pode surgir quando o paciente não experimenta uma melhora emocional depois de avaliar e responder seus pensamentos disfuncionais. Nesses casos o terapeuta deve estar atento a sinais de resistência e agir empaticamente. Além disso, é importante que o terapeuta pergunte a seu paciente o quanto ele acredita no pensamento racional e emocionalmente. Veja como o paciente pode demonstrar isso: “Sim, eu tenho grandes chances de náo ter mais ataques de pânico, mas bem lá no fundo eu não acredito muito nisso.” “Sim, intelectualmente eu sei que fui uma boa namorada, mas eu sinto como se não tivesse sido.”

Essa avaliação em sessão pode prevenir fracassos em relação à melhora emocional e proporcionar ao paciente um autoconhecimento mais amplo.

Evoluindo no processo terapêutico Após educar o paciente sobre o modelo cognitivo e iniciar o processo auxiliando-o a identificar e modificar pensamentos disfuncionais, o terapeuta deve iniciar a identificação das origens desses pensamentos: as crenças intermediárias e centrais disfuncionais. Inicialmente, o terapeuta irá identificar as crenças disfuncionais e, durante as sessões, quando avaliar que o paciente está pronto emocionalmente, irá apresentar ao paciente a parte superior de sua conceituação, mostrando quais seriam as possíveis crenças disfuncionais a serem modificadas. Essa medida pode ser tomada mostrando-se explicitamente a conceituação, ou o terapeuta pode, aos poucos, apresentar ao seu paciente as crenças que foram sendo identificadas. Para que o terapeuta possa identificar crenças intermediárias, elepode observar suposições que estejam constantemente presentes no discurso do paciente. Para que essa identificação seja facilitada, Beck (1997) mostra que podemos usar o método do “se... então...” Veja o exemplo de suposição de Giulia, descrita na conceituação anteriormente exposta: “se eu não fizer as coisas perfeitas, as pessoas não vão gostar de mim”. Ela impôs a si que deve sempre produzir de forma perfeita, pois se não o fizer os outros não irão amá-la. É uma suposição que provavelmente produz pensamentos de rigidez e menos-valia, e, consequentemente, gera sofrimento. Outra forma de identificar uma crença intermediária é observar as regras que o paciente se impõe. Seguindo o exemplo de Giulia, ela acredita fortemente que deva fazer tudo perfeitamente, deve sempre ser a melhor. Esse tipo de regra que a pessoa se impõe são crenças intermediárias que, no caso de Giulia, são

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disfuncionais. Essas regras irão conduzir a pensamentos automáticos de forte cobrança, já que Giulia acredita que sempre deve fazer da melhor maneira possível. Essa regra, em uma primeira avaliação, pode não parecer disfuncional, mas o terapeuta deve estar atento à intensidade com que essa crença é imposta e o quanto o paciente a envolve em suas atitudes. Fazer o melhor pode parecer saudável, mas quando o paciente cobra-se em exagero essa regra pode acabar sendo aplicada em situações inadequadas, gerando avaliações errôneas, trazendo forte desconforto e sofrimento ao paciente. O terapeuta deve ficar atento ao que ocorre quando a crença na regra está sendo utilizada de maneira disfuncional. Veja o exemplo: •

Giulia entregou um relatório a seu chefe dentro do prazo estabelecido. Duas colegas entregaram seus relatórios um dia antes, e os demais funcionários atrasaram a entrega. Cumprir uma tarefa dentro do prazo seria bom para a maioria das pessoas, mas como ela possui a regra de que deve sempre ser a melhor, o fato de não ter entregado o relatório primeiro lhe traz muito sofrimento, deixando-a muito deprimida. Ao analisar essa situação, fica explícita a rigidez de Giulia quanto ao seu desempenho, e que situações corriqueiras podem ser avaliadas e interpretadas de forma errônea, transformando-se em situações geradoras de emoções muito negativas.

Para auxiliar na identificação de crenças intermediárias o terapeuta pode utilizar técnicas como a “flecha descendente.” Após identificar pensamentos automáticos disfuncionais, o terapeuta deve ter atenção a pensamentos que possam demonstrar maior relevância, que sejam mais comuns ou em relação aos quais o paciente demonstre maior incômodo. Estes pensamentos provavelmente estarão ligados às crenças. Para confirmar essas hipóteses, o terapeuta deve investigar o sentido da cognição, perguntando o significado daquele pensamento. Ao questionar “o que isso significa para você?”, o terapeuta está tentando compreender as suposições ou regras do paciente. De acordo com Beck (1997), existem ainda outras perguntas que podem auxiliar na aplicação da flecha descendente: • • • •

“Se isso for verdade, então . . .” “O que há de tão ruim em .. .” “Qual a pior parte sobre . . .” “O que isso significa sobre você?”

Ao identificar as crenças intermediárias, o terapeuta deve avaliar se as crenças identificadas são abran gentes e realmente relevantes para serem trabalhadas. O terapeuta deve questionar-se o quanto o paciente acredita naquela crença, o quanto afeta sua vida e, ao final, averiguar o quão preparado o paciente está para trabalhar sobre determinadas crenças. É importante que se tenha cautela ao apresentar as crenças aos pacientes, pois podem ser conteúdos que geram muito sofrimento. Uma vez identificadas as crenças intermediárias a serem reestruturadas, o terapeuta deve encontrar a melhor forma de apresentá-las ao seu paciente. Após a apresentação, técnicas de modificação de crenças devem começar a ser aplicadas. Uma forma de iniciar esse trabalho é ver com o paciente as vantagens e desvantagens de manter ou modificar determinadas crenças. Essa técnica irá favorecer o enfraquecimento de crenças antigas e rígidas e colocá-las sob o questionamento do paciente. De acordo com Beck (1997), o terapeuta pode utilizar perguntas como: • • •

“Quais as vantagens de você acreditar nisso?” “Você realmente precisa de uma crença assim para ser melhor?” “Quais as desvantagens em manter essa crença?”


♦

• •

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Outra técnica de modificação de crenças é a técnica das duas teorias (A e B). Nessa técnica, o terapeuta estimula o paciente a criar uma explicação alternativa para a situação, menos ameaçadora e mais realista. Veja o exemplo exposto por Cordioli (2004, p. 87) sobre um caso de transtorno obsessivo-compulsivo:

Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar, porque pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares. Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado, e reage a esses medos de uma forma que compromete sua vida: fazendo um excesso de lavagens seguidas. ♦ Qual destas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com este problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse um problema de preocupação ou medo excessivo, e não uma possibilidade real?

Chegando às crenças centrais Conforme dito anteriormente, as crenças centrais são idéias que as pessoas têm de si, dos outros, do mundo. São idéias muito centralizadas e difíceis de serem acessadas. Essas crenças se desenvolvem na infância na medida em que a criança interage com pessoas relevantes, e são reforçadas em diferentes situações. Podese dizer que a maior parte das crenças desenvolvidas são positivas, mas as negativas também podem existir e tomar proporções que prejudiquem o desenvolvimento. Beck (1964) afirma que crenças centrais negativas se enquadram basicamente em duas categorias: a) crenças associadas a desamparo; e b) crenças associadas ao fato de não ser amado. Já para Young (2003), existem variados esquemas de crenças desadaptativos que interferem na interpretação realista das situações do cotidiano. Os esquemas desadaptativos propostos pelo autor seriam: privação emocional, abandono, subjugação, fracasso, desconfiança e abuso, isolamento social e alienação, defectividade e vergonha, vulnerabilidade ao dano, dependência e incompetência, merecimento e grandiosidade, autossacrifício, inibição emocional, padrões inflexíveis e crítica exagerada, autocontrole e autodisciplina insuficientes. Como em relação às crenças intermediárias, o terapeuta começa pela identificação de crenças centrais disfuncionais, e aos poucos vai explorando seus achados com o paciente. Para que essa exposição seja segura e adequada, o terapeuta deve fortalecer sua aliança terapêutica, avaliar a psicoeducação em relação ao modelo cognitivo e o quanto cada uma dessas crenças pode estar ativada na sessão, pois isso poderia interferir dire tamente no andamento da mudança terapêutica. O ritmo na identificação e modificação de crenças centrais vai diferir de paciente para paciente. Alguns podem trazer, logo no início do tratamento, frases que expressem seus mais profundos ideais e outros podem demorar meses até terem condições de lidar com conteúdos tão internos. O terapeuta pode auxiliar na motivação para a mudança de crenças centrais disfuncionais estimulando o paciente a identificar e registrar as vantagens e desvantagens da modificação. Outra técnica para auxiliar na motivação é pedir ao paciente que se imagine como estaria nos próximos dez anos sem a mudança de suas crenças, e como seria se realizasse uma reestruturação destas cognições (Beck, 2007). As técnicas utilizadas para identificação e modificação de crenças centrais são as mesmas aplicadas às crenças intermediárias. De acordo com o andamento desse processo, o terapeuta deve estar atento à educação do paciente em relação a essas idéias, que vão sendo clarificadas. É importante que o paciente compreenda que são idéias, e não necessariamente verdades, que foram criadas durante a infância, em momentos que

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talvez não tenham sido bem interpretados. Modificá-las não será fácil, mas o terapeuta lhe ajudará de dife rentes maneiras a avaliar a si e às situações de forma cada vez mais realista (Beck, 2007). Outro fator importante no processo de avaliação e modificação de crenças centrais disfuncionais é o reconhecimento de quando elas são ativadas. O paciente deve identificar em situações de seu cotidiano quando as crenças que estão sendo trabalhadas em sessão podem estar sendo ativadas. Por exemplo, na conceitualização cognitiva explicitada anteriormente foi possível avaliar que Giulia possui a seguinte crença central: “Eu sou incapaz.” A partir disso, o terapeuta poderia iniciar um trabalho de avaliar quais situações percebidas como negativas podem estar associadas à sua ideia de incapacidade. Isso poderia ser feito da seguinte forma: 1) Identificar situações negativas. 2) Guilia questionar-se: “estou pensando novamente que sou incapaz?” 3) “se estiver, há alguma explicação diferente, ou alternativa, para esta situação?” 4) “qual foi minha reação [emocional ou comportamental]?” Dessa forma Giulia poderá avaliar quando sua crença central fica ativada, e o terapeuta tentará verificar se a crença provoca ansiedade ou comportamentos disfuncionais. Assim, esse monitoramento auxiliará como método de avaliação e modificação de crenças disfuncionais. Segundo Beck (2007), variadas técnicas ainda podem ser utilizadas no processo de modificação de crenças disfuncionais, tais como: a) agir “como se” (agir como se não acreditasse na crença disfuncional, e sim em uma crença mais adequada); b) desenvolver um modelo (imaginar um modelo positivo para imitar, que poderia ser alguém conhecido, um personagem ou uma figura pública); c) avaliar a intensidade da crença na parte emocional e na parte racional. É importante que o terapeuta tenha uma visão realista em relação a cada caso e esteja ciente de que em determinadas situações as crenças não mudarão inteiramente. Em casos de pacientes com transtorno de personalidade, muitas crenças apresentarão distorções, e mesmo após meses de tratamento algumas delas ainda se manterão ativadas. Nestas situações, o terapeuta deve ter metas, tais como enfraquecer o poder de crenças centrais e reduzir a frequência de suas ativações, reduzir a angustia e criar estratégias de como enfrentar essas crenças quando forem ativadas, ou reforçar crenças mais realistas e funcionais. Com isso, é importante que o terapeuta avalie cuidadosamente cada crença, reforce sua relação terapêutica e utilize estratégias-padrão e suas variações para auxiliar em uma reestruturação cognitiva eficaz (Beck, 2007).

Finalizando o processo Após um árduo processo de reestruturação cognitiva e cessação de sintomas, o terapeuta deve avaliar se as metas estabelecidas inicialmente foram cumpridas. Em caso positivo, inicia então um processo de alta. O primeiro passo é trabalhar essa possibilidade com o paciente e propor um espaçamento das sessões. É importante educar o paciente sobre possíveis recaídas, e que elas fazem parte do processo de mudança. Deixar o paciente à vontade para contar seus fracassos fortalece a relação terapêutica e a possibilidade de avaliar se as crenças centrais disfuncionais foram realmente modificadas. Segundo Marlatt e Gordon (1993), estratégias de prevenção à recaída devem ser trabalhas nesse processo de alta. É importante:


• • •

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identificar situação de risco ou “gatilhos” para a ocorrência de antigos pensamentos ou crenças; preparar estratégias de enfrentamento mesmo antes que situações de risco ocorram, promovendo maior autoeficácia; continuar executando o automonitoramento, ou seja, identificar pensamentos e crenças que geram sofrimento e questionar sua validade;

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caso ocorram recaídas, recorrer às estratégias aprendidas na terapia, ou buscar sessões de apoio com o terapeuta, avaliando o que deu errado; tomar medicações sob orientação médica.

OUTROS FATORES RELEVANTES Durante um processo de mudança terapêutica é fundamental a participação ativa do paciente e do terapeuta. Porém, outros fatores devem ser considerados para o sucesso e manutenção dessa mudança. A atenção à família do paciente é indispensável na terapia. A participação ativa da família auxiliará tanto terapeuta quanto paciente. Ajudará o terapeuta porque lhe proporcionará maiores informações sobre a infância ou a vida pregressa do paciente, contribuindo para a construção de uma conceitualização mais completa e fidedigna. Mas, fundamentalmente, ajudará o paciente, pois facilitará sua mudança cognitiva, proporcionando-lhe ambientes mais favoráveis para sua reestruturação. A conscientização da família sobre o problema do paciente fortalece vínculos e facilita a compreensão dos problemas atuais que todos vivenciam. A família também precisa receber suporte e saber lidar melhor com seu sofrimento (Neto, 2004). Outro aspecto que também deve ser sempre foco de atenção é a necessidade de avaliação psiquiátrica e tratamento farmacológico. É de extrema relevância avaliar quais as necessidades que cada paciente pode ter de um acompanhamento medicamentoso. Antes de um possível encaminhamento, é essencial identificar quais as crenças que o paciente tem em relação a medicações e como ele se sentiria com esse tipo de acom panhamento. A psicoeducação do paciente e da família em relação aos psicofármacos também é papel do terapeuta. Saber lidar de forma habilidosa e adequada com o tema da medicação pode favorecer a mudança terapêutica e beneficiar muito o paciente (Range, 2001).

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beck, A., Rush, J. R., Shaw, B. R, & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: Teoria eprática. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: O que fazer quando o básico não funciona. Porto Alegre: Artmed. Caminha, R. M., Wainer, R., Oliveira, M. S., & Piccoloto, N. M. (2003). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria eprática. São Paulo: Casa do Psicólogo. Cordioli, A. V. (2004). TOC: Manual de Terapia Cognitivo Comportamental. Porto Alegre: Artmed. Dobson, K. S. (2006). Manual de terapias cognitivo-comportamentais. Porto Alegre: Artmed. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1993). Prevenção de recaída: estratégias no tratamento de comportamentos aditivos. Porto Alegre: Artes Médicas. McMullin, R. E. (2005). Manual de técnicas em terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed. Neto, F. L. (2004). Terapia comportamental cognitiva para pessoas com transtorno bipolar. Revista Brasileira de Psiquiatria. 26 (3). Range, B. (2001). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed. Young, J. E. (2003). Terapia cognitiva para transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema. Porto Alegre: Artmed.

13 TRATAMENTO COMBINADO ENTRE PSICOFARMACOLOGIA E PSICOTERAPIA Ygor Arzeno Ferrão Caroline Menta

INTRODUÇÃO A associação de psicofármacos a psicorerapias é uma realidade na prática clínica. O prefixo “psico” anteposto às palavras “fármaco” e “terapia” designa o fato de que suas ações ocorrem prioritariamente no sistema nervoso central. Há inúmeros psicofármacos, que podem ser classificados, basicamente, em antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor, ansiolíticos, hipnóticos e estimulantes. Há também diversas escolas teóricas na psicologia, podendo-se agrupar as psicoterapias em quatro grandes perspectivas: psicodinâmica, humanista, cognitivo-comportamental e sistêmica, com vários ramos e derivações. No geral, todas as teorias psicológicas apresentam pelo menos quatro elementos: 1) uma teoria sobre o que é a mente humana e como ela funciona; 2) uma teoria do desenvolvimento psicológico; 3) uma teoria psicopatológica; 4) uma teoria do processo terapêutico. O entendimento biológico dos psicofármacos está muito melhor documentado na literatura científica, uma vez que as neurociências são a base de tal conhecimento. Mas os mecanismos biológicos associados ao processo psicoterápico ainda são pouco conhecidos. Recentemente, com o desenvolvimento de técnicas de neuroimagem, a investigação das consequências neurobiológicas dos tratamentos psicoterápicos se tornou possível, focalizando, principalmente, os correlatos neurais da redução de sintomas após psicoterapias (Roffman, Marci, Glick, Dougherty, & Rauch, 2005). Da mesma forma, o entendimento psicológico das psicoterapias está muito melhor entendido, pois a fundamentação da influência de diferentes tradições da filosofia, da medicina e das religiões é a base do processo psicoterapêutico. Os mecanismos psicológicos dos psicofármacos são bem menos estudados, referindo-se basicamente ao efeito placebo. Placebo tem sido definido como “qualquer procedimento tera pêutico que tenha efeito em um paciente, síndrome, sintoma ou doença, mas que não possua, efetivamente, atividade específica para a condição que está sendo tratada ... [ou seja,] qualquer tipo de efeito atribuído a um comprimido, poção ou procedimento, mas não devido a seu efeito farmacológico ou efeitos específicos” (Cho, 2005). Duas teorias psicológicas tentam explicar o funcionamento do placebo: o condicionamento clássico e a teoria da expectativa. A primeira acredita que o efeito placebo seja uma resposta condicionada devido a associações repetidas entre um estímulo condicionado - um elemento neutro, como a cor ou a forma de uma pílula - e um estímulo não condicionado - o elemento ativo capaz de proporcionar resposta terapêutica (Montgomery & Kirsch, 1997). De acordo com a teoria da expectativa, a expectativa do paciente e a crença em um resultado positivo (ou negativo, quando se estiver falando do efeito nocebo) deflagra a

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resposta placebo (Price & Fields, 1997; Morris, 1997). Além disso, o efeito psicológico dos psicofármacos pode dever-se à relação médico-paciente e aos estilos pessoais do médico e do paciente (Cho, 2005). Desta forma, para facilitar o entendimento deste capítulo, considerando-se que os psicofármacos possuem efeitos psicológicos, que as psicoterapias possuam efeitos neurobiológicos, partindo-se do prin cípio de que tanto os psicofármacos como as psicoterapias podem provocar alterações nos pensamentos, nos sentimentos e no comportamento dos pacientes, tornando-os mais adequados e funcionais de modo abrangente (ou seja, “biopsicossocialmente”), iremos pontuar três possíveis situações de uso combinado de psicofármacos e psicoterapias (Figura 13.1): 1) situação agonista, em que uma das técnicas aumenta ou ajuda nos resultados da outra; 2) situação antagonista, em que uma das técnicas prejudica o funcionamento da outra; e 3) atuação paralela, em que não há interferência de uma técnica na outra. Figura 13.1 - Modelo proposto de possíveis interações entre Psicoterapia e Psicofarmacologia

a) psicofármaco inibindo ação da psicoterapia; b) psicoterapia inibindo ação do psicofármaco; c) psicofármaco potencializando ação da psicoterapia; d) psicoterapia potencializando ação do psicofármaco.

AGONISMO ENTRE PSICOFÁRMACOS E PSICOTERAPIAS As principais estruturas cerebrais produtoras de neurotransmissores (serotonina, dopamina, noradrenalina) estão situadas na região do tronco cerebral (constituído basicamente pela medula oblonga, ponte e mesencéfalo). A serotonina é produzida pelos núcleos da rafe; a dopamina, pela substância nigra, e a noradrenalina, pelo locus coeruleus. Outros neurotransmissores são produzidos em outras áreas cere brais, como o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato. Tanto a serotonina, como a dopamina e a noradrenalina, depois de sintetizadas, são utilizadas por neurônios de neurocircuitos específicos. De modo sintético e didático, pode-se dizer que, ao saírem do tronco cerebral, alguns desses neurocircuitos passarão pela região do hipotálamo, córtex pré-frontal e córtex frontal, atingindo até a área parietal e temporal dos hemisférios cerebrais. Obviamente, esse neurocircuito possui conexões paralelas com outras estruturas cerebrais, como os núcleos da base (caudado, putâmen, globo pálido, tálamo, claustrum), além

Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia

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de estruturas límbicas (como giro do cíngulo, hipocampo e amígdala). Esse circuito, que parte do tronco cerebral em direção ao córtex, acaba por fazer um caminho que vai sendo regulado de baixo para cima, ou em upregulation. Isso também explicaria porque os psicofármacos não fazem efeito imediato, levando de duas a seis semanas para iniciarem os efeitos desejados. Os efeitos ditos indesejados (ou colaterais) ocorrem mais precocemente. Por exemplo, os circuitos serotoninérgicos, ao passarem pela região do hipotálamo, desencadeiam efeitos colaterais por ativarem ou bloquearem alguns núcleos hipotalâmicos, como o núcleo responsável pela saciedade da fome, núcleo envolvido com a libido, núcleo de controle da pressão cardiovascular, entre outros. Se os psicofármacos atuam em um sentido de upregulation, as psicoterapias tenderão a atuar em um sentido de downregulation. Para melhor compreendermos esse funcionamento, teremos que explicar sumariamente as funções corticais e o envolvimento de algumas estruturas na recepção, processamento e entendimento de estímulos ambientais externos.

O processo auditivo O processo auditivo inicia-se no ouvido interno, onde as estruturas responsáveis pela captação das vibrações do ar (o que chamamos de som) estimulam o nervo craniano responsável pela audição (nervo vestibulococlear, ou VIII par craniano). Esse nervo seguirá um caminho pelo tronco cerebral (incluindo o mesencéfalo), chegando ao córtex cerebral responsável pela interpretação daquilo que ouvimos, situado no lobo temporal (área 41 e 42 de Broadman), próximo da área de Wernick (área 22), que é responsável pela compreensão daquilo que é dito. O lobo temporal também é responsável pelo armazenamento de memórias, especialmente com a ajuda de uma outra estrutura, chamada de hipocampo. O hipocampo tem a função de “fixar” as informa ções relevantes no córtex temporal. Sem hipocampo, somos capazes de evocar memórias já previamente armazenadas, mas não conseguiremos armazenar nenhuma informação nova. O processamento da visão acontece no lobo occipital. Informações visuais, como movimentos, formas e cores, além de memórias visuais, são processadas no occipital, mas com interconexões importantes com outros lobos cerebrais e estruturas do SNC.

Processos sensoriais centrais A sensopercepção de tato, calor, frio e dor, por exemplo, é percebida no lobo parietal, especialmente na circunvolução logo atrás do sulco central - área 5 de Broadman. Sabemos que, ao chegar aos devidos cortices cerebrais, as informações tornam-se conscientes. A base de informações acima, ajuda-nos a tentar responder sinteticamente a uma questão que envolve muitas das ferramentas utilizadas no processo psicoterápico: “o que acontece com a informação depois que ela chega ao córtex?” As informações devem ser seguidas de tomadas de decisão, que podem envolver desde a decisão de mover alguma parte do organismo até o desenvolvimento de um novo processo cognitivo ou do armazena mento dessa informação ou não. Para tanto, outras estruturas subcorticais deverão entrar em ação e ajudar nesse processo: são os núcleos da base. Diferentes neurocircuitos envolvendo os núcleos da base são responsáveis por diversos tipos de tomadas de decisão. Circuitos que envolvam, por exemplo, o núcleo caudado estarão envolvidos com

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aspectos relacionados a memórias implícitas, processamento de vivências cognitivas (pensamento, idéias, imagens), filtragem de estímulos para determinar comportamentos e planejamento dos comportamentos. Essas tomadas de decisão levarão em conta informações colhidas de conexões com estruturas como lobo frontal, lobo temporal (memórias), amígdala e massa cinzenta periaquedutal - síntese de informações do mundo exterior, informações interoceptivas (vicerais) e ansiedade (reações de luta e fuga), cerebelo (precisão dos movimentos e equilíbriopostural), entre outras. As funções do córtex frontal, especialmente na região orbitofrontal, seriam: a) processamento da informação do significado do estímulo aversivo (conexão com amígdala), estando assim associada ao condi cionamento do medo; b) ansiedade antecipatória e percepção de emoções negativas; c) memória procedural hiperativa, o que equivalería a dizer uma incapacidade de inibir pensamentos, que se tornam então intrusivos, repetitivos (como nas preocupações e obsessões); d) percepção de inadequação de respostas anteriores; e) mediação de respostas de recompensa, coordenando a intensidade da premência (“urge”) para realizar um comportamento; f) comportamentos sociais, como o excesso de preocupação de suas ações afetarem outras pessoas, culpa, vergonha1. Durante um processo psicoterápico em que o paciente: a) se escuta ao falar de si mesmo e de situações vivenciadas e escuta o terapeuta; b) visualiza o terapeuta e passa a ver as coisas de modo distinto do que vinha vendo; c) “sente” e percebe o mundo externo e interno de modo distinto do anterior; e d) toma decisões mais acertadamente; acredita-se que ele esteja ativando de modo mais significativo o córtex cerebral, que, por sua vez, está conectado a estruturas abaixo dele, fazendo com que se defina um circuito de downregulation. Ou seja, por atuações externas, acaba-se por atuar nos mesmos neurocircuitos envolvidos nas transmissões serotoninérgicas, dopaminérgicas, noradrenérgicas e gabaérgicas que aqueles nos quais atuam os psicofármacos (ou pelo menos em alguns daqueles neurocircuitos). Nesse sentido, ao utilizarmos as duas ferramentas simultaneamente (psicofármaco e psicoterapia), podemos ter, do ponto de vista neurobiológico, uma atuação agonista propriamente dita, reduzindo, por exemplo, o tempo para início da melhora dos sintomas-alvo ou até mesmo o tamanho do efeito (ou potência) terapêutico. Em algumas situações, a medicação reduzirá a gravidade de sintomas específicos, possibilitando a utilização de alguma técnica psicoterápica, ou melhorará o desempenho do paciente na realização da terapia. Em outras situações, a psicoterapia proporcionará melhor tolerância aos efeitos colaterais do medicamento e a compreensão da necessidade do uso de tal medicação (aspecto psicoeducativo). A esses efeitos auxiliares, preferimos chamar de “potencialização”, ao invés de agonismo, uma vez que uma das técnicas estaria apenas potencializando o efeito da outra, e não diretamente adicionando algum efeito ao efeito da outra terapêutica. Um exemplo recente da potencialização de uma técnica psicoterápica pelo uso de medicamentos é a utili zação de D-cicloserina - um antibiótico usado no tratamento da tuberculose - uma hora antes de técnicas cognitivo-comportamentais — exposição e prevenção de respostas — em pacientes com transtorno obsessivocompulsivo, o que parece ter ampliado o efeito da técnica psicoterápica e melhorado os resultados com 40% dos pacientes - 60% dos pacientes com D-cicloserina x 20% dos pacientes com placebo (Buhlmann et al., 2008). Obviamente, a diferenciação clínica entre agonismo e potencialização ainda é tarefa difícil, mas com as modernas técnicas de neuroimagem acredita-se que essa diferenciação em breve será possível. * i

Para melhor revisão de neuroanatomia, ver referências de Meneses (2006) e Moraes (2009).


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ANTAGONISMO ENTRE PSICOFÁRMACOS E PSICOTERAPIAS Assim, como há um possível agonismo neurobiológico entre psciofármacos e psicoterapais, a possi bilidade de certo antagonismo entre as técnicas deve ser evidente. A ativação de alguns neurocircuitos pelos psicofármacos poderia fortalecer aspectos da personalidade que estariam sendo “trabalhados” nas sessões psicoterápicas. Por exemplo, estabilizando o humor e reduzindo a ansiedade de um paciente com o uso de um antidepressivo, pode-se estar também estabilizando, ou até mesmo reforçando, mecanismos de defesa psíquicos disfuncionais que estavam sendo trabalhados no processo psicoterápico e cujas modificações trariam melhorias no funcionamento e relacionamentos do indivíduo a longo prazo. Nesse caso, a modificação ou redução da dose ou a parada da medicação pode ser importante, desde que não ofereça riscos ao paciente (piora significativa dos sintomas, ideação suicida, entre outras situações). Da mesma forma, uma abordagem psicoterápica pode estar “fragilizando” o indivíduo ao trabalhar os mecanismos psíquicos de defesa, inibindo ou reduzindo o efeito de medicamentos antidepressivos, por exemplo. Nesta situação, a modificação da abordagem psicoterápica é recomendável, ou o número de sessões pode ser reduzido (redução da “dose”), mas a suspensão da psicoterapia deve ser mais bem avaliada e, em geral, não é recomendada até que se tenha certeza dos benefícios dessa atitude. Em resumo, em caso de antagonismo entre psicofármacos e psicoterapias, um ponto de equilíbrio entre as duas técnicas deve ser encontrado, levando-se em conta a preferência do paciente, histórico prévio de resposta a tratamentos, histórico familiar de respostas a tratamentos prévios e o estabelecimento ade quado de riscos e benefícios para aquele indivíduo naquele momento.

ATUAÇÕES PARALELAS DE PSICOFÁRMACOS E PSICOTERAPIAS Nesta situação, nem o psicofármaco terá interferência no processo psicoterápico, nem a psicote rapia oferece influência na atuação do psicofármaco. Levando-se em conta que ambas as técnicas atuam na mesma estrutura corporal, o SNC, não parece possível que a utilização de uma pode ocorrer de modo completamente independente dos efeitos da outra. Ainda que os psicofármacos atuassem em estruturas cerebrais totalmente diversas daquelas onde atuam as psicoterapias, os milhões de interconexões (neu rocircuitos) entre as estruturas cerebrais acabariam, mais cedo ou mais tarde, por confundir os efeitos das distintas técnicas. Ou seja, mesmo que não houvesse agonismo ou antagonismo propriamente ditos, teríamos efeitos “potencializadores” ou “inibidores” de uma técnica sobre a outra (Figura 13.1).

PARA QUAIS TRANSTORNOS O TRATAMENTO COMBINADO É BENÉFICO? Nas décadas de 1960 e 1970, muitos estudos demonstraram a efetividade da psicoterapia para diversas condições psiquiátricas. Estudos mais recentes têm levantado algumas questões sobre o tratamento psicoterápico, como estratégias para manutenção, tempo de duração da melhora após o tratamento e a efetividade da combinação da psicoterapia com a psicofarmacologia. Percebe-se cada vez mais, que a psico terapia e a psicofarmacologia são tratamentos que, quando combinados mostram-se mais efetivos para a melhora do paciente.

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Existem numerosos tipos de psicoterapias que sáo usadas nas doenças psicológicas. Entre elas: • Psicoterapiapsicodinâmica breve-, é utilizada para trazer material do inconsciente para o consciente, fazendo uma conexão entre as experiências do passado com as do presente. Ao final do tratamento, os sintomas devem ser minimizados. Os pacientes costumam ter um entendimento maior sobre o motivo da existência de seus problemas e a forma de avaliar situações futuras semelhantes. Além disso, podem adquirir uma estrutura para continuar a autorreflexáo e resolução de problemas. •

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Terapia cognitiva: baseia-se nas atitudes e nas autopercepções do paciente, com relação a ele mesmo e ao mundo, as quais precedem e produzem sintomas como ansiedade e depressão. A terapia cognitiva identifica caminhos pelos quais o paciente distorce informações (como pensamentos automáticos). Além disso, ensina a identificar, avaliar e responder aos pensamentos disfuncionais e crenças, utilizando uma variedade de técnicas para mudar os pensamentos, o humor e o comportamento. A terapia cognitiva é estruturada, com objetivos orientados, focada nos problemas e com tempo de intervenção limitado. Terapia comportamental: é diretiva, ensina o paciente a desenvolver novos comportamentos adaptativos. A terapia tenta alterar o comportamento pela mudança sistemática do meio que o produz. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): combina os princípios da terapia cognitiva e da comportamental, focando simultaneamente a cognição, o comportamento e o ambiente. A TCC também é estruturada, tem objetivos dirigidos, é focada nos problemas e apresenta um tempo de tratamento limitado (geralmente de dez a vinte sessões para patologias de eixo 1). Terapia de resolução de problemas: é uma terapia de curta duração, com intervenções cognitivocomportamentais, que ensina o paciente a resolver de forma sistemática os problemas atuais e futuros. Os pacientes adquirem novas habilidades para resolver com sucesso as dificuldades interpessoais. Essas habilidades incluem alguns passos: a definição do problema e do objetivo, a

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geração, escolha e implementação de soluções e a avaliação dos resultados. Terapia interpessoal: é derivada parcialmente da psicoterapia psicodinâmica e focada primariamente nas relações interpessoais do paciente.

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Terapia de família: sugere que os sintomas do paciente refletem mais o sistema da família do que somente a patologia individual. A terapia de família tenta corrigir comunicações e relações distorcidas. Em pacientes com sérios problemas mentais, como esquizofrenia, a terapia ajuda os membros da família a compreender mais sobre a patologia, resolver problemas relacionados e enfrentar construtivamente a doença do paciente. Psicoeducação: fornece informações para o paciente sobre seu diagnóstico e tratamento e estratégias para enfrentar as dificuldades emocionais prolongadas, além de ajudar a reconhecer os sinais de recaídas e, assim, preveni-los. A psicoeducação pode ser um adjuvante à terapia familiar, individual ou em grupo. Pode ser direcionada ao paciente ou aos familiares. O objetivo da psicoeducação é reduzir a angústia e a ansiedade do paciente ou da família, facilitar a aderência ao tratamento e diminuir o risco de recaída.

Abordaremos, a seguir, os principais transtornos psiquiátricos e seus tratamentos, avaliando a neces sidade de psicoterapia, psicofarmacologia ou a combinação destes.


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Depressão Em pacientes deprimidos, a farmacoterapia e a psicoterapia têm eficácia similar. Certas intervenções psicoterápicas estão sendo bem estabelecidas para o tratamento da depressão, como a terapia comportamental, a terapia cognitiva-comportamental e a terapia interpessoal. A Agency for Health Care Policy and Research (Depression Guideline Panel, vol 1, 1993), em 1993, concluiu que a terapia cognitiva, a terapia comportamental e a terapia interpessoal foram eficazes em pacientes com depressão maior em 46%, 55% e 52% dos casos, respectivamente. Existem evidências de que a terapia dinâmica breve, a terapia de casal e a terapia familiar também são eficazes para depressão. Em relação à duração do tratamento psicoterápico, existem poucos dados. Na maioria dos ensaios, o tempo previsto para a terapia cognitivo-comportamental foi de doze sessões semanais e para a terapia interpessoal de dezesseis a vinte sessões semanais. A terapia de resolução de problemas tem sido efetiva em tratamentos de seis a oito sessões. Entretanto, o início dos efeitos da psicoterapia parece precisar de mais tempo do que a farmacoterapia. Pacientes que respondem à terapia cognitiva parecem ter os benefícios sustentados. O risco de recaídas após um ano de descontinuação da terapia cognitiva foi similar ao dos pacientes que mantém a farmacoterapia: 31% e 47%, respectivamente. O benefício da combinação do tratamento medicamentoso com psicoterapia é mais bem estabelecido em depressões severas, recorrentes e crônicas (Jindal & Thase, 2003). Um estudo randomizado que avaliou pacientes com depressão maior evidenciou que o tratamento combinado de antidepressivo com psicoterapia breve foi mais tolerado pelos pacientes e apresentou uma diminuição significativa de abandonos. O tratamento combinado também demonstrou taxas de remissão significativamente maior do que apenas o tratamento com antidepressivo (De Jonghe, Kool, Van Aalst, Dekker, & Peen, 2001). Dois ensaios controlados e randomizados publicaram os seguintes resultados sobre o tratamento combinado para pacientes depressivos crônicos ambulatoriais: Ravindran Anisman, Griffiths e Merali, em um estudo com 97 pacientes distímicos, mostraram que não houve benefício aditivo entre a combinação de terapia cognitivo-comportamental e sertralina. O grupo da TCC não foi mais efetivo do que o grupo que recebeu placebo (Ravindran, Anisman, Griffiths, & Merali, 1999). Já no estudo que Browne e colaboradores conduziram, um ensaio randomizado com setenta pacientes com distimia, os quais foram divididos em três grupos, da seguinte maneira: a) um grupo que realizou apenas terapia interpessoal; b) um que utilizou apenas Sertralina; e c) um que combinou tratamento com Sertralina e terapia interpessoal. Embora todas as modalidades de tratamento tenham sido razoavelmente efetivas por mais de dois anos, o grupo que utilizou apenas Sertralina e o grupo que combinou o tratamento farmacológico com a terapia interpessoal foram mais efetivos do que o grupo que apenas realizou terapia interpessoal. O maior achado que suporta o tratamento combinado foi o de que os pacientes têm um custo menor relacionado ao serviço social e ao de saúde em comparação aos pacientes que receberam monoterapia (Browne et al., 2002).

Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) A farmacoterapia com estabilizadores de humor é o tratamento de escolha para o TAB. Entretanto, a maior dificuldade associada ao tratamento de doenças psiquiátricas graves é a baixa aderência ao regime medicamentoso, o que aumenta substancialmente o risco de recaídas e pode complicar a resposta ao tratamento farmacológico subsequente. Tratamentos psicoterápicos mostram-se úteis quando associados ao tratamento farmacológico, na medida em que aumentam a aderência ao regime medicamentoso e

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diminuem a hospitalização e as recaídas. Existem relativamente poucos ensaios clínicos que avaliam o tra tamento psicoterápico do TAB. Apesar disso, os estudos que existem demonstram a eficácia e uma relativa vantagem no tratamento psicoterápico adjunto, quando comparado à medicação em mono terapia. A terapia cognitiva e terapia cognitivo-comportamental têm demonstrado benefícios aos pacientes com TAB. Um ensaio clínico randomizado com 103 pacientes com TAB, revelou que a adição de terapia cognitiva ao tratamento com estabilizador de humor resultou na diminuição da taxa de recaídas em um ano se comparada ao tratamento apenas medicamentoso (43,8% x 73%, respectivamente). A TCC também parece melhorar a aderência ao tratamento farmacológico e diminuir o número de hospitalizações (Searight & Gafford, 2006). A psicoeducação individual, familiar e em grupo têm se mostrado eficazes como um auxílio no trata mento de pacientes com TAB. Intervenções terapêuticas interpessoais e focadas na família parecem ajudar nos sintomas depressivos. Psicoeducação e treinamento de prevenção de recaídas podem reduzir o risco de recaídas maníacas (Jindal & Thase, 2003).

Transtorno do pânico A eficácia da TCC em pacientes com transtorno do pânico parece estar bem estabelecida. O efeito do tratamento é maior nas técnicas cognitivo-comportamentais que utilizam intervenções de exposição. Pacientes tratados com TCC utilizam habilidades aprendidas na psicoterapia após o seu término, resultando em longos períodos de remissão se comparados com os tratados com farmacoterapia.

Transtornos fóbicos Numerosos ensaios clínicos têm demonstrado que o tratamento de escolha para fobias específicas são técnicas de exposição comportamental. Por exemplo, a TCC envolvendo técnicas de exposição e focada na troca do pensamento fóbico favoreceu 75% dos pacientes. Intervenções baseadas na exposição são as únicas intervenções psicológicas para fobia social que mostraram eficácia em ensaios clínicos envolvendo comparações com tratamentos alternativos.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) O tratamento do TOC pode ser difícil, devido às frequentes recaídas e respostas incompletas (de 60% a 80% dos pacientes possuem alguma resposta aos tratamentos convencionais). A eficácia da terapia cognitivo-comportamental e da terapia comportamental (envolvendo exposição e métodos de prevenção a rituais) está bem evidenciada no tratamento do TOC. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina constituem a base do tratamento farmacológico para o TOC e, quando associados com a TCC, consti tuem o tratamento de escolha para o TOC (Cordioli, 2007). A terapia comportamental de Exposição à Prevenção de Respostas (EPR) é eficaz em mais de 70% dos pacientes que aderem ao tratamento. A eficácia semelhante ou levemente superior da terapia comportamental em relação aos inibidores da recaptação da serotonina foi verificada em ensaios clínicos e em diversas metanálises. As recaídas aparentemente são menos frequentes e ocorrem mais tarde em paciente tratados com a terapia comportamental do que nos pacientes tratados com medicamentos.


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Trabalhos mais recentes têm mostrado algumas vantagens daTCC em relaçáo aos medicamentos. Um estudo verificou, por exemplo, que a TCC é mais efetiva em reduzir as compulsões (Raffin, Fachel, Ferrão, Souza, & Cordioli, 2009). A intensidade da diminuição dos sintomas também é maior. Um número maior de pacientes consegue remissão completa dos sintomas. Além disso, pode-se perceber que a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento medicamentoso. Em relação à medicação, uma vantagem da TCC é o fato de ser um tratamento breve (dez a vinte sessões), cujos efeitos se mantêm a longo prazo, podendo ser mais eficaz em pacientes que apresentem apenas obses sões, ou que possuam comorbidades com tiques (Raffin et al., 2008).

Bulimia Nervosa (BN) A TCC é o tratamento de primeira linha para BN. Pacientes com BN acham a TCC mais aceitável e têm uma baixa taxa de desistência do tratamento farmacológico. TCC também parece ser mais efetiva na eliminação de características centrais do transtorno alimentar, assim como melhora os sintomas associados, como baixa autoestima e depressão. O tempo de manutenção da melhora parece ser maior com TCC do que com antidepressivos. Pacientes com binge (compulsão alimentar periódica) também se têm beneficiado com a TCC. Tanto a TCC quanto a terapia comportamental resultam em melhoras significantes no pós-tratamento, relacionadas a binge, purgação, restrição alimentar e dismorfismo corporal. Uma metanálise do tratamento de BN concluiu que a TCC é superior ao uso de medicação em monoterapia e a combinação dos dois tratamentos parece ser ainda mais vantajosa (Searight & Gafford, 2006). A terapia interpessoal também parece ser efetiva no tratamento de BN. Em um ensaio clínico randomizado comparando TCC, terapia comportamental e terapia interpessoal foi evidenciado que todos foram igualmente efetivos no pós-tratamento com relação à diminuição de binge> com redução de 71% para TCC e 62% para terapia comportamental e para terapia interpessoal. Entretanto, a TCC foi significativamente mais efetiva do que a terapia interpessoal na redução da purgação, na restrição alimentar e no dismorfismo corporal (Searight & Gafford, 2006).

Esquizofrenia O tratamento de primeira linha para esquizofrenia e outros transtornos psicóticos é a farmacoterapia. Entretanto, estressores de vida, como alto nível de hostilidade ou preconceito quanto à doença, ou um vasto envolvimento emocional da família pode afetar o curso da doença. Portanto, intervenções fami liares e individuais aumentam a capacidade de o paciente adaptar-se ao problema, elevando, dessa forma, a qualidade do suporte social, servindo como importantes fatores adjuntos à farmacoterapia. Um ensaio envolvendo pacientes esquizofrênicos estáveis que receberam treinamento de habilidades sociais associado à farmacoterapia evidenciou uma melhora significativa das habilidades sociais e de manutenção da resposta ao tratamento por um ano. Após dois anos de seguimento, os pacientes que receberam o treinamento de habilidades sociais demonstraram melhora significativa na qualidade de vida e no funcionamento social (Searight & Gafford, 2006). Intervenções comportamentais e psicoeducação familiar também podem ser superiores aos cuidados habituais dos pacientes para a redução das recaídas dos sintomas psicóticos e da re-hospitalização.

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Transtornos de personalidade Os transtornos de personalidade frequentemente coexistem com transtornos de humor, ansiedade e abuso de substâncias, o que pode complicar o tratamento. Os pacientes com transtorno de personalidade parecem sofrer mais com os efeitos negativos do tratamento, incluindo piora dos sintomas com o tratamento psicológico. Existem poucos estudos controlados de psicoterapia para transtornos de personalidade. Um ensaio clínico randomizado avaliou o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e evitativo (Searight òc Gafford, 2006). A terapia mais efetiva para TPB tende a ser aquela que enfatiza o treinamento das habilidades comportamentais, ao invés daquela que analisa a motivação inconsciente. Sabe-se que não existem ensaios controlados randomizados em pacientes com TPB comparando o tratamento com uso combinado de psicoterapia e medicação ao tratamento com psicoterapia isolada. No entanto, a combinação se tornou o tratamento padrão para a maior parte dos pacientes. A Associação Psiquiátrica Americana (APA) recomenda tanto psicoterapia quanto farmacoterapia como tratamento ideal para pacientes bordelines. Quanto à farmacoterapia, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são considerados agentes de primeira linha no tratamento de TPB. Parecem ser eficazes na redução da raiva, do comportamento impulsivo-agressivo, da agressividade verbal e da labilidade de humor. Para Gunderson, após revisar uma série de artigos de revisão sobre comorbidades, 50% dos pacientes com TPB no eixo II teriam como comorbidade distimia no eixo I. Existem duas psicoterapias empiricamente validades no manual prático da APA para TPB: psicodinâmica ou psicanalítica e a terapia comportamental dialética (Searight & Gafford, 2006). Uma situação importante a ser manejada é a possibilidade de cisão entre a psicoterapia e a farma coterapia. Se o psiquiatra está fazendo o tratamento combinado em um paciente com TPB, ele necessita aplicar à farmacoterapia os mesmos temas que aplica na psicoterapia, como a avaliação da transferência, da contratransferência e da resistência em relação ao tratamento medicamentoso, evitando assim mecanismos de defesa como a cisão, muito presentes em pacientes borderline. Se a farmacoterapia e a psicoterapia estão sendo realizadas por pessoas diferentes, o risco de dissociar a medicação do tratamento psicotcrápico é maior ainda. É importante que a dupla que trata o paciente faça parte da mesma equipe e discuta abertamente o tratamento, pois a ausência de comunicação proporciona um solo fértil para a cisão (Gabbard, 2007).

COMO PROCEDER À RELAÇÃO ENTRE O TRIO PSIQUIATRA, PSICÓLOGO E PACIENTE? A atuação em coterapia, ou seja, quando o paciente está em atendimento por dois profissionais dife rentes, em geral um psiquiatra e um psicólogo, requer algumas considerações importantes.

Dissociação Há profissionais que entendem a dissociação como um mecanismo de defesa normal que atinge as pes soas em diferentes graus. Esses profissionais entendem a dissociação como uma habilidade, uma capacidade, e não como uma deficiência ou manifestação patológica. Define-se dissociação como um processo mental complexo que promove nos indivíduos um mecanismo que lhes possibilita enfrentar situações traumáticas ou dolorosas. É caracterizada pela desintegração do ego. A integração do ego, ou o ego enquanto centro da personalidade, pode ser definido como a habilidade de um indivíduo para incorporar à sua percepção, de


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forma bem-sucedida, eventos ou experiências externas e então lidar com eles consistentemente por meio de habilidades ou situações sociais (Janet, 1989). Permite separar o bom e o mau, o prazer e o desprazer, amor e ódio, ameaçado e ameaçador. Pode ser caracterizada por certos comportamentos: 1) expressão alternante de comportamentos e atitudes contraditórias; 2) descontrole de impulsos; 3) compartimentalização ou rotulação dos “bons” e dos “maus” (idealização e desvalorização); e 4) coexistência de representações do ^^contraditórias e alternantes (Kernberg, 1982). Isso pode, na prática, ter como consequência a atuação do paciente na projeção em um dos profissionais de aspectos “bons” e, no outro, de aspectos “ruins”. Se essa atuação não é compreendida pelos profissionais, eles podem ficar dissociados, um atuando como o “bom profissional” e outro atuando como o “mau profissional”, podendo inclusive haver rompimentos da parceria coterapêutica. Num ambiente hospitalar, por exemplo, os membros da equipe podem até ficar intrigados com as descrições díspares do comportamento do paciente e perguntar uns aos outros: “estamos falando do mesmo paciente?” Vários terapeutas identificam-se inconscientemente com os objetos internos do paciente (identificação projetiva) e desenvolvem papéis num verdadeiro script redigido pelo inconsciente do paciente (Gabbard, 2007).

Definição de papéis profissionais na coterapia Para evitar ou prevenir situações de dissociação, esse mecanismo de defesa deve ser continuadamente monitorado pelos profissionais que estão envolvidos no atendimento, podendo, por vezes, reunirem-se para falar de seus sentimentos contratransferenciais. Sentimentos intensos em relação aos pacientes e aos coterapeutas devem ser considerados como material útil na resolução desses problemas, e não ser encarados como reações proibidas que devam ser escondidas dos colegas de coterapia. A definição dos papéis da cote rapia (por exemplo, o psiquiatra como médico, responsável por aspectos clínicos e pelas medicações, e o psicólogo, pelos aspectos emocionais e de relações interpessoais) deve ser estabelecida já pelo profissional que encaminha ao outro. Quando houver uma interface dos temas discutidos nas sessões (o psicólogo pre ocupado como os efeitos colaterais das medicações, ou o psiquiatra preocupado com os efeitos colaterais da psicoterapia, por exemplo), os profissionais devem trocar essas informações entre si, anunciando ao paciente que esse é um tema do outro profissional, mas que pode estar atrapalhando em sua atuação profissional, solicitando ao paciente que discuta com o outro sobre o que foi conversado. Deve-se anunciar também ao paciente que ambos os profissionais farão contato para dirimir o problema. Os modelos de atendimento também devem ser explicitados, pois enquanto o psiquiatra faz atendimento clínico, não necessita, por exemplo, de ferramentas usuais em processos psicoterápicos, como a neutralidade. Se o psicólogo assumiu com o paciente o acordo de só falar com os familiares com a concordância do paciente, por exemplo, não significa que o psiquiatra que presta atendimento clínico também deva fazê-lo, embora isso fosse o ideal. O psiquiatra, em alguns casos, pode ser encarado como se fosse qualquer outro médico especialista, enquanto o psicólogo deve ser encarado como o profissional central no tratamento. Em outros casos, esses papéis podem estar alternados. O modelo de atendimento ficará já evidente pelos diferentes settings. Por exemplo, no atendimento a crianças, o psicólogo poderá (ou deverá) utilizar-se de procedimentos e ferramentas lúdicas em um ambiente próprio para a idade, enquanto o psiquiatra não precisará necessariamente atuar da mesma forma; enquanto o psicólogo tenta trabalhar individualmente com a criança, o psiquiatra clínico poderá atender a criança em conjunto com os pais. O tempo das consultas dos diferentes profissionais deve ser avaliado, não necessariamente devendo ser o mesmo: a psicoterapia tomando cerca de uma hora não

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implica necessariamente que o atendimento clínico deva ter essa duração. A conduta deve ser transparente e verdadeira para com o paciente e para com o coterapeuta.

Definição de papéis psicológicos na coterapia Em algumas situações, os sentimentos contratransferenciais dos coterapeutas, serão diferentes (por exemplo, um percebendo afeto e outro raiva), pois o paciente poderá estar definindo papéis transferenciais a cada um de modo diverso. Se o psiquiatra for do sexo masculino, poderá estar percebendo sentimentos transferenciais paternos, enquanto a psicóloga do sexo feminino estará percebendo sentimentos transferen ciais maternos. Essa situação deve ser entendida e até mesmo ser utilizada como ferramenta psicoterápica, desde que haja combinação entre os profissionais, que devem ter experiência suficiente para trabalhar nessas condições, pois há risco de incentivar-se a dissociação.

Honorários Em trabalhos de coterapia, o ideal é que ambos profissionais cobrem o mesmo valor ou aproxima damente o mesmo para evitar dissociação óbvia. Em casos onde isso não seja possível, o psicólogo ou o psiquiatra deve encaminhar a outro profissional que possa cobrar valor compatível com a realidade do paciente. Recomenda-se que cada profissional tenha um rol de profissionais em quem confia e que cobrem valores diferentes para cada situação econômica de paciente. Há ainda a possibilidade de encaminhamentos para a rede pública, lembrando que os profissionais que atendem nessa modalidade geralmente não são permanentes nos serviços, o que pode acarretar trocas frequentes de coterapeuta.

VINHETA CLÍNICA A seguir mostraremos uma vinheta clínica, de um paciente que faz uso de psicotrópicos e realiza psicoterapia breve. Ari, 54 anos, com diagnóstico de transtorno afetivo bipolar há 26 anos, faz uso de estabilizador de humor e antidepressivo, mas de modo irregular e “de acordo com o momento”, como ele mesmo dizia. Vinha em atendimento psiquiátrico em clinicas de acordo com seu plano de saúde privado, o que acarretava trocas frequentes de profissionais, pois ao trocar de emprego também trocava de plano, ou porque os profissionais deixavam de atender nas clínicas em questão. Iniciou avaliação com seu mais recente psiquiatra para psicoterapia breve, motivado por dificuldades em lidar com sua separação conjugal. Segundo Ari, a separação ocorreu justamente por causa de sua personalidade intempestiva e por causa das crises maníacas reagudizadas a cada parada das medicações. Durante as entrevistas iniciais, mostra-se motivado para o trata mento, com boa capacidade para o insight. No entanto, queixa-se repetidamente de alterações de humor e de paraefeitos da medicação. Essas queixas se têm tomado frequentes, a ponto de tomar boa parte do tempo da psicoterapia e interferindo em seu andamento. Dificilmente se conseguia trabalhar as questões relativas à separação e aos conflitos subjacentes, pois as dificuldades do tratamento medicamentoso estavam presentes em todas as sessões. Assim sendo, após conversar com paciente sobre o que estava acontecendo no setting psicoterápico, foi decidido que o tratamento seria compartilhado. Ele teria acompanhamento psiquiátrico para realizar os ajustes necessários ao tratamento farmacológico de sua patologia de base e seria encaminhado para realizar psicoterapia com outro profissional, um psicólogo que abordaria de modo priori tário os aspectos emocionais relacionados à sua separação conjugal e aos relacionamentos interpessoais. Uma reunião entre o psicólogo, o psiquiatra e o paciente explicitaram os objetivos da coterapia, os papéis de cada um, bem como aspectos


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relacionados aos modelos de atendimento. O questionamento de Ari (“não é possível fazer esses dois tipos de atendimento com apenas um profissional?”) é comum e até mesmo esperado na reunião. A explicação de que no caso dele esse modelo unificado de atendimento não estava dando resultados e de que a separação dos modelos traria benefícios mais efetivos, foi compreendida por Ari, apesar das reclamações do maior custo e do tempo despendido, o que também foi explicado, não devendo ser considerado como custo, mas como investimento, pois o “retomo” em um determinado período de tempo seria visível, especialmente nas relações pessoais afetivas e profissionais. Desde então, Ari começou a falar sobre as questões medicamentosas com o psiquiatra clínico e conseguiu dedicar-se aos conflitos, à separação e às dificuldades relacionadas com o psicólogo, em outro setting. Assim como as escolhas medicamentosas foram decididas pelo psiquiatra e paciente, a escolha da técnica psicoterápica foi decidida pelo psicólogo e pelo paciente, ficando acertado que caso um interferisse no outro havería comunicação entre os profissionais através do próprio paciente ou até mesmo pessoalmente. Seguiu trata mento psicoterápico por um ano, apresentando boa evolução, ampliando o entendimento sobre sua vida e conflitos. Segue em acompanhamento psiquiátrico com consultas mensais de manutenção, demonstrando boa adesão e diminuição dos efeitos colaterais dos medicamentos. Na vinheta descrita acima, temos um exemplo de tratamento colaborativo, ou também chamado de tratamento dual, ou split. O psicoterapeuta parou de fazer o tratamento combinado e passou a realizar o tratamento colaborativo, onde o psiquiatra clínico medica o paciente e o psicoterapeuta realiza apenas a psicoterapia breve. Dessa forma, obteve-se melhor desfecho para o tratamento do paciente, minimizando as interferências da medicação dentro do setting psicoterápico (Ellison &: Harneu, 2000).

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A PRÁTICA

14 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO Viviane Samoel Rodrigues Rogério Lessa Horta

INTRODUÇÃO A depressão é um problema de saúde pública, um dos transtornos mentais mais comuns, e apresenta altos níveis de prevalência em quase todos os países onde sua ocorrência é estudada. Nos Estados Unidos, por exemplo, espera-se que um em cada seis indivíduos, ao longo da vida, apresente pelo menos um episódio de síndrome depressiva (Krishnan &: Nestler, 2008). No Brasil, as estimativas sugerem prevalência superior a 10% da população ao longo da vida e, no mínimo, 3% no ano, 33% entre pacientes com infarto agudo do miocárdio recente e 47% entre pacientes com câncer (Fleck et ai, 2009). Este quadro ocorre mais entre mulheres, mas afeta pessoas de ambos os sexos e em diferentes faixas etárias, resultando em grande sofrimento e prejuízo social e ocupacional, podendo ocasionar incapacidade temporária ou permanente. Por ser uma doença tratável, com possibilidade de resultados rápidos quando o plano terapêutico é adequado, é de extrema importância que o profissional da área da saúde esteja preparado para atender esta demanda de pacientes e para realizar um diagnóstico preciso. Estima-se que 30% a 50% dos casos de depressão não sejam diagnosticados em serviços médicos gerais (Fleck et ai, 2009). Os principais sintomas para serem investigados são tristeza, desânimo, angústia, falta de vontade, choro com facilidade e anedonia, que é a dificuldade ou impossibilidade de sentir prazer. Outros sintomas importantes são alteração no apetite, no peso e no sono, diminuição da libido, agitação ou retardo psicomotor. O padrão de pensamentos do paciente deprimido está relacionado a sentimentos de inferioridade, desvalorização, incompetência, culpa e dificuldades para tomar decisões e se concentrar. Estes pensamentos podem estar relacionados ou não a idéias, vontade ou tentativa de morte. Depressão pode ser caracterizada como sendo de forma típica, quando os sintomas logo permitem o seu reconhecimento, ou de formas atípicas, quando as evidências não parecem tão claras. O importante é perceber que depressão significa capacidade reduzida de iniciativa ou persistência em atividades. A oferta reduzida de energia, que se traduz por uma ativação limitada, somada à menor capacidade de suportar o conjunto das demandas que chegam ao sistema nervoso central, diminue sensivelmente a capacidade de resposta emocional e, por consequência, do organismo como um todo. Dois testes bastante simples são recomendados pela revisão das diretrizes da associação médica brasi leira para tratamento da depressão (Fleck et ai, 2009), o teste das duas questões e o teste de Goldberg. Este último consiste em uma primeira série de perguntas, assim dispostas:

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•

Você vem tendo pouca energia?

•

Você vem tendo perda de inter esses?

•

Você vem tendo perda de confiança em você mesmo?

•

Você tem se sentido sem esperança?

Se o paciente responde que sim para qualquer uma dessas perguntas, complete o questionário com as questões abaixo: •

Você vem tendo dificuldade para se concentrar?

•

Você vem tendo perda de peso (devido a pouco apetite)?

•

Você tem acordado cedo?

•

Você vem se sentindo mais devagar?

•

Você tende a se sentir pior de manhã?

Três respostas “sim” para o conjunto das questões e o teste é considerado positivo para depressão, com sensibilidade de 85% e especificidade de 90% (Goldberg, Bridges, Duncan-Jones, & Grayson, 1988; Fleck et ai, 2009). Quanto mais reduzida for a capacidade de iniciativa ou resposta do indivíduo, mais grave será considerado seu quadro clínico. Este parâmetro de gravidade pode ser reconhecido pela constatação de impedimento ou significativa dificuldade em executar tarefas de níveis distintos. As tarefas relacionadas ao lazer, à convivência social e ao prazer do sujeito são aquelas provavelmente mais afetadas em quadros leves ou em fase inicial de instalação da doença. As obrigações, ou seja, tarefas relacionadas ao trabalho, estudo ou compromissos assumidos com terceiros e que envolvem responsabilidade técnica, financeira ou algo seme lhante são abandonadas, evitadas ou realizadas de modo incompleto ou insatisfatório quando os quadros de depressão atingem níveis de gravidade moderada. Os cuidados pessoais, as tarefas ligadas à sustentação da própria vida costumam também ser afetadas em níveis mais graves de depressão. As pessoas portadoras da síndrome depressiva apresentam maior probabilidade de não conseguirem responder por tarefas relacionadas à autopreservaçáo e, não raro, chegam a pensar, planejar ou executar ten tativas de suicídio. O risco de ocorrência deste patamar de gravidade parece variar entre 2,2% e 8,6%, de acordo com o nível de gravidade do quadro depressivo subjacente (Powell, Abreu, Oliveira, &; Sudak, 2008). Não é difícil perceber que a configuração dos quadros depressivos gira em torno de manifestações afe tivas (emoções), ideativas (pensamentos) e comportamentais (ações), que passam a caracterizar o dia a dia do sujeito em questão. Os arranjos entre essas características clínicas podem ser apresentados de diferentes formas em relação ao tempo e a fatos da vida das pessoas. Genericamente, é mais adequado empregar a expressão síndrome depressiva ou falar em sintomas depressivos, pois isso garante o reconhecimento da existência de um imenso leque de situações clínicas semelhantes, em termos de evidências clínicas, e distintos, em termos de gênese, instalação, duração, evolução, resposta aos tratamentos e dados correlatos. Quadros depressivos podem ser breves ou prolongados e também podem caracterizar o modo de ser do sujeito e se confundir com características de personalidade ou representar rupturas mais ou menos abruptas no padrão habitual de quem adoece. Depressões podem se repetir de modo mais ou menos regular, algumas assumindo um perfil

Modelo cognitivo-comportamental da depressão

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sazonal de ocorrência. Pode haver ou não relação entre a ocorrência dos sintomas e fatos significativos da vida, assim como o quadro pode suceder ao enfrentamento de ameaças reais à vida do sujeito ou de alguém que lhe é querido (depressões reativas).

NEUROBIOLOGIA DA DEPRESSÃO Se síndromes depressivas se resumissem à redução da oferta de energia ou à limitada capacidade de ativação neuronal, a estimulação bioquímica obtida no uso de fármacos que resultasse em ativação cortical de vias dopaminérgicas ou glutamatérgicas deveria ser suficiente e satisfatória para a superação dos quadros clínicos. Mas não é. Depressão é, sob todos os pontos de vista, um fenômeno complexo. O seguimento de uma reflexão sob a perspectiva neurobiológica poderia ser resumida na afirmação de que são as vias serotonérgicas, especialmente as dispostas nas áreas frontal e pré-frontal do córtex, estão envolvidas na gênese de quadros depressivos, e sua estimulação farmacológica repõe uma condição estável ou hígida. Essa afirmação estaria baseada no fato de pacientes com síndromes depressivas diversas responderem relativamente bem à prescrição de fármacos com ação de inibição seletiva de recaptação de serotonina. Duas dúvidas motivaram mais estudos neste campo: •

Por que a resposta terapêutica não se estabelece de pronto quando níveis séricos daqueles inibi dores de recaptura estão estabelecidos?

•

Por que a efetiva e completa remissão de sintomas não é tão abundante quanto se poderia esperar? (Krishnan & Nestler, 2008)

Estudos pré-clínicos, análises pós-morte de portadores de síndromes depressivas e os esforços para aprofundar a compreensão do papel dos fármacos serotonérgicos levaram à constatação de que o aumento da oferta de serotonina não tem tanta importância por sua ação direta sobre o tecido neural, mas por desencadear ou contribuir significativamente para a ativação de processos adaptativos, com modificação da plasticidade molecular e celular cerebral, trazendo à luz um importante grupo de personagens, que são as neurotrofinas (BDNF) e outras proteínas, como a pl 1 e o fator CREB (Krishnan & Nestler, 2008). À medida que se descortina esta trama complexa, tem-se como mais destacada a participação de algumas áreas do sistema nervoso central, como córtex pré-frontal e hipocampo. As idéias de culpa e de desvalia não podem ser reproduzidas em cobaias, o que limita a investigação mais precisa de áreas envolvidas na instalação das síndromes depressivas. A maior parte dos estudos é baseada em exames pós-morte ou em exames de imagem da atividade cerebral, mas há um grande número de condições comórbidas ou intervenientes que comprometem suas análises. Amígdalas cerebrais, núcleo accumbens e hipotálamo também são citados como tomando parte na trama que se articula nesta forma de adoecimento (Schutter &: van Honk, 2005; Drevets, Price, & Furey, 2008). Aos poucos vai ficando evidente que o resultado conhecido como sintomatologia depressiva traduz uma limitada possibilidade de tolerar ou responder aos estímulos e demandas do meio, não importando, neste nível de análise, se o estímulo é forte o bastante para a maioria das pessoas de uma mesma cultura sucumbirem a ele (como foi, por exemplo, o terremoto ocorrido no Haiti, em 2009, para a maioria dos habitantes daquele país) ou se é um estímulo que a maioria das pessoas suporta. A um fato significativamente ameaçador, com risco real à vida do próprio sujeito ou de seus entes queridos, como no primeiro caso, damos

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o nome de estressor psicossocial. No segundo caso, quando a ameaça ou o perigo não é percebido ou é tole rado e superado pela maioria das pessoas da cultura, se alguém desenvolve sintomas depressivos a partir de sua apresentação, damos ao fenômeno o nome de de desencadeante. Esta expressão já promove destaque ao fato de que condições inerentes ao sujeito levaram-no a não suportar aquela condição. A articulação destes ensinamentos todos põe em destaque o conceito de resiliência. Seres humanos têm capacidades distintas para absorver os impactos do meio, tolerá-los e reagir a eles. A capacidade de retornar a uma condição semelhante à que se tinha antes de um impacto ou retomar condições satisfatórias e funcionais de vida após cada contato com estímulos do meio reflete o conceito de resiliência. Cada vez mais se percebe que as psicoterapias melhoram a capacidade dos sujeitos para lidar com as vivências traumáticas, tornando-se mais resilientes e aptos a superar condições consideradas negativas. Pacientes com história de trauma recente ou passado respondem melhor aos tratamentos psicoterápicos para depressão (Krishnan & Nestler, 2008; Fleck et ai, 2009). Esta trama articulada de componentes vivenciais e constitucionais permite que alguns sujeitos man tenham seu apego à vida e às coisas, o entusiasmo e o prazer de viver, enquanto outros se veem esgotados, insuficientes, impedidos de prosseguir. Estes elementos coincidem ou podem ser aproximados das premissas dos tratamentos baseados em teorias cognitivo-comportamentais.

CONCEITUAÇÃO TEÓRICA DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO O eixo central da abordagem cognitivo-comportamental no tratamento das depressões é mais ou menos comum para esses diferentes arranjos e consiste em modificar as crenças desadaptativas que geram estes pensa mentos distorcidos, ocasionando comportamentos disfuncionais e emoções negativas. O objetivo do tratamento é a identificação e reestruturação cognitiva, através de técnicas cognitivas e automonitoramento. As técnicas comportamentais ajudam no alívio dos sintomas e aumentam a autoeficácia, promovendo, dessa forma, uma melhor qualidade de vida. Nas situações decorrentes de ameaça ou perigo real devem ser priorizadas medidas de estabelecimento de condições de proteção e capacidade de verificação das condições de segurança necessárias. A TCC é a abordagem em psicoterapia que possui mais estudos com embasamento empírico. Desde os estudos originais de Rush, Beck, Kovacs e Hollon (1977), acumulam-se ao longo dos anos outros estudos atestando a eficácia da TCC no tratamento da depressão. Diversos ensaios clínicos randomizados também comprovam que a TCC é eficaz, ou tão eficaz quanto a psicofarmacologia, para o tratamento da depressão (Nemeroff et al., 2003). Os principais conceitos da TCC surgiram a partir de I960, quando Aaron Beck e Albert Ellis con cluíram que a depressão resulta de pensamentos enraizados e distorcidos. As emoções e o comportamento do paciente deprimido são mantidos através dos pensamentos e crenças disfuncionais (Beck, 1967). Desta forma os pacientes agem e acreditam que as coisas estão sendo piores do que realmente são, partindo de erros cognitivos que processam em sua mente. As teorias da TCC para depressão são baseadas em várias suposições. (Beck, 1996; Ingram, Miranda, & Segai, 1998; Clark, Beck, & Alford, 1999), entre elas:

Modelo cognittvo-comportamental da depressão

• • • •

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O modelo biopsicossocial está relacionado com o desenvolvimento e com a manutenção dos sintomas. As crenças distorcidas sobre o self, o mundo e o futuro são formadas através de experiências durante o desenvolvimento do sujeito. As crenças distorcidas ficam inativas e só são acionadas quando surgem situações difíceis. Quando ocorrem estas situações difíceis, as crenças interagem com a situação, propiciando infe rência seletiva e reações de humor negativas, conduzindo a comportamentos mantenedores para o humor negativo. (Beck, 1976, Beck, Rush, Shaw, & Emergy, 1979)

Para ilustrar melhor como se sente um paciente deprimido e como é o tratamento cognitivo-com portamental, mencionaremos um caso que foi atendido em parceria pelos autores do presente capítulo. Foi realizado o tratamento combinado de TCC e psicofármacos.

EXEMPLO DE CASO CLÍNICO Laís tem 25 anos, é estudante de administração, solteira e mora com os pais. Diz ter um bom relacionamento com a família, entretanto se incomoda com as pressões e comparações que os pais fazem em relação às características positivas do irmão de 22 anos. Relata ter sido uma criança calma, tímida e com dificuldade de se relacionar com os colegas. No Ensino Fundamental não teve dificuldades escolares. Reprovou no colégio no primeiro ano do Ensino Médio. A paciente diz que a primeira vez que apresentou sintomas depressivos foi aos dezoito anos, quando sua melhor amiga mudou de cidade. Nesta ocasião, não procurou tratamento. Refere sentir-se sozinha. Gostaria de ter mais amigos e um relacionamento afetivo mais estável e duradouro. Há um ano se sentiu triste, desanimada e culpada por ter sido reprovada no trabalho de conclusão de curso. Apresentou insônia, choro excessivo e diminuição do apetite, o que resultou em perda de 5 kg. A partir de então, procurou atendimento psiquiátrico, e lhe foi então receitado antidepressivo. Passou a ter mais energia. Entretanto, Laís continuou sentindo-se triste, incapaz e com a sensação de que as coisas não estavam bem. No início do ano, foi aprovada como estagiária para trabalhar em uma empresa renomada. Sentiu-se insegura, angustiada e incapaz de assumir tal responsabilidade. Decidiu não começar o estágio por não se sentir preparada epor ter medo de que saibam que nem sequer foi aprovada no trabalho de conclusão de curso de Admi nistração. Foi encaminhada para terapia cognitivo-comportamental e permaneceu em tratamento medicamentoso. Para avaliar sintomas depressivos, foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck (BDI), que indicou presença de sintomas depressivos moderados. Após avaliação, as hipóteses diagnósticos a partir do DSM-IV foram: EIXO I: Episódio depressivo maior recorrente, traços fóbicos sociais. EIXO II: Sem alteração. EIXO III: Insônia, dor de cabeça. Histórico de úlcera gástrica. Eixo IV: Conflito com os pais, dificuldades nos relacionamentos sociais e afetivos e isolamento. EIXO V: 60.

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Figura 14.1 - Modelo cognitivo básico da depressão com exemplo de caso EVENTO DESENCADEANTE Um evento estressante que acionou crenças distorcidas da pessoa

(Reprovação no trabalho de conclusão de curso)

i CRENÇAS ATIVADAS Crenças depressivas sobre o self, o mundo e o futuro (Self: “Sou incapaz, sou pior que os outros. ”

Mundo: “Sou um peso. ” Futuro: “Sem esperança. Nunca serei ninguém. ’)

X EMOÇÕES O que eu senti?

Tristeza (90%) Angústia (70%) Vergonha (80%)

í

COMPORTAMENTO Orientações comportamentais a partir das crenças e das emoções

Isolamento

TRATAMENTO COM EXEMPLO DE CASO A partir do modelo cognitivo básico da depressão, percebe-se que humor deprimido, crenças dis torcidas e comportamentos desadaptativos se perpetuam e formam um ciclo, dificultando a remissão dos sintomas depressivos. A terapia cognitivo-comportamental tem como objetivo romper estes ciclos e intervir para aliviar os sintomas que causam tanto sofrimento para a pessoa. Alguns pacientes necessitam de um tempo maior de intervenção, mas geralmente a TCC obtém bons resultados em um curto período de tempo, variando entre seis e vinte sessões (Blenkiron, 1999). O tratamento é estruturado. Consiste em avaliação, sessões iniciais, intermediárias e finais. Todas estas etapas têm por objetivo aliviar os sintomas e ajudar o paciente a se tornar o seu próprio terapeuta. Kuyken, Watkins e Beck (2007) consideram que o tratamento para depressão consiste em quatro fases: •

Relação terapêutica;

• • •

estabelecimento da lista de problemas; estabelecimento da lista de objetivos; psicoeducação quanto ao modelo cognitivo comportamental.

A lista de problemas e objetivos está presente na primeira etapa da técnica de resolução de problemas e consiste em estabelecer estratégias através de passos necessários para alcançar os objetivos propostos pelo paciente.


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Segundo Beck (1997), nas primeiras sessões o terapeuta indaga o paciente, traduzindo cada problema em metas positivas. No caso de Laís, foi pedido na primeira sessão que ela anotasse todos os problemas que passavam pela sua cabeça (brainstorming). Através disso, criou-se a lista de problemas.

Lista de problemas da Laís •

“Não me sinto atraente.”

•

“Sou desorganizada.”

•

“Sou um peso para os meus pais.”

•

“Acho que os outros não gostam de mim, do meu jeito.”

Da mesma forma foi solicitado que Laís anotasse quais eram seus objetivos.

Objetivos •

“Sentir-me melhor, mais animada.”

•

“Conseguir terminar o que começo [dar continuidade, ser persistente].”

•

“Sentir-me capaz.”

•

“Conseguir relacionar-me bem com as pessoas.”

•

“Ter um namorado.”

Mesmo não sendo considerada como fator principal para a mudança, a relação terapêutica tem um papel importantíssimo no tratamento cognitivo comportamental (Beck etal. 1979). A relação entre terapeuta e paciente é ativa e colaborativa, não deixando de levar em consideração o afeto, a empatia e a autenticidade. Na depressão, especificamente, o terapeuta envolve o paciente num processo colaborativo, fazendo com que o paciente tenha responsabilidades e metas. Cada vez que o paciente alcança os objetivos, aumenta sua autoeficácia, ou seja, ele se torna mais confiante para as próximas situações de desafio. Outra técnica eficaz nas primeiras sessões é a psicoeducação. A TCC parte do princípio de que os pacientes podem aprender habilidades para modificar cognições, ter controle sobre as emoções e apresentar condutas mais assertivas. No decorrer do tratamento a psicoeduação também é indicada no processo de prevenção à recaída. No caso de Laís, a psicoeducação da abordagem cognitiva foi realizada desde a primeira sessão e, após avaliação, a paciente foi educada sobre os sintomas depressivos. Wright, Basco e Thase (2008) descreveram métodos psicoeducacionais que consistem no oferecimento de miniaulas, prescrição de tarefas na sessão, uso de um caderno de terapia, recomendação de leituras e apresentação da TCC através do computador. Todos estes métodos foram utilizados nas sessões com Laís e ela respondeu bem ao formato estruturado do tratamento. Cada tarefa ou leitura realizada era valorizada pelos terapeutas.

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Estratégias comportamentais para alívio dos sintomas Diversas são as técnicas comportamentais utilizadas no tratamento da depressão. Descreveremos neste tópico algumas das que foram utilizadas no caso clínico citado. O paciente deprimido passa estabelecer diversos comportamentos automáticos, ou seja, a pessoa nem se dá conta do que está fazendo. Estes comportamentos geralmente estão relacionados a isolamento, evitações ou fuga. O automonitoramento tem como objetivo inicial fazer com que o paciente se dê conta de suas con dutas e passe a modificá-las através do enfrentamento de situações difíceis. Também é eficaz para monitorar se realmente estão sendo realizadas as atividades do dia a dia, como tomar banho, alimentar-se, sair de casa. Na depressão, o role-play também é uma técnica muito eficaz, principalmente para o paciente desen volver uma resposta racional e para modificar suas crenças distorcidas. Segundo Falcone (2001), nesta técnica o paciente representa a parte emocional de seu pensamento, utilizando argumentos que sustentam a crença disfuncional. Já o terapeuta representa a pane racional do pensamento do paciente, utilizando argumentações. Os cartões de enfrentamento auxiliam os pacientes a praticarem as intervenções aprendidas na terapia. Solicita-se que o paciente escreva instruções que gostaria de dar a si mesmo para ajudar a enfrentar situações problema. Wright, Basco e Thase (2008) criaram uma lista com dicas para o terapeuta ajudar o paciente confec cionar os cartões. Esta lista consiste em escolher uma situação difícil que seja importante para o paciente, que as intervenções na terapia já tenham o objetivo de produzir estes cartões, avaliar se o paciente está pronto para realizar as estratégias e ser específico e prático na definição da situação.

Cartão de enfrentamento de Laís • Situação: Entrevista para uma nova oportunidade de estágio •

Estratégias de enfrentamento: ♦ “Lembrar a mim mesma que . . ■ . Sou capaz e tenho condições de assumir estas responsabilidades.” ■ “.. . Tiro boas notas na faculdade, só não aprovei no trabalho de conclusão porque não tinha motivação para terminá-lo.” ■

. Eles vão apenas me entrevistar, não preciso sentir-me num julgamento.”

Laís, além de apresentar sintomas depressivos, tinha dificuldade de ser assertiva e interagir com as pes soas. Era tímida e evitava situações sociais. Na sua lista de objetivos foi elencado o de conseguir relacionar-se bem com as pessoas. Para isso foi utilizado o treinamento de habilidades sociais. O THS, de acordo com Caballo (2003), pode ser compreendido como um procedimento básico de tratamento dirigido, com o intuito direto e sistemático de ensinar estratégias e habilidades interpessoais aos indivíduos, e de melhorar a sua competência interpessoal e individual em classes específicas de situações sociais.


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IDENTIFICAÇÃO E MODIFICAÇÃO DOS PENSAMENTOS DISTORCIDOS, QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO E DESCATASTROFIZAÇÃO Os indivíduos deprimidos apresentam maior número de erros cognitivos do que os náo deprimidos (LeFebvre, 1981; Watkins & Rush, 1983). Os erros cognitivos são equívocos presentes na lógica dos pensa mentos. Beck et ai (1979) descreveram seis principais categorias destes erros: abstração seletiva, inferência arbitrária, maximização, minimização, personalização e pensamento Mtudo ou nada”. Abaixo são ilustrados alguns exemplos do caso de Laís, através do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). O RPD é umas das técnicas cognitivas mais utilizadas para identificação e modificação dos Pensa mentos Automáticos (PAs). No momento em que o paciente registra algo que passou pela sua cabeça, além de identificá-lo é estimulada a indagação de sua veracidade. Existem duas formas de apresentação do RPD. A primeira, e mais simplificada, utilizada nas primeiras sessões, apresenta apenas a situação, a emoção, o pensamento e o comportamento. A segunda, mais elaborada, nomeia os erros cognitivos e gera alternativas racionais. Este segundo formato foi utilizado quando Laís passou a ter mais experiência e confiança para identificar os pensamentos automáticos.

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EXEMPLO DO QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO NO CASO DE LAÍS Outra técnica utilizada no tratamento de Laís foi o questionamento socrático. Esta técnica tem como objetivo modificar os pensamentos distorcidos através da indagação sobre as evidências reais que ele possui através do seu relato. • Pensamento Automático: “Vou ficar solteirona, sozinha.” Terapeuta:

- Quais as evidências que tu tens que comprovam este pensamento?

Laís-,

- Tenho 25 anos e até hoje não namorei ninguém. - Que evidências tu tens que não comprovam este pensamento?

Terapeuta: Laís: Terapeuta'. Laís:

- Houve alguns garotos que quiseram namorar comigo, mas eu não me interessei. - Então, Laís, existe uma forma alternativa de veres esta situação? - Acho que sim. Pode ser que eu não tenha tido namorado porque não apareceu ninguém em especial, não porque eu seja ruim, inacapaz.

O padrão de pensamentos do paciente deprimido, como descrito anteriormente, tende a ser exage rado, ou seja, ele avalia que a situação é bem pior do que é na realidade. Indivíduos catastróficos são aqueles que sempre focam o resultado negativo da situação. A técnica de descatastrofização consiste em levar os medos e preocupações até o mais alto grau de ansiedade e fazer o paciente imaginar quais as possíveis consequências futuras. Terapeuta: Laís:

- Laís, diante desta situação, o que de pior tu achas que pode acontecer? - O pior que pode acontecer é ficar sozinha. Não ter companhia. Não ter filhos nem marido no futuro.

Terapeuta: Laís:

- E se isso realmente acontecer, será tão horrível assim? - Já me sinto sozinha hoje. Não queria sentir-me assim para sempre. Sei que há pessoas que vivem sozinhas, e muito bem. Se eu realmente ficar sozinha, não necessariamente serei infeliz.

PREVENÇÃO À RECAÍDA As últimas sessões são destinadas à avaliação da eficácia do tratamento e à prevenção da recaída. Nesta etapa toda a lista de objetivos é revisada e avalia-se se eles foram alcançados. Cada obstáculo enfrentado pelo paciente serve para que ele se sinta capaz de enfrentar novas situações sozinho. No caso de Laís, o tratamento durou cinco meses, sendo que no último mês as sessões foram quin zenais. A paciente foi preparada para utilizar as estratégias aprendidas, caso os sintomas retornassem, e, se necessário, retornar ao tratamento. Através do feedback de Laís, a TCC teve um papel importante para ela acreditar mais em si mesma, enfrentar as situações e se sentir mais segura em relação ao surgimento de novos sintomas depressivos e em relação à medicação, a paciente disse que a TCC foi essencial para lhe dar mais energia e regular-lhe o sono. A paciente recebeu alta da TCC e manteve o uso de antidepressivos por mais seis meses, fazendo, neste período, uma retirada gradual da medicação.


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TRATAMENTOS COMBINADOS COM TCC A sistematização de conceitos e procedimentos em terapias cognitivo-comportamentais tem contri buído para o avanço da clínica dos transtornos mentais de forma muito abrangente. Uma delas tem sido a motivação para estudos de base empírica que verificam a eficácia dos tratamentos. Tratamentos que combinam psicofarmacoterapia e psicoterapia têm melhores resultados e por um período de tempo maior que os obtidos com o uso exclusivo de medicação ou de psicoterapia. Psicoterapias parecem contribuir mais para a adesão e persistência nos tratamentos, para mudanças referentes ao desem penho em relações sociais e também em relação às tarefas no trabalho (Sander & McCarty, 2005; Baptista, Berberian, Rueda, & Mattos, 2007; Powell etal., 2008). A experiência e os resultados alcançados no caso de Laís corroboram os dados indicados na literatura revisada. A paciente inicialmente se beneficiou do uso de psicofármacos, entretanto não obteve remissão dos sintomas. A terapia cognitivo-comportamental combi nada com a medicação ajudou a paciente a modificar suas crenças distorcidas, enfrentar situações temidas e aumentar a autoeficácia. O uso de antidepressivos combinado à Terapia Cognitiva (TC) produz resultados efetivos também quanto à diminuição da recaída. O estudo de Fava, Rafanelli, Grandi, Conti e Belluardo (1998) indica que pacientes com depressão maior recorrente que utilizaram antidepressivos foram alocados randomicamente em dois grupos distintos, um com TC e o outro com tratamento clínico convencional. O grupo de TC, após dois anos, apresentou baixas taxas de recaída (25%) em comparação ao grupo tratado apenas por manejo clínico (80%). Os fármacos permanecem no rol de opções terapêuticas eficazes e são mais necessários quanto maior for a gravidade do quadro clínico que se apresenta e quanto mais intensas e proeminentes forem as perturbações do sono e outras queixas de ordem fisiológica, como as queixas somáticas e os quadros dolorosos, por exemplo. Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) ou inibidores seletivos mistos, como os que reduzem a recaptação de serotonina e de noradrenalina, são componentes do grupo farmacológico de melhores respostas até o momento para síndromes depressivas, mas é preciso estar atento para a possibi lidade de ocorrência de quadros depressivos em associação a outras condições, como o uso de substâncias (neste caso, o mais indicado seria a cessação do consumo) ou por ocorrência de episódio depressivo em transtorno bipolar ou em esquizofrenia (nestes casos, outros fármacos são indispensáveis). Doenças clínicas, como o hipotireoidismo, por exemplo, levam à expressão de sintomas depressivos e seu tratamento farma cológico dependerá de um plano específico com reposição do hormônio tireoídeo. Recursos como a psicoeducação e as práticas de automonitoramento são, hoje, indispensáveis para que o profissional chegue a uma avaliação mais precisa no emprego da balança custo-benefício ao prescrever e reavaliar o uso de qualquer fármaco. Efeitos colaterais e contraindicações são universais em farmacologia. O grande esforço da indústria farmacêutica hoje é reduzir efeitos adversos dos medicamentos. Esta tem sido uma barreira muito relevante. Os ISRS têm sido descritos como capazes de induzir cefaleia, tremores finos, discreta redução dos reflexos, inibição da libido ou da resposta à estimulação sexual, podendo chegar à anorgasmia, náuseas e sonolência ou redução do sono, congestão nasal e outros quadros menos comuns. Ajudar os pacientes a reconhecerem estes sintomas, avaliar a tolerância destes efeitos em relação aos benefícios eventualmente obtidos e antecipar a reformulação dos planos terapêuticos é fundamental para a sustentação dos tratamentos farmacológicos. Fármacos antidepressivos costumam contribuir de modo gradual para o alívio dos sintomas mais comuns. Não é raro que pacientes refiram alívio de ansiedade e um sono de melhor qualidade com doses

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baixas dessas drogas já nos primeiros dias. Mudanças significativas do ânimo, da iniciativa e da capacidade de persistir em suas atividades podem demorar mais tempo e exigir doses mais altas. Manter a ingesta de um medicamento depois que há remissão inicial dos sintomas tem sido um grande desafio em quase todos os campos da saúde, não apenas em saúde mental. Se fica bem compreendido que o benefício proposto pelos psicofármacos diante de quadros depressivos depende de uma remodelação da plasticidade celular e tecidual, mesmo que os sintomas desapareçam, fica mais fácil de compreender que haverá um período de manutenção do uso dos fármacos do qual depende a sustentabilidade dos benefícios atingidos. Outras intervenções e orientações podem completar uma proposta terapêutica complexa, no escopo dos tratamentos combinados. A atividade física regular e o estabelecimento de padrões regulares de sono, higiene e alimentação não devem ser apenas fixados como metas terapêuticas, mas percebidos como estímulos capazes de reforçar a autoestima e a crença em suas qualidades e capacidades. O condicionamento físico, especialmente pelos exercícios aeróbicos, participa deste circuito e estabelece estimulação metabólica e hormonal à ativação neuronal, além de garantir oferta sistematizada de estímulos externos, pelo contato com outras pessoas, pela circulação em áreas diversas da cidade e pela confirmação da capacidade de realizar. Os grupos familiares e sociais onde os sujeitos estão inseridos participam, e muito, de toda a trama de estímulos e respostas da qual falamos até aqui. É relevante conhecer a história familiar de ocorrência de quadros semelhantes e reconhecer os papéis da genética e da transmissão de pautas e padrões ideativos, emocionais e comportamentais entre membros de um mesmo grupo familiar ou de uma rede social. Seres humanos tendem a reagir dentro de espectros determinados em grande parte por padrões de repetição que, integrados às elaborações próprias do sujeito, ganham o nome de aprendizados. Descobrir os padrões aprendidos e repetidos, optar por mantê-los ou modificá-los, experimentar, reforçar e aprimorar novos modelos podem ser um esforço de grupos de convívio social ou do grupo familiar, não apenas do indivíduo. As psicoterapias cognitivo-comportamentais com famílias e a psicoeducação com pais, especialmente quando a depressão acomete crianças e adolescentes, têm-se mostrado bastante resolutivas. O atendimento pode ser exclusivo aos pais ou estes podem ser parte do atendimento, mas é imprescindível que eles sejam parceiros no tratamento (Sander òc MacCarty, 2005). Em se tratando de um fenômeno circular e complexo como os quadros depressivos, não é importante estabelecer a ponta do fio, mas saber brincar com o novelo todo. É sempre importante pensar estes elementos todos do modo mais articulado e combinado possível!

Modelo cognittvo-comportamental da depressão

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15 MODELO COGNITIVO'COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DISTÍMICO Aneron de Ávila Canais Angela Leggerini de Figueiredo Sabrina Gomes de Souza Rusch Irani de Lima Argimon

INTRODUÇÃO O transtorno distímico apresenta como característica principal a presença de um humor cronicamente deprimido, ocorrendo na maior parte do dia na maioria dos dias por um período mínimo de dois anos. O fator diferencial está na intensidade dos sintomas, considerado de grau leve se comparado ao episódio depressivo. “Distimia” é uma palavra derivada do grego antigo e que significa “mau humor” (Akiskal, 2001; Freeman, 1994). Ao longo do tempo essa palavra recebeu diferentes definições e, como consequência, foi aplicada em sentidos diversos em diferentes indicações terapêuticas, sendo que passou a integrar como categoria diagnostica no quadro de transtornos do humor somente a partir do DSM-III. O DSM-IV-TR contempla no critério A a continuidade dos sintomas, mas acrescenta que o relato a respeito pode ser subjetivo, bem como feito por outros. Este fator é muito importante quando levamos em conta a cronicidade deste transtorno, pois muitos pacientes podem estar “adaptados” de tal forma a estes sintomas que, muitas vezes, não os percebem como disfuncionais. Portanto, tanto a cronicidade quanto a ausência do reconhecimento da doença fazem com que o prejuízo à qualidade de vida dos pacientes seja considerado maior do que nos demais tipos de depressão (Spanemberg &: Juruena, 2004; American Psychia tric Association [APA], 2000; Nardi, 1999). Para o critério B há necessidade de no mínimo dois sintomas de uma lista de cinco, que incluem o apetite aumentado ou diminuído, insônia ou sonolência excessiva, baixa energia ou fadiga, baixa autoestima e fraca concentração ou dificuldade de tomada de decisão. No transtorno distímico os sintomas mais frequente são os cognitivos e emocionais, diferentemente do episódio depressivo, em que pode predominar os sintomas fisiológicos e psicomotores. Com relação aos especificadores, há a possibilidade de serem classificados como com início precoce (antes dos 21 anos de idade) ou início tardio (aos 21 anos ou mais). Em geral, o transtorno distímico com início precoce apresenta-se com comorbidade tanto com transtorno depressivo maior quanto com transtornos de ansiedade, bem como com transtornos de personalidade (Sansone & Sansone, 2009a). Em um estudo, Tucci, Kerr-Corrêab e Dalbenc (2001) verificaram que dos cem pacientes pesquisados em tratamento por, pelo menos, seis meses, 23 apresentavam transtorno distímico. Destes, em 36,3% dos casos, o início da doença se deu entre os vinte e os cinquenta anos. No transtorno distímico com início tardio, é possível ainda observar com maior frequência fatores desencadeantes para o quadro, como, por

250


exemplo, doenças clínicas e fatores psicossociais, como conflitos conjugais, crises financeiras ou traumas (Sansore & Sansore, 2009b). A seguir podem-se observar os critérios diagnósticos para a distimia, de acordo com o DSM-IV-TR:

Critérios Diagnósticos para F34.1 - 300.4 Transtorno Distímico A.

Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos dois anos. Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duraçáo deve ser de no mínimo um ano.

B. (1) (2) (3) (4) (5) C.

Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características: apetite diminuído ou hiperfagia; insônia ou hipersonia; baixa energia ou fadiga; baixa autoestima; fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões . Durante o período de dois anos (um ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos critérios A e B por mais de dois meses a cada vez. D. Ausência de episódio depressivo maior durante os primeiros dois anos de perturbação (um ano para crianças e adolescentes). Isto é, a perturbação não é melhor explicada por um transtorno depressivo maior crônico ou transtorno depressivo maior, em remissão parcial. Nota: Pode ter ocorrido um episódio depressivo maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por dois meses) antes do desenvolvimento do trans torno distímico. Além disso, após os dois anos iniciais (um ano para crianças e adolescentes) de transtorno distímico, pode haver episódios sobrepostos de transtorno depressivo maior e, neste caso, ambos os diag nósticos podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um episódio depressivo maior. E. Jamais houve um episódio maníaco, um episódio misto ou um episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico. F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico crônico, como esquizofrenia ou transtorno delirante. G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exmplo drogas ou medicamentos) ou de uma condição médica geral (por exemplo, hipotiroidismo). H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Especificar se: • Início precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos. • Início tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou mais. • Especificar (para os dois anos de transtorno distímico mais recentes): com características atípicas (APA, 2002)

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno distímico

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EPIDEMIOLOGIA Afeta entre 5% e 6% da população em geral (Serretti et al., 1999; Nardi, 1999; Keller, 1994; Avrichir & Elkis, 2002), mas acredita-se que este número possa ser maior, uma vez que muitos casos náo sáo diagnosticados pelos profissionais da área da saúde (Sansore & Sansore, 2009b; Akiskal, 2001; Akiskal et al., 1995). Assim como nos transtornos de personalidade, no transtorno distímico existe a possibilidade do indivíduo buscar ajuda por outros fatores. Entre crianças e adolescentes parece ocorrer igualmente entre os sexos, mas na fase adulta há um predomínio de duas a três vezes em pacientes do sexo feminino (Akiskal, 2001; Nardi, 1999; Kornstein, 2002; Akiskal, 1996). É mais frequente entre os solteiros, e quando presente entre os casados há maior possibilidade de insatisfação conjugal (Sadock & Sadock, 2007; Akiskal, 1996).

ETIOLOGIA Quanto à etiologia, as pesquisas estão centradas em três fatores principais: O fator biológico, o fator genético e o fator psicossocial. Com relação ao fator biológico, estão implicadas as aminas biogênicas, espe cialmente norepinefrina, serotonina e dopamina, a regulação neuroendócrina e a regulação neuroimune (Akiskal &: Benazzi, 2008). O fator genético tem sido cada vez mais pesquisado (Sansore &: Sansore, 2009b) e, embora os achados mais significativos encontrem-se na transmissão do transtorno bipolar I, evidenciase este fator também na distimia (Lima, Sougey, Vallada, & Pinto, 2004). Para os fatores psicossociais há evidências de que os estressores da vida do indivíduo desencadeiam sintomas do transtorno do humor e são por eles agravados (Fleck et ai, 2002). No caso do transtorno distímico, acredita-se em uma associação de fatores biológicos, psicológicos e sociais.

CURSO E PROGNÓSTICO Muitos indivíduos apresentam sintomas do transtorno distímico antes dos 25 anos de idade, mas como há uma forte tendência a se acostumarem com estes sintomas, poucos buscam ajuda terapêutica (Sadock & Sadock, 2007). Com relação à evolução do quadro, há a possibilidade dc 20% evoluírem para o transtorno depressivo maior, 15% para transtorno bipolar II e 5% para transtorno bipolar I. O prognóstico é variável, mas com resultados favoráveis nos indivíduos que buscam tratamento. Cada vez mais se entende como de primeira escolha o tratamento combinado, ou seja, psicoterapia associada à farmacoterapia (Lima et ai, 2004). Estudos recentes de metanálise demonstram a eficácia do tratamento combinado nos transtornos do humor (Cuijpers, Dekker, Hollon, & Andersson, 2009; Cuijpers et al., 2010). No caso do transtorno distímico, a combinação entre psicoterapia e farmacoterapia, considerando especialmente os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), também sugere resultados eficazes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL De modo geral, o diagnóstico diferencial para o transtorno distímico é o mesmo que seria para o trans torno depressivo. É sempre importante a investigação de uso de substâncias de uso contínuo ou condições clínicas crônicas como possíveis causadores dos sintomas. Nestes casos, não é feito o diagnóstico de transtorno distímicom e sim de sintomas depressivos devido ao uso de substância ou a uma condição médica geral.

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Entre os transtornos diagnosticados no eixo I que requerem uma maior investigação para o diagnóstico diferencial estão o transtorno depressivo menor, transtorno depressivo breve recorrente e a depressão dupla. A diferença fundamental do transtorno depressivo menor seria a presença de um estado de humor eutímico entre os episódios, algo que não é evidenciado no transtorno distímico. Com relação ao transtorno depressivo breve recorrente, as evidências que auxiliam no diagnóstico diferencial são o fato de os sintomas serem episódicos e com intensidade maior que o esperado para o transtorno distímico. Para o diagnóstico de depressão dupla (Klein, 1999), há a necessidade de critérios diagnósticos, tanto para transtorno depressivo maior quanto para o transtorno distímico. Ocorrendo a resolução do quadro depressivo maior e o retorno a um humor distímico, somente o diagnóstico de transtorno distímico é feito (American Psychiatric Association, 2002). Cabe salientar que o uso abusivo de álcool ou de drogas pode representar um fator dificultador para o diagnóstico diferencial. A questão que requer uma maior atenção é saber se o indivíduo distímico recorreu ao uso destas substâncias na tentativa de sentir-se melhor ou se o uso contínuo destas substâncias induziu o aparecimento de sintomas que nos fazem pensar em transtorno distímico.

O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO DISTÍMICO O modelo cognitivo-comportamental entende que não é a situação em si que desencadeia as emoções, e sim o modo como cada indivíduo processa a informação diante de determinada situação (Beck, 1997). Este modelo pressupõe dois elementos básicos da depressão: a tríade cognitiva e as distorções cognitivas (Lofuto Neto, 2004). Partindo deste princípio, Aaron Beck formulou a teoria cognitivo-comportamental sobre a depressão (Beck, Rush, Shaw, &C Emery, 1997). À medida que o indivíduo desenvolve um quadro depressivo, há alteração no seu modo de interagir com o meio e de entender seu mundo interno. Este processo foi determinado pela tríade cognitiva. A tríade é representada pela visão negativa de si, na qual a pessoa se vê inferiorizada (por exemplo, “eu não tenho condições de fazer isto”), pela visão negativa do mundo, que inclui a visão negativa dos outros, do relacionamento afetivo, do relacionamento de trabalho, em relação a suas atividades (por exemplo, “ela não valoriza o que eu faço”), e a visão negativa do futuro, caracterizada pela ideia de desesperança (por exemplo, “eu não vou conseguir melhorar”). Este modelo propõe que a depressão então seria resultado do processamento disfuncional do sistema cognitivo, que corresponde a três níveis: pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças nucleares (Knapp & Beck, 2008). Quando a tríade cognitiva está afetada pelo humor deprimido, a consequência será o desenvolvi mento da visão negativa de si, do mundo e do futuro. Isto faz com que o processamento da informação fique distorcido, gerando, por sua vez, emoções negativas (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). As emoções negativas fazem parte da vida, o que a terapia cognitiva diferencia são as emoções negativas que poderiam ser consideradas funcionais das emoções negativas disfuncionais. Para tanto, há a necessidade de identifi carmos o modo como o indivíduo está pensando, e verificar, por meio de questionamento do pensamento, se este é um modo funcional ou disfuncional de pensar. Os pensamentos são as estruturas cognitivas mais superficiais. Eles são consequências do modo como o indivíduo acredita. As crenças, por sua vez, são estruturas mais profundas e são formadas ao longo do


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tempo, iniciando-se nos primeiros anos de vida (Beck, 1997). O entendimento do modelo cognitivo para o transtorno distímico parte do mesmo princípio, mas com o diferencial do período de tempo em que o processamento de informação vem desenvolvendo-se de modo disfuncional. Isto faz com que os pensa mentos estejam enraizados e o grau de crença neles seja muito grande. De modo semelhante ao que ocorre nos transtornos de personalidade. Por este motivo a estrutura de tratamento para a distimia requer adaptações para que possa resultar em sucesso terapêutico. Vencer os mitos da terapia cognitiva com relação ao tempo, ordem da aplicação das técnicas, número de sessões e prevenção de recaída são cruciais (Knapp, 2004).

ESTRUTURA DO TRATAMENTO COGNITIVOCOMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO DISTÍMICO Uma das características principais do tratamento cognitivo-comportamental é a estrutura das sessões e o planejamento do tratamento (Beck, 1997). O modelo para o transtorno distímico segue, a princípio, o mesmo protocolo para o transtorno depressivo maior, mas com o diferencial de adaptarmos este protocolo ao indivíduo, que já apresenta um sistema de processamento de informação bastante rígido, o que é um desafio para os questionamentos dos pensamentos disfuncionais. As etapas do tratamento são definidas como avaliação, psicoeducação, reestruturação cognitiva e prevenção de recaída. Em seguida, evidenciamos na Figura 2 quais aspectos estão contemplados nessas quatro etapas.

O processo de avaliação inclui o acolhimento do paciente e a realização de uma anamnese clínica, que contemple dados suficientes para elaborarmos um diagnóstico, bem como situações de comorbidade e diagnósticos diferenciais. O DSM-IV-TR salienta a importância de incluirmos, nesta etapa do tratamento, a entrevista com algum familiar, pois o paciente distímico muitas vezes não percebe seus sintomas como disfuncionais ou causadores de prejuízos em sua vida. Isto se deve ao fato de o sistema cognitivo do paciente

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já estar cronicamente adaptado a esta disfuncionalidade. Este também é o motivo de o paciente solicitar ajuda terapêutica por apresentar alguma comorbidade, e não por causa transtorno distímico em si. O número de sessões para esta etapa inicial deve ser suficiente para concluirmos o diagnóstico e pla nejarmos as etapas seguintes do tratamento. Na finalização desta fase elaboramos combinações e explicações sobre a continuidade do tratamento. É nestemomento também que o terapeuta deve construir o diagrama de conceitualização cognitiva, baseado em hipóteses sobre o sistema de crenças do paciente, para posterior mente, na fase de reestruturação cognitiva, ser aplicado conjuntamente ao paciente. A dificuldade do paciente em entender a necessidade de tratamento se deve ao fato de, em muitos casos, não ter acesso a informações suficientes e adequadas sobre os transtornos do humor e, como conse quência do não entendimento da possibilidade de mudança desses sintomas. Em decorrência disso a etapa da psicoeducação passa a ser uma ferramenta fundamental para a continuidade do tratamento. Assim como, muitas vezes, é necessária a presença de familiares para o auxílio do diagnóstico, também será importante a presença deles para o entendimento do transtorno distímico e do processo terapêutico indicado. No processo psicoeducativo, a ênfase estará centrada na explicação do modelo cognitivo-comportamental e no entendimento do transtorno distímico. Para a psicoeducação do diagnóstico há a necessidade de revermos quais critérios se apresentam no paciente, a orientação sobre possíveis fatores etiológicos e sobre o prognóstico. No momento da psicoeducação no modelo cognitivo-comportamental temos a oportunidade de demonstrar o quanto um pensamento que está presente no momento e no qual o indivíduo acredita 100% foi, na verdade, construído pelo modo disfuncional de processamento da informação, e, partindo disso, flexibilizar este modo de pensar (Beck, 1997). A psicoeducação sobre o modelo é fundamental, uma vez que a terapia cognitivo-comportamental requer uma participação ativa por parte do paciente. Um bom modelo desta etapa é a apresentação e explicação do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), com alguma situação que o paciente tenha vivenciado recentemente. A psicoeducação pode ser considerada uma modalidade de intervenção que visa a propiciar melhores condições de entendimento e compreensão de uma determinada patologia, bem como salientar e potencializar os aspectos positivos do paciente. Para Bregman (2006), a psicoeducação constitui-se em uma intervenção psicológica cujo objetivo principal é facilitar a aprendizagem sobre uma ampla gama de dificuldades emo cionais e comportamentais, especialmente no que diz respeito às estratégias de manejo. Este método pode ser trabalhado junto ao paciente por meio de materiais de consulta, como livros, artigos, folhetos etc. Uma vez concretizada estas duas etapas iniciais, inicia-se a etapa da reestruturação cognitiva. A impor tância de identificar o modo de pensar e questionar estes pensamentos vai além da melhora dos sintomas, passa a ser uma ferramenta que motiva o paciente a continuar o processo terapêutico. Inicia-se com o moni toramento das reações (emoções, reações fisiológicas ou comportamentais), uma vez que é mais fácil, nesta etapa, o paciente identificar as consequências do modo de pensar, e não o pensamento em si. Este processo deve ser iniciado na sessão terapêutica, construindo, por exemplo, um RPD de alguma situação monitorada pelo paciente ao longo da semana, podendo-se mostrar, deste modo, como o paciente está processando a informação e como modificar este processamento. É provável que, devido ao modo de acreditar nestes pensamentos, ocorra uma dificuldade em ques tioná-los na realização do RPD. Por este motivo há necessidade de buscarmos alternativas para flexibilizar o processamento da informação, além das evidências que são a favor ou contra o pensamento.


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Há a possibilidade, nesta etapa, de uma reação de não colaboração por parte do paciente. Os principais motivos para isto são: •

o processo cognitivo do paciente distímico encontra-se fortemente estruturado de modo disfuncional, desenvolvendo crenças que o fazem não acreditar na mudança, reforçando seu

•

comportamento disfuncional; as idéias do paciente sobre seu possível fracasso no processo terapêutico, o que pode provocar desmotivação;

• •

a crença de que colaborar com o tratamento implicará destruir sua personalidade; o modo errado de avaliar a evolução do processo terapêutico.

Todas estas questões são fundamentais para que o terapeuta possa estimular o paciente a questioná-las e, deste modo, vencer o comportamento de não colaboração. Por este motivo, embora a terapia cognitivocomportamental proponha um tratamento estruturado, precisamos adaptar esta estrutura ao paciente distímico, pois toda vez que for identificado este movimento de não colaboração haverá a necessidade de revermos os questionamentos destes pensamentos. As principais técnicas cognitivas e comportamentais a serem usadas para vencer esta etapa seriam: •

Questionamento socrdtico: contempla questionamentos cuidadosamente inseridos sobre o contexto exposto pelo paciente, ajudando-o a isolar e considerar cuidadosamente um pensamento, permi tindo-lhe considerar outras informações e experiências (Beck et al.y 1997). O objetivo, portanto, é levar o paciente a pensar sobre o problema em discussão e tentar encontrar uma solução por

•

meio das evidências a favor e contra o pensamento, do questionamento sistemático, do raciocínio indutivo e da definição de conceitos; Seta descendente', uma vez identificado um pensamento com forte carga emocional, o processo de desvendar a origem cognitiva deste pensamento dá-se por meio de uma série de perguntas, bus cando o significado que o paciente dá a esse pensamento forte, por exemplo: “o que isto significa para você?”, “o que isto quer dizer sobre você?”, “se isto for verdade, então o que irá acontecer?” (Leahy, 2006, p. 50). Através destes questionamentos podemos ajudar o paciente a identificar, não somente os pensamentos disfuncionais, mas também o seu modelo de crenças. Perguntar o que um pensamento significa para o paciente revela, com frequência, crenças intermediárias, como regras, suposições e atitudes. Perguntar o que isto sugere sobre o paciente, usualmente, explica a crença central.

Uma vez identificadas as crenças é possível realizarmos os seguintes questionamentos, com o objetivo de o paciente percebê-las: •

Exemplo 1: paciente com crença “ninguém gosta de mim”, podemos perguntar diretamente sobre esta crença, através de uma situação em que o paciente esteja relatando: ♦

•

“Então, se entendi o que você falou, quando ninguém lhe olha, quando entra na sala de aula, significa que ninguém gosta de você?”

Exemplo 2: quando o paciente trás RPD s de diferentes situações, mas identificamos uma temática recorrente: ♦

“Nestas três situações diferentes identificamos pensamentos semelhantes, o que eles têm em comum?”

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O processo psicoeducativo passa a ser uma ferramenta contínua ao longo do tratamento, pois, uma vez que o paciente perceba suas crenças, precisamos orientá-lo sobre elas, enfatizando o seguinte: •

que isto é uma ideia, e não necessariamente uma verdade absoluta;

•

que a crença está enraizada em eventos da infância que podem ou não ter sido verdadeiros no momento em que o paciente passou a acreditar nelas;

•

a crença continua a ser mantida pela operação dos esquemas, nos quais o paciente prontamente os reconhece como verdadeiros e descarta qualquer evidência ou possibilidade de pensar o contrário.

Como já havia sido comentado anteriormente, nesta etapa é fundamental a construção do diagrama de conceitualização cognitiva junto ao paciente, para que fique evidente o modo disfuncional de processar a informação. Para questionarmos as crenças disfuncionais, necessitaremos de várias técnicas, tanto cognitivas, quanto comportamentais. São exemplos de técnicas eficazes para esta etapa: •

Experimento comportamental: a um paciente que apresente uma crença de ‘sou um fracasso”, poderiamos propor que ao longo de um dia ele passasse a agir como se fosse um verdadeiro fra casso. Este experimento tem como objetivo fundamental mostrar para o paciente o quanto que, para ser um fracasso, ele precisaria exercitar este comportamento.

•

Continuum cognitivo: uma vez que o paciente acredita 100% em um pensamento, por exemplo, “sou incapaz”, construiriamos uma escala com dois extremos. Em um deles, características de uma pessoa 100% incapaz, e, no outro, características de uma pessoa 100% capaz. Baseado nas características reais do paciente, propomos em que grau, na verdade, ele se localiza nesta escala.

•

Role-play racional-emocional: terapeuta estimula o paciente a representar o papel da parte emo cional disfuncional dos sintomas depressivos, enquanto o terapeuta representa o papel da parte racional funcional. Em um segundo momento, invertem-se os papéis, o terapeuta representa o papel da parte emocional disfuncional e o paciente, da parte racional funcional. Através deste diálogo o paciente consegue perceber seus recursos para questionar suas reações disfuncionais.

•

Técnica da resolução de problemas: a solução de problemas é um comportamento que, por meio de manipulação de variáveis, torna mais provável o surgimento da solução. É definida também como a resposta, ou o padrão de respostas, resultante que altera a situação de forma a eliminar ou reduzir sua natureza problemática. Esta técnica consiste em cinco etapas:

•

♦

(1) orientação para o problema;

♦

(2) definição e formulação do problema;

♦

(3) levantamento de alternativas;

♦

(4) tomada de decisões;

♦

(5) prática da solução e verificação do resultado.

Cartão de enfrentamento: após a identificação e o questionamento do sistema de crenças disfun cionais, elaboramos com o paciente um cartão para ser usado sempre que necessário. Neste cartão estarão descritas as evidências contrárias às crenças disfuncionais.

Após o paciente identificar os pensamentos disfuncionais e questioná-los e modificar seu esquema de crenças, entramos na etapa final do tratamento, denominada plano de prevenção à recaída (Powell,


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Abreu, Oliveira, & Sudak, 2008). Para esta etapa serão usadas todas as técnicas que foram empregadas até o momento, mas com o diferencial de visar a auxiliar o paciente na identificação de futuras situações que possam desencadear pensamentos disfuncionais e modificá-los antecipadamente. Precisaremos diferenciar o que o paciente entende por progresso e o que ele entende por perfeição. O quadro de melhora imaginado pelo paciente pode apresentar características muito elevadas de melhora, ocorrendo frustração e sofrimento caso a evolução não corresponda às expectativas. Mais uma vez, neste momento, recorremos à técnica do continuum cognitivo, para ajudarmos o paciente a identificar sua evolução terapêutica. O RPD preventivo tem a finalidade de servir como uma ferramenta em que o paciente perceba a importância de continuar praticando a sua mudança. O paciente identifica situações futuras e realiza um RPD com o seu sistema de crenças disfuncionais e um RPD com seu novo sistema de crenças. Através destes dois registros é reforçada a importância do plano de prevenção à recaída.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A terapia cognitivo-comportamental tem evidenciado resultados satisfatórios ao longo do tempo. Isto se deve ao processo integrador de técnicas, que permite uma ampliação das estruturas de tratamento propostas inicialmente. Os transtornos em que encontram-se processamentos de informação fortemente enraizados, devido à cronicidade dos casos, como nos transtornos de personalidade e no transtorno distímico, por exemplo, necessitam de um plano de tratamento diferenciado. Nestes casos, a estrutura básica do modelo cognitivocomportamental é mantida, mas com maior flexibilidade tanto no número de sessões necessárias, bem como nas técnicas empregadas. Na terapia cognitivo-comportamental, a conceitualização cognitiva, ou formulação de caso, é a habi lidade clínica mais importante de um terapeuta. Tal instrumento garante o entendimento das distorções cognitivas e dos comportamentos desadaptativos do paciente. Portanto, é crucial que haja entendimento cognitivo do paciente, a fim de que a terapia não se torne uma mera aplicação de um punhado de técnicas (Knapp & Rocha, 2003). No transtorno distímico há a necessidade de ênfase, nas etapas iniciais, tanto no processo de avaliação como no processo psicoeducativo. Poderiamos entendê-las como etapas fundamentais para a continuidade e sucesso terapêutico. Para a reestruturação cognitiva, o terapeuta deverá lidar com um dos pensamentos mais frequentes nestes casos, a visão pessimista com relação à mudança. E, sem dúvida, a reintrodução do processo psico educativo sempre que necessário. No processo de alta terapêutica, o esforço deverá estar centrado no plano de prevenção à recaída, principalmente para que o paciente exerça as técnicas que foram usadas ao longo do tratamento. Embora haja necessidade de mais estudos que incluam pesquisas de avaliação da efetividade e da eficácia do modelo cognitivo-comportamental para o tratamento de casos crônicos, entendemos que o modelo é um excelente recurso terapêutico e com boa capacidade de alterar quadros clínicos com prognóstico reservado.

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16 MODELO COGNITIVO'COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO BIPOLAR José Caetano DellAglio Jr. Angela Leggerini de Figueiredo Luciano Dias de Mattos Souza Irani Iracema de lima Argimon

INTRODUÇÃO Durante os últimos cinco anos, o uso de intervenções psicológicas no Transtorno Bipolar (TB) tem crescido. A grande quantidade de pesquisas aponta para a necessidade de combinar intervenções psicológicas eficazes ao longo do prazo em que os medicamentos são usados para o tratamento do transtorno. A despeito dos recentes e relevantes avanços na farmacoterapia e nas bases etiológicas do TB, esta condição permanece difícil de ser tratada, se tivermos em mente a recuperação funcional como objetivo terapêutico. Desta forma, a maioria dos pacientes experimenta somente um benefício parcial com a terapia medicamentosa - considerando a recuperação tanto sindrômica quanto funcional -, podendo, portanto, beneficiar-se da combinação entre farmacoterapia e intervenções psicológicas. De fato, o TB é crônico e debilitante. Mesmo durante adequado tratamento medicamentoso, ele é caracterizado por altas taxas de recorrência e baixas taxas de remissão, com sintomas residuais difíceis de lidar (Perlis et al., 2006), dificul tando a obtenção de remissão completa. Pacientes com TB permanecem por aproximadamente 47% do tempo de suas vidas com sintomas, sendo a maior parte sintomatologia depressiva (Judd et al., 2002). A depressão bipolar representa uma condição particularmente difícil de ser tratada. Falta de aderência ao tratamento é outro problema substancial entre os pacientes com TB. Em um artigo marcante, Colom e seus colaboradores (2000) mostraram que somente 60% dos pacientes bipolares eutímicos eram totalmente aderentes ao tratamento. Isto pode ser devido parcialmente à falta de insight, desinformação e estigma associado à doença bipolar. Outros fatores que levam ao resultado pobre e à falta de aderência em caso de TB são a alta prevalência de disfunções cognitivas permanentes ao longo de dife rentes estados de humor e durante a remissão (Martínez-Arán, et ai, 2004a, 2004b, 2009), comorbidades psiquiátricas (Colom et al., 2004; Vieta et al.y 2001) e efeitos colaterais (Vieta, 2005). Finalmente, o fun cionamento prejudicado do ponto de vista interpessoal e psicossocial pode persistir entre os episódios da doença (Rosa et al., 2009) e afetar negativamente a qualidade de vida. Tendo isso em mente, várias abordagens psicológicas clinicamente baseadas emergiram para cobrir o hiato entre a eficácia teórica e a efetividade real do tratamento de TB (Vieta & Colom, 2004; Vieta, Pacchiarotti, Scott, Di Marzo, & Colom, 2005). Inicialmente, quatro tipos de intervenções psicossociais pareceram ter alguma eficácia em prevenir recorrência depressiva e maníaca, estabilizar o curso da doença ou melhorar o funcionamento a médio prazo (um a dois anos): Terapia Cognitiva (TC) e outras técnicas

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cognitivas e comportamentais (Lam et al., 2003; Lam, Hayward, Watkins, Wright & Sham, 2005; Scott et al., 2006; Ball, Mitchell, Corry, Skillecorn, Smith ÒC Malhi, 2006), terapia interpessoal e do ritmo social (Frank et al.y 2005), terapia focada na família (Miklovitz, George, Richards, Simoneau & Suddath, 2003; Rea etal.y 2003), formas similares de Psicoeducação (PE) da família (Reinares etal., 2008; Miller, Keitner, Ryan, Uebelaker, Johnson & Solomon, 2008) e psicoeducação de pacientes em grupo (Colom etal., 2003, 2009) e outras abordagens colaborativas que tenham um componente de psicoeducação em sua proposta (Bauer et ai, 2006; Simon, Ludman, Bauer, Unützer, & Operkalski, 2006). Os resultados de revisões sistemáticas e metanálises confirmaram recentemente os benefícios de intervenções psicológicas como tratamento adjunto aos tratamentos farmacológicos de manutenção na prevenção à recaída de pacientes com TB (Scott, Colom, & Vieta, 2007; Beynon, Soares-Weiser, Woolacott, & Duffy, 2008; Miklovitz, 2008). Apesar das bases teóricas dos modelos poderem ser diferentes, há uma considerável sobreposição nos seus reais objetivos. Os objetivos principais da psicoeducação (conhecimento da doença, aumento da aderência, detecção precoce dos sinais de aviso, encorajamento de hábitos saudáveis e evitar o abuso de substâncias) representam elementos centrais de todas as intervenções psicossociais adjuntas. Intervenções psicossociais intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e do ritmo social, terapia cognitivocomportamental) que incluam PE em alguma medida como parte de seu corpo são mais efetivas do que o cuidado colaborativo com relação às taxas de recuperação de um episódio bipolar depressivo agudo após um ano (Miklovitz et ai, 2007). Atualmente, a maioria das diretrizes de tratamento inclui intervenções psicossociais como tratamento de escolha para a depressão bipolar e como tratamento de manutenção para o TB (Yatham et ai, 2009; Hirschfeld et al.y no prelo).

PSICOEDUCAÇÃO A PE foi a primeira intervenção a mostrar eficácia a longo prazo (cinco anos) no tratamento do TB, sendo considerada como um treinamento de manejo da doença. No seu estudo de follow-up de cinco anos, Colom e colaboradores (2009) viram que os pacientes em PE mostraram um tempo mais longo para a recorrência em relação aos pacientes sem PE, assim como aqueles demonstraram poucas recorrências de qualquer tipo de polaridade. Os pacientes em PE também ficaram menos tempo doentes, principalmente devido ao menor tempo despendido em depressão, além de o tempo em mania, hipomania e estados mistos também serem diminuídos, no caso dos pacientes em PE. Um estudo bastante recente explorou o custo-benefício a longo prazo em um período de cinco anos após PE entre pacientes bipolares (Scott et al.y 2009). A longo prazo, os pacientes usaram poucos recursos de cuidado em saúde mental, os custos também foram reduzidos, particularmente aqueles relacionados a internações. Em outro estudo, Colom e colaboradores (2009), investigando o quanto PE mais medicação poderia ser efetiva na subpopulação de pacientes com TB II, uma condição que comumente demonstra pouca recuperação sindrômica e funcional, demonstraram evidências preliminares da eficácia da PE em prevenir recorrência de qualquer tipo de episódio de humor, assim como um aumento na média dos níveis de fun cionamento nesta subpopulação de pacientes com TB. A PE vai além de meramente passar informações, pois a informação sozinha não tem efeito terapêu tico (Miklovitz et ai, 2007). A PE é, sim, um treinamento comportamental baseado em informação que objetiva prover os pacientes bipolares com uma abordagem teórica e prática para entendimento e manejo

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar

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das consequências de sua doença, o que os permite mudar suas atitudes e crenças acerca da doença, dispo nibilizando estratégias de enfrentamento específicas. A PE habilita os pacientes a colaborarem ativamente com o terapeuta em alguns aspectos do tratamento. Descreveremos aqui o modelo de PE que demonstrou os melhores resultados a longo prazo. É o protocolo de tratamento desenvolvido pelo Programa de Transtornos Bipolares de Barcelona, do Centro de Pesquisa Médica Stanley de Barcelona. Este programa envolve grupos de oito a doze pacientes eutímicos, dirigidos por dois terapeutas (podendo ser psicólogos ou psiquiatras) treinados, num período de 21 semanas, tendo os encontros uma duraçáo de noventa minutos. Ele é dividido em cinco partes (ou unidades), cada uma tendo um objetivo subjacente. São elas:

Unidade 1- Conhecimento do transtorno A Unidade 1 é fundamental, pois seu objetivo é dar ao paciente a informação básica sobre o transtorno bipolar. Ela precisa ser sempre a primeira porque introduzirá conceitos que, mais tarde, serão absolutamente necessários para o programa de grupo. As sessões de conhecimento do transtorno são bastante interessantes para os pacientes, pois, muitas vezes, eles reagem com surpresa a certos conceitos. Estas são sessões normal mente mais abertas, nas quais os pacientes são convidados a dar sua opinião em relação ao tópico discutido. A proposta desta abordagem é proporcionar aos terapeutas alguma ideia sobre as crenças e atitudes dos pacientes sobre o tema, a fim de focar quais pontos necessitam ser enfatizados e entender que prejuízos eles têm com o transtorno, pois podem sentir muita culpa em relação a isso. Certos pacientes reagem às explica ções com resistência. Neste caso, a melhor estratégia é deixar os membros do grupo discutirem livremente entre si os conteúdos da sessão, evitando que o terapeuta fique num papel de defensor do modelo médico. Um dos tópicos que vêm à tona nesta primeira unidade é relacionado ao estigma, o preconceito social contra transtornos mentais e o modo como os pacientes devem falar sobre seu diagnóstico em seu círculo social. Os pacientes devem ser bem cuidadosos e escolher corretamente a quem contarão sobre seu diagnóstico. Sessão 1 Apresentação e regras do grupo -

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Objetivo: o objetivo da Sessão 1 é ter contato com o grupo e explicar as regras existentes a seus membros. Estas regras são básicas para o bom funcionamento do grupo e pretendem também criar uma atmosfera que facilite a participação dos pacientes.

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Procedimento: ♦ Antes de começar a sessão, prepara-se a sala, colocando-se várias cadeiras em círculo e razoa velmente distantes umas das outras. ♦ Em geral, os pacientes aguardam em uma sala de espera. Um dos terapeutas os traz até a sala, de modo a entrarem todos juntos. ♦ Após os terapeutas se apresentarem como profissionais, o primeiro passo é apresentar o pro grama, seus objetivos, sua duração (21 sessões, durando noventa minutos cada) e os métodos que serão usados. Explica-se, também, o que um programa de psicoeducação não é, ou seja, que não é uma intervenção destinada a resolver problemas de infância ou traumas, fazê-los colocar suas emoções “na mesa”, discutir conflitos intrapsíquicos e nem meramente dividir suas experiências.

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Após essa etapa, explica-se, em detalhes, as regras do grupo, explica-se também que o desrespeito de alguma destas regras poderá levar à exclusão do paciente do programa de psicoeducação. As regras são as seguintes: ■

Confidencialidade: os pacientes não devem discutir fora do grupo a identidade de outros membros ou aquilo que é falado durante as sessões.

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Frequência: a ida a todas as sessões é obrigatória. A falta a cinco sessões leva à exclusão sumária.

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Pontualidade, esta é fundamental para o curso normal das sessões.

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Respeito: pede-se explicitamente aos membros do grupo para respeitarem as opiniões de outros participantes, mesmo que não compartilhem das mesmas idéias.

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Participação: é altamente recomendável aos participantes que revelem suas dúvidas, dividam suas experiências e aconselhem seus parceiros de grupo.

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■ Não há proibição relacionada ao encontro dos pacientes fora das sessões. Após explicar as regras em detalhe, começa-se uma roda de questões, mas não sem antes perguntar se todos compreenderam as regras apresentadas.

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Na primeira rodada, os terapeutas e os pacientes se apresentam. Os pacientes podem, além de nome, ocupação e disponibilidade, falar um pouco mais de si, comentando sobre trabalho, lazer e família.

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Na segunda rodada, faz-se um reforço para a lembrança dos nomes de cada um. Pode-se nesse momento fazer um jogo em que o primeiro paciente da direita diz seu nome. O segundo dirá o seu nome mais o nome do anterior, e assim por diante até o último.

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Após este jogo, encerra-se a sessão, geralmente com algum comentário positivo, especialmente se o jogo acima foi divertido. Finalmente, convida-se os pacientes para a próxima sessão.

Sessão 2-0 que é transtorno bipolar? •

Objetivo: o objetivo da Sessão 2 é introduzir os pacientes no conceito de transtorno bipolar e des fazer os numerosos mitos acerca deste, reforçando a natureza biológica do transtorno e tentando superar o estigma social. Esta sessão é frequentemente muito efetiva em combater os sentimentos de culpa que muitos dos pacientes sentem, especialmente aqueles pacientes que nascem de um foco psicológico restrito ou vêm de tratamentos de orientação dinâmica.

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Procedimento: ♦

Começa-se a sessão, como sempre se deve fazer, com uma fase de aquecimento, onde podemos simplesmente perguntar aos pacientes como foi sua semana, discorrer sobre quaisquer questões que eles possam ter, descontrair e repetir o jogo dos nomes da sessão anterior. Desta forma, o humor, na sala, será prazeroso ao começo da sessão.

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A sessão pode começar com a seguinte frase: “o TB resulta de uma mudança nos mecanismos de regulação do humor”. Esta frase pode ajudar os terapeutas a apresentar a natureza biológica do transtorno. Então, pode-se começar a sessão, deixando claro aos pacientes que eles podem interromper quando qualquer conceito não lhes ficar claro o suficiente.

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Durante a sessão, pode-se desenhar em um quadro-negro um esboço do cérebro, destacando o sistema límbico. Este gesto simples, seguido de comentários sobre ele, tende a ser muito


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útil para esclarecer aos pacientes a causa de seu transtorno e desfazer alguns dos mitos cau sadores de culpa, que quase sempre vêm de paradigmas da psiquiatria e da psicologia que já estão obsoletos ou de crenças populares. Obviamente, é preciso explicar aos pacientes que relacionar a etiologia do TB ao sistema límbico é uma simplificação excess iva, e que, durante o programa, os aspectos biológicos do transtorno serão vistos mais detalhadamente. ♦

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De maneira a introduzir o conceito de curso recorrente, é útil representá-lo graficamente no quadro-negro por dois eixos - o eixo x, representando tempo, e o eixo y representando mudanças de humor (D para episódios depressivos severos, d para sintomas depressivos de leves a moderados, E para eutimia, m ou H para hipomania e A/para mania). Esta é uma técnica que deverá ser usada ao longo do programa - técnica de gráficos do humor - e que deve ser explicada cuidadosamente tantas vezes quanto for necessário, assegurando que cada um entenda o significado do gráfico. Um exercício útil nesta sessão pode ser o de pedir aos pacientes para lembrarem e repetirem os prejuízos e as punições que a sociedade aplica aos portadores de transtornos psiquiátricos em geral (“somente pessoas fracas têm um transtorno”, “você tem que superar isto sozinho”, “isto acontece somente com pessoas que usam drogas”). Escreve-se, então, estas frases no quadronegro e para as analisar mais tarde. Este exercício permite, por um lado, atacar o estigma social trazido pelo transtorno, mas, por outro, ver alguns dos mais íntimos pensamentos que os pacientes têm sobre o transtorno, tanto pelas frases que os terapeutas escrevem como por aquelas que o resto do grupo traz. Pode-se apresentar uma lista das “Dez mentiras” sobre o TB e, então, discuti-las uma por uma.

♦ A questão da hereditariedade, a qual é introduzida pela primeira vez nesta sessão, tende a preocupar os pacientes, pois muitos deles têm filhos ou desejam tê-los. Já que esta sessão não tem este enfoque, deve-se dedicar somente algumas poucas frases ao assunto para acalmá-los, deixando para retomar o assunto durante a sessão sobre gravidez e aconselhamento genético.

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Após estes questionamentos, pede-se aos pacientes para lerem um material bibliográfico sobre o TB e sua relação com o sistema límbico; também, pedimos para fazerem anotações sobre sintomas e então encerramos a sessão.

Sessão 3 Fatores etiológicos e desencadeantes -

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Objetivo: o objetivo básico da Sessão 3 é fazer os pacientes aprenderem sobre a natureza biológica do seu transtorno e, acima de tudo, aprenderem a distinguir entre o conceito “causal” do transtorno, o qual deve ser enfatizado o tempo todo como sendo biológico, e o conceito de “desencadeante”, o qual pode ser tanto biológico, como comportamental.

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Procedimento'. ♦ Apesar iniciar a sessão, como sempre deve ser feito, com uma discussão informal e revisão de questões que possam ter vindo à tona relacionadas ao material e conteúdos da Sessão 2, deve-se cuidar para não permitir que a discussão seja muito longa, ou que se caia na armadilha de responder questões gerais e sem finalidade sobre o transtorno que os pacientes possam vir a perguntar. ♦ Deve-se então seguir para a apresentação do tópico do dia. Na Sessão 3, seria bastante útil ter algum tipo de slide ilustrativo ou desenho em que os pacientes possam ver uma representação do cérebro humano em que o sistema límbico esteja claramente marcado, porque será muito importante na nossa discussão sobre as causas do TB. Se não há nenhum destes recursos disponíveis, pode-se desenhar um esboço do sistema límbico no quadro-negro. ♦ Deve-se usar o quadro-negro também para separar claramente as causas dos desencadeantes em duas colunas. Pode-se iniciar a sessão perguntando-se aos pacientes quais eles pensam que são as causas de seu transtorno, aproveitando para ver o que eles escreveram em casa a esse respeito. É comum os pacientes mencionarem um desencadeante em vez de uma causa, como, por exemplo, “eu tomei cortisona e me senti mal”, ou “minha esposa me deixou e eu fiquei deprimido”. Nós usaremos esta oportunidade para fazer a distinção entre os conceitos de causa e desencadeante. ♦

Fazer um jogo de inverter causas e efeitos é, normalmente, uma atividade muito útil nesta sessão. Pode-se propor que o grupo discuta culpa versus responsabilidade, contrastando como pensa mentos de culpa são inúteis e improdutivos, e como são úteis, por outro lado, os sentimentos de responsabilidade. Faz-se, então, uma rodada de perguntas e, uma vez feita, terminar-se a sessão, dando material para leitura e solicitando anotações para casa.

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Sessão 4 Sintomas I: Mania e hipomania -

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Objetivo: o objetivo da Sessão 4 é fazer os pacientes terem conhecimento dos sintomas que fazem parte de um episódio maníaco ou hipomaníaco. Agrupou-se mania e hipomania na mesma sessão por causa de suas similaridades. De forma ideal, episódios mistos deveriam ser incluídos aqui, porque, de um ponto de vista clínico e, acima de tudo, de um ponto de vista de impacto terapêu tico e psicossocial, episódios mistos lembram mais a mania do que a depressão. Os estados mistos


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foram incluídos na Sessão 5, devido ao tempo restrito e ao fato de que não parece sensato tentar explicar fases mistas antes de o paciente ter ouvido algo sobre mania e depressão. A proposta da Sessão 4 não é ensinar aos pacientes como detectar um episódio maníaco ou hipomaníaco, mas simplesmente tentar mostrar-lhes o que um episódio maníaco ou hipomaníaco é. • Procedimento: ♦ Como sempre, começa-se a sessão informalmente, abrindo espaço para questões sobre a sessão anterior. ♦

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Após este momento inicial de aquecimento, pode-se começar perguntando quantas pessoas na sala sabem o que a palavra “mania” significa, porque, em cada idioma, ela pode ter um significado diferente para esta palavra, o que pode fazer com que os pacientes fiquem mais confusos do que muitos profissionais suspeitam (podemos comparar, por exemplo, o signi ficado da palavra “maníaco” com “maniático”). Pode-se trazer isto à discussão: um paciente que sofre de mania está maníaco, não está maniático. Estas distinções podem parecer muito claras para nós, mas não o são para nossos pacientes, e serão decisivas para que entendam e aceitem seus diagnósticos. Pode-se continuar a sessão perguntando quantos na sala tiveram mania ou hipomania. Antes que qualquer questão sobre o transtorno que os pacientes possam interpretar como indiscreta seja feita, é importante que se esclareça que eles não têm que responder, e que não serão pacientes melhores ou piores se responderem. Isto fará com que os pacientes não se sintam invadidos em um aspecto íntimo que considerem embaraçoso. Os pacientes que tenham feito as anotações em casa podem ler um parágrafo se desejarem. Antes de começar a explanação sobre mania e hipomania, sugere-se que se faça uma rodada para falar sobre os sintomas que os pacientes têm (Tabela 16.1) e que se anote todos os sin tomas no quadro-negro. Se se notar que todos estão participando plenamente, sugere-se que se deixe o processo prosseguir espontaneamente (ou seja, que os participantes falem um sin toma, quando este vier à mente, sem uma ordem particular). Por outro lado, se se notar que o grupo está mal distribuído e há poucos participantes, ou que outros permanecem silenciosos, o que normalmente acontece, deve-se direcionar o processo, começando com o participante à nossa esquerda e seguindo no sentido horário. Todos os pacientes devem dar um sintoma de mania ou hipomania, e dando-se continuidade a esse procedimento tantas vezes quanto necessário, até que todos os sintomas sejam vistos exaustivamente. Se um paciente comete um erro e dá um sintoma de depressão, imediatamente o terapeuta deve corrigi-lo ou deixar que o próprio grupo o corrija.

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Apresenta-se, então, o material da sessão. Abre-se o período de questões e discussão. Após o material de leitura e a tarefa de casa ser entregue, encerra-se a sessão.

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Sessão 5 Sintomas II: Depressão e episódios mistos -

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Objetivo: o objetivo da Sessão 5 é transmitir aos pacientes a ideia de que a depressão é uma doença médica, demovendo-os das considerações sociais pejorativas ou significados populares associados ao termo que levam à crença de que a depressão é causada pelo que cerca a pessoa e pode ser resolvida pela pessoa por si mesma, sem a necessidade de consultar um profissional ou sem receber tratamento. Portanto, deve-se mostrar que a depressão é uma doença que tem causas biológicas claramente definidas e geralmente requer tratamento farmacológico. Deve-se insistir na necessidade de diferenciar emoções normais de patológicas.

• Procedimento: ♦ Para começar a sessão, faz-se uma rodada de perguntas sobre a sessão anterior. ♦ É uma boa ideia começar a sessão lendo alguns artigos novos (de jornais e revistas recentes) que, de maneira imprópria, usam o termo “depressão”, algo que, infelizmente, não é incomum. Há muitas manchetes na impressa como “Grêmio num período de depressão: cinco derrotas seguidas” ou “Tessália bastante deprimida após ser eliminada do Big Brother Brasil”. Convidase, então, os pacientes a dar sua opinião sobre o uso que a imprensa não especializada faz de termos psiquiátricos, particularmente a palavra “depressão”. Isto dará uma oportunidade para que se introduza o conceito médico da depressão, que é uma doença biológica e não necessariamente requer fatores desencadeantes para aparecer. ♦

Mesmo que as causas e os desencadeantes do TB já tenham sido discutidas numa sessão anterior (Sessão 3), seria uma boa ideia revê-los quando se fala de depressão, porque muitos pacientes tendem a fazer atribuições psicogênicas a suas depressões, algo que não ocorre com a mesma frequência com episódios maníacos. Muitos pacientes bipolares acreditam que sofrem de depressão única e exclusivamente como um resultado de problemas que eles estão tendo com seus pares ou problemas no trabalho. É interessante dar aos pacientes outras formas de olhar para isto: pode ser que o paciente não se torne depressivo porque ele perdeu seu trabalho ou porque sua esposa o deixou, mas ele perdeu seu trabalho e sua esposa porque estava deprimido.


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Outro assunto fundamental é que os pacientes aprendeam a não necessariamente identificar depressão como extrema tristeza. Muitos pacientes bipolares não se veem nas descrições clássicas popularizadas que caracterizam a depressão como um período de desesperança e desespero, os quais são aspectos mais típicos de depressão unipolar. Por outro lado, sabe-se que a depressão bipolar é caracterizada por alterações que são mais comportamentais (apatia, anergia, hiperssonia) do que cognitivas. Então deve-se alertar os pacientes sobre a existência de depressão sem tristeza, porque, se os pacientes usam a tristeza depressiva como uma regra padrão, eles frequentemente procurarão ajuda muito tardiamente, quando, na verdade, já estão deprimidos. Tristeza pode estar ou está usualmente presente, mas não é uma condição sine qua non de um episódio depressivo.

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Pode-se continuar a sessão perguntando quantos na sala já tiveram depressão, dizendo a todos, como sempre se deve fazer, que responder à questão é completamente opcional. Pode-se pedir que voluntários apresentem seus escritos na tarefa de casa. O terapeuta pode ficar surpreso ao ver alguns dos pacientes bipolares dizerem que nunca estiveram deprimidos, mesmo que provavelmente tenha documentado episódios de depressão em suas histórias. Eles dizem isto por que se esqueceram de certos episódios ou porque, no caso de depressões mais comporta mentais, os pacientes associam-nas com algum tipo de adoecimento físico. Após isto, faz-se uma rodada de perguntas aos pacientes sobre sintomas de depressão (Tabela 16.2), escrevendo-os no quadro-negro. Novamente deve-se usar as expressões trazidas por eles, assim como os termos clínicos dados por eles. O próximo passo, após ter-se completado a lista de sintomas, é explicar em detalhes em que consiste cada sintoma, colocando ênfase especial em diferenciá-los de variações não patológicas de humor. Então, por exemplo, se se estiver falando de anedonia, pode-se comentar que, obviamente, haverá dias em que atividades prazerosas são menos aproveitadas sem se estar em depressão, mas que a anedonia se refere à inabilidade de uma pessoa de aproveitar qualquer atividade e que, em qualquer situação, é mais fácil observá-la se ela estiver acompanhada de outros sintomas. Assim como sobre a fadiga deve-se comentar que a fadiga de uma pessoa depressiva não está associada a qualquer esforço, diferente de qualquer fadiga normal que ocorra após uma pessoa estar ativa fisicamente. Tristeza é, também, uma emoção normal, que pode ser um sintoma de depressão e, quando isto acontece, ela é geralmente desproporcional a qualquer estímulo e não muda ou fica melhor. O único sintoma que não é uma continuação da normalidade é a ideação suicida e, portanto, pode ser considerada, sozinha, como um indicativo de episódio depressivo.

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No final da sessão, abre-se espaço para discussão. Muitos pacientes querem explicar como eles se sentiram quando estavam deprimidos, porque, pela primeira vez em suas vidas, eles sentem que estão no lugar certo: eles estão com pessoas como eles que sofreram em seus íntimos a mesma coisa que o resto deles, o que é algo que não acontece quando estão com seus terapeutas.

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Sessão 6 Evolução e prognóstico -

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Objetivo: o objetivo da Sessão 6 é focar a característica crônica e recorrente do TB, assim como

enfatizar a diferença entre causa e desencadeante, e lembrar o paciente do caráter cíclico do trans torno baseado na técnica do gráfico de humor, a qual o paciente precisa dominar ao final da sessão. • Procedimento: ♦ Antes de cada sessão, dá-se aos pacientes todas as explicações detalhadas de como fazer o

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gráfico de humor na vida e seis ou sete exemplos inventados, os quais serão usados durante a sessão. Esta documentação pode ser deixada na cadeira de cada paciente ou pode ser entregue quando eles entrarem para a sessão. Inicia-se a sessão, como sempre, convidando os pacientes a fazerem questionamentos sobre o conteúdo do encontro anterior. Como o encontro anterior foi sobre depressão, não será surpresa se seus conteúdos tenham causado preocupação em certos pacientes e tenham feito com que relembrassem, durante a semana, experiências desprazerosas e traumáticas de episódios depressivos. Se se suspeitar de que isto possa ter acontecido, o terapeuta deve estar aberto a mudar completamente o conteúdo da sexta sessão e deixá-lo para a próxima semana, focando trabalhar com as emoções negativas geradas no encontro anterior. Mesmo que seja desejável conduzir o programa como planejado, é preciso lembrar que o principal objetivo não é transmitir conhecimento, mas prevenir recaídas e, para esta proposta, pode ser bastante útil dedicar mais do que uma sessão a tópicos particularmente delicados, como a experiência de uma depressão.

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Pode-se dizer aos pacientes que “hoje nós iremos fazer algo diferente: nós iremos aprender a representar nosso transtorno graficamente”. Este ponto é, normalmente, interessante para eles. Usando o quadro-negro, explica-se aos membros do grupo como um gráfico de humor na vida é feito.

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Para começar dando exemplos da aplicação desta técnica, primeiramente se explica os quatro tipos de TB (tipo I, II, ciclotimia e transtorno bipolar sem outra especificação), deixando claras as diferenças entre eles e os representando graficamente (Figura 16.1).


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Depois, apresenta-se um exemplo inventado, pedindo ajuda ao grupo para criar este gráfico. Eles irão sugerir os incidentes (episódios, desencadeantes, consequências, tratamentos) sofridos pelo paciente virtual, o qual, por seu turno, pode servir de checagem para até qual ponto os pacientes entenderam os conteúdos das sessões anteriores.

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Depois, os exemplos que colocamos nos documentos distribuídos são revisados. Os pacientes se responsabilizam por explicar o que eles viram nos gráficos de humor da vida. É interessante incluir nestes exemplos uma variedade de casos.

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Muitas das questões incluídas na documentação da sexta sessão já apareceram durante as explicações sobre os gráficos de humor na vida. Contudo, completa-se a informação com um breve gráfico durante aproximadamente vinte minutos.

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Pede-se, então, aos pacientes que queiram, que façam um gráfico de seus próprios casos, ou um inventado. Aqueles que decidirem preparar gráficos de seus próprios casos podem recorrer a anotações anteriores ou a prescrições médicas e completar as informações com dados obtidos de pessoas confiáveis.

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É preciso avisar os pacientes que fazer seus próprios gráficos é um trabalho de emoções intensas, que implica trazer coisas do passado, de modo que podem abandonar o exercício imediatamente, caso comecem a se sentir desconfortáveis, dando-lhes a oportunidade de completá-lo em uma sessão individual com o terapeuta.

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Após a rodada de questionamentos, os materiais e as tarefas para casa são entregues e terminase a sessão.

Unidade 2 Aderência medicamentosa Aumentar a aderência medicamentosa deve ser um dos principais objetivos de qualquer intervenção psicológica para o TB, já que o problema de baixa aderência é certamente a pedra fundamental da pouca evolução de muitos pacientes. O problema é sério se considerarmos que praticamente todos os pacientes bipolares pensam seriamente pelo menos uma vez na vida em abandonar o tratamento e não é arriscado afirmar que mais da metade dos pacientes para de seguir o tratamento prescrito sem nenhuma indicação de seus psiquiatras, mesmo nos períodos de eutimia. Por outro lado, a suspensão do tratamento é a causa mais comum de recaída entre pacientes bipolares e, de fato, o risco de hospitalização é quatro vezes mais alto entre os pacientes que não aderem completamente ao tratamento de manutenção. A mortalidade, especialmente por suicídio, é também mais alta entre os pacientes não tratados. Essas considerações e as altas taxas de baixa aderência relatadas em populações bipolares levam-nos a fazer grandes esforços no sentido de melhorar a aderência dos pacientes ao tratamento. Para tanto, é apropriado que até sete sessões sejam dedicadas a este tópico no programa. Sessão 7 - Tratamento I: Estabilizadores de humor •

Objetivo: o objetivo da Sessão 7 é informar os pacientes sobre os vários tipos de estabilizadores de humor, suas diferenças e indicações específicas e suas vantagens e efeitos colaterais. É muito

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importante não ignorar esta última parte, pois os pacientes podem sentir-se traídos se se falar somente dos aspectos positivos do tratamento farmacológico. O objetivo final desta sessão e da Unidade 2 inteira é aumentar a aderência. • Procedimento: ♦

Após conversa inicial, pede-se que voluntários apresentem seus gráficos de humor na vida ou aqueles que foram inventados por eles. Espera-se que uma apresentação com comentários de um gráfico de humor na vida tome cerca de quinze minutos, de modo que é aconselhável realizar, no máximo, duas apresentações por sessão.

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A seguir, pode-se começar a discutir o tópico da sessão. Levando-se em consideração que esta é a primeira sessão dedicada a drogas, precisa-se, primeiramente, responder a uma série de questões e medos que os pacientes têm sobre drogas psicotrópicas, deixar bem claro que drogas psicotrópicas não são aditivas - exceto os benzodiazepínicos, se não usados adequadamente, que eles não fazem uma “lavagem mental” ou destroem a mente, que a maioria deles não é estimulante, que não são drogas para “pessoas fracas” e que sua proposta não é, em nenhuma circunstância, substituir a vontade de quem os toma. Assim, atacamos de frente e de uma vez todo o mito negativo que cerca as drogas psicotrópicas.

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Ao entrar para a sessão, os pacientes já terão entregado suas tarefas de casa sobre estabilizadores de humor. Enquanto um dos coterapeutas está conduzindo o grupo durante a apresentação dos gráficos de humor, o outro já deve ter marcado as anotações mais importantes nas tarefas de casa dos pacientes a serem discutidas durante a sessão (sempre mantendo o anonimato dos comentários).

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É preciso iniciar diferenciando claramente para quê um estabilizador de humor e um antidepressivo ou antimaníaco são bons, devendo-se enfatizar especialmente as propriedades preventivas dos estabilizadores de humor. Pode-se continuar a sessão perguntando quais pacientes tomaram algum estabilizador de humor em qualquer período de sua vida e, baseados nisso, preparar uma tabela de frequência no quadro-negro. Isto servirá para os membros do grupo realmente entenderem que todos os pacientes bipolares tomam algum tipo de estabilizador de humor, que o tratamento combinado com vários estabilizadores de humor é bastante frequente e que, na prática, este tratamento é diferente para cada paciente, ou seja, individualizado. Essa personalização contradiz o mito antipsiquiatria, o qual diz que os clínicos tratam os pacientes como números. Paraos tera peutas, pode ser útil saber qual é o estabilizador de humor mais comumente usado entre os membros de certo grupo e, então, adaptar a abordagem para suas necessidades específicas. Pode-se escrever listas de efeitos colaterais no quadro-negro e discutir sua frequência e sua real severidade, passando certos truques de como tornar estes efeitos mais toleráveis (por exemplo, mudando a dieta para pacientes que sofrem de diarréia causada pelo lítio). É extremamente proveitoso deixar os pacientes dividirem seus truques, ficando o terapeuta à parte da discussão (porque o paciente não consideraria “verdade” um exemplo muito prático vindo de alguém que, por exemplo, nunca tenha sofrido de tremor).

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Depois apresenta-se o material da sessão e começa-se uma rodada de questões e discussão.

♦ Encerra-se a sessão entregando o material e a tarefa de casa, lembrando o grupo que os pacientes que desejarem, podem apresentar seus gráficos de humor na próxima sessão.


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Sessão 8 Tratamento II: Drogas antimania -

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Objetivo: o objetivo da Sessão 8 é dar ao grupo informação atualizada sobre o tratamento farmacológico das fases maníacas e hipomaníacas de modo a aumentar a aderência dos pacientes nestas fases, que normalmente é deficiente. • Procedimento: ♦ Como sempre, inicia-se a sessão com uma breve conversa informal. Depois, pede-se a dois voluntários que apresentem seus gráficos de humor da vida. ♦

A seguir, pergunta-se aos pacientes sobre o uso de drogas antimaníacas; sobre a indicação (“você se lembra em que momento foram prescritos?”, “estava numa fase maníaca ou depres siva?”) e sobre aderência ao tratamento (“quantos de vocês pararam de tomar sem o médico lhes indicar?”).

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Neste ponto, os pacientes provavelmente já iniciaram o tópico de drogas antimania e suas vantagens e inconveniências, e os terapeutas podem iniciar a apresentação de todo o material. De tempos em tempos, interrompe-se a explanação para perguntar aos pacientes sobre efeitos colaterais de certa droga, se eles já tomaram, fazendo nossa apresentação mais interativa. Muda-se, então, para uma fase de questões e discussão e, após a entrega de material e tarefa de casa, encerramos a sessão.

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Sessão 9 Tratamento III: Antidepressivos -

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Objetivo: o objetivo da Sessão 9 é informar ao grupo sobre tratamento farmacológico de fases depressivas e mistas. Como já aconteceu na seção clínica, na sessão de depressão, a informação sobre fases mistas é incluída por razões puramente logísticas, de disponibilidade de tempo, apesar de o tratamento de fases mistas ser mais parecida com o tratamento de mania do que o de depressão. • Procedimento: ♦ Como na última sessão, inicia-se com uma conversa informal, após a qual pede-se a dois voluntários que apresentem seus gráficos de humor. ♦

Após terminar a apresentação dos gráficos, pergunta-se aos pacientes qual eles acreditam ser a conduta a adotar em uma eventual depressão, qual sua opinião sobre o uso de vários antidepressivos, e sobre a aderência ao tratamento e o que eles pensam sobre o possível papel de um tratamento psicológico. Novamente, pode-sse fazer uma lista de frequência de uso de antidepressivos no quadro-negro, como foi feito nas duas sessões anteriores.

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Antes de começar a explicar em profundidade o tratamento da depressão, deve-se insistir na diferença entre depressão e tristeza como uma emoção normal, e especificar que tristeza, como qualquer outro humor normal, não pode e não deve ser “tratada”, pois não é uma doença.

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Então, apresenta-se o material da sessão.

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A sessão é encerrada, como sempre, após a rodada de questões e discussão, seguida da entrega de material e tarefa de casa.

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Sessão 10 Níveis plasmáticos dos estabilizadores de humor -

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Objetivo: o objetivo da Sessão 10 é o de fazer com que o paciente entenda a necessidade de testes periódicos para determinar os níveis séricos. Muitos pacientes não fazem esses testes regularmente, ou porque eles se esquecem, ou porque não entendem sua importância ou porque têm medo de agulhas. Outros, ao contrário, superestimam a necessidade ou a utilidade desses testes e lhes dão valor diagnóstico ou prognóstico relacionados à evolução de seu transtorno. Esta décima sessão pretende focar e reforçar a importância de determinações séricas dos estabilizadores de humor.

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Procedimento: ♦

Como na última sessão, iniciaremos a sessão com uma conversa informal após a qual se pede a dois voluntários que apresentem seus gráficos de humor.

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Após terminar a apresentação dos gráficos, pode-se começar perguntando aos pacientes quantos deles tomam lítio, valproato e carbamazepina, e quantos deles já fizeram dosagens séricas nos últimos seis meses. Se nem todos o fizeram, deve-se perguntar o porquê. Mais tarde, pode-se perguntar o quanto eles sabem por que precisam de determinações regulares de seus níveis plasmáticos de estabilizadores de humor e revisaremos a tarefa de casa.

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Apresenta-se, então, o material da sessão e abre-se a rodada de questões e discussão.

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Entrega-se, então, o material e a tarefa e encerra-se o encontro.

Sessão 11 - Gravidez e aconselhamento genético •

Objetivo: esta sessão é especialmente endereçada às pacientes mulheres, já que seu objetivo é atacar a relação problemática entre drogas psicotrópicas e gravidez. A mensagem fundamental da sessão é que, em qualquer circunstância, a paciente precisa sempre consultar o psiquiatra e o ginecologista antes de decidir ficar grávida, de modo a ter a todo o tempo um controle.

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Procedimento: ♦

Como sempre, a sessão deve ser iniciada com uma breve conversa informal. Depois, pede-se que dois voluntários apresentem seus gráficos de humor da vida.

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Pode-se perguntar quantas mulheres têm filhos e qual foi a atitude de seus psiquiatras durante a gravidez. Geralmente, isto é útil para introduzir o tópico.

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Deve-se mediar o debate sobre se uma pessoa com TB pode ter ou não a responsabilidade implicada no papel de pai ou mãe, e sobre o que significaria para cada um se seu filho tivesse TB. Pode-se obter inspiração nas tarefas de casa dos pacientes. Pode-se permitir que este debate tome a maior parte do tempo da sessão, já que, no final, a aceitação do transtorno é um assunto crucial.

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Depois apresenta-se o resto do material, entregando-o com a tarefa de casa, e encerra-se a sessão.

Sessão 12 Psicofarmacologia versus terapias alternativas -

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Objetivo: muitos pacientes bipolares procuram ajuda de tratamentos alternativos (homeopatia, naturopatia, terapias esotéricas etc.) e de profissionais paracientíficos (clarividentes, conselheiros espirituais ou curandeiros), em muitos casos ignorando as diferenças de eficácia e evidência entre o tratamento médico do transtorno e os tratamentos alternativos. O objetivo desta sessão


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é explicar aos pacientes qual é a diferença, quais passos sáo seguidos em um tratamento antes de sua aprovação e porque certas supostas terapias alternativas não funcionam no caso do TB. Procedimento: ♦ Se ainda houver pacientes voluntários para apresentar seu gráfico de vida, deve-se dedicar os primeiros vinte ou trinta minutos para até dois casos. ♦

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♦ ♦

Diferentemente das sessões anteriores, na Sessão 12 esta não é iniciada por uma apresentação com uma questão aberta aos pacientes. Como a maioria da população geral não sabe como o método científico funciona e o que é um estudo clínico, inicia-se a sessão explicando estes dois assuntos. Isso permitirá que se faça referências constantes ao caráter científico ou não científico de certo tratamento durante o debate, após apresentar o material da sessão, sem ter que interromper de modo a esclarecer estes termos a nossos pacientes. Com base no material da tarefa de casa, inicia-se a discussão entre pacientes sobre o papel das terapias alternativas no TB. Pode-se escolher revisar os “tratamentos alternativos” um a um ou todos ao mesmo tempo. Em todo caso, é possível fazer uma distinção entre aqueles que são somente inócuos e aqueles que são danosos. Apresenta-se o material. Entrega-se o material para a próxima sessão e a tarefa de casa, encerrando, a seguir, a sessão.

Sessão 13 Riscos associados à suspensão do tratamento -

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Objetivo: a baixa aderência é um problema que afeta todas as disciplinas médicas, principalmente a psiquiatria. No caso dos pacientes bipolares cujo conhecimento do transtorno está alterado, a baixa aderência é um dos problemas mais frequentes e a principal causa de recorrência. Esta sessão, que fecha a unidade de melhora da aderência, é desenhada para fixar os conteúdos da unidade e fazer os pacientes entenderem o risco de recaída associado ao abandono do tratamento.

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Procedimento: ♦ Após a conversa inicial ou de aquecimento, alguns gráficos de humor apresentados pelos nossos pacientes são revisados, especialmente de casos nos quais o paciente abandonou o tratamento em qualquer ponto. Usa-se isso para analisar o que acontece após o abandono do tratamento, o que, em geral, é uma recorrência. Se não se tiver gráficos suficientes ou se a baixa aderência não for um fator relevante em qualquer um deles, pode-se usar outros exemplos. ♦ Esta é outra daquelas sessões que geram grande interação entre os pacientes. Sempre haverá algum paciente que justificará a não aderência. Novamente será muito positivo se não for o psicólogo ou o psiquiatra quem aparecer para defender a necessidade de tomar medicação, mesmo que, obviamente, ele já tenha mostrado sua posição ao grupo; é apropriado que os pacientes aconselhem-se sobre boa aderência. ♦ Esta sessão e outras anteriores são propícias para confissões dos pacientes sobre baixa aderência, o que é muito positivo, tanto para os pacientes, que falam aberta e sinceramente, quanto para seus colegas de grupo. Se acontecer, tentar-se-á fazer que os pacientes expliquem suas razões sem serem interrompidos pelo restante do grupo, e o terapeuta não deverá adotar, sob

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quaisquer circunstâncias, uma atitude crítica aberta. A primeira reação do terapeuta precisa sempre ser de agradecimento ao paciente por sua sinceridade e por mostrar confiança ao expor tanto para os terapeutas como para os membros do grupo um problema tão significativo. O terapeuta precisa dar- lhes a sensação de que entende as razões para abandonar o tratamento, mas, ao mesmo tempo, dar um aviso do risco que isto traz e recomendar que eles entrem em contato com seus psiquiatras imediatamente. É altamente positivo encorajar os pacientes que abandonaram seus tratamentos em algum ponto a dividir suas experiências com o grupo. ♦

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Antes de rever o material da sessão, pode ser muito útil propor um exercício que consiste em fazer uma lista, com a ajuda dos pacientes, das possíveis razões que levam uma pessoa com TB a abandonar o tratamento. Como sempre, pode-se usar o quadro-negro para esta lista. Se se pensar que é apropriado, pode-se usar alguns tipos de gráficos para ilustrar a complexi dade dos fatores associados à baixa aderência.

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Há também um tipo de rodada de participação que é extremamente útil para os pacientes e, ao mesmo tempo, prazerosa: esta é a rodada de “truques para não esquecer a medicação” ou, em outras palavras, como cada paciente organiza sua tomada diária do tratamento prescrito. Este exercício ajuda os terapeutas a aprender novos métodos de melhorar a aderência e iden tificar os pacientes cujo padrão farmacológico é pobremente organizado e que, portanto, estão sob alto risco de recaída. Ao final do processo de psicoeducaçãosessão, os pacientes avaliam esta rodada como um exercício muito interessante e muito útil, e muitos deles comentam que ele mudou o modo como eles tomam sua medicação. É apropriado deixar que os pacientes se aconselhem sobre como tomar a medicação, porque, já que os terapeutas não tomam medicações cronicamente, eles não podem atingir o modelo desejado.

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É extremamente importante para cada paciente encontrar seu próprio modo de tomar a medi cação; contudo, os pacientes mais aderentes não necessitarão de truques para se organizarem. O objetivo básico desta sessão é fazer com que os pacientes associem a baixa aderência às recaídas, e, de modo a alcançar esta associação, será preciso dar muitos exemplos. Em geral, os pacientes dão seus próprios exemplos espontaneamente.

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Após a revisão, o material é dado aos pacientes com a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Unidade 3 Evitando abuso de substâncias Praticamente metade dos pacientes bipolares, especificamente 46%, preenche os critérios do DSM-IV para abuso ou dependência de álcool. De acordo com os dados do Epidemiologic Catchment Area (ECA), o risco de um paciente bipolar ter alguma dependência de droga é mais de seis vezes maior do que o da população geral — e um pouco maior ainda se contarmos só os bipolares tipo I. Um em cada três bipolares apresenta algum problema de abuso de substância como uma comorbidade. Deve-se lembrar que o mero consumo de álcool, maconha ou outras substâncias, mesmo não atingindo quantidades abusivas, pode agir como um desencadeante para novos episódios. Portanto, o objetivo deste programa é evitar o consumo destas substâncias de modo a controlar um fator desencadeante potencial. Para atingir este objetivo, não somente se dedicará a sessão às substâncias tradicionalmente consideradas tóxicas, mas um tempo considerável será


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resevado para alertar nossos pacientes sobre o mal uso de café, porque muitos deles tendem a bebê-lo exces sivamente e, às vezes, usá-lo como estimulante para compensar seus sintomas depressivos subliminares. Este comportamento obviamente implica risco, especialmente por causa do seu impacto na qualidade do sono. A maioria dos pacientes náo está ciente desse risco e atribue uma excessiva variabilidade interindividual a ele (“o café não me afeta, porque eu continuo dormindo adequadamente”). É muito importante, então, alertálos durante o programa não apenas sobre os riscos de abuso, mas também os riscos do consumo incorreto. Por outro lado, é importante reforçar as quatro formas clássicas de interferência entre consumo de substância e TB, pois este aspecto pode ajudar os pacientes a entenderem melhor seu problema de consumo: 1. Muitos pacientes iniciam o consumo drogas como uma forma de “automedicação”, procurando aliviar alguns de seus sintomas. Eles consomem cocaína por sua falta de energia ou apatia depres siva, assim como opioides, álcool ou cânabis para ansiedade etc. Neste caso, é preciso avisar os pacientes que o consumo destas drogas piora o quadro do transtorno. 2. O consumo de drogas é um poderoso desencadeante de novos episódios e, apesar de nem todas as drogas terem o mesmo risco, é essencial alertar os pacientes sobre este ponto. 3. Além disso, as drogas podem mascarar os sintomas afetivos e “poluir” ou “embaçar” sua apresen tação, levando à confusão diagnostica. 4. Para convencer aqueles pacientes cujo consumo crônico de pequenas quantidades de drogas não induz a novos episódios, é importante usar o argumento irrefutável da piora da evolução do transtorno a médio prazo. A importância de evitar o consumo de drogas para melhorar a evolução do TB está presente ao longo de todo o programa. Sessão 14 - Substâncias psicoativas: Riscos no TB •

Objetivo: o objetivo da sessão é o de fazer com que os pacientes tomem conhecimento do risco, não das drogas pesadas (se, de fato, a distinção entre drogas pesadas e leves faz algum sentido), mas de drogas de uso diário, como café e álcool. Este conhecimento é crucial, porque o número de bipolares que usa cafeína é muito alto e a maioria deles não vê isto como um problema, apesar de seus efeitos no sono e as patologias comórbidas, que são muito comuns no TB, tal como ataques de pânico, serem bastante óbvias. •

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PROCEDIMENTO: ♦ Enquanto o terapeuta fala informalmente aos membros do grupo, um dos coterapeutas pode escrever no quadro-negro a seguinte lista: ■ Bebidas alcoólicas ■ Maconha ■ Ácidos ■ Cocaína ■ Anfetaminas ■ Bebidas energéticas ■ Bebidas tipo cola ■ Café ■

Ecstasy

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♦

Uma vez que a conversa informal seja finalizada, coloc-se a seguinte questão abertamente a todo o grupo: “quais das substâncias listadas no quadro-negro você pensa ser potencialmente perigosa para uma pessoa sofrendo de TB?” A maioria dos pacientes irá excluir algumas das substâncias da lista, geralmente café e refrigerantes tipo cola, mas, às vezes, vinho e cerveja, e até mesmo marijuana. A mensagem básica da sessão é que todos os itens da lista são subs tâncias com potencial para abuso e dependência, portanto proibidas para alguém com TB. É fundamental começar “batendo fundo” com esta mensagem, apesar de que os detalhes serão dados ao longo da sessão.

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♦ ♦

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Esta mensagem provavelmente dará origem a um debate caloroso entre os pacientes, o que se deseja que aconteça realmente, e deve-se deixar que flua neste sentido, somente se adicionando pequenas notas técnicas de nossa área de conhecimento. O debate normalmente é confuso, porque os pacientes tendem a misturar dados de vários tipos de drogas. Uma boa maneira de apresentação é dividir a lista em grupos de diferentes drogas, deixando um determinado período de tempo para cada grupo (álcool, vinte minutos; marijuana, dez minutos, etc.). Esta distribuição de tempo vai variar bastante de acordo com o grupo em questão. A discussão em relação ao café sempre precisa ser iniciada pelosterapeutas, pois a maioria desconhece os danos causados por ele em pacientes com TB. Deve-se enfatizar que não é algo inocente, pois o café é um potencial indutor de hipomania e ansiedade, e porque é frequen temente abusado por essa população de pacientes. Não é incomum que se tenha pacientes nos grupos que desenvolveram uma clara dependência de cafeína, a qual geralmente não foi diagnosticada. E quanto à nicotina, usualmente se a ataca se há fumantes no grupo, o que normalmente é o caso. Sabe-se atualmente que dependentes de nicotina bipolares têm mais episódios depres sivos que os não bipolares. Portanto, encoraja-se os pacientes a cessarem seu uso de cigarros, além, obviamente, de alertar para os outros riscos clínicos desta substância para a saúde geral.

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Abre-se, então, espaço para que o grupo faça uma rodada de questões e encerra-se a sessão após a distribuição de material e das tarefas de casa.

Unidade 4 Detecção precoce de novos episódios A Unidade 4 é dedicada a ensinar aos pacientes como identificar uma recaída, como agir pronta mente de acordo com um ponto de vista comportamental e como providenciar uma droga de emergência no plano de tratamento. O programa para identificar sinais precoces consiste em três passos. Destes, o primeiro e o segundo são geralmente trabalhados durante o programa de grupo, enquanto o terceiro passo normalmente requer intervenção individual, apesar de não ser essencial em todos os casos.


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Passo 1: Informação — sinais de recaída frequentes • •

O objetivo é didático, feito para ensinar aos pacientes quais são os sinais de alerta mais comuns tanto de depressão como de mania ou hipomania. Isto é feito em grupo, geralmente na sessão correspondente (Sessão 15 para hipomania e Sessão 16 para depressão), apesar de ser possível lidar com o assunto nas Sessões 4 e 5, correspondentes aos sintomas.

•

O primeiro exercício do Passo 1 consiste em fazer uma lista de sinais de alarme de um tipo par ticular de episódio, a qual deve ser compilada durante uma rodada para comentários, que são escritos no quadro-negro. Se se acreditar que o grupo não está preparado para a tarefa, pode-se oferecer uma lista de sintomas em vez de uma lista de sinais, pedindo-se, então, para que os pacientes escolham quais sintomas poderíam agir como sinais de recaída.

•

Discute-se, então, com o grupo os sinais de alarme que forem considerados duvidosos. Como sempre, é melhor facilitar e deixar que o grupo discuta.

•

Uma vez que se tenha a lista definitiva, segue-se para o Passo 2, pedindo aos pacientes que esco lham quais dos sinais de recaída comuns não são úteis para seu caso particular e que façam uma lista individual daqueles que acham úteis. Normalmente, pede-se aos pacientes que preparem sua lista em casa, revendo-a na próxima sessão.

Passo 2: Individualização — Identificação dos próprios alertas ou alertas operacionais •

•

O objetivo deste passo é individualizar, adaptar a informação do Passo 1 para cada caso. Tenta-se fazercom que os pacientes identifiquem quais sinais de alerta aparecem regularmente em cada tipo de episódio. Para tornar o Passo 2 acessível e útil para os pacientes, é preciso incorporar a figura do “aliado”: cada paciente precisa apontar um ou mais “aliados” - uma pessoa, ou pessoas, confiável que possa ajudar na identificação precoce de um episódio e com uma rápida intervenção. Um aliado, ou pessoa de suporte (ou um “fiel da balança”), precisa ter as seguintes características: ♦ ♦ ♦

• • • • •

Ter suficiente conhecimento do TB. Ter contato praticamente diário com o paciente (contato telefônico basta). Não ter relação conflitiva com o paciente, para que os sintomas não possam ser usados como “arma” ou mal usados de algum modo. É aconselhável que o paciente, com a ajuda do aliado, trabalhe em casa numa lista de sinais de alerta que serão úteis a ambos. É importante que a lista contenha não somente sinais de alerta, mas também uma definição operacional ou um exemplo prático. Cada paciente deve decidir quais sinais de alerta são úteis para si, dependendo de seu tempera mento, personalidade, circunstâncias e ambiente. É importante ensinar ao paciente quais características podem tornar-se sinais de alerta. Um sinal de alerta válido precisa: ♦ Ser regular para todos os episódios: isso significa que precisa sempre se repetir claramente em todos os episódios de mesmo tipo.

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♦

Ser facilmente identificável: não se deve escolher sinais de alerta que o paciente tenha dificul dades em identificar claramente. Recomenda-se selecionar comportamentos como sinais de alerta e evitar selecionar pensamentos ou emoções.

♦

Não levar a discussões: exclui-se como válidos quaisquer sinais de alerta que possam levar a discussões entre o paciente e o aliado.

♦

Escalação de sintoma: sinais de alerta que não se apresentam até que o episódio já tenha avançado não são úteis, nem são eles que indicam que o episódio pode aparecer totalmente em poucas horas.

Passo 3: Especialização — Pródromos de pródromos ou sinais de alerta precoces •

Como o nome sugere, neste passo o paciente reivindica “especialização” em seu próprio caso, além dos conhecimentos de seus próprios sinais de recaída. O ponto é identificar os sinais que precedem os sinais de alerta - “alertas dos alertas”.

•

Este tipo de sinal precoce normalmente consiste em uma mudança comportamental ou cognitiva, ou uma percepção qualitativamente diferente. É usualmente pessoal para cada indivíduo, e rara mente se repete em dois pacientes diferentes. Estas mudanças não são patológicas per se, mesmo não sendo um alarme em um paciente, ainda assim são patognomônicas para outro.

•

Sinais de alerta precoces podem ser de vários tipos: ♦

Alerta sintoma: o tênue aparecimento de uma mudança comportamental que, com o tempo, pode dar origem a um sinal de alerta ou a um sintoma.

♦

Mudançasperceptuais: estas mudanças não são mudanças na percepção sensorial, o que seriam sintomas de fato, mas discretas mudanças, por exemplo, em como as cores são vistas (geral mente percebidas como mais brilhantes no início de uma hipomania). Este tipo de sinal de alerta é extremamente confiável em alguns pacientes.

♦

Mudanças comportamentais não associadas a sintomas: apesar de menos frequentes, ou, no mínimo, difíceis de detectar, estas mudanças são quase sempre previsíveis e podem acontecer no comportamento, sem valor sintomático aparente, mas são repetidamente associadas ao começo de um episódio. Alguns pacientes, por exemplo, mudam sua marca de cigarro, o modo como respondem ao telefone, o jornal que sempre compram ou a rota que tomam para o trabalho. Mudanças em alguns gostos favoritos (música, livros ou comida) são também muito significativas.

Um modo bastante útil de trabalhar é fazendo listas. Em cada passo, tanto individualmente, como em grupo, pode-se pedir aos pacientes que façam listas. Especificamente, estas são as listas com as quais se trabalha: A. Lista geral de sintomas; B. Lista geral de sinais de alerta; C. Lista pessoal de sinais de alerta operacionais; D. Lista de sinais de alerta precoces.


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Sessão 15 Detecção precoce de episódios de mania e hipomania -

•

Objetivo: o objetivo desta sessão é ensinar aos pacientes como detectar recaídas maníacas e hipomaníacas e ajudá-los a fazer suas próprias listas de sinais precoces operacionais, de modo que fiquem capacitados para a identificação de futuros episódios.

•

Procedimento: ♦

A sessão pode começar com a revisão dos sintomas de mania e hipomania e a diferença entre as duas. Apesar de parecer estranho, neste estágio do programa, ainda há pacientes que não distinquem claramente depressão e mania.

♦

Para alcançar este objetivo, faz-se uma rodada rápida para nomear os sintomas de mania.

♦

Pode-se perguntar ao grupo o seguinte: “vocês acreditam que todos estes sintomas podem agir como sinais de alarme? Quais nós deveriamos remover da lista? Deveriamos adicionar algum?”

♦

As respostas a estas questões levarão a algumas considerações importantes para a sessão. Alguns sintomas aparecem tão subitamente que não são úteis como sinais de alerta, enquanto outros comportamentos - não patológicos - são realmente bons indicadores de uma recaída.

♦

Com a cooperação do grupo, faz-se uma rodada para ver a lista geral de alertas.

♦

Explica-se aos pacientes como preparar a lista pessoal de alertas operacionais, sempre enfa tizando a necessidade de individualizar o conhecimento do transtorno: “Eu estou tentando aprender não sobre a doença do TB, mas sobre o meu TB” - uma ideia que perfeitamente se encaixa no conceito que os pacientes têm de seu transtorno psiquiátrico.

♦

Outro ponto importante nesta sessão é o “aliado” ou pessoa de suporte. Uma das tarefas de casa será achar uma pessoa adequada para ser este suporte, que possa detectar recaídas (de todos os tipos) e preparar um plano de emergência.

♦

Distribui-se, então, o material e a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Sessão 16 Detecção precoce de episódios depressivos e mistos -

•

Objetivo: o objetivo desta sessão é ensinar aos pacientes como detectar seus episódios depressivos tão cedo quanto possível. Esta não é uma tarefa fácil como parece. Muitos deles têm dificuldade em detectar os primeiros sinais, especialmente no caso de depressões anérgicas ou inibidas com uma carga cognitiva baixa e pouco sofrimento mental. Às vezes os pacientes não procuram um médico até que estejam seriamente deprimidos há várias semanas.

•

Procedimento: ♦ Após uma conversa informal e ouvir as questões dos pacientes, usa-se a primeira metade desta sessão para ver a tarefa de casa dada na anterior: a lista pessoal de alertas operacionais e a lista de sinais de alerta precoces, as quais o terapeuta e o grupo podem ajudar a melhorar. ♦

O próximo passo é uma rodada de discussão sobre uma lista de sintomas depressivos a ser escrita no quadro negro.

♦

Pode-se ver quais sinais não são úteis como alertas e esclarecer o porquê de se estar fazendo isto.

♦

Segue, então, uma rodada em que o grupo escreve a lista geral de sinais de alerta.

♦

Finalmente, tenta-se identificar três ou quatro sinais de alerta operacionais para cada paciente.

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♦

Se necessário, usa-se o material preparado para esta sessão, em que vários sinais são citados explicitamente.

♦

Distribui-se o material e a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Sessão 1 7 - 0 que fazer quando uma nova fase é detectada? •

Objetivo: o objetivo desta sessão é fazer com que os pacientes do grupo construam um plano de ação, caso se inicie alguma descompensação. O objetivo é de prevenção, isto é, fazer com que os pacientes aprendam técnicas ou adquiram recursos que possam, mais tarde, servi-los durante

•

uma descompensação. Procedimento'. ♦

Numa única sessão, discute-se como agir com todos os tipos de descompensação. Deve-se cuidar para não confundir as dicas para episódios mistos, hipomania e mania - os quais são praticamente a mesma coisa - com as dicas para depressão, pois pode-se confundir os pacientes. Então é preciso dividir o tempo da sessão apropriadamente, de acordo com o perfil de nossos pacientes, e reforçar este ou aquele ponto de acordo com as necessidades do grupo. Sugerese despender mais tempo para episódios mistos, hipomania e mania do que para depressão.

♦

Antes de ir para a ação apropriada no começo de uma descompensação, é preciso saber quais recursos sos pacientes têm disponíveis para uma descompensação mista, maníaca ou hipomaníaca, pois pode-se reforçar os corretos e desaconselhar os incorretos.

♦ ♦

Deve-se dar aos pacientes algum tempo para discussão entre eles dos melhores métodos. Em relação aos pontos discutidos, é útil dar um número razoável de exemplos de como limitar

♦

atividades e priorizar as verdadeiramente importantes. Outro ponto importante é o exercício físico: é preciso falar sobre os exercícios físicos como antidepressivos naturais, altamente indicados em períodos eutímicos e de depressão, ou quando há suspeita de depressão, mas completamente desaconselhados se se suspeita de episódio misto, mania ou hipomania. Muitos pacientes ficam bem desconcertados quando um profissional da saúde lhes desaconselha a fazer exercícios físicos. É preciso esclarecer a nossos pacientes e dizer-lhes que o exercício físico é um estimulante, e qualquer estimulante

♦

traz risco de uma recaída, quando se suspeita de um estado misto, maníaco ou hipomaníaco. Abre-se então espaço para uma rodada de indagações sobre possíveis recursos para depressão.

♦

Quando os pacientes estão eutímicos, eles são muito criativos e fornecem muitas idéias sobre quais atividades eles podem utilizar para evitar a depressão, sendo, então, recomendável esti mular a discussão sobre o assunto.

♦

Depois distribui-se o material e a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Unidade 5 Hábitos regulares e manejo do estresse Hábitos regulares e manejo do estresse são extremamente importantes no TB e precisam estar em qualquer programa de tratamento.


283

Muitos pacientes bipolares tendem a organizar seu tempo de forma errada, apesar da regularidade poder ajudá-los a manter seu transtorno compensado. Horários regulares e boa estruturação das atividades precisam, então, ser pontos-chave em qualquer intervenção individual com um paciente bipolar. É muito importante, para os pacientes, manter um bom equilíbrio entre uma rotina que mantenha sua eutimia e que favoreça sua adequação social e qualidade de vida. Sessão 18 - Regularidade de hábitos •

Objetivo: o objetivo desta sessão é aprofundar um ponto que se fez presente indiretamente em quase todas as sessões: a necessidade de hábitos regulares. Apesar de este ponto ser de vital impor tância, não se despende muito tempo nele, porque esta é a parte fundamental do trabalho do psiquiatra clínico que estará acompanhando o paciente individual e regularmente. • Procedimento: ♦ ♦

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Após conversa informal, pode-se começar a sessão falando dos cartões individuais “apaga fogo” e fazendo as correções necessárias. Esta sessão continua com uma história contada pelos terapeutas sobre dois pacientes bipolares que estiveram internados juntos e relatam seus atuais hábitos de vida. Ao final, ambos fizeram uma aposta: combinaram de se reencontrar ali, no mesmo lugar, dali a um ano, e aquele que tivesse uma recaída primeiro pagaria uma ida ao cinema para o outro. Pergunta-se, então, aos pacientes qual dos dois homens da história tem a maior chance de permanecer eutímico após um ano, e por quê. Os pacientes têm que debater e listar os fatores de risco de cada um dos pacientes da história. O terapeuta aproveita o momento para tecer comentários a respeito de hábitos. A história é dividida em referências a fatores de risco de maior ou menor importância. Ela foi escrita para gerar controvérsia e debate entre os pacientes. A discussão serve como uma introdução para o material da sessão. Deve-se deixar os pacientes falarem de suas técnicas para cuidarem da saúde e a higiene do seu sono. Distribui-se então o material e encerra-se a sessão.

Sessão 19 Técnicas de controle do estresse -

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Objetivo: apesar de o estresse não ser um tópico central no TB, ele claramente desempenha um papel importante no desencadeamento de episódios, principalmente nos iniciais - ele parece gradualmente perder seu poder nas recaídas subsequentes. Há dois objetivos para a décima nona sessão: enfatizar a importância do estresse como um gatilho para episódios e falar sobre a dimensão do conceito de estresse. Também, procura-se dar aos pacientes informação sobre a existência de vários instrumentos psicológicos que podem ajudá-los a melhor manejar o estresse e a ansiedade.

• Procedimento: ♦ Como sempre, começa-se a sessão com um bate-papo informal. ♦ Passa-se então para a distinção entre causas e gatilhos desencadeantes (vide Sessão 3). Uma boa maneira de fazer isto é perguntar ao grupo de maneira aberta sobre esta diferença e esperar as respostas antes de se iniciar a explicação.

284


♦ ♦

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Explica-se então o conceito de estresse usando o material da sessão. Em seguida pede-se aos pacientes que deem exemplos de um desencadeante claro. Ao mesmo tempo, usando alguns destes exemplos, novamente alerta-se sobre os riscos de se fazer atri buições causais erradas ou confundir causas. Pode-se desenhar um gráfico de humor da vida de modo que os pacientes possam ver clara mente a relação entre estímulo estressor, positivo e negativo, e recaídas.

♦

Se se tiver tempo suficiente, pode-se explicar a técnica de controle respiratório (de modo breve e prático), para que os pacientes não vejam estas técnicas como algo mágico ou misterioso. Pode-se pedir para um voluntário executá-la, ou pode-se fazer de maneira coletiva.

Sessão 20 Estratégias de resolução de problemas -

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Objetivo: assim como na sessão anterior, a resolução de problemas não é vista como um tópico essencial na psicoeducação de um paciente bipolar. A tomada de decisão é complexa para pessoas que sofrem deste transtorno, uma vez que aprenderam a não tomar decisões enquanto adoecidos. Os pacientes gostam deste tipo de sessão, porque entendem que estão adquirindo ferramentas que vão além de aprender sobre o transtorno. Nesta sessão são usados os problemas diários de um indivíduo que sofre de TB: decidir a quem contar sobre o diagnóstico, quais os limites aca dêmicos ou de trabalho que devem ser atingidos ou impostos, como planejar as rotinas diárias ou como planejar as férias. Procedimento'. ♦ Tendo o grupo parado de conversar e começado a dedir uma mínima atenção, explica-se porque se devota uma sessão a técnicas de resolução de problemas. ♦ Apresenta-se brevemente o modelo teórico da resolução de problemas. ♦ ♦

Pede-se ao grupo para inventar um problema qualquer, de modo a que se possa aplicar a técnica em grupo. Define-se o problema operacionalmente (usar o quadro-negro). Anota-se cada passo, a fim de que o paciente veja o quanto é fácil trabalhar com material escrito na tomada de decisões.

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Faz-se um brainstorm sobre o problema com o grupo, assegurando-se o terapeuta de que todos participem.

♦

Para avaliar a probabilidade de solução do problema, a resposta emocional, o tempo e esforço requeridos e os efeitos a longo prazo, pode-se discutir com os participantes do grupo, deixandose claro que a psicoeducação precisa ser feita em uma base individual. Pode-se despender cerca de quarenta minutos na psicoeducação e trinta minutos preparando as viagens. Pede-se aos pacientes algo como: “imagine que você está em uma viagem... o que poderia ser tão ruim?” Todos têm a chance de responder. Uma vez que se tenha brincado sobre coisas como queda de um avião, pode-se conversar sobre comportamentos preventivos quando planejamos uma viagem. Então, abre-se espaço para discussão e questões. A seguir, conclui-se a sessão.

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Sessão 21 Encerramento -

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Objetivo: a sessão de número 21 será utilizada para encerramento do programa. A experiência de dividir um programa de vinte semanas normalmente cria laços fortes entre os pacientes e entre os pacientes e os terapeutas, de maneira que o ato de encerrar tem um valor emocional forte. Procedimento: ♦ Pode-se usar a primeira meia hora para resolver quaisquer dúvidas sobre o material da sessão anterior. ♦

O próximo passo é perguntar aos pacintes de que maneira sua participação no grupo mudou seu comportamento ou maneira de pensar a respeito das várias áreas: ■ ■

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♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Conhecimento do transtorno; Necessidade de tratamento;

■ Detecção de sintomas; ■ Pensamentos suicidas; ■ Como explicar o transtorno para amigos e conhecidos; ■ Como estruturar o tempo; ■ Uso de substâncias. Este ponto é especialmente importante, porque, por um lado, permite que se realize algum tipo de avaliação do benefício subjetivo aos pacientes e, por outro, permite que se dimensione o seu grau de satisfação com a participação no grupo. O próximo passo é pedir para os pacientes avaliarem o programa. Isto geralmente inicia uma rodada de comentários, a maioria deles sinceros. Na mesma rodada, cada paciente pode dizer como se sente. Então um material com uma bibliografia lhes é entregue para que possam se informar sobre o TB. O terapeuta agradece ao grupo e todos se despedem.

CONCLUSÃO Este é, concluindo, o Programa de Psicoeducação de Barcelona, descrito de forma sintética e didática, para que o leitor possa ter uma ideia de seu formato e possa interessar-se pelo aprofundamento no tema. Acreditamos que a eficácia profilática da psicoeducação no TB, já comprovada pelos estudos, justifica sua inclusão na prática clínica diária. Qualquer um que neste contexto aplique as técnicas acima descritas pode esperar uma grande melhora dos pacientes com esse transtorno incluídos no grupo, se comparado ao que se poderia esperar daqueles tratados somente com medicação.

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17 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Luís Fernando Zambom Catherine Bortolon liana Andretta

INTRODUÇÃO O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) foi por muito tempo considerado um transtorno residual, ou seja, os pacientes só poderiam ser diagnosticados com TAG se não preenchessem critérios para nenhum outro transtorno afetivo ou de ansiedade (Barlow, 1988). Apenas recentemente se tem começado a estudar a natureza do TAG e a avaliar tratamentos psicológicos efetivos (Barlow, 2001). O transtorno foi descrito pela primeira vez no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Men tais, Terceira Edição (DSM-III), em 1980, e, além de ser considerado um diagnóstico de exclusão, somente podia ser diagnosticado se o paciente preenchesse pelo menos três dos seguintes sintomas: tensão motora, hiperatividade autonômica, expectativa apreensiva e vigilância e exploração do ambiente (Borkovec et al., 2004). Em 1987, o diagnóstico de TAG sofreu várias mudanças no DSM-III-R, passando a não haver mais regras de exclusão hierárquica e a ter seus próprios sintomas-chave: preocupação excessiva, irrealista em duas ou mais áreas não relacionadas a outro transtorno de eixo I. Além disso, o tempo de duração foi ampliado de um para seis meses. Outra mudança nos critérios diagnósticos do TAG ocorreu em 1994, com a publicação do DSM-IV, na qual o requerimento de duas esferas de preocupação foi eliminado, enfatizou-se que a ansiedade e a preocupação devem ser excessivas e percebidas como difíceis de controlar (Pereira, 2005). Em 2002, foi lançada a versão atual do DSM, o DSM-IV-TR, na qual o TAG se caracteriza por ansiedade e preocupação excessiva em diversos eventos, atividades e, frequentemente, com relação ao futuro, ocorrendo em grande parte do dia por pelo menos seis meses. O paciente deve apresentar dificuldades de controlar essa preocu pação, sintomas como inquietação, irritabilidade, dificuldade de concentração e tensão muscular (American Psychiatric Association [APA], 2002). Essa ansiedade causa grande sofrimento, além de prejuízos, como dificuldades na tomada decisões, relacionamentos disfuncionais, diminuição do desempenho no trabalho e tendência ao isolamento social (Allgulander, 2007). O indivíduo também pode apresentar insônia ou sono perturbado, bem como sonhos com ansiedade ou temas ansiogênicos do dia a dia. A ativação motora exces siva é caracterizada por sensações de tremores, tensão e dor muscular no pescoço, costas e ombros e uma espécie de inquietude difusa (Dugas & Ladouceur, 2007). Este capítulo objetiva descrever os dados relacionados ao transtorno, os diversos modelos de enten dimento cognitivo do processamento da informação de um paciente com TAG e as principais estratégias de seu tratamento.

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A ANSIEDADE A experiência ansiosa é um resultado advindo da percepção ou interpretação de um evento como ameaçador, tanto física como psicologicamente, que dispara uma reação do organismo, além de respostas comportamentais de fuga ou enfrentamento. O sentimento de apreensão, tensão, nervosismo ou medo, juntamente com uma resposta fisiológica de excitação cardiovascular, digestiva, sensorial, endócrina, além do sistema musculoesquelético, dão à ansiedade uma característica bastante peculiar (Harrigan, Wilson & Rosenthal, 2004). Pacientes com TAG frequentemente relatam não conseguir definir exatamente quando seus sintomas tiveram início (Barlow, 2001). Além disso, os sintomas costumam acompanhar um paciente por muitos anos, o que pode faze-lo acreditar que se trata de uma característica de personalidade. Esse transtorno caracteriza-se por um curso crônico, flutuante e com início precoce, mas não cria alterações marcantes na vida da pessoa, fazendo com que sua característica central, a preocupação, muitas vezes seja percebida como positiva, pois indicaria uma maneira responsável de lidar com a vida (Falcão et ai, 2005). Segundo Dugas e Ladouceur (2007), alguns indivíduos com TAG experimentam expectativas e temores difusos, vagos e negativos, outros têm suas preocupações relacionadas a fracasso interpessoal ou incapacidade em diversas áreas da vida. A preocupação, apesar de trazer prejuízos significativos, pode ter funções positivas, pois os pacientes muitas vezes acreditam que a preocupação pode diminuir a probabi lidade de eventos ruins acontecerem - o que ajuda a diminuir a culpa, caso eles ocorram. A preocupação também pode ter a função de distração de tópicos ainda mais ansiogênicos ou, ainda, ajudar a encontrar uma maneira de fazer as coisas, o que aumenta a sensação de controle pelo encontro de soluções. Entretanto, esses indivíduos têm grande dificuldade para resolver problemas, em grande parte por suas altas exigências com relação a si mesmo e ao seu desempenho (Pereira, 2005). Esses pacientes também apresentam grandes preocupações com seus relacionamentos interpessoais e os veem com hipervigilância e desconfiança. Devido a essa preocupação excessiva, apresentam dificuldade em manter relacionamentos saudáveis, o que reforça e mantém essas preocupações (Newman et ai, 2008). A intolerância tem um papel muito importante, sendo considerada uma tendência a reagir negativa mente em aspectos emocionais, cognitivos e comportamentais a situações ambíguas e incertas. Indivíduos com TAG, por serem intolerantes a incertezas, evitam situações ambíguas, entretanto, como a vida é repleta a situações incertas, os indivíduos passam a maior parte do tempo, preocupados e vigilantes (Deffenbacher, 2007).

EPIDEMIOLOGIA Apesar dos estudos sobre o transtorno de ansiedade generalizada terem aumentado nos últimos anos, poucos são dedicados à investigação de fatores associados à sua etiologia. Isso pode estar relacionado às diversas modificações nos critérios diagnósticos deste transtorno desde 1980. O modelo proposto por Rapee (2001, citado por Hudson & Rapee, 2004) destaca que os fatores principais na etiologia do TAG são: (1) fatores genéticos; (2) vulnerabilidade à ansiedade (temperamento); (3) ansiedade dos pais; (4) apoio ambiental da evitação; (5) transmissão da ameaça e de informações de enfrentamento; e (6) eventos ambientais externos. O diagnóstico do TAG pode ser considerado um desafio, pois a diferença entre ansiedade normal e TAG nem sempre é clara e, na maioria das vezes, este transtorno se apresenta em comorbidade com outros, como depressão, distimia, transtorno do pânico e abuso de substâncias (Gliato, 2000). Brown (1997)

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada

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reporta estudos em amostras clínicas os quais constataram que mais de 75% dos pacientes com diagnóstico principal de TAG tem como comorbidade outro transtorno de ansiedade ou de humor. Também refere que o transtorno do pânico, transtornos de humor, como a depressão maior e a distimia, assim como a fobia social e a fobia específica são os transtornos mais frequentemente associados ao TAG. Um número significativo de pessoas sofre com este transtorno, apresentando taxa de prevalência, em um ano e dentro de uma amostra comunitária, de aproximadamente 3% e, durante a vida, de 5%. Já nas clínicas para transtornos de ansiedade essa prevalência é de 25% (APA, 2002). De acordo com Gliatto (2000), é mais prevalente em mulheres que homens, tendo início por volta dos vinte anos de idade. O início dos sintomas geralmente é gradual, mas eles também podem ser precipitados por eventos estressantes. Quanto aos fatores genéticos, estudos com gêmeos apontam fortes indícios de influência genética. A taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos é quatro vezes maior do que em dizigóticos (Papp & Gorman, 1995, citado por Shinogara òc Nardi, 2001). No que se refere ao temperamento e à ansiedade dos pais, pessoas com TAG muitas vezes dizem serem ansiosas desde pequenas, e que seus pais também são ansiosos (Rapee, 1991). No que tange aos fatores de apoio ambiental da evitação, alguns estudos sugerem que clientes com esse transtorno tendem a relatar mais eventos traumáticos do que sujeitos não ansiosos (Roemer, Molina, Litz & Borkevec, 1997 citado por Hudson & Rapee, 2004). Quanto à percepção, em um estudo verificou-se que clientes com TAG percebem os eventos externos como mais ameaçadores e traumáticos do que os sujeitos não ansiosos (Rapee, 2004).

MODELO COGNITIVO Um dos modelos para o entendimento do TAG, proposto por Borkovec et al. (1994, citado por Brown, 1997, p. 822), sugere que esse transtorno é principalmente caracterizado por uma preocupação patológica. Segundo ele, a preocupação é uma tentativa conceituai e verbo-linguística de evitar futuros eventos e imagens aversivas, além de ser uma tentativa tentativa de prever o desfecho de situações que são incertas (Borkovec et al., 1983, citado por Dugas & Laduceur, 2007, p. 213). Somada a essa preocupação patológica, o indivíduo vivência uma ansiedade difusa, uma percepção do mundo como um local perigoso, somadas a crenças sobre si como incapaz de lidar ou controlar eventos negativos futuros (Brown, 1997). Tudo isso resulta em respostas cognitivas, comportamentais e fisiológicas habituais e desadaptativas, como algumas evitações comportamentais sutis e o retardamento da tomada de decisão (Newman, et ai, 1995). Além disso, essa percepção negativa do mundo como perigoso faz com que o indivíduo esteja constantemente apreensivo, ou seja, está constantemente hipervigilante a possíveis ameaças (Barlow et ai, 2001). Para Brown (1997), a preocupação é caracterizada por padrões de pensamentos repetitivos que são reforçados negativamente, pois estão associados à evitação de imagens assustadoras e à ativação somática. Entretanto, esse alívio proporcionado pela evitação é apenas temporário. A longo prazo, essa preocupação leva à inibição do processamento emocional e à manutenção das cognições ansiogênicas. Outro modelo explicativo do TAG foi desenvolvido por Krohne (2002), e envolve a intolerância à incerteza e a intolerância emocional. Ele propõe que os indivíduos diferem com relação à sua vigilância e regulação emocional-comportamental diante de situações estressoras que suscitam ansiedade, ou seja, situa ções que apresentam estímulos aversivos ou um grau elevado de ambiguidade. A incerteza e a intolerância à incerteza fazem que o indivíduo se torne mais vigilante, com o objetivo de minimizar a probabilidade de que situações inesperadas aconteçam. Já a intolerância à excitação estimula reações cognitivas de evitação, visando

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a proteger a pessoa de um aumento de excitação. Entretanto, o modelo salienta que estas duas estratégias para reduzir a incerteza subjetiva e a excitação emocional são incompatíveis na maioria das situações, pois a incerteza e a excitação emocional não podem ser atenuadas simultaneamente. Isso se deve ao fato de que a vigilância diminui a incerteza, mas aumenta a excitação emocional, já a evitação diminui a excitação emo cional, mas aumenta a incerteza. Dessa forma, os indivíduos com TAG flutuam de uma estratégia para outra. Os indivíduos com TAG apresentam diversas distorções cognitivas, sendo as mais comuns a necessidade de ter razão, visão catastrófica, falácia do controle, falácia da mudança, abstração seletiva e generalização. Apresentam também um estilo cognitivo rígido e caracterizado pela predição catastrófica, representados por três componentes: rigidez cognitiva frente às expectativas sociais de dever ser e de o que é justo; rigidez cognitiva frente à necessidade de controle e convencimento dos demais, colocando ao outro as condições externas que deveríam mudar, e, por fim, a predição catastrófica de eventos. Observa-se que essas distorções estão principalmente relacionadas a uma intolerância à incerteza e também à consequente necessidade de controle, além de uma percepção elevada de perigo e ameaça. Devido a isso, o indivíduo cria regras rígidas de como os fatos devem acontecer, considerando injusto tudo o que não corresponder aos seus desejos, estabelece uma necessidade de ter razão, tende a considerar que pode controlar tudo o que acontece ao seu redor, constante hipervigilância a possíveis sinais de ameaça, além de tentar adivinhar possíveis acontecimentos catastróficos que lhe podem ocorrer. Todas essas estratégias visam a diminuir a ansiedade pela diminuição da incerteza e o aumento do controle, entretanto, elas não se mostram efetivas, pois o fato de não conseguir controlar todas as situações leva a uma alteração emocional extrema, que precipita ou mantém a preocupação excessiva (Arredondo, Vargas, Bustamante, & Gómez, 2005).

EFETIVIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) Diversos estudos têm procurado avaliar o grau de eficácia de alguns tipos de terapia no tratamento do TAG. Apesar de se ter obtido bons resultados com terapia comportamental, relaxamento aplicado e biofeedback, a TCC é o que se tem mostrado mais eficaz entre estes (Borkovec & Ruscio, 2001; DeRubeis & CritsChristoph, 1998; Abel & Newman, 1995), sendo superior se comparada a grupos controle, como lista de espera (Ladouceur, 2000) e placebo (Chambless & Gillis, 1993). Borkovec, Newman, Pincus e Lytle (2002) desenvolveram uma pesquisa visando a identificar compo nentes importantes do tratamento cognitivo-comportamental do TAG. Neste estudo, compararam a terapia cognitiva, relaxamento aplicado com dessensibilização por meio do autocontrole (aplicação do relaxamento em situações ansiogênicas) e TCC. Os resultados apontaram para maior eficácia da TCC comparada aos outros tratamentos. Newman (2004) refere que acredita ser importante, no uso da TCC para o tratamento do TAG, avaliar e tratar padrões de relação interpessoal, origem dos problemas interpessoais, dificuldades interpessoais que emergem na relação terapêutica e evitação emocional. Um foco sobre estes temas está associado a melhores resultados na TCC (Hayes, 1996 citado por Newman, 2004). Gould, Safren Washigton e Otto (2004) concluíram em sua pesquisa que o tratamento combinado (técnicas cognitivas, treino em relaxamento, procedimentos de exposição) parece ter um efeito levemente maior do que o uso de seus componentes separadamente.


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O PROCESSO TERAPÊUTICO O processo terapêutico para o TAG envolve, assim como para outros transtornos, a avaliação do caso, a identificação e a correção de ditorções cognitivas e a reestruturação cognitiva, bem como o aumento da qualidade de vida do paciente. São preconizados pelo entendimento cognitivo do terapeuta e da adequação às estratégias individuais que variam de acordo com a necessidade e a disponibilidade do paciente. Recomenda-se que, inicialmente, faça-se uma avaliação completa, incluindo entrevistas estruturadas para diagnóstico, medidas dos sintomas do TAG, medidas das variáveis-chave associadas ao TAG (intolerância à incerteza, orientação para problemas, preocupações) e medidas gerais de ansiedade e depressão (Dugas & Ladouceur, 2007). Dentro da entrevista cognitivo-comportamental é importante identificar os compor tamentos considerados problemáticos, determinar as variáveis relacionadas à causa dos acontecimentos e identificar as características do paciente para que se possa entender como as primeiras experiências e o seu problema atual se organizaram (Margis & Kapczinski, 2004). Brown et al. (2001) ressalta a importância de avaliarmos detalhadamente o critério de preocupação explorando com o paciente se esta é excessiva, persistente ou difícil de controlar, além de procurar entender o conteúdo dessas preocupações. Nessa investigação, é importante distinguir a preocupação do TAG de outras, como apreensão com relação ao futuro, nos ataques de pânico, preocupação com avaliação social negativa ou, ainda, preocupação com a saúde ou doenças físicas, típicas de pessoas hipocondríacas. A literatura vem mostrando diversas técnicas, tanto cognitivas como comportamentais, que podem ser utilizadas e que visam a trabalhar esses três elementos. Abordaremos neste capítulo algumas das mais importantes. A psicoeducação tem papel crucial no tratamento do TAG e, segundo Cordioli (2008), a relação tera pêutica tem um aspecto pedagógico, pois o paciente, além de ser ensinado a identificar, manejar e modificar seus pensamentos e comportamentos, também recebe explicações sobre seu problema específico. No TAG, o terapeuta deve fornecer informações sobre o papel da intolerância à incerteza como fonte de ansiedade e preocupação, assim como informações sobre as crenças distorcidas do paciente relacionadas à preocupação, (Pereira, 2005). Segundo Beck (1997), ao oferecer essas informações ao paciente, ele passa a atribuir alguns dos seus problemas ao transtorno, diminuindo assim sua autocrítica. Em um primeiro momento é importante ensinar o paciente a observar e identificar suas respostas de ansiedade e seus gatilhos por meio de automonitoramento. Terapeuta e paciente trabalham juntos para determinar os componentes cognitivos, somáticos, afetivos e comportamentais envolvidos na sua resposta ansiosa e como estes componentes se influenciam (Borkovec et al.y 2004). O paciente é incentivado a identi ficar pensamentos, imagens, interpretações ou crenças que geram ansiedade para, em um segundo momento, considerá-los como hipóteses a serem avaliadas (Margis & Kapczinski, 2004). Segundo Arredondo et al. (2005), o elemento mais característico da ansiedade é a percepção de ameaça, ou seja, o paciente com transtorno de ansiedade tem a tendência de interpretar situações neutras ou ambíguas como sendo negativas ou ameaçadoras. Devido a essa tendência, na terapia busca-se identificar os indicativos iniciais de ansiedade por meio de automonitoramento. Após pensamentos, imagens, interpreta ções ou crenças que geram ansiedade se identificar, passam a ser considerados como hipóteses, ao invés de verdades absolutas, para que terapeuta e paciente possam trabalhar em sua contestação. Pela reestruturação cognitiva, auxilia-se o paciente a identificar as distorções e a considerar pensamentos alternativos e mais realistas (Kapczinski & Margis, 2004).

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De acordo com Brown et ai (2001), a preocupação é uma maneira de evitar o completo processamento de pensamentos e imagens negativas. Dessa forma, o uso da descatastrofizaçáo pode ser útil ao ajudar os pacientes a elaborar o pior resultado possível do evento negativo temido. Deve-se permitir que o paciente avalie de forma crítica o seu pensamento catastrófico, para que possa estimar o quanto se sente capaz de lidar com o evento temido caso ele ocorra. A descatastrofizaçáo tem como objetivo fazer que o paciente pense em todas as alternativas para o pior resultado e passe a considerar os seus efeitos e consequências reais (Kapczinski & Margis, 2004). Como visto anteriormente, pacientes com TAG acreditam que a preocupação ajuda a prevenir a ocorrência de resultados negativos ou a minimizá-la. Diante disso, o terapeuta deve inicialmente ajudar o paciente a identificar suas crenças sobre a preocupação e, depois, a listar as vantagens e desvantagens de manter essas crenças. Em um segundo momento, trabalha-se com o paciente algumas técnicas cognitivas e comportamentais que possibilitem que ele reavalie a funcionalidade dessa preocupação. O terapeuta também deve salientar que corrigir essas crenças ajuda a aumentar a tolerância à incerteza, pois se aprende como lidar com eventos futuros incertos ao invés de se tentar controlá-los (Ladouceur et al., 2000). Dugas e Ladouceur (2007) acreditam que as preocupações dos pacientes com TAG podem ser divi didas em três tipos: as relacionadas a problemas imediatos, baseados em fatos reais e, por isso, modificáveis; as baseadas em problemas imediatos, baseados na realidade, mas que não são modificáveis, e, por último, as que são improváveis, não se baseiam na realidade e, consequentemente, não podem ser modificadas. A partir da identificação do tipo de preocupação do paciente, pode-se trabalhar com estratégias específicas. Assim, o objetivo não é eliminar as preocupações da vida do paciente, mas sim ajudá-lo a avaliar se elas são reais, produtivas e solucionáveis (Pereira, 2005). Em outro artigo, Ladouceur et al. (2000) dividem a preocupação em dois tipos: aquelas que tem solução e aquelas sem solução. Pontuam também que essa distinção é crucial, pois as tentativas de resolver problemas que não tem solução levam ao aumento da preocupação. Devido à intolerância e à incerteza, características muito marcantes nos pacientes com TAG, é importante trabalharmos para que eles aceitem diariamente os eventos desagradáveis que podem acontecer. Sugerimos às pessoas com TAG que aceitem alguns problemas e, ao invés de prever os acontecimentos, que apenas os descrevam. Em seu trabalho, Pereira (2005) apresenta uma ferramenta de autoavaliaçao de Holland que envolve uma série de questões que buscam fazer o paciente pensar, por exemplo, qual a probabilidade de um evento ocorrer, qual o resultado mais provável e qual seria o pior resultado, a pensar também na lógica dessa previsão e nos custos e benefícios da preocupação (Leahy, 2004). Além das estratégias cognitivas, as comportamentais são indispensáveis para o tratamento do TAG. O objetivo do relaxamento é aliviar os sintomas ligados ao componente fisiológico da ansiedade (Margis & Kapczinski, 2004). Segundo Caballo (2008), o relaxamento também é caracterizado por seu caráter inte rativo, no qual psicológico e fisiológico interagem, ou seja, envolve componentes fisiológicos, subjetivos e comportamentais, assim como suas possíveis vias de interação e influência. Existem diferentes métodos para o relaxamento, entre eles a respiração diafragmática, o relaxamento muscular progressivo, o relaxamento por meio de imagens positivas e o relaxamento passivo. No relaxamento progressivo, o terapeuta orienta o paciente a observar cada grupo muscular, com o objetivo de identificar a tensão e permitir o relaxamento do músculo (Cordioli, 1998). Essa técnica pode


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ser empregada juntamente com exposição ao vivo ou através de imagens mentais. O relaxamento passivo, segundo Caballo (2008), diferencia-se do relaxamento progressivo pelo fato de não utilizar exercícios de tencionar, mas somente de relaxar os grupos musculares. Já a respiração diafragmática busca estimular o sistema nervoso autônomo parassimpático, a fim de proporcionar uma sensação de relaxamento (Kapczinski & Margis 2004). Por fim, pelo relaxamento por meio de imagens positivas o paciente consegue uma resposta de relaxamento imaginando-se em uma situação relaxante criada por ele mesmo. De acordo com Pereira (2005), a distração tem como objetivo fazer o paciente se envolver em ativi dades que necessitem de atenção, tirando-o do foco da preocupação. Além disso, a técnica da distração é uma maneira útil de combater as crenças dos pacientes de que eles não têm controle sobre sua ansiedade, podendo ser utilizada em situações em que não há possibilidade de desafiar os pensamentos automáticos (Clark et al., 1997). Uma alternativa para a ansiedade é o Treinamento no Manejo da Ansiedade (TMA). Foi desenvolvido a partir da dessensibilização sistemática para pacientes que estavam sofrendo de ansiedade generalizada ou de ansiedade de flutuação livre, ou seja, ansiedades que não podem ser organizadas hierarquicamente como esta técnica necessita. O TMA busca treinar os indivíduos para identificar as sensações e sinais de ansiedade em termos cognitivos, emocionais e fisiológicos e então fazer uso das habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento. A utilização dessas habilidades aumenta a sensação de tranquilidade e clareza mental, liberando, assim, outras habilidades com as quais o paciente poderá enfrentar a situação. O objetivo da TMA é trabalhar a importância da auto-observação, a fim de o paciente detectar os primeiros sinais de ansiedade. Também objetiva trabalhar a importância de detectar os pensamentos de preocupação para dar início às habilidades de enfrentamento, fazer treinamento completo nas habilidades de enfrentamento, que incluem habilidades em relaxamento por meio do relaxamento progressivo, relaxamento sem tensão, relaxamento induzido por respiração, imagens de relaxamento e relaxamento controlado por sinais. Além disso, o TMA busca, ao longo das sessões, expor o paciente a imagens que provoquem ansiedade, ao mesmo tempo em que o auxilia no emprego das habilidades de enfrentamento. O treinamento habitualmente é composto por de seis a dez sessões, uma vez por semana, sendo que, à medida que o paciente vai-se apropriando das técnicas, dá-se-lhe mais autonomia. Toda deve sessão ser iniciada pela revisão da tarefa de casa e a avaliação do progresso alcançado entre as sessões anteriores e terminada com uma breve entrevista para avaliar o progresso dentro da sessão e com a proposição de uma nova tarefa de casa (Deffenbacher, 2007). O manejo do tempo, de acordo com Clark et al. (1997), aplica-se a pessoas para as quais o tempo exerce intensa pressão e, por isso, têm grandes dificuldades de manejá-lo e estabelecer prioridades. Nestes casos pode ser útil ensinar o paciente a fazer um cronograma de atividades. Este cronograma auxilia o indi víduo a planejar suas atividades, realizar uma por vez sem se sobrecarregar e sem abandonar outras atividades prazerosas. Também é importante ensinar o paciente a delegar responsabilidades, pois sua característica de perfeccionismo pode fazer que ele não permita que outros se encarreguem de atividades que eles próprios fazem (Margis & Kapczinski, 2008). A exposição à preocupação, que é baseada no conceito de habituação, tem como objetivo que o paciente se exponha repetidamente à situação temida sem utilizar qualquer estratégia que reduza sua ansiedade, por exemplo a distração. Após identificar e ordenar hierarquicamente as preocupações, o paciente com TAG deve ser treinado a imaginar e se concentrar nas cenas que o preocupam, começando sempre pelas menos

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perturbadoras, tentando imaginar o pior resultado que teme. A cada exposição o paciente vai-se habituando, até que a situação não elicie mais ansiedade, então se passa para o próximo passo da hierarquia. O paciente é estimulado a se concentrar nessas imagens por cerca de trinta minutos, e, no final, são trabalhadas as alternativas para os resultados temidos (Kapczinski & Margis, 2008). O treino em habilidades sociais também pode ensinar os pacientes a lidarem com situações ansiogênicas em suas vidas. Segundo Pereira (2005), treinos de assertividade e empatia são comumente necessários para pacientes com TAG, pois eles tendem a interpretar as situações interpessoais como dicotômicas. A partir do treino em assertividade, os pacientes aprendem a reconhecer as suas necessidades e as necessidades dos outros, assim como a expressá-las de forma adequada e direta. Conforme o paciente amplia suas habilidades de lidar com situações conflituosas, sua ansiedade diminuirá. O treino de solução de problemas se aplica a preocupações que se baseiam na realidade, e é empregado devido à grande dificuldade do paciente com TAG enxergar soluções para seus problemas. É importante que o terapeuta ensine o paciente a reconhecer as reações adversas da preocupação, que são consequências de sua intolerância à incerteza, além de ajudá-los a corrigir essas reações, utilizando técnicas cognitivas e comportamentais para casa (Dugas & Ladouceur, 2007). Também é importante que o terapeuta ajude o paciente a focar-se no problema e a identificar todos os elementos-chave da situação problema, ao invés de prestar atenção nos detalhes secundários (Ladouceur et aL> 2000). Ao paciente são ensinados os quatro passos para resolver problemas: 1) definir o problema; 2) gerar solu ções alternativas; 3) tomar uma decisão; e 4) levá-la à prática e avaliar a solução (Dugas & Ladouceur, 2007).

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO De acordo com Andreatini et al. (2001), nos últimos anos houve um grande avanço no tratamento farmacológico dos transtorno de ansiedade. Há poucos anos atrás, a única alternativa que havia eram os benzodiazepínicos (BZD). Visto que o TAG é caracterizado como um transtorno crônico, o tratamento ansiolítico tem como objetivo influenciar o curso do transtorno a longo prazo. Os BZD têm-se mostrado eficazes no rápido alívio dos sintomas somáticos do TAG, e têm sido frequentemente usados para ajudar a aliviar a agitação associada ao início do tratamento antidepressivo. Entretanto, devido ao seu potencial de dependência, seu uso tem sido mais restrito. Outras farmacoterapias eficazes que podem ser utilizadas a longo prazo incluem antidepressivos, que se recomenda que, caso apre sentem uma resposta positiva, sejam prescritos parao tratamento por de seis meses a um ano (Llonch, 2010). A escolha do medicamento deve estar baseada em alguns princípios, como a eficácia, efeitos indesejá veis e o custo para o paciente. Apesar de seus efeitos indesejáveis, os Inibidores da Recaptação da Serotonina (IRS) são, atualmente, considerados a melhor opção quanto à tolerabilidade; já os tricíclicos e os benzodia zepínicos são considerados as melhores opções, tendo-se em vista o custo do medicamento para o paciente, pois essas medicações encontram-se há mais tempo no mercado e tem um preço mais acessível. Outro fator a ser considerado na escolha do ansiolítico é a presença de comorbidade. Em casos de comorbidade com transtornos como depressão e ataques de pânico, a escolha indicada seria por um medi camento antidepressivo, devido à sua maior probabilidade de resposta terapêutica favorável. Além disso, é importante considerar o tipo de sintomatologia ansiosa, visto que alguns estudos sugerem que os BZD são mais eficazes nos sintomas somáticos e autônomos, ao passo que os antidepressivos seriam mais eficazes nos sintomas psíquicos do TAG (Andreatini et ai, 2001).


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Entre os medicamentos disponíveis no mercado que parecem ter efetividade no tratamento do TAG, temos a buspirona, medicação que surgiu como uma alternativa aos BZD, com potência equivalente, porém desprovida dos efeitos colaterais indesejáveis destes, ou seja, sedação e dependência. Entretanto, ela apresenta início de ação mais demorado devido à sua meia-vida de excreção de duas a oito horas, devendo ser administrada três vezes ao dia. Apesar de ser mais indicada para sintomas psíquicos, como os antidepressivos, e de ter um perfil favorável, o uso da buspirona não conseguiu superar os BZD, devido a uma série de questionamentos sobre sua eficácia (Andreatini, 2001)

ESTUDO DE CASO R. é uma mulher de 43 anos, casada há vinte anos e que trabalha como gestora em uma escola parti cular há dez anos. A cliente trabalha à tarde, e por isso acorda todos os dias às onze horas da manhã. Possui dois filhos. J., de doze anos, e M., de dezoito anos. R. chegou ao consultório encaminhada por uma grande amiga, a quem a cliente refere ser “melhor amiga”. Durante a entrevista diagnostica, suas mãos suavam muito e batia com frequência os pés no chão, quase como em uma marcha. Na entrevista, R. relatou estar em um momento de vida de grandes responsabilidades, das quais não está conseguindo dar conta. Refere que tem medo de ser demitida de seu trabalho caso cometa algum erro em suas atividades, pois depende do dinheiro que ganha para ajudar com as contas de seu marido. A cliente disse que não consegue dormir à noite, porque o corpo está cansado e “os ombros duros”. Refere também que, no trabalho, sente-se inquieta e não consegue relaxar nunca desde que foi contratada, por isso tenta resolver tudo, mas não resolve nada. A cliente se queixa repetidas vezes sobre seu medo quanto à filha ser assaltada ao sair à noite, e que, quando a filha vai a festas, não dorme. Diz que seu marido sempre se queixa, pois ela está sempre “neurastênica” e “não para de achar desastre onde não existe”. R. comenta que sempre foi ansiosa, e que sua mãe e seu irmão também o eram. A cliente refere que sempre passou por momentos muito estressantes em sua vida, embora suas amigas sempre desvalorizassem as “tragédias” que ela vivenciava. R. ressalta que não suporta participar de programas aventureiros e nem ver filmes de suspense, pois fica em pânico e não suporta a tensão destas atividades. Relata que sempre foi sensível a sustos e a situações estressantes e que acorda com o corpo cansado e com medo de não chegar a tempo ao trabalho. A cliente está sob acompanhamento psiquiátrico e tomando um benzodiazepínico para diminuir sua ansiedade.

DIAGNÓSTICO E METAS TERAPÊUTICAS R. preencheu critérios diagnósticos, segundo DSM-IV-TR, para transtorno de ansiedade generalizada. Foram estabelecidos objetivos terapêuticos alinhados às metas da paciente. São eles: • • • • • •

controlar a ansiedade; não se preocupar exageradamente com o trabalho; acordar pela manhã mais disposta; não ficar ansiosa por se preocupa demasiadamente com a filha; melhorar a relação com o marido.

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As estratégias terapêuticas usadas foram: •

utilização de técnicas de respiração e contração muscular para aliviar a ansiedade frente às preocupações;

•

estabelecer uma hora definida para dormir e acordar cedo para regular seu sono;

•

manejo do tempo a fim de estabelecer prioridades e rotinas de trabalho dentro da escola para que consega dar conta das demandas institucionais;

•

exposição a situações de ansiedade, refletindo sobre a natureza da preocupação, sua real impor tância e seus limites, substituindo o padrão de pensamento preocupado por pensamentos mais realistas e imagens mentais mais positivas.

O protocolo de atendimento foi organizado de acordo com o modelo de Pereira e Rangé (2005), adaptando-o à realidade da paciente R. Figura 17.1 - Protocolo de Tratamento Sessão 1

Avaliação cognitiva, comportamental e interpessoal. Avaliação da ansiedade e preocupações. Avaliação das dificuldades interpessoais. Levantamento de comorbidades. Avaliação do grau das preocupações e grau de comprometimento do campo ocupacional. Formulação de hipótese diagnostica. Psicoeducação do modelo de tratamento cognitivo-comportamental. Estabelecendo metas e objetivos terapêuticos. Tarefa de casa: ler sobre ansiedade generalizada. Resumo da sessão e feedback. Sessão 2

Avaliação do humor. Revisão do aprendizado com tarefa de casa. Agenda: estratégias e técnicas de relaxamento e investigação sobre pensamentos e crenças perturbadoras que geram preocupação. Tarefa de Casa: realizar técnicas de relaxamento frente a situações geradoras de ansiedade. Revisão da sessão e feedback. Sessões 3 a 6

Avaliação do humor. Revisão das tarefas de casa. Agenda: organização quanto ao horário de sono, manejo do tempo e registro de pensamentos geradores de preocupação. Tarefa de casa. Revisão da sessão e feedback.


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CONSIDERAÇÕES FINAIS Pensar em ansiedade significa remeter-se à modernidade. O tempo nunca é suficiente para tantas demandas e, para um paciente com TAG, o tempo nunca está bom o suficiente, há sempre a necessidade de se fazer melhor. Neste contexto, a terapia cognitiva surge como uma estratégia inovadora que trabalha com os erros lógicos de pensamento do paciente, bem como o tira desta “ciranda de pressões” em que ele mesmo se coloca. O transtorno de ansiedade generalizada é um transtorno que gera um padrão de preocupação e ansie dade que paralisam o sujeito, atordoando-o, não permitindo que ele viabilize modos de pensar e agir mais produtivos, voltados à resolução de problemas. Trata-se de um distúrbio psiquiátrico complexo, com muitos sinais e sintomas, para os quais há uma gama de intervenções e tratamentos possíveis. É importante pensar em modelos de atendimento baseados nas técnicas referendadas pela literatura (Brown, O'Leary & Barlow, 1999), mas também é importante relatar que os tratamentos podem ser dife rentes na prática clínica diária, e que os terapeutas podem utilizar as técnicas descritas neste capítulo ou outras, de acordo as peculiaridades de cada paciente. Em relação às novas demandas, urge a necessidade de terapias cognitivo-comportamentais com base em diretrizes ou modelos, em que modificações, baseadas na individualidade de cada cliente e terapeuta, sejam enaltecidas e bem aceitas.

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18 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO Christian Haag Kristensen Luiziana Souto Schaefer Patrícia Gaspar Mello

INTRODUÇÃO O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um transtorno de ansiedade caracterizado por um conjunto de sintomas que envolvem a revivência, a evitação, o entorpecimento e a excitabilidade aumentada que são desencadeados após o indivíduo ter vivenciado ou testemunhado algum evento estressor traumático (American Psychiatric Association [APA], 2002). Existe uma ampla gama de eventos traumáticos que podem desencadear o TEPT. Tais eventos podem ser descritos como situações de estresse que foram experimentadas, testemunhadas ou confrontadas nas quais houve ameaça à vida da pessoa ou de alguém próximo a ela, como algum acidente automobilístico, assalto, sequestro, estupro, algum tipo de maltrato, a vivência de catástrofes naturais, incêndios etc. (APA, 2002). Estima-se que 60% a 90% das pessoas passarão por algum evento traumático ao longo de suas vidas (Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz, Davis, & Andreski, 1998; Creamer, Burgess, & McFarlane, 2001; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Entretanto, a prevalência de TEPT tem sido apontada em torno de 6,8% na população geral (Kessler, Berglund, Dernier, Jin, Merikangas, &C Walters, 2005), sendo considerado o quinto transtorno mental mais comum (Kessler, Chiu, Dernier, & Walters, 2005). Além disso, sabe-se que os indivíduos acometidos pelo transtorno apresentam intenso sofrimento e prejuízos clínicos, sociais e econômicos significativos, como crises conjugais, problemas na educação dos filhos, baixo nível de satisfação de vida, alterações de humor, sono e memória, diminuição do rendimento no trabalho e, inclusive, aposentadoria adiantada (Ballenger et ai, 2004; Beck, Grant, Clapp, & Palyo, 2009; Kassin, Ellsworth, & Smith, 1989; Kato, Asukai, Myiake, Minakawa, & Nishiyama, 1996; Keane, Marshall, &Taft, 2006; Kessler, 2000; Olatunji, Cisler, &Tolin, 2007; Shobe & Kihlstrom, 1997). Assim, devido às importantes consequências do TEPT, tanto para o indivíduo como para a sociedade, pode-se considerá-lo como um problema de saúde pública (Keane et al., 2006). Ademais, percebe-se uma grande atenção dos pesquisadores para esse transtorno em uma tentativa tanto de compreender os fatores implicados no desencadeamento e na manutenção dos sintomas, como na elaboração de estratégias tera pêuticas efetivas que visem a amenizar o sofrimento e os prejuízos vivenciados pelas vítimas. Tendo isso em vista, este capítulo aborda, de maneira geral, os principais modelos conceituais desenvolvidos para a compreensão do transtorno, além de revisar algumas das técnicas atuais que estão sendo empregadas como auxílio terapêutico para os pacientes diagnosticados com TEPT.

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Na primeira seção, discorre-se, principalmente, sobre a sintomatologia e o diagnóstico diferencial entre o TEPT e o transtorno de estresse agudo. Posteriormente, abordam-se as principais comorbidades com outros transtornos mentais e, na seção três, os fatores predisponentes, precipitantes, perpetuadores e protetores presentes no TEPT. Na quarta seção, abordam-se o modelo cognitivo do TEPT, incluindo noções gerais, a teoria do processamento emocional (Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989) e a teoria cognitiva (Ehlers & Clark, 2000), todos propostos para o entendimento psicológico do transtorno. Ainda nesta seção, propõe-se uma integração entre as teorias com o propósito de contemplar o processamento cognitivo pré, peri e pós-traumáticos. A partir disso, na quinta seção, discorre-se sobre as principais técnicas cognitivo-comportamentais empregadas no tratamento do transtorno.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O TEPT está incluído entre os transtornos de ansiedade, caracterizando-se por sintomas intensos relacionados a estímulos que não representariam perigo real para a maioria das pessoas não diagnosticadas com o transtorno. Os critérios diagnósticos do TEPT, apresentados na quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais, o DSM-IV-TR (APA, 2002), podem ser visualizados na Figura 18.1. Figura 18.1 - Critérios diagnósticos para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:] (1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros; (2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras: (1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções. Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas ou aspectos do trauma; (2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento. Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável; (3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado). Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma; (4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático; (5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático. C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma; (2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma; (3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse pós-traumático

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(4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas; (5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas; (6) faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho); (7) sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida). D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) dificuldade em conciliar ou manter o sono (2) irritabilidade ou surtos de raiva (3) dificuldade em concentrar-se (4) hipervigilância (5) resposta de sobressalto exagerada. E. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês. E A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Especificar se: Agudo: se a duração dos sintomas é inferior a 3 meses. Crônico: se a duração dos sintomas é de 3 meses ou mais. Especificar se: Com Início Tardio: se o início dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses após o estressor. (Fonte: APA, 2002)

Os critérios diagnósticos para o TEPT serão alterados na quinta edição do DSM. Embora ainda na forma de propostas de revisão, é bastante provável que ocorra uma maior restrição na definição de o que é um evento traumático, bem como a eliminação do critério A2 (que caracteriza a resposta do indivíduo). O agrupamento sintomático de evitação e entorpecimento da responsividade será modificado, os sintomas de evitação serão apresentados no agrupamento C e há a proposta de um novo agrupamento que inclua alterações negativas nas cognições e no humor. Esta separação reflete os resultados de estudos empregando técnicas de análise fatorial, que consistentemente apontam para uma independência entre evitação e sin tomas cognitivos e afetivos de depressão (Kristensen, 2005; Kristensen, Monheim, Peru & Kaszniak, 2002). Finalmente, a quinta edição do DSM contemplará maior especificidade na descrição das manifestações dos sintomas de TEPT em crianças. Entre os diferentes quadros de ansiedade que se apresentam como estados pós-traumáticos é importante diferenciarmos o TEPT do Transtorno de Estresse Agudo (TEA). Neste último também há a necessidade de o indivíduo ter experienciado um evento estressor traumático para o desencadeamento dos sintomas, mas eles são manifestos imediatamente após o trauma, com duração máxima de um mês (APA, 2002). Entre as perturbações psíquicas mais comumente experienciadas no TEA destacam-se as reações dissociativas e emocionais que ocorrem logo após a experiência do trauma (APA, 2002; Calhoun & Resick, 1999). Para facilitar a distinção entre os dois transtornos, apresentamos os critérios diagnósticos atuais do TEA no Figura 18.2.

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Segundo Kristensen, Parente e Kaszniak (2005), embora exista um esforço considerável para esta belecer uma classificação adequada para o TEPT e o TEA, ainda há muita discussão sobre a validade dos critérios diagnósticos atuais, bem como sobre o diagnóstico diferencial entre estas psicopatologias (Spitzer, First, & Wakefield, 2007). Os fatores que diferenciam o TEPT do TEA são os sintomas dissociativos, presentes no TEA, mas não necessariamente no TEPT, e o fator temporal (duração mínima de dois dias e máxima de quatro semanas para o TEA e após um mês a partir do evento traumático para o TEPT). Essa informação deve ser observada tendo-se em vista que existem autores questionando a necessidade real de diferenciação desses transtornos. Além disso, outra crítica é a de que os critérios atuais para TEPT sejam muito restritivos, dificultando o diagnóstico daqueles que se encontram em um estágio subsindrômico da doença (Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005).


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COMORBIDADES O TEPT apresenta elevada comorbidade com outros transtornos, ou seja, existe a probabilidade do indivíduo possuir diagnósticos adicionais, acarretando dificuldades tanto para a avaliação precisa dos sintomas apresentados quanto para o estabelecimento do tratamento mais adequado para o paciente, considerando todas as peculiaridades observadas. Dessa maneira, Quarantini e colaboradores (2009) ressaltam, além do prejuízo clínico evidenciado, o comprometimento da qualidade de vida dos pacientes com diagnósticos adicionais ao TEPT. Entre os diagnósticos comórbidos ao TEPT mais comuns, a literatura aponta a presença de outros transtornos de ansiedade (como o transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pânico, agorafobia, fobia social e fobias específicas), transtornos de humor (principalmente o transtorno depressivo maior) e transtornos relacionados a substâncias, incluindo o álcool e outras drogas (Kessler et al.> 1993; Kessler et aiy 2005).

FATORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES, PERTUBADORES E PROTETORES Para a compreensão do TEPT, faz-se necessário diferenciar os fatores que contribuem à etiologia do transtorno daqueles que têm um papel relevante na sua manutenção ou apresentação crônica. Entre os fatores predisponentes, ou seja, entre os aspectos que tornam o sujeito mais vulnerável ao surgimento do transtorno (Taylor, 2006), destacam-se aquelas características pré-existentes no indivíduo, como fatores demográficos (por exemplo, as mulheres e os solteiros apresentam um risco condicional para o TEPT), a experiência de um trauma prévio - estudos apontam que história prévia de exposição a eventos estressores traumáticos aumentam o risco para o desenvolvimento de TEPT após a ocorrência de novo estressor (Taylor, 2006) baixos níveis de inteligência, a presença de psicopatologias anteriores - pois podem dificultar a capacidade do indivíduo de lidar com o trauma, predispondo ao TEPT - e casos de psicopatologia em algum membro da família (Keane et al.y 2006). Dessa maneira, indivíduos menos vulneráveis ao TEPT necessitam experienciar um evento estressor traumático muito severo para desenvolver o transtorno. Por outro lado, pessoas com muitos fatores predisponentes podem ter o TEPT desencadeado após vivenciarem eventos estressores não tão graves (Taylor, 2006). Entre os fatores precipitantes que contribuem para o desencadeamento do transtorno destacam-se o evento traumático em si (como características particulares experienciadas naquela determinada situação, incluindo a dissociação peritraumática) e a severidade do trauma. Os fatores perpetuadores são aqueles aspectos que influenciam na manutenção do transtorno. Entre os principais fatores perpetuadores destacamse a falta de tratamento especializado, a ausência de figuras protetoras, a presença de crenças disfuncionais etc. (Foa & Rothbaum, 1998; Ozer & Weiss, 2004). Os fatores protetores ou atenuantes que dificultam o surgimento do transtorno e auxiliam o indivíduo a lidar com ele incluem a presença de apoio social adequado e o uso de estratégias de coping adaptativas, ou seja, ações de enfrentamento que o indivíduo emprega na tentativa de diminuir o estresse experienciado (Keane et ai, 2006; Taylor, 2006).

MODELO COGNITIVO De maneira geral, o modelo cognitivo da psicopatologia teve ampla repercussão na década de 60 a partir da divulgação dos estudos sobre depressão realizados por Aaron Beck, cuja teoria e prática psicoterapêutica

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foram intituladas terapia cognitiva (Beck, 1997). Essa teoria pressupõe que a maneira pela qual o indivíduo interpreta as suas experiências influencia em grande parte o modo como ele se sente e se comporta. A partir disso, o autor e seus colaboradores perceberam a existência de três padrões cognitivos que apresentavam certo grau de disfunção em pacientes depressivos, a saber: visão negativa de si, dos outros e do mundo. Esse pressuposto conceituai foi denominado de tríade cognitiva da depressão e constitui um dos pilares da terapia cognitiva. Os estudos desenvolvidos por Beck e colaboradores foram inspiradores para muitos clínicos e pes quisadores ampliarem o seu entendimento sobre outros diferentes transtornos, revolucionando o campo da saúde mental. Dessa maneira, foram desenvolvidas hipóteses explicativas mais coerentes com a manifestação dos sintomas observados nos pacientes com o TEPT, resultando na criação de diferentes teorias, algumas delas descritas a seguir.

Teoria do processamento emocional A teoria do processamento emocional, desenvolvida por Foa e colaboradores (Foa & Kozak, 1986; Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989), parte do pressuposto de que a experiência de emoções extremas produz um processamento incorreto da informação, resultando em recordações incoerentes com a memória traumática. Assim, o indivíduo com TEPT acaba associando estímulos inofensivos ao significado de perigo intensamente experienciado, o que produz uma percepção generalizada de ameaça. Esses estímulos são armazenados em estruturas de medo patológico, conforme denominação dada por Foa e Rothbaum (1998). Além disso, os autores acreditam que a experiência traumática acarreta mudança nas crenças básicas do indivíduo, tais como as crenças sobre o self, o mundo e a autorresponsabilização. Assim, pressupõe-se que crenças prévias ao trauma muito rígidas tornam os indivíduos mais vulneráveis a desenvolverem o TEPT (Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998). Aqueles com crenças negativas rígidas sobre o self e o mundo, as quais incluem uma percepção de si mesmo como totalmente incompetente ou do mundo como extremamente perigoso, têm suas crenças confirmadas após o trauma. Ao mesmo tempo, as pessoas que tinham uma visão de si como muito competentes e do mundo como um lugar muito seguro têm suas crenças amplamente desorganizadas após a experiência traumática, já que essa nova aprendizagem é uma informação profundamente contraditória às crenças existentes até então (Foa & Riggs, 1993; Foa ÒC Rothbaum, 1998). Em contradição a isso, aqueles indivíduos cujas crenças prévias ao trauma eram mais flexíveis apresentam maior facilidade para interpretar o trauma como uma experiência incomum, com poucas repercussões em suas crenças sobre o selfz o mundo, demonstrando, dessa forma, maior habilidade para lidar com o evento e diminuindo as chances de desenvolver o transtorno (Brewin & Holmes, 2003; Foa etal., 1989; Taylor, 2006). Por último, convém ressaltar que, considerando as peculiaridades desta teoria, Foa, Ehlers, Clark, Tolin e Orsillo (1999) desenvolveram um instrumento específico para a avaliação das crenças modificadas em pacientes com TEPT, denominado pelos autores de Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI). Esse instrumento foi traduzido e adaptado para o português sob a denominação de Inventário de cogniçóes póstraumáticas (Sbardelloto, 2010), e serve para avaliar predominantemente as crenças negativas sobre o self sobre o mundo e sobre autorresponsabilização. A partir disso, salienta-se que a avaliação e a atenção dispen sadas para a maneira como o indivíduo processa a experiência traumática, incluindo a consideração de crenças prévias e posteriores ao trauma, podem auxiliar no entendimento dos fatores que possam ter


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influenciado no desencadeamento e estar contribuindo para a manutenção do transtorno (Sbardelloto, Schaefer, & Kristensen, 2010).

Teoria cognitiva Segundo Taylor (2006), a teoria cognitiva proposta por Ehlers e Clark é um dos modelos mais com plexos para explicar o funcionamento cognitivo que contribui para a manutenção do TEPT, empregando conceitos e pressupostos de outros modelos, como condicionamento, crenças disfuncionais, esquemas e aspectos do processamento mnemônico. Observa-se que as memórias traumáticas em pacientes com TEPT são mais facilmente lembradas do que as demais. Este é um dos motivos pelos quais o TEPT é conside rado uma patologia de memória. Isto ocorre porque as associações entre estímulos e respostas (E-R) estão vinculadas ao material traumático, de maneira que respostas emocionais são automaticamente associadas a momentos dolorosos (Ehlers & Clark, 2000). Ehlers e Clark (2000) destacam que os indivíduos com TEPT têm dificuldade para manter o evento no passado, considerando-o uma ameaça atual, produzindo, desta maneira, os movimentos de evitação descritos na sintomatologia. Muitos pacientes com TEPT também demonstram necessidade de explicar e significar o trauma, muitas vezes de maneira negativa. Desta forma, observam-se as reações de raiva, ou mesmo culpa, originárias de interpretações errôneas do evento traumático.

Processamento cognitivo no TEPT Foa e colaboradores (1999) referem em seus estudos que o comportamento expresso por indivíduos vítimas de trauma são frutos de mudanças significativas nas crenças (e esquemas) destes sujeitos devido ao evento traumático. O modelo do processamento emocional proposto por Lang (1985, citado por Foa & Kozak, 1986) expõe algumas idéias sobre como o indivíduo exposto a um evento traumático processaria a informação cognitivamente, sugerindo que há três cognições principais relacionadas ao TEPT: cognições sobre o self, sobre o mundo e sobre autorresponsabilização pelo evento traumático. Gray, Maguen e Litz (2007) referem que o conceito de self contém as idéias que o sujeito tem de si mesmo, suas capacidades, fraquezas e fortalezas. Os conceitos de mundo, referidos pelos mesmos autores, podem ser, antes da exposição ao trauma, idéias como “o mundo é um lugar bom’\ Posteriormente, devido a um evento traumático, tais crenças podem modificar-se drasticamente, de maneira que o sujeito pode gerar pensamentos negativos a respeito de si, como “eu sou incapaz e vulnerável”, além de idéias negativas sobre o mundo, por exemplo, “o mundo é perigoso, ameaçador”. Seguindo essa linha, outros estudos (Startup, Makgekgenene, & Webster, 2007; Beck, Coffey, Palyo, Gudmundsdottir, Miller, & Colder, 2004; Foa et al., 1999) indicam que, além de crenças negativas sobre o selfz o mundo, indivíduos com TEPT também apresentam senso de autorresponsabilização pelo evento traumático, de maneira que os pacientes podem sentir-se culpados ou responsáveis pelo que lhes aconteceu. Desta forma, Foa e Riggs (1993) argumentam que as crenças do indivíduo sobre si e seus recursos para lidar com o trauma (sobre o self, sobre o mundo e sobre a autorresponsabilização relacionada ao trauma são fatores que podem predizer o desenvolvimento do TEPT, contribuir para sua manutenção e, até mesmo, agravar significativamente seus sintomas.

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PRINCIPAIS TÉCNICAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TEPT Há uma tendência crescente de realização de estudos empíricos delineados para verificar a efetividade dos tipos de psicoterapia para os transtornos mentais mais prevalentes (Caminha et al. 2008). Atualmente, resultados significativos têm sido encontrados no que se refere à eficácia da TCC para muitas psicopatologias, entre as quais se destacam os transtornos de ansiedade, incluindo o TEPT (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). De fato, diferentes estudos indicam que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a abordagem terapêutica eletiva no tratamento do TEPT (Bisson et al., 2007; Bradley et al., 2005; Keane et al., 2006; Harvey et al., 2003; Davidson, 2004; Soares & Lima, 2003). Mesmo no campo da TCC não existe apenas um tipo de intervenção terapêutica possível para ser utilizada com pacientes com TEPT. Keane e colaboradores (2006) apontam diversas intervenções cognitivocomportamentais possíveis que objetivam remitir os sintomas da doença. Entre as mais efetivas, encontram-se: (1) as terapias de exposição {in vitro, in vivo e in virtuo)\ (2) o treinamento de manejo da ansiedade; e (3) as estratégias de reestruturação cognitiva. Em estudos de efetividade e revisões sistemáticas, alguns autores ainda referem que a combinação de tratamentos se mostra mais eficaz (Mendes, Mello, Ventura, Passarela, & Mari, 2008). A seguir, veremos mais detalhadamente cada uma das estratégias referidas. Optamos por ilustrar com breves vinhetas clínicas algumas das modalidades de exposição, visto que o leitor possivelmente está familiarizado com técnicas mais difundidas, como aquelas empregadas na reestruturação cognitiva e no relaxamento.

Exposição in vitro (imagens mentais) O objetivo geral das intervenções baseadas em exposição é favorecer a extinção da resposta de medo e ansiedade característica do TEPT e associada aos fenômenos de revivência e sintomas de evitação (Keane et al., 2006). Nas abordagens de exposição, empregam-se técnicas para ajudar o paciente a confrontar sin tomas de revivência e evitação, estimulando-o ao enfrentamento do medo. A exposição in vitro é uma destas estratégias e, embora seja inicialmente doloroso para o paciente, estudos têm demonstrado que este tipo de tratamento se mostra eficaz no que se refere à remissão de sintomas do TEPT (Taylor, 2006). Neste tipo de terapia, também chamada de exposição imaginária, imagística ou por imagens men tais, o paciente é instruído a fechar os olhos e tentar lembrar-se do evento traumático como se ele estivesse ocorrendo “aqui e agora”. O paciente precisa descrever ao terapeuta tão vividamente quanto possível aquilo que lhe aconteceu. O terapeuta pode permitir-lhe uma descrição livre em um primeiro momento e, depois, solicitar mais detalhes, como cheiros ou outras percepções sensoriais (Taylor, 2006). Nesta vinheta clínica, utilizaremos o exemplo de Ana, uma estudante de vinte anos que foi baleada durante um assalto a banco. Ela tem diagnóstico de TEPT, encontra-se na sexta sessão de terapia e já foi psicoeducada quanto à exposição por imagens mentais. Terapeuta: Paciente:

- Ana, vamos então iniciar nossa atividade de hoje. Gostaria que você se colocasse em uma posição confortável na poltrona. Feche os olhos e respire profundamente. -Ok.

Terapeuta: Paciente: Terapeuta:

- Agora vamos voltar ao dia em que você vivenciou o assalto. Você se lembra deste dia? - Sim. - Pode descrever-me como estava o dia?


Paciente:

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- Era inverno e estava chovendo um pouco. O céu estava nublado e escuro, mesmo que fosse apenas três da tarde. Lembro que fiquei aliviada quando entrei no banco, porque estava começando a chover mais forte.

Terapeuta:

- E então?

Paciente:

- Entrei no banco e fui para a fila do caixa pagar uma conta que tinha vencido no dia anterior. Havia seis pessoas na minha frente. Eu contei: duas mulheres e quatro homens. A senhora na minha frente era gorda, usava um casaco azul marinho e tinhas os cabelos úmidos por causa da chuva. Depois, uma outra mulher parou atrás de mim na fila e foi então que tudo começou.

Terapeuta:

- O que aconteceu?

Paciente:

-Três homens entraram no banco. Eu nem tinha percebido, porque estava mexendo no meu MP3. Só notei quando um deles começou a gritar “todo mundo para o chão!” Eu olhei para os lados em pânico e vi que ele estava perto do caixa. Os outros dois tinham rendido o guarda que ficava perto da entrada. Eu me abaixei rápido e fiquei esperando, apavorada. Nunca senti tanto medo na minha vida. Lembro de encostar a lateral do rosto no chão frio da agência e do meu coração bater muito forte. Lembro que um dos assaltantes se aproximou de mim e eu senti cheiro de chuva na roupa dele.

A partir do relato do paciente, o terapeuta pode trabalhar de várias maneiras, visando à exposição gradual e prolongada. Pode, por exemplo, gravar o relato do paciente em audiotape e, depois, reproduzir a gravação nas sessões de exposição, solicitando que o paciente permaneça ouvindo o próprio relato. De forma alternativa, o terapeuta pode solicitar o relato escrito do evento traumático e realizar a exposição a partir da leitura do texto produzido.

Exposição in vivo As técnicas de exposição in vivo se têm mostrado bastante eficazes para a remissão de sintomas de TEPT e de outros transtornos de ansiedade, como fobias específicas. O objetivo, assim como na exposição in vitro, é dessensibilizar o sujeito para as situações ou estímulos que causam ansiedade (Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007). Nesse tipo de exposição, o sujeito é confrontado direta e gradualmente às situações temidas. Isto sig nifica que o sujeito precisa deslocar-se até um setting in vivo, que pode ser um canil, para quem tem medo de cachorro, ou um prédio alto para os acrofóbicos, a fim de que seja realizada a exposição (Foa etal., 2007). Segue a sessão de exposição realizada por Ana em uma agência bancária. Terapeuta:

- Sei que este é um momento difícil para você, mas temos feito muitos progressos nas últimas semanas e tenho certeza que vamos avançar mais hoje. Você está pronta para começarmos?

Paciente:

- Acho que sim...

Terapeuta:

- Isso é muito bom. Bem, virando a esquina há uma agência bancária que nós podemos visitar. Não é a mesma em que houve o assalto que você vivenciou, mas nós sabemos que você evita entrar em muitos bancos atualmente, certo?

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Paciente*. Terapeuta: Paciente*. Terapeuta: Paciente*.

-

Terapeuta*. Paciente*. Terapeuta: Paciente*. Terapeuta: Paciente*. Terapeuta:

- Muito bom. Agora, está vendo a agência logo ali na outra quadra? - Sim...

Paciente*. Terapeuta: Paciente*. Terapeuta: Paciente*. Terapeuta: Paciente: Terapeuta:

Sim, não consigo nem passar perto. Bom, talvez hoje possamos fazer isso juntos. Você pode tentar? Sim, quero tentar. Certo, então o que você acha de irmos até a esquina? Acho que tudo bem... [o terapeuta e a paciente deixam o consultório e se deslocam.]

- O que você está sentindo? - Meu coração está batendo muito forte, como no dia do assalto. - O que você está pensando agora? - Que quero ir embora, que ficar aqui é perigoso. - Deve estar sendo difícil passar por isso, mas eu estou aqui com você, e você está indo muito bem. Que tal nos aproximarmos um pouco mais? -Ok. - Excelente. Estamos a apenas alguns passos da agência agora. Como você está? - Minhas mãos estão suando e meu coração parece que vai sair pela boca. - Estes são sintomas típicos de ansiedade. O que já aprendemos até agora sobre a ansiedade? - Ela aumenta e depois diminui. Sei... eu sei que uma hora ela passa. - Muito bem. Isso é verdade. Você está sendo muito corajosa fazendo isso, enfrentando esse medo. Que tal se formos até a frente agora? - Ok... - Excelente! Veja, já estamos na frente da agência. Estamos indo muito bem mesmo. Como você está se sentindo?

Paciente*.

- Ainda estou suando, mas meu coração já desacelerou.

Exposição in virtuo As técnicas de exposição in virtuo foram primeiramente utilizadas no tratamento de fobias especí ficas, como medo de voar, medo de altura etc. Alguns estudos observaram que essa estratégia é tão eficaz quanto a exposição in vivo (Hothbaum et al.y 2006; Emmelkamp et ai, 2002). Atualmente, alguns grupos de pesquisa estão desenvolvendo estudos com a utilização da exposição in virtuo em pacientes com TEPT, sobretudo veteranos de guerra. Nesta abordagem, o paciente é exposto à situação ansiogênica virtualmente. Desta forma, ele não ne cessita ser exposto ao estímulo ansiogênico da mesma maneira que na exposição in vivoy eliminando a necessidade de deslocamento até o setting in vivo. O paciente também não precisa se esforçar para imaginar a situação como na exposição in vitro, já que a situação é montada em um cenário virtual ao qual o paciente é exposto. Por meio de equipamentos apropriados, podem ser criados diversos cenários virtuais, como uma situação de assalto ou mesmo uma aeronave em movimento. Os sujeitos precisam, apenas, sentar em frente ao computador e vivenciarem a situação como se ela estivesse realmente ocorrendo.


Terapeuta: Paciente: Terapeuta:

Paciente: Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente:

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- Bom, Ana, desta vez nós vamos simular neste computador a situação dentro de uma agência bancária. Você acha que podemos tentar isso? - Acho que sim, pode ser... - Muito bem. Gostaria que você colocasse esses óculos e se colocasse em uma posição confortável na cadeira. Você aos poucos perceberá estar dentro do ambiente criado neste computador, como num jogo de vídeo game, só que mais realista. Tudo bem? -Ok. - Agora eu vou pedir que você se movimente como achar melhor. Agora você se encontra em frente à agência. Como você se sente sobre isso? - Um pouco nervosa. Parece bem real. - Sim, esse programa faz tudo parecer muito real. O que você acha de tentar entrar na agência? -Ok. - Muito bem, vejo que você conseguiu passar pela porta giratória. Isto é ótimo. E agora, como você está sentindo-se? - Não gosto de ficar aqui, parece uma agência de verdade, sinto-me ansiosa e meu coração está começando a bater forte. - Parece uma situação bem desconfortável, mas veja que você parece estar suportando bem a ansiedade, você não acha? - É, eu ainda estou aqui... - E o que você acha de entrar na fila atrás da senhora de casaco azul? - Certo. - Como você está sentindo-se? - Acho que meu coração vai sair pela boca. Ela se parece muito com a mulher que estava na minha frente quando o banco foi assaltado. É tudo muito parecido, estou com medo.

Terapeuta:

Paciente:

- Mas você continua na fila. Isso significa que está enfrentando este medo. Isso é muito bom. E agora estou vendo que uma outra moça entrou atrás de você na fila. Como você está sentindo-se? - Um pouco nervosa ainda, mas não estou mais suando.

Reestruturação cognitiva A reestruturação cognitiva é uma das técnicas mais consagradas dentro daTCC. Embora outras técnicas sejam utilizadas para diversos tipos de psicopatologias, é muito difícil encontar um protocolo de tratamento que não tenha reestruturação cognitiva em sua programação. Isto se dá porque desde sua proposição por Beck, aTCC tem focado o processamento cognitivo dos transtornos mentais (Beck, 2005). As estratégias de reestruturação cognitiva têm por objetivo ensinar o paciente a identificar e modificar pensamentos e crenças disfuncionais. Por meio de técnicas como o registro de pensamentos disfuncionais, o questionamento socrático ou o questionamento de evidências, os pacientes são capazes de identificar seus padrões de pensamentos - sejam disfuncionais ou não - e modificar aqueles que, em terapia, conclui-se que não tenham ajudado o indivíduo a se adaptar à sua realidade (Beck, 1997; Taylor, Woody, & Koch, 1997).

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Técnicas de relaxamento As técnicas de relaxamento auxiliam os pacientes a controlar os sintomas fisiológicos que lhes acometem quando se deparam com estímulos ou eventos temidos. As técnicas mais utilizadas são as de relaxamento muscular progressivo e a de respiração diafragmática (Caballo, 2002). A técnica de relaxamento muscular progressivo objetiva a contração e descontração de uma série de grupos musculares, gradualmente, por meio da instrução do terapeuta ou da autoinstrução do paciente, a fim de promover o relaxamento dos músculos (Caballo, 2002). Já a técnica de respiração diafragmática tem a intenção de auxiliar o paciente a respirar adequadamente, visto que pacientes ansiosos costumam ter difi culdades para respirar calmamente. Nessa técnica, que também pode ser realizada com a ajuda do terapeuta ou por meio de autoinstrução do paciente, o sujeito deve puxar o ar para os pulmões por cinco segundos, observando o diafragma expandir. Então deve segurar a respiração por mais cinco segundos e, por fim, soltar o ar dos pulmões durante mais cinco segundos, sentindo o diafragma descontrair. Tais técnicas têm demonstrado eficácia em diversos transtornos de ansiedade, auxiliando os pacientes de maneira significativa (Caballo, 2002).

CONSIDERAÇÕES FINAIS E DIREÇÕES FUTURAS O TEPT é uma psicopatologia que acomete um número significativo de pessoas ao redor do mundo, comprometendo sua saúde mental e acarretando grandes prejuízos sociais, acadêmicos e funcionais. As teorias atuais representam considerável avanço ao ampliar a compreensão do TEPT para além dos mecanismos de condicionamento clássico e condicionamento operante. Observa-se ainda, na formulação dos processos que contribuem para o estabelecimento e a manutenção do TEPT, a crescente utilização dos conhecimentos advindos da neurociência. Dessa forma, cada vez mais informações estão sendo obtidas sobre os meca nismos fisiológicos subjacentes aos processos cognitivos, emocionais e comportamentais que caracterizam o TEPT. Vislumbra-se, em um futuro próximo, o desenvolvimento combinado de intervenções cognitivocomportamentais e farmacológicas realmente específicas e bastante precisas para o tratamento de algumas das manifestações deste transtorno. Entre as diferentes abordagens terapêuticas, aTCC tem-se mostrado a psicoterapia com melhor evi dência empírica de efetividade no tratamento de pacientes com TEPT. Entre os objetivos alcançados pela TCC encontra-se não apenas a remissão dos sintomas, mas também a melhora na qualidade de vida destes pacientes. Em um protocolo de TCC para o TEPT geralmente são incluídas estratégias de intervenção tais como: (a) psicoeducação; (b) estratégias de adesão e engajamento; (c) exercícios de regulação emocional (incluindo modalidades de relaxamento); (d) reestruturação cognitiva; (e) exposição prolongada; (0 pre venção à recaída. Muitos terapeutas cognitivo-comportamentais optam por selecionar algumas dessas estratégias, enquanto outros as empregam de forma combinada. Crescente evidência empírica de efetividade vem sendo constatada às estratégias de exposição e ao trabalho com imagens mentais. Adicionalmente, o recurso de monitoramento das respostas fisiológicas pode ser utilizado como um coadjuvante na psicoterapia, auxiliando o paciente a treinar a autorregulação e oferecendo ao terapeuta um controle preciso sobre a reatividade autonômica do paciente durante a exposição.


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19 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DO PÂNICO Gabriel José Chittó Gauer Prisla Ücker Calvetti

INTRODUÇÃO Sensações fisiológicas exacerbadas é um dos critérios importantes para o diagnóstico do Transtorno de Pânico (TP). A classificação diagnostica da Associação Americana de Psiquiatria (APA, 2000) define o transtorno de pânico como um quadro no qual ataques de pânico recorrentes e imprevisíveis são seguidos, por pelo menos um mês, de preocupação persistente de sofrer outro ataque, preocupação acerca das possíveis implicações ou consequências dos ataques ou uma alteração comportamental significativa a eles relacio nada. Os ataques de pânico, por sua vez, caracterizam-se por serem crises agudas, intensas, inesperadas ou imprevisíveis de ansiedade, que se instalam rapidamente, com pico geralmente de em torno de dez minutos, acompanhadas por temores de morte, de enlouquecer ou perder o controle e de sintomas somáticos tais como palpitações, dor no peito, sensação de desfalecimento, sentimentos de irrealidade e de despersonalização. Os ataques de pânico podem ocorrer em diversos transtornos mentais, como fobias específicas, fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno depressivo maior. Sendo assim, a presença de Ataque de Pânico (AP) não é critério suficiente para o diagnóstico de transtorno de pânico. Ele pode ou não ser acompanhado por agorafobia (Tabela 19.1), que se caracteriza por um estado de ansiedade ao estar em lugares ou situações nas quais a fuga possa ser difícil ou um socorro pode não estar disponível na eventualidade de um ataque de pânico ou de ocorrerem sintomas de pânico. Os medos agorafóbicos típicos incluem estar fora de casa sozinho, estar em uma multidão, esperar em uma fila, passar em pontes, viajar de ônibus, trem, avião ou automóvel. O transtorno de pânico e a agorafobia são patologias independentes, embora ocorram com grande frequência em um mesmo indivíduo (APA, 2000). Na Classificação Internacional de Doenças, 10a revisão (CID-10), o transtorno de pânico aparece como um quadro que pode ou não acompanhar a agorafobia (OMS, 1993). Os transtornos de ansiedade, como grupo, são os mais prevalentes - não se incluindo os transtornos por uso de substância. O transtorno do pânico é mais raro do que os outros. Em estudos brasileiros, os índices não estão disponibilizados por meio do estudo multicêntrico. A prevalência para toda vida em São Paulo foi de 0,9% a 1,4% (Mari et al., 2007). O National Comorbidity Survey revelou taxa de prevalência em um ano de 2,3% para o transtorno de pânico e de 2,8% para agorafobia. As taxas de prevalência para toda a vida foram de 3,5% e 5,3% para esses transtornos. Neste estudo, o transtorno de pânico e a agorafobia foram respectivamente duas e três vezes mais frequentes entre as mulheres em relação aos homens nas taxas de prevalência em um mês (Kessler etal.

y 1994).

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Modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico

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CARACTERÍSTICAS E COMORBIDADES O conceito de falta de controle e sensibilidade à ansiedade é central no esquema do TP e transtorno de pânico com agorafobia (Reiss, Peterson, Garsky, &: Mc Nally, 1986; Valle, 2003). A natureza traumática do AP inicial é evidente pela alta frequência de procura de prontos-socorros por estes indivíduos devido à falsa crença de que irá morrer em decorrência dos sintomas (Wells, 1997). A idade média de início varia entre 23 e 29 anos (Breier, Charney & Heninger, 1986). Aproximadamente 72% relatam a presença de um estressor identificável no momento do primeiro ataque de pânico, incluindo estressores interpessoais ou somáticos, como experiências negativas com drogas, doenças ou morte na família. Raramente o diagnóstico ocorre isoladamente. É comum a presença de outros transtornos do eixo I, como fobia simples, fobia social ou distimia (Sanderson, DiNardo, Rapee & Barlow, 1990). A comorbidade deve ser valorizada para o planejamento terapêutico e para a avaliação do prognóstico. A ocorrência de trans torno de pânico com comorbidade, como em outros transtornos mentais, é mais comum que o transtorno de pânico isolado. Depressão é o transtorno mais frequentemente associado. Os pacientes com transtorno de pânico e depressão têm maiores índices de abandono prematuro do tratamento farmacológico e psicoterápico. A presença de comorbidade resulta em maior gravidade nos sintomas ansiosos e depressivos e em maior taxa de suicídio. Alguns estudos apontam que a taxa de comorbidade com transtornos de personalidade varia de 25% a 60%.

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BASES TEÓRICAS PARA O ENTENDIMENTO DOS TRATAMENTOS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS PARA O TRANSTORNO DO PÂNICO A maioria dos estudos psicológicos sobre o transtorno do pânico está embasada na teoria cognitivocomportamental, de acordo com os desenvolvimentos recentes do modelo cognitivo. Um fator predisponente importante para que ocorra um transtorno é a presença de esquemas desadaptativos precoces. Um esquema é uma estrutura cognitiva para triar, codificar e avaliar os estímulos que afetam o organismo. No campo da psicopatologia o termo esquema tem sido aplicado a estruturas com um conteúdo idiossincrático altamente personalizado e que são ativadas durante transtornos, tais como depressão, ataques de pânico e obsessões, que se tornam predominantes. Essas falsas crenças desencadeiam sintomas como os da depressão, da ansiedade e problemas comportamentais. Segundo a teoria de Barlow (1988), os ataques de pânico são conceituaiizados como um temor aprendido e fixado na memória que resulta em interpretações catastróficas errôneas de certas condições corporais asso ciadas a ataques de pânico e agorafobia como uma resposta comportamental de antecipação de tais sensações corporais. Também podem acontecer de forma crescente até um ataque de pânico completo. O modelo cognitivo-comportamental de Barlow (1998) é centralizado no processamento inadequado de informações vindas de um estímulo externo (ruído, luminosidade) ou interno (sensação de taquicardia, sudorese, vertigem). A interpretação desses estímulos seria a de um perigo iminente, que dispararia ou intensificaria as sensações corporais secundárias à ativação autonômica, confirmando, assim, o “perigo” e gerando mais interpretações catastróficas e ansiedade em uma espiral crescente e rápida. Sob a perspectiva dessa teoria, uma vulnerabilidade psicológica explica o desenvolvimento da ansie dade exarcebada sobre a ocorrência do pânico. Esta vulnerabilidade refere-se ao conjunto de crenças com conteúdo de perigo sobre o transtorno (Craske & Lewin, 2003). O modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico visa a integrar as abordagens biológicas e psicossociais (Ito, 2003).

O TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO DE PÂNICO A terapia cognitivo-comportamental tem destaque no tratamento do pânico. O foco é modificar os pensamentos disfuncionais e esquemas desadaptativos. A abordagem consiste em que paciente e terapeuta abordem juntos os esquemas e pensamentos automáticos do paciente. Entre as características cognitivas do transtorno, estão o sentimento de ansiedade, a atenção às sensações físicas, as cognições relacionadas a ameaças, e, entre as características comportamentais, estão a fuga, o comportamento de evitação e o com portamento de segurança. Desta forma, e aos poucos, os pacientes começam a ver a si próprios de maneira mais realista, sentem-se melhores, modificam seus padrões de comportamento desadaptativos e começam a modificar as dificuldades reais da vida. As técnicas-chave cognitivo-comportamentais do tratamento do transtorno de pânico são a psicoeducação, o treinamento da respiração, o relaxamento, o automonitoramento e a reestruturação cognitiva (Craske & Lewin, 2003). Além disso, a intervenção ocorre juntamente com o tratamento farmacológico. O paciente com transtorno de pânico utiliza regularmente um ansiolítico ou antidepressivo.


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A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode modificar o curso do transtorno do pânico, tanto a curto, como a longo prazo, não só por prevenir recaídas, mas também por prolongar o intervalo entre elas. A TCC caracteriza-se por ser breve em determinadas situações clínicas, com entre doze e vinte sessões estru turadas, com objetivos claros a serem atingidos. Essa modalidade de tratamento visa a corrigir as distorções cognitivas, como os pensamentos catastróficos associados aos ataques de pânico, ansiedade antecipatória e evitações. A TCC para transtorno do pânico com ou sem agorafobia, segundo o modelo proposto por Craske e Barlow (1993) e descrito resumidamente abaixo, é composta por quatro elementos básicos: treino respiratório, relaxamento, exposição interoceptiva, e exposição ao vivo para a conduta evitativa agorafóbica. A estratégia cognitiva para o TP é iniciada pela aplicação do modelo cognitivo para a ansiedade e pânico. O tratamento cognitivo-comportamental tem como foco a correção das falsas interpretações das sensações corporais como ameaçadoras. Dentre as técnicas comportamentais de destaque para tratamento do pânico, conforme Barlow (1998), estão as seguintes: A - Treino respiratório: através desta técnica, o paciente é estimulado através de vários métodos, como, por exemplo, por um tubo estreito, de maneira que o paciente se convence de que não irá morrer por falta de ar. Esta técnica tem efeito terapêutico por proporcionar uma distração dos sintomas e uma sensação de controle sobre eles. B - Relaxamento muscular de Jacobson: o relaxamento possui um papel importante na abordagem do TP. A hipótese é a de que o medo e a ansiedade são reduzidos em grande extensão, além de o relaxamento proporcionar uma sensação de controle ou domínio dos sintomas. C - Exposição interoceptiva: o propósito é a exposição ao estímulo fóbico externo de forma a interromper ou enfraquecer a associação entre os sinais corporais e as reações de pânico. A exposição intero ceptiva é conduzida por meio de procedimentos que induzem a sensações semelhantes ao pânico, tais como exercícios cardiovasculares, inalação de dióxido de carbono, rotação, hiperventilação. D - Exposição situacional ao vivo: é utilizada para tratar a agorafobia pela exposição repetitiva ao objeto ou situação evitada. Usualmente as situações agorafóbicas típicas, tais como shopping centers, igrejas, outros locais com alta densidade de pessoas ou transportes públicos, onde a fuga possa ser difícil no caso de um ataque de pânico. Conforme Rangé e Bernik (2001), a primeira sessão de tratamento tem o objetivo de estabelecer o rapport, coleta de dados, avaliação e situação existencial, psicoeducação sobre o modelo de terapia cognitivocomportamental, oferecimento de informações sobre o problema e o estabelecimento de metas sobre o tratamento. A segunda sessão tem o objetivo de treinar habilidades de manejo da ansiedade, dentre elas a estratégia “acalme-se”. A palavra indica passos para o manejo adequado de uma situação percebida como ameaçadora, como a iminência de novas sensações corporais. O primeiro passo se refere ao paciente aceitar suas sensações corporais; o segundo, a provocar uma distração das sensações e dos pensamentos catastró ficos; o terceiro, a agir como se não estivesse ansioso, e o quarto, a trabalhar a respiração. O quinto passo é a repetição dos quatro iniciais. O sexto passo fundamental é a identificação dos pensamentos disfuncionais, bem como das emoções e das situações que os provocaram e que aumentam a ansiedade. Os registros destes pensamentos tornam-se necessários para o automonitoramento do paciente e para a discussão deles nas

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sessões da terapia. E, ao final, o sétimo passo, é o reforço do fato de o paciente ter conseguido amenizar ou superar a crise. Posteriormente são trabalhados mais aprofundadamente a conscientização corporal e o treino de reestruturação cognitiva. Abaixo está descrito um caso de uma jovem com transtorno do pânico sob a perspectiva do tratamento da terapia cognitivo-comportamental.

MOTIVO DA BUSCA DO ATENDIMENTO M., sexo feminino, vinte anos, casada, lojista, busca tratamento por apresentar sintomas de ansiedade. Seus sintomas estavam exacerbados desde que começou a receber carona de um colega seu. Não sai à rua sem que esteja acompanhada e teme estar no meio de multidões e dentro do ônibus que a leva ao seu trabalho. Não tem permitido que a mãe viaje. Quando se sente mal, com sintomas de taquicardia, formigamento das mãos, dificuldade para enxergar, tontura e medo de morrer, a paciente procura prontos-socorros, ou fica ao lado da mãe, segurando sua mão e tomando algum chá que esta prepara, até que os sintomas diminuam.

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL EIXO I (Transtornos clínicos): Transtorno do pânico. EIXO II (Transtorno de personalidade): Não identificado. EIXO III (Condições médicas gerais): Palpitações cardíacas e respiração ofegante. EIXO IV (Problemas psicossociais e ambientais): Situações ansiogênicas com o pai e o companheiro. EIXO V (Escala de avaliação global do funcionamento): 85.

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Dados relevantes da história M. relata uma educação rígida. Pai que fornece pouco suporte e exige excelência no desenvolvimento de atividades cotidianas, desde estudos até atividades domésticas. A paciente relata uma relação distante com o pai que não a acolhe em situações de adversidade, como brigas com o companheiro. O pai não aceita a relação que ela tem com o atual parceiro. Quando ela está em casa com o companheiro, o rapaz tem que dormir na sala, mesmo havendo um quarto na casa que poderia ser usado por eles. A mãe, em contrapartida, conforme o relato de M., é acolhedora, sendo a pessoa para quem ela recorre quando acontecem conflitos com o companheiro. Atualmente, a paciente vive situação de dificuldades por sua separação do companheiro, o qual a desqualificava em muitas situações em que ela buscava independência, como seguir seus estudos e profissão fora de casa. Desde a situação de rompimento com o parceiro ela apresenta episódios de pânico.

* Crença Central “Eu controlo tudo.”

± Crenças-regra “Se eu controlo tudo, então nada imprevisível pode acontecer, por isso tenho que evitar e me proteger de qualquer situação de conflito.”


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A partir da aliança terapêutica e do entendimento do caso clínico da paciente, por meio de sua parti cipação ativa para a formulação da conceitualização cognitiva, as estratégias de tratamento para a melhora ou eliminação dos sintomas de ansiedade que desencadeavam episódios de pânico puderam ser desenvolvidas. As técnicas daTCC precisam ser compreendidas pelo paciente, por isso a psicoeducação sobre o transtorno e cada técnica é importante, no intuito de estimular o empirismo colaborativo e a maior adesão ao tratamento. Além disso, os principais focos do tratamento foram o Registro dos Pensamentos Disfuncionais (RPD) em relação a situações de ansiedade, o automonitoramento dos pensamentos, emoções e comportamentos das situações referidas no RPD, o treino de respiração e o relaxamento muscular de Jacobson. A paciente obteve melhora dos sintomas relacionados ao transtorno de pânico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS ATCC para o transtorno do pânico é altamente efetiva e representa um sucesso na história do desen volvimento psicoterápico. Entre 80% e 100% dos pacientes submetidos a esta forma de tratamento livra do pânico ao final da terapia. A melhora dos sintomas se manteve em estudos de seguimento de pelo menos dois anos. Entre 50% e 80% destes pacientes ficam “curados”, e muitos dos remanescentes apresentam somente sintomas residuais. Porém, 50% dos pacientes que continuam com algum sintomata, podem continuar com quadros severos, apesar das vantagens da TCC sobre os psicofármacos, já que não causa efeitos colaterais, como efeitos anticolinérgicos, disfunções sexuais, síndrome serotonérgica, entre outras. A integração do tratamento da TCC com medicamentos faz-se necessária para amenizar ou eliminar sintomas exarcebados de ansiedade que impedem o paciente de seguir em atividades funcionais de seu cotidiano.

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A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico integra muitas pesquisas experimen tais que confirmam a efetividade desta modalidade de tratamento combinada à psicofarmacologia para o tratamento clínico desse transtorno. O desafio está em difundir a prática clínica desta modalidade de terapia na comunidade científica, além da necessidade de novos estudos que visem à especificidade do tratamento para cada tipo de transtorno de ansiedade. É necessário o treinamento dos terapeutas e que as pessoas com este transtorno tenham cada vez mais acesso a esta modalidade de tratamento.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed. rev.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press. Breier, A., Charney, D. S., & Heninger, G. R. (1986). Agoraphobia with panic attacks. Archives of General Psychiatry, 43, 1029-1036. Craske, M. G., & Barlow, D. H. (1993). Panic disorder and agoraphobia. In D. H. Barlow. Clinical hand book of psychological disorders. A step-by-step treatment manual (pp. 1-47). New York: The Guilford Press. Craske, M. G., & Lewin, M. (2003). Transtorno de pânico. In V. C. Caballo, Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos (pp. 113-136). São Paulo: Santos. Ito, L. M. (2003). Transtorno do pânico. In C. N. Abreu & M. Roso, Psicoterapias cognitiva e construtivista: novas fronteiras da prática clínica (pp. 125-131). Porto Alegre: Artes Médicas. Kessler, R., Mcgonagle K. A., Zhao, S., Christopher, B. N., Hughes, M., Eshleman S., et al. (1994). Life time and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 51, 8-18. Mari, J. J., Jorge, M. R., & Kohn, R. (2007). Epidemiologia dos transtornos psiquiátricos em adultos. In M. F. Mello, A. A. F. Mello, & R. Kohn, Epidemiologia da Saúde Mental no Brasil (pp. 119-141). Porto Alegre: Artmed. Organização Mundial da Saúde. (1993). Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas. Rangé, B., & Bernik, M. A. (2001). Transtorno do pânico e agorafobia. In B. Rangé, Psicoterapias cogni tivo-comportamental: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed. Reiss, S., Peterson, R., Garsky, D., òc McNally, R. (1986). Anxiety sensitivity, anxiety frequency and the prediction of fearfulness. Behavior Research and Therapy, 24, 1-8. Sanderson, W. C., Dinardo, P. A., Rapee, R. M., & Barlow, D. H. (1990). Syndrome comorbidity in patients diagnosed with a DSM-III-R. Anxiety disorder. Journal of abnormal Psychology, 99, 308-312. Valle, L. G. (2003). Transtorno do pânico. In C. N. Abreu, M. Roso, Psicoterapias cognitivas e construtivistas (pp. 181-193). Porto Alegre: Artmed. Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: a practice manual and conceptual guide. Chichester: Wiley.

20 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA FOBIA SOCIAL Patricia Picon

INTRODUÇÃO O transtorno de ansiedade social, ou fobia social, acomete indivíduos muito jovens. Seus portadores têm alta morbidade e devem ser tratados de forma incisiva uma vez que o diagnóstico seja estabelecido. O potencial de mudanças na trajetória de vida de seus portadores, incluindo-se vida familiar, educacional, social, ocupacional e afetivo-sexual, justifica esta abordagem (Liebowitz et al., 1985; Magee et ai, 1996; Quilty et al., 2003). Ansiedade social é aquela experimentada quando a pessoa está em companhia de outras, e aumenta de acordo com o nível de formalidade da situação social e com o grau em que o indivíduo sente-se exposto ao escrutínio, acompanhado pelo desejo de evitar ou fugir da situação (Caballo, 1997). O transtorno de ansiedade social é uma categoria diagnostica de curso crônico, incapacitante, com altas taxas de comorbidade (Hirschfeld, 1993; Lecrubier, 1998) e considerável redução na qualidade de vida de seus portadores (Stein &; Kean, 2000). Estudos epidemiológicos populacionais têm demonstrado ser a fobia social o transtorno de ansiedade mais prevalente (Kessler et al., 1994). O modelo etiológico atual para este transtorno é multifatorial e incompleto. As causas para o surgi mento de fobia social em um determinado indivíduo são múltiplas, e, provavelmente, diferentes indivíduos com fobia social terão diferentes somatórios de carga genética, desenvolvimento psicológico precoce e expe riências de vida que combinados determinarão o surgimento da doença (Picon, 2003). Essa entidade nosológica foi descrita somente em 1980 pela American Psychiatric Association (APA, 1980), a partir dos estudos clínicos de Marks e Gelder, na Inglaterra. Nas três últimas décadas, pesquisadores de todo o mundo têm dedicado esforços para refinar sua descrição psicopatológica, desenvolver escalas e instrumentos para rastreamento e identificação de casos e aprimorar terapêuticas psicoterápicas e farmacológicas específicas com mensuração da eficácia.

EPIDEMIOLOGIA Estudos epidemiológicos populacionais revelam que esse transtorno é mais comum em mulheres do que em homens (1,4:1). Acomete mais indivíduos de baixo poder aquisitivo, com menor nível educacional, com dificuldades de desempenho escolar e problemas de conduta no ambiente acadêmico, apresentando altas taxas de comorbidade (Kessler et ai, 1999). O quadro tem início precoce, com 50% dos casos iniciando-se na adolescência e 50% em torno dos vinte anos de idade, sendo incomum o início após os 25 anos. O pico de incidência ocorre aos qiunze anos.

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Em populações clínicas de ambulatórios de psiquiatria, a prevalência tratada é menor entre as mulheres em relação aos homens (1:2), o subtipo generalizado representa 80% dos casos, e a fobia social corresponde a de 10% a 20% dos transtornos de ansiedade (Kessler et al., 1999; Westenberg, 1998). A prevalência para toda a vida dos quadros de fobia social é estimada entre 2,4% e 13,3% em estudos populacionais americanos. O subtipo generalizado perfaz 64% dos casos (Kessler et al., 1994; Regier et al., 1988; Lecrubier & Weiller, 1997). Na Europa, estimativas de prevalência para toda a vida variam de 1,7% a 16%. As discrepâncias destes dados têm sido explicadas pelo uso de diferentes classificações diagnosticas (DSM-III, DSM-III-R ou DSM-IV) e instrumentos para identificação dos casos e diferentes limiares de prejuízos (Dingemans et al., 2001; Narrow, 2002). No Brasil, não há estudos epidemiológicos populacionais representativos da população geral que for neçam estimativas seguras de prevalência. O “Estudo multicêntrico brasileiro de morbidade psiquiátrica”, realizado na década de 1990 em três grandes áreas urbanas, revelou as seguintes prevalências ao longo da vida para os estados fóbicos: de 16,7% em Brasília, 14,1% em Porto Alegre e 7,6% em São Paulo (AlmeidaFilho et al., 1997). O World Health Organization International Consortium in Psychiatric Epidemiology (WHO-ICPE, 1998), projeto transnacional de pesquisa de prevalência de transtornos mentais, envolveu sete países, entre eles o Brasil. Em 2000, foram divulgados os resultados da primeira fase do WHO-ICPE, demonstrando que os transtornos mentais são de início precoce, com idade de surgimento média de quinze anos para os transtornos de ansiedade. A fase brasileira do estudo foi realizada em amostra probabilística da cidade de São Paulo com 1464 indivíduos. As prevalências ao longo da vida, em um ano e em um mês foram, respec tivamente, de 17,4%, 10,9% e 7,7% para os transtornos de ansiedade (WHO-ICPE, 2000). Em estudo realizado em uma amostra representativa do município de Bambuí, em Minas Gerais, em 1221 habitantes maiores de dezoito anos, foram comparadas as estimativas de prevalência em um mês, um ano e para toda a vida do transtorno de ansiedade social. A identificação de casos foi realizada pela aplicação da versão em português do Compositive International Diagnostic Interview (CIDI) e segundo os critérios diagnósticos da CID-10 e do DSM-III-R. Os resultados apontaram diferenças para estas duas classificações diagnosticas com prevalências mais elevadas para o DSM-III-R. A prevalência para toda a vida, segundo critérios diagnósticos do CID-10, foi de 6,7%, e, para DSM-III-R, foi de 11,7% (Rocha et al., 2003). Os dados são compatíveis com os da literatura internacional e confirmam a hipótese de que as taxas de preva lência do transtorno de ansiedade social são bastante distintas quando são utilizados critérios diagnósticos mais restritivos, como os da CID-10. O dado mais relevante até aqui é o de que o transtorno de ansiedade social, independentemente dos critérios utilizados para identificação de casos, continua sendo um transtorno psiquiátrico muito prevalente, potencialmente incapacitante e que merece atenção.

DIAGNÓSTICO Somente em 1980, com a publicação do DSM-III, o quadro de transtorno de ansiedade social, ou fobia social, passou a constar como categoria diagnostica (APA, 1980). Em 1987, os quadros de fobia social foram individualizados em dois subtipos:

Modelo cognitivo-comportamental da fobia social

•

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fobia social circunscrita ou restrita, limitada a uma situação social específica, como nos casos de falar, comer, ou assinar cheques em público; e

•

fobia social generalizada, em que aparecem temor, ansiedade e evitação à maioria das situações sociais, como iniciar e manter conversações, manter-se próximo de alguém, falar com autoridades e participar de festas, com diferentes graus de défices de habilidades sociais (APA, 1987).

A definição atual de fobia social, segundo o DSM-IV, é a de um medo marcante e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho em que a pessoa se sente exposta a desconhecidos, a um possível escrutínio ou à avaliação dos outros. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sua ansiedade e que esse comportamento possa ser humilhante ou embaraçoso (APA, 1994, p. 411). Os portadores de fobia social, em especial os do subtipo generalizado, costumam passar despercebidos pelos psicólogos e psiquiatras, por apresentarem outros transtornos mentais associados e por não buscarem auxílio médico. Os pacientes acreditam que a fobia social é apenas seu jeito de ser e que não podem ser ajudados. O diagnóstico depende de um alto grau de suspeição clínica e de uma história clínica cuidadosa (Lang & Stein, 2001). Uma forma apropriada de rastreamento de casos inclui duas questões a serem formuladas aos indivíduos reticentes e tímidos: 1) “você se sente desconfortável ou embaraçado ao ser o centro das atenções?”; e 2) “você acha difícil interagir com as pessoas?” (Ballenger et al., 1998, p. 6).

COMORBIDADE A comorbidade com outros transtornos mentais é de 80%, especialmente no subtipo generalizado. Em 70% dos casos o diagnóstico de fobia social precede em anos o segundo ou demais diagnósticos. Os diagnósticos comórbidos mais frequentes são a fobia simples (59%), a agorafobia (44,9%), o alcoolismo (18,8%), a depressão maior (16,6%) e o abuso de drogas (13%) (Rapaport, Paniccia & Judd, 1995; Schneier et ai, 1992). Há comorbidade com depressão em 70% dos casos de fobia social de início precoce (abaixo de quinze anos de idade), com maior risco de suicídio. Adolescentes portadores de fobia social apresentam maior probabilidade de dificuldades escolares devido a problemas de atenção relacionados à ansiedade social, transtornos de conduta e uso de álcool ou drogas (Lydiard, 2001).

ETIOLOGIA A etiologia do transtorno de ansiedade social é multicausal e há evidências de que fatores genéticos e ambientais estejam envolvidos. Baseados em diversos estudos, alguns fatores etiológicos têm sido implicados em seu desenvolvimento.

Fatores predisponentes Pesquisas têm sugerido que uma sensibilidade aumentada ao escrutínio e a críticas transmite-se de geração para geração. Estudos de Kagan et al. (1988) revelaram que 10% a 15% das crianças têm história de irritação quando bebês e tornam-se inibidos comportamentalmente, permanecendo mais cautelosos,

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quietos e introvertidos na fase escolar. Os familiares de crianças inibidas têm taxas aumentadas de fobia social (Greist, 1995). Stemberger et al. (1995), em um estudo controlado com fóbicos sociais e sujeitos normais, deter minaram como fatores de risco para fobia social do subtipo generalizado os baixos escores de extroversão, neuroticismo e timidez na infância. Na fobia social restrita, encontraram como fator de risco a associação com experiências traumáticas condicionadoras. Em artigos de revisão da literatura encontram-se os seguintes dados: pais com transtorno de ansiedade social e familiares com transtornos de ansiedade configuram fatores predisponentes para o desenvolvimento de fobia social. Em estudos retrospectivos, pais de pacientes com transtorno evitativo de personalidade são mais culpabilizantes e intolerantes. Estudos retrospectivos e prospectivos apontam, no ambiente familiar, os seguintes fatores predisponentes: pais superprotetores, pais abusivos e disfuncionais, pais ansiosos e controla dores, pais pouco calorosos, muito críticos e pouco encorajadores e pais ansiosos, que demonstram ser mais críticos com filhos inibidos (Greist, 1995; Stemberger et ai, 1995; Falcone, 1998; Juster & Heimberg,1995).

Fatores genéticos Estudos de epidemiologia genética indicam um padrão de segregação familiar, sendo o transtorno de ansiedade social mais comum entre familiares de fóbicos sociais do que em famílias de grupo controle, especialmente a fobia social generalizada. O risco entre familiares em primeiro grau é de 16% para fobia social generalizada e de 6% para fobia social restrita (Juster &; Heimberg, 1995). Kendler et al. (citado por Marshall, 1994), encontraram uma taxa de concordância elevada entre gêmeas monozigóticas (24,4%) comparadas a gêmeas dizigóticas (15%) e concluíram que a fobia social resulta de efeitos genéticos e ambientais combinados, e estimaram uma taxa de herdabilidade de 30%.

Fatores biológicos O entendimento das causas neurobiológicas da ansiedade social está avançando. Evidências apontam para o envolvimento de vários sistemas neurotransmissores, tais como o serotonérgico, o noradrenérgico, o dopaminérgico, o fator liberador de corticotropina e o gabaérgico. A principal evidência de implicação destas vias ncuronais são as respostas farmacológicas obtidas com os fármacos atualmente utilizados no transtorno de ansiedade social. Os tratamentos psicofarmacológicos atuais privilegiam o sistema serotoninérgico, mas diferentes medos sociais provavelmente envolvem diferentes sistemas neurobiológicos. A via dopaminérgica tem sido implicada na fobia social, e o aumento de atividade de sistema dopaminérgico se correlaciona ao aumento de procura por novidades, comportamento exploratório e agressividade em animais. O sistema dopaminérgico modula o comportamento de abordagem, e sua disfunção pode estar relacionada com trans tornos de ansiedade social (Sant’Anna et ai, 2002; Pollack, 2001). Os quadros de fobia social generalizada parecem estar relacionados com a desregulação dos sistemas dopaminérgico e serotoninérgico centrais, e a fobia social restrita, ao sistema noradrenérgico (Coupland, 2001). A habilidade do álcool em reduzir a ansiedade social e diminuir a inibição dos fóbicos sociais creditase em parte à sua ação através do aumento de transmissão do Acido Gama-Aminobutírico (GABA). O sistema gabaérgico, inibidor dos sistemas neurotransmissores em geral, tem efeitos ansiolíticos difusos, e os benzodiazepínicos, que facilitam a transmissão do GABA, têm efetividade demonstrada nos casos de fobia social (Pollack, 2001).


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Fatores psicológicos Os modelos psicológicos clássicos de fobia social são o modelo de ansiedade condicionada, em que a ansiedade social seria adquirida pelo condicionamento clássico, por meio de exposição repetida a experiên cias aversivas em situações sociais; o modelo cognitivo-valorativo, que considera que a origem da ansiedade social seriam as avaliações cognitivo-valorativas errôneas da atuação social e as expectativas de consequências aversivas, e o modelo de défice de habilidades, em que a origem da ansiedade experimentada na interação social seria reativa e dever-se-ia a um repertório comportamental inadequado (Caballo, 2000). Rapee e Heimberg (1997) apresentam um modelo cognitivo explicativo da fobia social empiricamente desenvolvido e que justifica a manutenção do quadro. O modelo baseia-se no princípio de que os fóbicos sociais mantêm crenças negativas arraigadas em relação à autoavaliação de seu desempenho social e à opinião que os outros terão sobre ele nas situações sociais. O paciente tende a deslocar seu foco de atenção para fora da situação vivida. A atenção é alocada nos elementos do ambiente e nas relações sociais que são percebidos como ameaçadores. A tendência é focar a atenção em aspectos percebidos como negativos em sua aparência e perceber de forma seletiva as pistas sociais negativas em detrimento das positivas. Ele tenta, de forma sutil, controlar sua aparência e evitar o feedback negativo e compara seu desempenho social com o desempenho ideal que imagina que os outros esperam dele. Esse processo é influenciado por esquemas que fazem parte de sua memória semântica e de procedimentos, interferindo de forma negativa em sua autoavaliação e em seus comportamentos. O fóbico social é bastante perfeccionista e desenvolve padrões muito elevados em relação ao que seria um comportamento social adequado. Ele acredita que será rejeitado se não agir de forma socialmente perfeita ou demonstrar ansiedade e que será julgado diferente, estúpido ou incompetente (Coupland, 2001; Clark & Wells, 1995; Picon et al., 1999). Além do processamento autofocado, que impede a correção dos pensamentos disfiincionais, a partir da avaliação realista do ambiente e dos sinais sociais de aprovação, os comportamentos de segurança, descritos por Clark e Wells em 1995, também são responsáveis pela manutenção do quadro. Os comportamentos de segurança são evitações sutis em que o paciente tenta defender-se de um possível escrutínio e de uma avaliação negativa, como, por exemplo, ao não fitar os olhos de seu interlocutor ou ficar na periferia de um grupo de conversação. A fobia social pode ser enquadrada no modelo etiológico multicausal, proposto por Barlow (1993), para os transtornos de ansiedade. A vulnerabilidade biológica do paciente, associada a uma vulnerabilidade psicológica, na presença de eventos estressores, como o período da adolescência, em que o indivíduo sofre avaliação social pelo grupo de iguais, desencadearia o transtorno de ansiedade social (Falcone, 1998; Cia, 1994). Algumas pesquisas mais recentes de condicionamento incluem uma série de variáveis relacionadas ao temperamento e às experiências que ocorrem antes, durante e depois de uma experiência de condicionamento e que afetam a quantidade de medo social aprendido. O condicionamento vicário também tem sido implicado na etiologia da fobia social, segundo Caballo (1995, citado por Falcone & Figueira, 2001). Os modelos cognitivos atuais da fobia social se baseiam em uma série de crenças comuns que os fóbico sociais têm sobre si mesmos e sobre o mundo que os cerca que os fazem acreditar que estão em per manente perigo social ou que estão agindo de forma imprópria e, como consequência, serão negativamente avaliados e rejeitados pelos outros. No modelo desenvolvido por Clark e Wells (1995) observa-se que os fóbicos sociais apresentam critérios próprios e exageradamente elevados de adequação do desempenho

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social, como “preciso agradar a todos sempre”; crenças condicionadas sobre a avaliação social, como “se eu cometer erros, vou ser rejeitado”; crenças não condicionadas sobre si mesmo, ou seja, crenças centrais de “ser incapaz, inaceitável, anormal ou inferior”. Na base dessas crenças está o intenso desejo de ser aceito devido a um bom desempenho social e uma marcada insegurança na própria capacidade de fazê-lo. Esses pacientes não conseguem avaliar as suas próprias capacidades sociais, superestimam a chance de que eventos negativos ocorram e se sentem constantemente criticados. Assim, uma vez que o paciente se encontre em uma situação social temida, é acionado um “programa de ansiedade”, que se inicia com a ativação das crenças de incapacidade e inadequação levando a uma percepção da situação social como perigosa. Tal per cepção desencadeia sintomas cognitivos, somáticos e comportamentais e provoca o desvio da atenção do ambiente para dentro de si mesmo em uma monitoração detalhada de seus comportamentos, sentimentos e sensações corporais, o que se denomina como atenção autofocada. Ao utilizar o processamento de informa ções autofocado, o paciente reforça sua autoimagem distorcida de objeto social (ser incapaz, inadequado, anormal ou inferior) e assume ser esse o conceito que os outros farão dele, confundindo o que ele pensa com o que de fato ocorre a nível externo ou ambiental. A interferência na construção da autoimagem, a atenção autofocada e os sintomas comportamentais de evitação e inibições sociais decorrentes podem, de fato, prejudicar o desempenho social, porque a atenção, que deveria estar sendo usada para desempe nhar a tarefa, é desviada para a automonitoração. Assim, cria-se um círculo vicioso, em que pensamentos disfuncionais geram sintomas de ansiedade que, por sua vez, reforçam as crenças de inadequação social. O processamento autofocado mantém este círculo que impede a correção dos pensamentos disfuncionais a partir da avaliação realista do ambiente e dos psinais sociais de aprovação emitidos pelas pessoas. Perpetu ando ainda mais este processo, estão os comportamentos de segurança, já mencionados, as sutis evitações utilizadas como defesa contra uma possível avaliação negativa da audiência. Eles mantêm o processo por impedirem que o paciente perceba sinais sociais de avaliação positiva que poderíam, então, contribuir para a invalidação de suas crenças negativas (Picon et al.y 1999). Os sintomas cognitivos, somáticos e comportamentais de ansiedade social deslocam a atenção, servindo como indicadores externos de maior probabilidade de avaliação negativa pelos outros e como indicadores internos de perigo social. O ciclo de ansiedade se perpetua porque o paciente se mantém em um processo permanente de comparação entre suas crenças de que será avaliado negativamente pelos outros e aquilo que acredita ser os resultados esperados e adequados para uma dada situação de interação verbal ou de desem penho social. Como os fóbicos sociais são bastante perfeccionistas e desenvolvem padrões muito elevados em relação ao que seria um comportamento social adequado, passam a acreditar que os outros esperam deles estes mesmos resultados de desempenho social irrealista, e concluem que falharão e serão invariavelmente avaliados de forma negativa pelos outros (Picon et al., 1999). Os modelos cognitivos de fobia social possibilitaram o desenvolvimento de técnicas específicas com maior chance de sucesso terapêutico. A literatura apresenta ainda poucos subsídios para as teorias psicodinâmicas sobre o transtorno de ansiedade social. Gabbard (1992) considera que o quadro de fobia social se encaixa no modelo de interação entre uma diátese genético-constitucional e os estressores ambientais. Do ponto de vista psicodinâmico, os sintomas de fobia social podem ser compreendidos como uma formação de compromisso entre a expressão de desejos e fantasias inaceitáveis e as defesas contra eles. Gabbard aponta três temas centrais para o enten dimento dos sintomas dos pacientes com fobia social. As experiências de vergonha estariam relacionadas ao


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desejo inconsciente de ser o centro das atenções que produzem imediatamente um temor de ser censurado, e, para escapar de uma humilhação imaginada, os pacientes evitam situações consideradas de risco. Os sentimentos de culpa, por querer inconscientemente eliminar os seus competidores, geram sensações de ser fraudulento ou enganador. Há ainda a presença de ansiedade de separação ligada às tentativas de adquisição de autonomia, das quais, então, surgem os temores de perda de suas fontes de cuidados e amor. O autor refere que as atitudes dos pais interagem com as predisposições biológicas dos portadores de ansiedade social, exacerbando o quadro. Nesse sentido, sugere que tratamentos específicos devem ser indicados de acordo com as características de cada paciente. Além disso, comenta sobre a dificuldade de se diferenciar os quadros de fobia social generalizada de transtorno evitativo de personalidade, mesma opinião manifestada por autores da vertente cognitivo-comportamental (Hope & Heimberg, 1999).

Quadro clínico No transtorno de ansiedade social o indivíduo apresenta um estado de ansiedade oriundo da expec tativa ou presença de avaliação interpessoal em situações sociais imaginadas ou reais. O medo persistente de situações de desempenho social, interação verbal ou situações de potencial avaliação por outras pessoas são as características que identificam e diferenciam a fobia social dos demais transtornos mentais e de ansiedade (Rapee & Heimberg, 1997). Além disto, há a marcada sensibilidade a críticas, avaliações negativas ou rejeição, excesso de preocupação com a opinião dos outros e com a aparência pessoal, dificuldade em ser assertivo, autoestima baixa e sentimentos de inferioridade. O paciente apresenta habilidades sociais comprometidas, sinais físicos de ansiedade, evita as situações sociais temidas ou as enfrenta com grande sofrimento (Marzillier & Winter, 1983). O subtipo restrito de fobia social ocorre em geral depois dos dez anos de idade, de forma súbita e responde melhor a betabloqueadores e a tratamento isolado de exposição. O subtipo generalizado é mais prevalente em homens, tem início precoce, com apresentação mais insidiosa, maiores taxas de comorbidade, prejuízos significativos na vida profissional, social e afetiva e boa resposta à reestruturação cognitiva associada à exposição e treinamento em habilidades sociais (Falcone & Figueira, 2001). O portador de fobia social nas situações sociais ou de desempenho temidas apresenta preocupações acerca de embaraço e teme que os outros o considerem ansioso, esquisito, diferente, estúpido ou anormal. A autoimagem de objeto social inadequado provoca reações somáticas ou fisiológicas, e o paciente apresenta sinais de ansiedade que podem incluir taquicardia, sudorese, náuseas, tartamudez, boca seca, tremores, espasmos musculares, rubor facial típico, entre outros (Rapee & Heimberg, 1997; Clark & Wells, 1995; Butler & Wells, 1995; Falcone & Figueira, 2001). Os sintomas comportamentais incluem marcadas evitações das situações sociais e de desempenho temidas, habilidades sociais inibidas, ou até mesmo não desenvolvidas, e comportamentos de segurança. Embora reconheça a irracionalidade de seus medos, o paciente não consegue enfrentá-los e, quando o faz, é com grande sofrimento. O paciente apresenta fraco desempenho acadêmico e laborativo (Quilty et al, 2003; Stein & Kean, 2000) e, em casos mais graves, pode abandonar a escola ou o emprego e isolar-se socialmente. Na criança, o quadro se apresenta pelo excesso de timidez com figuras desconhecidas, a recusa a participar de brincadeiras em grupo e o desejo de se manter ligada a adultos conhecidos. Diferentemente dos adultos, a criança não pode optar pela evitação, e apresenta choro, ataques de raiva, aderência à pessoa da família, chegando até mesmo ao mutismo, com declínio do rendimento escolar, fobia escolar ou esquiva

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de atividades sociais adequadas à sua idade. Deve haver evidências de que a criança é capaz de se relacionar com pessoas da família e que a ansiedade social surja com membros de seu grupo etário, e não apenas com adultos estranhos (Beidel & Turner, 1998).

Curso e prognóstico O transtorno de ansiedade social tem curso crônico, com períodos de exacerbação e duração média de vinte anos. Cerca de 25% dos indivíduos remitem espontaneamente e raramente recaem. Os pacientes estão mais propensos a ausências no trabalho, apresentam altas taxas de desemprego, e suas relações inter pessoais são prejudicadas no trabalho, na família e nas demais situações sociais (Kessler et al., 1994; Lang & Stein, 2001). Menos de 25% dos pacientes são tratados, e a maioria recebe tratamento inadequado. Um estudo prospectivo realizado em Zurich demonstrou que apenas 21% dos portadores de fobia social procuram tra tamento (Dingemans et ai, 2001). Indicadores de bom prognóstico incluem: nível educacional alto, idade de apresentação após os onze anos e ausência de comorbidades. Os sintomas tendem a perder intensidade com o passar dos anos (Katzelnick & Greist, 2001). Os pacientes que apresentam comorbidade são mais expostos à dependência ao álcool e a substâncias químicas, mais prejudicados em seu funcionamento social e ocupacional, buscam mais atendimento médico e mais frequentemente tentam o suicídio. O diagnóstico precoce e intervenções efetivas podem prevenir o surgimento de transtornos comórbidos, melhorando a qualidade de vida e economizando recursos de saúde (Magee et al.y 1996; Lydiard, 2001). Entre os pacientes com fobia social restrita, o prognóstico tem sido muito bom. Na fobia social gene ralizada, estima-se que 70% dos casos apresentam quadros de sintomatologia moderada ou grave (Lecrubier & Weiller, 1997). A maioria dos portadores responde aos tratamentos atualmente disponíveis, mas uma fração conside rável não apresenta remissão completa, e, portanto, consideramos que mais empenho deva ser empregado para que se melhore os resultados terapêuticos com estes indivíduos (Pollack, 2001; Ballenger, 2001).

Tratamento Diversos estudos têm sido realizados promovendo importantes avanços nas abordagens psicoterápica e farmacológica da fobia social desde o início da década de 1980 tendo bons resultados, justificando o desen volvimento de estratégias terapêuticas cada vez mais específicas (Ballerger et al.y 1998; Juster & Heimberg, 1995; Heimberg, 2002; Radomky & Otto, 2001). Com tratamentos adequados, os pacientes fóbicos sociais apresentam taxas de resposta de entre 50% e 80%. As intervenções terapêuticas mais efetivas atualmente disponíveis são as farmacológicas e a terapia cognitivo-comportamental (Juster &; Heimberg, 1995; Shear &; Beidel, 1998). Comparada à farmacoterapia, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem sido menos eficaz na pós-alta imediata. A TCC em grupo mostrou-se mais eficaz em relação à farmaco terapia a longo prazo para evitar recidivas (Heimberg, 2002).


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Psicoterapia psicodinâmica Em um estudo americano realizado na década de 1990 (Goisman, Warshaw, &c Keller, 1999), foi investigada a prevalência de diferentes práticas psicoterápicas para os transtornos de ansiedade, entre eles o transtorno de ansiedade social. Embora as terapias cognitivo-comportamentais tenham um número substancialmente mais elevado de publicações de estudos controlados sobre sua eficácia, na prática clínica as psicoterapias psicodinâmicas ainda são as mais utilizadas. Entretanto, o estudo também revelou que o percentual de pacientes que recebiam tratamentos psicossociais para os transtornos de ansiedade declinou. Assim, embora não haja estudos controlados sobre a eficácia, a psicoterapia psicodinâmica manteve-se como o método mais frequentemente utilizado (Goisman et al.y 1999). Em ensaio clínico realizado no Brasil, com delineamento simples-cego, trinta pacientes com fobia social generalizada foram randomicamente encami nhados para terapia psicodinâmica de grupo ou para grupo controle placebo com credibilidade controlada. Ambos os grupos foram seguidos por doze semanas. Os resultados mostraram que os dois grupos (intervenção e controle) apresentaram melhoras nas diferentes medidas aferidas no período pré e pós-tratamento (Knijnik et al.y 2004). Os resultados, embora animadores, apontam que mais pesquisas são necessárias para assegurar a eficácia da psicoterapia psicodinâmica para o tratamento do transtorno de ansiedade social.

Terapia cognitivo-comportamental Estudos controlados sobre a eficácia da terapia comportamental e da terapia cognitiva para o trata mento da fobia social revelam pouca diferença entre os resultados das duas abordagens (Juster & Heimberg, 1995; Shear & Beidel, 1998). A revisão não sistemática de diversos estudos revela: 1) superioridade consistente daTCC comparada a placebo ou intervenções não específicas; 2) manutenção das melhoras obtidas com o tratamento por um período de até cinco anos; e 3) baixas taxas de recaídas, sendo estas de 5% a 7% (Rosenbaum, 1995). Em duas metanálises, de Feske e Chambless (1995), incluindo 21 ensaios clínicos, e de Federoff e Taylor (2001), incluindo 108 ensaios clínicos, concluiu-se que: 1) exposição, reestruturação cognitiva, expo sição associada à reestruturação cognitiva e Treinamento de Habilidades Sociais (THS) produzem reduções dos sintomas dos pacientes semelhantes; 2) no seguimento após a alta (variando de dois a seis meses), a eficácia da exposição associada à reestruturação cognitiva foi maior do que a do grupo placebo; 3) as taxas de abandono nas diferentes técnicas cognitivas e comportamentais foram baixas (10% a 20%); 4) o efeito da farmacoterapia (benzodiazepínicos e inibidores seletivos de recaptacão de serotonina) foi superior a da TCC no seguimento imediatamente após a alta; e 5) não houve diferenças entre tratamento em grupo ou individual. Heimberg (2002), em revisão de quatro metanálises, conclui que: 1) existem evidências de efetivi dade da TCC na fase de término dos tratamentos (resposta aguda ao tratamento); 2) exposição isolada e exposição combinada com reestruturação cognitiva têm efeitos semelhantes; 3) todos os tipos de abordagem cognitivo-comportamentais produzem efeitos terapêuticos superiores aos resultados dos indivíduos em listas de espera; 4) os resultados de alta foram iguais em TCC individual e em grupo; e 5) estudos de seguimento demonstraram ganhos terapêuticos mantidos, e os ganhos terapêuticos no seguimento foram superiores aos resultados do pós-alta imediato. Em extensa revisão sistemática da literatura sobre o tratamento do transtorno de ansiedade social, Rodebaugh et al. (2004) reafirmam que o tratamento psicológico mais investigado é a TCC. Cinco

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metanálises revelam tamanhos de efeito controlado para as diferentes abordagens cognitivo-comportamentais de magnitude moderada (0,5) a grande (0,8), segundo os critérios de Cohen, que variaram de 0,38 a 1,06 nas diversas pesquisas incluídas (Rodebaugh et al., 2004). Os estudos apresentavam como grupos controles listas de espera, placebo e outros tratamentos. A taxa de abandono de tratamento nos estudos ficou entre 10% e 20%, independentemente da técnica cognitivo-comportamental testada. Os autores concluem que as evidências apresentadas nessas metanálises indicam que todas as formas de TCC são eficazes, mas que se pode detectar pouca diferença entre elas.

Tratamento farmacológico A maioria dos estudos com psicofármacos são de oito a doze semanas de duração, com variadas medidas de desfecho clínico, aparentemente limitando sua recomendação para uso a longo prazo. Entretanto, como doença crônica, a fobia social generalizada requer farmacoterapia por longos períodos e atenção especial à adesão ao tratamento. O uso de medicamentos deve ser de um ano para os casos de transtorno de ansiedade social generalizada, e para os casos do subtipo restrito o uso é eventual e depende da gravidade dos sintomas e das diferentes situações de exposição social a serem enfrentadas (Picon, 2003). A suspensão precoce de tratamento efetivo está associada a altas taxas de recaída (Davidson, 2003). Stein, Ipser e Balkom (2004), em recente metanálise do grupo Cochrane atualizada em 2006, que incluiu 36 ensaios clínicos randomizados, com 5264 pacientes, demonstraram a superioridade de psico fármacos se comparados ao placebo. Os autores relataram que, em catorze ensaios clínicos com o suao de Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS), três ensaios clínicos com o uso de Inibidores de Monoaminoxidase (IMAO) e oito ensaios clínicos com o uso de Inibidores Reversíveis da Monoaminoxidase (RIMA), verificou-se que as famacoterapias utilizadas foram eficazes. Contudo, os ISRS foram mais eficazes que os RIMA, e os autores concluíram que os psicofármacos são efetivos, sendo que as evidências mais fortes de eficácia são as do grupo dos ISRS. Inibidores da monoaminoxidase Os IMAO constituem o grupo farmacológico mais estudado para o tratamento da fobia social genera lizada, porém seus efeitos adversos limitam seu uso aos casos refratários. O primeiro fármaco testado para o tratamento da fobia social generalizada foi a fenelzina, com taxas de resposta de 63% a 75%, com 20% para o grupo placebo (Gelernter et ai, 1991; Jefferson, 1995; Trancer et ai, 1994; Versiani, 1992). Fenelzina não existe no Brasil, e seu congênere, a tranilcipromina, não foi testada em estudos controlados. A moclobemida, inibidor reversível da monoaminoxidase, tem eficácia questionável no tratamento da fobia social (Versiani et al., 1992; IMCTG, 1997; Noyes et ai, 1997). A brofaromina, outro RIMA, foi efetiva em estudos duplo-cegos e placebo-controlados (Van Vliet, den Boer &: Westenberg, 1992). Apesar dos resultados promissores, esse fármaco também não está disponível no Brasil. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina Apesar de não haver estudos comparativos entre os diferentes grupos farmacológicos, a maior tolerabilidade e menor potencial de abuso justificam a preferência dos especialistas por ISRS em relação aos IMAO e benzodiazepínicos. Deste grupo, destaca-se a paroxetina, com maior número de ensaios clínicos controlados,


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com grandes amostras em estudos multicêntricos e com taxas de resposta de 55% a 77% (Stein et al., 1998; Schneier, 2001). Ensaios clínicos controlados demonstraram eficácia da fluvoxamina e da sertralina, com taxas de resposta ao redor de 50% (Van Vliet, den Boer & Westenberg, 1994, Katzelnick et ai, 1995; Stein, Ipser & Balkom, 2004). Já a fluoxetina e o citalopram foram mais avaliados em estudos não controlados (Van Ameringen, Mancini & Streiner, 1993; Lepola, Koponen òc Leinenem, 1994). Os estudos justificam o uso dos ISRS no tratamento da fobia social. Os principais efeitos indesejáveis deste grupo de fármacos são ganho de peso e disfunções sexuais.

Benzodiazepínicos (BZD) Alguns estudos controlados têm demonstrado a eficácia do clonazepam, porém mais dados são neces sários antes que conclusões definitivas possam ser formuladas (Nardi &: Perna, 2006). Um ensaio clínico controlado com sessenta pacientes demonstrou a eficácia de bromazepam em altas doses (até 21 miligramas) após oito semanas de uso (Versiani et al., 1997). A recomendação de BZD ainda é discutível, pois, além da sedação e do potencial de abuso e dependência, pode interferir na aplicação de técnicas de exposição e não são úteis em muitos dos casos de comorbidade com depressão. Entretanto, são drogas relativamente bem toleradas e seguras.

Agentes bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos Considerados como de eficácia discutível, os betabloqueadores diminuem os sintomas autonômicos periféricos, mas não reduzem a experiência emocional de ansiedade social. Seu uso é recomendado para o subtipo restrito de ansiedade social (Picon et al., 1999).

Antidepressivos Tricíclicos (ADT) Existem relatos de casos e pelo menos um estudo aberto sobre o uso de ADT com resultados desapontadores. Não há estudos controlados com este grupo de antidepressivos no tratamento de fobia social (Jefferson, 1995). Tratamento combinado Sendo a fobia social generalizada uma condição crônica, a farmacoterapia a ser utilizada deve ser tolerada por longos períodos de tempo e, para pacientes gravemente afetados, a terapia combinada (farmacoterapia associada à terapia cognitivo-comportamental ou outra forma de abordagem psicoterápica) pode ser a mais útil (Falcone, 1998; Radomky & Otto, 2001). Entretanto, até agora não há relatos consistentes na litera tura de ensaios clínicos controlados testando a combinação de psicoterapia cognitivo-comportamental ou psicoterapia psicodinâmica com farmacoterapia versus farmacoterapia isolada. Rosenbaum (1995) salienta a importância da associação de terapia cognitivo-comportamental para o tratamento dos pacientes não responsivos à farmacoterapia, parcialmente responsivos, ou que a recusam, e afirma que os melhores resultados são obtidos quando os pacientes têm acesso às duas formas de tratamento. Gabbard (1992) afirma que não há nada de antiético em relação aos tratamentos combinados. Ele sugere fortemente que, se o paciente for cooperativo e deseja explorar uma combinação de tratamentos, então

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isso deve ser feito. Recomenda, então, uma integração de abordagens: exposição, exploração psicodinâmica e psicofarmacoterapia. A interrupção de tratamento farmacológico na fobia social generalizada está associada a altas taxas de recaída. Fedoroff e Taylor (2001) lembram que a inclusão de terapia cognitivo-comportamental para a interrupção da farmacoterapia pode ser uma solução para a manutenção dos ganhos terapêuticos obtidos.

CASO CLÍNICO - PARTE 1 Bruno, 22 anos, universitário, procurou tratamento por insistência de seus pais. O paciente decidiu abandonar o seu segundo curso universitário por pensar não ter vocação para a carreira escolhida. Relatou que abandonou o primeiro curso de graduação quando precisou fazer apresentações de material de estudos em sala de aula. Na época, sentiu-se incapaz de falar na frente de seus colegas, e atribuiu essa dificuldade a uma possível incompetência naquela área de conhecimento. Na ocasião em que buscou tratamento, apre sentava novamente sintomas físicos de ansiedade para apresentar trabalhos em aula e queria abandonar os estudos. Relatava que ao pensar em apresentar-se na frente de seus colegas passava dias sofrendo por ante cipação. Ele dizia: “não consigo apresentar meus trabalhos, sinto-me envergonhado, inferior, desajeitado, e quando falo na frente dos meus colegas, meu coração dispara, fico suando, gaguejando e meu rosto fica muito quente”. Achava que o sofrimento era muito grande, e novamente justificava o possível abandono do curso por não se sentir competente. Pensava: “tenho que estudar mais, mas vai ver que não sirvo para isto”. O paciente sempre foi uma criança retraída, mas tinha amigos e se saía bem na escola, até ter de trocar de colégio, aos doze anos de idade. Na nova escola, não conseguiu adaptar-se, sentiu-se rejeitado pelos colegas que “eram muito críticos”. Passou a se isolar e não tinha muitos amigos, apenas um ou outro colega com quem conseguia conversar. “Para mim era difícil, achava que não me queriam por perto, e então me afastava. Comecei a falar baixo para ver se não chamava muito a atenção das pessoas, talvez assim elas não fossem debochar de mim”. Até buscar tratamento, tinha dificuldade em frequentar festas e grupos sociais, por não saber iniciar uma conversa, sentir-se envergonhado, sem jeito e sentir-se diferente das demais pes soas. Na avaliação clínica inicial apresentava os seguintes diagnósticos em eixo I: transtorno de ansiedade social generalizada e episódio depressivo maior de intensidade moderada sem sintomas somáticos. Não havia história de abuso de álcool ou drogas. Em eixo II: traços evitativos e obsessivos marcados de persona lidade. Em sua história de vida encontramos os seguintes dados relevantes: nasceu de parto normal e é filho único. Aos cinco anos de idade se afastou de seu estado natal para morar com os pais em outra localidade. Na época, sentiu-se triste por perder seus amigos, mas aceitou a mudança sem protestar. Em geral aceitava o que as pessoas lhe impunham, embora sofresse com isso. O pai era uma pessoa exigente e crítica, e a mãe era mais compreensiva, mas não conseguia deixar que ele se afastasse muito deles. Segundo o relato de Bruno: “eu tenho de ficar junto dos meus pais, caso contrário eles vão ficar sozinhos, e me sinto respon sável por eles”. Ele sentia culpa quando pensava em afastar-se, e tinha uma vida bem limitada. Apresentava dificuldades para fazer amizades e para namorar. Bruno tinha o autoconceito de ser um sujeito estranho, diferente, inferior, fracassado e de ser incompetente. Tinha um forte desejo de ser mais sociável, aberto, ter mais amigos, namorar e executar tarefas, como estudar e ser um bom profissional, mas não acreditava que tivesse condições, achava que: “falta sempre mais alguma coisa para estudar”, era muito exigente consigo mesmo e antevia sempre o fracasso. Ele temia ser avaliado de forma negativa pelos colegas e professores e, assim, sentir-se humilhado, ou que os outros poderiam perceber sua ansiedade, razão pela qual falava


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muito baixo e não fitava seus interlocutores. Dizia que: “se eu falar mais alto, eles podem perceber que estou quase gaguejando, e fico mais nervoso”. Relatava ser incapaz de iniciar uma conversa com colegas novos da faculdade, por temer que percebessem seu embaraço e ansiedade e que o julgassem como alguém estranho, então se isolava ainda mais. Apresentava sintomas mais intensos de depressão nos últimos meses, quando começou a pensar em abandonar a faculdade novamente. Não ia a festas, cinemas ou encontros sociais, por não saber como se comportar. Pensava: “todos vão olhar para mim, e não saberei o que dizer ou fazer”.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE A análise com investigação cuidadosa dos diagnósticos em eixos I e II, de acordo com os critérios do DSM-IV (APA, 1994), é essencial para o planejamento terapêutico. A avaliação diagnostica deve contem plar também as prováveis comorbidades. Para a implementação de psicoterapia cognitivo-comportamental, a análise funcional das situações atuais com conceitualizaçáo de cada caso, baseada nos princípios de Beck, é fundamental, e a história de vida do paciente também deve ser bem investigada. A observação sistemática dos aspectos abaixo relacionados é importante para os portadores de transtorno de ansiedade social (Fal cone &; Figueira, 2001; Marzillier Winter, 1983).

Identificar os estímulos Fazer um inventário dos desencadeantes dos sintomas, ou seja, todas as situações, pessoas ou atividades que despertem mal-estar, ansiedade, evitação etc. Por exemplo, ir a festas, conversar com colegas e professores e apresentar material ou seminários em sala de aula.

Variáveis do organismo Levantar dados da história pessoal do paciente, como suas vulnerabilidades biológica e psicológica, experiências familiares, sociais, afetivas, sexuais, acadêmicas ou laborativas, desenvolvimento e traços de personalidade e eventos desencadeantes do quadro de fobia social. Por exemplo, o paciente em questão tinha uma história de inibição comportamental que evoluiu da timidez para um transtorno de ansiedade social já na pré-adolescência, quando se iniciam suas dificuldades mais sérias de interação social, já no final da adolescência apresentava prejuízos afetivos e acadêmicos marcados. Quando buscou tratamento, apresentava quadro de comorbidade com depressão.

As respostas do paciente: As respostas devem ser avaliadas em seus três níveis. Nível somático fisiológico e emocional ,

Compreende os sintomas físicos antes, durante e depois da situação de interação ou desempenho social e a severidade, intensidade e frequência dos sintomas, que são muito variáveis. Por exemplo, ansiedade, taquicardia, sudorese, tartamudez e rubor facial.

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Nível cognitivo Compreende os pensamentos automáticos distorcidos, por exemplo, “sinto-me diferente e estranho e falo mais baixo para náo perceberem minha ansiedade”; e a percepção que o paciente tem de si mesmo e aquela que ele imagina que os outros tenham dele, por exemplo, “sou muito estranho, inferior e incom petente, acho que não tenho vocação para minha profissão, pois não sei falar com as pessoas”, e “todos vão olhar para mim e não saberei o que dizer ou fazer, por isso não quero sair ou ir a festas”.

Nível comportamental Compreende o levantamento de todas as condutas explícitas ou veladas de evitação ou protelação. Por exemplo, o abandono da faculdade, a evitação de apresentação de material em sala de aula, de idas a festas e de conversas com estranhos, sair somente com pessoas do mesmo sexo, falar baixo e não fitar seu interlocutor, e esconder-se atrás dos outros nos grupos de conversação. Consequências: o que o paciente teme que possa ocorrer nas situações sociais, como sentir-se enver gonhado e temer ser humilhado e rejeitado. As consequências diretas das evitações que, embora ofereçam alívio imediato da ansiedade, acabam por reforçar o transtorno de ansiedade social, causando limitações e prejuízos na vida de seus portadores. Por exemplo, o paciente evitava sistematicamente apresentações de trabalhos em sala de aula e tinha seu desempenho acadêmico prejudicado, correndo risco de abandono de mais um curso universitário. Habilidades sociais: todo o paciente com transtorno de ansiedade social deve ser avaliado em relação a suas habilidades sociais nas relações interpessoais e assertividade: capacidade para iniciar conversas, fazer ou receber críticas ou elogios, fazer indagações, negar-se a fazer algo, defender seus direitos etc. Por exemplo, o paciente náo se sentia capaz de se apresentar aos colegas, fazer perguntas aos professores, iniciar uma conversação em uma festa etc. Aparência pessoal: a avaliação destes aspectos visa a otimizar a TCC, pois a presença de deformidades físicas, aparência desajeitada ou descuidada podem levar a dificuldades de socialização. Por exemplo, o paciente falava muito baixo e com isso prejudicava sua capacidade de comunicação com as pessoas, a aproximação ficava mais difícil, por ser incapaz de fitar os olhos de seus interlocutores, formas sutis de comportamentos de segurança por ele adotados.

Motivação para tratamento A efetividade da TCC é diretamente proporcional à motivação e à participação ativa do paciente em seu planejamento e operacionalização. O fóbico social apresenta baixa motivação para TCC no período de avaliação, mas que tende a aumentar com o início da terapia, quando os níveis de ansiedade diminuem. Avaliar níveis de depressão e apatia é essencial para a formulação de caso e planejamento terapêutico, pois também contribuem para a baixa motivação do paciente para mudanças. Por exemplo, o paciente não tinha esperanças, por estar deprimido, e a depressão, quando presente, deve sempre ser o foco de atenção no início de uma terapia. Investigar aspectos de rede social disponível, tais como familiares interessados, ambiente acadêmico apropriado, vida social minimamente ativa etc. O planejamento da terapia dependerá também destas variáveis externas, pois é diferente tratarmos um indivíduo sem emprego, morando sozinho e sem amigos de outro que, apesar da fobia social, mantém emprego, mora com a família e tem pelo menos um


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grupo de amigos. Por exemplo, o paciente mantinha vínculos familiares e ainda frequentava a faculdade, embora pensasse seriamente em desistir do curso, e era demasiadamente apegado aos pais por ser filho único. Após avaliação inicial com conceitualizaçáo cognitiva de caso formulada de forma colaborativa com o paciente, o plano terapêutico é estabelecido e pode, ou não, envolver o uso de medicações. Ainda de forma colaborativa, técnicas específicas para o transtorno de ansiedade social são implementadas de forma individual para cada paciente.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL No transtorno de ansiedade social a procura por tratamento costuma ocorrer em fases mais avançadas do quadro clínico, em que limitações importantes na vida do paciente já se fazem present es, ou quando há outros transtornos psiquiátricos associados, como depressão ou abuso de substâncias. A dificuldade em procurar tratamento e desenvolver uma aliança terapêutica é comum, considerando a natureza intrínseca da relação terapêutica e as dificuldades características de interação social verbal que estes pacientes têm (Picon, 2003). Os objetivos daTCC para o tratamento de pacientes com transtorno de ansiedade social são diminuir a ansiedade antecipatória em relação às situações sociais temidas, diminuir os sintomas fisiológicos de ansiedade associados, diminuir as cognições de autoavaliação negativa e de avaliação negativa pelos outros, diminuir as evitaçóes sociais, tratar as comorbidades, diminuir as limitações do paciente e melhorar sua qualidade de vida (Beidel & Turner, 1998). Para atingir esses objetivos, faz-se necessário uma abordagem integrada, aliando o tratamento farmacológico, sempre que indicado, à TCC. Nos casos de fobia social restrita, a indicação de exposição sistemática isolada tem-se mostrado eficaz, por não apresenta paraefeitos e ter menos chance de recaídas. Na fobia social generalizada, casos mais prevalentes em amostras clínicas, em que pelo menos 50% dos casos são graves, com altas taxas de comorbidade e muito incapacitantes, a combinação de técnicas cognitivas e comportamentais apresenta melhores resultados (Lecrubier, 1998; Ballenger, 1998; Beidel & Turner, 1998; Liebowitz, 1999; Radomsky & Otto, 2001). O tempo de tratamento com TCC, em grupo ou individual, descrito na literatura é de em torno de doze a dezesseis sessões, com frequência semanal. No subtipo restrito de fobia social, técnicas isoladas de exposição com um número padrão de dez a doze sessões são efetivas. Na fobia social generalizada, o trata mento é iniciado mais tardiamente, quando os pacientes apresentam maior número e gravidade de sintomas, que costumam ser mais pervasivos. Em nossa experiência clínica, a resposta ao tratamento padrão de em torno de dezesseis sessões costuma ser limitado, e tratamentos mais longos são necessários. Os pacientes necessitam de tratamento de um a dois anos, com consultas semanais. Muitos pacientes apresentam um transtorno de personalidade evitativo, um possível overlap ou artefato de critérios diagnósticos entre os dois transtornos, que sinalizam os casos mais graves do continuum de ansiedade social (Picon, 2003; Heimberg, 2002).

TÉCNICAS COGNITIVAS Os fóbicos sociais apresentam um padrão de processamento cognitivo com afirmações autorreferentes negativas que incluem pensamentos de inadequação social, preocupação com a possível percepção de sua ansiedade pelos outros, medo de ser avaliado negativamente pelas outras pessoas, preocupação excessiva com respostas e desempenhos sociais e elevada “autoconsciência pública” com atenção autofocada em seu desempenho.

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As técnicas cognitivas incluem a modificação do autoprocessamento e a reestruturação cognitiva (Clark & Wells, 1995). O autoprocessamento pode ser trabalhado com intervenções que visem a mudar o foco de atenção do paciente sobre si mesmo para o ambiente ou para o interlocutor a quem se dirige, buscando sinais sociais realistas de aprovação ou eventual desaprovação de seu desempenho social. O terapeuta deve ser capaz de criar tarefas em que isto seja possível de ser demonstrado ao paciente. Uma forma de redirecionar a atenção do paciente para fora de si são prescrições de tarefas em que ele necessite relatar ao terapeuta a forma como seus interlocutores estão comportando-se ou o que eles de fato falaram ou demonstraram, e não o que o paciente sentiu ou pensou. Após estas tarefas, o paciente é orientado a formular hipóteses alternativas para o comportamento ou sinais sociais das pessoas e a desenvolver autoapreciações mais racionais a respeito de seu desempenho, levando em consideração o retorno verdadeiramente obtido no contato social. Como exemplo, temos o caso de um professor inexperiente que se julgava incompetente para dar aulas, e temia ser avaliado de forma muito crítica pelos alunos. Após ser orientado a olhar mais para os alunos durante as aulas, ao invés de ficar de costas escrevendo no quadro-negro, foi percebendo que tinha uma platéia muito atenta a ele e interessada em seus ensinamentos. Com isto, refez suas autodeclarações do tipo “os alunos vão perceber minha ansiedade e me julgarão incapaz”, alterando-as para “parece que os meus alunos não se dão conta da minha ansiedade, ou não a valorizam tanto quanto eu, e gostam de minhas aulas mais do que eu imaginava”. As

técnicas

de

reestruturação

cognitiva

apresentam

componentes

comportamentais.

Isto

é

especial

mente crucial no tratamento dos fóbicos sociais, pois a experimentação comportamental é a chave para a invalidação das crenças centrais de autoavaliação negativa e avaliação negativa pela audiência. No contexto das exposições, os pacientes poderão revisar seus julgamentos errôneos sobre o suposto risco aos quais acre ditam estar expostos nas situações temidas (Heimberg, 2002). Então os experimentos comportamentais são elaborados de tal forma que os pacientes se engajem em atividades que desfarão suas crenças distorcidas. Em relação à experimentação comportamental para os fóbicos sociais, a atenção para a questão dos compor tamentos de segurança é muito relevante. Os pacientes acreditam que seus comportamentos de segurança (o paciente falava muito baixo e, com isso, prejudicava sua capacidade de comunicação com as pessoas, a aproximação ficava mais difícil por apresentar incapacidade para fitar os olhos de seus intelocutores) lhe darão

melhores

condições

de

enfrentar

as

situações

sociais

temidas,

acreditam

que

tais

comportamentos

possam auxiliar-lhes no manejo da ansiedade. Entretanto, o que se observa é que estes comportamentos irão impedir o aprendizado de que é possível enfrentar a situação social temida. O trabalho cognitivo sobre os comportamentos de segurança e sua abordagem em experimentos comportamentais subsequentes incre mentam os resultados do tratamento (Clark & Wells, 1995).

Nesta abordagem integrada de reestruturação cognitiva e exposição, a exposição é usada como um miniexperimento, desenhado para provocar ansiedade social e ativar pensamentos automáticos disfuncionais e crenças centrais que ficam, então, disponíveis para modificação. Algumas técnicas podem ser usadas durante a exposição para otimizá-la como experimento, como evitar o uso de comportamentos de segurança, após se explicar ao paciente como eles mantêm o círculo vicioso de ansiedade social, usar estratégias paradoxais, como orientar o paciente a agir de forma que aconteça o que ele teme, por exemplo, um paciente que tenha medo de falar por temer ser foco de atenção e ser ridicularizado por isso, pode ser orientado a falar mais alto, para poder examinar a reação dos outros e invalidar o temor de avaliação negativa dos outros; modi ficar a atenção autofocada, trocando o foco da atençãode si para os outros, de forma que ele possa usar a


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informação do ambiente para confrontar suas crenças de avaliação negativa (Butler & Wells, 1995). Além disso, diminuindo a atenção autofocada e concentrando-a na tarefa e no ambiente, o paciente pode, de fato, melhorar seu desempenho social e sua interação verbal (Rapee & Heimberg, 1997).

CASO CLÍNICO - PARTE 2 O paciente, ao ter de apresentar trabalhos em sala de aula, temia ser foco de atenção, pois acreditava que todos perceberiam sua ansiedade, julgando-o estranho, inferior e incompetente, e preferia abandonar a tarefa e até mesmo a faculdade do que ter de enfrentar essas situações. Concluía que o resultado final dessa exposição frente aos colegas e professores seria humilhação e rejeição. Sentia-se muito ansioso, apresentando sintomas como taquicardia, rubor facial, sudorese e tartamudez. Ele foi orientado a fazer um relato de automonitoria, em que observamos os seguintes elementos em um registro de pensamentos disfuncionais: •

Situação social temida: apresentar uma proposta inicial de projeto de pesquisa em sala de aula.

• •

Ansiedade', dez (em uma escala de zero a dez). Pensamentos automáticos', “sou uma pessoa muito estranha e eles não me darão crédito”; “eles não gostam de mim, pois não sei como me comunicar”; “se eu tentar apresentar meu trabalho, vou ser humilhado”; “eles perceberão minha ansiedade e me julgarão burro”.

•

Comportamento', “não vou apresentar este trabalho agora, só quando estiver mais seguro”; “se eu não olhar para meus colegas, eles não vão perceber minha ansiedade”.

•

Consequências', foi o último a apresentar o projeto, falou muito baixo e não fitou seus interlocu tores. Com isto, teve um mau desempenho e recebeu de seu professor críticas de que o trabalho não tinha um foco claro, estava aquém do esperado e confuso. O resultado reforçou sua crença central e autoapreciação de ser um objeto social inadequado e ser incompetente e indesejado pelos colegas e professor.

•

Hipóteses alternativas', no trabalho de reestruturação cognitiva, por meio do questionamento socrático, o paciente foi levado a refletir sobre outras explicações plausíveis para o comportamento de seu professor. Surgiram as seguintes hipóteses alternativas:

•

♦

sua decisão de ser o último a apresentar o trabalho pode ter passado para o professor uma mensagem de desinteresse;

♦

o professor julgou mais o seu comportamento evitativo (falar baixo e não fitar o plúblico) do que o conteúdo de seu trabalho, e concluiu que estava aquém do esperado.

Experimentação comportamental: foram planejadas tarefas de redirecionamento da atenção autofocada em seus sintomas somáticos e exposição gradual e sistemática para trabalhar seus comportamentos de segurança e para testar hipóteses alternativas à crença central de inadequação social, envolvendo os seguintes passos: ♦ ♦

sentar na primeira fila da sala de aula e aumentar sua atenção ao conteúdo das aulas; modificar sua forma de expressão verbal, falando mais alto;

♦

ao entrar em sala de aula, olhar na direção dos colegas, mantendo o olhar e trazer por escrito detalhes sobre as características de alguns colegas;

♦

falar com os colegas com quem mais simpatizasse e prestar atenção neles, seus gestos, sem blantes etc.;

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♦ nas sessões de terapia, sua crença central de inadequação social foi revista e as hipóteses alter nativas analisadas. É quando o paciente pode invalidar a crença central e substituí-la por outras mais realistas, como, por exemplo, “é possível que as pessoas não me julguem tão estranho se eu me aproximar mais delas”, ou “quando demonstro interesse pelas pessoas, elas retribuem”.

TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS As técnicas comportamentais devem ser associadas às cognitivas para resultados mais benéficos e duradouros, especialmente no transtorno de ansiedade social do subtipo generalizado (Cia, 1994; Hope & Heimberg, 1999). Nos casos de fobia social as técnicas comportamentais mais utilizadas são: exposição, treinamento em habilidades sociais e manejo de ansiedade.

EXPOSIÇÃO SISTEMÁTICA A exposição nos quadros de fobia social tem por objetivo levar o paciente ao enfrentamento das situ ações sociais temidas, de tal forma que o processo natural de condicionamento do medo da situação social reduza a ansiedade despertada por meio de sua habituação e extinção do medo e da esquiva. A exposição promove a invalidação das crenças centrais de autoimagem negativa ou de ser um objeto social inadequado. Os exercícios de exposição devem ser planejados de forma integrada ao trabalho de reconstrução cognitiva e podem ser executados durante as sessões individuais ou em terapias em grupo, na imaginação ou ao vivo, de forma sempre sistemática, podendo ser gradual ou por inundação, dependendo das condições do paciente. O uso isolado de exposição na fobia social generalizada não é indicada, porque os mecanismos que operam no sentido da manutenção da fobia social, como a atenção autofocada e os comportamentos de segurança, impedem que o paciente possa corrigir suas distorções cognitivas negativas a partir da avaliação adequada de pistas sociais de aprovação nas situações sociais. As técnicas de exposição imaginária são menos efetivas do que a exposição ao vivo, mas podem ser usadas no início do tratamento em pacientes muito sintomá ticos, como uma “preparação” para a exposição propriamente dita.

TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS O THS visa a desenvolver habilidades que permitam um convívio social mais adaptativo, diminuindo a ansiedade de desempenho e promovendo uma interação verbal mais efetiva. Essa abordagem também pode resultar em melhora do quadro por redirecionar a atenção autofocada do paciente. O objetivo do THS é oferecer ao paciente um repertório comportamental mais amplo e socialmente ajustado, devendo ser planejado de forma específica para cada caso. O THS implica exposição repetida a situações sociais temidas com reavaliação cognitiva subsequente, conforme a ansiedade social diminua e a atuação social melhore (Butler & Wells, 1993). O THS implicará frequentemente elementos de redução da ansiedade social, reestruturação cognitiva e ensaio de comporta mento (Caballo, 2000). Atualmente existem vários protocolos estruturados para o tratamento da ansiedade e fobia social. O THS é um destes protocolos e ocupa lugar central na abordagem proposta por Caballo (2000). O THS envolve diferentes componentes: psicoeducação, exposição gradual e sistemática imaginária e ao vivo, dentro e fora do ambiente terapêutico e experimentos comportamentais. As atividades de exposição são dirigidas


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inicialmente pelo terapeuta e, depois, fora dos ambientes de tratamento. Os aspectos abordados no THS incluem ainda o início e manutenção de conversações, atenção e capacidade de recordar as interações verbais e mudanças de temas de conversação, o estabelecimento e manutenção de amizades, habilidades para tele fonar, interações heterossociais, habilidades assertivas, eleger um tema e discorrer sobre ele, estratégias para evitar que o público se distraia e como iniciar uma fala de forma eficaz, terminar uma fala, elementos não verbais, discussões e conversas informais, participação em seminários, jornadas ou congressos. As técnicas utilizadas para o THS podem incluir instruções, modelagem, ensaios de conduta com dramatizações e troca de papéis, retroalimentação corretiva e reforço positivo (Caballo, 2000).

CASO CLÍNICO - PARTE 3 O paciente não conseguia ir a festas porque pensava que não saberia o que dizer e novamente seria julgado estranho, com consequente temor de ser humilhado e rejeitado pelas mulheres. Nas festas, ficava pelos cantos ou atrás dos conhecidos, escondendo-se. Ao se aproximar de uma mulher, sentia taquicardia, sudorese, calor no rosto e tartamudez, então falava muito baixo e não era ouvido, tendo dificuldades para manter uma conversa. Acreditava que teria de falar algo muito interessante, e uma conversa casual lhe parecia desinteressante. As mulheres efetivamente logo se afastavam. Ficava decepcionado e concluía ser mesmo um sujeito estranho, sem graça e sem atrativos. Evitava ir a festas, pois quando o fazia era com grande sofrimento. O enfoque comportamental neste caso incluiu: exposição gradual e sistemática ao vivo e treinamento de habilidades sociais, com eventuais dramatizações com a terapeuta durante as sessões das situações temidas, das menos ansiogênicas para as mais ansiogênicas. Resumidamente, o paciente foi orientado a expor-se pro gressivamente na seguinte sequência: conversar primeiramente com os colegas e depois com as colegas nos intervalos das aulas, de forma mais clara, voz mais alta e fitando as pessoas. Os ensaios comportamentais de iniciação de conversas em terapia enfocavam assuntos de vida cotidiana: tempo, temas das aulas, notícias de jornais etc., a manutenção de conversas com colegas de aula sobre assuntos cotidianos, como festas em que foram, músicas que preferem etc., o início de conversas com seus colegas em sala de aula, ida a uma festa da faculdade com colegas e participação das conversas de forma marginal, idas a festas da faculdade e participação de forma mais ativa nas conversas, iniciar conversação com uma colega conhecida nas festas, seguir nesta direção de exposição e de treinamento de habilidades sociais para ir a festas e se aproximar gradativamente das mulheres. Durante essa sequência de exposições, pôde ir invalidando suas crenças de avaliação negativa pelas mulheres e sua autoavaliação negativa de incompetência no manejo social, e em especial com o sexo oposto. Como consequência, após alguns meses de terapia começou a namorar uma moça que conheceu na faculdade.

Manejo de ansiedade As técnicas de manejo da ansiedade podem acrescentar benefícios e ser usadas em conjunto com a exposição. Elas incluem relaxamento, treinamento de respiração e o redirecionamento de atenção já men cionado (Butler & Wells, 1995). Os pacientes fóbicos sociais podem ser orientados a desenvolver a técnica de Relaxamento Muscular Progressivo (RMP). O RMP tem o objetivo de aliviar os sintomas fisiológicos da ansiedade (Hope & Heimberg, 1999). As técnicas de relaxamento em fobia social não são efetivas, a menos que as utilizemos de forma aplicada. Os pacientes são orientados a aplicarem as técnicas de relaxamento

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nas situações sociais que lhes provocam ansiedade (Heimberg, 2002). O treinamento de respiração para controle de ansiedade também tem sido utilizado em associação com as técnicas de exposição ao vivo, ou mesmo imaginária, com bons resultados, especialmente em pacientes com níveis muito altos de ansiedade no início das atividades de exposição (Hope & Heimberg, 1999).

CASO CLÍNICO - PARTE 4 Nas situações de maior ansiedade, como apresentação oral de trabalhos em sala de aula, o paciente foi orientado a praticar a respiração diafragmática lenta sempre que percebesse sinais físicos iniciais de ansie dade. Com isso, abortava crises de ansiedade aguda, o que lhe possibilitava o enfrentamento da situação de avaliação de desempenho acadêmico.

CONCLUSÃO Poucos estudos foram realizados até hoje para avaliar com segurança quais os preditores de resposta à TCC na fobia social. Os preditores conhecidos até o momento são a severidade do transtorno pré-tratamento, a adesão a tarefas de casa combinadas durante as sessões com o terapeuta e as expectativas do paciente em relação aos resultados do tratamento. Entre os subtipos de transtorno social, é sabido que fobia social res trita, por sua menor gravidade e extensão, obtém melhores resultados terapêuticos e respostas mais efetivas a técnicas isoladas de exposição. Os pacientes com fobia social generalizada iniciam o tratamento mais tardiamente, apresentam maior número e gravidade de sintomas, que costumam ser mais pervasivos e com maiores taxas de comorbidade, que agravam ainda mais o quadro clínico e suas repercussões. Para aumentar a eficácia do tratamento cognitivo-comportamental, diversos autores enfatizam que a importância de redirecionar a atenção autofocada, trabalhar de forma continuada as distorções cognitivas, com invalidação das crenças centrais de avaliação e autoavaliação negativas de sua interação verbal e de desempenhos sociais durante toda a terapia, identificar recursos de saúde e reforçá-los para aumentar a autoestima, habilidades, hobbies e outras fontes de satisfação, trabalhar os comportamentos de segurança, promover o treinamento de habilidades sociais, identificar objetivos irreais, como “eu nunca mais vou ficar ansioso antes de uma performance”, e a exposição ao vivo são fundamentais. O tratamento será mais longo em situações em que haja dificuldades de vínculo, transtorno ou traços marcantes e desadaptativos de per sonalidade ou comorbidades em Eixo I. O tempo de tratamento na abordagem cognitivo comportamental para os casos de transtorno de ansiedade social do subtipo generalizado não é inferior a um ano de seguimento com sessões semanais.


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21 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DAS FOBIAS ESPECÍFICAS Daniela Scheider Bakos Tânia Rudnicki

INTRODUÇÃO As fobias específicas são caracterizadas por um medo acentuado e persistente, ativado por uma situação ou objeto específicos, acompanhado por um forte desejo de evitar tal objeto ou situação. Anteriormente referido como neurose fóbica e, posteriormente, como fobia simples, a fobia específica foi classificada no DSM-IV em um grupo distinto denominado fobias específicas (Hamm, 2009; Kaplan & Sadock, 1999). Presentemente se tem conhecimento da alta prevalência desse transtorno na população como um todo, estando sua taxa de prevalência anual entre 4% e 8%. Ao longo de toda a vida, suas estimativas de ocorrência na população em geral variam de 7,2% all ,3%, segundo referências do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2002), ou ainda em torno de 12,5%, conforme outros estudos mais recentes (Kessler et al., 2005; Trumpf, Becker, Vriends, Meyer, & Margraf, 2009; Wolitzky-Taylor, Horowitz, & Telch, 2008). Considerando que estas estimativas se modificam de acordo com os diferentes tipos de fobias específicas, algumas pesquisas evidenciam, em contextos clínicos, uma maior frequência dos subtipos situacional e de ambiente natural de fobia (APA, 2002; Mager, Bullinger, Mueller-Spahn, Kuntze, & Stoermer, 2001; Muschalla & Linden, 2009), ao passo que outros autores salientam os subtipos de animal e de ambiente natural como sendo mais constantes (Wolitzky-Taylor et al., 2008). Conforme a maioria dos transtornos de ansiedade, a fobia específica apresenta um curso crônico, com baixos índices de remissão espontânea. Apesar de sua natureza circunscrita, está associada a prejuízo signifi cativo (Wolitzky-Taylor et al., 2008), o que não apenas justifica, como também impulsiona a investigação de estratégias de tratamento eficazes no combate aos danos resultantes desta perturbação. Em termos de tratamento, tem-se hoje evidência suficiente de que pacientes que sofrem de fobia específica são resistentes à busca de ajuda (Fyer, 1998; Muschalla &: Linden, 2009; Wolitzky-Taylor et al., 2008). Dentre os motivos, perceber sua fobia como intratável, desconhecer as abordagens de tratamento disponíveis, ter receio pelo tratamento envolver confronto direto com o objeto temido e a natureza circuns crita do transtorno estão entre os principais. Ademais, alguns pacientes podem ter experimentado fracasso ao tentar enfrentar seus medos por conta própria, inferindo que os tratamentos à disposição não são eficazes para o seu caso. A despeito da baixa proporção de pacientes que sofrem de fobia específica e que buscam tratamento, este transtorno acha-se entre um dos mais tratáveis. De todos os tratamentos disponíveis, a terapia de expo sição é a mais largamente estudada, e frequentemente considerada a primeira escolha no manejo da fobia

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específica. Todavia, muitos autores observaram que outras modalidades que não incluem apenas as técnicas de exposição, como é o caso da terapia cognitiva, podem ser úteis no tratamento de certos subtipos de fobia específica (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007). Pretende-se revisar, neste capítulo, aspectos referentes ao diagnóstico das fobias específicas, discrimi nando transtornos que se assemelham às características clínicas das fobias específicas, bem como salientando as perturbações que comumente as acompanham. Em seguida, será realizada uma atualização das teorias que abordam a etiologia deste transtorno, proporcionando a apresentação de um modelo cognitivo-comportamental deste. Posteriormente, as abordagens de tratamento disponíveis e sugestões de manejo clínico no esbatimento dos sintomas serão exploradas. Em função da diversidade constituinte dos diferentes subtipos de fobia específica, os dados apresentados não almejam um caráter conclusivo, uma vez que acabam por priorizar aspectos de um subtipo, em detrimento de outros.

DIAGNÓSTICO E COMORBIDADES Realizar o diagnóstico de uma fobia específica não consiste em uma tarefa simples, na medida em que a maior parte dos indivíduos acometidos por este transtorno apresenta mais de um tipo de fobia, assim como outros diagnósticos comórbidos. Por conseguinte, é fundamental analisar se a fobia é uma dificuldade independente ou associada a outro transtorno (Kaplan &C Sadock, 1999). Além disso, verificar o grau de com prometimento gerado pela perturbação é um aspecto igualmente essencial. Embora os temores a situações ou objetos específicos sejam comuns entre os indivíduos, o diagnóstico de fobia específica depende da magnitude do dano causado (APA, 2002; Bourne, 2001a; Muschalla & Linden, 2009). O DSM-IV-TR (APA, 2002), a partir de sua quarta edição, define que os seguintes critérios diagnós ticos são necessários para que a fobia específica seja diagnosticada: (1) medo significativo e duradouro do estímulo fóbico; (2) resposta de ansiedade diante da exposição ao estímulo fóbico (pode ocorrer um ataque de pânico relacionado à situação específica e, em crianças, pode ser expressa por choros, ataque de raiva, imobilidade ou comportamento aderente); (3) reconhecimento da irracionalidade do temor (crianças podem não considerar seu medo excessivo); (4) evitaçáo do estímulo fóbico ou resistência a este com profunda ansie dade; (5) interferência da esquiva, do medo ou da antecipação ansiosa da situação temida no funcionamento diário dos indivíduos ou acentuado sofrimento relacionado à fobia; (6) permanência dos sintomas por pelo menos seis meses, em caso de indivíduos com menos de dezoito anos; e (7) impossibilidade de explicar os sintomas pela presença de algum outro transtorno. É possível identificar alguns subtipos de fobias específicas, conforme o foco do medo experimen tado. De acordo com DSM-IV-TR, as fobias específicas podem ser: (1) de tipo animal, incluindo temor de aranhas, cobras, ratos, vermes, e uma resposta de medo caracterizada por um forte padrão fisiológico autonômico, provavelmente preparando o organismo para o escape; (2) de tipo sangue-injeção-ferimento, abrangendo medo de ver sangue, ou receber injeção, por exemplo, tendo uma resposta de medo de duas fases: inicialmente ativando o sistema nervoso simpático, aumentando o ritmo cardíaco e a pressão sanguínea e, posteriormente, uma hipotensão que pode levar à síncope; (3) de tipo situacional, compreendendo um medo decorrente de uma situação específica, como utilizar transportes coletivos, túneis, elevadores etc.; e (4) de tipo ambiente natural, envolvendo apreensão relacionada a objetos ou situações do ambiente natural, como é o caso de altura e temporais. Conforme Hamm (2009), a última edição do DSM esforçou-se para abandonar a classificação anterior, de acordo com os objetos e situações temidas, focando, ao invés disso, a

Modelo cognittvo-comportamental das fobias específicas

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resposta de medo. Focar a diferenciação dos padrões de resposta de medo, ao invés da primazia normalmente atribuída às situações temidas, tem importante implicação no delineamento das abordagens de tratamento (APA, 2002). As fobias específicas podem ocorrer concomitantemente a outros transtornos de ansiedade, transtornos de humor e transtornos relacionados a substâncias. Em um estudo brasileiro conduzido por Terra, Garcez e Noll (2007), no qual 103 pacientes foram avaliados com relação à presença de fobia específica, observou-se maior ocorrência comórbida de depressão (16,5% da amostra estudada). Em similar direção, Choy, Fyer e Goodwin (2007) verificaram uma associação alta entre estes dois transtornos, a partir da condução de análises estatísticas específicas na Amostra Nacional de Comorbidade {Comorbidity National Survey). Análises adicionais demonstraram, inclusive, que esta relação é observável em pacientes com medo de altura, animais e espaços fechados. Os autores salientaram a importância de um processo diagnóstico bem executado, prin cipalmente devido à negligência dos aspectos associados à fobia específica, em detrimento do foco dado às comorbidades. Neste sentido, considera-se indispensável determinar os diagnósticos primário e secundário por meio da obtenção da história clínica completa e detalhada do indivíduo. Além disso, um aspecto não menos importante diz respeito à sobreposição existente entre alguns sintomas presentes na fobia específica e características que fazem parte de outros transtornos. Tratando-se da fobia específica, que normalmente vem acompanhada de diagnósticos comórbidos, esclarecer as fron teiras entre esta e outros quadros psiquiátricos pode não ser um processo tão imediato como se suporia. Em função disso, um cuidadoso diagnóstico diferencial deve ser levado em consideração, no intuito de se evitar avaliações equivocadas. Entre os distúrbios com sintomas similares aos da fobia específica, destacam-se o transtorno do pânico com agorafobia, a fobia social, o transtorno de estresse pós-traumático, o transtorno obsessivo-compulsivo, a hipocondria, a esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Geralmente, o diagnóstico de fobia específica pode ser diferenciado dos demais transtornos de ansie dade em função da restrição do seu temor a objetos ou situações específicos. Muitas vezes é difícil, entretanto, diferenciar a fobia específica, de tipo situacional, de transtorno do pânico com agorafobia. Apesar de ambos os diagnósticos poderem incluir ataques de pânico e esquiva de situações similares, indivíduos com fobia específica, ao contrário de indivíduos com transtorno de pânico com agorafobia, não mostram ansiedade permanente. Na fobia específica ocorre a esquiva de situações na ausência de ataques de pânico recorrentes e inesperados. Em situações ambíguas se devem levar em consideração quatro fatores: o foco do medo, o tipo e o número de ataques de pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por vezes, contudo, ambos os diagnósticos, fobia específica e transtorno de pânico com agorafobia, são atribuídos. Outro ponto a ser considerado na avaliação da fobia específica relaciona-se à sua caracterização na infância. Isso porque a maioria das crianças apresenta medos típicos do desenvolvimento, não sendo estes necessariamente disfuncionais (Pelisoli, Bellé, & Caminha, 2007). O medo de animais e temores específicos ao ambiente natural, por exemplo, são comuns e geralmente transitórios em crianças. Por outro lado, estudos explorando a relação entre idade e fobias mostram que crianças, ao contrário dos adultos e adolescentes, muitas vezes não relatam sentimentos de angústia em relação às suas fobias (Bourne, 2001b). Algumas investigações indicam também uma ligação entre gênero e fobia específica. Em sua maioria, reforçam achados anteriores de que as mulheres são mais vulneráveis a sofrerem de fobia específica que os homens (Bourne, 2001a; Fyer, 1998; Kessler et al.y 2005). Outra importante diferenciação entre gêneros

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se associa à busca por auxílio, sendo as mulheres mais propensas a relatar as fobias específicas e procurar o tratamento. A partir do exposto, observa-se que a avaliação da presença de um diagnóstico de fobia específica pode ser desafiadora. O fato de este transtorno dificilmente vir desacompanhado de outros diagnósticos reforça a necessidade de um processo avaliativo meticuloso e habilidoso. Um procedimento diagnóstico estruturado, envolvendo entrevistas clínicas, observação comportamental e o preenchimento de escalas que avaliem a presença de sintomas de ansiedade, pode reduzir a possibilidade de erros, aumentando a confiabilidade do processo.

ETIOLOGIA São muitos os modelos dos fatores etiológicos envolvidos na aquisição do medo. Tal fato reflete, em parte, tanto a complexidade das fobias específicas quanto a falta de consenso teórico no campo (Armfield, 2006). Em termos gerais, a maior parte desses modelos associa o desenvolvimento de uma fobia específica a uma variedade de fatores biológicos, comportamentais, cognitivos e sociais. Optou-se por utilizar como referência a teoria de aquisição de medos proposta por Rachman, que defende que medos e fobias podem ser adquiridos por meio de três principais caminhos: condicionamento direto, aprendizagem vicária e instrução e informação (Rachman, 1977). Dados advindos dos avanços das neurociências (e da psicologia cognitiva em específico) serão igualmente integrados, direcionando e embasando a posterior apresentação do modelo cognitivo-comportamental da fobia específica. O condicionamento direto ocorre pela associação entre dois estímulos, na qual o estímulo, que era inicialmente neutro, começa a eliciar uma resposta de ansiedade ao ser associado com um estímulo que pro voque ansiedade ou dor, tornando-se um estímulo de medo condicionado. Por exemplo, se um indivíduo, ao dirigir, experimenta uma forte resposta de ansiedade ao enfrentar um acidente, pode formar uma associação entre o ato de dirigir e o acidente. Neste caso, uma fobia específica poderia ser adquirida por meio desta experiência aversiva direta em que o estímulo anteriormente neutro (ato de dirigir) foi emparelhado com um estímulo aversivo (acidente). A intensidade do medo aprendido está relacionada ao número de repetições desta associação entre os referidos estímulos, bem como à força do medo ou dor experimentados na presença do estímulo (Rachman, 2002). Como resultado desta experiência de condicionamento de medo, resíduos do evento ameaçador ficam marcados no indivíduo como componentes das memórias de medo. Estes podem ser ativados por estímulos associados ou semelhantes aos eventos aversivos, que também adquirem propriedades de gerar a resposta de ansiedade, ampliando o alcance da aprendizagem aversiva. Outro aspecto indispensável na compreensão da etiologia e da manutenção de uma fobia diz respeito aos mecanismos de evitação. Já que a exposição a estímulos fóbicos está associada a uma reação de ansiedade severa e aguda, muitos indivíduos ajustam seu estilo de vida de forma a evitar, ou ao menos minimizar, o contato com estes, sendo recompensados com o alívio da ansiedade (Fyer, 1998; Muschalla & Linden, 2009). Este processo reflete pressupostos da teoria do condicionamento operante (Skinner, 1981), segundo a qual comportamentos consequenciados por estímulos reforçadores têm sua frequência de ocorrência aumentada. No exemplo acima mencionado, o indivíduo passaria a evitar o ato de dirigir, reduzindo, assim, a ansiedade provocada por este (ou pela simples antecipação deste). A resposta de evitação (também chamada de fuga) envolveria uma consequência reforçadora negativa, uma vez que retira o estímulo aversivo de ansiedade

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(Catania, 1999). Como efeito disto, eliminaria sua exposição ao estímulo condicionado, inviabilizando a possibilidade de modificar a relação de contingência aprendida e de extinguir o medo. Isso porque, durante o processo de exposição, o organismo aprende que um estímulo inicialmente associado a uma experiência ameaçadora não está mais relacionado ao evento doloroso e aversivo. Em um nível cognitivo, assimila novas relações de contingências entre estímulos (por exemplo, a informação de que o objeto temido não mais prediz a experiência de um evento aversivo), e, em um nível emocional, experimenta sentimentos de alívio (Hamm, 2009). A aprendizagem vicária, apontada como o segundo caminho de desenvolvimento da fobia na teoria de Rachman (1977), já foi extensivamente referida nos trabalhos de Albert Bandura (1969) sobre a apren dizagem social. De acordo com este princípio teórico, não é necessária uma experiência direta do estímulo aversivo para o desenvolvimento do medo aprendido, uma vez que a mera observação da interação de outras pessoas com este pode levar a aprendizagem de uma resposta de medo. A aprendizagem vicária ocorre, neste caso, em situações que o indivíduo testemunha um evento traumático ou vê outra pessoa comportar-se com medo ao confrontar um estímulo fóbico. Piccoloto, Wainer, Pergher e Piccoloto (2003) advertem quanto a duas questões importantes do condicionamento vicário: (1) a intensidade da resposta aprendida, a qual se relaciona com a intensidade da resposta fóbica vivenciada pelo modelo; e (2) a semelhança entre modelo e observador, que constitui um grande facilitador do processo de aprendizagem. Elementos informativos e instrutivos também podem resultar na formação de medos, caracterizandose no terceiro item da teoria de Rachman (1977). Tendo em vista que o ser humano está constantemente exposto a informações de naturezas diversas, e que estas moldam sua estruturação cognitiva, não surpreende que os medos aprendidos sejam também adquiridos por esta via. Por exemplo, a frequente exposição a diá logos e notícias sobre acidentes de avião pode levar uma pessoa a desenvolver um intenso medo de voar. Cabe ressaltar, entretanto, que diferenças de personalidade interagem com este processo de aprendizagem, moderando a percepção individual dos estímulos em questão (Armfield, 2006). O modelo de condicionamento clássico das fobias específicas procede dos trabalhos de John Watson e outros behavioristas. Os behavioristas já sugeriam que estas fobias eram medos condicionados, nos quais um estímulo anteriormente neutro tornava-se condicionado ao ser repetidamente associado a um estímulo ameaçador. Embora tenha indiscutivelmente certa validade, algumas inconsistências colocam este modelo em questionamento: (1) nem todos os indivíduos recordam um evento de condicionamento; (2) um pequeno número de estímulos, não aleatoriamente distribuídos, respondem pela maioria das fobias em humanos; (3) nem todos os indivíduos que têm uma experiência aversiva com estes estímulos desenvolvem a fobia; e (4) as fobias não se extinguem da mesma maneira que os medos condicionados em laboratório. Inúmeras pesquisas têm sido promovidas para determinar se tais inconsistências refletem um erro básico ou uma falha ao levar em conta variáveis moduladoras adicionais, como a genética e a experiência passada, que poderíam promover ou inibir o desenvolvimento de uma fobia (Fyer, 1998). LeDoux (1996, citado em Fyer, 1998) fornece algumas justificativas para o fato de a resposta emo cional de medo poder ser lembrada mesmo quando o contexto no qual ela surge é esquecido. Com base em pesquisas de condicionamento do medo em ratos, ressaltam-se dados mostrando a existência de dois cami nhos separados direcionados à amígdala, cada um ativado por estímulos condicionados: um rápido, que se dá diretamente do tálamo sensório para a amígdala, e uma rota mais longa, que através do cortex sensorial. O circuito subcortical estabelece a memória emocional na amígdala, ao passo que o circuito cortical acessa

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o hipocampo, para a formação de memórias explícitas. Com base nisto, duas situações nas quais a memória emocional poderia ser formada na ausência de uma função hipocampal podem ser descritas: (1) a maturação desenvolvimental mais rápida de estruturas envolvidas na memória emocional; e (2) a associação de respostas neuroendócrinas ao estresse, gerando a deterioração da função hipocampal. Resumidamente, as teorias de condicionamento propõem que estas possíveis inconsistências estão associadas a fatores distintos, tais como predisposição genética, características do ambiente de desenvolvi mento individual e experiências prévias do estímulo em questão. Sobre a extinção, dados atuais referem que ela representa um novo aprendizado, que substitui o antigo, porém não destrói a informação de condicio namento original (Fyer, 1998; Sotres-Bayon, Cain, & LeDoux, 2006). Fyer (1998) sugere, ainda, que modelos de aprendizagem não associativos também devem exercer um papel na etiologia de pelo menos algumas fobias. Sua hipótese deriva da observação de que cada espécie inclui alguns medos que são parte de seu desenvolvimento, e que podem ocorrer mesmo na ausência de experiência prévia direta ou indireta do estímulo fóbico. A principal diferença entre as abordagens não associativas e o condicionamento é que, nas primeiras, o desenvolvimento de uma fobia não necessariamente requer uma experiência anterior aversiva ao estímulo fóbico. Duas diferentes teorias não associativas são atualmente propostas na literatura. Uma se refere à dificuldade de habituação aos medos intrínsecos ao desenvolvimento (o não aprendizado de perder o medo), enquanto a outra defende uma operação imprópria dos próprios sistemas de detecção de perigo. Como reflexo dos avanços no campo da genética, os modelos etiológicos atuais, em sua maioria, fazem menção às diferenças genéticas individuais como um fator de predisposição ou proteção no desenvolvimento de fobias específicas (Fyer, 1998). Em geral, estudos nesta área sugerem um risco aumentado para fobia específica no caso de um parente de primeiro grau ser diagnosticado com o transtorno. Semelhantemente, resultados de estudos com gêmeos também sugerem uma predisposição genética para o desenvolvimento de fobia específica (Hamm, 2009). Isto não significa dizer que existe uma barreira impenetrável entre genes e ambiente, mas sim uma relação mais dinâmica, na qual na qual a ação dos genes é mediada por variáveis ambientais. Um estudo recentemente conduzido por Lonsdorf et al. (2009) mostrou que o condicionamento de medo é facilitado naqueles indivíduos que carregam o alelo curto do gene transportador da serotonina (5HTTLPR), reforçando a hipótese interativa entre predisposição genética e experiência de aprendizado durante a vida no desenvolvimento de uma fobia específica. No que concerne às redes neurais envolvidas no processamento do medo, dados de estudos com ani mais e de neuroimagem em humanos têm evidenciado que a amígdala é a estrutura central envolvida em seu aprendizado e evocação. Uma vez que ela orquestra a organização das respostas de medo - tais como aumento na pressão sanguínea, taquicardia, atenção e vigilância aumentadas, freezing e ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HPA) -, lesões nesta estrutura bloqueiam muitas medidas de respostas de medo condicionadas e incondicionadas (Hamm, 2009). O entendimento do desenvolvimento das fobias específicas é fundamental para a compreensão da lógica que alicerça as técnicas de tratamento propostas na literatura. Os aspectos acima discutidos possibilitam outro olhar sobre as estratégias de mudança na medida em que as hipóteses sobre a origem e manutenção dos sintomas são examinadas. Considerando que o processo terapêutico envolve modificações de aprendizado, é extremamente válida uma maior apropriação dos caminhos que conduzem a ele.


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MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Até recentemente, os fatores cognitivos não eram tidos como importantes no tratamento das fobias específicas. Isto se deve, em parte, à influente afirmação de Selligman quanto às fobias específicas serem “não cognitivas” e aprendidas através de uma predisposição evolutiva (Thorpe & Salkovskis, 1995). No intuito de suprir tal carência, Armfield (2006) defende a necessidade de levar em consideração os aspectos cogni tivos ao se ponderar sobre a ontogênese das fobias específicas. Para tanto, propõe um modelo cognitivo das fobias específicas que não se pretende incompatível aos modelos comportamentais anteriormente aludidos, mas sim dar conta de características cognitivas comumente negligenciadas associadas às fobias específicas. O autor parte do princípio de que um esquema de vulnerabilidade é central ao funcionamento cogni tivo de indivíduos ansiosos, organizando suas percepções na interação com estímulos ou situações particulares. O esquema consiste em idéias, as crenças, negativas associadas à incontrolabilidade, imprevisibilidade, perigo e nojo. Em combinação com os pressupostos da terapia cognitiva de Aaron Beck (1976), afirma que o esquema é automaticamente ativado na percepção de estímulos ou objetos potencialmente ameaçadores. Como este processo é normalmente inconsciente, não é necessário o acesso consciente a nenhuma informação relacionada ao objeto ou estímulo para que uma resposta de enfrentamento seja organizada. Dois principais determinantes são propostos para a formação deste esquema de vulnerabilidade, sendo eles: traços de personalidade (ou disposições biológicas) e experiências de aprendizagem. Neste ponto, o modelo proposto integra preceitos das teorias comportamentais e cognitivas, ao salientar que o aprendizado desenvolvido através de um (ou mais de um) caminho da teoria de Rachman embasou a formação de repre sentações cognitivas destas experiências (Armfield, 2006). Além disso, incorpora a noção de vulnerabilidade biológica, mencionando a presença de disposições biológicas. Uma vez que o esquema é ativado, dois processos cognitivos podem ser verificados: (1) uma reação afetiva automática, que reflete um mecanismo pré-atencional inconsciente; e (2) um processamento cognitivo controlado do estímulo e de seu significado para o indivíduo. Esta avaliação cognitiva geral representa o final do processo a partir do qual um conjunto de respostas é iniciado. Já que ambos os processos são decor rentes do esquema de vulnerabilidade, é provável que a avaliação controlada seja congruente com a reação automática anterior. Juntamente com estes processos, outros fatores cognitivos (como vieses de memória, autofoco negativo etc.) entram em cena influenciando e, por vezes, distorcendo a informação disponível (Armfield, 2006). Embora algumas cognições sejam associadas diretamente a uma patologia específica, existe um número significativo de cognições comuns à maioria dos transtornos de ansiedade (Hofmann, 2008). Em geral, as cognições desadaptativas relacionadas à ansiedade são orientadas para o futuro e envolvem percepções de perigo ou ameaça (Beck, 1976). Neste sentido, distorções cognitivas, como catastrofização, hipergeneralizaçáo, abstração seletiva e pensamento irracional, frequentemente filtram as informações ambientais auxiliando a perpetuação das crenças irracionais. Thorpe e Salkovskis (1995), ao avaliarem as crenças sobre dano, perda de controle e catástrofe em uma amostra de pacientes com fobias específicas, mostraram que estas são cruciais na manutenção dos sintomas. Verificaram, ainda, que a intensidade do medo experimentado se associa à força das crenças negativas sobre os danos vinculados ao objeto fóbico e à capacidade individual de enfrentamento. Já a conduta geral de evitação parece estar ligada apenas à força da crença negativa da capacidade de enfrentamento. Isso significa dizer que, quanto mais forte a ideia de dano associada ao objeto (como a ideia de perigo ligada a um local), mais

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intensa será a ansiedade vivenciada. O pensamento sobre a incapacidade de enfrentamento (por exemplo, a ideia de não ser capaz de escapar de um local), por sua vez, definirá o grau de fuga adotado pelo paciente. Em um estudo recente, Thorpe, Slakovskis e Dittner (2008) investigaram o papel das cognições em pacientes que experimentaram claustrofobia quando submetidos a um exame de ressonância magnética. Os principais pensamentos verificados incluíram idéias de sufocação, dano causado pelo aparelho e perda de controle. Em uma revisão de literatura sobre a fobia específica, Piccoloto et al. (2003) apresentam um esquema dos fatores etiológicos associados às fobias específicas que também abarca a vulnerabilidade biológica, a aprendizagem por meio de condicionamentos, a transmissão de informações e a consequente formação de uma estrutura cognitiva prejudicada. Dados oriundos desta esquematização, em conjunto com o modelo proposto por Armfield (2006) são sintetizados na Figura 21.1, no intuito de representar um modelo cognitivo-comportamental do processamento do medo, adaptável à compreensão da origem e manutenção da fobia específica. Figura 21.1- Modelo cognitivo-comportamental do processamento do medo

De acordo com o quadro ilustrado na Figura 21.1, o processamento do medo em um paciente com fobia específica poderia ocorrer da seguinte forma: (1) um estímulo potencialmente ameaçador ativaria o esquema de vulnerabilidade (o qual, por sua vez, formou-se pelas influências biológicas e experiências de aprendizagem); (2) a ativação do esquema de vulnerabilidade motivaria avaliações cognitivas (tanto automá ticas quanto controladas); e (3) tais avaliações cognitivas (que sofrem influências de distorções cognitivas) originariam respostas fisiológicas, comportamentais e cognitivas. Tratando-se de um sistema autoperpetuador, entende-se que o padrão de enfrentamento (respostas) fornece informações que retroalimentam o esquema central, fortalecendo-o.


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ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO A fobia específica encontra-se em uma posiçáo única entre os transtornos de ansiedade, uma vez que indivíduos com esta dificuldade não buscam tratamento tão facilmente como em outros transtornos de ansie dade (Muschalla & Linden, 2009). Em linhas gerais, a despeito dos tratamentos efetivos disponíveis, menos de 20% dos pacientes afetados procuram por ajuda (Fyer, 1998). Quando o fazem, raramente se queixam de uma fobia específica isolada, apresentando uma variedade de transtornos de ansiedade ou do humor adicionais, tornando difícil diferenciar se a fobia é o problema principal, mesmo que ela seja relativamente severa (Kaplan & Sadock, 1999). Os pacientes com este diagnóstico, contudo, mostram uma quantidade significativa de angústia, e podem levar uma vida limitada, dependendo do tipo de fobia em questão. Nesta seção, as principais estratégias terapêuticas utilizadas no manejo da fobia específica serão descritas. Algumas serão ilustradas com vinhetas clínicas, no intuito de facilitar a compreensão de sua aplicabilidade. Para isto, será utilizado como base um caso clínico fictício de uma paciente, mulher, 27 anos, diagnosticada com fobia específica de baratas. Posteriormente, aspectos referentes à eficácia dos tratamentos disponíveis serão considerados.

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA AO VIVO A dessensibilização sistemática ao vivo, técnica extensivamente estudada para o tratamento de fobias específicas, envolve uma exposição direta e graduada aos estímulos temidos (Wolitzky-Taylor et al., 2008). Foi inicialmente desenvolvida por Wolpe (1958 citado em Hamm, 2009), no intuito de reduzir reações de ansiedade. Envolve dois principais componentes: ensinar ao paciente uma resposta contrária à ansiedade (relaxamento ou algum outro procedimento) e propiciar uma exposição graduada ao estímulo ameaçador (Turner, 2002). Diferentemente da dessensibilização por imagem, normalmente não emprega uma técnica de relaxamento, utilizando, neste caso, a relação terapêutica para reduzir a ansiedade nas sessões. Hamm (2009) sugere que três momentos sejam respeitados para uma efetiva utilização deste recurso terapêutico: (1) a fase de introdução, na qual se explica ao paciente um modelo plausível para sua fobia e os motivos de sua manutenção; (2) a exposição direta ao vivo, na qual durante a sessão o terapeuta pode anunciar o exercício, modelá-lo quando possível e, posteriormente, pedir ao paciente que o pratique; e (3) a manutenção dos resultados do tratamento, em que o paciente é informado da necessidade de continuar sua prática em casa, utilizando técnicas de autoexposição. A seguinte vinheta clínica exemplifica o primeiro momento, no qual o terapeuta prepara o paciente para o uso desta técnica: Paciente: Terapeuta:

- Então, mesmo considerando o medo que tenho de chegar perto de baratas, vou ter que fazer isto para melhorar? - Como falávamos antes, sabe-se que, em parte, este medo é aprendido. Mesmo que não consigamos listar muitos fatos que possam ter contribuído para o medo, sabemos que a conduta de manter-se longe das situações temidas o mantém.

Paciente:

- Na verdade, como te falei, lembro que minha mãe sempre me pedia para matar as baratas, enquanto ela ficava em cima de uma cadeira, gritando. Aquilo me assustava muito, eu me sentia incapaz de fazê-lo, sabe?

Terapeuta:

- Claro, eu entendo. E o que tu fizeste, desde então, com relação a este medo de baratas?

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Paciente*.

-

Bem, eu simplesmente cuidei para me manter muito longe delas. Checando os

ambientes, evitando lugares fechados e quentes, enfim, anos de prática [sorri]. Terapeuta:

- É natural nos afastarmos de algo que nos gera sensações ruins. O alívio gerado pelo afastamento nos conforta, fazendo-nos pensar que estamos no caminho certo. Contudo, ao te manteres afastada das baratas, essa sensação negativa associada a elas ficará incontestada. Ou seja, a ideia de que as baratas são ameaçadoras não será modificada. E é isto que hoje mantém o teu medo.

Paciente.

- E elas não são mesmo ameaçadoras?

Terapeuta:

- Uma das características do funcionamento da ansiedade é a visão de objetos ou situ ações específicas como potencialmente ameaçadores. Além de uma visão de si próprio como incapaz de lidar com este perigo percebido. Eu não estou dizendo que baratas são agradáveis, mas é provável, pela ansiedade que elas te provocam, que a tua percepção envolva erros de pensamento. As distorções cognitivas que te expliquei anteriormente. Além disto, a memória emocional que tens do contato com elas é de extrema ansiedade.

Paciente*.

- Sim, a última vez que vi uma no meu sótão foi terrível. Ela veio correndo em minha direção e eu achei que fosse desmaiar.

Terapeuta:

- Justamente, a ideia da aproximação gradual é permitir que tu comeces enfrentando situações que te geram menos ansiedade. Não é preciso, nem indicado neste caso, um contato tão direto com baratas neste momento. Para isto, vamos elaborar uma lista de todas as situações que te geram ansiedade, iniciando o enfrentamento por aquelas envol vendo menor ansiedade.

Paciente*.

- Parece mais tranquilo. Vou sentir menos medo, certo?

Terapeuta:

- Sim, pois iniciaremos por uma situação que te gere menos medo. Outro aspecto impor tante a ser esclarecido é que este procedimento ajuda o organismo a se acostumar com o medo. Isto é, cada vez que tu permaneceres na situação temida, o medo não irá aumentar até um nível inestimável. Ao contrário, ele vai diminuindo, até finalmente desaparecer (ou chegar a níveis muito baixos). Só então passaremos ao próximo item da lista.

Paciente*.

- Bem, assim parece muito mais fácil.

Em seguida, terapeuta e paciente vão construir uma lista hierárquica, conforme as situações temidas. O primeiro passo do paciente implica a produção de uma lista abrangendo seus principais medos. Ela pode ser elaborada na consulta, com a ajuda do terapeuta, ou como tarefa de casa. Após esta construção, é impor tante auxiliar o paciente a mensurar seus temores, o que nem sempre se constitui em uma tarefa fácil. Para isso, pode-se direcioná-lo a considerar situações nas quais se sente absolutamente calmo e sem estímulos ameaçadores por perto (parâmetro de ansiedade “zero”) e situações nas quais se encontra intensamente exposto ao estímulo e experimentando grande ansiedade (parâmetro de ansiedade “dez”). Este exercício pode ser realizado através do relaxamento e da geração de imagens mentais, facilitando a percepção subjetiva do medo. A seguir, com base nesta prática, os medos podem ser mais facilmente classificados conforme sua intensidade, normalmente variando entre zero e dez. Quando finalizada esta construção, a exposição é iniciada pelo item que ocasiona menor ansiedade. Conforme a demanda do paciente, o terapeuta poderá participar mais ou menos ativamente do processo


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de aproximação gradativa. Seu papel será de suportar empaticamente a experiência do paciente, oferecendo apoio constante. Durante o experimento, o terapeuta poderá servir como modelo no enfrentamento de alguma etapa, bem como desafiar cognições distorcidas proeminentes. Cabe ressaltar que não é indicado passar para o próximo item da lista hierárquica enquanto a ansiedade do paciente não tiver reduzido significativamente (usualmente 50% da ansiedade inicial). Em muitos casos, a duração da sessão pode não respeitar a estrutura padrão de uma sessão, estendendo-se um pouco mais. A vinheta clínica a seguir explicita a classificação dos medos, conforme a escala de quantificação numérica: Paciente: Terapeuta:

-Todas estas situações me incomodam. Fica difícil classificá-las em termos quantitativos. - Vamos fazer um exercício que talvez ajude a mensurar o sentimento de medo. Tente relaxar por uns minutos, soltar o corpo na cadeira e fechar os olhos. (Paciente segue as orientações.) Terapeuta: - Agora, quero que imagines uma situação na qual te encontres absolutamente relaxada. Uma situação familiar, sem estímulos ameaçadores por perto. Consegues visualizar alguma coisa?

Paciente: - Sim, vejo-me no meu quarto, na minha casa. (O terapeuta então explora a cena, buscando detalhes, no sentido de intensificar a experiência.) Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente:

- Como te sentes nesta cena? - Muito tranquila. - Podemos demarcar esta situação como “ansiedade zero”? — Sim.

A partir disto, o terapeuta auxilia a paciente a selecionar, dentre os medos relacionados, aquele que mais se aproxima deste sentimento experimentado. Um exemplo de uma hierarquia de medos é apresentado na Figura 21.2. Figura 21.2 - Lista hierárquica de medos

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Visando a finalização do processo, é fundamental que, depois de repetidas exposições na companhia do terapeuta, o paciente consiga realizar o enfrentamento sozinho. Muitas vezes são necessários vários passos até se atingir tal resultado. Da mesma forma, a manutenção dos ganhos obtidos deve ser trabalhada, por meio da sustentação das exposições em situações da vida cotidiana.

DESSENSIBILIZAÇÁO SISTEMÁTICA POR IMAGEM A dessensibilização sistemática por imagem compreende a imaginação da confrontação com o estímulo temido. Consiste em ensinar o paciente a relaxar os músculos voluntários durante o confronto imaginário com as situações ou objetos ameaçadores (Wolitzky-Taylor et al., 2008). Habitualmente, utiliza-se este recurso em situações em que o acesso a estes objetos ou situações é custoso ou mesmo inviável. O tratamento consiste em três componentes distintos: (1) treino em relaxamento muscular progressivo; (2) construção de uma hierarquia de medo; e (3) a dessensibilização propriamente dita, que consiste na exposição à situação temida na imaginação, de forma graduada. O primeiro componente proporciona ao paciente um meio de lidar com sua ansiedade. Será um recurso disponível para se opor ao medo experimentado na exposição. O relaxamento envolve a redução da tensão muscular pela contração e relaxamento de grupos de musculares (Turner, 2002). A cognição desem penha um importante papel neste processo, já que a atenção às diferenças entre o estado de tensão e o de relaxamento é um aspecto crítico da técnica. Por vezes, contudo, o paciente considera árduo o emprego desta técnica, não obtendo uma resposta satisfatória de relaxamento. Neste caso, algumas alternativas podem ser consideradas, como é o caso do relaxamento por imagem. A vinheta abaixo ilustra a aplicação da dessensibilização propriamente dita: Terapeuta:

- Agora vamos iniciar o procedimento, dando seguimento, partindo do ponto em que paramos na semana passada. Podes recostar-te na poltrona e começar a relaxar, até atingir um nível muito baixo de ansiedade. (Neste momento o terapeuta pode dirigir o relaxamento, ou deixar que o paciente o conduza por conta própria.) Terapeuta: - Não te esqueças de me sinalizar quando atingires um nível zero de ansiedade. (A paciente sinaliza.) Terapeuta:

- Agora, quero que te imagines no pátio da tua casa, em uma noite extremamente quente. Tu estás sentada, perto da piscina. (A paciente sinaliza quando visualiza claramente a cena. O terapeuta deixa que a paciente permaneça na cena por alguns segundos.) Terapeuta: - Deixe de visualizar a cena. Qual foi o nível de ansiedade experimentado? Paciente: - Em torno de cinco. Terapeuta: - Neste momento, quero que te concentres novamente no relaxamento [o terapeuta conduz o relaxamento]. Avise-me quando atingires um nível zero de ansiedade. O terapeuta segue o procedimento reapresentando a mesma cena, até que a paciente experimente, por duas vezes consecutivas, um nível zero de ansiedade (ou significativamente baixo).


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EXPOSIÇÃO EM REALIDADE VIRTUAL A exposição em realidade virtual a uma situaçáo temida foi desenvolvida principalmente para tratar a fobia de voar e a fobia de altura, nas quais muitas vezes se torna difícil concretizar um ambiente para exposição ao vivo. Esta abordagem permite que o paciente confronte representações do estímulo fóbico geradas por computador (Wolitzky-Taylor et al., 2008). As duas variações desta abordagem são a exposição em realidade virtual e exposição vicária auxiliada por computador. Na realidade virtual, os pacientes inte ragem com uma representação virtual do estímulo fóbico, equipados com fone de ouvido e um aparelho que controla o movimento da cabeça (no intuito de garantir a exposição). Na exposição vicária menos suporte tecnológico é necessário, sendo que o paciente interage igualmente com um computador, porém, desta vez, guiando uma pessoa virtual em interações com o objeto fóbico.

HIPEREXPOSIÇÃO Em algumas situações, após o paciente passar por todos os itens estipulados na lista hierárquica, ele pode ser exposto a níveis mais intensos de contato com o objeto de temor. Normalmente, exposições desta natureza transpõem a relação que as pessoas geralmente estabelecem com o mesmo objeto ou situaçáo. Tomando como exemplo a paciente apresentada, a hiperexposição poderia envolver contato físico com baratas. Esta técnica pode funcionar como uma estratégia de prevenção à recaída, uma vez que excede os níveis de contato com o objeto que possam ser experimentados em um momento futuro, permitindo que a paciente esteja mais bem preparada para tal enfrentamento. Entretanto, por se tratar de uma proposta que extrapola os níveis de contato comumente estabelecidos entre as pessoas e os objetos em questão, sua aplicação deve envolver cuidado.

INTERVENÇÕES COGNITIVAS Os fatores cognitivos representam um componente importante da ansiedade. As crenças de paciente com fobia, como é o caso do medo irracional motivado pela visão do estímulo como sendo potencialmente ameaçador, tem um papel fundamental na manutenção dos quadros fóbicos (Thorpe & Salkovskis, 1995). Ao utilizar técnicas cognitivas, o terapeuta procura auxiliar o paciente a identificar e modificar suas percep ções disfuncionais a respeito do estímulo fóbico, uma vez que elas acabam por manter a reação evitativa. Exemplos de técnicas cognitivas incluem a reestruturação cognitiva e a descoberta guiada por meio do questionamento socrático, pelas quais o terapeuta auxilia o paciente na identificação dos significados idiossincráticos dados às situações. Considerando o caso exposto, o terapeuta poderia explorar a irraciona lidade do medo associado ao objeto fóbico ou à própria capacidade de enfrentamento, conforme elucidado na vinheta a seguir: Terapeuta:

- O que tu imaginas que aconteceria, se uma barata viesse na tua direção?


- O quê? Seria o fim! Eu provavelmente não aguentaria, de tão ansiosa que eu ficaria.


- Então é isto que tua ansiedade faz contigo? Deixa-te absolutamente sem recursos? - Imagino que sim. - Consegues lembrar-te de outro momento em que te sentiste muito ansiosa? Como efetivamente lidaste com esta situação?

368


Paciente-. - Sim. Quando meu pai morreu, eu achei que fosse morrer junto. Mas aí consegui manter a calma, ajudar nas questões burocráticas e, inclusive, consolar meu irmáo. Terapeuta:

- É possível pensarmos, então, que tu superestimas o efeito da ansiedade gerada pelo objeto fóbico?

Paciente-. — Sim. Neste caso, o terapeuta teria uma série de caminhos possíveis a serem percorridos, a depender do momento da terapia e do que já foi trabalhado. Assim como foram abordadas as crenças da paciente quanto ao seu enfrentamento de uma ansiedade extrema, o foco poderia ter sido na irracionalidade da ameaça atribuída ao objeto fóbico.

MODELAÇÁO A modelação inclui a aprendizagem pela observação do comportamento de outras pessoas (Bandura, 1969). Na fobia específica, o terapeuta pode servir de modelo para o paciente ao demonstrar maneiras de interagir com o objeto fóbico. Semelhantemente, o terapeuta pode estimular o paciente a observar pessoas de seu convívio em contato com o seu objeto de temor. Por exemplo, no caso ilustrado, o terapeuta pode instruir a paciente a observar como seu marido se comporta nos ambientes por ela temidos. É importante direcionar a atenção da paciente não apenas para a atitude do parceiro, como também para as consequências que a seguem. Isso porque a observação das consequências vivenciadas pelo modelo afetam diretamente o desempenho do observador.

EFICÁCIA DAS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO Quanto à eficácia das terapias baseadas em exposição, uma metanálise constatou que elas apresentam resultados pós-tratamento significativamente melhores em comparação com a condição de lista de espera (Wolitzky et al., 2008; Choy et al., 2007). Choy etal. (2007) verificaram em dezesseis estudos a manutenção dos resultados em estudos de seguimento de seis a cartorze meses, encontrando estabilidade nos efeitos do tratamento para fobias de animal, de voar, de altura e claustrofobia. As bases empíricas para a comparação da exposição ao vivo com a dessensibilização sistemática por imagem, todavia, ainda são muito escassas. Já o relaxamento não se mostrou mais efetivo do que o grupo controle de lista de espera. Consequentemente, esta ferramenta é normalmente utilizada em combinação com a terapia de exposição. Embora as técnicas de exposição sejam a intervenção de escolha, alguns autores investigaram as terapias cognitivas como tratamentos únicos, e encontraram efeitos comparáveis aos do treinamento de exposição para pacientes com claustrofobia (Hamm, 2009). A terapia cognitiva mostrou-se efetiva para tratar claustrofobia, porém menos efetiva que a terapia de exposição para o tratamento de fobia animal, de dentista e de voar. Conforme Wolitzky-Taylor et al. (2008), a terapia cognitiva pode ser utilizada como um tratamento para fobia específica, tanto individualmente quanto combinada a tratamentos baseados em exposição. Outra modalidade de tratamento recentemente proposta para fobia específica é o tratamento de uma sessão (Zlomke & Davis III, 2008). Esta abordagem combina estratégias de exposição, modelação partici pante, desafios cognitivos e reforçamento, em um único encontro com duração de aproximadamente três horas. Segundo algumas pesquisas, esta modalidade de tratamento produz índices de melhora clínica de


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aproximadamente 85% a 90% em adultos e perto de 90% em crianças. Diferente das exposições ao vivo tradicionais, no tratamento de uma sessão os clientes são gradualmente expostos à seus medos hierarquica mente em um único encontro. O terapeuta participa ativamente, modelando condutas de enfrentamento, desafiando cognições catastróficas e colaborando nos experimentos comportamentais. Em função desta estrutura, entende-se que este método envolve todos os componentes de respostas da ansiedade, quais sejam, os componentes fisiológico, comportamental e cognitivo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A fobia específica consiste em um dos transtornos de ansiedade mais prevalentes na população geral, normalmente envolvendo intenso sofrimento e incapacidade. Dado seu caráter limitante e sua alta frequência de ocorrência, o presente capítulo buscou debater questões associadas à caracterização, etiologia e tratamento das fobias específicas, visando a contribuir ao reconhecimento e manejo terapêutico deste transtorno. Diagnosticar a fobia específica, conforme abordado, pode constituir-se em uma árdua missão. O elevado índice de comorbidades, bem como as similaridades entre os seus sintomas e as características de outros transtornos podem ser fatores geradores de confusão. Portanto, um minucioso processo avaliativo, incluindo entrevistas clínicas, observação comportamental e o preenchimento de escalas que avaliem a pre sença de sintomas de ansiedade, pode aumentar a confiabilidade do diagnóstico. Muitas são as teorias a respeito da etiologia deste transtorno, o que exprime, em parte, a complexi dade das fobias específicas. A maior parte delas associa o desenvolvimento de uma fobia específica a uma variedade de fatores, como biológicos, comportamentais, cognitivos e sociais. Tem-se como referência a teoria de aquisição de medos proposta por Rachman (1977), que defende a aquisição de medos e fobias pelo condicionamento direto, a aprendizagem vicária e a instrução e informação. Contudo, não é possível deixar de integrar a este modelo os fatores cognitivos, assim como achados recentes advindos das neurociências. Entre as abordagens de tratamento disponíveis, a exposição ao vivo (em que os pacientes são con frontados com objetos ou situações temidas na realidade) parece ser o tratamento mais eficaz para fobia específica (Choy et al., 2007; Hamm, 2009). A exposição do paciente aos objetos ou situações que ativam seus medos é considerada, atualmente, o componente de tratamento central na maior parte das intervenções eficazes neste contexto (Zlomke &: Davis III, 2008). A terapia cognitiva também pode ser utilizada como uma opção válida de tratamento, tanto individualmente quanto em combinação com tratamentos baseados em exposição (Wolitzky-Taylor et al., 2008).

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22 MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO Analise de Souza Vivan Mônica Giaretton Bicca Aristides Volpato Cordioli

INTRODUÇÃO O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões ou compul sões. Obsessões são pensamentos, idéias, impulsos ou imagens repetitivos e persistentes, que ocorrem de forma intrusiva e que provocam ansiedade. Para aliviar o desconforto, a pessoa tenta suprimir ou neutralizar as obsessões por meio de comportamentos repetitivos ou atos mentais, que são as compulsões. Além disso, para o diagnóstico de TOC, os sintomas presentes devem causar sofrimento, consumir mais de uma hora diária ou interferir significativamente na rotina do indivíduo no trabalho, na escola, no relacionamento com família ou amigos (American Psychiatric Association [APA], 2002). Figura 22.1 - Critérios diagnósticos para transtorno obsessivo-compulsivo, segundo o DSM-IV-TR A. Obsessões ou compulsões: Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4): 1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento; 2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real; 3)

a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação;

4)

a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos). Compulsões, definidas por (1) e (2): 1) comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por exemplo, orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas;

2)

os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neu tralizar ou evitar ou são claramente excessivos.


374

B.

Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças.

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico), em atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo. D. Se outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por exemplo, preocupação com alimentos na presença de um transtorno da alimentação; arrancar os cabelos na presença de tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de transtorno dismórfico corporal; pre ocupação com drogas na presença de um transtorno por uso de substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma parafilia; ruminações de culpa na presença de um transtorno depressivo maior). E.

A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Especificar se: Com Insight pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais. Fonte: American Psychiatric Association, 2002.

O TOC, até a década de 1980, era considerado raro, com estudos apontando prevalência de 0,05% da população. Foi apenas a partir de 1988, quando foram publicados os dados do ECA (Epidemiological Catchment Area Study), importante estudo epidemiológico americano, que se começou a dar mais atenção ao transtorno, tendo em vista resultados que estimaram prevalência ao longo da vida entre 1,9% e 3,3% (Karno et al., 1988). Desde então, diversos estudos epidemiológicos vêm sendo desenvolvidos, apontando taxas de prevalência que variam de 0,3% (Andrade et ai, 2002) a 3,2% (Canino et al., 1987) em amostras de adultos. Pesquisas envolvendo crianças e adolescentes apresentam taxas de até 4,0% (Fontenelle et al.> 2006). Quanto à diferença de prevalência entre os sexos, na idade adulta o TOC costuma aparecer em igualdade entre homens e mulheres, no entanto, o início dos sintomas ocorre mais precocemente nos homens. Dessa forma, a prevalência em crianças e adolescentes pode apresentar números superiores em meninos (Del-Porto, 2001; Rassmussen ôé Eisen, 1992).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS O TOC é considerado um transtorno mental de curso crônico, com frequente flutuação na intensidade dos sintomas, sendo a possibilidade de remissão sem tratamento extremamente baixa. Um estudo multicêntrico brasileiro apresentou a média de idade de início dos sintomas obsessivos e compulsivos de 13,6 e 13,2 anos, respectivamente. No entanto, não é raro encontrar casos da doença ainda na infância, com pesquisas apontando que mais de 50% dos pacientes referem o surgimento dos sintomas quando crianças. Além disso, o tempo médio entre o início dos sintomas e a busca por tratamento chegou a 18,1 anos (Miguel et al., 2008; Diler & Avci, 2002). Ferrão et al. (2004) investigaram a associação entre história familiar e características clínicas e chegaram a resultados que apontam que pacientes com história familiar de TOC demoram, em média, mais tempo para a procura por tratamento do que pacientes sem história familiar de TOC. A demora

Modelo cognitivo-comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo

375

em buscar tratamento especializado pode acontecer pelo receio que muitos pacientes apresentam de expor seus sintomas em razáo da vergonha, na tentativa de evitar possíveis humilhações. Além disso, Torres e Lima (2005) acrescentam outros fatores, como as crenças que muitos pacientes têm de que, ao verbalizarem suas obsessões, elas possam se tornar realidades. Ou ainda, em caso de obsessões de conteúdo sexual ou agressivo, que eles possam ser vistos como loucos ou perigosos pelos outros.

Comorbidades Estudos têm demonstrado que uma grande parte dos pacientes com TOC apresentam comorbidades psiquiátricas. O transtorno depressivo maior e os transtornos de ansiedade são as comorbidades mais comumente associadas ao TOC (Torres & Lima, 2005). Miguel et al. (2008) encontraram em sua amostra altos índices de comorbidade com transtorno depressivo maior (69,7%), fobia social (36,8%), transtorno de ansiedade generalizada (35,4%), fobia específica (32,4%) e transtorno de estresse pós-traumático (15,6%). Os transtornos de tique também se revelaram frequentes, com prevalência de 28,7% da população estudada. Além disso, os transtornos do controle dos impulsos também aparecem comumente associados ao TOC, mais especificamente as grooming disorders (tricotilomania, skin-picking e nail-biting) (Grant, 2006). Quanto aos transtornos de Eixo II, o pranstorno de personalidade obsessivo-compulsiva, comumente confundido com o TOC, pode aparecer em até 24,7% dos indivíduos (Pinto, 2006).

Subtipos Em razão da diversidade dos sintomas do TOC, ele ainda costuma ser subdiagnosticado no âmbito clínico, tendo em vista que muitos profissionais desconhecem sua heterogeneidade e apresentam dificuldade no diagnóstico adequado da doença. Diferentes subgrupos de sintomas são propostos na literatura e vêm sendo estudados, pois muitas vezes apresentam características clínicas, curso, aspectos neurofisiológicos, neuropsicológicos, cognitivos e resposta ao tratamento distintos. Acredita-se que, definindo grupos mais homogêneos de pacientes, pode-se contribuir para o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes tanto do ponto de vista farmacológico quanto psicoterápico. Cordioli (2008) apresenta as obsessões, compulsões e evitações mais comuns de serem encontradas em indivíduos com TOC (Figura 22.2).

376


Qualidade de Vida A presença do TOC pode interferir de maneira importante na qualidade de vida dos indivíduos, com alguns estudos apontando comprometimento comparável a de indivíduos com esquizofrenia. O tempo gasto na realização dos rituais, o isolamento social e as desavenças familiares podem contribuir para o aumento do sofrimento e dos prejuízos associados. As áreas mais afetadas em indivíduos com TOC são os relaciona mentos sociais e familiares, seguidos pelo desempenho ocupacional - capacidade para trabalhar e estudar (Niederauer et al.> 2007). Nos casos mais graves da doença, esta interferência pode levar à incapacitação. Em um estudo de sobrecarga global das doenças, o TOC foi apontado como a décima causa de anos vividos com incapacidade em todo o mundo (Murray & Lopez, 1996). Além disso, outro importante dado refere-se ao suicídio. Um estudo epidemiológico realizado na Grã-Bretanha apontou que, entre os entrevistados com TOC, 63,3% já haviam apresentado ideação suicida, e 25,7% já haviam tentado suicídio em algum momento da vida. No Brasil estes números são inferiores,


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no entanto ainda preocupantes: 46% dos pacientes referiram ideação suicida e 10% tentativa de suicídio (Torres et ai, 2006; Torres et ai, 2007).

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Modelo comportamental O modelo comportamental do TOC, baseado no modelo dos dois fatores de Mowrer, considera a ansiedade como resultado de aprendizagens errôneas. Os sintomas obsessivos e compulsivos seriam resultados desse processo, ocorridos em duas etapas: aquisição e manutenção. A primeira etapa ocorre pelo condicio namento clássico, enquanto a segunda tem o condicionamento operante para sua explicação. Aquisição por condicionamento clássico é quando estímulos neutros são pareados a estímulos incondicionados e tornam-se estímulos condicionados, passando a provocar as mesmas respostas que os estímulos incondicionados. Ou seja, estímulos anteriormente neutros (por exemplo, banheiros públicos, maçaneta de portas, números, cores, pensamentos), após pareados, passam a provocar respostas como ansiedade, medo ou nojo (ver Figura 22.3). Manutenção por condicionamento operante (reforço negativo) é quando o indivíduo aprende que ao executar alguns rituais (compulsões) ou evitar o contato com alguns objetos, situações ou pessoas (evitações) consegue reduzir ou eliminar o desconforto, ainda que temporariamente. Dessa forma, como as obsessões presentes no TOC são recorrentes e intrusivas, não podendo ser evitadas, este estímulo desagradável é eli minado por meio das compulsões ou evitações, que acabam funcionando como reforçadores dos referidos sintomas, perpetuando o transtorno. Figura 22.3 - Aquisição de sintomas do TOC por meio de condicionamento clássico

O grande argumento a favor do modelo é o fato de a terapia nele embasada — a terapia de exposição e prevenção de respostas - ser altamente efetiva. Apresenta ainda uma explicação bastante plausível para a

378


perpetuação dos sintomas (a função de reforço negativo dos rituais e das evitações). Apesar dessas evidências, o modelo comportamental deixa algumas lacunas, tendo em vista que não oferece explicação para questões como a não identificação de um condicionamento inicial que determinaria o início dos sintomas, especial mente dos pensamentos intrusivos, a diversidade de apresentações dos sintomas do TOC, as modificações observadas ao longo do tempo e a refratariedade de certos pacientes ao tratamento comportamental. Além disso, o referido modelo é de difícil aplicação quando o paciente apresenta predominantemente obsessões. Desta forma, o modelo cognitivo surge como complementar ao modelo comportamental.

Modelo Cognitivo O modelo cognitivo valoriza o papel dos pensamentos e crenças disfuncionais no que se refere ao surgimento e à manutenção dos sintomas. Considerado um modelo integrador, também engloba outros fatores, como os neurobiológicos e os ambientais, que podem interferir na vulnerabilidade do indivíduo ao TOC (predisposição). Para a explicação da origem das obsessões, a hipótese de Rachman (1997) é de que as interpretações errôneas são as responsáveis pelo fato de determinados pensamentos intrusivos assumirem um significado especial (e catastrófico) para o indivíduo. Em uma pesquisa desenvolvida por Rachman e de Silva (1978) foi constatado que 90% das pessoas têm pensamentos impróprios de caráter agressivo, obsceno ou sexual semelhantes ao de indivíduos com TOC, mas não dão importância a eles. Dessa forma, pode-se evidenciar que os pensamentos intrusivos que causam desconforto em indivíduos com TOC também estão presentes na população geral sem que sejam transformados em obsessões. No entanto, a teoria de Rachman não explica o porquê de certos indivíduos atribuírem significados especiais aos pensamentos e outros não. Salkovskis et al. (1998) apresentam um modelo cognitivo ampliado, em que consideram o excesso de responsabilidade como a questão central para a origem das obsessões. Indi víduos hipersensíveis por razões genéticas, neurobiológicas ou ambientais apresentariam maior predisposição a fazer interpretações catastróficas relacionadas à questão da responsabilidade. Com base nas crenças disfuncionais descritas por diferentes autores e no quanto elas estariam contri buindo para o agravamento e a manutenção dos sintomas, um grupo de especialistas se reuniu e apresentou uma relação das principais crenças presentes no TOC (Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group [OCCWG], 1997) (ver Figura 22.4). Figura 22.4 - Crenças erradas ou distorcidas no TOC •

Exagerar o risco de contrair doenças, de se contaminar ou de que ocorram desastres (“se eu tocar no dinheiro e não lavar as mãos depois, posso contrair doenças”).

•

Exagerar a responsabilidade que acreditam ter de provocar e impedir desastres (“se eu não verificar a porta, ela pode não ter ficado bem fechada e, se houver um roubo, a responsabilidade será toda minha”).

•

Valorizar de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de controlá-los (“passou pela minha cabeça a cena de um desastre de carro e estou com medo de que isso possa fazer com que meu filho se acidente”).

•

Valorizar a necessidade de ter certeza para não cometer falhas (“se eu falhar, não me perdoarão”, ou “se tiver certeza, não cometerei falhas”).

•

Perfeccionismo (“é imperdoável cometer erros”, ou “as coisas têm que estar no seu lugar”).

Fonte: Adaptado dc Cordioli, 2008.


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TRATAMENTO O tratamento do TOC na abordagem cognitivo-comportamental baseia-se em um processo estru turado, breve e focado, realizado, na maior parte das vezes, de dez a quinze sessões. Tem como objetivo principal eliminar os sintomas, interrompendo os fatores que os perpetuam, mais especificamente os rituais, as evitações, bem como outras manobras de neutralização utilizadas pelos pacientes. O processo terapêutico é realizado durante as seguintes etapas:

Avaliação do paciente A avaliação é realizada por uma entrevista semiestruturada que objetiva identificar os sintomas obsessivo-compulsivos, a forma como o TOC se manifesta, os pensamentos automáticos, as crenças disfuncionais e as comorbidades associadas. Também é necessário conhecer a história psiquiátrica do paciente, identificar o início da doença (abrupto, precoce ou tardio) e saber se os sintomas são estáveis ou se agravam em deter minadas situações. O uso de escalas padronizadas - Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), Clinical Global Impressions (CGI), Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID) - pode ser relevante para avaliar a gravidade dos sintomas e identificar comorbidades.

Psicoeducação A psicoeducação tem como finalidade informar o paciente sobre seu transtorno, dando informações sobre o TOC e fundamentos da TCC. Esta etapa também objetiva motivar o paciente para o tratamento, avaliar sua capacidade para tolerar a ansiedade e verificar as condições de adesão à terapia. Durante a psicoeducação são abordados os seguintes assuntos: •

o que é o TOC; o que são obsessões, compulsões e evitações; prevalência, incidência e curso da

• •

doença; impacto na vida pessoal e familiar, e a importância da doença; familiarização com o modelo cognitivo-comportamental; eficácia da TCC e como ela pode ajudar na redução dos sintomas;

• •

explanação do funcionamento da sessão - agenda, monitoramento dos sintomas, revisão de tarefas, exercícios de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR); combinações acerca do que é esperado do paciente — realização de atividades fora da sessão,

•

frequência, assiduidade; criar expectativas positivas de mudança e instaurar a confiança no paciente.

Identificação dos sintomas e elaboração da lista hierárquica A identificação dos sintomas consiste em habilitar o paciente a reconhecer obsessões, compulsões e evitações associadas ao TOC e diferenciá-las de pensamentos e comportamentos ditos normais. Esta iden tificação pode ser feita por meio da lista de sintomas (Cordioli, 2008, p. 234), que é a base de tratamento do paciente. Por ela se reconhecem os sintomas e é possível monitorar a evolução da terapia. A lista dos sintomas é preenchida pelo paciente (que pode contar com o auxílio dos familiares) e hierarquizada mediante escores que vão de zero a quatro em relação ao grau de perturbação provocado pela obsessão ou grau de

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dificuldade ou de desconforto que sentiría caso fosse impedido de realizar os rituais ou tivesse que enfrentar as situações, locais ou pessoas evitadas. A lista também é essencial para que se estabeleçam as metas da terapia (os sintomas a serem eliminados) e as tarefas de casa, visualizando as mais fáceis — por onde geralmente se começa o tratamento - e as mais difíceis.

Sessões de terapia As sessões de terapia são estruturadas, focadas nos sintomas e problemas identificados por meio das escalas, da lista de sintomas e do autorrelato do paciente, e colaborativas, como na terapia cognitiva em geral. Envolvem checagem de humor, revisão das tarefas de casa, uso de registros, instrumentos de automonitoramento e a realização de tarefas em conjunto com o terapeuta. A estrutura da sessão segue as seguintes etapas: •

checagem dos sintomas (intensidade e frequência);

•

checagem do humor;

•

revisão das tarefas de casa e sua discussão;

•

exercícios de correção de pensamentos e crenças disfuncionais;

•

tarefa de casa para a semana seguinte;

•

feedback da sessão por parte do paciente.

As sessões iniciais enfatizam a avaliação do paciente, psicoeducação, elaboração da lista de sintomas e início dos exercícios de exposição e prevenção da resposta. Nas sessões intermediárias são introduzidas as técnicas cognitivas, em paralelo com a continuação dos exercícios de EPR. As sessões finais do processo terapêutico objetivam a eliminação completa dos sintomas, prevenção de recaídas, preparação para a alta e revisões periódicas (sessões de encorajamento).

Técnicas Comportamentais As técnicas comportamentais utilizam a exposição e a prevenção da resposta para oportunizar a habituação, fenômeno natural no qual se baseia a terapia. Trata-se da diminuição gradual e espontânea dos sintomas pela permanência de tempo necessário em contato com situações, objetos, lugares ou pessoas que provocam medo e que na realidade não são perigosos. A exposição e prevenção de resposta são consideradas as estratégias cruciais para a eliminação dos sintomas do TOC. Exposição + Prevenção da resposta —» Habituação Remissão dos sintomas.

Exposição É o contato direto ou na imaginação, de forma sistemática e repetida, com situações, lugares, objetos ou imagens que o paciente evita em função de suas obsessões. O principal efeito da exposição é a rápida elevação da ansiedade, que pode chegar a níveis bastante elevados no primeiro momento e diminui até o desaparecimento completo como consequência da realização dos exercícios.


381

Exemplos de exposição: tocar em maçanetas, sentar em vaso sanitário público, pegar em substâncias químicas, apertar as mãos de certas pessoas, passar as mãos em objetos sujos, visualizar cenas temidas, entrar em casa com sapato sujo, misturar roupas sujas e limpas. Prevenção da resposta A prevenção da resposta é a abstenção da execução de um ritual, de uma compulsão mental ou de qualquer outro comportamento de esquiva que visa a aliviar medo ou desconforto associado às obsessões. Os objetivos da tarefa devem ser claros e operacionais e devem ter entre quinze e trinta minutos de duração (ou mais), devendo ser repetidos até a aflição desaparecer ou até o paciente não sentir mais vontade de executar rituais, e devem ser repetidos o maior número de vezes possível. Exemplos de prevenção de respostas: não lavar as mãos após tocar em objetos contaminados, não realizar contagens, não ir ao médico quando imagina estar doente, não lavar utensílios domésticos antes de usá-los, não afastar pensamentos ruins, não ligar para o filho quando teve um pensamento de que ele sofreu um acidente. Modelação É a execução, por parte do terapeuta, de comportamentos temidos pelo paciente, como forma de estimulá-lo a fazer o mesmo. Sabe-se que fica mais fácil reduzir ou desaprender medos à medida que se vê outras pessoas executando determinadas ações ou tarefas. O terapeuta pode ter em seu consultório uma caixa de objetos sujos, considerados contaminados ou tóxicos e solicitar ao paciente que toque em tais objetos. Exemplos de modelação: passar as mãos na sola do sapato e levá-las ao rosto, tomar uma bebida dire tamente do gargalo e oferecer a outra pessoa, manipular objetos como seringas, chaves, dinheiro, material de limpeza.

Técnicas cognitivas As técnicas cognitivas propostas para o TOC devem, preferencialmente, ser introduzidas no processo terapêutico quando o paciente já consegue identificar os sintomas, os rituais e diferenciar obsessões e com pulsões de pensamentos normais e, principalmente, já ter iniciado os exercícios de EPR, com exceção de situações nas quais predominam pensamentos intrusivos de caráter repugnante (agressivo, sexual impróprio, blasfemo), não acompanhados de rituais. Nesses casos, eventualmente, inicia-se utilizando técnicas cognitivas. Por serem de técnicas com certo grau de complexidade, há a necessidade de treinar o paciente ou relembrar alguns conceitos iniciais, como: • •

O modelo cognitivo-comportamental do TOC ou o modelo ABC, que propõe que situações ativadoras (A) ativam crenças disfuncionais (B) ou pensamentos automáticos negativos ou catas tróficos, e as interpretações distorcidas ou o significado atribuído a essas crenças têm consequências (C) emocionais, comportamentais e psicológicas que reduzem a aflição, mas perpetuam o ciclo.

• •

Identificação de crenças disfuncionais e errôneas mais frequentes em portadores do TOC. Papel de manobras de neutralização, isto é, rituais ou evitações que produzem o alívio imediato ao custo da perpetuação da patologia.

382


• Esclarecer ao paciente que a terapia é uma descoberta guiada, que auxilia a substituir conclusões ilógicas ou irracionais por pensamentos baseados em evidências.

Identificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais É a identificação de pensamentos automáticos catastróficos ou desagradáveis, que acompanham as obsessões, e das crenças associadas. Pode ser feita por meio de questionamentos ou com o uso do registro de pensamentos disfuncionais (ver Figura 22.5). Perguntas que auxiliam esta identificação: • • • • • •

“O que estava passando em minha cabeça naquele momento?” “O que eu senti? Medo? Ansiedade? Desespero?” “Como interpretei o pensamento que invadiu minha mente?” “Executei algum ritual? Evitei algo? Fiz alguma manobra de neutralização?” “O que senti depois disso? Aconteceu alguma reação fisiológica, como tremor, enjoo, suor excessivo?” “Se eu não tivesse realizado o ritual, o que aconteceria?”

Questionamento socrático Esta técnica objetiva colocar em dúvida os pensamentos e afirmativas do paciente pela busca de explicações alternativas ou evidências contrárias, buscando o raciocínio lógico ao invés do pensar de forma não racional. A principal meta é a de incitar a dúvida, fazendo o paciente questionar seus pensamentos ao invés de aceitá-los como verdade absoluta. Exemplo de questionamento de evidências e busca de explicações alternativas:


•

383

• •

“Que evidências eu tenho de que o que se passa na minha cabeça ou meus medos têm algum fundamento? Que evidências são contrárias?” “Existe uma explicação alternativa para isso [de que sou portador de uma doença, por exemplo] ?” “Meus medos sáo reais ou sáo decorrentes do TOC?”

• • •

“O que [fulano] diria sobre meus medos?” “Como a maioria das pessoas se comportaria nesta situaçáo?” “Qual é a crença errônea?”

Técnica das duas teorias Proposta por Salkovskis, Forrester e Richards (1998), esta técnica visa a auxiliar a pessoa a construir e testar uma explicação alternativa coerente e menos ansiogênica e aflitiva para as obsessões, levando a uma visão mais realista da situação. Por exemplo, o paciente, após andar de ônibus, sente necessidade de tomar um banho extremamente demorado e ritualizado, sob pena de contaminar-se ou contaminar alguém da família. Poderiamos dizer-lhe: “nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você. Teoria A: você está de fato contaminado e precisa se lavar, porque pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares. Teoria B: você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado e reage a esses medos de uma forma que compromete sua vida, fazendo um excesso de lavagens seguidas. Qual destas duas teorias é a mais provável? Você já tentou enfrentar esse problema de acordo com a segunda teoria, isto é, como se fosse uma preocupação excessiva, e não uma possibilidade real?”

Técnica da pizza das responsabilidades No TOC é muito comum o paciente atribuir para si toda a responsabilidade por eventos negativos, tanto atuais como os que podem ocorrer no futuro (excesso de responsabilidade). A pizza, ou torta, das res ponsabilidades tem como objetivo corrigir essa distorção, atribuindo a responsabilidade a vários fatores, e não somente a si mesmo, sendo que cada fatia representa o percentual atribuído a si próprio e a outros (Van Oppen & Arntz, 1994; Salkovskis, 1999). A tarefa do paciente é elencar todos os fatores que podem con tribuir para um desfecho catastrófico (assalto, morte, doença, contaminação), atribuir percentuais a cada um deles e, depois, estimar a sua própria porcentagem de responsabilidade. Esta técnica permite avaliar e identificar pensamentos errôneos e fazer o paciente identificar várias causas para uma mesma consequência, evidenciando que é impossível ter controle sobre todos os fatores o tempo inteiro. Por exemplo, João acreditava que, para que tudo corresse bem ao longo de seu dia, necessitava estar vestindo uma camisa azul. Certa vez, ao bater o carro, atribuiu o ocorrido ao fato de não estar de camisa azul, responsabilizando-se 100% sobre o acidente. Veja na Figura 22.6 como ficou seu percentual de res ponsabilidades após ter feito a pizza de responsabilidades.


384

Figura 22.6 - Exemplo de pizza de responsabilidades Eu bati o carro porque:

■ Estava chovendo ■ Era hora do rush O trânsito estava complicado Meus filhos estavam brigando □ Eu não estava usando uma camisa azul

Experimentos comportamentais O objetivo dos experimentos comportamentais é corrigir crenças distorcidas, testando-as na prática. Solicita-se ao paciente que descreva um tipo de erro cometido (por exemplo, esquecer de desligar um eletro doméstico ao sair de casa) e questiona-se as consequências que imagina que possam ocorrer. Posteriormente, ele fará uma comparação entre o que aconteceu de fato e o que havia imaginado. Por exemplo, revisar uma única vez o trabalho da faculdade e ver o que acontece (se de fato vai tirar nota ruim ou ser reprovado), deixar uma torneira mal fechada durante uma hora e verificar se a casa é inun dada; deixar um cigarro aceso no cinzeiro e, depois de vinte minutos, ver o que aconteceu, ou entrar numa funerária ou deixar os chinelos virados e ver se alguém da família adoece e vem a falecer.

Cartões de enfrentamento Os cartões de enfrentamento podem auxiliar o paciente a ter maior controle sobre rituais, dúvidas e ruminações obsessivas. Devem ser escritas frases em um cartão, cartaz ou no caderno da terapia e levados no bolso ou deixados em um local de fácil acesso (mural do quarto, espelho do banheiro, porta de geladeira). Os lembretes auxiliam a retomar o controle dos pensamentos, sobretudo porque separam os fenômenos mentais relacionados ao TOC de outros. Exemplos: • • • •

“Resista aos seus rituais!” “Pensar não é realizar!” “Olha o TOC!” “Para!!!”

Reavaliação das probabilidades de risco A reavaliação das probabilidades de risco visa a diminuir o excesso de responsabilidade e o exagero do risco tão característicos do TOC. O cálculo de probabilidades, proposto por Van Oppen e Arntz (1991), é realizado da seguinte forma: 1 1. Estimar o grau de probabilidade de que ocorra um desastre caso cometa uma falha (deixar o ferro ligado, não fechar o gás, esquecer o cigarro aceso, deixar a torneira pingando etc.). 2. Estabelecer a sequência de passos para que o desastre aconteça. 3. Calcular os riscos e probabilidades de que cada passo ocorra.

M odelo

cogn rr ivo - comportamental do

T ranstorno O bsessivo -C ompulsivo 385

4.

Calcular as probabilidades somadas.

5.

Comparar o resultado com o grau de responsabilidade que o paciente calculou antes de realizar o exercício.

Por exemplo, um paciente acredita que existe uma chance de 20% de incendiar a casa caso esqueça o cigarro aceso. Visualize como ficou a reavaliação das probabilidades de risco.

Concluindo, ele tcria que fumar dez milhões de cigarros para ter uma chance de pôr fogo na casa. Chances calculadas inicialmente (20%) 1:5 vs 1:10000000.

Alta, acompanhamento e prevenção de recaídas O TOC c um transtorno crônico sujeito a recaídas. Desta forma, quando a maioria dos sintomas tiver sido eliminada, deve-se propor o espaçamento das sessões c, posteriormente, a alta. Episódios isolados de realização de rituais, conhecidos como lapsos, são frequentes e esperados durante a alta, e devem ser tratados como parte do processo de remissão dos sintomas. Não podem ser vistos como fracasso, pois podem levar a uma recaída. As estratégias de prevenção a recaída são: • •

Identificar com os pacientes aspectos internos (emocionais) e externos (lugares, pessoas) de risco que sirvam como gatilho para obsessões c compulsões;

•

Utilizar técnicas aprendidas: ♦

planejar previamente comportamentos frente a situaçóes-gatilho;

♦

ensinar técnicas de distração para serem usadas cm situações de risco;

♦

fazer automonitoramento verbal;

♦

usar os cartões de enfrentamento;

•

Identificar pensamentos automáticos e questionar sua validade;

•

Revisar periodicamente a lista de sintomas;

•

Participar de alguma associação de portadores de TOC;

•

Saber tudo sobre o TOC.

386


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23 IMPLICAÇÕES PRÁTICAS NO TRATAMENTO PSICOTERÁPICO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA Suzana Dias Freire

INTRODUÇÃO Este capítulo apresenta um formato de tratamento para dependências químicas, trazendo as inter venções cognitivas e comportamentais mais amplamente utilizadas nos diferentes momentos em que se encontra o paciente sob auxílio especializado. Serão enfatizados aspectos práticos da aplicação de técnicas de forma didática para facilitar um embasamento inicial da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no atendimento das adições. A TCC se caracteriza por seu viés diretivo, ativo, estruturado ou semiestruturado. O estabelecimento de objetivos mantém o foco na resolução de problemas por meio da interação paciente-terapeuta em caráter colaborativo. A relação entre situação, emoção e comportamento é considerada a chave para o entendimento e a intervenção psicoterápica. Os problemas são reconhecidos como decorrentes de uma conjunção de fatores genéticos, biológicos, ambientais e psicossociais. Outro princípio desse modelo, aplicado à dependência química, prioriza ensinar o paciente e seus familiares sobre os problemas relacionados ao uso de substâncias, seu tratamento e dificuldades associadas. Compreende também a aprendizagem de métodos para monitorar a ocorrência, gravidade e curso dos sintomas. Intervenções psicoeducativas facilitam a aceitação e a cooperação no enfrentamento das dificuldades. O consumo problemático de drogas acarreta problemas de ordem pessoal, familiar e legal, com sérios comprometimentos sociais. Uma ampla revisão de publicações científicas constatou a alta proporção de uso de álcool ou drogas ilícitas por agressores, por suas vítimas ou por ambos quando de crimes e atos violentos foram utilizados (Chalub &Telles, 2006). O relacionamento familiar geralmente é prejudicado, e as consequências em crianças e adolescentes familiares de dependentes químicos são fatores de risco para o desenvolvimento de problemas biopsicossociais (Figlie, Fontes, Moraes, & Paya, 2004). Jovens experi mentam o consumo de álcool cada vez mais precocemente, e, quanto mais cedo se inicia o uso, maior é o risco de surgirem consequências graves (Pechansky, Szobot, & Scivoletto, 2004). Dentre as pessoas diagnosticadas com transtornos psiquiátricos, o uso abusivo de Substâncias Psicoativas (SPA) é a comorbidade prevalente. Os diagnósticos mais frequentemente associados ao abuso de SPA são transtornos de humor, de ansiedade, de conduta, de défice de atenção e hiperatividade, de personalidade, alimentares e esquizofrenia. Não raramente, pacientes apresentam múltiplos transtornos psiquiátricos, uso de mais de uma substância e doenças clínicas associadas (Ziedonis & Brady, 1997). A avaliação e a identifi cação destes quadros são essenciais, uma vez que o desconhecimento ou desconsideração de tais problemas compromete qualquer plano terapêutico.

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Além da precisão diagnostica, é necessário assegurar o pronto atendimento especializado na rede pública de saúde. No entanto, o acesso a esses serviços geralmente é dificultado por fatores sociais, públicos e políticos. Uma vez que o sujeito consiga chegar a um local capacitado, a trajetória junto aos profissionais deve seguir etapas centrais rumo à recuperação e manutenção da abstinência. O desafio nos dias de hoje é organizar uma única estrutura de tratamento que comporte a variedade das novas drogas de abuso. As diversas substâncias psicoativas e suas variações, as combinações entre elas ou, ainda, as diferentes formas de administração compõem uma infinidade de aspectos específicos a cada contexto. Algumas das particularidades de cada droga serão citadas nos relatos de casos clínicos, a fim de ilustrar as circunstâncias necessárias ao entendimento da intervenção. As orientações aqui descritas pressupõem, como objetivo último, a abstinência de todas as drogas psicoativas de abuso, porque a mudança de estilo de vida se sustenta com hábitos saudáveis. Ou seja, um paciente dependente de múltiplas drogas deve ser orientado a abandonar o uso de todas elas, ainda que em momentos diferentes do tratamento. Ele pode, por exemplo, ter buscado atendimento pelo uso de cocaína, e desconsiderar a necessidade de deixar de usar maconha e ecstasy. Ainda que a droga de escolha seja cocaína, o paciente se beneficiará da abstinência das outras drogas também. O consumo de uma substância que provoque alterações no funcionamento do sistema nervoso central prejudica a capacidade de juízo crítico, essencial na tomada de decisões que mantêm as mudanças de comportamento. Para fins didáticos, o tratamento aqui apresentado foi dividido em três fases: inicial, intermediária e final. A ideia é enfatizar os principais aspectos envolvidos em cada etapa, independentemente do tempo transcorrido entre elas. A resposta às intervenções varia de acordo com o comprometimento do paciente e com a prontidão para mudança de comportamento. A fase inicial do tratamento compreende desintoxicação, intervenções comportamentais e motivacionais. A fase intermediária prevê psicoeducação quanto ao modelo cognitivo e quanto aos transtornos por uso de substâncias. Também inclui técnicas específicas de reestruturação cognitiva e mudança de hábitos. A consolidação deste aprendizado pode ser considerada como a etapa final do tratamento, com intervenções especificamente estruturadas para que o paciente desenvolva autonomia. A manutenção da abstinência deve ser monitorada com a prevenção da recaída, entre outros elementos capazes de ensinar a avaliar potenciais riscos e medidas a serem tomadas antes mesmo do primeiro uso. É evidente a relevância do aprimoramento de intervenções voltadas às diferentes fases do consumo problemático de SPA (Beck, Wright, Newman, & Leise, 1993). Muitas são as formas de tratamento disponíveis, e poucas delas são baseadas em evidências científicas. A superioridade das técnicas cognitivocomportamentais, comparadas a grupo-controle ou orientação sobre drogas, vem sendo registrada em ensaios clínicos randomizados com diferentes populações (Olmstead, Sindelar, Easton, & Carroll, 2007; Stanger, Budney, Kamon, & Thostensen, 2009; Lee & Rawson, 2008; Kadden, Litt, Kabela-Cormier, & Petry, 2007). O objetivo deste estudo não é esgotar o tema do tratamento das adições, mas estruturar brevemente um programa que integre modelos clássicos e as variações atuais baseadas na terapia cognitiva, comportamental e cognitivo-comportamental. Os principais critérios na seleção das intervenções aqui apresentadas consideraram experiências clínicas e resultados empíricos relevantes em publicações científicas. A ideia é fornecer subsídios para orientação de profissionais iniciantes no ramo das adições, pontuando um conjunto de abordagens que podem ser aplicadas em diferentes locais (ambientes hospitalares, ambulatoriais e domi ciliares) e modalidades distintas (individual, grupai e familiar).

Implicações práticas no tratamento psicoterápico da dependência química

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FASE INICIAL A aceitação social do uso de drogas lícitas e o caráter episódico da experimentação na adolescência geram dificuldades na distinção entre uso, abuso e dependência. O cuidado na identificação da necessidade de tratamento deve passar por criteriosa avaliação que considere múltiplos fatores, como tolerância e absti nência, frequência e quantidade de uso, desempenho escolar, comprometimento profissional, estreitamento de repertório ocupacional e prejuízo nos relacionamentos familiares e sociais.

Desintoxicação Uma vez identificada a necessidade de tratamento, o processo de desintoxicação se faz imprescindível. As alterações fisiológicas e cognitivas provocadas pela intoxicação aguda dificultam o manejo das intervenções e a aprendizagem das técnicas. A compreensão das abordagens é fundamental para o paciente assimilar o caráter colaborativo da terapia, bem como para aprender estratégias de enfrentamento e consolidar novos hábitos. Na psicoeducação, assim como em outros recursos psicoterápicos, trabalha-se com funções cog nitivas superiores, frequentemente alteradas pelos efeitos de intoxicação e sintomas de abstinência agudos. O período de desintoxicação pode exigir acompanhamento psicoterápico, tratamento medicamentoso e internação hospitalar. Ainda que existam casos de recuperação espontânea (sem auxílio especializado), a síndrome de abstinência de drogas como crack, cocaína, álcool e benzodiazepínicos requerem cuidados específicos. Diferentes drogas requerem períodos distintos para diminuição dos sintomas agudos de intoxi cação. A avaliação psiquiátrica é indicada para a maioria dos casos, com raras exceções, em função das altas prevalências de comorbidades e uso concomitante de mais de uma SPA.

Intervenções comportamentais O controle de estímulos ambientais durante o período de desintoxicação tem papel central no início do processo. Unidades hospitalares são capazes de oferecer estrutura com cuidados de enfermagem, manejo medicamentoso e restrição do contato com pessoas não envolvidas no tratamento. Esses cuidados, como tanto outros, oferecem ambiente propício para as possíveis adversidades da fase inicial, que é permeada por compli cações clínicas, oscilações de humor, quadros de ansiedade e ambivalência quanto à necessidade de tratamento. As teorias comportamentais centram-se nas situações de alto risco e no comportamento de uso de droga. Postulam que inúmeras informações referentes à droga são condicionadas ao consumo e seus efeitos, gerando fissura. A exposição de pacientes a determinadas situações, lugares, objetos e pessoas desencadeia uma série de reações a esses estímulos. Os sinais relacionados direta ou indiretamente ao uso de drogas geram respostas de fissura. Na fase inicial do atendimento, os indivíduos contam com poucos recursos de enfrentamento para resistir à vontade de usar. Nas fases seguintes, com o treinamento de habilidades, os pacientes exercitam alternativas de respostas ao uso quando expostos a estímulos condicionados ao consumo de SPA. Porém, no início do tratamento, prioriza-se o controle desses estímulos tanto quanto possível, visto que o paciente está propenso à ambivalência ao longo de todo o processo. E, à medida que experimenta um crescente período de abstinência, aumenta a autoeficácia e as chances de aprender respostas diferentes aos estímulos que provocam fissura. A abordagem por meio de reforços positivos pode ser administrada desde o início do tratamento, na conquista das primeiras semanas de abstinência. O manejo de contingências de reforçamento consiste em

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um programa de troca de vouchers, que representam uma recompensa pelo período sem uso de drogas. As combinações devem ser claras e os valores definidos antes do início do programa e acordados entre terapeuta, pacientes e familiares de acordo com as circunstâncias e questões mais relevantes para o paciente. O screening de urina comprova presença ou ausência de substâncias no período estabelecido. A cada exame toxicológico que identifique abstinência de SPA, o paciente recebe o vouchery que pode ser trocado por objetos relacionados a um estilo de vida sem drogas (Stanger, Budney, Kamon, & Thostensen, 2009). Estudos demonstram que a magnitude do reforço está associada aos resultados do controle de contingências (Lussier, Heil, Mongeon, Badger, &: Higgins, 2006).

Motivação A prontidão para mudança do comportamento aditivo deve ser considerada nas diferentes fases do tratamento, com especial ênfase na etapa inicial. A motivação é dinâmica e influenciada por aspectos internos e externos. O paciente busca atendimento movido por um conjunto de fatores: pressão de familiares, exi gência para manter o emprego, questões judiciais, conflitos conjugais etc. O reconhecimento das motivações adjacentes à busca do tratamento auxilia na escolha das abordagens que devem condizer com o quanto o paciente se sente pronto para o tratamento e para a manutenção da abstinência. A motivação é modulada pela circunstância a que se refere. O paciente pode estar motivado para o tratamento, mas não para a mudança de estilo de vida proposta. Por outro lado, pode estar disposto a mudanças de hábito e não se sentir motivado a engajar-se nas atividades terapêuticas necessárias. Ou ainda, um paciente pode estar pronto para manter a abstinência de cocaína, porém não está motivado a deixar de usar a cannabis. Estas variações devem ser observadas e abordadas sob o olhar da entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 2001), visando a acompanhar a resistência do paciente e evitar argumentações confrontativas (Andretta & Oliveira, 2008; Andretta, 2009). A distinção entre os diferentes níveis de motivação deve ser observada de acordo com o objetivo a que se refere. O grau de motivação difere tanto com relação à modalidade de tratamento, propostas psicoterápicas e farmacológicas, quanto à abstinência de cada substância psicoativa (álcool, cannabis, cocaína etc.) independentemente da droga que o levou a buscar ajuda. Uma intervenção motivacional fundamental na resolução da ambivalência é a balança decisacional (Miller &C Rollnick, 2001; Knapp, Luz, & Baldisserotto, 2001). A visualização estruturada das vantagens e desvantagens de usar e de não usar drogas contrasta os argumentos relacionados aos fatores de exposição e de proteção do consumo. O quadro utilizado permite a separação destes fatores pelo preenchimento dos quadrantes com tópicos concisos e relevantes a serem apontados pelo paciente.


393

Os recursos da balança decisacional vão além de seu preenchimento. Atualizações em diferentes momentos do tratamento são propostas ao paciente, e os itens dos quadrantes são utilizados nas técnicas subsequentes, como evidências para reestruturação cognitiva e confecção do cartão de enfrentamento.

FASE INTERMEDIÁRIA Superada a etapa crítica da desintoxicação — cuja duração varia a depender da SPA — seguem interven ções psicoeducativas, motivacionais e se iniciam treinamentos com enfoques cognitivo e comportamental.

Psicoeducaçáo O modelo de intervenção psicoeducativa é administrado com objetivo de familiarizar o paciente ao modelo cognitivo e ao funcionamento do transtorno aditivo. Fundamentada no modelo médico biopsicossocial, a psicoeducação fornece conhecimentos teóricos e práticos que permitem que o paciente entenda as características do seu problema e as propostas psicoterápicas. A compreensão do processo de recaída, dos estágios de motivação, dos efeitos da substância no organismo etc., proporciona ao paciente a oportunidade de fazer escolhas com mais informações. A elucidação destes aspectos promove a colaboração do paciente, melhora a aliança terapêutica e a adesão ao tratamento. Intervenções psicoeducativas também incluem a estruturação das sessões, verificação do humor, além da instrumentalização para as técnicas psicoterápicas. A ideia é ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta ao aprender as ferramentas de avaliação e controle do seu comportamento.

Reconhecimento de sinalizadores e automonitoramento A identificação de sinalizadores faz parte das intervenções psicoeducativas, uma vez que ensina a reconhecer os estímulos que despertam fissura e a entender os fatores que influenciam e reforçam o compor tamento aditivo. Terapeuta e paciente fazem um mapeamento de situações, companhias, hábitos e lugares que estão condicionados ao uso de SPA, ou seja, que desencadeiam a vontade de usar drogas. O levantamento de


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situações, reações e pensamentos associados à fissura embasa o reconhecimento de sistemas de crenças que facilitam o uso da droga. Para a anotaçáo desses sinalizadores, são utilizados formulários, como o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), importante instrumento já descrito para outros transtornos. Diferentes formatos de registro, como o automonitoramento, identificam os mesmos elementos do RPD e associam termos próprios das adições.

LEGENDA

Situação de risco: qualquer situação que provoque fissura. Podem ser tanto situações internas (estado de humor deprimido ou eufórico) como externas (briga com familiares, ter sido demitido etc.).

Reações: sinais por meio dos quais o corpo e o humor manifestam a fissura, sendo percebidos de forma física e emocional. - Exemplos de reações físicas: suor, taquicardia, tremores, náuseas, agitação etc. - Exemplos de reações emocionais: ansiedade, irritabilidade, euforia, tristeza etc.

Pensamentos disfuncionais: pensamentos que induzem o sujeito a fazer uso da droga. - Exemplos: “Ninguém ficará sabendo se eu fumar agora.” “Desta vez vou conseguir usar só um pouco.” “Já estou há muito tempo sem usar, então posso só hoje.”

Pensamentos funcionais: pensamentos que buscam convencer o sujeito a não fazer uso da droga. - Exemplos: “Já estou há dois meses abstinente, não irei recair agora!” “Estou muito melhor agora do que quando estava na ativa.” “Já tive fissuras maiores e consegui resistir, então dessa vez sei que vai passar logo.”

A utilização do automonitoramento inicia com a identificação de situações que provocam estresse e ansiedade, bem como de sinalizadores e reações interoceptivas associadas à fissura. Em seguida, são descritos os principais pensamentos automáticos relacionados ao uso da droga. A técnica vai além da identificação desses pensamentos. Consiste em explorar exaustivamente os pensamentos disfuncionais, a fim de evidenciar as distorções cognitivas próprias desse processamento de informações. A análise de tais aspectos é incenti vada como tarefa a ser registrada entre as sessões. Quando essas anotações são avaliadas fora do contexto de fissura, busca-se testar a realidade e constatar as distorções que os argumentos assumem quando permeados pela vontade de usar. Portanto, o terapeuta encoraja o paciente a confrontar os pensamentos disfuncionais durante o atendimento e a exercitar a argumentação, registrando o maior número possível de pensamentos funcionais. A recordação em detalhes de experiências já vivenciadas pelo paciente exemplifica a técnica, pela lembrança do processo de tomada de decisão que levou a usar e a resistir em diferentes contextos. O automonitoramento conjuga mais de uma técnica e explora o domínio das distorções cognitivas que formam crenças permissivas. Ao reconhecer as distorções e evidenciar as diferenças entre os pensamentos funcionais c disfuncionais, o terapeuta trabalha a reestruturação cognitiva, promovendo o confronto com a realidade dos padrões de pensamento que facilitam o uso da droga. Outra forma de enriquecer a argumentação sobre os pensamentos é incluir as questões registradas na balança decisacional. Os itens apontados como desvantagens em usar a droga sustentam os pensamentos funcionais, bem como as vantagens em não usar.


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O terapeuta pode sugerir que seja confeccionado um cartáo de enfrentamento para ser lido durante a avaliação das situações de risco. O cartão deve conter, de forma concisa, os principais pensamentos fun cionais, ou seja, as idéias que auxiliam o paciente a argumentar a favor da abstinência. Pode ou não estar relacionado aos quadros da balança decisacional, e a reflexão sobre seu conteúdo deve ser utilizada como um recurso na tomada de decisão. Eia um exemplo de cartão elaborado por um paciente.

Reestruturação Cognitiva A própria terapia se configura como uma experiência de aprendizado para o paciente, que é encora jado a identificar as conexões entre situação, emoção, pensamentos e ação. A reestruturação das cognições disfuncionais reconhece as distorções e testa a realidade por meio do levantamento de evidências favorá veis e contrárias ao pensamento, promovendo flexibilidade cognitiva. O terapeuta formula hipóteses que relacionam os pensamentos disfuncionais às crenças e testa com o paciente a validade dessas hipóteses de forma objetiva e sistemática. Devem ser trabalhadas crenças permissivas que predispõem o sujeito a fazer avaliações distorcidas de suas experiências. Esse conjunto de crenças tende a facilitar a busca e o consumo de drogas como mecanismos compensatórios para aliviar ou anular emoções negativas provocadas pelo confronto com as evidências. Crenças e suposições formam esquemas desadaptativos que devem ser questionados junto ao paciente de acordo com as situações que ativam esses esquemas. Esse processo pode ser auxiliado com o uso do dia grama de conceituação cognitiva {vide Capítulo 10, “Conceituação cognitiva”) e visa a minimizar a ativação destes esquemas e enfraquecer a valência das crenças disfuncionais.

Estratégias de enfrentamento A identificação dos elementos do automonitoramento embasa o desenvolvimento de estratégias para lidar com as situações de alto risco. O paciente desenvolve formas de perceber e responder à realidade de forma funcional e adaptada. Para isso, necessita de alternativas de ação frente às circunstâncias que desen cadeiam fissura pela droga. Uma lista é elaborada pelo paciente, contendo tópicos que citam as principais situações de risco para o uso de SPA. Para cada item, são evocadas as atitudes e os comportamentos já vivenciados pelo sujeito em circunstâncias semelhantes. Com a busca de experiências bem sucedidas, a autoeficácia (percepção da capacidade de enfrentar a situação sem consumo de drogas) é trabalhada e são reconhecidas as alternativas do próprio paciente como recursos importantes para a recuperação. Não raro, o levantamento de estratégias é dificultado pelo estreitamento de repertório, visto que os sujeitos acumulam longos períodos envolvidos

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com atividades e pessoas relacionadas ao consumo da droga. Por isso, é incentivada a lembrança de pequenas coisas que antes promoviam satisfação, além de novas fontes de gratificação pessoal. As estratégias de enfrentamento podem ter caráter meramente distrativo, desde que planejadas com o cuidado de não expor a estímulos que reconhecidamente aumentem a fissura. O envolvimento em atividades prazerosas se constitui em uma questão chave para mudança de estilo de vida. Porém o enfrentamento de situações de risco pode conjugar comportamentos de distração, de interação com pessoas não relacionadas a drogas, entre outras providências que não necessariamente são tidas como prazerosas. O objetivo é evitar o aumento da fissura com medidas comportamentais, visando a diminuir o risco apresentado pela situação, e assim minimizar possibilidades de recaída.

FASE FINAL Aspectos motivacionais e comportamentais indicam o adequado aproveitamento das técnicas. A partir disso, é possível evoluir para abordagens direcionadas à manutenção da abstinência, prevenção da recaída e promoção da qualidade de vida pelas mudanças de hábito.

Treinamento de Habilidades O consumo de drogas está associado à falta de habilidades para lidar com algumas situações (Monti, Abrams, Kadden, & Cooney, 2002). O aprimoramento das capacidades de enfrentamento envolve o treino de respostas adaptativas. Para tanto, são exercitadas a criatividade e flexibilidade em técnicas de exposição imaginária e dramatização (role play). Esta última tem seus recursos ampliados quando trabalhada em grupo, com encenação de situações de risco, intervenções dos pacientes na representação da cena e principalmente na experimentação de diferentes respostas para uma ampla variedade de contextos que podem ser dramatizados.

Estabelecimento de metas Todo o processo psicoterápico naTCC é pautado pela previsão de metas. Nas adições, dentre os obje tivos perseguidos ao longo tratamento, são enfocados planejamentos práticos que sustentam a abstinência. As metas devem ser claras, realistas, objetivas e descritas em detalhes. Divididas em curto, médio e longo prazo, facilitam a percepção de possíveis incoerências e a ordenação de acordo com prioridades. A revisão das metas é proposta pelo terapeuta de forma objetiva e sistemática. Um criterioso exame é feito tanto em relação às dificuldades, quanto aos meios utilizados no alcance de um objetivo. Compor tamentos bem-sucedidos são detalhados, e os fatores determinantes, registrados como estratégias a serem generalizadas para circunstâncias semelhantes.


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São previstas avaliações periódicas e definidos indicadores do progresso dos planos. Terapeuta e paciente estabelecem os critérios a partir do contexto analisado. Fabiano (32 anos) está em abstinência de cannabis há três semanas, e sua meta, a médio prazo, é encontrar um emprego. A curto prazo, ele se propôs a acordar cedo de segunda à sexta-feira, preencher cadastros e entregar currí culos e retomar o contato com colegas de seu último emprego. O terapeuta sugere que suas metas sejam avaliadas com o registro diário dessas atividades para serem revistas semanalmente na sessão.

Prevenção à recaída O modelo da Prevenção à Recaída (PR) combina treinamento de habilidades comportamentais com intervenções cognitivas, visando a prevenir ou limitar a ocorrência de episódios de uso (Marlatt & Donovan, 2009). Considera essencial o reconhecimento dos estágios motivacionais (Prochaska & DiClemente, 1983) e o trabalho de resolução da ambivalência. Postula a necessidade da identificação das situações de risco, e, para tanto, categoriza determinantes intrapessoais e interpessoais do processo de recaída. A taxonomia criada por Marlatt (1978, citado por Marlatt & Gordon, 2009) embasa o acesso e a avaliação das circunstâncias envolvidas neste processo (Lowman, Allen, &: Miller, 1996; Marlatt, 1996). Figura 23.4 - Fatores determinantes __________________________DETERMINANTES INTRAPESSOAIS-AMBIENTAIS_________________________________ 1. Enfrentamento de estados emocionais negativos (frustração, raiva, ansiedade, medo, tensão, depressão, solidão, tédio, perda etc.) 2. Enfrentamento de estados físicos ou fisiológicos negativos (associados ou não ao uso de SPA, como abstinência, fissura, entre outras) 3. Intensificação de estados emocionais positivos 4. Teste do controle pessoal (uso da droga para testar a habilidade de fazer uso moderado) 5. Rendição às tentações ou compulsões (na presença ou ausência de sinalizadores) _________________________________ DETERMINANTES INTERPESSOAIS______________________________________ 6. Enfrentamento de conflito interpessoal 7. Pressão social (direta ou indireta) 8. Intensificação de estados emocionais positivos (momentos agradáveis com outras pessoas)

A descrição do processo de recaída prevê a transição entre os estágios de motivação e uma sucessão de cognições e comportamentos que pode ser iniciada com uma decisão aparentemente sem relação com o uso da droga. A depender do contexto, algumas atitudes podem estar encobrindo a vontade de usar, e subestimá-las representa risco aumentado de recaída. Por isso, o paciente é encorajado a fazer um mapeamento das circunstâncias que percebe como “gatilho” para a fissura. As situações de risco podem ser divididas em situações que podem (e devem) ser evitadas e situações que não podem ser evitadas. As primeiras incluem convivência com amigos que usam drogas, evitação dos locais relacionados ao consumo de drogas e hábitos relacionados ao uso, como mentiras, atrasos, faltas etc. As outras situações representam as ocorrências inevi táveis que provocam fissura, como os feriados de ano-novo e carnaval, comemorações de aniversários, filmes que ostentam os rituais de uso etc.

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A previsão destes eventos antecipa as dificuldades e mobiliza as alternativas de recursos para um enfrentamento sem consumo de SPA.

Rede de apoio O restabelecimento de vínculos exerce importante papel em diferentes níveis da recuperação. Durante o período de uso de SPA, o paciente limita suas interações a contextos relacionados direta e indiretamente à droga. Inevitavelmente, afasta-se da convivência de pessoas que não compartilham do mesmo interesse. A depender do grau de envolvimento e do tempo de uso de drogas, o paciente pode encontrar maior ou menor dificuldade em vislumbrar alternativas de grupos sociais dos quais pode buscar aproximações. Os aspectos considerados na escolha incluem o resgate de atividades saudáveis que promovem satisfação pessoal, convi vência com pessoas que não usam drogas e proximidade afetiva com familiares e pares. As opções contemplam prática regular de exercícios físicos, aprendizado de idiomas, instrumentos musicais, aperfeiçoamentos profis sionais, entre outras possibilidades socioculturais relevantes. Esses passos contribuem na construção de uma nova autoimagem mais sadia, auxiliam no manejo da ansiedade e de estados emocionais negativos, como insegurança e irritabilidade, além de proporcionarem cenário saudável para o treino de habilidades sociais. Um ponto fundamental na recuperação das adições é o envolvimento dos familiares, principalmente os mais próximos. É indispensável que sejam informados de todas as etapas do tratamento, devendo ser devidamente acompanhados no enfrentamento das dificuldades decorrentes da convivência com um paciente adicto. Cabe aos profissionais dimensionar sua atuação de modo a inserir toda a rede familiar direta ou indiretamente envolvida. O apoio e a orientação quanto às questões do tratamento requerem profissionais disponíveis e cientes da importância da inclusão dos familiares na conquista e manutenção dos novos hábitos. Todo serviço especializado deve contemplar abordagem especial que assegure a aproximação dos familiares, enfatizando a necessidade de aprenderem formas diferentes de lidar com o paciente. Agregar um ambiente doméstico positivo, que incentive a mudança de comportamento e compartilhe as conquistas do tratamento, é essencial para todos os integrantes do grupo familiar.


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FORMATO DE TRATAMENTO EM GRUPO A modalidade de intervenção grupai vem ganhando reconhecimento como uma alternativa que amplia os benefícios de muitas das técnicas, por viabilizar o compartilhamento de experiências e a aprendizagem por condicionamento vicário. A entrevista motivacional em grupo se vem mostrando como alternativa viável no atendimento de comportamentos aditivos (Jaeger, Oliveira, & Freire, 2008; Jaeger & Oliveira, 2003; Laranjeira, Almeida, & Jungerman, 2000). As técnicas de dramatização, utilizadas principalmente no treinamento de habilidades, ganham espe cial significado quando experimentadas em grupo. A oportunidade de encenar o contexto a ser enfrentado e observar as diferentes reações de cada integrante do grupo multiplica as alternativas de aquisição de res postas adaptativas. A variedade de situações de risco que podem ser dramatizadas com a presença de vários personagens incentiva a criatividade para o aprimoramento das habilidades com aproximações reais. Além disso, são evidentes as vantagens econômicas tanto para o paciente como para o serviço e os profissionais envolvidos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A terapia cognitiva, comportamental e a combinação delas devem ser aplicadas por profissionais com formação e treinamento específico que tenham domínio do arcabouço teórico e conhecimento dos fundamentos que sustentam esta abordagem (Beck & Alford, 2000). Complementam outras formas de tratamento e vêm sendo associadas com outros métodos terapêuticos, como grupos de autoajuda, terapia dos doze passos, terapia psicodinâmica, farmacoterapia e tratamento das comorbidades psiquiátricas (Luz, citado por Knapp 2004). A prática supervisionada e integrada com profissionais das diferentes áreas da saúde deve respeitar as limitações de cada profissional, garantindo ao paciente a articulação dos serviços. A interdisciplinaridade do cuidado em saúde mental atenta para a comunicação eficiente voltada para a reabilitação integral do paciente com problemas relacionados ao uso de substâncias. É responsabilidade dos profissionais da área da saúde manter-se constantemente atualizados, embasando suas intervenções segundo os progressos científicos disponíveis. Estudos clínicos randomizados comprovam, de forma consistente, a eficácia de intervenções que devem pautar a prática clínica diária. A pesquisa clínica avança na construção e atualização do conhe cimento científico, fato que não pode ser ignorado pelos profissionais comprometidos com os preceitos éticos de cuidado em saúde.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Andretta, I. (2009). A efetividade da entrevista motivacional em adolescentes usuários de drogas que come teram ato infracional. Tese de Doutorado, Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. Andretta, L, & Oliveira, M. (2008). Um estudo sobre os efeitos da entrevista motivacional em adolescentes infratores. Estudos de Psicologiay 25 (1), 45-53. Beck, A. T., & Alford, B. A. (2000). O poder integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas. Beck, A. T, Wright, F. D., Newman, C. E, & Leise, B. S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: Guilford Press. Chalub, M., & Telles, L. B. (2006). Álcool, drogas e crime. Revista Brasileira de Psiquiatria. 28 (Supl. II), S69-73. Figlie, N., Fontes, A., Moraes, E., & Paya, R. (2004). Filhos de dependentes químicos com fatores de risco bio-psicossociais: necessitam de um olhar especial? Revista de Psiquiatria Clínica, 31 (2), 53-62. Higgins, S. T, Budney, A. J., Bickel, W. K., Foerg, F. E., Donham, R., & Badger, G. J. (1994). Incentive behavioral treatment of cocaine dependence. Archives General of Psychiatry, 51, 568-576. Jaeger, A., & Oliveira, M. S. (2003). Entrevista motivacional em grupos: uma proposta terapêutica breve para o tratamento da dependência química. Boletins de Psicologia, 53 (118), 25-34. Jaeger, A., Oliveira, M. S., &: Freire, S. D. (2008). Entrevista motivacional em grupo com alcoolistas. Temas em Psicologia, 16(1), 97-106. Kadden, R. M., Litt, M. D., Kabela-Cormier, E., & Petry, N. M. (2007). Abstinence rates following beha vioral treatments for marijuana dependence. Addictive Behaviors, 32 (6), 1220-1236. Knapp, P, Luz, E. J., & Baldisserotto, G. (2001). Terapia cognitiva no tratamento da dependência química. In B. Rangé (Org.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria (pp. 332-350). Porto Alegre: Artes Médicas. Laranjeira, R., Almeida, R. A. M., & Jungerman, F. S. (2000). Grupos de motivaçáo: estudo descritivo de um atendimento para dependentes de drogas. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 3, 61-68. Lee, N. K., & Rawson, R. A. (2008). A systematic review of cognitive and behavioural therapies for methamphetamine dependence. Drug and Alcohol Review, 27, 309-317. Litt, M. D., Kadden, R. M., Kabela-Cormier, E., & Petry, N. M. (2008). Coping skills training and contingency management treatments for marijuana dependence: Exploring mechanisms of behavior change. Addiction, 103 (4), 638-648. Lowman, C., Allen, J., & Miller, W. R. (1996). Perspectives on precipitants of relapse. Addiction, 91 (Suppl. 1), S191-S196. Lussier, J. R, Heil, S. H., Mongeon, J. A., Badger, G. J., &c Higgins, S. T. (2006). A meta-analysis of voucherbased reinforcement therapy for substance use disorders. Addiction, 101, 192-203. Luz, E. J. (2004). Dependência química. In P. Knapp (Org.), Terapia Cognitivo-Comportamental na prática psiquiátrica (pp. 280-298). Porto Alegre: Artmed.


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24 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NAS DISFUNÇÕES SEXUAIS Angela Leggerini de Figueiredo Paula Güths Aneron de Avila Canals Irani Iracema de Lima Argimon

INTRODUÇÃO Sexualidade humana Ao longo dos últimos anos, o assunto sexualidade humana vem sendo desmistificado e atraindo um interesse crescente de médicos, psicólogos, biólogos e pesquisadores. Um marco a ser citado nesta cami nhada sáo os estudos de Kinsey e colaboradores, que foram realizados no final da década de 40 e início da década de 50, e que buscavam descrever e caracterizar o comportamento sexual de homens e mulheres. Kinsey, biólogo de formaçáo, interessou-se primeiramente pela sexualidade dos pássaros e, a partir desta, pela sexualidade humana (Kinsey et al., 1953). A sexualidade do ser humano difere-se da de outras espécies de animais devido à complexidade tanto de seu sistema nervoso quanto de seu sistema endócrino. Devido a isto, quando falamos de sexualidade da espécie humana, não podemos levar em conta somente os fatores biológicos, mas abordar o assunto compreendendo a inter-relação entre os fatores biológicos, psicológicos e socioculturais. A partir deste entendimento, percebe-se que a sexualidade humana não se manifesta apenas nos genitais, mas sim no corpo todo, podendo este ser estimulado por inteiro. Com base em estudos observacionais, Masters e Johnson, na década de I960, descreveram a resposta sexual humana de um ponto de vista fisiológico e, a partir disso, estabeleceram o termo disfunção (Masters & Johnson, 1985). Tais autores dividiram inicialmente a resposta sexual em duas fases: excitação (início das sensações sexuais) e orgasmo (descarga de tensões), sendo que a disfunção caracterizava-se pela ausência ou défice em uma dessas fases. No final da década de 1970, Helen Kaplan referiu-se aos componentes afetivos e cognitivos, e incluiu mais uma fase na resposta sexual: o desejo, que foi caracterizado pelos fatores que impulsionam o indivíduo a se engajar em uma atividade sexual (Kaplan, 1979). Na década de 1980, David Barlow abordou a relação entre excitação sexual e ansiedade. O autor reforçou a importância dos esquemas mentais e pensamentos para a realização da terapia sexual e para o entendimento cognitivo das disfunções sexuais (Barlow, 1986). Nesse momento, amplou-se o processo terapêutico com o uso de recursos da terapia cognitiva, além das técnicas comportamentais.

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Sexualidade normal Como citado anteriormente, a sexualidade humana depende de fatores que estão inter-relacionados. O termo sexualidade abrange conceitos como identidade sexual, identidade de gênero, orientação sexual e o comportamento sexual. Identidade sexual refere-se à fisiologia do organismo, e está relacionada às questões genéticas, como o genótipo XX ou XY. A identidade de gênero diz respeito ao modo como o indivíduo se percebe, ou seja, masculino (“sou homem”) ou feminino (“sou mulher”). Já a orientação sexual significa a preferência de relacionamento sexual do indivíduo, podendo ser heterossexual, homossexual ou bissexual. O comportamento sexual refere-se à maneira que o indivíduo manifesta e expressa a sua sexualidade. Além destes fatores, é importante entendermos o que é a resposta sexual humana (a resposta do orga nismo ao estímulo sexual). Esta é composta por quatro fases: desejo, excitação, orgasmo e resolução. O desejo caracteriza-se pelo despertar para o estímulo sexual; a excitação desenvolve-se a partir do desejo sexual, e é caracterizada pelo aumento de tensão sexual, podendo esta tensão sexual evoluir ao nível máximo, caracteri zando um platô de excitação. Na sequência, tem-se a terceira fase, denominada orgasmo, que é quando toda a tensão sexual é liberada. A fase do orgasmo é caracterizada por um quadro de contrações musculares reflexas e involuntárias durando alguns segundos. E, por fim, a fase da resolução, que é a diminuição de toda a tensão sexual, levando o indivíduo a um estado de não estimulado, sendo marcada pelo relaxamento muscular. Após a resolução, existe um período refratário em que o organismo necessita de alguns minutos para voltar à fase de excitação (Kaplan, 1979).

DISFUNÇÕES SEXUAIS As disfunções sexuais, segundo classificação do DSM-IV-TR, estão listadas no quadro abaixo (Figura 24.1): Figura 24.1 - disfunções sexuais, segundo a classificação do DSM-IV-TR TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL: - Transtorno do desejo sexual hipoativo - Transtorno de aversão sexual TRANSTORNOS DA EXCITAÇÃO SEXUAL: - Transtorno da excitação sexual feminina - Transtorno erétil masculino TRANSTORNOS DO ORGASMO: - Transtorno do orgasmo feminino - Transtorno do orgasmo masculino - Ejaculação precoce TRANSTORNOS SEXUAIS DOLOROSOS: - Dispareunia - Vaginismo SUBTIPOS: - Tipo ao longo da vida ou adquirido - Tipo generalizado ou situacional Devido a fatores psicológicos ou combinados DISFUNÇÃO SEXUAL DEVIDO A UMA CONDIÇÃO MÉDICA GERAL DISFUNÇÃO SEXUAL INDUZIDA POR SUBSTÂNCIA DISFUNÇÃO SEXUAL SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO

Terapia cognitivo-comportamental nas disfunções sexuais

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Existem três especificadores para cada disfunção (que não se aplicam ao diagnóstico de disfunção sexual devido a uma condição médica geral ou disfunção sexual induzida por substância): •

ao longo da vida ou adquirido;

• •

generalizado ou situacional; devido a fatores psicológicos ou combinados.

O primeiro - ao longo da vida ou adquirido - diz respeito à natureza do início do transtorno. Este especificador nos permite avaliar o prognóstico das disfunções sexuais, pois os transtornos diagnosticados como ao longo da vida apresentam um prognóstico mais reservado do que os transtornos classificados como adquiridos. Isto se deve em grande parte ao desenvolvimento e estabelecimento das crenças disfuncionais nos casos diagnosticados como ao longo da vida. Com relação aos transtornos classificados como adquiridoSy observa-se com maior frequência os fatores desencadeantes, o que possibilita muitas, vezes um plano terapêutico focado nestes fatores. O segundo especificador - generalizado ou situacional - indica o contexto no qual a disfunção sexual ocorre. Diferenciar este subtipo também nos permite planejar melhor o trata mento, uma vez que transtornos sexuais diagnosticados como generalizados estão relacionados, com maior frequência, a fatores de causas clínicas, enquanto que os classificados como situacionais, em maior fre quência, a fatores psicológicos. O terceiro especificador - devido a fatores psicológicos ou combinados - faz referência aos fatores etiológicos associados ao transtorno sexual. Cabe ressaltar que questões psicológicas estão presentes nas duas especificações referentes aos fatores etiológicos. Também se considera a influência de fatores psicológicos mesmo quando há presença de alguma condição médica geral ou a influência de uso de substâncias no desenvolvimento da disfunção sexual, denominando-se, assim, o subtipo devido a fatores combinados. Dessa forma, fica evidenciada a importância de questões psíquicas no desenvolvimento, na gravidade e na exacerbação ou manutenção das disfunções sexuais. Havendo a possibilidade de o psicólogo ou psiquiatra considerarem uma causa exclusivamente orgâ nica ou exclusivamente devida a efeitos fisiológicos do uso de alguma droga ou medicamento, classifica-se a disfunção como devido a uma condição médica geral ou induzido por substância. O transtorno de disfunção sexual também pode ser classificado concomitantemente a outra disfunção sexual, por exemplo, transtorno do desejo sexual hipoativo e disfunção erétil masculina, caso os sintomas de ambos os transtornos estiverem presentes. Na presença de algum transtorno do eixo I, não se classifica adi cionalmente a disfunção sexual caso ela ocorra apenas no contexto do transtorno do eixo I ou seja decorrente dele. Quando os sintomatas da disfunção sexual antecederem o transtorno referente ao eixo I, ou quando ambas forem focos de atenção, classificam-se todos os transtornos. A seguir, descreveremos os critérios diagnósticos das principais disfunções sexuais segundo classificação do DSM-IV-TR.


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TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL: Transtorno do desejo sexual hipoativo a.

Deficiência (ou ausência) persistente ou recorrente de fantasias ou desejo de ter atividade sexual. O julgamento de deficiência ou ausência é feito pelo clínico, levando em consideração fatores que afetam o funcionamento sexual, tais como idade e contexto de vida do indivíduo. b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.

c.

A disfunção sexual não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra dis função sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou uma condição médica geral.

O transtorno do desejo sexual hipoativo decorre de causas psicológicas ou orgânicas. Quando o seu aparecimento surge a partir de alguma desordem orgânica, pode-se pensar em diversas possibilidades, por exemplo, doenças clínicas (hipertensão, diabetes, hipotireoidismo), transtornos psiquiátrico, abuso de substâncias químicas, consumo de medicações antidepressivas, anti-hipertensivas ou betabloqueadores. Transtornos hormonais, como a diminuição do estrógeno (síndrome da deficiência estrogênica urogenital feminina) ou da testosterona (síndrome hipogonadal masculina e feminina) e alterações na tireoide também podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento do transtorno do desejo sexual hipoativo. As causas psicológicas podem estar relacionadas a questões do casal ou do indivíduo. Quando se pensa em questões relacionadas ao casal, considera-se a rotina no relacionamento, a falta de sedução, estimulação física inadequada, mudanças biológicas, conflitos não resolvidos ou a disfunção sexual do parceiro como possíveis fatores intervenientes no desejo sexual. Em relação às questões de ordem individual, considera-se para o desenvolvimento do hipodesejo sexual a existência de algum trauma sexual, de valores negativos com relação à sexualidade, educação rígida ou falta de informação, a própria disfunção sexual ou o momento do ciclo de vida.

TRANSTORNOS DA EXCITAÇÃO SEXUAL Transtorno erétil masculino a.

Incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter uma ereção adequada até a conclusão da atividade sexual. b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais. c. A disfunção erétil não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (outro que não dis função sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou uma condição médica geral.


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TRANSTORNOS DO ORGASMO Transtorno orgásmico feminino (orgasmo feminino inibido) a.

Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase normal de excitação sexual. As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou na intensidade da estimulação que leva ao orgasmo. O diagnóstico de transtorno orgásmico feminino deve fundamentar-se no jul gamento clínico de que a capacidade orgásmica da mulher é menor do que seria esperado para sua idade, experiência sexual e da adequação da estimulação sexual que recebe.

b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. c. A disfunção orgásmica feminina não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra disfunção sexual), nem se deve exclusivamente ao efeitos fisiológicos diretos de alguma subs tância (por exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou de uma condição médica geral.

Transtorno orgásmico masculino (orgasmo masculino inibido) a.

Atraso o ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase normal de excitação sexual durante a atividade sexual, que o clínico julga adequada em termos de foco, intensidade e duração, levando em consideração a idade da pessoa.

b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. c. A disfunção orgásmica não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra disfunção sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de alguma substância (por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Ejaculação precoce a.

Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima antes, durante ou logo após a penetração, antes que o indivíduo o deseje. O clínico deve levar em consideração os fatores que afetam a duração da fase de excitação, tais como idade, tempo de relação com a parceira, situação sexual e frequência de atividade sexual recente.

b. c.

A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais. A ejaculação precoce não se deve exclusivamente aos efeitos diretos de uma substância (por exemplo, abstinência de opioides).

TRANSTORNOS SEXUAIS DOLOROSOS Dispaurenia a. Dor genital recorrente ou persistente associada ao intercurso sexual em homem ou mulher. b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais. c. A perturbação não é causada exclusivamente por vaginismo ou falta de lubrificação, não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra disfunção sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou de uma condição médica geral.


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Vaginismo a.

Espasmo involuntário, recorrente ou persistente da musculatura do terço inferior da vagina, que interfere no intercurso sexual.

b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais. c.

A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (por exemplo, transtorno de somatizaçáo), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.

TERAPIA SEXUAL Avaliação Levando em conta os aspectos biopsicossociais das disfunções sexuais, somados ao entendimento cognitivo comportamental, é de extrema importância que o terapeuta sexual tenha conhecimento tanto dos aspectos psicológicos como anatômico-funcionais das disfunções sexuais. Isto se deve ao fato de muitas disfunções sexuais serem desenvolvidas por falta de informação adequada e consistente sobre o assunto. A terapia sexual já tem início no momento da avaliação. Geralmente, quem procura ajuda é aquele que apresenta maior sofrimento por sua disfunção ou pela do parceiro. O terapeuta precisa identificar a queixa, ou seja, o motivo pelo qual o indivíduo está procurando auxílio terapêutico, e quais suas expecta tivas. Entende-se por disfunção sexual a perda ou diminuição do interesse habitual ou da resposta sexual. O terapeuta sexual precisa ter habilidade para indicar terapia individual ou terapia de casal e, no nosso entendimento, a indicação de terapia individual é aplicada aos casos de ausência de relacionamento estável. A partir do momento que existe um relacionamento estável, indicamos a terapia sexual para o casal. Com a terapia sexual objetiva-se atingir a satisfação sexual, assim como melhorar o relacionamento do casal como um todo. No momento da anamnese, é interessante haver uma consulta individual e, depois, uma sessão com o casal. Ao investigar os dados da história pessoal de cada um, quando o paciente está sozinho na consulta, cria-se um ambiente favorável para que ele responda aos questionamentos de forma mais confortável e sincera (Tess & Savoia, 2004). Nessa sessão individual, verificam-se informações como história do desenvolvimento sexual, tipo de informação recebida dos pais e a atitude destes em relação a questões relacionadas a sexo, masturbação, qual o padrão de relacionamentos anteriores, experiências sexuais, primeira relação e qual a satisfação nas relações sexuais anteriores e verificar possível histórico de abuso sexual. Também se avaliam os aspectos mencionados anteriormente sobre o relacionamento atual. Antecedentes clínicos e psiquiátricos, assim como uma avaliação clínica e laboratorial também merecem atenção, visto que podem estar relacionados ou, até mesmo, ocasionando a disfunção sexual. A entrevista conjunta permite que o terapeuta verifique como o casal se relaciona e se comunica entre si. Com o intuito de objetivar a avaliação, é útil agrupar as influências da disfunção em fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores (Hawton, 1985). Consideram-se como fatores predisponentes aquelas situações que deixam o indivíduo mais vulnerável ao desenvolvimento de disfunção sexual, como uma educação rígida em relação à sexualidade, informações inadequadas ou insuficientes, relações familiares conflitantes e existência de relações sexuais traumáticas.


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Um exemplo de caso: casal em atendimento por apresentar diminuição do desejo sexual. Através do registro de pensamentos, é identificado um pensamento disfuncional por ambos: “é errado falar do que gosto na hora do sexo”. Com o recurso do questionamento socrático e da flecha descendente foi possível a identificação de crenças irracionais sobre o comportamento sexual. Estas crenças foram desenvolvidas a partir da educação rígida de ambos e do pouco acesso a informações adequadas sobre sexo. O recurso tera pêutico usado neste momento foi a psicoeducação, fornecendo material bibliográfico sobre o tema. Fatores precipitantes são aquelas situações que viabilizam o aparecimento da dificuldade sexual em determinado momento, por exemplo, problemas conjugais, infidelidade, a disfunção sexual de um dos parceiros, a idade ou questões orgânicas. Sabe-se que as mulheres apresentam mais problemas sexuais de origem emocional e quando mais jovens. Entretanto, em homens, é mais comum o surgimento de difi culdades sexuais quando mais velhos, e mais relacionadas às questões orgânicas. Os fatores que facilitam a persistência da disfunção ou que a agravam são chamados de fatores mantenedores, ou seja, aqueles que mantêm o sofrimento. A ansiedade de desempenho, por exemplo, é considerada um fator mantenedor. Inicialmente, ao gerar a evitação da situação problemática, acarreta o reforço de uma possível crença dis funcional e da própria ansiedade antecipatória, assim perpetuando a dificuldade sexual. Outros exemplos de fatores mantenedores são a expectativa negativa, os problemas de comunicação, a distorção da imagem e outros problemas psiquiátricos. Comprometimento de ordem orgânica também pode ser identificado como fator mantenedor. Com a queixa definida e as informações necessárias obtidas, é possível se pensar em qual intervenção é a mais indicada para o casal ou sujeito.

Tratamento Após a avaliação e constatação da necessidade de terapia sexual, iniciam-se as etapas seguintes do tratamento. Objetivando a satisfação sexual, o processo terapêutico inclui a psicoeducação, a reestruturação cognitiva, estratégias comportamentais e o plano de prevenção à recaída.

Psicoeducação Ocorre ao longo de toda a terapia e tem como principal finalidade informar e esclarecer a respeito da sexualidade humana, das disfunções sexuais, bem como do tratamento proposto. O autoexame geral faz parte da psicoeducação e objetiva-se que o paciente “entre em contato” com o próprio corpo para assim desenvolver uma percepção adequada do mesmo. No autoexame genital o paciente realiza um exame visual pelo espelho, identificando áreas previamente combinadas com o terapeuta, seguido pela exploração dos genitais. Informações a respeito da anatomia masculina e feminina são discutidas nessa etapa, além das dife renças na resposta sexual entre o homem e a mulher. Explica-se a relação estabelecida entre pensamentos distorcidos, ansiedade e comportamento sexual.

Reestruturação cognitiva Assim como a psicoeducação, a reestruturação cognitiva ocorre durante todo o tratamento, mas tem como principal objetivo trabalhar crenças e pensamentos do paciente relacionados à disfunção e ao seu comportamento sexual de maneira geral (Beck, 1988).

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Sabe-se que muitas das disfunçóes sexuais são de natureza psicológica e, consequentemente, exigem atenção para a forma que o indivíduo interpreta suas relações sexuais, seu parceiro, a si mesmo e, inclusive, seus esquemas disfuncionais gerais. A partir de um paradigma básico da terapia cognitiva - a forma como as situações são processadas interfere na forma que se reage a essas situações - a reestruturação cognitiva é um elemento fundamental no processo terapêutico. Pensamentos relacionados a, por exemplo, preocupações do dia a dia, o modo como o paciente enxerga seu corpo e o do parceiro, sua performance sexual ou dificuldades de relacionamento não sexuais podem desencadear e interferir na relação sexual do casal (Beck, 1988). Muitas vezes, pensamentos disfuncionais precedem a atividade sexual ou ocorrem durante ela. Quando ocorrem de forma antecipada, podem gerar evitação da atividade, e quando, ocorrem durante, modificam o foco de atenção e geram desinteresse ou ansiedade (Barlow, 1986). A Figura 24.2 apresenta alguns pensamentos disfuncionais comuns observados na prática clínica. Figura 24.2 - Alguns pensamentos disfuncionais comuns observados na prática clínica CRENÇAS DISFUNCIONAIS DELE ■ “Se falhar é sinal que estou impotente.” ■ “Tenho que ter várias relações durante a semana.” ■ “Penetrar é o que conta na relação sexual.” ■ “Um homem pode ter uma ereção em qualquer hora e em qualquer lugar.” ■ “Perder a ereção significa ser menos homem.” CRENÇAS DISFUNCIONAIS DELA ■ “Masturbação é errada.” ■ “Tenho que ter orgasmos sempre.” ■ “A iniciativa tem que partir dele.” ■ “É errado falar do que gosto na cama.” ■ “Não é correto demonstrar desejo.” ■ “As mulheres têm múltiplos orgasmos.” Os pensamentos, normalmente, giram em torno de dúvidas sobre si mesmo, dúvidas sobre o outro, exigências ou negatividade. Ao reconhecer um padrão de pensamentos, o indivíduo pode identificá-los mais facilmente e então modificá-los. Estimular uma comunicação eficaz também é de extrema importância no trabalho da reestruturação cognitiva e da própria terapia sexual. Dificuldades de comunicação geram, facilmente, pensamentos disfun cionais: o parceiro entende algo bem diferente daquilo que a parceira gostaria de ter comunicado. O casal precisa conseguir conversar sobre questões referentes à frequência e ao momento de se ter relação sexual, quais as preferências em relação às posições, preliminares e tipo de estimulação. É importante que um par ceiro realmente conheça o que o outro gosta (Beck, 1988). Ao trabalhar a reestruturação cognitiva, bem como algumas técnicas relacionadas, é fundamental que se conheça o conteúdo cognitivo e o estilo de processamento do indivíduo. Assim como em outras psicopatologias, nas disfunçóes sexuais, também se verifica a presença de uma tríade cognitiva. A tríade cognitiva é composta por uma visão de si, dos outros e do futuro. A visão de si: “sou um fracasso sexual”.


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A visão dos outros: “os outros são exigentes na avaliação do desempenho sexual”. E a visão do futuro: “será cada vez mais difícil ser sexualmente bem-sucedido”. As crenças intermediárias são caracterizadas por suposições, regras e atitudes, como, por exemplo, “se não tiver relações sexuais com muita frequência, não serei um verdadeiro homem” (suposição), “a masculinidade é medida pelo desempenho sexual” (regra), e, partindo dessa suposição e dessa regra, o paciente adotaria uma atitude de “macho”. Técnicas cognitivas, como questionamento socrático, flecha descendente, registro de pensamentos disfuncionais e intenção paradoxal, são utilizadas ao longo da reestruturação cognitiva. O programa de fantasias é uma técnica cognitiva que é realizada pela criação, junto com o casal, de uma rotina em que estejam presentes pensamentos sobre situações que estimulem o desejo sexual. Podem ser usados para o início filmes, literatura erótica, fotos ou qualquer coisa que adapte a realidade do casal em questão.

Técnicas comportamentais: O objetivo das técnicas comportamentais é que o casal se aproxime e reconstrua seu relacionamento sexual. Além disso, visa a propiciar que o paciente consiga relaxar no momento de contato físico, na medida em que não se sente no “dever” de finalizar a relação sexual. Com as etapas das técnicas comportamentais, o paciente consegue perceber as reações de seu parceiro às estimulações e adquire um maior autoconhecimento (Hawton, 1985). A explicação das técnicas deve ser detalhada, e o terapeuta precisa checar com o casal se entenderam as instruções. Para a realização de cada etapa das tarefas, o casal precisa estar sentindo-se confortável em realizá-la. Em caso negativo, o terapeuta deve investigar o motivo de seus temores e orientá-los adequada mente, retomando a etapa de reestruturação cognitiva. Na primeira etapa, de foco sensorial não genital, o paciente é instruído a ter um contato físico com o parceiro, evitando zonas erógenas e, principalmente, evitando a preocupação com o desempenho e ansiedade. Inicialmente o parceiro investe na preparação do ambiente e na sedução. Posteriormente, é o momento de toques, carícias e massagens, quando cada um pode comunicar ao parceiro o que lhe está agradando e, assim, vai-se gerando confiança e proximidade entre eles. É interessante que se explore o corpo inteiro do parceiro e que aquele que está recebendo as carícias fique atento às sensações provocadas. Pode-se ir guiando as mãos de quem está fazendo a estimulação para auxiliá-lo a perceber o melhor jeito (mais leve ou firme, mais lento ou rápido). O casal pode realizar a tarefa sempre que desejar, mas o terapeuta deve deixar claro que no mínimo três vezes por semana é o mais indicado. A segunda etapa é o foco sensorial genital. Nesse momento, soma-se às carícias anteriores a inclusão da região dos seios e dos genitais. A exploração dessas regiões não deve ter a excitação como objetivo, mas sim como consequência. O casal deve manter o foco da atenção em dar e receber as carícias que, nesse momento, incluem áreas genitais e os seios. A terceira etapa inclui a penetração. Tal estágio terá maior ou menor importância ao longo da terapia sexual de acordo com o tipo da disfunção. O casal só passa de uma etapa para a seguinte no momento em que não sentir ansiedade e conseguir aproveitar o momento tendo como foco de sua atenção o prazer que está sentindo e provocando no parceiro. Um exemplo de caso: casal, ambos na faixa etária dos 50 anos, casados, com filhos na pré-adolescência. Ela buscou ajuda terapêutica por apresentar transtorno do desejo sexual. Foi indicada terapia

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cognitivo-comportamental sexual para o casal. O casal evolui bem nas etapas de psicoeducação e reestrutu ração cognitiva, mas apresentou dificuldade na etapa inicial das técnicas comportamentais. Foi prescrita a primeira etapa, que incluía a intenção paradoxal de o casal não ter relações sexuais com penetração. Orientados a cada um realizar uma massagem no cônjuge, em que poderia tocar em todas as partes do corpo, exceto nos genitais. Poderia ser usado, conforme o repertório do casal, cremes ou óleos para massagens. Cada um deveria ser responsável pelo planejamento do ambiente, como música, flores, perfume etc. A tarefa, nesta etapa, deve ser realizada em dias diferentes, ou seja, cada um escolhe o dia melhor para a realização da tarefa. Um realiza a massagem, enquanto o outro apenas a recebe, para em outro dia inverter as funções. Na sessão seguinte, após a prescrição desta etapa, o casal relata que não conseguiu realizar a tarefa. A justificativa foi falta de tempo. O terapeuta entende o motivo, mas passa a pesquisar outras possibilidades, estimulando o casal a identificar possíveis pensamentos que possam ter dificultado a realização da tarefa. Os pensamentos identificados foram: “isto não vai dar certo”, “não vou saber fazer corretamente”, “ela não vai gostar da minha massagem”. A partir desta identificação, foi trabalhada novamente a reestruturação cognitiva por meio do questionamento destes pensamentos e planejada novamente a realização da prescrição comportamental. No encontro seguinte, o casal descreve que realizou com sucesso a primeira fase desta prescrição. E a partir desta evolução é novamente trabalhado o questionamento dos pensamentos, pois com a reali zação da tarefa temos uma evidência concreta da disfuncionalidade deles. As etapas seguintes ocorreram dentro do esperado, com evolução satisfatória. Após a finalização desta técnica, novamente se trabalhou com a reestrutução cognitiva, pois o objetivo passou a ser o plano de prevenção à recaída.

Treino masturbatório O treino masturbatório é uma das estratégias comportamentais, e é composto do autoexame geral e genital, de exercícios do músculo pélvico, masturbação e complementos da masturbação, como a literatura erótica, vibrador, fantasias sexuais, filmes eróticos etc. Os exercícios com os músculos pélvicos têm por objetivo que a mulher possa, primeiramente, conhecer e identificar os músculos e, após, aprender a controlá-los. Com os exercícios do músculo pélvico, a mulher irá adquirir conhecimento e controle dos músculos que circundam a vagina, e com a masturbação ela realiza a estimulação genital que objetiva a excitação sexual (Kegel, 1952). Um exemplo de caso: paciente, sexo feminino, adulta jovem, solteira, com diagnóstico de vaginismo. Prescrito tratamento cognitivo-comportamental com ênfase na terapia sexual individual. Para as etapas da psicoeducação e reestruturação cognitiva foram necessárias um número de sessões maiores, pois nestes casos há crenças disfuncionais de desesperança que impedem, quando não identificadas, a evolução do processo terapêutico. É recomendado, como ocorreu neste caso, observarmos o momento certo para a prescrição das técnicas comportamentais. Isto foi conseguido por meio do feedback e de técnicas para motivar o paciente não processo de mudança. Quando da prescrição das técnicas comportamentais, foi prescrito inicialmente o autoexame com auxílio de um espelho. A paciente retorna na sessão seguinte com dúvidas sobre a anatomia genital, que foram esclarecidas pela visualização de imagens no atlas de anatomia. Passando então para a etapa seguinte, que visava ao autoexame somado à exploração com os dedos e o exercício dos músculos pélvicos. Esta etapa propiciou a identificação e observação do diferencial dos genitais quando contraídos e quando relaxados.


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Mais uma vez foi trabalhada a reestruturação cognitiva, pois foram identificados os seguintes pensamentos: “tenho vergonha”, “isto não dará certo quando eu tiver um namorado”. Após algumas sessões, a paciente teve alta, por apresentar uma boa evolução. Cerca de dez meses após a alta, a paciente retorna ao tratamento, pois estava tendo um relacionamento estável, e entendeu que precisaria rever alguns pensamentos disfuncionais. Com algumas sessões, foi indicado o plano de tratamento para o casal, com evolução favorável. Intenção paradoxal É uma técnica em que se instrui o paciente a fazer o oposto do que o almejado como objetivo final. Por exemplo, a etapa inicial do foco sensorial não genital, em que se orienta o casal a não ter relações nas primeiras semanas em que se realiza o exercício. Começa-para Técnica inicialmente descrita por Helen Kaplan (1979), com objetivo de o indivíduo perceber a possibilidade de retomar o controle da ereção. O paciente começa a masturbar-se e, quando atinge a ereção, para de masturbar-se e, logo após a desintumescência, retoma e para novamente, e assim por várias vezes. Um exemplo de caso: senhor de meia-idade, casado, o motivo da consulta é disfunção erétil. Proposto o tratamento de terapia sexual com o casal. Realizado todo o procedimento de psicoeducação e reestruturação cognitiva com o casal. A etapa seguinte foi da prescrição do treino masturbatório com a técnica começapara. Inicialmente, a prescrição foi planejada para ser realizada individualmente, para que o paciente pudesse perceber a capacidade de perder a ereção e voltar a adquiri-la, para em um segundo momento realizá-la durante o ato sexual com sua companheira. O resultado foi satisfatório, principalmente por ter reduzido a ansiedade de desempenho. Para-comprime Técnica inicialmente proposta por Masters e Johnson (1985), utilizada para ejaculação precoce, em que o indivíduo masturba-se e, quando atinge o platô da excitação, comprime a glande sucessivas vezes. Um exemplo de caso: jovem, do sexo masculino, solteiro, busca ajuda por apresentar ejaculação pre coce. Depois de finalizada toda a etapa de avaliação e psicoeducação, é prescrita a tarefa comportamental do treino masturbatório, em conjunto com a técnica para-comprime. O objetivo do treino masturbatório é permitir a identificação e percepção de zonas prazerosas. A técnica para-comprime proporcionou a obser vação do controle da sensação do orgasmo, fazendo que conseguisse identificar a zona da excitação, o platô de excitação e, como consequência, o controle do orgasmo.

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Figura 24.3 - Transtorno x tratamento


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CONSIDERAÇÕES FINAIS Buscamos neste capítulo descrever brevemente a terapia sexual e os estudos a respeito da sexualidade humana. Priorizamos a importância de o terapeuta que for trabalhar nesta área dominar os conhecimentos referentes à anatomia e à fisiologia sexual, bem como o entendimento e o conhecimento sobre a terapia cognitivo-comportamental. Para o tratamento das disfunções sexuais, embora possamos pensar numa estrutura que defina etapas do tratamento, orientamos cautela por parte do terapeuta, pois sempre devemos adaptar a estrutura ao paciente, e não o paciente à estrutura do tratamento. Muitas vezes haverá a necessidade de retomarmos algumas técnicas ao longo do tratamento. Na prática da terapia sexual cognitivo-comportamental, os melhores resultados são atingidos quando, além de prescrevermos as técnicas comportamentais, retomamos as técnicas de reestruturação cognitiva. A etapa final do processo terapêutico visa à resolução da disfunção sexual. Cabe salientar que como em qualquer processo terapêutico cognitivo-comportamental, o paciente deve ser orientado sobre o plano de prevenção à recaída.

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25 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Elisabeth Meyer

INTRODUÇÃO Este capítulo focaliza o tratamento de adultos em regime ambulatorial para dois dos Transtornos Alimentares (TA) definidos na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), da American Psychiatric Association (APA, 2002): a Anorexia Nervosa (AN) e a Bulimia Nervosa (BN). Não será especificamente tratado aqui o Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação (TASOE), que inclui o transtorno da compulsão alimentar periódica e que tem por finalidade classificar os TA que não satisfazem os critérios para AN ou BN, embora Fairburn et al. (2009) chame a atenção para o fato de que, em ambientes ambulatoriais, o diagnóstico mais comum é o TASOE, seguido da BN e da AN. Os TASOE perfazem 60% dos casos, sendo que a na perfaz apenas 14,5% e a BN 25,5% dos casos (Fairburn &c Bohn, 2005) . Para Machado, Machado, Gonçalves e Hoek (2007), a TASOE tem uma prevalência de 75% em amostras na comunidade. No Brasil, embora tenha aumentado o número de pesquisas sobre os TA, ainda não é possível apresentar dados populacionais quanto à prevalência e incidência desses transtornos (Nunes, 2006) . Como as características clínicas da BN e do TASOE são bastante similares, uma possibilidade de tratamento seria o uso da abordagem utilizada no tratamento da BN para os casos de TASOE. O tratamento da obesidade está além do escopo desse capítulo, porque não é considerado um transtorno psiquiátrico per se. Segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID), da World Health Foundation (2007), a obesidade simples compreende uma condição médica geral, não constando no DSMIV-TR (APA, 2002) devido à ausência de uma associação consistente a alguma síndrome psicológica ou comportamental. No entanto, gostaríamos de ressaltar que mais de 150 estudos avaliaram a efetividade da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para o tratamento da obesidade (Perri &: Fox, 2005), e alguns manuais podem ser recomendados (Beck, 2009; Cooper, Fairburn, & Hawker, 2003). O enfoque do atendimento que será aqui apresentado está mais estruturado nos fatores mantenedores do transtorno alimentar, baseado na perspectiva transdiagnóstica, conforme desenvolvida por Fairburn, Cooper e Shafran (2003), do que naqueles fatores que precipitaram o surgimento do transtorno. A teoria cognitivo-comportamental transdiagnóstica (Fairburn et al., 2003) foi desenvolvida para explicar os pro cessos que mantêm os TA e parte da premissa que a preocupação exagerada com o controle da alimentação, peso e forma corporal é a essência na manutenção de todos os TA. As características clínicas que podem ser entendidas como uma consequência direta dessa psicopatologia central são os comportamentos extremos para o controle de peso, tais como as dietas restritivas, os comportamentos compensatórios, o baixo peso

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e a síndrome de privação de comida, que acaba por desencadear a fome e, muitas vezes, a compulsão. São essas características clínicas que acabam por intensificar e manter a preocupação excessiva e recorrente com a alimentação, o peso e a forma corporal. Mais adiante neste capítulo, ao apresentarmos especificamente a TCC para o TA, descreveremos como os comportamentos alimentares disfuncionais, bem como os pensa mentos distorcidos, são mantidos de um modo circular e de autoperpetuação. Antes de avançarmos para o próximo tópico, gostaríamos de fazer duas observações relativas às vinhetas aqui apresentadas. A primeira é que, devido à necessidade de sigilo das pacientes, todos os exemplos clínicos não são reais, mas compósitos: uma fusão de vários casos clínicos a que atendemos ou supervisionamos ao longo de muitos anos. A segunda observação é que, como a maioria dos pacientes com TA é do sexo femi nino, o leitor perceberá que preferimos nos referir “à paciente”.

A PRONTIDÃO MOTIVACIONAL: ISSO FAZ DIFERENÇA? Muitos terapeutas, erroneamente, partem do pressuposto de que o paciente motivado é aquele que quer mudar. No entanto, é bastante comum que as pacientes com TA demonstrem pouca ou nenhuma motivação para iniciar a TCC. Até mesmo quando confrontadas com as prováveis sequelas decorrentes do TA, como lentidão no raciocínio, osteoporose ou perda de força muscular, a maioria não demonstra qualquer preocupação em relação à sua saúde física ou psicológica. Isso ocorre, em parte, porque muitas pacientes são trazidas ao tratamento contra a sua vontade, especialmente aquelas com AN. O impacto dessa falta de motivação deve ser levado em conta. Segundo Hasler, Delsignore, Milos, Buddeberg e Schnyder (2004), mais de 90% das pacientes com BN não buscam o tratamento adequado. Além disso, várias delas declaravam achar desnecessário fazer qualquer tipo de mudança e, pelo contrário, vislumbravam os “benefícios” do TA, tais como ser valorizada por sua aparência ou por sua “determinação”. Uma boa resposta à resistência é a não resistência. Permitir à paciente discordar possibilita explorar melhor a situação, ao invés de aumentar as defesas. Uma paciente poderia declarar na primeira consulta: “Não sou eu que tenho problemas. Se prefiro ficar na academia por mais tempo do que estar em casa, é porque minha mãe está sempre me enchendo Nesse caso, o terapeuta poderia utilizar a técnica da reflexão simples e responder: “Parece que, para você, a razão de você ficar um bom tempo na academia são seus problemas com a sua mãe”. No manejo dos TA podem ser empregadas estratégias para modificar as cognições e os comportamentos bem antes de a paciente começar a manifestar seus primeiros esforços para mudar o comportamento-alvo. Uma dessas estratégias é a Entrevista Motivacional (EM), que pode ser muito útil nessa fase inicial do trata mento. Mais do que isso, conforme Miller (2001) descreveu, a EM pode amplificar sinergicamente o efeito de outros tratamentos. Sua utilização se tem mostrado útil com aqueles indivíduos que relutam em mudar, ou que estão ambivalentes em relação à mudança. Um exemplo frequente de ambivalência é quando, em sua primeira consulta, a paciente verbaliza: “eu vim buscar ajuda, mas não é nada tão sério assim”. Na TCC, ao menos em algum grau, o terapeuta tenta argumentar a favor da mudança; já na EM, o terapeuta não argumenta em favor da mudança, mas sim ajuda a paciente a buscar, de maneira mais efetiva, os próprios argumentos de porquê, quando e como deveria fazer uma mudança (Westra & Dozois, 2006). O atendimento que utiliza a EM é diretivo, centrado na paciente e tem como objetivo principal estimular a mudança de determinado comportamento-alvo, ajudando o indivíduo a explorar e resolver sua ambivalência, sem impor à pessoa um curso de ação que não seja apropriado ao seu momento pessoal. Um terapeuta que busque diminuir a relutância po meio das estratégias da EM está sempre assegurando à paciente, durante

Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares

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a “conversa sobre mudança”, que, no fim das contas, quem tem a última palavra é ela. Um bom exemplo de como enfatizar a escolha e o controle pessoal seria o terapeuta declarar: “Ninguém pode mudar o seu comportamento alimentar. No fim das contas, quem decide é você”. O “espírito” da EM foi descrito por seus idealizadores como cooperativo, evocativo e respeitador da autonomia da paciente (Rollnick, Miller, & Butler, 2009). Em essência, pela EM orienta-se as pacientes a convencerem a si próprias sobre a necessidade da mudança. Para encaminhar a “conversa sobre a mudança” do comportamento-alvo com as pacientes, o terapeuta deve levar em conta os quatro princípios orientadores da EM: (1) resistir ao reflexo de “consertar as coisas”; (2) entender e explorar as motivações da paciente; (3) escutar com empatia; e (4) fortalecer a paciente, estimulando a esperança e o otimismo. O terapeuta que utiliza a abordagem da EM deve sempre ter em mente durante uma “conversa sobre mudança” alguns dos seguintes questionamentos: • • • • •

O que a paciente deseja? Do que ela precisa? Como ela pensa que pode conseguir isto? Como ela enxerga a situação: quais as vantagens e as desvantagens em adotar um determinado comportamento? Quais valores ela quer maximizar?

Atualmente existem mais de 160 ensaios clínicos randomizados sobre o uso da EM em diferentes áreas da saúde, como, por exemplo, uso do preservativo, controle da hipertensão arterial, diabetes, obesidade, doenças cardíacas, adesão à medicação, atividade física, mamografia, uso do protetor solar e uma variedade de transtornos psiquiátricos (Rollnick et al., 2009). As técnicas da EM são descritas em detalhes por Miller e Rollnick (2002), e Rollnick et al. (2009). Outro aspecto relevante em relação à motivação deve ser levado em conta: as pacientes com TA apre sentam níveis diferentes de motivação para modificar diferentes aspectos do TA. Por exemplo, elas podem estar bastante motivadas a interromper a compulsão alimentar, ou deixar de se pesar várias vezes ao dia, mas podem não estar pensando em modificar o comportamento de adotar uma dieta rígida. Tendo como base o conceito de motivação como um estado de prontidão para mudança, Prochaska e DiClemente (1982) postularam que a mudança se faz por meio de um processo e, portanto, a pessoa passa por diferentes estágios ao longo desse processo. O Modelo Transteórico (Prochaska & DiClemente, 1982) sugere que o indivíduo não pode ser preparado para mudar seu comportamento sem reconhecer as consequências negativas dele. Devido à complexidade dos TA, as pacientes usualmente apresentam vários problemas no que diz respeito ao seu comportamento alimentar e, devido a isso, podem estar em diferentes estágios ao mesmo tempo. O processo de mudança de conduta, segundo o Modelo Transteórico (MTT), ocorre ao longo de cinco estágios, em um continuum. No primeiro estágio, o da pré-contemplação, o indivíduo nem considera a possibilidade de efetuar qualquer mudança nos próximos seis meses. Não percebe qualquer tipo de problema que necessite ser mudado. Quando questionado sobre “seu problema”, mostra-se surpreso por não ver o comportamento como um problema, ou pelo menos não acreditar que ele seja tão problemático quanto os observadores externos acreditam. Nesse estágio, uma boa estratégia seria perguntar: “o que deveria acontecer para você saber que isso é um problema?”


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O segundo estágio é o da contemplação. Nessa fase ocorre a percepção do “problema” e existe a intenção de realizar mudanças nos próximos seis meses. O indivíduo está mais aberto para receber informações e faz um balanço dos prós e contras de se efetuar a mudança, o que o sujeito torna bastante ambivalente. Perguntas típicas indicadas para esse estágio seriam: “por que você quer mudar isso agora?” e “quais seriam as razões para não mudar?” O terceiro estágio é o da preparação, em que já existe um efetivo desejo de efetuar mudanças nos próximos trinta dias. São indicadas para este estágio perguntas como: “como você poderia fazer diferente?” e “o que você pensa que poderá dar errado nesse plano?” O quarto estágio é o da ação. Estar em ação pressupõe que estão ocorrendo mudanças na conduta nos últimos seis meses. Como a mudança de conduta pode não estar ainda estabilizada, existe alto risco de recaída. Nesse estágio, o terapeuta concentra esforços em mostrar os benefícios de uma alimentação equili brada, da manutenção da motivação, da gratificação pessoal, da intensificação da confiança e da diminuição dos obstáculos. As perguntas indicadas para este estágio são: “o que lhe parece que está funcionando?” e “o que mais poderia ser feito?” O quinto e último estágio é o da manutenção. Para estar neste estágio é necessário ter efetuado e man tido a mudança do comportamento por mais de seis meses. A principal meta, nesse momento, é a prevenção à recaída. É sempre muito eficaz usar neste estágio perguntas como: “o que está mantendo você focado na meta?” e “o que seria uma situação de risco agora?” Uma suposição fundamental do MTT é que as intervenções, para serem mais efetivas, precisam ser dirigidas para o estágio de mudança específico da paciente. O MTT descreve dez processos que as pessoas usam para possibilitar a mudança. Os primeiros cinco processos, mais associados aos primeiros estágios, são cognitivos: •

Despertar consciência

•

Autorreavaliação

•

Alívio dramático

•

Reavaliação ambiental

•

Liberação social

Os outros cinco processos referem-se, principalmente, a aspectos comportamentais: •

Liberação

•

Contracondicionamento

•

Controle de estímulos

•

Gerenciamento de recompensas

•

Relações de ajuda

Em outra parte deste livro, no capítulo 23, “Implicações práticas no tratamento psicoterápico da dependência química”, esses processos são abordados um a um. Perceber a mudança como um processo, e não como um evento isolado, contribui significativamente para o planejamento de um tratamento mais adequado ao momento da paciente. Desta forma, os terapeutas


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deveriam adaptar suas mensagens para o estágio em que a paciente se encontra. A seguinte vinheta permite observar o uso da EM e o enfoque dos estágios de mudança em uma mesma abordagem: Paciente:

- Eu não aguento mais tentar mudar e não conseguir. Eu desisto.

Terapeuta:

- Realmente, muitas vezes é difícil ver uma luz no fim do túnel. Eu vejo seu esforço em mudar e lhe dou parabéns por isso. Lembre-se do processo de mudança que conversamos: quanto mais vezes você passar pelos estágios, mais chance terá de chegar à manutenção.

Um último aspecto em relação à motivação deve ser destacado: a motivação para procurar ajuda, iniciar, manter e concluir um tratamento deve ser distinguida da motivação para mudar um comportamento, uma vez que essa segunda motivação necessita que a paciente tenha consciência de ter um problema, ao mesmo tempo que necessita confiar em sua habilidade para mudar. Na verdade, o fato de estar em tratamento não significa, necessariamente, comprometer-se com o tratamento ou seguir as recomendações do terapeuta. O tratamento dos TA é complexo e multidisciplinar, com uma taxa de abandono no ambiente ambulatorial entre 29% e 73% (Fassino, Pierò, Tomba, & Abbate-Daga, 2009). Segundo Fasino et al. (2009), o abandono da TCC no tratamento dos TA seria consequência da falta de motivação para o tratamento ou da insatis fação com o mesmo. É importante sinalizar que a intenção de mudar um comportamento é influenciada por diversos fatores: (1) fatores predisponentes, que envolvem aspectos socioculturais, comportamentais, psicológicos e biológicos; (2) fatores relacionados ao autoconhecimento, como a resolução de problemas e a percepção dc risco; e (3) fatores motivacionais, como a atitude, influência social e o quanto acredita ou não que pode lidar com uma situação específica. A intenção de mudar, em combinação com as habilidades individuais e a percepção das dificuldades influenciará na probabilidade de uma paciente realizar a mudança de comportamento desejada. Sendo assim, propomos para o tratamento dos TA o uso combinado de três técnicas: a TCC, o MTT e a EM. O uso do MTT associado à EM tem o objetivo de aumentar a motivação e resolver a ambivalência em relação à mudança de comportamento, enquanto a TCC ajudará a paciente a alcançar as mudanças desejadas (Arkowitz & Westra 2004; Westra & Dozois, 2006).

VISÁO GERAL DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Sabe-se que os TA, invariavelmente, têm início com uma perda de peso resultante de doença física ou dieta para emagrecimento em razão de excesso de peso real ou imaginário (Cordás, 1993). A seguinte declaração de uma paciente ilustra o início dos sintomas de AN: Eu tinha 16 anos e era gordinha. Naquela época eu já tinha 1,72 m de altura e pesava 90 kg. Eu sempre fui gordinha. Resolvi emagrecer por conta própria e, em três meses, perdi 30 kg. Tomava diuréticos e outras coisas para emagrecer. Consegui, assim, chegar à minha meta inicial, mas o medo de engordar continuou. Eu comia muito pouco, pulava refeições, não saía de casa para não comer fora c fazia dc tudo para ficar sozinha e assim não cair cm tentação. Às vezes, eu não sabia se era eu ou se era o espelho que era mentiroso. Eu me enxergava muito gorda.

Segundo Makino, Tsuboi e Dennerstein (2004), ainda que a maior prevalência dos TA seja entre mulheres, já é possível observar a incidência de TA entre os homens, sendo a prevalência na vida para mulheres adultas de 0,9% para AN e 1,5% para BN, enquanto que em homens encontramos uma taxa de

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0,3% para AN e 0,5% para BN (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007). Segundo Fairburn e Harrison (2003), existiría uma tendência de as pacientes passarem, ao longo do tempo, por mais de uma categoria de diagnóstico. A seguinte vinheta exemplifica essa tendência: Quando tive uma decepçáo amorosa parei de comer. Anos mais tarde estava alegre pelo novo emprego e aumentei 30 quilos. Sentia uma vontade de comer mesmo sem ter fome.

Os TA têm etiologia multifatorial (Pinheiro, Sullivan, Bacaltchuck, do Prado-Lima, òí Bulik, 2006; Polivy ÒC Herman, 2002), fatores genéticos, familiares, psicológicos e socioculturais combinam-se naqueles indivíduos com alto risco de sentir-se fora de controle no que diz respeito à vida psíquica. É provável que essas pessoas comecem a buscar uma adaptação externa como meio de ganhar o controle do problema interno. Algumas pesquisas (Hay, 2002; Morgana, Vecchiattia, & Negrão, 2002) têm relatado quais seriam esses fatores individuais, familiares e socioculturais predisponentes: Tabela 25.1 - Tabela de fatores predisponenetes

Os sintomas comportamentais mais comuns no TA são: o comportamento restritivo de cortar as por ções dos alimentos, adotar regras rígidas sobre a alimentação, como comer apenas em determinado horário do dia ou apenas determinados alimentos, ficar em jejum por mais de oito horas, adotar comportamentos ritualizados no preparo e consumo dos alimentos, pouca variedade dos alimentos consumidos, evitar situações sociais que envolvam refeições, comer escondido, compulsão, purgas, exercício excessivo, limitar a ingestão


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de líquidos, pesar-se várias vezes, medir rotineiramente determinadas partes do corpo, olhar-se no espelho, comparar o próprio corpo com outros corpos (pacientes com AN podem fazer justamente o contrário em relaçáo às verificações do corpo). As características associadas à compulsão são comer mais rapidamente do que o normal até se sentir desconfortavelmente “cheia”, consumir uma grande quantidade de alimento sem estar com fome, comer sozinha apenas devido à vergonha, sentir-se aborrecida, deprimida ou muito culpada por causa do comer. Em relação à psicopatologia, chama a atenção o distúrbio da imagem corporal, caracterizado pela preocupação excessiva com o peso e forma do corpo, pela minimização ou mesmo negação da severidade dos sintomas, pelo distúrbio no modo como o corpo é vivenciado associado ao intenso medo de ganhar peso, ainda que esteja com o peso inferior ao recomendado. Comorbidades nos TA são tão comuns que podemos dizer que sua ausência é uma exceção. As mais usuais são aquelas dentro do espectro autista e do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Quanto à última, a recíproca é verdadeira, sendo que alguns adultos com TDAH apresentam sintomas de TA. Podemos citar como as comorbidades mais comuns o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), os transtornos de ansiedade e traços de transtorno de personalidade borderline (Treasure, Claudino, & Zucker, 2009). Os TAs também estão frequentemente associados ao transtorno do humor e, em especial, com a depressão maior (Fornaro et al., 2009). É possível encontrar relatos de AN em crianças com idade ao redor de sete anos, enquanto que a BN tende a iniciar mais tarde, ao redor dos doze anos de idade (Nicholls & Grindrod, 2008). Para o tratamento efetivo dos TA é recomendada a atuação de uma equipe multiprofissional composta por terapeuta, clínico, nutricionista, educador físico, terapeuta ocupacional e enfermeiro, uma vez que vários fatores contribuem para o aparecimento e a manutenção dos TA. Caso haja comorbidade psiquiátrica, sua abordagem, em geral psicofarmacológica, é fundamental (Braun, Sunday & Halmi, 1994). A abordagem nutricional é um componente essencial dentro do plano de tratamento. Os estudos demonstram que, entre as pacientes que receberam tratamento nutricional, 30% obtiveram e mantiveram bons resultados, enquanto 30% continuaram apresentando síndromes parciais (APA, 2006).

BULIMIA NERVOSA A bulimia nervosa (BN) é um transtorno alimentar cujas principais características são os episódios de compulsão alimentar seguidos de comportamentos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso. Esses comportamentos compensatórios podem ser do tipo purgativo, onde a paciente se envolve regularmente na autoindução de vômito e no uso indevido de laxantes, diuréticos e enemas. Uma paciente pode usar uma ou mais dessas purgas. Além de pacientes do tipo purgativo, há pacientes do tipo sem pur gação e nesses casos existem relatos do uso de outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns e exercícios excessivos. As pacientes com BN vivem em um círculo vicioso de compulsão-purgação. A frequência do vômito autoinduzido em amostras clínicas é ao redor de 90% das pacientes (Grave, Calugi, & Marchesini, 2009). Induzir o vômito após um episódio de compulsão, além de representar uma tentativa de controlar o peso e diminuir o desconforto físico, também pode servir como estratégia para lidar com o humor. A vinheta a seguir ilustra a falta de habilidade da paciente para vivenciar sentimentos penosos e o consequente desencadeamento de comportamentos disfuncionais.


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Antes eu achava que vomitava por causa da quantidade de alimentos que comia. Agora percebo que vomito por causa do sentimento de que está na hora. Tem vezes que vejo que quero vomitar mesmo quando não comi. Então eu como, e aí posso vomitar. Eu agora entendo que estava triste. Agora compreendo que não me conheço.

Os critérios para o diagnóstico de BN, segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002) são: •

Episódios recorrentes de compulsão alimentar que podem ser caracterizados por: a) comer, em um período de duas horas grande quantidade de alimentos; b) sentimento de perda de controle alimentar durante o episódio.

•

Comportamento compensatório para prevenir o ganho de peso: vômitos autoinduzidos, abuso de laxantes, diuréticos, enemas ou outras drogas, jejum ou exercícios excessivos.

•

Preocupação excessiva com a forma corporal e o peso.

•

O distúrbio não ocorre durante os episódios de anorexia nervosa.

•

Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inade quados devem ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por semana pelo período de três meses.

Além dos critérios acima descritos podemos observar que as pacientes com BN, quando comparadas com as pacientes com AN, apresentam: (1) menor perda de peso, peso normal ou sobrepeso; (2) distorção corporal menos acentuada, se existir; (3) mais extroversão; (4) fome; (5) o comportamento como motivo de vergonha, culpa, havendo desejo de ocultá-lo; (6) maior atividade sexual; e (7) a menstruação pode variar de irregular à normal (Philippi &; Alvarenga, 2004). A prevalência da BN é de 2% a 4% entre mulheres adolescentes e adultas jovens. A proporção de pacientes do sexo feminino em relação ao masculino é de 9/1. O início dos sintomas pode ocorrer entre os últimos anos da adolescência e os quarenta anos, sendo que a idade média para o início do quadro é ao redor dos dezessete anos, com alguns estudos sugerindo picos aos catorze e aos dezoito anos (Fairburn, Cooper, & Shafran, 2008). Algumas profissões, em particular, parecem apresentar maior risco. É o caso dos jóqueis, atletas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral, profissões nas quais o rigor com o controle de peso costuma ser uma imposição. O tratamento da BN é, na maioria das vezes, ambulatorial. Apenas 3% dos casos de BN exigem internação, como em situações em que existe grave comprometimento do estado físico devido a distúrbios clínicos e hidroeletrolíticos, em que há transtornos psiquiátricos com depressão grave e risco de suicídio e quando houve insucessos terapêuticos repetidos (Cordás, 1994; Fairburn & Cooper, 1989). Mais de cinquenta ensaios clínicos randomizados avaliaram a eficácia da TCC no tratamento da BN (Fairburn et al.y 2008; Grave, Pasqualoni, & Calugi, 2008) e os resultados da maioria deles atestaram uma boa consistência. Esses resultados demonstraram que a TCC auxilia a maioria das pacientes e, portanto, é claramente um tratamento bem estabelecido para a BN (Cooper &: Fairburn, 2009).

ANOREXIA NERVOSA A Anorexia Nervosa (AN) é caracterizada pela perda excessiva de peso por restrições alimentares autoimpostas, associada a um medo intenso de engordar. Indivíduos com AN têm uma ideia distorcida da sua imagem corporal, considerando-se acima do peso mesmo com o peso abaixo do normal.


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Os critérios para o diagnóstico de AN pelo DSM-IV-TR (APA, 2002) são: •

recusa a manter o peso em nível igual ou acima do mínimo normal;

•

medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gorda mesmo com peso baixo;

•

distorção na imagem corporal ou negação do baixo peso atual;

•

ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos;

•

especificar tipo restritivo ou purgativo.

Além dos critérios acima descritos, podemos observar que: (1) as pacientes costumam ser mais intro vertidas; (2) negam sentir fome, o que não quer dizer que não a sintam; (3) o comportamento alimentar é considerado normal pela paciente e o desejo de controle de peso, justo e adequado; (4) são sexualmente inativas; (5) traços obsessivos de personalidade podem estar presentes; (6) podem apresentar impulsividade no subtipo purgativo (Philippi & Alvarenga, 2004). Cooper e Fairburn (2009) referem que ao redor de um quarto das pacientes com AN apresentam o comportamento de compulsão. Pacientes mais sintomáticas, devido à gravidade dos sintomas ligados a AN ou em decorrência de complicações médicas ou psiquiátricas, necessitarão de internação hospitalar. A taxa de mortalidade para a AN é de 9,8%, e as causas mais comuns de morte são suicídio e complicações relacionadas à desnutrição (APA, 2006). As pacientes com AN costumam negar ou esconder seus sintomas. É bastante comum ouvir, durante a avaliação inicial, afirmações do tipo: “como três vezes por dia. Como poderia ser anoréxica?” Apresentam um comportamento obstinado de restringir a ingestão alimentar, não importando o dano que isso possa trazer, e dificilmente buscam ajuda de profissionais da saúde. Geralmente, são os familiares que procuram auxílio. Conforme as Diretrizes Clínicas para o tratamento dos TA (APA, 2006), 44% das pacientes com AN que buscaram tratamento adequado demonstraram recuperação satisfatória, 28% obtiveram recuperação moderada e 24% tiveram resultado insatisfatório. Além disso, as Diretrizes chamam atenção para o fato de que até dois terços das pacientes com AN mantiveram as preocupações excessivas relacionadas ao peso e aos alimentos após o tratamento, bem como até 40% desenvolveram sintomas e comportamentos bulímicos. Até onde sabemos, apenas três ensaios clínicos randomizados avaliaram o papel daTCC no tratamento de adultos com TA. Algumas considerações quanto à escassez de pesquisas no tratamento da AN devem ser levadas em conta. Talvez isso ocorra, em parte, devido à pouca procura dessas pacientes por tratamento. Também devemos considerar a raridade em si dessa patologia. Outra questão são as dificuldades logísticas: a internação compulsória, a presença de comorbidades que podem criar vieses nos resultados do tratamento e a baixa aderência, entre outros. Segundo Schmidt (2008), a razão para os resultados desfavoráveis e a pouca aderência à TCC são decorrentes do fato de a TCC para a AN ter sido parcialmente adaptada da TCC empregada no tratamento da BN.

DA TEORIA À PRÁTICA: COMO FAZER? O objetivo do presente tópico é oferecer um conjunto de técnicas e estratégias cognitivo-comportamentais indicadas para o tratamento dos TA. A TCC caracteriza-se por ser uma abordagem de tempo

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limitado, diretiva, estruturada, ativa, focada em problemas, que utiliza a prescrição de exercícios fora da sessão e a psicoeducação. Primeiramente, é difícil afirmar com exatidão quantas sessões serão necessárias e o ritmo do tratamento, pois, em grande parte, isto dependerá da gravidade do quadro, do tempo de instalação do TA, dos trata mentos anteriores, da quantidade e tipo de sintomas, da capacidade de autopercepção, da prontidão da paciente para a mudança e da habilidade do terapeuta. Edler, Haedt e Keel (2007) vão nessa direção, e mostram que o uso de diferentes purgas pela mesma paciente está associado ao aumento da gravidade do quadro, o que pode levar à necessidade de um maior número de sessões quando comparado a uma paciente que utiliza apenas um tipo de purga. Também não podemos afirmar que uma estratégia em particular irá acontecer na sessão dois ou na sessão doze. Em nossa prática clínica, usualmente propomos às pacientes com TA, após as sessões de avaliação, um programa que envolve de dezesseis a vinte atendimentos individuais de 45 minutos cada. Os primeiros doze encontros ocorrem uma vez por semana. Os próximos quatro aten dimentos são quinzenais, excetuando aqueles casos em que a paciente não atingiu as metas propostas. É muito importante evitar o cancelamento das consultas, visto que boa parte do sucesso do tratamento está diretamente vinculada à continuidade dos encontros, pois só assim garante-se a sequência das estratégias a serem empregadas. Caso seja realmente necessário reagendar uma sessão, o período entre os atendimentos não deverá ultrapassar duas semanas. Essa recomendação, abalizada por Fairburn et al. (2008), é especial mente importante nos primeiros dois meses do tratamento. Tendo isso em mente, algumas vezes é interessante verificar com a paciente qual o melhor momento para iniciar o tratamento. Com isso, queremos dizer que se a paciente declarar na avaliação, por exemplo, que está em véspera de viagem a trabalho, férias ou estudos e irá ausentar-se por trinta dias, talvez seja preferível iniciar a TCC na volta dessa viagem. Segundo o modelo transdiagnóstico, a TCC para os TAs pode envolver de vinte a quarenta sessões (Fairburn etal.> 2008). Para aquelas pacientes com índice de Massa Corporal (IMC) acima de 17.5, o trata mento deve ser estabelecido em uma primeira sessão de avaliação, seguida de mais vinte sessões. As primeiras oito sessões ocorrem duas vezes por semana, seguidas de dez sessões semanais, finalizando com três sessões quinzenais. Já para aquelas pacientes cujo IMC encontra-se entre 15,0 e 17,5, o tratamento constitui-se de quarenta sessões, sendo que as primeiras vinte sessões ocorrem duas vezes por semana e as demais uma vez por semana. As diversas pesquisas que avaliaram a resposta à TCC lideradas por Fairburn etal. (2008) permitiram concluir que dois terços das pacientes com TA que concluíram o tratamento obtiveram excelente resposta. Como relatado anteriormente, a TCC considera que a presença de um esquema disfuncional em relação à autoavaliação e à autoestima é um dos principais fatores para a manutenção dos TA. Para Fairburn et al. (2003), as pacientes com TA costumam desvalorizar seu desempenho nas diferentes áreas da sua vida, por exemplo, obter boas notas no colégio ou faculdade, fazer parte de uma equipe esportiva ou destacar-se profissionalmente. Muito pelo contrário, focam-se apenas na sua capacidade ou incapacidade de controlar os aspectos relacionados com a dieta restritiva, com o peso e a forma corporal, e tais preocupações recorrentes afetam o modo como se sentem em relação a si próprias. Não é incomum essas pacientes declararem: “quando eu sinto fome e consigo não comer, isso me transforma numa pessoa mais forte”. É justamente essa crença que deverá ser modificada durante o tratamento. Para lidar com ela as pacientes costumam adotar uma série de regras, tais como os comportamentos extremos para tentar controlar o peso, que vão da adoção de uma dieta restritiva sem qualquer embasamento nutricional, caracterizada por regras rígidas e específicas, até os com portamentos compensatórios, tais como provocar vômitos, usar laxantes, praticar atividade física excessiva,


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entre outros. Além disso, a dieta restritiva leva, muitas vezes, ao descontrole alimentar e, consequentemente, a episódios de compulsão alimentar. Esses comportamentos disfuncionais acabam perpetuando, de forma cíclica, a preocupação excessiva e a supervalorização do peso, da forma e da alimentação. A Figura 25.1, baseada no modelo apresentado por Fairburn et al. (2008), permite visualizar a teoria cognitivo-comportamental para a manutenção da bulimia focada na baixa autoestima. A figura demonstra que a baixa autoestima movimenta ambas as ‘engrenagens”, tanta a da ação quanto à da cogniçáo.

A teoria transdiagnóstica chama atenção ao fato de que certas pacientes podem apresentar, além dos sintomas característicos do TA, um ou mais de quatro fatores que interagem com a psicopatologia central do TA e que podem criar um obstáculo adicional para a mudança. Os quatro fatores ressaltados na teoria transdiagnóstica são o perfeccionismo, a baixa autoestima, a instabilidade emocional e os problemas inter pessoais. Dessa forma, além de focalizar os sintomas do TA, a TCC para o TA deve lidar com outras áreas nas quais tais pacientes comumente apresentam dificuldades. Nas sessões de avaliação o terapeuta deve investigar: (1) o início e o curso dos sintomas; (2) a pre sença de purgas e outros comportamentos compensatórios; (3) a existência de outros familiares com TA; (4) a interferência do transtorno na vida diária, familiar, atividades laborais, sociais, acadêmicas; (5) os tipos e o grau de convicção dos pensamentos automáticos e crenças disfuncionais subjacentes; (6) as situações, pessoas, locais e demais fatores que desencadeiam, mantêm, agravam ou diminuem os sintomas; (7) os tratamentos realizados anteriormente, bem como o grau de sucesso ou insucesso alcançado. Para o bom andamento do tratamento, é importante que a paciente saiba a sua duração, entenda como serão as sessões e no que consistem as tarefas entre as sessões. Essas tarefas são prioritárias e determinarão, a longo prazo, o quanto a paciente irá se beneficiar do tratamento. É imprescindível que a paciente compreenda que, para o sucesso do tratamento, ela e o terapeuta deverão trabalhar juntos, estabelecendo uma aliança de trabalho para superar o TA. Além disso, deve-se educar a paciente em relação a: (1) o que é o TA e quais são suas principais características; (2) suas possíveis causas para o início e manutenção dos sintomas; (3)

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os riscos para a saúde; (4) a relação funcional entre a dieta restritiva, fome e compulsão; (5) como o baixo peso afeta a concentração, pensamentos e sentimentos; e (6) como a TCC trabalha os sintomas por meio de estratégias comportamentais e da correção de pensamentos e crenças disfuncionais. Visto que a maioria das pacientes apresenta episódios de compulsão, esse será um tema recorrente e um dos principais focos durante todo o tratamento. Porque cada paciente é única, e tem compulsões em diferentes situações e em diferentes circunstâncias, é essencial clarificar o que é uma compulsão do ponto de vista da paciente. Nesse sentido, é imprescindível a psicoeducação, que é um componente da TCC. Portanto, devemos ensinar à paciente o que é uma compulsão segundo os critérios do DSM-IV, bem como o papel da compulsão na manutenção do TA. Além disso, devemos investigar e trabalhar com a paciente qual a utilidade da compulsão, quais as situações gatilho, como lidar com a ansiedade ao não realizar as compul sões e comportamentos compensatórios, assim como quais as estratégias cognitivas e comportamentais mais indicadas para lidar com cada situação-problema. A Tabela 25.2 apresenta o exercício de automonitoramento, tarefa bastante utilizada na TCC para identificar quais as situações que serão o foco das intervenções e que permite visualizar um episódio de compulsão de uma paciente com BN que preenche os critérios estabelecidos para compulsão.

A Tabela 25.3 apresenta o exercício de automonitoramento de uma paciente com AN que não pre enche os critérios necessários para compulsão, embora relate descontrole.


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A tarefa de automonitoramento, que objetiva mudanças cognitivas e comportamentais, oportuniza que a paciente escreva tudo o que comeu e bebeu e, em paralelo, o que estava acontecendo naquela situação. Esse exercício, que deve ser feito entre as sessões, fornece uma visão detalhada de como, quando e onde a paciente se alimenta. Além disso, é possível vislumbrar as situações, pensamentos e sentimentos que influen ciam na forma como se alimenta e mantém o TA. Um automonitoramento apurado e “em tempo real” é fundamental para o tratamento, e chama a atenção da dupla paciente-terapeuta para a exata natureza do TA. A partir do exercício de automonitoramento, a paciente poderá escolher uma situação para realizar outro tipo de tarefa: analisar de que forma os pensamentos influenciam as emoções e comportamentos e acabam por ativar e manter determinadas crenças. A Figura 25.2 exemplifica como situação-pensamentosentimento inicia um círculo vicioso típico no TA.

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Uma das primeiras tarefas que será sugerida para qua a paciente faça entre as sessões, além do automonitoramento e do exercício “situação-pensamento-sentimento”, é a elaboração de uma lista das situações nas quais a paciente normalmente teria uma compulsão, realizaria uma purga ou apresentaria qualquer outro tipo de comportamento compensatório. Uma vez pronta, a lista deverá ser graduada de 0% a 100% pelo nível de dificuldade, representando o quão difícil seria não ter a compulsão ou os demais comportamentos em cada uma das situações. A paciente deve considerar 0% como nada difícil, e 100% para o mais difícil que conseguir imaginar. Em um segundo momento do tratamento, paciente e terapeuta planejarão, juntos, uma série de experimentos para confirmar a ideia de que será relativamente fácil manter o controle, começando pela situação na qual considera menos difícil não ter compulsão, purgas etc. Depois de completar a primeira situação com sucesso, passa-se à próxima situação mais difícil. Aos poucos, a paciente trabalhará os itens da lista em direção à situação mais difícil de todas. Pequenos detalhes de cada experimento, como data e hora, e a crença no pensamento a ser testado são registrados bem no início e depois de completar cada experimento. Para ajudar a paciente a tomar a decisão de não ter a compulsão ou comportamento compen satório em cada uma das situações da lista, deve-se lançar mão de algumas estratégias, como elaborar a lista de vantagens e desvantagens de ter a compulsão ou comportamento compensatório naquela situação em que se está trabalhando. As seguintes perguntas ajudam na elaboração da lista dos prós e contras de adotar


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um comportamento, como vomitar após um episódio de compulsão: (1) pensamentos sobre vomitar como algo útil (“como me sentirei mais tarde, se vomitar? O que aprendi sobre o círculo vicioso da compulsão?”); (2) pensamentos sobre as consequências de não vomitar (“o que de pior pode acontecer se eu não vomitar? Realisticamente, o que é mais provável que aconteça? Isso seria tão terrível? Isso seria pior do que vomitar? Como posso testar minha previsão? Sentindo-me aflita, como posso lidar com a aflição sem vomitar? O que posso fazer ao invés de vomitar?”). Ao mesmo tempo, elabora-se um plano de ação, isto é, uma lista de coisas que podem ser feitas ao invés de se ter a compulsão ou comportamento compensatório, incluindo aquelas estratégias que ajudam a tolerar os sentimentos mais dolorosos. A paciente deve ser estimulada a refletir sobre o maior número possível de soluções, tendo em mente que todas as formas de tratar o problema devem ser levadas em consideração, gerando o maior número possível de soluções potenciais. Deve ser explicado que talvez algumas soluções possam parecer sem sentido ou impraticáveis, mas mesmo assim devem ser incluídas na lista de alternativas possíveis. Quanto mais soluções forem geradas, mais provável será que surja uma solução de boa qualidade. Uma vez concluída a lista, o próximo passo é pensar nas implicações de cada solução, refletindo-se sobre a provável eficácia e viabilidade de cada solução. Nesse momento é importante considerar as possíveis barreiras que a paciente poderá encontrar, bem como quais as pessoas que poderiam auxiliar durante a execução do experimento. O passo final é escolher a melhor solução ou combinação de soluções e agir a partir dessa solução. Ao final do experimento, a paciente deve responder às seguintes perguntas: (a) “O que aprendi com o experimento?”; (b) “O quanto a tarefa foi difícil [em porcentagem]?”; (c) “Estou exigindo demais de mim?” (d) “Fiquei sem saber o que fazer?”; (e) “Planejei suficientemente coisas interessantes e agradáveis para fazer que pudessem adiar a compulsão ou o comportamento compensatório?”; (f) “Fiquei muito aflita?”; (g) “Quais pensamentos apareceram durante o experimento?” Durante os atendimentos, duas crenças muito comuns em relação ao “corpo ideal” devem ser modi ficadas: a primeira é que a forma do corpo pode ser totalmente transformável, e que seguir os exercícios e a dieta depende apenas do esforço pessoal. Ao acreditar nessa crença, a paciente ignora que a herança genética e a fisiologia do próprio organismo determinam restrições e, ao constatar seu “fracasso” em atingir o que estabeleceu como “o corpo ideal”, conclui que, na realidade, é uma pessoa que “não se esforça realmente, que é medíocre e fraca”. A segunda crença errônea é a de que, ao alcançar esse “corpo ideal”, obterá sucesso profissional, nas relações de amizade, afetivas etc. Devido a essa distorção é corriqueiro que se ouça, durante os primeiros encontros, declarações como: Quando era gorda, sofria muito. Quando estava magra, as pessoas também cobravam. Então ficava no meio do caminho e não sabia o que fazer.

As pacientes com TA apresentam uma série de convicções ou crenças distorcidas, que interferem na forma como elas percebem, avaliam e interpretam a realidade. As distorções cognitivas mais comumente encontradas nos TA são: 1 2 1. 2.

Pensamento mágico: “Se eu comer doce, com certeza irei engordar”. Personalização: Culpa-se por eventos negativos externos sem embasamento. Falha em ver que as outras pessoas e fatores também estão envolvidos nos acontecimentos: “todos estão percebendo que engordei três quilos, e por isso ninguém me tira para dançar”.


432

3.

Pensamento dicotômico: Perceber eventos ou pessoas em termos absolutos: “Se nem consigo evitar comer isso, também não conseguirei outras coisas”.

4.

Rotulação: A comida é “boa” ou “ruim”.

5.

Supervalorização: “Não vou aguentar se ele perceber que engordei”.

6.

Generalização: Tira uma conclusão geral de um evento isolado e aplica inapropriadamente a situações não relacionadas: “todos os carboidratos engordam e, se não quero ficar enorme, jamais os devo comer”.

7.

Abstração seletiva: Focaliza um único detalhe e ignora informações precisas e importantes: “sou especial se sou magra”.

A avaliação distorcida dos fatos, em geral considerada verdadeira, principalmente quando associada a uma emoção intensa, confirma as crenças disfuncionais e leva a paciente a ignorar os dados que poderiam alterá-las. Ou seja, a interpretação errônea confirma que as dificuldades encontradas em diferentes áreas estão relacionadas à aparência “inadequada”, o que reforça a necessidade de colocar toda energia na obtenção do controle sobre a comida e na manutenção de um corpo magro. A manutenção dessas crenças costuma gerar dificuldades interpessoais, especialmente em relação à paciente com AN. Essa paciente não vivência atividades de grupo, por sentir-se “gorda”, o que leva à falta de habilidade para expressar pensamentos ou sentimentos, para iniciar, manter ou terminar uma conversa, para fazer ou recusar pedidos e para responder a críticas e defender seus direitos. Essa falta de habilidade para conviver com outras pessoas acaba por provocar rejeição ou crítica nas pessoas que convivem com a paciente, o que reforça o sentimento de ineficiência. Uma série de exercícios, que podem ser realizados durante a sessão e como tarefa de casa, permitem corrigir essas crenças, substituindo-as pelo raciocínio lógico, baseado na busca de evidências que confirmam ou não tais convicções. Mudar uma crença requer tempo. O principal recurso para a modificação de pensa mentos automáticos e crenças distorcidas é o seu questionamento. A estratégia mais efetiva para modificá-los é o questionamento socrático. Apresentamos algumas das perguntas que ajudam a questionar crenças desadaptativas e problemáticas: (1) “Quais são as evidências a favor e contra essa ideia?”; (2) “Sua crença é um hábito ou está baseada em fatos?”; (3) “Suas interpretações da situação estão muito distantes da realidade para ser precisas?”; (4) “Você está pensando em termos de ‘tudo ou nada?”; (5) “Você está usando palavras ou expressões extremamente exageradas, como ‘sempre\ letemamente\ í nunca, Vpreciso 1 deve, ‘tem que, ‘não pode’ ou 'todas às vezeiT\ (6) “Você está tirando a situação do contexto e só olhando um aspecto do evento?”; (7) “A fonte de informação é confiável?”; (8) “Você está confundindo probabilidade baixa com uma alta probabilidade?”; (9) “Seus julgamentos são baseados em sentimentos em vez de fatos?”; (10) “Você está concentrando-se em fatores irrelevantes?” ’,

Para verificar as crenças subjacentes, é indicado o uso da flecha descendente, que consiste em uma estratégia em que a paciente, auxiliada pelo terapeuta, faz uma afirmação e, depois, vai fazendo uma série de perguntas. A vinheta a seguir mostra como isso ocorre na prática: Paciente'. Terapeuta:

- Eu não sou magra que nem as outras meninas.

Paciente'.

- E daí? - Eu preciso emagrecer. Eu estou gorda.

Terapeuta: Paciente'.

- Se isso de fato é assim, o que significa sobre você? - Eu sou feia.


Terapeuta: Paciente: Terapeuta: Paciente:

-

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E então? Eu não sou importante. E o que de pior pode acontecer? Ninguém gostará de mim.

Desde o início do tratamento devemos preparar a paciente para períodos de oscilações e retrocessos, o que evita que ocorra uma reação negativa frente a esses eventos. Desta forma, é fundamental trabalhar e exercitar estratégias para prevenir uma recaída, bem como dar à paciente condições de desenvolver habilidades para evitar ou diminuir o dano causado pela recaída. Faz parte do trabalho de prevenção à recaíd, primeiramente diferenciar o que é lapso de o que é recaída. O primeiro se refere à ocorrência iso lada de um comportamento que se está tentando abandonar. A recaída ocorre após uma série de lapsos e a paciente volta ao padrão de comportamento anterior ao início do tratamento. Primeiramente, a paciente deve identificar situações, pensamentos e sentimentos que possam sinalizar que uma recaída é provável ou possível. O terapeuta deve auxiliar a paciente a perceber que possui ferramentas suficientes para lidar com uma recaída, até certo ponto esperada, e saber-se capaz de interrompê-la e regressar ao estágio anterior em qualquer momento. É importante que a paciente aprenda a redefinir “eu fracassei” como um lapso e uma oportunidade de aprendizagem. Nas últimas sessões a paciente deve elaborar uma lista dos sinais que identificam potências problemas, tentar prever as dificuldades que poderão ocorrer e os possíveis planos de ação para lidar com essas circuns tâncias, assim como escrever lembretes sobre o que aprendeu durante o tratamento. A paciente deve ter em mente que sabe lidar com as situações “já que*, tais como, “já que comi demais*\ “já que purguei”, ou “já que ganhei peso**, e lembrar que pensamentos permissivos estão associados à “perda de controle”, mas não significam, necessariamente, que isso ocorrerá. Nessa fase final do tratamento é importante salientar o calcanhar de Aquiles e a necessidade de uma atitude de solução de problemas, em vez de entrar em pânico e desistir. Acima de tudo, a paciente deve ser encorajada a continuar usando as habilidades que adquiriu durante a TCC.

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TÓPICOS ESPECIAIS

26 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPOS Margareth da Silva Oliveira Mareia Fortes Wagner Irani de Lima Argimon liana Andretta

INTRODUÇÃO A terapia de grupo vem mostrando-se uma estratégia eficaz de psicoterapia, por ser um meio facilitador da aprendizagem em conjunto de novos comportamentos e cognições, reforçando a modificação de padrões disfuncionais de pensamentos e condutas anteriores. Diante de novas demandas psicológicas, a terapia em grupo apresenta-se como uma estratégia de baixo custo em comparação à terapia individual, além de dar conta de um maior número de sujeitos, faci litando o atendimento em redes de saúde pública. Nesse contexto, é possível observar uma crescente busca dos profissionais da área de Saúde Mental por desenvolvimento e implementação de programas de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) enfocando processos grupais. O presente capítulo tem por objetivo apresentar os conceitos básicos da TCC em grupo (TCCG) para o tratamento dos mais diversos problemas, possibilitando aos profissionais e acadêmicos de Psicologia desvendar aspectos fundamentais desta área, um importante campo de atuação profissional atualmente emergente. Dessa forma, serão aqui abordados alguns aspectos teóricos fundamentais para a compreensão dos processos psicoterápicos em grupo. Inicialmente serão apresentadas a definição de processo grupai e a descrição dos fatores básicos que estão presentes em uma intervenção nesse formato. Um dos aspectos aqui enfatizados diz respeito aos fatores psicoterapêuticos de grupo no modelo da TCC, sobretudo aos papéis do otimismo, da inclusão, do aprendizado grupai, da remoção do foco em si mesmo, da coesão grupai e do processamento emocional no contexto grupai, elementos esclarecidos ao longo do texto. A partir desses pressupostos, serão expostos os conceitos da TCCG, o papel do terapeuta e as caracte rísticas desse modelo psicoterápico. Por fim, será discutida a indicação de sua aplicação em alguns quadros clínicos, tais como transtornos de humor e de ansiedade, transtornos relacionados a substâncias, intervenções voltadas às crianças e adolescentes e no tratamento de idosos. Para ser um terapeuta de grupo de TCC é necessário o aprendizado de conhecimentos e habilidades específicos à área. Os psicoterapeutas que apresentam interesse no trabalho voltado à psicoterapia grupai provavelmente encontrarão neste capítulo uma oportunidade para ampliar seus conhecimentos do refe rencial cognitivo-comportamental, o que possibilitará que se tornem mais eficientes e obtenham melhores resultados em suas intervenções.


440

CONCEITUAÇÁO DE PROCESSO GRUPAL Encontrar uma definição específica de processo grupai é uma tarefa complexa, visto que a maior parte dos estudos na área faz referência às questões e variáveis processuais das intervenções grupais, sem uma conceituação precisa do termo. Nesse sentido, alguns autores como Bieling, McCabe e Antony (2008) propuseram a definição de processo grupai como o “conjunto de fatores que surgem da condução da terapia em um formato grupai” (p. 36). Yalom (2006), ao definir processo grupai, refere-se “à natureza da relação entre indivíduos que inte ragem” e enfatiza a importância da experiência no “aqui-e-agora”, a qual apresenta o princípio básico de que “o grupo vive no aqui-e-agora e também se volta para si mesmo”, tornando-se um recurso limitado se os membros não refletirem sobre o que está ocorrendo neste momento (p. 123). Outra conceituação, elaborada por Burlingame et al. (2004, citado por Bieling, McCabe, & Antony, 2008, p. 35), indica que os processos grupais estão intimamente relacionados aos mecanismos de mudança que operam no grupo, tais como o desenvolvimento, fatores terapêuticos, grau e sincronia da estrutura grupai e feedback interpessoal. Dessa forma, o resultado terapêutico pode ser determinado pelas estratégias formais da TCC e pelo processo de pequenos grupos presentes no contexto específico.

FATORES TERAPÊUTICOS DA INTERVENÇÃO GRUPAL A terapia em grupo associa-se a mecanismos de mudança relacionados ao próprio formato grupai, os quais podem ser considerados fatores terapêuticos de uma intervenção em grupo, de acordo com Yalom (2006). O autor descreve nove fatores terapêuticos fundamentais que devem estar presentes e ser estimulados em um ambiente grupai, objetivando a produção de mudanças, os quais serão descritos de forma detalhada a seguir: • • • •

•

Instilação de esperança: os terapeutas devem enfocar a instilação de esperança e estimular narrativas de resultados positivos ou de superação das dificuldades pelos membros do grupo. Universalidade: reconhecimento de que outras pessoas sofrem com problemas semelhantes, e que os membros não estão sozinhos, propiciando-lhes alívio. Compartilhamento de informações: diz respeito à instrução didática e ao conselho direto. A primeira pode ser descrita como psicoeducação sobre a natureza do diagnóstico ou problema específico, detalhamento do plano de tratamento e descrição de uma técnica, explicando como esta poderá aliviar o sofrimento. Já a segunda rcfcrc-sc ao processo de aconselhamento pelo terapeuta ou integrante do grupo, proporcionando algum aprendizado; Altruísmo: contribuição que cada membro do grupo pode dar para ajudar os demais, o que propicia aconselhamentos, apoio, empatia ou compreensão, trazendo benefícios ao grupo como um todo;

•

Recapitulação corretiva do grupo familiar primário e do aprendizado interpessoal, está relacionada aos padrões interpessoais dos membros do grupo na interação entre si e à tomada de consciência de que são responsáveis pelas mudanças nas formas disfuncionais de se relacionarem.

•

Desenvolvimento de técnicas de socialização: incremento de habilidades sociais, de forma implícita ou através de exercícios diretos, na forma de encenações, possibilitando testar habilidades e avaliar consequências geradas. Comportamento imitativo: um elemento de um grupo pode aprender por meio da observação de

•

outros modelos de comportamento, como os dos terapeutas e membros do grupo, buscando a

Terapia cognitivo-comportamental em grupos

•

441

modelaçáo de estratégias interpessoais mais funcionais frente às demandas do mundo. Fundamenta-se na teoria da aprendizagem social de Bandura (Azzi, Bandura, & Polydoro, 2008), que aborda o papel da modelaçáo no desenvolvimento da aprendizagem humana. Coesão grupai, elemento fundamental no processo e desfecho de uma intervenção grupai - pode ser definida como a atração que os membros têm pelo grupo e pelos outros membros.

•

Catarse: verbalização pelos membros do grupo ao terapeuta ou demais integrantes, visando compartilhar algo que não tenha sido articulado em momento anterior ou algum conteúdo da autoconsciência (Yalom, 2006, pp. 23-33).

OS FATORES TERAPÊUTICOS NA TCCG Alguns dos fatores terapêuticos presentes nas intervenções grupais apresentam destaque similar nos processos grupais de TCC, como coesão, instilaçáo de esperança e compartilhamento de informações didá ticas por meio da psicoeducação, universalidade, altruísmo, desenvolvimento de técnicas de socialização e comportamento imitativo. Já os fatores de menor importância em grupos cognitivo-comportamentais são a catarse e a recapitulação corretiva do grupo familiar primário, pois são opostos aos modelos e estratégias terapêuticas da TCC. Dessa forma, Biding, McCabe e Antony (2008) propõem uma lista dos principais fatores proces suais presentes em grupos de TCC, os quais estão ligados aos mecanismos grupais de mudança inerentes ao formato dessa intervenção e às intervenções específicas da abordagem cognitivo-comportamental. São eles: • • otimismo - atmosfera grupai que promove perspectiva otimista, esperançosa sobre a superação do problema, e que proporciona ativação emocional; • • • •

inclusão - aumento da consciência de um problema comum a todos do grupo, instilando um senso de pertencimento e reduzindo o isolamento; aprendizado grupai - estimulação do aprendizado em diferentes níveis; remoção do foco em si mesmo - situação em que o grupo possibilita a ajuda dos demais membros e transfere o foco do individual para o grupai; modificação de padrões desajustados de relacionamento - modificação que proporciona a aprendi zagem corretiva de interações interpessoais disfuncionais;

•

•

coesão grupai- é tão importante quanto a aliança terapêutica na psicoterapia individual. A formação

de vínculos fortes entre os membros de um grupo promove mudanças cognitivas e comportamentais. Grupos coesos tendem a apresentar mais aceitação, participação, autorrevelação, senso de segurança e abertura entre os indivíduos, diminuindo a possibilidade de rompimento por abandono ou descumprimento de normas. Quanto maior a coesão grupai, maior a probabilidade de um tratamento em grupo eficaz; processamento emocional no contexto grupai - processo pelo qual o grupo permite-se um espaço para a livre expressão, o trabalho com emoções, pensamentos e comportamentos e possibilita a identificação de metas terapêuticas para intervenção (Biding, McCabe, & Antony, 2008, p. 42-43).

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO: CONCEITOS BÁSICOS Inicialmente, é fundamental reforçar o modelo cognitivo da teoria de Beck, segundo o qual o foco se encontra “na interação dos pensamentos, sentimentos e comportamentos” (Beck & Alford, 2000, p. 23). E essa tríade, “pensamentos, sentimentos e comportamentos”, apresenta-se como essencial para que se obtenha maior qualidade de vida. Dessa forma, alguns conceitos importantes devem ser aqui lembrados: “pensamentos” podem ser definidos como o conteúdo mental vivenciado pelo indivíduo, comumente representados por palavras ou imagens; “sentimentos” referem-se à experiência emocional do indivíduo; já os “comportamentos” relacionam-se às ações observáveis de um indivíduo (White & Freeman, 2003, p. 4). ATCCG se utiliza desses mesmos conceitos, adaptando-os às situações grupais. O interesse pelo formato de pequenos grupos em psicoterapia justifica-se pelo fato de que, segundo White e Freeman (2003), os ambientes de terapia grupai possibilitam que as crenças condicionais venham à tona de maneira espontânea, estimulando constantes oportunidades para identificar, testar e revisar regras subjacentes que norteiam o comportamento social, com ativação imediata dos pensamentos automáticos. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) em formato grupai possibilita que o próprio grupo gere sua resposta adaptativa,. Assim, inicialmente os membros aprendem juntos através da criação conjunta dessa resposta adaptativa, para depois poderem aplicar em si próprios. Cabe aqui retomar o conceito de crenças condicionais, o qual está interligado aos pensamentos, senti mentos e comportamentos imediatos dos indivíduos. São as declarações de “se... então...”, por meio das quais é possível estabelecer relação de causa e efeito no mundo. Seguindo essa linha, a TCC tem ênfase na ideia de que todos os indivíduos apresentam um conjunto de crenças condicionais adquiridas por aprendizagem e acumuladas durante as situações experienciadas ao longo da vida. De acordo com Knapp e Beck (2008), a terapia cognitiva foi desenvolvida para aplicação em formato individual, em grupo, para casais e famílias, adultos, adolescentes e crianças, em diferentes contextos clínicos.

O PAPEL DO TERAPEUTA Na intervenção cognitivo-comportamental grupai, assim como na individual, o psicoterapeuta deve ter uma postura muito ativa. É importante que os membros do grupo possam sentir-se à vontade e perceber que o ambiente psicoterápico inspira confiança. Cabe ao terapeuta esclarecer aos membros do grupo que eles são responsáveis pelo progresso de sua terapia. O terapeuta emTCCG faz uso de um conjunto de estratégias e técnicas, em combinações variadas, que os pacientes empregam e depois discutem juntos na terapia. Estas intervenções desconstroem as dificuldades dos pacientes, transformando-as em segmentos práticos, e combatem a sua tendência a generalizar, magnificar e distorcer. Desta forma, passam tarefas de casa entre as sessões, voltadas para as preocupações de cada um dos integrantes do grupo, e registros dos próprios pensamentos automáticos, relacionando-os com o humor, além de tarefas comportamentais de enfrentamento dos comportamentos disfimdonais (Yalom, 2006). White e Freeman (2003) afirmam que o terapeuta deve buscar a participação e colaboração ativa, envolvendo-se com os membros do grupo na construção da agenda, na elaboração das respostas adaptativas, na escolha das lições de casa e no ensino das habilidades específicas necessárias. Os autores referem que o seu papel é fundamental no estabelecimento de um clima grupai que respeite e tolere as diferenças individuais


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e propicie um encorajamento por parte de seus integrantes, para que possam falar abertamente de seus problemas. Para isso é utilizado o questionamento socrático, que é o modo prioritário de comunicação do terapeuta; através de perguntas investigativas que buscam exercitar novas formas de pensamento, os membros do grupo são instigados a participar das discussões. De acordo com Bieling, McCabe e Antony (2008), é comum ter dois terapeutas nas intervenções grupais: um assume o papel de terapeuta principal, e o outro, de coterapeuta. Ou seja, o terapeuta principal assume maior responsabilidade na condução das discussões do grupo e na tomada de decisões centrais da agenda, enquanto o coterapeuta se ocupa das interações grupais e fatores processuais dos quais o terapeuta principal necessita ser informado.

CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS Hollon e Shaw (1997) preconizam que os grupos deTCC podem variar de acordo com as necessidades dos indivíduos que os compõem, apesar de sugerirem que eles devem ser homogêneos, ou seja, todos devem compartilhar certas características. Os autores relatam uma experiência com grupos pequenos, compostos por quatro a oito membros, com tempo limitado e breve, apresentando duração em torno de 2 horas. O tamanho do grupo varia conforme os autores, sendo que Elis (1977, citado por Delitti & Derdyk, 2008) sugere de dez a treze membros. White e Freeman (2003) reforçam a importância de que os grupos em TCC sejam pequenos, com o objetivo de permitir suficiente atenção individual. Eles referem que, para uma apresentação mais didática, pode ser viável um grupo de dez a doze pacientes, mas que exercícios de reestruturação cognitiva e exposição apresentam maior eficácia em grupos menores, de três a cinco pessoas, propiciando essa atenção individual. Um dos aspectos a serem considerados ao escolher o tamanho de um grupo está relacionado a uma possível diminuição no número de participantes no decorrer da intervenção. Levando-se em conta tal aspecto, talvez seja melhor iniciar um grupo com um número maior de participantes, pois com dez a doze membros se manteria as características de grupo e estimularia a participação individual, sofrendo menos prejuízo com desistências. A TCC enfatiza a estrutura, o foco e a aquisição de habilidades cognitivas e comportamentais. Knapp (2004) refere que um dos objetivos da TCC em grupo é possibilitar que cada integrante do grupo seja seu próprio terapeuta e esteja preparado para enfrentar de maneira adaptativa as situações estressoras que sur girem das diferentes demandas da vida. Os procedimentos podem variar (de acordo com as necessidades do grupo, com o número de participantes, com o número de sessões e com o fato de um grupo ser aberto ou fechado), mas com homogeneidade, tempo limitado e breve. White e Freeman (2003) descrevem a estrutura e conteúdos das sessões em grupo seccionando a sessão. Cada parte apresenta características próprias e, para fins de estudo, podem ser explicadas separadamente da seguinte maneira: • •

a primeira parte da sessão destina-se ao reencontro, fortalecimento da coesão grupai, registro dos desenvolvimentos da semana, mudanças percebidas e avaliações a respeito das experiências obtidas a partir da lição de casa.

•

A segunda parte diz respeito ao estabelecimento da agenda da sessão, o que envolve a colaboração entre o terapeuta e os membros do grupo.


444

•

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A terceira parte da sessão envolve a geração de resposta adaptativa, que é o principal mecanismo terapêutico daTCC, e no qual os membros do grupo podem perceber que existem outras escolhas e oportunidades reais, que são capazes de agir quando se sentem presos diante de seus próprios pensamentos e sentimentos. A quarta parte é destinada à lição de casa terapêutica, na qual os participantes são estimulados a colocarem em prática o que discutiram na sessão. Ou seja, nesta etapa buscam a integração da terapia com a vida cotidiana, tornando a terapia algo mais prático e propiciando ao indivíduo maior receptividade às influências positivas do processo psicoterápico.

Dentre as técnicas e estratégias mais utilizadas naTCC em grupo, é possível destacar algumas: •

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registro de pensamentos automáticos - refere-se ao registro escrito que auxilia os membros de um grupo na identificação de seus pensamentos, sentimentos e comportamentos. Exemplo: “Nunca vou ser um profissional competente”. Desafiar pensamentos automáticos, desafiar crenças negativas e identificar distorções no pen samento - relacionam-se à exploração dos pressupostos pessoais presentes nos pensamentos automáticos. Exemplo: “Como poderei ter uma vida mais divertida e conhecer pessoas se continuo negando-me a aceitar convites de colegas do trabalho para sair?” Monitoração ou verificação do humor - método que permite a classificação dos estados de espírito com regularidade. É solicitado pelo terapeuta que os membros do grupo classifiquem seu humor em uma escala de 0 a 100, e que esses dados sejam registrados diariamente, visando auxiliar o reconhecimento de mudanças significativas e pequenas melhoras no decorrer do processo. Hierarquia emergente ou de exposição - técnica que busca classificar as situações geradoras de ansiedade, organizando-as das menos ameaçadoras às mais extremas. Visa confrontá-las aos poucos, através da exposição gradual, a qual dessensibiliza o paciente e extingue a resposta ansiosa e esquiva.

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Monitoração de atividades - verificação de quanta energia e tempo são gastos nas atividades, o que serve de subsídio para a determinação de quais delas podem ser mudadas e como isso poderá ser implementado, ou seja, possibilita um planejamento de atividades diárias. Resolução de problemas - a busca de soluções para problemas cotidianos, na qual o terapeuta possibilita aos membros do grupo uma experiência mais construtiva ao enfocar situações estressoras da vida diária e buscar soluções para tais questões. Essa atividade desafia a crença em sua incompetência e gera respostas mais adaptativas, fazendo com que se sintam mais autoeficazes; Técnicas de relaxamento - ensino de técnicas para reduzir a tensão emocional por meio de relaxamento muscular progressivo, imaginação conduzida, exercícios de respiração e meditação. Avaliação de riscos - identificar quais são realmente as origens da ameaça e quais os recursos para enfrentá-las. Esse método é fundamental no modelo cognitivo da ansiedade e auxilia na mudança positiva frente à produção de um coeficiente de capacidade de risco, ou seja, um aumento da capacidade de manejo de situações consideradas ameaçadoras (White & Freeman, 2003).


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INDICAÇÕES CLÍNICAS DE TCCG A TCCG pode ser aplicada a inúmeros transtornos e problemas. Mesmo que a maioria dos estudos esteja focada no tratamento de transtornos mentais, este tipo de intervenção pode ser dirigido a pacientes com enfermidades ou em situações de risco, para fins preventivos. O formato grupai da TCC também apresenta uma grande aceitação na prevenção das recaídas de pacientes que já conseguiram uma remissão dos sintomas de seu quadro clínico (Garay, Korman, & Keegan, 2008). De acordo com Knapp e Beck (2008), as indicações de terapia cognitiva são determinadas mais pe las variáveis do paciente e do terapeuta do que pela natureza do transtorno. Dentre os quadros clínicos nos quais a TCCG pode trazer benefícios é possível destacar: transtornos depressivos, distimia crônica, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos alimentares, insônia, problemas conjugais, transtornos de ansiedade (como transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social), manejo da raiva, esquizofrenia etc. Alguns serão aqui explicitados de forma mais detalhada, com o objetivo de tornar mais esclarecedor o papel desse tipo de intervenção no tratamento dos principais trans tornos psicológicos e em situações específicas. Há também a aplicação da mesma modalidade em outros contextos, como em grupos de saúde para tratamento da hipertensão arterial (Cade, 2001), dor crônica oro facial (Vanderberghe, Cruz, & Ferro, 2003) e agressores conjugais (Cortez, Padovani, & Williams, 2005).

INTERVENÇÃO GRUPAL NOS TRANSTORNOS DO HUMOR O modelo cognitivo de Beck sempre contemplou o formato grupai no tratamento da depressão, de acordo com Garay, Korman e Keegan (2008). Hollon e Shaw (1997) fizeram o primeiro relato de terapia cognitiva em formato grupai no ano de 1979, em um capítulo de seu livro clássico, traduzido para o portu guês como Terapia cognitiva da depressão (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997), no qual citam quatro estudos clínicos de eficácia da terapia cognitiva em formato grupai para a depressão com evidências de bons resultados. O tratamento da depressão envolvendo TCCG busca intensificar o sentimento de coesão no grupo, aumentando o foco na tarefa de superação dos problemas de formas práticas. Assim, propicia um ambiente terapêutico que possibilita aos seus membros compartilhar e identificarem-se uns com os outros, o que, por sua vez, desencadea efeitos positivos de pertencimento a um grupo e de se sentirem valorizados. O terapeuta deve buscar temas e agendas nos quais a maioria dos participantes tenha interesse, reforçando a coesão grupai e ensinando as pessoas deprimidas a trabalharem juntas na busca da melhora. Manter o foco na tarefa desenvolve ganhos terapêuticos através do uso dos registros de pensamentos para reconhecimento do que ativa as reações depressivas, definindo objetivos de início das atividades (White, & Freeman, 2003). Knapp e Isolan (2005) realizaram uma investigação voltada ao TCCG no tratamento psicoterápico de transtorno bipolar, reforçando que as intervenções grupais nessa abordagem têm demonstrado eficácia tanto quanto as TCC s individuais. Os autores referem uma melhora significativa no humor dos pacientes, no funcionamento social, nas estratégias de enfrentamento dos sintomas da depressão e mania, bem como nas atitudes interpessoais disfuncionais, além do aumento da adesão ao tratamento medicamentoso. Como referem Garay, Korman e Keegan (2008), o trabalho acerca das crenças errôneas a respeito da medicação, prejuízos e atitudes negativas constitui o centro do TCCG do transtorno bipolar.


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INTERVENÇÃO GRUPAL NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE ATCCG é uma das formas mais estudadas de tratamento dos transtornos de ansiedade, entre os quais são aqui enfocados o Transtorno de Ansiedade Social (TAS), também chamado de Fobia Social, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Transtorno do Pânico (TP) e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). O tratamento combina técnicas de reestruturação cognitiva, com sessões de exposição, bem como de instruções voltadas à prática das habilidades aprendidas das diferentes demandas sociais enfrentadas pelos indivíduos. A premissa básica é a de que os indivíduos possuem condições de superação ou manejo dos sin tomas de ansiedade por meio de mudanças de conteúdo e forma dos eventos cognitivos e comportamentais (Brandão, 2008; D'El Rey & Pacini, 2006). Hope, Burns, Hayes, Herbert e Warner (2010) realizaram um estudo sobre pensamentos automáticos e reestruturação cognitiva naTCC para o tratamento do TAS. Referem que aTCCG, nesse quadro clínico, visa a modificar os pensamentos automáticos irracionais, bem como proporcionar situações de exposição que resultem em evidências que desconfirmem estes pensamentos, além de possibilitar a exposição aos estí mulos que geram medo. O formato grupai, de acordo com Heimberg (2001) e Hofmann (2004), diminui o isolamento destes pacientes e assume uma conotação prática imediata da estratégia de exposição. O Serviço de Atendimento e Pesquisa em Psicologia (SAPP) e o grupo de pesquisa Avaliação e Atendimento em Psicoterapias Cognitivas, da Faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), vêm desenvolvendo intervenções grupais para o TAS, com aplicação do Treinamento de Habilidades Sociais (THS) eTCCG em 10 sessões semanais com duração de 2 horas. São desenvolvidos nos grupos os seguintes temas: apresentação dos conceitos de habilidades sociais e THS; con ceitos relativos à ansiedade (por exemplo, hipervigilância) e técnicas de controle de ansiedade (por exemplo, respiração diafragmática); conceitos de assertividade, passividade e agressividade; comportamentos envol vidos nas habilidades sociais e importância do comportamento não verbal; habilidade de iniciar, manter e encerrar uma conversação; habilidade de defesa dos direitos, de fazer e recusar pedidos, de expressar desa grado e dizer não; habilidades de expressar afeto e empatia, de expressar sua opinião e de lidar com a raiva do outro; técnicas de tomada de decisão e resolução de problemas; prevenção à recaída e exposição ao falar em público (Oliveira, Rusch, Pureza, Ramos, & Monteiro, 2009; Wagner, Oliveira, Argimon, Golberg, & Lagos, 2010). Conforme relato de Cordioli (2008), aTCCG faz uso dos fatores grupais, acreditando-se que eles possam influenciar os resultados do tratamento. No tratamento do TOC, um dos aspectos cruciais das inter venções grupais está relacionado à melhora na adesão ao tratamento. As sessões são estruturadas, focadas nos problemas e sintomas, envolvendo demonstrações pelo terapeuta (modelaçáo) e escolha de tarefas a serem realizadas em casa. A sessão inicia-se com a checagem dos sintomas (intensidade, frequência) e do humor, após as quais é feita a revisão das tarefas de exposição e prevenção de resposta ou cognitivas, e discutem-se as dificuldades encontradas. Depois da terceira ou quarta sessão, são feitos exercícios de correção de pen samentos e crenças disfuncionais. Ao final da sessão, são estabelecidas as metas e exercícios de casa para a próxima semana, e o paciente faz uma avaliação da sessão. Algumas investigações comprovaram a eficácia da TCCG no tratamento dos sintomas obsessivocompulsivos do TOC, sendo um tratamento breve para a maioria dos pacientes, desde que se envolvam ativamente nos exercícios. Além disso, este formato apresenta uma relação custo/benefício mais favorável, com custos cinco vezes menores do que os da terapia individual (Cordioli et al., 2002, 2003).


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Da mesma forma, Knapp e Caminha (2003) relatam vantagens na aplicação daTCCG para indivíduos com TEPT. Entre elas, é possível destacar a diminuição da sensação de isolamento, aumento da sensação de apoio social, ajuda na confirmação e normalização dos sentimentos em relação ao trauma, partilha de técnicas de manejo e enfrentamento, possibilidade de constituição de um ambiente seguro para facilitar a vinculação afetiva e auxílio às pessoas na atribuição de significado diferente ao evento traumático. A intervenção grupai estimula a substituição da atitude passiva, de se vitimizar frente ao evento traumático ocorrido, por uma atitude ativa, de sobrevivente, facilitando o modo de lidar com o problema. ATCCG também vem sendo aplicada em pacientes com transtorno de pânico, tanto com quanto sem agorafobia, trazendo para esta população resultados positivos no alívio de sintomas, que se tem mostrado duradouro. Os modelos grupais podem variar entre 10 e 20 sessões. Elas estão voltadas para a correção de pensamentos distorcidos, estratégias de relaxamento, como respiração diafragmática, psicoeducação sobre o modelo e sobre o transtorno, resolução de problemas e exposição interoceptiva e ao vivo (Manfro, Heldt, Cordioli, & Otto, 2008). Um estudo de seguimento, realizado por Heldt, Blaya, Kipper, Sallum e Manfro (2008), afirma que, dos 62 pacientes avaliados em estudo de seguimento, 39 (63%) preencheram o critério de remissão para ataques de pânico no primeiro ano, e 35 (57%), no segundo ano de seguimento. A despeito dos critérios de remissão, um número grande de pacientes (87%) continuava a utilizar as técnicas aprendidas durante a terapia por 1 a 2 anos após o término do protocolo. Os resultados sugerem que a TCCG é eficaz para pacientes com sintomas residuais de TP, e o uso das técnicas aprendidas durante as 12 sessões em até 2 anos após o término do tratamento foi evidenciado, sugerindo benefícios a longo prazo às habilidades desenvolvidas na TCCG.

INTERVENÇÃO GRUPAL NO USO DE SUBSTÂNCIAS No tratamento da dependência química é possível combinar intervenções cognitivas com trei namento de habilidades comportamentais. Corroborando esta ideia, o estudo de Sardinha, Oliva, D'Augustin, Ribeiro e Falcone (2005), voltado àTCCG com tabagistas, reforça a importância da detecção de situações de risco de recaída e do desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, sendo um tipo de intervenção baseada no autocontrole ou automanejo, com o objetivo de estimular o indivíduo a aprender a livrar-se da dependência e tornar-se agente de seu próprio comportamento. O estudo refere a utilização de algumas técnicas, como o automonitoramento, o controle de estímulos, as técnicas de relaxamento, bem como a avaliação do papel das crenças e das emoções no hábito de fumar. Os achados revelam que, de um total de três grupos, vinte tabagistas participaram do início ao final da TCCG, e 65% conseguiram parar de fumar, demonstrando que as técnicas cognitivo-comportamentais desempenham um papel decisivo no tratamento do tabagismo. Na investigação de Calheiros, Oliveira, Calheiros, Matos e Júnior (2009), conduzida com uma amostra de sujeitos tabagistas, foram propostos dois tipos de tratamento. O grupo experimental foi submetido à TCCG, em um tratamento de oito encontros de duração, com periodicidade semanal, e o grupo controle realizou um programa de psicoeducação. Após noventa dias, verificou-se uma razão de prevalência de 3,22, implicando uma eficácia de tratamento de 69%, ou seja, os pacientes do grupo experimental permaneceram mais tempo abstinentes que o grupo controle. No SAPP da Faculdade de Psicologia da PUCRS, conforme exposto por Oliveira e Rodrigues (2009), o grupo de pesquisa Avaliação e Atendimento em Psicoterapias Cognitivas desenvolve um programa de


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atendimento em grupo para tabagistas em 10 encontros. O protocolo de avaliação consiste na aplicação, no primeiro e último encontros, de alguns instrumentos: a escala Fagerstrõm (Carmo & Pueyo, 2002), para medir o grau de dependência do tabaco; a University of Rhode Island Change Assessment Scale, ou escala URICA (McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983), para avaliar a prontidão para mudança de compor tamento, e escalas Beck (Cunha, 2001), para medir a intensidade dos sintomas de depressão e ansiedade. As sessões são estruturadas em psicoeducaçáo para o tabagismo e suas consequências negativas, modificação de comportamento de uso e crenças disfuncionais, resolução de problemas, reajuste social e ambiental e prevenção à recaída. Um estudo desenvolvido por Courbasson e Nishikawa (2010) apresentou dados preliminares de um estudo piloto que aplicou aTCC em grupo a pacientes que apresentavam ansiedade social e uso de substâncias, objetivando reduzir os sintomas relatados de ansiedade social e melhorar o afeto e as expectativas irrealistas voltadas ao uso do álcool. A amostra foi composta por 59 pacientes com transtorno por uso de substân cias psicoativas apresentando comorbidade com transtornos de ansiedade social. Os resultados indicaram reduções significativas após a intervenção grupai nos sintomas relacionados à ansiedade e afetos negativos.

INTERVENÇÃO COM CASAIS E FAMÍLIAS Segundo Dattilio e Padesky (1998), a terapia cognitiva com casais abrange três importantes aspectos. Inicialmente, o trabalho focaliza a modificação de expectativas irrealistas sobre o relacionamento; depois, o foco passa a ser a correção de atribuições falhas nas interações do relacionamento; posteriormente são utilizados procedimentos de autoinstruçáo para diminuir a interação destrutiva. Além das intervenções cognitivas, as tarefas comportamentais dão ênfase à modificação comportamental, buscando melhorar a qualidade do relacionamento, reforçar o incremento de novas habilidades ou testar a validade de algumas crenças, bem como aumentar as interações positivas entre o casal. Essas idéias são corroboradas por Nezu, Nezu e Lombardo (2006), que afirmam que o foco da terapia de casal está relacionado a alguns aspectos: promover o companheirismo, ou seja, o trabalho conjunto para a resolução de problemas com eficácia; modificar padrões de interação e contingências desadaptativas, a fim de um apoiar o outro em períodos de estresse; possibilitar melhor entendimento e aumento do interesse mútuo. Os principais objetivos incluem o incremento dos comportamentos positivos, a melhora de comu nicação adaptativa e resolução de problemas, diminuição das idéias distorcidas e o aumento da capacidade de aceitação. A maioria dos programas de terapia de casal e de família focaliza o treinamento de habilidades inter pessoais, buscando a melhoria das habilidades de comunicação através do ensino da observação sistemática do comportamento do outro e feedbacks constantes, além da utilização de reforçamentos positivos quando o outro manifesta um comportamento adequado (Caballo, 2003). O tratamento de casal e de família, bem como de grupos em geral, foi abordado por Freeman (1983), com base na teoria e prática utilizadas na TCC individual. Também foi avaliada por Cortez, Padovani e Wiliams (2005) a eficácia de um grupo psicoterapêutico cognitivo-comportamental para agressores conjugais, buscando eliminar ou reduzir sua violência. Os temas e as técnicas utilizados foram: assunção da responsabilidade pela agressão, controle da raiva, role-playing e time-out. Realizaram-se oito sessões, sendo uma por semana (com duas horas de duração cada uma), e os resultados apontam para a redução das agressões, tendo sido registrados apenas dois casos de reincidência.


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Um dos objetivos primordiais da terapia familiar cognitivo-comportamental é a de facilitar ao máximo a mudança possível, levando-se em consideração a influência que esses esquemas têm sobre a disfunção familiar. A intervenção abrange estratégias cognitivas e comportamentais a fim de reestruturar as crenças centrais básicas da família e alterar ou modificar os padrões comportamentais que estão associados ao esquema. Desta forma, o componente comportamental da terapia nesse contexto familiar focaliza aspectos distintos das ações dos integrantes da família, tais como: 1) interação negativa excessiva e deficiências de comportamentos agradáveis entre os membros familiares; 2) habilidades de expressão e de escuta usados na comunicação; 3) habilidades de solução de problemas; e 4) negociação e habilidades de mudança de comportamento (Dattilio, 2006).

INTERVENÇÃO GRUPAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Segundo a revisão de literatura de Gonçalves e Heldt (2009), os objetivos da TCC com crianças e adolescentes consistem em reduzir os componentes cognitivos, comportamentais e somáticos de ansiedade. As técnicas utilizadas, tanto nos protocolos de tratamento individuais quanto nos grupais, são a psicoeducação, o relaxamento, a reestruturação cognitiva, a resolução de problemas, o reforço de contingência e a modelagem e procedimentos baseados na exposição. Geralmente, a psicoterapia de grupo costuma ser útil em adolescentes, pois eles aceitam melhor confrontações e intervenções vindas de colegas do que de tera peutas em atendimento individual. Bahls (2003) refere o uso da TCC nas modalidades individual e grupai para o tratamento de quadros clí nicos de depressão na infância e adolescência, com evidências de melhora. Lewinsohn, Clarke e Hops (1990) desenvolveram o Coping with Depression Course for Adolescents, um programa cognitivo-comportamental de grupo destinado a adolescentes acima de catorze anos, com melhora dos sintomas ao final da intervenção. Nos transtornos de ansiedade, aTCCG também tem demonstrado bons resultados. Albano, Marten, Holt, Heimberg e Barlow (1993) desenvolveram o primeiro programa de TCC no tratamento do TAS na adolescência, denominado Group Cognitive-Behavioral Treatment for Adolescents (GCBT-A), o qual consistia em psicoeducação, THS, resolução de problemas, treinamento de assertividade, reestruturação cognitiva e terapia de exposição a situações ansiogênicas. Beidel, Turner e Morris (2000) aplicaram outro programa, o Social Effectiveness Therapy for Children (SET-C) no tratamento deTCCG com crianças com TAS, incluindo THS, exposição a situações ansiogênicas e treinamento de generalização com pares, para aprenderem com portamentos sociais mais apropriados. Os resultados finais de ambos os estudos se mostraram bons, com melhora significativa nos sintomas de ansiedade social em crianças e adolescentes. Habigzang et al. (2009) avaliaram os efeitos do modelo de grupoterapia cognitivo-comportamental em quarenta crianças e adolescentes do sexo feminino, com idades entre nove e dezesseis anos, vítimas de abuso sexual. O modelo de intervenção consistia em dezesseis sessões semiestruturadas, nas quais as garotas foram avaliadas com instrumentos de investigação de ansiedade, depressão, transtorno do estresse pós-traumático, estresse infantil e crenças e percepções da criança em relação à experiência abusiva antes, durante e após a intervenção. Os resultados indicam que a psicoterapia reduziu significativamente sintomas de depressão, ansiedade, estresse infantil e transtorno do estresse pós-traumático. Além disso, a intervenção contribuiu para a reestruturação de crenças de culpa, baixa confiança e credibilidade, sendo efetivo para a redução de sintomas psicológicos e alteração de crenças e percepções distorcidas sobre o abuso.

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INTERVENÇÃO GRUPAL COM IDOSOS Pensando nas fases do desenvolvimento, a velhice traz consigo facilidades e dificuldades, mas com peculiaridades, como estilo de vida menos flexível e dificuldades em lidar com novas situações, principalmente com as perdas. As perdas dizem respeito não só às relacionadas à morte, mas também às condições físicas, aos prejuízos de memória, aos prejuízos sociais, de trabalho, financeiros e muitos outros que podem levar o idoso a sentir-se mais isolado, com dificuldades em participar das conversas ou assuntos atuais, reforçando possíveis crenças negativas. Nesse contexto, a busca de um grupo de TCC visa a trabalhar e treinar formas de resgate de habi lidades positivas para sentir, viver e reforçar a esperança, oferecendo uma possibilidade real de mudança. A modalidade grupai propicia vivências terapêuticas, pois os participantes podem reconhecer com maior atenção os erros cognitivos cometidos por outros participantes do que os cometidos por si próprios, produ zindo maior conexão entre pensamentos e sentimentos (Faucounau, Wu, Rotrou, & Rigaud, 2010; Bieling, McCabe, & Antony, 2008). Outro aspecto a ser considerado, segundo Fortes, Portuguez e Argimon (2009), está relacionado à resiliênciãy definida como a capacidade de enfrentamento das adversidades, de se transformar por elas e conseguir superá-las. Assim, pode-se afirmar que quanto menor a resiliência, maior a necessidade de busca de um suporte terapêutico. Dessa forma, na vivência de grupo de idosos, salienta-se o ambiente de aprendi zagem, com a criação de um espaço que reforça o uso de estratégias cognitivas e comportamentais. ATCCG facilita o apoio aos idosos e um maior contato social, que permitirá o treinamento para novas situações, estabelecendo novas estratégias de resolução de problemas. Thompson et al. (2003) referem que existem algumas técnicas fundamentais para a implementação eficaz da TCC com idosos, relacionadas à monitoração do humor, reforço de atividades prazerosas e apren dizagem de como monitorar pensamentos disfuncionais. Argimon e Rinaldi (2009) corroboram os estudos da importância do TCCG para idosos, principalmente na correção de crenças disfuncionais, possibilitando uma readaptação e um resgate de suas vidas pela verbalização de sentimentos, treinamento de novas posturas e busca de situações e comportamentos mais prazerosos.

CONCLUSÃO As intervenções psicoterápicas grupais que utilizam a abordagem cognitivo-comportamental consti tuem um tratamento de escolha para os mais diversos problemas, com bons índices de resultado, apresentando evidências científicas de eficácia. Os aspectos da TCC contribuem para o trabalho clínico, esclarecendo o modo como os pacientes pensam, como suas idéias são distorcidas e como é possível, através de uma tra balho de reestruturação cognitiva e estratégias comportamentais, atingir uma melhora do funcionamento social e da qualidade de vida do indivíduo. Essa abordagem pode ser utilizada pelos profissionais da Saúde Mental como uma alternativa de tratamento consistente e de fácil aplicação. Entretanto, é necessário que os profissionais que trabalham com a TCCG conheçam profundamente os fundamentos teóricos da TCC e das intervenções grupais para poderem lograr êxitos em suas intervenções.


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27 O MODELO TRANSTEORICO DE MUDANÇA NO ENFOQUE GRUPAL Margareth da Silva Oliveira Martha Wallig Brusius Ludwig Suzana Dias Freire Luciana Bohrer Zanetello

INTRODUÇÃO Este capítulo visa a oferecer base teórico-prático sobre os principais conceitos do Modelo Transteórico (MTT), além de ilustrar com experiências esta abordagem no atendimento em grupo a populações com diferentes problemas: pacientes com síndrome metabólica e jogadores patológicos. O Modelo Transteórico, de Prochaska e DiClemente (1982), descreve o processo de mudança inten cional de comportamento humano como baseado em diferentes estágios, os quais representam uma das suas dimensões fundamentais. Trata-se de uma abordagem que conceitualiza a mudança como transição não linear entre estágios qualitativamente distintos. Compreende qualquer atividade iniciada pelo indivíduo, que possibilite a modificação do seu pensamento, sentimento ou comportamento (Prochaska, Norcross, & DiClemente, 1994). Os diferentes estágios oferecem uma composição integrativa, para facilitar e estruturar a compre ensão do complexo fenômeno que é a mudança de comportamento. O número de etapas propostas varia dependendo do estudo. No entanto, o formato de cinco estágios tem sido amplamente difundido. São eles: 1.

Pré-contemplação: estágio no qual o indivíduo não está convencido de que tem um problema ou não está disposto a considerar a mudança.

2.

Contemplação: em que a pessoa considera a possibilidade de mudar, avalia opções, mas não está pronta para agir concretamente. Preparação: em que o indivíduo estabelece um compromisso, bem como planos iniciais para

3.

mudar o comportamento. 4. Ação: quando a pessoa toma alguma medida para mudar. 5. Manutenção: em que há a consolidação da mudança e sua integração no estilo de vida. O indivíduo adota estratégias para evitar recaídas no comportamento-problema (Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992). A perspectiva subjacente aos estágios é a da existência de um movimento multidimensional rumo à mudança. O entendimento da transição entre estágios, em formato de espiral, ilustra o caráter dinâmico da motivação. Recaídas constituem uma possibilidade de aprendizado e não devem ser encaradas como fracassos.


456

Grande parte da adesão ao tratamento depende da motivação, passível de ser modificada por fatores internos e externos ao longo do tratamento. Segundo Miller e Rollnick (2001) a motivação não deve ser encarada como um traço de personalidade inerente ao caráter da pessoa, mas sim um estado de prontidão ou vontade de mudar que pode flutuar de um momento para outro e de uma situação para outra. Gossop (1997) menciona que a motivação não deve ser entendida como imutável ou como um fator totalmente “interno”, e que a extensão em que ela muda respondendo aos fatores externos sociais e ambientais precisa ser esclarecida. O autor menciona ainda que “mudanças desenvolvimentais e ambientais também podem ser responsáveis pelas modificações de padrões de consumo de drogas ou álcool das pessoas” (p. 155). Estes estágios são dinâmicos, e sua transição marca o status do indivíduo em relação à mudança, sendo que cada um dos estágios é bem definido e implica num conjunto associado de cognições e pensamentos associados (Velasquez, Maurer, Crouch, & DiClcmente, 2001). A Entrevista Motivacional está associada ao MTT, portanto as intervenções neste modelo devem res peitar seus princípios: expressar empatia, desenvolver a discrepância, evitar a argumentação, acompanhar a resistência e estimular a autoeficácia (vide Capítulo 31, “A entrevista motivacional: uma revisão de literatura atual”). As adaptações para grupo terapêutico preservam as características da Entrevista Motivacional, que podem ser ajustadas para intervenções breves com grupos homogêneos (Jaeger & Oliveira, 2003; Jaeger, Oliveira, & Freire, 2008). Outra dimensão central do modelo são os processos de mudança. Em suas pesquisas, Prochaska e DiClemente (1982) conceituaram 10 processos, com ênfases em diferentes estágios , dependendo daquele em que o indivíduo se encontra. Cada processo é segmentado em tarefas específicas a serem realizadas e em metas a serem atingidas. A resolução das tarefas representa um avanço em direção à mudança, de modo a reforçar o compromisso com a etapa seguinte. Os processos são entendidos como as engrenagens da mudança, e se dividem em experienciais e comportamentais:

Processos experienciais Têm como foco os processos de pensamento e o modo como o sujeito visualiza sua própria situação. 1. Aumento da consciência: ampliação do conhecimento sobre si mesmo e sobre a existência do problema. 2. Alívio emocional: experiência e expressão dos sentimentos sobre o comportamento-problema. 3. Autorreavaliação-, revisão do comportamento-problema e reconhecimento das circunstâncias em conflito com os valores pessoais. 4.

Reavaliação circundante-, percepção das consequências do comportamento nas diferentes áreas da vida.

5.

Deliberação social: ampliação da quantidade de comportamentos saudáveis na vida do sujeito.

Processos comportamentais Visam procedimentos envolvidos na ação e no comportamento. 1.

Controle de estímulos: evitação ou modificação de estímulos desencadeantes (gatilhos), de modo a diminuir a probabilidade de ocorrência do comportamento a ser modificado.

O MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA NO ENFOQUE GRUPAL

2.

457

Contracondicionamento: substituição de comportamentos não saudáveis, reformulando condicio namentos associados ao comportamento-problema.

3.

Gerenciamento de reforço: reforço das mudanças positivas de comportamento.

4.

Autodeliberação: desenvolvimento da capacidade de mudar crenças e agir sobre elas, estabelecendo compromissos com a mudança de comportamento.

5.

Relações de ajuda: restabelecimento de vínculos que oferecem suporte, cuidado e aceitação.

Outros conceitos que fazem parte do modelo são a autoeficácia e a balança decisacional. Embora não sejam considerados processos de mudança, são componentes-chave do MTT (Velasquez et al., 2001). A autoeficácia foi integrada à Teoria Social Cognitiva (Bandura, 1986, citado por Bandura, 1999, p. 214), que se fundamenta na agência para o autodesenvolvimento, a adaptação e a mudança (Bandura, Azzi, & Polydoro, 2008). Isso significa agenciar intencionalmente o próprio funcionamento e circunstâncias da vida. Essa autorregulação é composta de processos que atuam como determinantes recíprocos do compor tamento e desempenham papel significativo na percepção e formação das próprias influências ambientais. O desenvolvimento e o exercício da agência pessoal fazem uso das experiências de domínio como principal veículo de mudança (Bandura, 1989). As pessoas são motivadas e orientadas pela previsão de metas. Parte do seu funcionamento sofre influências da antecipação, ou seja, da expectativa de resultado. Esse fator pessoal interfere ativamente no meio, de forma direta e indireta. A maneira como a pessoa interpreta os resultados de seu próprio compor tamento altera seu ambiente e sua interpretação, que, por sua vez, modifica seus comportamentos futuros. As inter-relações dos fatores pessoais (cognições, afetos e eventos biológicos), ambientais e comportamentais estabelecem um determinismo recíproco (Bandura et al., 2008). A autoeficácia, entendida como parte dos fatores pessoais, é a expectativa sobre a própria capacidade de emitir um comportamento de desempenho suficiente para alcançar um resultado esperado (Bandura, 1989, 1999). Como a autoeficácia, a balança decisacional desempenha um importante papel no processo de mudança, na percepção da ambivalência e na consolidação das tarefas necessárias para cada fase. Largamente usada como técnica na Entrevista Motivacional, ela pode ter seus recursos ampliados quando adequadamente proposta em contexto psicoterápico e explorada em suas especificidades. As entrevistas clínicas são capazes de detectar questões relacionadas à motivação, ainda que não de forma sistemática. O uso de instrumentos e escalas favorece o acesso estruturado e padronizado, o que facilita a comunicação entre diferentes profissionais e destes com os pacientes. Além disso, garante unifor midade de medidas para o acompanhamento da direção e evolução do tratamento. O MTT prevê a avaliação e o monitoramento de diferentes aspectos ao longo do tratamento com o uso de instrumentos adequados ao comportamento tratado e à população atendida.

GRUPO TERAPÊUTICO Um dos ganhos do trabalho em grupo no modelo transteórico é a possibilidade de se trabalhar, em conjunto, pessoas com objetivos afins, com aproximações quanto à fase motivacional e quanto aos processos de mudança. Assim, deve-se buscar a homogeneidade do grupo quanto ao problema a ser tratado e quanto à prontidão para mudança. As vantagens de se individualizar as intervenções de acordo com as condições e características pessoais são evidentes. Ao se atentar para as questões relacionadas à motivação para mudança,

458


pode-se planejar e direcionar o tratamento para intervenções focadas no momento atual do paciente, oti mizando o tempo, trabalhando a aliança terapêutica e a adesão ao tratamento (Project MATCH Research Group, 1997; 1998). Um pressuposto fundamental do MTT é o de que as intervenções devem ser ajustadas ao estágio em que o indivíduo se encontra. Entre as formas de individualizar e adaptar as intervenções em concordância com o estágio de mudança, DiClemente, Schlundt e Gemmell (2004) sugerem a possibilidade de se flexi bilizar e adequar o planejamento, inclusive remanejando pacientes e alterando as configurações do grupo, para ir ao encontro das necessidades que se vão modificando à medida que o processo de mudança avança. Também é indispensável que se desenvolvam elementos comuns aos programas que abordam as necessidades individuais de seus integrantes, favorecendo a troca de experiências e o estreitamento de vínculos. A abordagem motivacional, quando trabalhada em grupo, potencializa alguns dos seus aspectos mais positivos: aumenta a adesão ao tratamento e favorece o caráter colaborativo, tão essencial para as técnicas cognitivo-comportamentais. Os processos de mudança devem ser trabalhados especificamente, de acordo com o nível de motivação em que o paciente se encontra. Identificar o estágio e a prontidão para mudança em ambientes clínicos requer uma aproximação colaborativa e não crítica, permitindo que o paciente iden tifique sua própria ambivalência ou falta de comprometimento (DiClemente, Schlundt, & Gemmell, 2004). A divisão proposta por Velásquez et al. (2001) sugere que indivíduos nos estágios de pré-contemplação, contemplação e preparação devam ser agrupados separadamente de indivíduos nos estágios de ação e manu tenção. Nos estágios iniciais, deveriam ser abordados os processos cognitivos e experienciais. Já nos estágios finais (ação e manutenção), o foco passaria aos processos comportamentais. Nessas fases, como o grupo já teria dado início a comportamentos saudáveis, os principais objetivos seriam consolidar os novos hábitos e evitar recaída, na busca da manutenção de estilo de vida. Pesquisas utilizando outras medidas de estágios de mudança demonstraram que os processos de mudança variaram de acordo com o estágio no qual estavam, tanto os clientes que mudaram com psicoterapia quanto os que mudaram sem intervenção terapêutica (DiClemente & Prochaska, 1982). Na pesquisa com tabagistas, foram utilizados mais frequentemente os processos experienciais quando os fumantes estavam no estágio contemplativo de parar de fumar. Processos comportamentais (contracondicionamento e controle de estímulos) foram reiteradamente observados em sujeitos que estavam nos estágios de ação e manutenção para deixar de fumar. Para o melhor entendimento da proposta de intervenção grupai, a abordagem é apresentada de acordo com os comportamentos-alvo, segundo estudos realizados e relatos de experiências clínicas.

SÍNDROME METABÓLICA (SM) A avaliação de profissionais e os resultados de alguns indicadores permitem o diagnóstico da Síndrome Metabólica, que, entre outros sinais e sintomas, consiste na combinação de pelo menos três dos seguintes componentes: (a) circunferência abdominal > 88 cm para mulheres e > 102 cm para homens; (b) pressão arterial sistólica >130 mmHg e diastólica > 85 mmHg; (c) glicose em jejum >110 mg/dL; (d) triglicerídeos > 150 mg/dL; (e) HDL colesterol < 40 mg/dL para homens e < 50 mg/dL para mulheres (Sociedade Brasileira de Hipertensão et al., “I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica”, 2005). De acordo com esta Diretriz, não foram encontradas pesquisas sobre a prevalência da SM com dados representativos da população brasileira. Estudos com diferentes populações, como a mexicana, a norteamericana e a asiática, demonstram prevalências elevadas de SM. Há carência de dados sobre as características


459

epidemiológicas desta condição na população brasileira. Em um estudo de base populacional, foi encontrada a prevalência de 29,8% (IC95 = 28-32%), sem diferença entre sexos. Para a população de 25 a 34 anos, a prevalência foi 15,8%, e entre 55 e 64 anos, foi de 48,3% (Salaroli, Barbosa, Mill, & Molina, 2007). A Diretriz preconiza a mudança de estilo de vida como a primeira providência a ser buscada por estes pacientes. O trabalho na área de comportamento e saúde deve enfocar a prevenção e o tratamento em uma abordagem multidisciplinar (Kerbauy, 2002). Para tanto, a Psicologia deve fazer uso de uma linguagem que possibilite a cooperação com profissionais e pesquisadores de outras áreas, mostrando-se uma ciência capaz de descrever suas intervenções de forma acessível. A motivação é modulada pelo comportamento ao qual se refere, apresentando alterações de acordo com o objetivo específico. O indivíduo pode dizer-se disposto a emagrecer, porém a motivação para mudança pode ser diferente dependendo das metas propostas: mudança de hábitos alimentares e/ou prática de exer cício físico. Programas de modificação do estilo de vida que visem, entre outros objetivos, a perda de peso, devem atentar para as diferentes condições de motivação e estágios variáveis para cada mudança de hábito envolvida no emagrecimento. A experiência aqui relatada refere-se a um dos grupos de tratamento para pacientes com SM que par ticipou do programa de Modificação de Estilo de vida e Risco Cardiovascular (MERC), uma parceria entre as faculdades de Psicologia, Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia e Farmácia da PUC-RS. Este trabalho teve por base a adaptação para pacientes com SM da obra Group treatment for substance abuse: a stages-of change therapy manual (Velasquez et al., 2001). A intervenção foi realizada junto a pacientes adultos, com idade entre trinta e 59 anos, que estavam nos estágios iniciais de motivação (pré-contemplação, contemplação e preparação) relacionados a qualquer um dos comportamentos-problema (alimentação inadequada ou sedentarismo). Foram realizadas avaliações ao início, aos três meses, e ao final do tratamento. Cada investigação era composta por questionário semiestruturado, e visava compreender os aspectos internos e externos da motivação, a autoeficácia para mudar cada um dos comportamentos, bem como o próprio estágio de motivação. Foram realizadas avaliações de estresse1, ansiedade e depressão1 2. Os grupos eram compostos por de oito a doze participantes. Foram realizadas dezoito sessões, ao longo de seis meses3. Até a 12a sessão, os encontros eram semanais, a partir de então passaram a ser quinzenais. Neste momento do tratamento, os pacientes receberam uma ficha com os resultados da avaliação psicoló gica e dos critérios da síndrome metabólica no início do tratamento e aos três meses. Todas as atividades de educação para saúde, bem como os processos de mudança, eram previamente discutidas pela equipe, a fim de integrar o tema ao objetivo da sessão em grupo baseada no MTT. Com sessões de uma hora e trinta minutos de duração, os primeiros trinta minutos eram dedicados à educação para a saúde (um integrante da equipe abordava algum tema relacionado, em forma de palestra, oficina etc.). A hora restante focava atividades relacionadas a processos de mudança O tratamento foi organizado da seguinte forma:

1

Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL), elaborado por Lipp (2000).

2

Beck Depression Inventory (BDI) e Beck Anxiety Inventory (BAI), adaptados por Cunha (2001).

3

O manual de Velásquez et ai (2001) prevê 14 sessões. Para o MERC foi feita uma adaptação para 18 sessões, a fim de configurar um tratamento de seis meses de modo a corresponder à extensão do tratamento das demais áreas envolvidas no Programa.


460

• •

Ia à 5a sessão - aumento de consciência; 6a sessão - autorreavaliação e alívio dramático;

•

7a sessão - autorreavaliação;

•

8a sessão - balança decisacional;

•

9a e 10a sessão - reavaliação do ambiente;

•

1 Ia à 13a sessão - autoeficácia;

•

14a sessão - feedback referente aos resultados dos 3 primeiros meses de tratamento;

•

15a e 16a sessão - autoliberação;

•

17a e 18a sessão - revisão dos tópicos até então desenvolvidos, bem como avaliação dos progressos alcançados.

A seguir, alguns recortes de casos clínicos ilustram o desenvolvimento destas abordagens junto a pacientes com síndrome metabólica. O objetivo inicial era auxiliar os pacientes a refletirem e a se sensibilizarem em relação a uma possível mudança. Por meio do processo de aumento da consciência - primeiro processo a ser trabalhado - foi pro posta a atividade de psicoeducação sobre a espiral da mudança. Cada integrante era incentivado a identificar o estágio em que se encontrava, tendo a opção de compartilhar ou não com o grupo. Paciente-. - Pelo o que foi mostrado, eu acho que me encontro no momento de ação, pois já consegui iniciar as caminhadas. Quanto à reeducação alimentar, estou no estágio de preparação, pois ainda não aderi ao plano da nutricionista. O passo seguinte foi sugerir ao grupo que identificasse a dimensão de seus hábitos, e, no caso de pacientes sedentários, que eles percebessem o quanto se acomodaram a algumas facilidades, como só andar de carro, elevador ou ficar a maior parte do tempo sentados. A fala de um paciente expressa com clareza o processo de aumento da consciência: Paciente-. - Percebam como muitos de nós temos a possibilidade de substituir o uso do elevador para, todos os dias, subirmos alguns lances de escada, mas geralmente cedemos às facilidades. Na quinta sessão, que também envolvia o processo de aumento da consciência, um dos objetivos foi aprender sobre as expectativas e crenças relacionadas ao hábito de comer o que se tem vontade, como pode ser lido no seguinte diálogo ocorrido nessa sessão: Paciente-. - É muito difícil para mim a questão da dieta. Passei por muitas perdas, uma atrás da outra, nos últimos seis meses. A comida, para mim, é uma válvula de escape ... aí eu vejo a nutricionista trazendo aquela dieta ... eu preciso de um tempo. Terapeuta (buscando trabalhar a ambivalência e reforçar a autoeficácia da paciente): — Tu estás dizendo que, neste momento, está difícil para ti conseguir aderir à dieta da forma que sabes que te fará bem. Mas, por outro lado, tu já te deste conta de que a comida está sendo como uma válvula de escape, e isto já é um grande passo. Além disso, com todas


461

as perdas que tiveste, continuou vindo toda a semana, e isto mostra a capacidade que tens de cuidar de tua saúde. Paciente:

- É? Eu nunca havia pensado desta forma.

No estágio de contemplação, a ambivalência é o aspecto mais característico, como pode ser observado nos seguintes relatos: Paciente (com relação a parar de comer balas de hortelã): - Eu estou com o açúcar elevado. Sei que preciso emagrecer, que minha saúde não está boa, mas eu não consigo viver sem minhas balas. Paciente (com relação a frequentar academia): - Todos os médicos já me recomendaram praticar esportes, porque sou jovem e tenho colesterol muito alto. Sempre uso a desculpa da falta de tempo, mas sei que posso diminuir minhas horas de trabalho para cuidar de mim. Uma paciente diabética identificou que momentos de emoções negativas, como tristeza ou raiva, são situações em que há o risco de que ela venha a comer doces. O grupo a auxiliou a encontrar alternativas, como não ter doces em casa, ou colocar cartões-lembrete junto aos doces dietéticos dizendo “pare e pense antes de comer”. Outro paciente reconhece que sair com os amigos depois do trabalho é uma situação em que há risco de se cometer excessos, então o grupo sugeriu como alternativa recusar o convite e ir direto para a academia ou conseguir uma carona que o leve para casa. No breve recorte que segue, o terapeuta identificou os estágios, a partir da verbalização da participante, e os pontuou a ela. Paciente (sobre não fazer exercícios no verão): Eu fiz exercícios por quatro meses, aí veio o verão, época de praia ... lá é tudo caro, e eu estava numa fase de conter gastos. Isso não é desculpa, porque tem muitas outras opções. Terapeuta:

O que estás falando faz parte do ciclo de mudança. Enquanto fazias exercícios, estavas no estágio de ação. Com a chegada do verão, voltaste ao estágio de contemplação, sob a justificativa do preço da academia na praia, que era muito elevado.

Estes breves relatos identificam a tentativa de resolver a ambivalência e desenvolver a autoeficácia, um dos objetivos das intervenções segundo o MTT. A estrutura e as técnicas foram adequadas às dificuldades para mudar hábitos alimentares e praticar exercícios físicos regulares, questões centrais no tratamento da síndrome metabólica,

JOGO PATOLÓGICO (JP) Apostar em jogos de azar traz prejuízos significativos para um considerável número de pessoas. Esti mativas internacionais apontam que, até 1999, a prevalência de problemas graves associados ao jogo em adolescentes nos Estados Unidos da América e no Canadá era de 3,9% (Shaffer, Hall, & Vander Bilt, 1999). No DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), o JP é classificado como transtorno do controle dos impulsos não classificado em outro local, sendo caracterizado pelo fracasso em resistir ou controlar o

462


comportamento, ainda que o jogador perceba suas consequências negativas, sentindo tensão e excitação antes de jogar e buscando recuperar o que foi perdido em apostas anteriores. A compulsão por apostar compromete valores pessoais e materiais, acarretando endividamento e considerável perda da qualidade de vida emocional para o indivíduo e sua família. Arrependimento, autorrecriminação ou culpa geram importantes prejuízos. A experiência apresentada a seguir diz respeito a grupos de tratamento trabalhados em ambulatório no Laboratório de Intervenções Cognitivas (LABICO), da PUC-RS, onde foram atendidos sujeitos com dificul dades de controlar o hábito de jogar. Esta experiência não viabilizou a separação por estágios motivacionais devido ao número reduzido de pacientes que se apresentaram para tratamento. A estrutura e organização das sessões foram adaptadas para contemplar os pacientes em diferentes momentos de mudança. Assim, sujeitos na pré-contemplação, contemplação e preparação formaram um único grupo terapêutico com os pacientes na ação e manutenção. A proposta de intervenção breve foi formatada para cinco encontros semanais, com sessões de sessenta minutos de duração, compostas por, no mínimo, oito e, no máximo, doze pacientes. Estes encontros foram coordenados por um psicólogo, e tiveram a participação de um estudante de psicologia. A abordagem foi estruturada de modo que cada sessão se concentrasse em determinados tópicos. Antes do primeiro encontro em grupo, foram agendadas entrevistas individuais para seleção dos participantes, esclarecimentos quanto à proposta de tratamento, avaliação inicial (a partir de um protocolo composto por questionários estruturados) e combinações de horário para o grupo.

Primeira sessão A primeira sessão visou o início do processo de devolução de resultados da avaliação inicial, coletados com a aplicação do protocolo na primeira entrevista. Os questionários utilizados buscavam dados sobre gravidade dos sintomas de depressão e ansiedade4, prontidão para mudança5 e sobre o padrão do hábito de jogo6. Seus resultados forneceram um perfil com escores quantificáveis dos aspectos avaliados. A partir desta devolução, foram exemplificados os prejuízos do jogo na vida emocional, através dos escores de sintomas de depressão e ansiedade obtidos. Também foi apresentada a classificação quanto à gravidade do envolvimento com o jogo e a motivação para a mudança deste comportamento. Estas informações foram impressas em uma ficha personalizada individual entregue a cada participante do grupo. O caráter didático da abordagem destes resultados visava evidenciar o prejuízo do jogo para a saúde de cada um. Os pacientes eram incentivados a compartilhar com os demais suas reações aos resultados da avaliação e a compartilhar experiências. Nesse encontro o terapeuta também apresentou dados relativos ao problema com jogo e o modelo cognitivo de entendimento desse diagnóstico, questionando conceitos como azar, sorte e acaso e abordando de maneira psicoeducativa as distorções cognitivas típicas dos jogadores. Um dos principais objetivos da primeira sessão foi a definição de objetivos para o tratamento. Os pacientes foram incentivados a escolher suas próprias metas. Foram apresentadas e discutidas as opções previstas: deixar de apostar, desistir de um jogo de cada vez, diminuir gradativamente, ou estabelecer um prazo coconstruído (por exemplo, parar até o final do ano). Por último, foi sugerido como tarefa o registro dos dias em que jogassem e o cálculo do que foi apostado ao longo das cinco semanas de tratamento. Para

4

Beck Depression Inventory (BDI) e Beck Anxiety Inventory (BAI), adaptados por Cunha (2001).

5

University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA), adaptada por Souza e Oliveira (2009).

6

South Oaks Gambling Screen (SOGS), adaptada por Oliveira, Silva e Silveira (2002).


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os pacientes que estavam então sem jogar, foi pedido que registrassem o total de perdas, de ganhos e o saldo final referentes ao período do último mês em que jogaram.

Segunda sessão Com o objetivo de identificar o estilo de vida dos pacientes, foram trabalhados conceitos separados para fins didáticos em diferentes áreas: saúde física e emocional, comportamento, família, amizades, finanças, espiritualidade, entre outros. Pediu-se aos pacientes que discorressem sobre seus próprios exem plos. Depois, solicitou-se a cada um do grupo que descrevesse em detalhes um dia típico envolvendo o hábito de jogar. Então foi explorado o quanto essa rotina influenciava a sua saúde, vida emocional, relações fami liares, segurança financeira etc. Finalmente debateu-se sobre o papel do jogo no estilo de vida de cada um.

Terceira sessão O terapeuta e os pacientes formularam, então, definições sobre a motivação e o que a influencia. Com estes dados, construíram-se conceitos que apontavam a ambivalência como parte do processo de tomada de uma decisão difícil. Por meio da técnica da balança decisional, foram levantados os prós e contras de se continuar ou mudar o comportamento. Enfatizou-se a necessidade de que cada participante preenchesse o quadro do material impresso que lhe fora fornecido. O registro por escrito foi feito durante a sessão e con tinuamente trabalhado nos encontros seguintes.

Quarta sessão Este encontro foi dedicado ao fornecimento de suporte para autoeficácia e para o estabelecimento de um plano de mudança. O primeiro tópico desenvolvido baseava-se no resgate e compartilhamento de uma situação de mudança na história de vida na qual o paciente obteve sucesso, por exemplo: ter concluído os estudos, ou, até mesmo, ter aprendido a andar de bicicleta. Em seguida, os pacientes eram convidados a escrever um plano de mudança e discuti-lo com o grupo.

Quinta sessão No último encontro, foram reaplicados coletivamente os questionários para uma segunda avaliação e discussão dos resultados. A tarefa proposta na primeira sessão - registro dos dias de jogo - foi retomada com o compartilhamento das informações, para evidenciar a importância do monitoramento diário e possibilitar a percepção realista dos prejuízos financeiros. Além disso, identificou-se as principais situações de risco para recaída de cada sujeito e pontuou-se as estratégias de enfrentamento. Os objetivos definidos no primeiro encontro foram revistos e avaliados, incentivando cada um a propor novas metas. Um levantamento geral do desempenho do grupo foi solicitado como feedback, fazendo um fechamento dos encontros realizados. Algumas manifestações permitem identificar aspectos do processo de mudança, como a ambivalência do paciente na contemplação. Paciente:

Já perdi muito dinheiro em apostas, e também já ganhei algumas vezes. Tenho dívidas enormes e preciso parar de jogar! Mas continuo apostando para tentar ganhar como antes.

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Um dos processos de mudança é o controle de estímulos. Os pacientes são orientados sobre a impor tância de identificar situações “gatilho” antes que elas ocorram, podendo gerar alternativas para evitá-las ou alterá-las. Um paciente referiu ter conseguido ficar em recuperação por oito meses quando delegou a administração financeira da casa para a esposa. Paciente'. Para mim, andar sem dinheiro era mais um obstáculo nos momentos em que dava von tade de jogar. Eu conseguia mais tempo pra parar e pensar, avaliar bem a situação. Ter dinheiro na mão, mesmo que fosse para pagar uma conta, sempre foi o pior para mim. Quando eu percebia, já havia jogado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O manejo de intervenções psicoterápicas deve ser regido por princípios éticos, devido à enorme responsabilidade dos profissionais que se dedicam ao atendimento de pessoas com comprometimentos de ordem psíquica e comportamental. O tratamento de quadros clínicos como a síndrome metabólica é seguramente enriquecido quando trabalhado em equipe interdisciplinar. A abordagem conjunta de aspectos físicos e psicológicos, consi derando o contexto de cada indivíduo, oferece ao paciente um tratamento integrado e potencializa o conhecimento e a articulação dos diferentes profissionais. O trabalho com o modelo transteórico oferece uma estrutura de tratamento com foco definido e esta belecimento de tarefas, podendo ser aplicado a uma gama enorme de comportamentos. Para o uso adequado do Modelo, é indispensável o domínio do aporte teórico, treinamento em entrevista motivacional e em intervenção em grupo. Além disso, o profissional deve ter conhecimento sobre o comportamento-problema da população em atendimento, para assegurar uma interação entre os participantes de forma construtiva e terapêutica. O construto-chave do MTT é a motivação, entendida em suas variadas dimensões. O entendimento deste fenômeno a partir dos seus estágios e processos permite uma integração abrangente e dinâmica das dificuldades frente à mudança. A contínua transição entre os estágios, que ocorre de forma recorrente, agrega ferramentas e consolida avanços. Retornos à fase de contemplação ou pré-contemplação constituem sucessivas experiências de aprendizado. A possibilidade de refazer as tarefas de diferentes estágios permite ao sujeito armazenar um arsenal de recursos capazes de sustentar a mudança de estilo de vida.


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28 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA CRIANÇAS Rodrigo Grassi de Oliveira Sandra Cristina Soares

INTRODUÇÃO A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como se vê em outros capítulos deste livro, é uma abordagem interventiva relativamente recente, que começou a ser desenvolvida por Aaron Beck no início da década de 60 (Beck & Freeman, 1993). Do ponto de vista interventivo, a TCC busca facilitar mudanças no pensamento e no sistema de crenças do paciente, objetivando a promoção de mudanças emocionais e comportamentais duradouras. Além disso, há também um viés educativo que se baseia nos problemas do paciente e no estabelecimento de metas. O terapeuta cognitivo trabalha em parceria com o seu cliente a fim de desenvolver as habilidades de identificar e modificar as distorções cognitivas, emoções negativas e com portamentos desadaptativos do paciente, fomentando também, se necessário, mudanças em seu ambiente social (Rangé, 2001). A abordagem Cognitivo-Comportamental foi desenvolvida, primeiramente, visando ao atendimento de adultos, pois a maioria das técnicas utilizadas requer certo grau de maturação cognitiva. Porém, no início da dácada de 1980, os trabalhos relacionados ao tratamento de crianças com TCC começam a ser desenvol vidos com mais frequência e consistência (Caminha & Caminha, 2007). Uma discussão importante ao longo dos últimos anos foi sobre a efetividade da utilização das técnicas cognitivas no atendimento de crianças, que ainda se encontram naturalmente em processo de desenvolvimento cognitivo (Reinecke, Datillio, & Freeman, 1998). Entende-se, portanto, que a psicoterapia infantil apresenta várias peculiaridades. Assim, este campo de intervenção não é plenamente efetivo se se promover apenas uma transposição das teorias e técnicas desenvolvidas para um modelo adulto. É fundamental considerar-se as diferenças no desenvol vimento dos esquemas afetivos, cognitivos, motivacionais, comportamentais e de controle de crianças em relação aos de adultos, o que força o psicoterapeuta a desenvolver seus conhecimentos tanto acerca de psicopatologia infantil, os aspectos evolutivos relacionados ao desenvolvimento cognitivo, quanto sobre teorias de desenvolvimento emocional, motivacional e físico na infância (Caminha & Caminha, 2007; Papalia 6>C Olds, 2000; Reinecke et al.y 1998). Sabemos que a criança é capaz de entender a lógica das coisas, mas seu pensamento ainda tem muito a desenvolver. Sendo assim, a criança, em alguns estágios de sua vida, necessita de uma representação concreta dos conceitos, em sua maioria abstratos, quando abordados na psicoterapia. Conceitos, tais como os de problema, sentimentos (culpa, raiva, amor, tristeza, alegria etc.), pensamentos (pensamentos distorcidos), virtudes (paciência, generosidade, prudência etc.) e outros, necessitam ser concretizados para que se tornem


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compreensíveis para a criança. Essa concretização de conceitos, na prática clínica, pode dar-se através de fantoches, brinquedos, histórias, explicações e exemplificaçóes do terapeuta, ou por outros meios. O impor tante é que todas as técnicas utilizadas devem ser adaptadas aos objetivos que serão buscados durante o tratamento. Além disso, para trabalhar com crianças o terapeuta deverá ser mais ativo, e deverá também fazer um uso proporcionalmente maior de técnicas comportamentais do que cognitivas (Bailey, 2001; Caminha & Caminha, 2007; Reinecke et ai, 1998). A validade, clareza e simplicidade da TCC podem dar a impressão de uma terapia de fácil manejo e resultados, por isso exige muito cuidado e atenção por parte de terapeutas clinicamente inexperientes (Bailey, 2001). Ainda segundo essa autora, terapeutas cognitivos-comportamentais necessitam ter a habilidade de fazer seus pacientes comprometerem-se e de criar uma aliança de trabalho colaborativa, a fim de capacitar as crianças a implementar a terapia efetivamente.

DIAGNÓSTICO NA INFÂNCIA A realização de um diagnóstico infantil muitas vezes é um desafio para o terapeuta, pois a criança neces sita de ajuda do profissional para verbalizar e esclarecer seus sentimentos em relação aos problemas que relata. Para auxiliá-la, é necessário que o terapeuta tenha conhecimento aprofundado das fases de desenvolvimento, para que adapte a sua forma de manejo e auxílio a cada uma delas. Desta forma, também se faz necessária a entrevista com pais, cuidadores e escola, para que se tenha uma visão ampliada do contexto de vida da criança. É necessário que se inclua na fase de avaliação instrumentos de auxílio diagnóstico, como testes, escalas e protocolos de coleta de dados. Eles auxiliam o clínico a organizar melhor os dados investigados. É importante lembrar que os instrumentos auxiliam no diagnóstico, mas não substituem uma boa avaliação e entrevista clínicas completas. Após a avaliação diagnostica, cabe ao terapeuta cognitivo-comportamental elaborar a conceitualização cognitiva do caso, pois, além de auxiliar na organização e esclarecimento dos dados, também será um direcionador do processo terapêutico.

ALGUNS TRANSTORNOS INFANTIS E APLICAÇÕES CLÍNICAS DA TCC DA DEPRESSÃO A depressão infantil passou a ser mais bem investigada a partir da década de 1970. Esse transtorno despertou então interesse e preocupação nos profissionais de saúde, pois pode trazer comprometimentos importantes nas funções sociais, emocionais e cognitivas, interferindo no desenvolvimento infantil e afe tando não só a criança, mas também sua família e o grupo com o qual se relaciona (Miller, 2003; Reis & Figueira, 2001). No entanto, a depressão infantil não é facilmente reconhecível, uma vez que os sintomas diferem dos apresentados pelos adultos (Scivoletto & Tarelho, 2002). Segundo os autores, ainda ocorrem grandes difi culdades no que se refere ao diagnóstico, pois muitas vezes o quadro se apresenta junto de comorbidades, e os sintomas manifestam-se de forma mascarada, sendo os mais frequentes: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, baixa autoestima, tristeza, irritabilidade, distúrbios alimentares, medo, distúrbios do sono e baixo rendimento escolar. Os sintomas depressivos variam de acordo com a faixa etária da criança, e, como ela ainda não é capaz de descrever seus sentimentos verbalmente, é necessário observar as formas de comunicação pré-verbal, tais

Terapia cognittvo-comportamental para crianças

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como a expressão facial, produções gráficas, súbitas mudanças de comportamento e postura corporal, entre outras (Baptista, 2000). Segundo Marcelli (1998), os sinais da presença da depressão infantil são variados enenhum deles deve ser observado isoladamente, sendo necessário analisar sua conjunção e a durabilidade dos episódios. A depressão infantil parece estar mais comumente associada a privações afetivas, circunstâncias fami liares adversas e estressores psicossociais. Na medida em que a depressão interfere diretamente nas fases de desenvolvimento infantil, são muito importantes o diagnóstico e tratamento precoces, já que as repercussões da doença são graves e sérias (Harrington, Fudge, Rutter, Pickles, & Hill, 1990). A farmacoterapia é uma parte importante do tratamento da depressão na criança e no adolescente. Ela deve fazer parte de uma estratégia terapêutica mais ampla, pautada em uma exaustiva avaliação psiquiátrica da criança (Bailey, 2001). Além disso, as diversas formas de psicoterapia e a orientação para pais e professores são também partes fundamentais do tratamento. Na última década, viu-se uma grande elaboração de estudos que validam o modelo e a eficácia da terapia cognitiva no tratamento da depressão infantil (Caminha ÒC Caminha, 2007). Em relação à TCC, já na primeira sessão é importante que o terapeuta esclareça para a criança o que é um psicólogo, bem como qual o papel da criança no processo, a necessidade da inclusão dos pais no tra tamento e, possivelmente, da escola. Todo esse manejo deve ser feito com todo cuidado, respeitando a faixa etária da criança, sempre estabelecendo uma boa aliança terapêutica e enfatizando o sigilo entre paciente e terapeuta (Bailey, 2001; Caminha & Caminha, 2007). Os autores também sugerem uma boa aliança com os pais e que se enfatize a importância de seu engajamento no tratamento da criança. Além disso, a sessão com a criança deve seguir o modelo cognitivo com adultos. Ela deve ser estrutu rada, utilizando-se do registro de humor (carinhas, termômetro, vulcão, baralho dos sentimentos), elaboração da agenda, verificação da tarefa de casa e resumo da sessão. Não se pode esquecer da utilização de técnicas lúdicas, específicas a cada fase do desenvolvimento, em cada uma das etapas da sessão, visando ao melhor entendimento e engajamento da criança na terapia. Figura 28.1 - Baralho dos Sentimentos

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O automonitoramento, programa de atividades prazerosas, treinamento de habilidades sociais, treina mento de resolução de problemas, registro de pensamentos disfuncionais (RJPD), modelação e treinamento de pais são alguns exemplos de técnicas a serem utilizadas em crianças depressivas. Figura 28.2 - Modelo cognitivo da depressão (Bailey, 2001)

ANSIEDADE Ansiedade patológica ocorre quando o indivíduo superestima a probabilidade de um evento ruim ocorrer (catastrofizaçáo) ou a severidade de um evento occorrido. Por exemplo, uma criança que não quer


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ir à escola pode pensar: “eu pareço um idiota, isto será um desastre, eu não sobreviverei a isto, ninguém me ajudará”. Dessa forma, há uma avaliação cognitiva distorcida negativamente, na qual a criança está focada em si obsessiva e hipercriticamente (Bailey, 2001). Os transtornos de ansiedade representam uma das formas mais comuns de psicopatologia infantil (Chu & Harrison, 2007; Spence, 1998). Eles estão associados a várias consequências negativas em termos sociais, escolares e de ajustamento pessoal. Sua manifestação nem sempre é passageira, e seus sintomas e efeitos, se não tratados, podem persistir na adolescência e na fase adulta (Keller et ai, 1992). Além disso, problemas de ansiedade na infância são fatores de risco para outras formas de psicopa tologia, como transtornos de conduta, transtornos de humor, depressão e tentativa e efetivação de suicídio (Kovacs, Gatsonis, Paulauskas, & Richards, 1989). A cronicidade dos transtornos de ansiedade associa-se a vários problemas sociais, como a dependência de adultos em situações sociais, a dificuldade em resolver pro blemas, a impopularidade e o desenvolvimento de fracos relacionamentos amorosos quando adultos (Allen, Leonard, & Swedo, 1995; Messer & Beidel, 1994). A avaliação da ansiedade infantil, de um modo geral, é feita por meio de questionários de autorrelato, ou relato de pais e professores, checklists, escalas e entrevistas padronizadas. Para Bailey (2001), a terapia cognitivo-comportamental para crianças ansiosas pode ser construída em torno da formulação do problema. Por exemplo, Um menino que deve voltar à escola após uma doença pode ter sentimentos de impotêntcia, imagens ou pensamentos desastrosos de inabilidade em voltar para a escola; ele pode, através dessa evitação, manter e aumentar seus medos. A conceitualizaçáo cognitiva ajudará a identificar antecedentes e consequências desse comportamento evitativo, assim como respostas emocionais e fisiológicas, aliadas a pensamentos, e imagens relacionadas à situação específica da criança em particular. Além disso, a autora sugere a utilização do registro de pensamentos disfuncionais (thought diary) e sua modificação, ensinando a criança a classificar seu desconforto em uma escala de zero a dez, com o objetivo de visualizar, reconhecer e tornar seus pensamentos mais funcionais.

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TRANSTORNOS ALIMENTARES Os transtornos alimentares normalmente apresentam seus primeiros sintomas durante a infância e a adolescência (Bryant-Waugh & Lask, 1995). Existem transtornos que ocorrem precocemente na infância e que estão ligados à relação da criança com a alimentação, embora esta relação não esteja associada à preo cupação com sua imagem corporal, porém esta condição poderá influenciar no desenvolvimento da criança (Gmitrowicz & Kucharska, 1994). Na primeira infância pode-se encontrar os transtornos de pica e de ruminação Um pouco mais tarde é possível encontrar os transtornos de anorexia nervosa e bulimia nervosa. De especial interesse para os profissionais envolvidos com o atendimento de crianças e adolescent es são as chamadas síndromes parciais de anorexia e bulimia nervosa e a categoria diagnostica recentemente descrita denominada transtorno da compulsão alimentar periódica (Sokol, Steinberg, &: Zerbe, 1998). Segundo Sokol et al. (1998), o transtorno de alimentação da primeira infância refere-se a uma difi culdade em alimentar-se adequadamente iniciada antes dos seis anos de vida, período no qual os sintomas aparecem em forma de dificuldade de ganho de peso adequado à idade ou perda relevante do mesmo. É importante lembrar que se deve realizar uma avaliação clínica completa para verificar se os sintomas não estão relacionados a alguma condição médica geral ou a algum outro transtorno psiquiátrico ou mesmo à falta de alimentos. É necesário fazer uma avaliação dos pais e de fatores psicossociais que estejam contribuindo para o desenvolvimento e a manutenção do problema (Appolinário & Claudino, 2000). A pica é a ingestão persistente de substâncias não nutritivas, inadequadas para o desenvolvimento infantil e que não fazem parte de uma prática aceita culturalmente. As substâncias mais frequentemente consumidas são: terra, barro, cabelo, alimentos crus, cinzas de cigarro e fezes de animais (Sokol et al., 1998). Para Appolinário e Claudino (2000), atrasos no desenvolvimento, retardo mental e história familiar de pica são condições que lhe podem estar associadas. Várias complicações clínicas podem ocorrer, principalmente relacionadas ao sistema digestivo e a intoxicações ocasionais, dependendo do agente ingerido. Já o transtorno de ruminação inclui episódios repetidos de regurgitação (ou remastigação) que não podem ser explicados por nenhuma condição médica. As principais complicações médicas decorrentes desta condição podem ser desnutrição, perda de peso, alterações do equilíbrio hidroeletrolítico, desidratação e morte (Sokol et al., 1998).


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A Anorexia Nervosa (AN) pode ocorrer em crianças em idade escolar, e os sintomas aparecem como alterações de apetite e perturbações da imagem corporal, porém, nesta fase, os quadros mais típicos de transtornos alimentares sáo mais raros. As causas mais estudadas e aceitas para explicar o aparecimento e a continuidade dos transtornos alimentares é o modelo multifatorial, baseado na hipótese de que vários fatores biológicos, psicológicos e sociais estejam envolvidos e inter-relacionados (Appolinário & Claudino, 2000).

TRANSTORNOS DE CONDUTA (TC) O transtorno de conduta é um dos mais frequentes na infância e um dos principais motivos de enca minhamento ao psiquiatra infantil (Robins, 1991). Neste transtorno, apresentam-se comportamentos que incomodam e perturbam, além de envolvimento em atividades perigosas e até mesmo ilegais. As crianças não demonstram sofrimento psíquico ou constrangimento com as próprias atitudes, e parecem não se importar em ferir os sentimentos das pessoas ou de desrespeitar seus direitos. Nesse sentido, seu comportamento impacta mais os outros do que à si mesmo (Bordin & Offord, 2000). Ainda conforme Bordin e Offord (2000), certos comportamentos, como mentir e matar aula, podem ser observados no curso do desenvolvimento normal de crianças e adolescentes. Para diferenciar normalidade de psicopatologia é importante que se verifique se esses comportamentos ocorrem esporadicamente e de modo isolado ou se constituem síndromes, representando um desvio do padrão de comportamento esperado para pessoas da mesma idade e sexo em determinada cultura. Basicamente, de acordo com Pergher, Schneider e Melo (2007), a criança que apresenta TC tem uma visão de si como alguém forte e autônomo, e uma visão dos outros como “trouxas” ou exploradores (portanto passíveis de serem maltratados). Essas crianças parecem não se importar com vínculos afetivos e agem por questões de custo-benefício em razão própria. Figura 28.3 - Modelo Cognitivo do transtorno de conduta (Pergher et al., 2007)

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Com relação ao tratamento, é fundamental iniciar as sessões com os pais, pois, fundamentalmente, o modo como eles agirem com seus filhos reforçará ou não os comportamentos disfuncionais do TC. Rea lizar uma boa aliança com os pais é fundamental, uma vez que, juntos, terapeuta e pais deverão analisar o comportamento disfuncional dos filhos e elaborar condutas que auxiliem na modificação de tais comporta mentos, tornando-os funcionais (Bailey, 2001). Nas sessões com a criança, é fundamental que o terapeuta estabeleça um vínculo bastante forte e uma atmosfera agradável para a criança, não se pode esquecer que se tratam de crianças teimosas, negativistas e que, normalmente, não querem estar ali (Pergher et al., 2007). A modelação para as questões de ordem dos pais e para a obediência dos filhos é uma técnica muito bem vinda. Outros exemplos de técnicas daTCC são a psicoeducação quanto ao comportamento da criança, a técnica de economia de fichas (para reforçar e demonstrar quais são os comportamentos pretendidos e quais não são), o reconhecimento da forma como a criança pensa seus problemas através de trabalhos lúdicos, treinamento da habilidade de resolução de problemas, entre outros.

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE Atualmente existem muitos estudos a respeito do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), possivelmente por ser um dos transtornos mais comuns apresentados na infância (Kunrath, 2006; Pereira, Araújo, &; Mattos, 2005; Phelan, 2005; Rohde &: Mattos, 2003; Tuchtenhagen, 2007). Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada basicamente por déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade. Crianças com este diagnóstico apresentam frequentemente prejuízos no desempenho acadêmico e social, pois têm dificuldade em se organizar, em manter atenção em sala de aula, em realizar deveres escolares, em obedecer a regras, em ter autocontrole e em esperar a sua vez de falar e agir (Phelan, 2005; Rohde, Filho, Benetti, Gallois, &: Kieling, 2004). Esse transtorno é frequentemente associado a outros transtornos que constituem as comorbidades, entre eles, os transtornos de conduta, transtorno opositivo desafiante, transtornos de humor e de ansie dade (Possa, Spanemberg, &: Guardiola, 2005; Rohde & Halpern, 2004). As comorbidades podem ser encontradas em de 30% a 50% dos casos, aumentando a possibilidade de distúrbio de conduta, atividades delinquentes ou violação dos direitos alheios, e um terço experimenta ou faz uso de substâncias psicoativas precocemente. As pessoas com TDAH são mais propensas ao uso de drogas do que as que não apresentam o distúrbio (Nayara, 2003). Outro fator importante é a dificuldade da família, principalmente dos pais e das pessoas próximas dessas crianças, no manejo de situações específicas, tais como os deveres de casa, as tarefas domésticas, a higiene pessoal e o estabelecimento de regras. Por este motivo, a ajuda especializada de profissionais da área da Saúde pode auxiliar os familiares e os professores, contribuindo para um melhor desenvolvimento cogni tivo e funcional da criança com TDAH (Anastopoulos, Farley, & Rhoads, 2008; Rohde &: Halpern, 2004). Pesquisas nacionais e internacionais utilizando os critérios do DSM-IV relatam prevalência de 3% a 7% de incidência em crianças em idade escolar, com maior frequência para o sexo masculino. A proporção entre os sexos varia de 2:1 em estudos populacionais, chegando a 9:1 em estudos clínicos (Rohde & Halpern, 2004; Tuchtenhagen, 2007). O diagnóstico de uma criança com TDAH é um processo desgastante, uma vez que é essencialmente clínico, não existindo até o momento testes físicos, psicológicos ou neurológicos que, por si só, sejam capazes de provar a presença do TDAH em um indivíduo (Phelan, 2005). Por outro lado, exames clínicos

Terapia cognitivo-comportamental para crianças

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recentes (físicos, avaliação cognitiva e testes neurológicos), alguns inventários e escalas, como a Escala de déficit de atenção/hiperatividade — versão para professores (SNAP-MTA IV)

e a avaliação psicológica, neu

rológica e cognitiva podem contribuir para o diagnóstico do TDAH. Porém a história de vida do paciente, relatada através do próprio sujeito, dos pais e dos professores é o instrumento diagnóstico mais importante. O relato precisa ser detalhado, com o relato dos prejuízos nos diferentes locais que a crianças frequenta (Pereira et al.y 2005; Phelan, 2005). Conforme Rodhe e Halpern (2004), o diagnóstico do TDAH é fun damentalmente clínico, baseando-se em critérios operacionais clínicos claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios, como o DSM-IV-TR ou a CID-10. Em relação ao tratamento, a farmacoterapia e a psicoterapia cognitivo-comportamental são as possi bilidades mais indicadas às crianças com TDAH (Knapp, 2004). Podem-se encontrar divergências a respeito da eficácia de alguns tipos de intervenções. Após o diagnóstico deste transtorno, é muito importante, a partir do olhar da Terapia Cognitivo-Comportamenal (TCC), que os pais, os professores e a criança possam ser educados em relação ao TDAH e àTCC. A maior parte da eficácia deste conhecimento está no aprendizado que os envolvidos terão sobre como se comportar e ajudar os pacientes com déficit de atenção e hiperati vidade. O tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado (sessões com pais, professores e crianças), um trabalho multidisciplinar, envolvendo profissionais da área pedagógica, médica e da Saúde Mental em conjunto com os pais (Araújo & Silva, 2003; Rohde & Halpern, 2004). O tratamento cognitivo-comportamental inclui: treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do TDAH e desenvolvimento de estratégias de controle efetivo do comportamento; esclarecimento a pro fessores a respeito do transtorno; um programa pedagógico adequado, terapia individual e, em alguns casos, familiar, para evitar o aumento de conflitos na família (Bellé, Bosa, & Pelisoli, 2007). O controle do comportamento é uma intervenção importante para crianças com TDAH. O sucesso na sala de aula frequentemente exige uma série de intervenções. A maioria das crianças com TDAH pode permanecer na classe regular, com pequenos arranjos na arrumação da sala, utilização de um auxiliar ou programas especiais a serem utilizados fora da sala de aula (Kunrath, 2006). Algumas técnicas sugeridas são: economia de fichas; conceitualização cognitiva; registro dos pensa mentos disfuncionais, auxiliando a criança a visualizar e compreender seu problema; teatro com fantoches, para auxiliar a criança com resolução de problemas; desenhos, para elucidar suas expectativas; filmes, para ilustrar alguns comportamentos que acontecem por distração; tarefas para casa; dramatizações; livrinho, para a confecção de comportamentos desejáveis no lugar de comportamentos indesejáveis; uma agenda, para que o dia da criança seja planejado e organizado, diminuindo os prejuízos causados pela impulsividade, entre outros.

CONCLUSÃO Como vimos, a TCC para crianças baseia-se na TCC para adultos, tanto a organização em sessões estruturadas quanto as técnicas a serem utilizadas, mas a diferença básica entre elas é a forma como a popu lação infantil é abordada. Portanto, o atendimento a crianças vai além do conhecimento das técnicas e da abordagem, faz-se necessário que o terapeuta conheça muito bem as peculiaridades do desenvolvimento infantil e que tenha interesse no mundo lúdico, a fim de tornar as tarefas e técnicas mais claras e gratificantes para a criança, conseguindo então maior vínculo e comprometimento por parte do paciente.

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Além disso, deve disponibilizar-se a trabalhar em conjunto com pais, cuidadores e escola, pois somente um trabalho em conjunto poderá dar o suporte necessário para que a criança mude suas crenças, pensamentos e comportamento para modelos mais funcionais.


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29 A INTERVENÇÃO CLÍNICA COMPORTAMENTAL INFANTIL Edwiges Ferreira de Mattos Silvares Rodrigo Fernando Pereira

INTRODUÇÃO Pretende-se, com o presente capítulo, levar o leitor a alcançar os objetivos especificados a seguir: a)

Compreender as características da intervenção comportamental infantil1 e a sua racional, que, no presente caso, toma como referência os pressupostos do behaviorismo radical.

b) Entrar em contato com as especificidades do processo terapêutico comportamental infantil e com sua evolução ao longo do tempo. c)

Especificar o papel dos manuais de classificação diagnostica para o desenvolvimento de uma intervenção clínica comportamental.

d) Identificar e compreender o modelo teórico que baseia os estudos de caso relatados. Para permitir que se alcance tais objetivos, dois estudos de caso foram selecionados com base em crité rios objetivos que serão especificados mais adiante. Acredita-se que eles serão fundamentais para a discussão dos principais pontos de caracterização de uma Intervenção Clínica Comportamental Infantil (ICCI), por subsidiar conceitos fundamentais utilizados nas seções seguintes. O primeiro, um estudo de caso infantil pioneiro, teve a supervisão do Dr. R. Whaler, em 1970, e constitui, como se poderá concluir pela descrição feita pelo próprio supervisor (traduzida de forma livre pela primeira autora do capítulo), um estudo de um quadro de ansiedade de separação (American Psychiatric Association [APA], 2003). Associado ao fato de ser um dos primeiros trabalhos de intervenção clínica comportamental com preocupações ecológicas, o trabalho cuidadoso do supervisor ao promover um detalhado levantamento dos comportamentos problemáticos emi tidos pela criança alvo da intervenção, foram os principais determinantes da escolha por parte dos autores do presente capítulo para ilustrar as características de uma intervenção clínica comportamental infantil nos anos iniciais da abordagem comportamental. O outro caso, bem mais recente, constitui a descrição de um atendimento a duas crianças brasileiras com enurese noturna primária, sendo que uma delas apresentava comorbidade com ansiedade. Este caso foi extraído de Silva, Facco e Silvares (2004), sendo a terceira autora a supervisora do caso, a segunda, a psicóloga (aluna de mestrado da supervisora) que atendeu a criança na clínica-escola do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IPUSP), e a primeira, uma bolsista i

No presente trabalho, as seguintes expressões, “intervenção clínica”, “terapia” e “tratamento”, sáo empregadas como sinônimas. Ao leitor interessado em maiores informações sobre as razões que favorecem esta identificação, indica-se a leitura de Silvares (2009).

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de iniciação científica que auxiliou a psicóloga, ao mesmo tempo em que desenvolvia um projeto sobre a escala de impacto à enurese. Acredita-se que o contraste entre os procedimentos utilizados nos dois estudos possibilitará ao leitor avaliar as mudanças operadas no atendimento clínico comportamental infantil desde o surgimento da ICCI até os dias de hoje, além de possibilitar melhor compreensão de suas principais características teóricas atuais e históricas, objetos de atenção deste capítulo.

ESTUDOS DE CASO Relato de caso clínico 1 - Willie. Extraído parcialmente de Whaler e Cormier (1970). Um estudo de caso “pioneiro” é apresentado para ilustrar o capítulo e mostrar claramente a complexidade ecológica de um problema aparentemente simples. Willie, 10 anos de idade, foi encaminhado ao tratamento psi cológico por se recusar a ir para a escola. De acordo com as declarações de encaminhamento do diretor da escola, Willie frequentemente chorava durante a aula e seus pais tinham de forçá-lo” a ir à escola para a garantir sua frequência às aulas. Todos se preocuparam com a questão e ficaram surpresos com o súbito aparecimento deste problema, uma vez que Willie era, até aquele momento, um aluno modelo (quarta série). As queixas de Willie à sua professora eram extremamente vagas. Ele reclamava de barulhojexcessivo em classe, de dificuldade de pensar, e de medo de que outras crianças pudessem machucá-lo. Além de Willie, sua professora e seus pais foram chamados para a entrevista, mas antes de ela acontecer, os pais e a professora preencheram checklists. Os pais de Willie relataram sua preocupação com vários problemas de seu comportamento, incluindo sua recusa a ir para escola pela manhã. A Tabela 29.1 descreve o resultado dessa entrevista baseada nas respostas dos pais ao checklist. De acordo com os pais, os comportamentos-problema do filho aconteciam claramente em 10 locais diferentes de casa. Os comportamentos-problema foram identificados como sendo o não atendimento às instruções dos pais, a exigência de que sua mãe fizesse o que ele queria e o fato de “checar” a mãe constantemente. Esta classe de comportamentos é referida comumente como atenção social, um termo que sumariza qualquer ação física ou verbal que se segue àquele comportamento infantil que se deseja modificar. As sessões com os pais também revelaram que a mãe de Willie promovia a maioria das contingências sociais para o comportamento deste quando ocorrido na própria casa. Assim, ela foi solicitada a levar adiante o papel de media dora da ação terapêutica. Uma discussão posterior com a família revelou que os momentos de “brincadeiras dentro e fora de casa” seriam bons pontos de partida para o treino observacional da mãe. Em sua opinião, ela estaria muito ocupada ou muito nervosa para iniciar qualquer observação sistemática de Willie em outros ambientes. Ao final da entrevista, os pais foram informados pelo psicólogo sobre a hipótese por ele formulada quanto à manutenção dos comportamentos problemáticos do filho e a baixa ocorrência de possíveis comportamentos incom patíveis por parte dele. A teoria de reforço foi discutida com eles após terem lido Patterson e Guillon (1968, citado por Whaler & Cormier, 1970) e, em seguida, foram dadas à mãe instruções para que observasse e registrasse, antes da próxima sessão, os seguintes comportamentos: exigências ou solicitações dirigidas a ela durante “as brincadeiras dentro de casa”, todas as solicitações feitas a ela durante “as brincadeiras fora de casa” e todas as reações dos pais a estes comportamentos do filho. Durante a entrevista, os pais foram ainda informados de que a professora seria entrevistada e sobre qual seria o dia de tal entrevista. Os pais foram também instruídos a garantir que ele fosse à escola no próximo dia.

A INTERVENÇÃO CLÍNICA COMPORTAMENTAL INFANTIL

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Willie foi entrevistado logo após ospaisy sendo informado sobre o relato destes relativo ao seu comportamento na escola, em casa ey particularmentey sobre seus medos da escola, na hora de dormir e sobre o que parecia ser sua preocupação com relação à segurança da mãe. Embora ele prontamente admitisse seus medos, não concordava que era exigente ou negativista. Verbalizou ainda que acreditava que seus amigos não gostavam e faziam pouco” delefrequentemente. O último problema e as preocupações acerca da saúde de sua mãe eram suas justificativas para a sua falta de vontade defrequentar a escola. Na Tabela 29.2 estão resumidas as informações obtidas na entrevista com Williey epode-se verificar que são cinco as situações por ele apontadas como sendo fonte de suas dificuldades. Preocupações com sua mãe e seus colegasy além de suas birras e queixas na presença dos deles pareciam constituir os principais problemas. Exceto pela observação dele de que as outras crianças faziam pouco” dele ou “pegavam no seu pé”, não foi de muita utilidade sua versão sobre as consequências sociais destes problemas. Depois de fornecer as informações acima, o entrevistador explicou brevemente a Willie sobre a teoria do reforço - com ênfase particular em conceitos de reforço e extinção. Em seguida, foi explicado a ele que o primeiro passo para a mudança de qualquer comportamento envolve a aprendizagem de como registrá-lo. Uma discussão posterior sobre os comportamentos de Willie e os ambientes onde ocorreiam levou-o a concordar em registrar seus comportamentos e as consequências sociais em quatro dos cincos ambientes (o entrevistador explicou que esse registro seria muito óbvio para outras crianças durante o período de brincadeira livre na escola, razão pela qual foi dispensado). Suas queixas, suas preocupações a respeito da mãe e de ladrões e seu afastamento de outras crianças eram para ser registrados em seus cadernos da escola ou em uma pequena caderneta que colocava no seu bolso ou ao lado de sua cama. Além disso, Willie foi instruído a registrar a atenção social de seus amigos, professores e pais após aqueles comportamentos. Finalmente, Willie foi solicitado a iniciar suas tarefas observacionais no dia seguinte, sendo informado de que sua professora e seus pais também estariam fazendo os registros. Numa entrevista com a professora de Willie, ela relatou de pronto sua impressão de que Willie era muito “inseguro” e que seus problemas indubitavelmente eram causados por sua mãe “superprotetora”. Após uma conversa, a professora aceitou ficar atenta aos comportamentos de Willie na escola, particularmente àqueles mencionados por ela no checklist pré-entrevista. Uma explicação a ela sobre a teoria do reforço pareceu ser de alguma maneira útil no direcionamento da discussão. A Tabela 29.3 resume os resultados da entrevista com a professora de Willie. Ela disse que poderia fazer os registros observacionais durante os trabalhos silenciosos que ela mantinha e no período de recreio; concordou ainda em registrar a ocorrência de queixas e de choro, bem como os possíveis comportamentos incompatíveis relacionados a essas queixas de choro. Embora ela argumentasse que os problemas de Willie na escola tivessem pouco ou nenhuma influência sobre os eventos escolares, ela concordou em registrar suas reações e também as dos colegas quando elas ocorressem após os comportamentos da criança. Em função do choro de Willie na classe ser bastante disruptivo para todos os envolvidos, o entrevistador concordou em iniciar o programa de mudança desse comportamento na escola após dois dias de registro da frequência de seus comportamentos pela professora. Com base no que foi relatado durante a entrevista, tornou-se possível a obtenção de alguns dados bastante úteis. Todos esses dados tiveram suas frequências registradas diariamente pelos clientes. Para efeitos de confiabili dade, outro informante (um estudante de graduação) fez uma observação em casa e outra na escola. Entretanto, uma vez que os dados de frequência do observador eram bastante semelhantes àqueles obtidos pela mãe de Willie e pela professora, sua informação contribuiu muito pouco para definir o programa da terapia comportamental. O treino dos pais de Willie, de sua professora e do próprio Willie foi muito complexo para ser descrito aqui. Essencialmente, a professora e a mãe foram treinadas a reforçar diferencialmente comportamentos incompatíveis

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com o de “se preocupar \ Todos os clientes continuaram a registrar diariamente os comportamentos designados e, eventualmente, foram capazes de cobrir esses comportamentos no ambiente escolar e domiciliar (a contagem de frequência dos comportamentos e relatos subjetivos de todos os envolvidos indicavam progressos evidentes em Willie).


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Relato de caso 2 - extraído, em parte, do texto de Silva et al. (2004). Os nomes fictícios das crianças atendidas com o objetivo de se solucionar o problema de enurese noturna primária são Nalini e Milton. Elas estiveram em atendimento na clínica psicológica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Nalini por trinta e uma semanas, e Milton,, por quarenta, sendo que ambas foram atendidas pela primeira autora e supervisionados pela terceira. Antes de iniciar as sessões de psicoterapia com as crianças,, os pais delas responderam a questionários (coleta de dados, com instrumentos padronizados para avaliação comportamental, feita pela primeira autora). No período


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inicial da avaliação, as crianças e os pais forneceram dados de anamnesey além do histórico das dificuldades comportamentais gerais e do problema específico da enurese. Os paisforam orientados sobre a problemática da criança., e solicitou-se-lhes quefizessem, junto às crianças, registros sobre a frequência com que elas urinavam na cama. Com estes dados, pôde-se comparar a frequência da enurese antes, durante e após ouso do aparelho de alarme de urina. O equipamento usado no tratamento foi um aparelho de alarme para enurese, fabricado pela N. H. Eastwood & Son Ltd. (Londres, Inglaterra) e denominado de Enuresis Alarm Eastleigh Dri-nite (modelo SMI). O equipamento, que opera com uma bateria de nove volts, é constituído de uma unidade de controle (alarme) conectada, por meio de um cabo flexível, a uma esteira detectora de urina. A primeira solicitação da terapeuta foi para que os pais consultassem um médico especialista em distúrbios de eliminação a fim de assegurarem-se de que não era um problema de base orgânica. Então foi iniciado o preen chimento do registro diário dos pais sobre o comportamento de enurese das crianças. No IPUSP, sessões psicológicas individuais voltadas para a compreensão funcional dos casos eram realizadas semanalmente. Foi iniciado o processo de intervenção com cada criança e seus pais, processo esse que implicou que cada sessão tivesse sempre duas partes (com aproximadamente 30 minutos cada). Foram dadas instruções verbais e escritas aos pais sobre procedimentos que a família deveria começar a adotar visando o fim da enurese (procedimentos que envolviam o uso do aparelho, instruções sobre alimentação e ingestão de líquidos, além de teatralizaçóes com as famílias simulando o uso prático do aparelho). O critério de alta foi que permanecessem secos por oito semanas consecutivas. Foi realizada, com as crianças, ludoterapia comportamental, na qual, através do brincar, construiu-se uma relação empática, para que se esclarecessem dúvidas e se investigasse a percepção da criança sobre a enurese. Os atendimentos eram feitos individualmente, e aos paisfoi dada orientação de apoio sobre questões relativas ao tema. Foi também realizada uma linha de base na qual as crianças eram atendidas sem o uso do aparelho e a partir daí é que elas iniciaram o uso do alarme. Durante a linha de base, procurou-se verificar se a queixa de enurese noturna era acompanhada de alguma outra de maior relevância, e se havia um padrão familiar inadequado (punição à criança ou exclusão do meio social) devido à enurese. Na primeira parte da sessão era feita uma análise do registro de idas ao banheiro das crianças na semana anterior e discutido o cumprimento das orientações recebidas (com mãe, pai e criança presentes). Estas orientações versavam sobre a forma de conseguir as alterações definidas acima. Eram também discutidas as sugestões (até chegar a um consenso com a criança) sobre como a mãe deveria proceder para reforçar o filho positivamente quando ele agia na direção desejada, procurando-se atribuir à criança parte da responsabilidade pela mudança. Na segunda parte da sessão, na ausência dos pais, a terapeuta desenvolvia atividades lúdicas com a criança, e retomava os pontos de orientação, a fim de garantir o entendimento das orientações dadas e a manutenção de um bom vínculo entre terapeuta e cliente. Nalini Os pais de Nalini procuraram o atendimento focado na questão da enurese noturna, tendo sido informados por amigos sobre o serviço oferecido na Clínica-Escola da USE A menina tinha oito anos de idade e, antes de passar pelo tratamento que é aqui descrito, esteve em terapia dinâmica, a qual ela abandonou porque a terapeuta, segundo ela, fazia muitas perguntas que ela não sabia responder. A mãe relatou que não houve, com aquela terapia, ganho evidente sobre o comportamento de enurese da menina. Os episódios enuréticos tinham frequência média de quatro noites por semana. Este padrão tinha, segundo a mãe, bastante consistência, e apenas sofreu alguma


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alteração quando ela tinha cinco anos de idade, fase em que passou um mês, no verão, sem episódios de “molhadas”, para, depois, zWtár ao seu padrão anterior (tratava-se, ^ enurese noturna primária, pois a criança nunca obtivera o controle urinário em cinco noites por semana durante três meses seguidos). Não havia, sob a ótica dos pais, correlação entre a enurese e algum período da noite. O pai de Nalini fora enurético. De dia, ela não tinha problemas de urgência e não foram encontradas evidências de problemas orgânicos, como infecção urinária ou bexiga urogênica. A menina costumava não ingerir líquidos à noite, por orientação dos pais. Quanto a ajudar na troca dos lençóis molhados, isto não era um hábito de Nalini. Desde o primeiro encontro, foram dadas aos pais folhas de registro de descontrole enurético para que fossem preenchidas diariamente. A menina estava ansiosa no primeiro encontro, chegando mesmo a perder o fôlego ao falar. Durante esta entrevista inicial, e também durante as demais sessões, a técnica de relaxamento foi usada para descontraí-la. Ela desenhou, já na sessão inicial, uma criança acordando seca e dizendo “Eba! Hoje eu não estou molhada!” e outra acordando molhada e com expressão facial de tristeza dizendo “Eu tô molhada, xi!” Os pais de Nalini obtiveram exatamente os mesmos escores na Escala de Intolerância antes e após o trata mento, demonstrando boa tolerância à enurese da filha, dispondo de boas condições para colaborar adequadamente com o tratamento. A criança, no entanto, obteve escores na faixa clínica no Child Behavior Checklist (CBCLf - um inven tário preenchido por ambos os pais da criança, para a avaliação dos comportamentos de crianças e adolescentes, (Achenbach, 1991) —> tanto nos de pré como de pós-intervenção do pai, e na escala Ansiedade, que envolve com portamentos como choro, nervosismo e aborrecimento. Já para a mãe, apenas nos de pós-intervenção a criança se apresentava na faixa clínica, porém houve uma melhora, segundo os pais, na escala da competência social da criança após a intervenção psicológica. Nas sessões individuais com Nalini, era comum que ela escolhesse um jogo de sua preferência para jogar durante o período, ocasiões em que ela relatava incomodar-se muito com a enurese e dizia desejar parar de molhar a cama para deixar de tomar banho logo cedo de manhã. Alguns comportamentos não adaptativos na escola também foram observados, tais como faltar às aulas sem o conhecimento dos pais e mentir tanto para pais como para os professores. A terapeuta realizou uma visita à escola e conversou com a coordenadora pedagógica, a fim de realizar um trabalho integrado. Este trabalho resultou em comportamentos mais adaptativos da criança na escola. O aparelho foi introduzido na 15a semana, e na 31a semana ela deixou de alcançar os critérios do DSMIV-R de enurese (Figura 29.1). O critério para a alta, o de permanecer dois meses consecutivos sem episódios de enurese, foi alcançado, após o que a família relatou que houve um grande sentimento de alívio com o fato da criança não mais se preocupar ao viajar com os amigos, por não ser mais enurética. 2

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O CBCL (Achenbach, 1991) é um dos instrumentos americanos de avaliação inicial (triagem) de comportamentos infantis e ado lescentes - traduzido c validado preliminarmente no Brasil por Bordin, Mari c Caiero (1995) dentre vários outros que compõem o protocolo de avaliação do Projeto Enurese (projeto que propõe atendimentos psicológicos de base comportamental, visando à pesquisa e à extensão, com foco na enurese). Tais instrumentos ou ferramentas são entregues para preenchimento pelos pais e pelas crianças que se inscrevem no Laboratório de Terapia Comportamental (LTC), com objetivo de superar os problemas de enurese. Entre eles, encontram-se, além dos gerais, os específicos sobre enurese, tais como a Escala de Intolerância à Enurese (Morgan & Young, 1975) a Escala de Impacto à Enurese (Butler, 1994) e a entrevista semiestruturada com a criança enurética (Blackwell, 1989). Este protocolo de avaliação foi construído de modo que o clínico pudesse ter acesso ao conjunto de informações sobre as competências dos pais e da criança, bem como de outros problemas de comportamento dela, além da enurese, e nessa medida contribuem para uma avaliação mais completa de todas elas.


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Foi realizado o seguimento (follow-up) de Nalini quey após sete meses do recebimento da alta, havia voltado a ter episódios esporádicos de molhadas, embora não chegasse a preencher o critério para enuresey de acordo com o DSM-TV-R. Nalini voltou, entãoy para o atendimento, a pedido de seus paisy com a queixa de medos noturnos e descontrole esfincteriano. Note-se quey no primeiro contato feito conosco, a mãe de Nalini já havia relatado que ela tinha medo de ir à noite sozinha ao banheiro, medo de escuro. O pai também já havia sinalizado, através do CBCLy que Nalini alcançava critérios da faixa clínica na escala de depressão e ansiedade. Tais índices, ao término do atendimento, apareceram, na opinião dos pais, apenas sob a forma de distúrbios internalizantes apresentados pela menina. Depois de cinco meses em atendimento para ansiedade e relacionamento com a família, a menina já não apresentava mais nem estes problemas, nem as molhadas esporádicas. Milton Milton tinha nove anos quando realizou o tratamento. A frequência média de sua enurese noturna era de três molhadas por semana. A mãe tinha o hábito de pedir ao filho que evitasse ingestão de líquidos à noite e que urinasse sempre antes de deitar. Ele teve, até então, apenas períodos de uma ou duas semanas dormindo seco, para depois voltar a seu padrão de molhadas (enurese noturna primária). Os pais do menino não haviam sido enuréticos. Eles associavam os episódios enuréticos ao período matinal, pouco antes de Milton acordar. Ao molhar a cama, ele não tinha o hábito de trocar-se ou de ajudar na troca das roupas de cama. Segundo sua mãe, ele ficava indiferente quando acordava molhado. A criança não apresentava nenhum medo associado a ir ao banheiro à noite e nem problemas quanto á retenção de urina durante o dia. Foi constatada a ausência de problemas orgânicos, como infecção urinária ou bexiga neurogênica. Os pais relataram atendimento psicológico anterior sem sucesso. Também relataram tentativa de uso de Tofranil sem sucesso. Milton também fora tratado com medicação homeopática, e os pais o acordavam várias vezes à noite para ir ao banheiro, mas a enurese não havia sido resolvida. Nos primeiros encontros, Milton apresentou bom contato com a terapeuta, tendo sido fácil obter dele as respostas às perguntas da entrevista semiestruturada. Ele não achava que era sua culpa o fato de ser enurético, mas considerava a enurese um problema, pois ela o afastava dos amigos (ele não dormia na casa deles por receio de molhar a cama nestas ocasiões). O menino acreditava muito no tratamento, segundo ele próprio. Enquanto desenhava, respondeu que não ligava para o fato de acordar molhado, embora seu corpo ficasse coçando e ele fosse obrigado por sua mãe a tomar banho assim que saísse da cama. Seus desenhos revelaram meninos tristes de calças molhadas e meninos alegres de calças secas. Segundo a Escala de Intolerância, antes do tratamento, pai e mãe eram relativamente intolerantes à enurese de Milton, em especial o pai. Este atribuía a enurese à falta de consciência sobre os problemas que isso trazia para toda a família. A mãe demonstrava desapontamento, brigando quando ele acordava molhado, numa expectativa de que isto o impelisse a deixar de urinar na cama. Após a alta, de acordo com a Escala de Tolerância reaplicada, a mãe mostrou notável mudança, tomando-se tolerante, isto é, consciente sobre as questões que envolvem a enurese, mas o pai ainda não. Isto pode ser explicado, talvez, devido à mãe ter participado da maior parte do tratamento com o filho. No CBCL, aplicado antes do atendimento, a concordância entre a percepção dos pais sobre o comportamento do filho foi alta. As poucas escalas em que houve discordância foram: isolamento (os escores da mãe o colocavam na faixa limítrofe) e distúrbios internalizantes (também nessa escala a mãe lhe conferiu um escore na faixa limítrofe).


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Ela indicava que ele tinha pouca atividade com os amigos fora do horário escolar e que era notoriamente dis traído, às vezes sendo muito lento para desempenhar tarefas. Ao término do tratamento, em todas as escalas do CBCL (percepção de pai e mãe) ele obteve escores que o colocavam na faixa normal,’ o que indica uma melhoria de comportamentos em geral na percepção familiar. O aparelho foi introduzido na oitava semana. Após quarenta semanasy Milton recebeu alta (Figura 29.1). O critério para a alta foi permanecer dois meses consecutivos sem episódios de enurese. Depois do tratamento, a competência social da criança aumentou no conceito da mãe eprincipalmente no do pai. Foi realizado follow-up após sete meses e a criança permanecia todas as noites secas, sem recaídas. Figura 29.1 - Frequência de episódios enuréticos de Milton e de Nalini antes e durante o uso de aparelho de alarme de urina

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO SOBRE OS DOIS CLIENTES No caso destes dois clientes (Nalini e Milton), apesar de a frequência inicial deles ser equivalente, Nalini teve recaída (embora não tenha voltado a ser enurética), e Milton não. Como explicar isto? Nossa hipótese explicativa para a diferenciação de resultados, a ser mais bem investigada por estudos futuros, reside na comorbidade, ou seja, nos comportamentos paralelos à enurese que Nalini não conseguiu superar e que pareciam associados ao seu alto índice de ansiedade. No caso de Milton, a terapia infantil e o aconselhamento de pais foram suficientes para estabelecer uma dinâmica familiar positiva, mas não no caso de Nalini. Ela encerrou o atendimento, retomado após sete meses, no qual lidou com as questões de ansiedade. Deixou de ter episódios de “molhadas”, e também de ter medos noturnos. Está mais assertiva e aprendeu a fazer relaxamento quando perde a paciência.

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Notas sobre os casos e sobre os dois processos neles envolvidos Nos casos apresentados, percebe-se a preocupação dos autores com a objetividade em ambos os processos: o de avaliação diagnostica e o de intervenção clínica comportamental, procedimentos estes que supõem várias etapas. Com a compreensão exata do significado deles e das dificuldades para sua separação na prática, aqui feita por questões didáticas, podem-se ressaltar duas das características básicas das relações entre os dois casos (de avaliação/intervenção clínica comportamental). Tais características independem de o tratamento ser voltado para crianças ou adultos, o que desejamos que fique mais evidente à medida que as próximas seções forem sendo desenvolvidas. Apesar da similaridade da perspectiva dos autores quanto à primeira característica (ou seja, a interde pendência entre avaliação e tratamento), há, entre eles, sutis diferenças na descrição dos dois casos, como com relação à preocupação dos clínicos com a explicitação dessa interdependência entre avaliação e tratamento. Por exemplo, nos dois casos, é mencionado o uso de questionários de informação sobre o cliente, respon didos por informantes independentes, mas só no primeiro julgou-se necessário confirmar, com observação de um estagiário independente, as informações fornecidas pelos pais. Há, além disso, no caso de Nalini e Milton, a menção a um maior número de questionários e, neles, há a preocupação com os comportamentos encobertos, tanto dos pais como da criança, com relação ao problema que determinou a ida da família ao psicólogo, o que não acontece no primeiro caso. Também se percebe diferença nos casos descritos com relação ao destaque dado pelos autores sobre outra característica intimamente ligada à primeira, que é a de que a avaliação diagnostica não é feita apenas antes da intervenção, mas durante todo o tratamento. É desejável, inclusive, que a avaliação vá além do tratamento e ocorra no seguimento. A segunda característica da avaliação diagnostica, então, é ser contínua e inteiramente mesclada com o processo terapêutico. Essa característica faz sentido, uma vez que, na abordagem comportamental, a avaliação é feita não só para indicar o tipo de intervenção a ser promovida, mas também para verificar em que medida o que foi planejado como intervenção está ou não sendo eficaz na solução do problema apresentado e se sua eficácia se mantém ao longo do tempo. Nos dois casos apresentados percebe-se também, pela continuidade da avaliação, a preocupação com a demonstração da eficácia da intervenção realizada, mas apenas no segundo caso há a demonstração concreta (dados objetivos e medidas repetidas) de tais ganhos (queda abrupta de frequência de molhadas). Neste segundo caso, embora não haja demonstração da generalização no tempo acerca da manutenção dos ganhos alcançados no seguimento, há a menção da manutenção dos ganhos ao longo do tempo, o que não acontece no primeiro, uma preocupação importante e sempre negligenciada ao início de uma terapia comportamental (Silvares, 1991a, 1991b, 1991c).

PRESSUPOSTOS E MODELO TEÓRICO DOS CASOS Nos exemplos dos estudos de caso, percebe-se de que forma os clínicos procederam quando tentavam alcançar os objetivos mostrados a seguir ou tentavam passar pelas fases de avaliação diagnostica que os leva riam a atender as necessidades de seus clientes. Pretendemos, dessa forma, levar o leitor a entender melhor o modelo teórico que orienta este capítulo e que será graficamente apresentado depois de os objetivos serem explicitados.


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Os quatro objetivos da avaliação comportamental listados por Barrios (1988) podem ser associados a questões concebidas em cada uma das etapas da avaliação diagnostica comportamental, o que pode ser visto na seguinte descrição dos objetivos: a)

auxiliar na identificação dos comportamentos problemáticos do cliente, bem como das condições que estão contribuindo para mantê-los (questões 1 e 2, antes definidas); b) auxiliar na definição de estratégias de tratamento apropriado para alterar esses comportamentos, sejam eles défices ou excessos comportamentais (questão 3, antes especificada); c) auxiliar na avaliação da eficácia do tratamento proposto e na sua revisão quando se constatar que o que foi proposto não está sendo efetivo (questão 4, antes especificada). Toda e qualquer avaliação diagnostica, independentemente da abordagem teórica que lhe está sub jacente, pode processar-se tendo em vista esses mesmos objetivos. Há, entretanto, diferenças na forma de realizar a avaliação, de acordo com a abordagem teórica utilizada, em função dos pressupostos que nor teiam cada uma dessas abordagens. No presente caso, os pressupostos da abordagem comportamental são os determinantes dos diversos aspectos da avaliação diagnostica, ou seja, o que se supõe com relação aos instrumentos que nela são empregados, sua sequência e escopo. Entre os vários pressupostos que estão subjacentes à abordagem, pode-se dizer que dois deles são essenciais: o de que o comportamento tem valor em si mesmo e o da determinação do comportamento pelo ambiente. Assim, se o comportamento é de um cliente - uma pessoa em particular ou grupo de pessoas —, buscam-se os determinantes do comportamento no próprio ambiente do cliente, sem hipóteses interme diárias. As causas dos problemas, ou dificuldades, apresentadas pelo cliente em ambos os casos lidos foram buscadas no ambiente, e o foco do trabalho realizado com o cliente esteve, em ambos os casos, nas reações ambientais, seguindo um modelo teórico comportamental. Esse modelo teórico é representado graficamente na Figura 2, na qual aparecem representadas por letras as condições ambientais (S), as respostas (R) dadas pelo organismo (O) e as consequências obtidas com tais respostas (C). Os estímulos ou condições ambientais são sinalizadores das situações ambientais e se associam aos tipos de consequências existentes no ambiente. Figura 29.2 - Modelo teórico comportamental, explicativo dos comportamentos (relações entre estímulos e respostas) ou modelo da tríplice contingência

Modelo Comportamental

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Analisando-se o primeiro caso à luz da Figura 29.2, pode-se dizer que são diversos os eventos antece dentes e sinalizadores das condições ambientais (ponto que pode ser verificado pelo exame da primeira coluna das Tabelas 29.1,29.2 e 29.3). O mesmo pode ser afirmado quanto às respostas (segunda coluna das referidas tabelas), bem como sobre as consequências (terceira coluna das mesmas tabelas, as quais, é bom lembrar, foram criadas a partir da entrevistas com os pais, Willie e sua professora). Na quarta coluna das tabelas, Whaler e Cormier, de modo bem didático, colocam os comportamentos incompatíveis com os comportamentos alvo da queixa do cliente, e que devem ser vistos como os comportamentos alternativos a serem desenvolvidos pelo tratamento. Os autores chegam a mencionar que as diferentes consequências providas pelos pais e pela professora poderiam ser englobados por um construto por eles denominado de atenção social. Em outras palavras, o autor está afirmando que os diferentes comportamentos da criança eram mantidos pela atenção social dos adultos com os quais ela tinha contato nos mais diferentes contextos. Em decorrência disto a intervenção clínica é proposta pelo supervisor, supondo uma ação junto aos pais e à professora, bem como a Willie. Uma vez que as consequências dos diferentes comportamentos de Willie eram mantidas pelas contingências providas por diferentes mediadores de diversos contextos, estas mesmas contingências teriam de ser alteradas e os mediadores deveríam reforçar diferencialmente os comportamentos incompatíveis para que estes fossem modificados. Em relação aos casos de enurese, Norgaard, Djurhuus, Watanabe, Sternberg e Lettgen (1997) afirmam que, quando recém-nascidas, as crianças têm uma micção reflexa: o enchimento da bexiga provoca contra ções involuntárias, eliminando a urina. Ao longo do desenvolvimento ocorre uma reorganização neural dos caminhos apresentados no nascimento. Essa reorganização, em crianças não enuréticas, envolve: a) inibir as contrações involuntárias da bexiga durante o seu enchimento e b) acordar durante a noite ao encher a bexiga. Podemos entender esses dois processos como resultados de condicionamento operante. Se tomarmos o estar molhado como um estímulo aversivo, é possível que ele seja pareado com a sensação de bexiga cheia, que o precede diretamente. A bexiga cheia passa, então, a ser um estímulo discri minative (SD) para uma resposta de contração dos esfíncteres ou de acordar, que evita a sensação de estar molhado, conforme esquemas abaixo: Bexiga cheia (SD)

:

Inibição das contrações (R)

► Permanece seco (SR )

Bexiga cheia (SD)

:

Acordar (R)

► Permanece seco (SR )

Aparentemente, as crianças enuréticas têm uma falha nesse processo. Segundo Norgaard et al. (1997), é preciso que nenhuma das possibilidades ocorra, uma vez que qualquer uma delas seria suficiente para solucionar o problema. Conclui-se, então, que o controle pode ser operante e a falta de controle é simples mente o resultado da inexistência de um operante que geralmente é obtido no desenvolvimento normal. No entanto, não é possível excluir uma possível ação respondente nesse processo, uma vez que o desenvol vimento normal parece implicar o estabelecimento de uma ação reflexa entre o estímulo da bexiga cheia e a inibição das contrações involuntárias do músculo detrusor. Uma vez que o controle da urina pode ser considerado um operante, uma forma hipotética de ajudar a estabelecer esse controle é criar, através do alarme, uma contingência aversiva na qual a consequência aversiva (acordar com o som do aparelho) é evitada quando a resposta de controle (inibição das contrações detrusoras ou acordar antes da micção) é produzida quando de SD (bexiga cheia). Conforme já citado anteriormente,


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Houts (2003) descreve esse processo e o denomina esquiva ativa. No entanto, o tratamento comportamental para a enurese não se baseia apenas no uso do alarme. Há uma série de outros procedimentos que buscam alterar as contingências estabelecidas pela família, tendo como objetivos: a) diminuir o sofrimento causado pela enurese e b) potencializar o sucesso do condicionamento realizado pelo alarme. Do exposto pode-se concluir que, em ambos os casos, partiu-se de um dos primeiros pressupostos do behaviorismo radical, qual seja o de que o comportamento - unidade de análise de uma ciência do compor tamento - é uma relação entre organismo (humano ou não) e ambiente, independentemente dessa relação se referir ou não a uma qualificação do comportamento (verbal, emocional, motor ou mental).

AS QUESTÕES DA AVALIAÇÃO DIAGNOSTICA E INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL E SUAS VÁRIAS CARACTERÍSTICAS As fases da avaliação e intervenção Identificação dos problemas a serem cuidados ou identificação da queixa ,

O primeiro passo no sentido de auxiliar um cliente que busca ajuda para seus problemas, seja ele adulto ou criança, consiste em compreender o que lhe está trazendo dificuldades. É muito difícil ajudar uma pessoa sem identificar claramente quais comportamentos lhe trazem problemas. As questões centrais na identificação da queixa infantil Duas questões centrais, emprestadas de Marks3 (comunicação oral, 1987), ajudam o psicólogo no seu intento de ajudar os pais nessa definição: 1) O que seu filho faz que vocês, pais, gostariam que deixasse de fazer? 2) O que seu filho não faz que vocês gostariam que passasse a fazer? À primeira vista, as respostas a estas questões podem parecer diretas, mas nem sempre é o caso. A tarefa de identificar e descrever a queixa do cliente, que não é simples no caso do adulto, com toda certeza, mostra-se mais complexa ainda no caso da criança. Isso, principalmente, porque ela não se autoencaminha para o psicólogo. Uma vez identificada a queixa alvo da intervenção, de modo a melhor caracterizá-la, duas questões, formuladas a partir de referentes comportamentais, precisam ser esclarecidas nessa primeira fase da avaliação, a saber: 1) As dificuldades que o cliente traz para o terapeuta são de natureza psicológica, biológica ou de dupla natureza? 2) São as dificuldades de uma intensidade e frequência que mereçam intervenção? Claro está que, ao tentar responder a essas duas questões, os psicólogos dos dois casos clínicos (Whaler & Cornier, 1970; Silva et al., 2004) usaram referentes comportamentais. Ou seja, eles especificaram os problemas alvos da atenção psicológica e as formas alternativas de comportamentos que os iriam substituir. 3

Comunicação oral proferida pelo autor no curso de Terapia Comportamental promovido no Brasil sob auspícios do British Council, Fapesp e CNPq, em 1987.


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Nenhum dos autores, ao responder a essas perguntas, reportou-se às entidades mentais como os possíveis fatores que os poderiam determinar. Isto porque o modelo teórico que rege as respostas a tais questões é o comportamental, e esse modelo considera que o comportamento tem valor em si mesmo. Busca as funções do comportamento no ambiente, e não em processos psíquicos, como o faz o referencial psicanalítico, por exemplo. De acordo com tal modelo, como vimos na Figura 29.2, os comportamentos são mantidos pelas contingências ambientais. Assim, a alteração dos comportamentos se faz pela análise tanto dos antecedentes quanto dos consequentes aos comportamentos alvos da queixa (pela análise funcional). É interessante, no entanto, reafirmar que, apesar da similaridade de abordagem teórica entre os psicó logos, distantes no tempo, há diferenças entre eles quanto à preocupação com a explicitação dos referentes comportamentais da queixa trazida pelo cliente nessa primeira fase. Nos dois casos, a queixa do cliente se expressa segundo tais parâmetros, mas a ênfase é muito maior no primeiro caso que no segundo. No caso Willie, a construção de tabelas a partir das entrevistas implicaram o levantamento de várias situações para cada um dos comportamentos problemáticos apresentados pela criança e as reações familiares ou escolares frente a eles. É como se o autor quisesse explicitar de forma bem clara o modelo teórico aqu apresentado de forma que ele fosse reproduzido em cada instância de comportamento selecionado. O mesmo tipo de detalhamento de situações problemáticas, como pode ser lembrado, não é encontrado nos atendimentos realizados com as crianças enuréticas. Isso não é surpreendente, visto que os determinantes do comporta mento, no caso da enurese noturna primária, são muito mais vistos como de origem orgânica do que se pensava no passado. Mais do que isso, entretanto, na opinião dos autores deste capítulo, essa diferença se explica menos por razões teóricas e mais por históricas. Quando o primeiro dos casos referidos foi descrito, a abordagem comportamental estava nos seus primórdios, e tal preocupação era cabível, enquanto que, na época em que o segundo foi publicado, mais de trinta anos depois, isto já não era mais necessário. Quando os autores descreveram sua forma de controlar o comportamento enurético, a prática comportamental com enurese e outros problemas já se havia afirmado como uma das formas principais de tratamento psicológico. Disso decorre que as preocupações iniciais da disciplina, naturalmente exacerbadas e próprias ao seu nascimento, como a objetividade e a rejeição ao mentalismo, já não eram mais merecedoras da mesma atenção. Além disso, a construção de conhecimento já fora realizada no domínio da enurese no período histórico mencionado, demonstrando que a eficácia do aparelho de alarme tem uma taxa de sucesso de 60 a 80% nos casos de enurese noturna. E isso se dá porque apenas 15% dos casos de insucesso têm outros determinantes, além das já conhecidas variáveis mediadoras do descontrole, tais como baixa capacidade funcional da bexiga, produção excessiva de urina, músculo detrusor disfuncional e de consequências comportamentais mantenedoras do comportamento. É importante lembrar que há, por outro lado, um aspecto de similaridade que une os autores ao res ponderem à primeira questão da avaliação diagnostica e que merece ser ressaltado. Há, no encaminhamento dos casos, a demonstração de um sólido conhecimento do desenvolvimento infantil por parte dos autores. Entre eles, os seguintes: a)

Muitos dos problemas infantis decorrem da fase do desenvolvimento pela qual a criança está passando (por exemplo, não ter controle dos esfíncteres, ou ter medos específicos).

b) Alguns pais levam seus filhos à clínica psicológica por questões passageiras, decorrentes de situações estressantes pelas quais a criança está passando (por exemplo, nascimento de um irmão, perda de


c)

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um bichinho de estimação, entrada na escola, mudança de bairro etc.), questões que poderão ser resolvidas no decorrer do tempo, sem nenhuma intervenção. A literatura tem mostrado que diversos problemas infantis podem ter dupla natureza (orgânica e psicológica). Nestes casos, para um tratamento mais efetivo, é essencial um atendimento duplo, com o psicólogo e o médico, ou que se dispense o atendimento psicológico quando o problema for de ordem meramente orgânica.

As duas últimas dessas questões chegam até a serem mencionadas no texto do segundo estudo e foram objeto de grande atenção dos profissionais envolvidos com as crianças enuréticas. Isto porque, para se falar em um quadro clínico de enurese noturna primária, como foram mencionado nos casos de Nalini e Milton, as duas primeiras perguntas certamente foram consideradas durante a anamnese mencionada anteriormente. Tais perguntas também devem ter sido consideradas por Whaler, ao tratar do caso Willie. Se este cliente não tivesse a idade de 10 anos, um histórico escolar favorável e estável antes de sua ida à clínica, suas dificuldades de separação e resistência para permanecer no ambiente escolar e de se manter à distância da figura de vínculo poderiam ser vistas de forma diferente. Muitas crianças ao iniciarem suas atividades escolares podem demonstrar resistência a permanecer no ambiente escolar, cuja superação é rápida, própria dessa fase de desenvolvimento infantil, sem necessidade de maior atenção. Whaler parece ter considerado as dificuldades de Willie na escola e em casa como não sendo transitórias em função do levantamento dos vários comportamentos de ansiedade, como desconforto na separação da figura de vínculo em diferentes situações. Estes pontos sinalizados nos levam a outro, que é o da utilidade de manuais classificatórios na prática clínica comportamental. O uso de manuais classificatórios pode ajudar na identificação da queixa? Dos dois casos apresentados, somente no de Willlie não foi levado em consideração nenhum manual classificatório de transtornos mentais existente (por exemplo, CID ou DSM); como foi visto, não há, no caso, nenhuma menção a qualquer critério diagnóstico de algum quadro clínico. Já no segundo estudo, há menção direta a tais critérios. Isto não é surpreendente, visto que na época do atendimento a Willie havia um consenso geral entre clínicos comportamentais quanto à rejeição, por vários motivos, desses instrumentos. Entre eles, podemos lembrar a falta de relação entre os quadros descritos e o tratamento a ser promovido para superá-los. Outro motivo de rejeição dos manuais classificatórios (naquela época, mas não nos dias atuais) é a baixa fidedignidade entre clínicos quanto ao diagnóstico de um mesmo cliente em decorrência da falta de objetividade de tais manuais naquela época4. Não nos vamos deter aqui sobre essa questão para não tornar demasiadamente longo o capítulo. Entre tanto, como há um fato marcante no caso Willie, não nos podemos furtar a comentá-lo. O detalhamento cuidadoso das relações entre diferentes situações e respostas naquela época só foi possível por ter sido um caso atendido por Whaler. Este pesquisador demonstrava ser um dos poucos analistas do comportamento profundamente preocupado com a relação entre respostas. Fruto dessa preocupação pessoal do analista, podemos hoje, mais de 30 anos depois, aproximar os problemas apresentados por Willie aos critérios

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Ao leitor interessado no tema sugere-se a leitura de Silvares (1991b).

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diagnósticos de um quadro de ansiedade de separação descrito pelo DSM-IV-R. O que mais impressiona não é apenas a grande similaridade entre inúmeros comportamentos descritos no caso Willie e os definidos como critérios diagnósticos no DSM-IV-R. Claro que isso nos permite chamar o quadro de um diagnóstico clínico pioneiro de ansiedade de separaçãc?. É, entretanto, a regularidade de relação entre comportamentos em situações similares que permite atualmente uma definição mais fidedigna dos quadros clínicos que Whaler que parece querer-se pôr em evidência com essa atitude. A consulta a um manual como o DSM-IV-R pode auxiliar-nos na identificação da queixa trazida ao terapeuta, fornecendo elementos importantes quanto ao curso de desenvolvimento do quadro clínico, caso nenhuma ação seja promovida para contê-lo. Outra razão, além dessa, decorre do fato de a consulta poder também nos auxiliar na resposta à segunda questão da primeira fase, como veremos mais adiante. Cabe agora voltar a atenção para a questão relativa ao desenvolvimento infantil e à queixa. A possibilidade de a queixa ter dupla natureza pareceu colocar-se apenas no segundo estudo, e não no primeiro. Isto não é surpreendente, visto que a ansiedade não é vista como um dos quadros clínicos em que o terapeuta precisa preocupar-se com a probabilidade de etiologia orgânica, como o de outros problemas infantis, tais como os de excreção ou o transtorno de déficit de atenção, com ou sem hiperatividade. A preocupação com a etiologia do caso, entretanto, é considerada fundamental no caso de enurese. Para responder à segunda questão da primeira fase da avaliação diagnostica (se são as dificuldades com intensidade e frequência que mereçam intervenção) o psicólogo precisa, além do conhecimento de desen volvimento infantil, ter vasta experiência com o universo comportamental das crianças, visto não existirem normas delimitadoras do que é aceitável em seus comportamentos. É sabido que muitas crianças com padrões de comportamento semelhantes aos de crianças enca minhadas às clínicas psicológicas não o são , assim como também é conhecido o fato de crianças que são encaminhadas por problemas de natureza parental, e não delas. Sabe-se também que o fato de o determinante no comportamento anormal ser de caráter social e relativo fica ainda mais evidente no caso da criança do que do adulto. Por outro lado, não se ter um referencial neutro acerca da propriedade ou não de uma intervenção acarreta problemas para se justificar, tanto do ponto de vista ético quanto do ponto de vista da seleção da melhor estratégia a ser delineada para a solução do problema (Silvares, 1995). É principalmente em função dessas dificuldades que os manuais classificatórios podem auxiliar o clínico, especialmente o iniciante, a superar a primeira fase da avaliação diagnostica. A enurese, por exemplo, de acordo com o DSM-IV-R, só é considerada como objeto de atenção psicológica a partir dos quatro anos de idade (se houver grande impacto social junto à família) e se houver uma frequência igual ou superior a duas vezes por semana num período de seis meses. Identificação dos fatores responsáveis pela manutenção dos problemas a serem cuidados ou análise funcional X compreensão funcional ,

A descoberta dos fatores ambientais que contribuem para que os comportamentos problemáticos se mantenham é a chave principal de toda avaliação comportamental, independente da etiologia que os tenha gerado ou das histórias de seus desenvolvimentos. É a partir do levantamento desses fatores que se 5

Consideramos que o leitor curioso a este respeito poderá comparar os referidos critérios com os comportamentos de Willie, descritos por Whaler, e verificar que apenas um dos oito comportamentos dos critérios diagnósticos apresentados no DSM-IV-R como possi bilidades do critério A náo se aplica ao caso, e todos os demais critérios (B, C e D) se aplicam.


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planeja a intervenção que se processa dentro de um contexto do aqui e agora. Em outras palavras, buscase, no ambiente, os antecedentes e consequentes dos comportamentos, isto é, os fatores que o controlam atualmente, e busca-se alterá-los para modificar os comportamentos problemáticos. Não é possível, porém, desconhecer que outros fatores, além das interações diárias que são mantidas com a criança, podem entrar em jogo na compreensão do comportamento infantil problemático. Possíveis causas dos problemas de comportamento da criança Deve-se considerar que os fatores genético e biológicos, como o temperamento de uma criança e sua saúde, além de fatores que afetam os pais, como estresse e outros problemas pessoais, conflito marital, suporte social e problemas financeiros, podem contribuir dramaticamente para os problemas infantis (Sanders & Dadds, 1996). O reconhecimento desse fato não faz diminuir a importância da avaliação das interações diárias que os pais mantêm com ela, ou que elas deixem de ser consideradas essenciais em toda avaliação diagnostica infantil. Exemplos de tais tipos de interação são: recompensas acidentais para o mau comportamento da criança; aprendizagem por imitação, por olhar alguém fazendo igual (pais, irmãos e colegas); ignorância sobre o comportamento desejável, e métodos de instrução inadequados (como instruir algo e não exigir o cumprimento). Este tipo de análise é o que dá à avaliação comportamental seu caráter distintivo, o que mais contribui para demonstrar a existência de uma relação de dependência entre avaliação e intervenção. A posição aqui defendida é a de que não é possível, sem uma análise funcional bem elaborada, pla nejar e executar uma intervenção bem sucedida. Pode-se dizer, em acréscimo, que o sucesso na elaboração adequada de uma análise funcional será fruto tanto da experiência quanto da formação teórica do clínico, pois não há a priori regras ou técnicas a serem seguidas para se levantar tais antecedentes e consequentes. Sabe-se, porém, que, na entrevista inicial, é muito mais importante buscar saber como, quando e onde ele ocorre ao invés de se indagar os porquês do comportamento. A forma usada pelo clínico para processar essa análise, isto é, a metodologia e os instrumentos por ele empregados para encontrar os determinantes do comportamento (ou seja, formular uma análise funcional, inicialmente hipotética) dependem do tipo de comportamento, idade e características do cliente. Assim, o modo do psicólogo agir quando tem diante de si um pré-escolar com um quadro de oposição aos seus familiares ou uma criança em idade escolar com um quadro de ansiedade de separação será diverso, mas os objetivos (busca dos determinantes do comportamento), não. Inúmeros recursos têm sido usados para tal levantamento, como pedir ao cliente que grave suas interações, ou pedir aos familiares que as observem ou dar aos clientes uma agenda para que nela anotem quando, onde e como praticam os comportamentos dos quais eles reclamam. Tanto no caso pioneiro como no mais recente, a entrevista com os pais funcionou como instrumento principal de referência para a análise empreendida. Entretanto, há aqui também diferenças entre os casos. O primeiro refere-se ao pedido de registro e quantificação dos problemas, o que também é feito no mais recente, mas este vai além, incluindo-os na demonstração da eficácia do tratamento6.

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Ao leitor interessado em se aprofundar nesta questão, indica-se a leitura dos trabalhos de Silvares (1991a, 1991b, 1991c, 1991 d, 1995).

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Um último ponto merece ser levantado antes do término desta seçáo. Inúmeros autores têm reconhe cido a importância de se considerar dois tipos de análise funcional: uma análise microscópica, ou imediata, e uma análise macroscópica, ou mediata. Na primeira, a busca pelos determinantes restringirá seu foco aos comportamentos atuais que estão perturbando o cliente. Na macroanálise, os comportamentos problemáticos são vistos na interação com outros comportamentos do cliente, e suas interações no ambiente referem-se tanto ao ambiente microscópico onde ele está inserido quanto às relações dele com outros ambientes em seu sistema macroscópico. Assim, ao se buscar os determinantes do comportamento de uma criança com transtorno de conduta, por exemplo, deve-se considerar não apenas as situações familiares onde este pode ser visto. Deve-se procurar também determinar as relações deste tipo de transtorno com outros comportamentos da criança, sejam estes problemáticos ou não, além de se procurar também compreender este sistema comportamental em relação ao sistema comunitário e familiar mais amplo. Esta junção de dois tipos de análise funcional, necessárias para uma intervenção clínica comporta mental efetiva, é denominada, por Silvares (1991b), compreensão funcional. Sem a inclusão dos dois tipos de análises mencionados, a seleção da intervenção, a ser realizada nesta fase, será parcial, para dizer o mínimo. Foi esse tipo de processo que possibilitou, inclusive, que se verificasse, no segundo caso referido, a evolução dos outros comportamentos problemáticos, além do quadro de enurese, no caso de Nalini, bem como as relações entre os familiares de cada cliente em questão. No caso de Willie, certamente a análise funcional mediata não foi feita, e fica-se, portanto, sem a compreensão funcional do caso, pois não há um único ponto de menção às relações entre o tipo de trans torno por ele apresentado e outros comportamentos da criança, além de não haver menção a nenhum rótulo que englobasse os vários comportamentos que o cliente apresentava. É surpreendente, dado o fato de ser um caso da década de setenta, o número de comportamentos problemáticos de Willie mencionados por Whaler. O autor buscou, com bastantes detalhes, especificar os antecedentes e consequentes de cada um deles, mas ainda não há, como ocorre no segundo caso, menção alguma aos comportamentos encobertos ou à compreensão do sistema comportamental onde Willie se inseria. Nem o sistema comunitário, nem o familiar, mais amplos que suas relações diádicas diárias em casa e na escola, foram alvo de atenção do clínico. Whaler, porém, por suas preocupações com as relações entre respostas, que este caso parece representar, é considerado um dos pioneiros nessa busca. Diferentemente do estudo mais recente, no qual a preocupação com outros comportamentos além da enurese fez com que o tratamento fosse retomado, no caso de uma das crianças. Tais diferenças entre posturas em abordagem comportamental são vistas como derivadas do próprio desenvolvimento histórico da Terapia Comportamental como disciplina. Hoje, quando o psicólogo clínico comportamental está muito mais inteirado sobre o estado da arte da TC em relação aos diversos tratamentos possíveis de diferentes problemas infantis, sabe-se que quando uma criança apresenta mais do que uma dificuldade comportamental desde a formulação do caso, deve-se prever qual tratamento das dificuldades deve ser priorizada em função das questões que serão respondidas na próxima seção. Seleção do tratamento Uma vez compreendidos tanto a natureza dos problemas quanto os fatores determinantes dos compor tamentos alvo das queixas, pode-se esboçar uma ou várias estratégias de atuação clínica visando a alterá-los. Para tal ação, é importante lembrar novamente as questões que Barrios (1988) sugere que sejam respondidas


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para que essa fase também pudesse ser facilmente superada, conferindo ao tratamento maior probabilidade de sucesso para o caso em questão. As questões fundamentais para seleção do tratamento são as seguintes: 1) De que pré-requisitos comportamentais necessários para o tratamento o cliente dispõe? 2) De que pré-requisitos ambientais necessários para o tratamento o cliente dispõe? 3) De que pré-requisitos necessários para o tratamento o terapeuta dispõe? 4) Quais estratégias de tratamento parecem indicadas para as condições problemáticas do cliente? Para responder à primeira dessas questões, é preciso entender primeiro que o repertório comportamental de uma pessoa é constituído pelo conjunto de suas habilidades motoras (autonômicas ou voluntárias), emocionais e cognitivas, e que varia em função da idade, da saúde física e da história de vida da pessoa. A concepção de repertório comportamental está diretamente ligada ao fato de que crianças saudáveis, do ponto de vista físico, podem ter maior participação ativa na intervenção clínica a ser definida do que crianças com problemas de saúde crônicos. Essa asserção é ainda mais correta em relação a crianças mais velhas do que a crianças mais novas, menos desenvolvidas do ponto de vista cognitivo, o que levava muitos terapeutas, no início da abordagem comportamental, a não incluírem a participação ativa de crianças préescolares menores de três anos no tratamento, devido à compreensão delas. A segunda das questões desta terceira fase diz respeito à escolha das pessoas e dos recursos de reforço existentes no meio em que a criança vive e que poderão auxiliar o psicólogo na intervenção. No caso de Willie, a professora, a mãe e a própria criança participaram do tratamento e, portanto, as respostas a essa segunda questão da terceira fase diziam respeito às pessoas do meio da criança que se disponibilizaram a ser participantes em seu processo terapêutico. São informações sobre elas e as suas limitações, portanto, que podem ser vistas como respostas à segunda das questões dessa fase. Os momentos em que seria possível fazer o registro e o fato de haver outro informante disponível para validar os relatos dos familiares também podem ser vistos como respostas a essa questão, pois, como as informações anteriores, dizem respeito aos recursos ambientais disponíveis para o tratamento. No segundo caso, somente as mães e as crianças participaram da intervenção; houve, portanto, menos recursos ambientais no segundo caso do que no primeiro (apesar da disponibilidade dos pais em participar de entrevista com o psicólogo, eles não foram incluídos no trabalho terapêutico, apenas na avaliação). A terceira questão se aplica ao terapeuta e ao seu domínio teórico e prático das principais estratégias disponíveis para o tratamento do problema que lhe foi trazido. Certamente somente um terapeuta com boa formação teórica e prática poderá dispor da maioria dos recursos disponíveis para o tratamento de quase todos os clientes que o procurarem. Caso, entretanto, ele não domine tais recursos, deve ter a retidão de encaminhar o cliente para outro especialista que tenha um maior domínio, buscando uma solução para a questão. No segundo caso, essa questão é fundamental, porque, embora o terapeuta saiba que o tratamento por excelência para enurese deva ser realizado com o aparelho de alarme, ele poderá não dispor do aparelho, que no Brasil ainda é de difícil acesso. Há estudos de caso de enurese em que o despertador é o recurso utilizado pelo psicólogo para substituir o aparelho de alarme, quando este não está disponível, tendo antes o cuidado de solicitar aos pais que façam uma observação do horário mais frequente de ocorrência da molhada, para que ajustem o despertador a este período. Esta alternativa, ainda que se aproxime da

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estratégia do alarme, tem, é claro, limitações, uma vez que o horário provável de urinar varia em função da ingestão prévia de líquidos. A quarta e última questão dessa fase decorre naturalmente das respostas dadas às outras perguntas. O tratamento prescrito por Whaler para a solução dos problemas de Willie no desenvolvimento do caso - reforço diferencial de respostas incompatíveis às disfuncionais por ele apresentadas - pode ser visto como o mais básico dos tratamentos conhecidos com manejo de contingências. No tratamento, entretanto, não houve a seleção de um protocolo de tratamento empiricamente validado e relatado na literatura para quadros clínicos da mesma natureza (ansiedade de separação) e, como já dissemos antes, isso ocorreu por uma condição histórica. Cumpre, entretanto, fazer algumas considerações sobre a escolha do autor. Ainda que o reforço diferencial implementado no caso de Willie seja um dos processos mais relatados na literatura para aumentar a frequência de comportamentos incompatíveis aos disfuncionais, sua indicação derivou diretamente da análise comportamental realizada. Dentre os vários tipos de tratamento comportamental infantil desse tipo, outros dois, como contrato de contingências, ou treino em resolução de problemas poderiam também ter sido pensados para o caso. Em função da idade de Willie, outro tipo de tratamento poderia ter sido escolhido, uma vez que Willie dispunha de recursos cognitivos para intervenções de maior complexidade do que as aplicado no caso7. Focalizando o segundo caso e a finalização da terceira fase da avaliação diagnostica, podemos afirmar que a literatura tem enfatizado cada vez mais que o tratamento por excelência para a falta de controle de urina é aquele com alarme de urina, tal como nos dois atendimentos do segundo estudo de caso apresentado. Muitos estudos, principalmente feitos no exterior, têm demonstrado a eficácia deste tipo de tratamento, que é considerado um procedimento empiricamente validado e de preferência para um quadro de enurese. A escolha pelo procedimento independe da idade do cliente e do sexo, pois ele é igualmente eficaz para todas as idades e ambos os sexos, mas o profissional precisa dispor dessas informações para poder, com conheci mento de causa, fazer a opção por este tipo de tratamento8. Não é demais sinalizar, antes de passar para as questões da última fase da avaliação diagnostica, que a qualidade da relação terapêutica estabelecida desde o início da intervenção é fundamental em qualquer uma das três fases vistas até o momento. Se ela não for positiva, não se consegue evoluir além da primeira fase, o que dizer, então, nesta fase em que os agentes sociais deverão partilhar com o psicólogo da compreensão dos determinantes do problema para alcançar sua solução? Seja uma mãe ou um pai de criança enurética que auxilia seu filho a superar a dificuldade de controle de esfíncteres, seja um pai ou uma mãe da criança com dificuldades escolares, o trabalho de intervenção deve ser discutido de forma clara e acessível, visto que sua colaboração será essencial para o futuro deste. Este ponto é muito bem sinalizado por Sanders e Dadds (1993), e discutido por Silvares e Gongora (2004). Os autores propõem etapas claras para a sessão de feedback com os pais, com o objetivo de definir estratégias interventivas favoráveis à solução da problemática infantil. Para essa sessão, é necessário que a formulação do caso esteja clara para o psicólogo, de modo que a discussão com os interessados no bem estar da criança seja possível (Rangé 6c Silvares, 2001). Com a sessão de feedback passa-se, então, à fase mediana do trabalho de intervenção infantil, na qual são implantadas e avaliadas as estratégias delineadas na fase anterior.

7

Ao leitor interessado em compreender melhor os caminhos a serem traçados ao se definir a melhor forma de auxiliar uma família que busca ajuda psicológica para uma criança, indica-se a leitura de Silvares (1995).

8

Ao leitor interessado em entender melhor a evolução desta questão, indica-se a leitura de Silvares (1993).


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Uma discussão levantada ultimamente com alguma frequência tem sido sobre se a seleção de tais estratégias pode prescindir ou não da análise funcional. Pelo que já foi exposto até o momento, o leitor pode depreender que nossa posição tem sido a de que o sucesso na implantação de técnicas comportamentais sem a prévia análise do caso não contradiz a necessidade desta, apenas sinaliza a regularidade do comportamento humano. A questão que mais nos preocupa no momento, com relação à caracterização da ICCI, não é esta, mas sim sua ênfase no ensino das soluções de problemas aos familiares e aos agentes sociais do meio infantil e o foco nem sempre encontrado no desenvolvimento da competência social, que deveria caracterizar a intervenção clínica comportamental mais atualizada (Mash & Barkley, 2006). Avaliação do tratamento Seis questões são apontadas por Barrios (1988) para esta fase e não podem deixar de serem analisadas aqui rapidamente. São elas: 1) O tratamento está sendo desenvolvido de forma correta? 2) 3)

Que mudanças depois do tratamento iniciado ocorreram? Há efeitos comportamentais colaterais às estratégias propostas?

4)

Os benefícios do tratamento são satisfatórios?

5) O tratamento deveria ser finalizado ou alterado? 6) As mudanças observadas podem ser atribuídas ao tratamento? Estas seis perguntas têm ligação entre si, mas as duas primeiras questões estão mais intensamente interligadas, e são muito importantes no direcionamento da intervenção, pois, se não houver alterações comportamentais, algo terá que ser modificado na intervenção. Se o tratamento estiver sendo seguido de forma correta, o direcionamento será totalmente diverso do que deverá ser dado se as respostas a ambas as questões forem negativas, ou se apenas a primeira delas tiver resposta afirmativa. Nos dois casos apresentados há a demonstração da preocupação dos autores com a resposta às duas primeiras questões. No segundo caso, inclusive o leitor pode concretamente testemunhar, pelo registro demonstrado na Figura 29.1, a eficácia do trabalho terapêutico realizado. Se não ocorreram mudanças, a despeito de o tratamento estar sendo desenvolvido de forma correta, ele deverá ser repensado. Em outras palavras, se a resposta para a primeira e segunda perguntas antes apresentadas é “sim”, então o tratamento levado a efeito de forma correta, não está trazendo os benefícios esperados. Assim sendo, dever-se-ia verificar em que ponto houve falhas na análise funcional realizada, ou se as falham estavam no estabelecimento das relações entre as estratégias propostas e os determinantes do comportamento. Essas asserções não se aplicam a nenhum dos dois casos apresentados, o que parece demonstrar que as questões de cada uma das fases da avaliação diagnostica foram devidamente respondidas. Estas duas possibilidades não seriam levadas em consideração no caso de o tratamento sem mudanças decorrentes não estar sendo feito corretamente, pois a ação deveria ser a de encontrar as razões pelas quais o tratamento proposto não está sendo seguido. As duas primeiras questões têm vínculo tanto com a terceira como com a quarta e quinta questões. Vejamos as razões para esta afirmação.

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Toda intervenção clínica só é satisfatória na medida em que soluciona os problemas que levaram à intervenção. Assim, para respondermos às duas penúltimas questões (se o tratamento está sendo satisfatório e pode ser finalizado ou se deve ser alterado), é preciso que as mudanças obtidas estejam de acordo com as expectativas de mudanças para as quais as estratégias de intervenção foram planejadas (o que aconteceu nos dois casos apresentados). E mais, que tais alterações não tenham trazido outras tantas mudanças inespe radas e consideradas efeitos colaterais. Por exemplo, uma criança opositora poderia ter seu comportamento de oposição alterado pelo processo de extinção e passar a mostrar outros comportamentos desajustados, como passar a fazer xixi na cama. O comportamento novo que poderia ser visto como “uma substituição de sintomas”, poderia também ser considerado como o resultado de uma análise funcional incompleta. O psicólogo poderia ter percebido que a oposição estava sendo reforçada pelos responsáveis, mas poderia não perceber que eles estavam, de uma maneira geral, dando pouca atenção à criança. Assim sendo, uma vez que a criança deixasse de receber atenção pela oposição para garantir certo nível de atenção de seus respon sáveis, poderia passar a exibir um novo comportamento desajustado. O tratamento só pode ser considerado finalizado na medida em que atinge os objetivos iniciais definidos na avaliação, mas é bom acrescentar que desde que as alterações comportamentais obtidas não acarretem outros problemas para a criança. São estes pontos que têm obrigado os terapeutas comportamentais infantis a aceitarem a premissa de que a criança que apresenta um transtorno de comportamento muitas vezes está tentando, ainda que de forma tosca, resolver um problema. Nessa medida, na busca dos determinantes de seu comportamento, procuram abranger não só a análise funcional microscópica, mas também a macroscópica. É também para garantir que os efeitos da intervenção alcancem o maior número possível de ambientes e pessoas, bem como tenham repercussão não só imediata, mas também em longo prazo, é que estas duas análises vêm sendo desenvolvidas. A preocupação com a generalização está presente na questão sobre os efeitos colaterais, da mesma forma que o está na questão sobre a duração dos efeitos da intervenção. O psicólogo só poderá estar inteiramente satisfeito com os resultados de sua ação se puder responder negativamente aos efeitos colaterais e positivamente à garantia das mudanças associadas à intervenção. É sabido que as ações que antecedem à alta devem ser programadas para garantir que não haja retrocesso nos ganhos evidenciados e de modo também a garantir a manutenção dos ganhos alcançados. Há métodos específicos, dependendo do tipo de problema apresentado, que podem aumentar a pro babilidade de generalização dos resultados no tempo. No caso de Willie, aqueles que detêm os reforçadores (pais e professora, por exemplo) são os que podem atuar mais efetivamente para evitar que o problema volte a ocorrer. Para isso, é fundamental o treinamento deles pelo psicólogo para que possam continuar a ter uma atuação terapêutica mesmo após o encerramento das sessões. Já no caso da enurese, há um procedimento de prevenção de recaída, denominado superaprendizagem (Houts, 2003), responsável pela diminuição da taxa de retorno do problema de 40% para 10%. Ele consiste na ingestão de líquido pela criança antes de dormir, numa quantidade determinada de acordo com a sua idade, e que é gradualmente aumentada. Assim que a criança obtém 14 noites consecutivas sem episódios, o procedimento é finalizado. O que se percebe, no entanto, é que o fundamental para aumentar as chances de generalização no tempo é a realização do seguimento por parte do terapeuta. Só dessa forma ele poderá identificar o surgi mento de novas ocorrências e realizar tanto novas avaliações como novas intervenções, o que evidencia mais uma vez o caráter contínuo e complementar de procedimentos de avaliação e intervenção. Além disso, os


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resultados do seguimento são úteis, podendo-se com informações adicionais determinar se intervenção é a responsável pelas alterações comportamentais verificadas. Quanto à última das questões, isto é, se as mudanças observadas podem ser atribuídas à intervenção efetivada, esta é uma pergunta cuja resposta será inferida. Sua validade vai depender de vários cuidados do clínico quanto aos procedimentos seguidos por ele9.

CONCLUSÕES Espera-se que a análise comparativa aqui promovida tenha levado o leitor a alcançar os objetivos iniciais propostos e que tenha ficado claro o fato de que, como não poderia deixar de ser, existem diferenças entre a forma de atuação do psicólogo clínico comportamental que atuava no início da década de setenta e o que o faz no início do novo século. Essas divergências, no entanto, dizem respeito, principalmente, às evoluções da própria disciplina, que fazem com que questões de aprofundamento e ampliação das análises dos casos sejam desenvolvidas de modo a alcançar uma melhor formulação do caso e a sugerir um encami nhamento condizente e satisfatório. Não há, nesse hiato de tempo, alterações substanciais nos constructos teóricos que dão subsídios à atuação clínica. Se na década de setenta o psicólogo clínico comportamental se esquivava do uso de manuais diagnósticos e não promovia uma formulação de caso completa, o que é feito pelo psicólogo comportamental nos dias atuais, isso não torna os dois antagônicos, e se os dois hipotetica mente coexistissem no mesmo tempo histórico, poderiam dialogar, uma vez que ambos têm a mesma visão do homem. Essa visão do homem implica uma prática clínica que vê o indivíduo como um todo, entende-o em função do ambiente no qual ele está e esteve inserido, não descarta os eventos encobertos e é capaz de contribuir para aumentar a consciência do cliente. E mais, considerou-se que a complexidade do organismo humano não faz com que os diferentes comportamentos por ele emitidos estejam submetidos a outras leis que não as que regulam os comportamentos dos demais seres vivos. Não se aceita que o psiquismo tenha uma qualidade diferente da do corpo, da mesma forma que não se aceita que a mente seja uma substância, como a que se acreditava quando se assumia, cartesianamente, que o ser humano tinha um corpo e uma alma, e que só os seres humanos tinham alma, nisto diferenciando-se dos animais. Os dois primeiros pontos estão diretamente ligados ao conceito de análise funcional, conceito teórico fundamental em terapia comportamental, e chamam a atenção para o fato de que, na clínica com portamental, é fundamental não olhar para a topografia do comportamento, e sim para sua função, pois comportamentos topograficamente semelhantes podem ter funções bastante distintas. Tudo isso faz com que a abordagem comportamental seja bastante dinâmica, flexível e personalista, já que busca sempre entender o significado do comportamento para cada indivíduo. A análise funcional, como vimos, consiste em identificar os comportamentos que estejam ligados a uma queixa e relacioná-los aos elementos ambientais que possam estar associados à sua instalação e manutenção. Essa análise permitirá o delineamento de um trabalho clínico particular, que pode seguir diversos caminhos, e, se ampliada, poderá prevenir recaídas futuras no comportamento que se alterou. Os eventos encobertos também são muito importantes para a prática clínica. Embora se discuta até que ponto eles podem influenciar outros comportamentos numa cadeia comportamental, esses eventos sempre informam e ajudam a entender comportamentos e contingências. Um relato de sentimentos, por 9

O leitor interessado poderá inteirar-se a respeito pela leitura de textos relativos ao estudo de caso clínico comportamental, como por exemplo, os estudos de Silvares e Banaco (2009) ou Ulian e Silvares (2003).

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exemplo, é muito útil para entender qual o caráter da contingência na qual aquele sentimento surge. Se uma pessoa se sente desconfortável com uma determinada situação, isso nos dá dicas sobre uma possível punição sofrida por ela anteriormente em situações similares. De igual forma, também informa ao terapeuta sobre os padrões de reação mais prováveis do cliente. E tudo isso pode ser aplicado dentro da sessão terapêutica: um cliente reproduz, no contexto clínico, comportamentos emitidos em outras situações análogas, o que é um material rico para análise e tratamento, já que a forma como o terapeuta age pode fortalecer ou enfraquecer respostas que não tiveram bons resultados na vida do cliente.


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30 A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E O ENVELHECIMENTO Tatiana de Carvalho De Nardi Rodrigo Grassi de Oliveira

INTRODUÇÃO A melhoria das condições de vida e o avanço das ciências da saúde trazem um novo desafio para os profissionais da psicologia: compreender o processo psicológico relacionado ao envelhecimento humano saudável. Além disso, as psicopatologias assumem configurações diferentes nesse estágio do desenvolvimento, trazendo a necessidade de pesquisas e de adaptação das intervenções clínicas às demandas específicas do envelhecer. Pesquisadores e clínicos se preocupam em instrumentar e potencializar as capacidades do idoso, para que a velhice seja vivenciada com a máxima qualidade possível. Passa-se, assim, a investigar as condições psicossociais e socioambientais que evitam o aparecimento de eventos incapacitantes ou patológicos (Oli veira, 2008). O termo ‘Velhice bem-sucedida” vem sendo utilizado para se referir à capacidade do idoso em manter autonomia, independência e envolvimento ativo com a vida pessoal, com a família, com os amigos e com a vida social num todo (Fontaine, 2000; Neri & Yassuda, 2004; Rebelo, 2007). Entretanto, a possibilidade de qualidade de vida no envelhecimento depara-se com os estereótipos (ou forma rígida de significação) pejorativos da sociedade ocidental, os quais destacam a relação da velhice com a doença, com a infelicidade, com a improdutividade, com a dependência ou necessidade de ajuda, com o conservadorismo, com a incapacidade e rigidez para mudanças, com a solidão e com o isolamento (Oliveira, 2008; Rebelo, 2007). Crenças estas reforçadas por fatos da realidade, como perdas comuns ao envelhecimento: a aposentadoria, a viuvez, as condições de saúde. Como consequência disto, os idosos dificilmente procuram ajuda por sintomas psicológicos, e acabam deixando de se beneficiar do diagnóstico e dos tratamentos adequados (Evans, 2007; Stoppe Jr. & Louzã Neto, 1999). Da mesma forma, alguns profissionais seguem acreditando que a psicoterapia não é indicada para os mais velhos, seguindo antigas idéias que ainda hoje dificultam o acesso desses indivíduos ao tratamento psicológico. Uma vez inserido neste contexto impregnado de estereótipos, é a capacidade cognitiva de desenvolvi mento de estratégias de enfrentamento a múltiplas situações estressantes que irá determinar o modo como o idoso se confrontará com os acontecimentos negativos (Fontaine, 2000). Fonseca (2005) refere que a possibilidade de um envelhecimento bem-sucedido passa fundamentalmente pela capacidade de resiliência às diversas frustrações e perdas. Essa autora afirma que

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... a velhice é um tempo de exposição a acontecimentos específicos e a transições - cada um reunindo em si riscos e oportunidades para o desenvolvimento psicológico —, mas também um tempo de implementação de estratégias de confronto e de resolução dos desafios que o decorrer do curso da vida vai lançando ao potencial adaptativo de cada indivíduo, (p. 223)

Aparentemente, o aumento da idade, por si só, não altera a personalidade. Stoppe Jr. & Louzã Neto (1999) referem que ela mantém suas características no envelhecimento, e que as modificações encontradas não se relacionam com a idade em si, mas sim com a forma como as restrições e alterações do envelhecer são percebidas. Isto é, o modo como a sociedade e o próprio idoso tipicamente interpretam e descrevem a velhice impactam a capacidade de adaptação psíquica às mudanças que ocorrem nessa etapa do ciclo vital, podendo ser um dos desencadeadores de dificuldades emocionais (Barros, 2004). Diante do aumento da expectativa de vida, Rebelo (2007) afirma que emergem novos estágios do desenvolvimento psicológico e, com isto, a necessidade de ampliação de teorias que permitam maior com preensão e desenvolvam intervenções capazes de dar conta dos conflitos desses indivíduos. A teoria das oito crises do desenvolvimento de Erik Erikson, por exemplo, foi revisada por sua esposa, Joan Erikson, e colaboradores, sendo à teoria acrescentado um nono estágio (Erikson, 1998). Para Erikson, a última crise seria a da integração do ego versus o desespero. A superação dessa crise seria pautada por um momento de concentração em si mesmo para balanço e integração do passado, para assim alcançar a aceitação e um sentido para a vida. Contudo, na revisão atualizada desta teoria, Joan Erikson menciona um estágio posterior, o qual seria marcado pela transcendência. O indivíduo ultrapassa do período de interiorização e revisão da própria vida para um lugar de contínua reflexão, nesse momento ele sente-se ainda mais confrontado pelo desespero e deve ter sabedoria para enfrentá-lo, buscando isso “na fé e na humildade apropriada” (Erikson, 1998). No entanto, Stokes (1992) afirma que a flexibilidade na significação das inevitáveis modificações que surgem com a idade é facilitada se no processo de revisão da vida pregressa for alcançada uma conclusão favorável. O autor sugere que cada idoso terá condições psíquicas individuais ao chegar à velhice, e quanto maior for a rigidez das características de adaptação na vida adulta, mais severos serão os sintomas de ansie dade e insegurança no envelhecer. As investigação sobre a velhice evidenciam que esse processo é repleto de perdas, tanto biológicas, quanto psicológicas e sociais. Contudo, não se pode deixar de mencionar os ganhos, uma vez que o envelhe cimento é, acima de tudo, marcado pela capitalização de aprendizagens ocorridas ao longo da vida (Lima, 2004; Rebelo, 2007; Zarit & Knight, 1996). Assim, se é verdade que o idoso está diante de desafios bastante complexos, também se pode afirmar que ele, tendo passado adequadamente pelas etapas anteriores, teria condições de maturidade superior aos mais jovens para superá-los (Zarit & Knight, 1996; Rebelo, 2007).

O PROCESSO PSICOTERÁPICO E A TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL (TCC) NO ENVELHECIMENTO

Histórico Nos primórdios do século XX, Freud desaconselhou a psicanálise para pessoas que tivessem ultrapas sados os cinquenta anos. Ele mencionou três motivos: falta de flexibilidade nos processos psíquicos dos idosos;

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E O ENVELHECIMENTO

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pouca disponibilidade e dificuldade de aprendizagem, e grande quantidade de material clínico, o que tornaria o processo muito prolongado. Muitos psicoterapeutas ainda seguem essa ideia e se recusam a tratar idosos (Areán, 2003; Evans, 2007; Zarit & Knight, 1996). Outros, no entanto, discordaram do Pai da Psicanálise e acreditaram na possibilidade da psicoterapia para idosos. A psicanalista Horney (1942) menciona que “o homem pode mudar, e segue mudando enquanto está vivo” (p. 41), sugerindo que o processo psicoterápico deve ser possível em todas as faixas etárias, pois sempre estamos em transformação. Também Jung se interessava pela psicoterapia com idosos, referindo, inclusive, que sua paixão era pela “Psicologia do amanhecer da vida e de seu entardecer” (Jung, 1929, p. 38). Os primeiros textos de Aron Beck e seus colaboradores sobre a terapia cognitivo-comportamental (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) não fazem referência à idade de seus clientes, o que pode levar a pensar que essa teoria seria usada independentemente da faixa etária (Evans, 2007). Entretanto, Beck, especialmente no início de sua obra, não relatou casos de TCC com idosos, sugerindo que essa teoria não era pensada para essa faixa etária. Atualmente, estudos vêm revelando que as psicoterapias podem ser eficientes quando ajustadas às necessidades e particularidades dessa etapa do desenvolvimento (Charazac, 2004; Rebelo, 2007; Walker & Clarke, 2001). Especialmente nos casos de depressão, diversos estudos referem que a TCC associada ao uso de medicação alcançaria os melhores resultado para os idosos (Klausner & Alexopoulos, 1999). Entre tanto, algumas adaptações são sugeridas, especialmente no que diz respeito a técnicas aplicadas e à relação terapeuta-cliente (Evans, 2007; Gouveia, 1990; Ito, 2006; Laidlaw, Thompson, & Gallagher-Thompson, 2004; Rebelo, 2007).

Características da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no envelhecimento Modelos ampliados de terapia vêm sendo aplicados a idosos, trazendo resultados terapêuticos positivos (Gouveia, 1990; Ito, 2006; Rebelo, 2007; Wilson, Mottram & Vassilas, 2008). O tratamento psicoterápico nesses casos deve levar em consideração as mudanças físicas, cognitivas, psicológicas e sociais relacionadas ao envelhecimento. O conflito de papéis, a institucionalização, a debilidade física e a perda da rede de apoio social podem levar a um aumento da dependência e da sensação de desamparo. Em todos os casos, é funda mental avaliar a influência de fatores externos, auxiliando o cliente a reduzir a atribuição de seus problemas exclusivamente a si mesmo, buscando manter a autoconfiança e autoestima (Ito, 2006). A Terapia Cognitivo-Comportamental tem como objetivo mudar pensamentos, ampliar estratégias de enfrentamento e modificar estados emocionais que contribuem para a psicopatologia (Klausner & Ale xopoulos, 1999). Trata-se de uma terapia ativa, com limite de tempo e com foco na redução do sintoma (Laidlaw et al. 2003). Um estudo sobre a TCC com idosos deprimidos apontou que 70% dos clientes reduziram os sintomas, sendo que, deste percentual, numa reavaliação após dois anos, 70% seguiam com os ganhos do tratamento, sem mais preencherem os critérios para diagnóstico de depressão maior (Thompson, Gallagher-Thompson, Òc Breckenridge, 1987). Segundo Ito (2006), na TCC de idosos é fundamental considerar défices cognitivos, disfunções comportamentais graves ou transtorno de personalidade associado, motivação e responsabilidade pessoal para a mudança e a compreensão e aceitação de um tratamento psicoterápico. Wilkinson (1997) refere que, devido às mudanças cognitivas características da velhice, o psicoterapeuta precisa preocupar-se com um andamento

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da sessão em um passo mais lento e com pausas mais frequentes, utilizando feedbacks breves, com resumos do que foi conversado, para auxiliar na memorização. Laidlaw e seus colaboradores (2004) sustentam que ao se trabalhar com idosos, existem temáticas e fatores que emergem mais frequentemente, sendo necessárias adaptações e mudanças na forma de avaliar e estabelecer as metas da terapia (Figura 30.1). Esse grupo de pesquisadores propõe um modelo adaptado deTCC com idosos. Figura 30.1 - Questões às quais estariam relacionadas as principais modificações, segundo Laidlaw et al. (2004): __________ AVALIAÇÃO DO CASO_____________ Crenças de coorte Papéis assumidos Contexto sociocultural Ligações intergeracionais Saúde Física ___________ COGNIÇÓES-CHAVE______________ Perdas e pontos de transições Atitudes a respeito da idade c do envelhecimento Ansiedade com a saúde _________ CRENÇAS DO CLIENTE______________ “muito velho para mudar” Preconceito com o terapeuta mais jovem Passividade Dependência Estigmaização ou estereotipia ________ CRENÇAS DO TERAPEUTA Suposições oposicionistas Niilismo Terapêutico

Mudanças na avaliação do caso A avaliação do caso é realizada em uma parceira entre o cliente e o terapeuta, princípio central daTCC. Esta é uma representação idiossincrática do problema atual do cliente, incluindo pré-disposições e fatores mais constantes (cognitivos, comportamentais, emocionais e interpessoais). Isso permite que o terapeuta e o cliente desenvolvam intervenções específicas para o tratamento específico do problema. Baseando-se na teoria de Aron Beck, Laidlaw e colaboradores (2004) propuseram um modelo alternativo de avaliação na TCC com idosos. Este inclui: crenças de coorte, os papéis assumidos, ligações transgeracionais, contexto sociocultural e saúde física.


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As crenças de coorte são aquelas sustentadas por grupos de pessoas nascidas em uma mesma época e que refletem sobre experiências compartilhadas. Essas experiências podem ter um importante impacto no processo psicoterápico, uma vez que é na combinação das crenças de coorte e crenças centrais que temos um contexto geracional essencial para trabalhar. Tudo isso mostra que o terapeuta precisa ter clareza sobre a quais características da coorte pertence seu cliente (Knight, 1996), sendo as coortes o conjunto de normas culturais, eventos históricos e pessoais que ocorreram durante essa geração específica. Hoje temos idosos de pelo menos duas gerações diferentes, que viveram fatos distintos e cuja cultura também modificou seus valores. Com isso, é preciso ter bastante clareza. Os papéis assumidos descrevem o quanto o indivíduo continua envolvido em papéis significativos, atividades relevantes e decisivas, que lhe pareçam interessantes. A vulnerabilidade para a depressão estaria relacionada com o grau de investimento nesses papéis. A velhice representa o tempo de transição de papéis assumidos socialmente e da autovalidação, o que pode funcionar como um disparador de problemas emocionais. As ligações transgeracionais se referem ao grau de atenção dado ao papel dos avós e bisavós na socie dade atual. Por conta deste fator, observamos potenciais de tensão e discordâncias no contexto das relações transgeracionais. Isso interage com as crenças de coorte, por exemplo, na relação com a noção de estrutura familiar e normas. O contexto sociocultural se refere em particular a atitudes para com o seu próprio envelhecimento, e inclui a interiorização dos estereótipos negativos em relação ao envelhecimento. Aqui é importante que o terapeuta conheça seus próprios valores em relação a isso. Por fim, sobre a saúde física, é importante que o terapeuta pesquise sobre a presença de doenças e explore o histórico de saúde do paciente. Abaixo segue o diagrama proposto por Laidlaw adaptado para a avaliação diagnostica de casos clínicos de idosos:

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Figura 30.2 - Laidlaw et al. (2004), pag 147

Mudanças no foco das cogniçóes chave Laidlaw e seus colaboradores (2004) acreditam que algumas temáticas emergem mais nos sistemas de crenças disfuncionais dos idosos. As perdas e as transições são motivos que comumente levam o idoso à terapia. Envolvem não apenas a perda de pessoas queridas, mas do papel social, da autonomia, do desempenho físico, entre outros aspectos. O desempenho físico muitas vezes é entendido como perda de saúde, o que pode levar ainda mais ao sofrimento. As transições incluem experiências como a aposentadoria, mas também podem incluir mudanças no contexto das relações transgeracionais ou dos papéis assumidos. Esses eventos podem provocar pensamentos negativos relacionados à perda de oportunidades, falta de reconhecimento e autoacusação. Alguns autores mencionam que essas distorções cognitivas típicas do envelhecimento estão relacionadas à dificuldade de adaptação a perdas. A chave para auxiliar esses clientes é identificar seus significados individuais e procurar as distorções cognitivas e pensamentos disfuncionais nos quais eles estão embasados (Evans, 2007). Em seguida, o tera peuta deve procurar formas de pensamento alternativas e mais adaptativas sobre a situação, permitindo certo ajustamento do cliente. Entretanto, como comentado anteriormente, é importante ressaltar que entender a depressão como consequência natural das perdas não é igual a dizer que a depressão em idosos


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é algo esperado e faz parte do envelhecimento, mas isso dependerá da forma como o idoso interpretar esse processo (Laidlaw et al.y 2004). A atitude e os pensamentos frente ao envelhecimento e a própria saúde sáo de grande importância no processo terapêutico, pois frequentemente estão relacionados a cognições negativas dos idosos. Muitas vezes o paciente sente-se doente, apesar de não estar, ou simplesmente teme ficar doente por acreditar ser mais frágil. A função da TCC é identificar distorções cognitivas que podem sustentar este processo e ajudar os clientes na diferenciação entre sintomas causados por pensamentos depressivos e sintomas da realidade (Evans, 2007). Bakes e Bakes (1990), em seu modelo chamado otimização seletiva por compensação, propõem estra tégias de compensação das perdas com foco nos ganhos. Segundo os autores, isso é possibilitado a partir do registro de atividades físicas e intelectuais nas quais o idoso possui um bom desempenho (seleção). Em seguida, sugere-se a ampliação do uso dessas capacidades no dia a dia e a busca de um desempenho cada vez mais eficiente nessas atividades (otimização). Por fim, o idoso passa a compensar capacidades em des cendência pelo incremento daquelas mais estáveis (compensação). Essa estratégia possibilitaria uma vida mais autônoma e independente, mantendo a autoconfiança do idoso.

Mudanças na relação interpessoal cliente-terapeuta Mudanças no foco do processo interpessoal cliente-terapeuta são de relevância fundamental em qual quer TCC. O processo interpessoal entre o cliente e o terapeuta é caracterizado pelas crenças e sentimentos do cliente em relação à terapia e ao terapeuta e pelas crenças e sentimentos do terapeuta em relação ao cliente. Sugere-se muitas vezes a ideia de que os idosos são “muito velhos para mudar”. Essa crença pode ser derivada da combinação da internalização do estereótipo negativo, bem como pode ser resultado de crenças de coorte. Como resultado, muitas vezes os idosos não procuram ajuda para seus conflitos e dificuldades, ou, se procuram, têm uma expectativa reduzida em relação ao tratamento (Laidlaw et al., 2003; Ito, 2006). Além disso, a diferença de idade entre terapeuta e cliente pode levar o idoso a questionar a capacidade de empatia do terapeuta. A passividade também é outro problema potencial da psicoterapia com o idoso (Ito, 2006, Evans, 2007). Pessoas mais velhas acreditam que ser um “paciente” significa ser um receptor passivo das ajudas do especialista. Elas, portanto, precisam ser encorajadas a desenvolver novos comportamentos e estratégias, e não a apenas esperar as sugestões do terapeuta. Isso significa que a natureza colaborativa da TCC necessita ser resgatada a todo o momento. Além disso, técnicas comportamentais que tenham objetivos alcançáveis e tarefas práticas que produzam mudanças imediatas são recomendadas, especialmente no início do tratamento. Elas possibilitam a formação de um bom vínculo terapêutico, juntamente à comunicação não verbal de acolhimento e continência a partir do contato visual, da expressão facial, do tom de voz e da demonstração de disponibilidade (Ito, 2006; Rebelo, 2007). Um aspecto importante a ser considerado é a tendência à dependência. Idosos, principalmente os que passaram por falecimentos recentes, podem estar mais sujeitos a desenvolver dependência em relação ao terapeuta, o que atrapalha o processo terapêutico, uma vez que o cliente pode direcionar-lhe os benefícios e oferecer resistência ao final do tratamento (Evans, 2007; Laidlaw etal.y 2004; Wilkinson, 1997). Enfatizar o limite de tempo de terapia, expor as regras de funcionamento já na avaliação do caso (Wilkinson, 1997), encorajar o paciente a assumir a autoria de suas melhoras e trabalhar gradualmente a substituição do tera peuta por sistemas de suporte do cliente são estratégias efetivas para lidar com a dependência (Evans, 2007).

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O auxílio ao idoso na construção de um projeto de vida com metas de prazos curtos e possíveis é um dos interesses da terapia. Esses projetos devem ter como foco a ampliação da rede social e de atividades que possibilitem a sensação de bem-estar ao idoso no presente, o qual é inserido em um plano como ator principal, e não secundário (Lima, 2004). Uma estratégia é auxiliar a pessoa a planejar alguma coisa pra zerosa pelo menos uma vez por dia. Segundo Laidlaw et al. (2004), apenas inserir momentos prazerosos na semana da pessoa já faz uma grande diferença na qualidade de vida e no humor. Atividades voluntárias, em igrejas, clubes de mães, ou grupos de ajuda mútua, têm benefícios interessantes para os idosos (Warr, Butcher, ÒC Robertson, 2004). Entretanto, cada caso deve ser avaliado individualmente, porque para uns a satisfação com a vida pode estar relacionada a aspectos contextuais ou sociais, enquanto que, para outros, relaciona-se a aspectos muito pessoais (Barros, 2004). Ao definir eventos prazerosos a serem realizados, é necessário identificar alguns fatores: 1. O evento tem que ser realista, o cliente pode adorar viajar, mas incluir isso em todo final de semana parece pouco realista, portanto, pode-se sugerir conhecer lugares novos na própria cidade, como restaurantes, museus, parques etc.; 2. os eventos prazerosos têm de poder aumentar, e, portanto, definir como eventos aspectos do passado, os eventos que não se podem repetir apenas aumenta a frustração; 3. Por fim, solicitar que o paciente construa uma lista de eventos prazerosos, contendo em torno de dez eventos e pedir ainda que esses sejam colocados em ordem, sendo o primeiro o mais prazeroso deles, auxilia no processo de deixar mais claro a possibilidade de inseri-los no dia a dia. Outra crença que impacta o vínculo terapêutico com o idoso é o estereótipo de doente mental. Alguns estudos mostram que esta crença é especialmente forte na atual população idosa, que tende a associar doença mental com falhas pessoais ou défices espirituais. Entendem também a terapia como “lugar de loucos”, e por isso resistem ou acabam chegando à terapia por insistência ou exigência dos parentes. Isso deve ser tratado no tratamento, pois vai de encontro à abordagem cooperativa daTCC (Rebelo, 2007; Laidlaw et al., 2003). As crenças do terapeuta a respeito da velhice também têm forte impacto no que diz respeito ao sucesso da terapia. Evans (2007) menciona que essas crenças impactam diretamente os resultados terapêuticos, podendo ser um limitador. Pensamentos como “idosos não aprendem novos comportamentos”; “os idosos são inadequados e precisam ser cuidados”, ou mesmo “eles vão morrer logo, então por que se importar” são comuns, e o terapeuta deve prestar atenção para que não interfiram em sua prática, e até mesmo estar atento para sua disponibilidade para auxiliar esse cliente. O idoso beneficia-se também de treinamentos de memória, como jogos e leituras, assim como de planejamento de atividades concretas, utilizando recursos impressos e realizando atividades físicas, como caminhadas, hidroginástica e natação (Ito, 2006; Lima, 2004; Oliveira, 2008;). Recursos, como notebook e vídeos, que tornem a sessão mais dinâmica, são bastante úteis e auxiliam o idoso a manter a atenção na atividade (Wilkinson, 1997).


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Caso clínico1 Dona N. tem 74 anos e sempre foi dona de casa. Viveu grande parte de sua vida para o marido e para a família. Hoje os filhos já possuem suas próprias famílias e, apesar de terem problemas, são independentes e não permitem que dona N. interfira em suas decisões conjugais. Nos últimos dez anos, Dona N. dedicava-se inteiramente ao marido. Ele, um militar autoritário e exi gente, apresentava uma rotina rígida para Dona N., na qual não lhe sobrava tempo para vida individual. Assim, Dona N. relata ter-se afastado das amigas, que ele denominava ‘Velhas alegres” em tom de ironia e menos valia. Dona N., muito submissa ao poderoso marido, acabava incorporando as idéias dele, as quais, segundo ela, eram muito parecidas com as de seus pais: “mulher é feita para cuidar do marido, dos filhos e da casa.” Há aproximadamente dois anos, o marido de Dona N. apresentou um quadro de câncer de estô mago, com o qual sofreu muito, falecendo aproximadamente seis meses após a descoberta. Dona N., nessa época, vivia para cuidar das necessidades do marido, sua vida reduzia-se a remédios, alimentação especial e cuidados com ele. Após o falecimento do marido, Dona N. entrou em um processo de tristeza profunda, mal se alimen tava, e sua vida lhe parecia sem sentido. No primeiro ano, apesar de morar sozinha, os filhos procuravam estar perto, mas ela foi isolando-se cada vez mais. Não tinha vontade de sair, nem de fazer comida, muito menos de se envolver em atividades prazerosas. Refere que tinha muito medo de se abrir com os filhos e “tornar-se um problema para eles”. Foi assim que, por iniciativa do geriatra, Dona N. foi encaminhada à psicoterapia cognitiva e iniciou o uso de antidepressivo. Dona N. chegou ao tratamento bastante chorosa, referindo que sua vida estava muito vazia, não tinha amigas, nem atividade de lazer alguma, vivendo em casa apenas, pois andava com receio de sair na rua sozinha. Sentia-se mal por depender dos filhos, gostaria de voltar a fazer as coisas de forma mais autônoma, porém sentia medo, especialmente do que iriam pensar dela. Não estava realizando nenhum tipo de exercício físico desde que seu marido faleceu, pois costumava realizar caminhadas apenas com ele. Em um primeiro momento, trabalhamos o processo de vinculação e educação, para que Dona N. conhecesse a psicoterapia e se sentisse à vontade com a terapeuta. Em algumas sessões preocupei-me em ser mais ativa, contando para Dona N. como funcionaria o tratamento, e especialmente a importância de falarmos de seus pensamentos, pois eles podem levar a sentimentos negativos. Já, no segundo encontro, trabalhamos a ideia de voltar a realizar as caminhadas. Ela temia ser vista sozinha na rua: “vão chamar-me de viúva alegre” (crença intermediária). Característica de famílias tradicio nais, nas quais o papel da mulher era apenas de dona de casa. Fomos promovendo alternativas para esses pensamentos tão rígidos sobre simples caminhadas. Dona N. percebeu que, ao longo de sua vida, sempre teve crenças negativas relacionadas a mulheres sozinhas, e que, desde criança, sempre realizou atividades com a irmã, e sempre com o olhar cuidadoso dos pais. Ela então começou a andar sozinha nas quadras ao redor de sua casa, sempre procurando entender isso como “um bem para sua saúde”. Um dia, sua vizinha, um pouco mais jovem, sugeriu que caminhassem juntas. Apesar de temer, inicialmente, Dona N. aceitou a ideia, e começaram a combinar as caminhadas. Nas sessões, Dona N. relatava o quanto essas caminhadas estavam fazendo-lhe bem, e que a vizinha tornava-se cada vez mais próxima e amiga. Este passou a ser o tema da terapia. Dona N. dizia: “Posso ter amigas sem parecer inadequada?” Primeiramente ela se constrangia muito ao falar da relação com a amiga. 1

Caso narrado pela psicoterapeuta Tatiana De Nardi.

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Trabalhando fotos de mulheres em atividades sociais, voluntárias, desportivas e de lazer, ela começou a encontrar outras formas de pensar sobre essas atividades, associando-as a pontos positivos. Isso lhe foi per mitindo diminuir o impacto da crença de coorte e inserindo-a em um novo contexto sociocultural. Dona N. comentava que a vida estava bem melhor, e o sentimento de vazio já se havia reduzido muito, pois, além das caminhadas, algumas vezes sua amiga a convidava para almoçar, e juntas faziam o almoço. A dupla se reunia, nesses momentos, com a mãe da vizinha, a qual admirava muito a comida de Dona N. e gostava muito de sua presença. A cliente passou a se permitir realizar atividades que suas crenças impediam. Apesar de muitas vezes relatar em terapia que se sentia mal eventualmente na casa de sua vizinha, pois pensava estar incomodando e achava que não era adequado a uma senhora almoçar tantas vezes fora de sua casa, ela continuava indo e parecia ter um grande prazer nesta atividade. Após dezesseis sessões, em uma reavaliação, Dona N. já não apresentava os sintomas de depressão, reduzindo especialmente o sentimento de solidão. Passamos, então, a conversar sobre participação em um grupo de idosas. Dona N. dizia que sempre teve vontade, mas nunca se permitiu isso. Achava que iam pensar coisas negativas dela, e o próprio marido recriminava mulheres que participavam de atividades extrafamiliares. Um dia, conversando sobre os grupos que temos no núcleo de atendimento ao idoso do qual faço parte, Dona N. se interessou pelo grupo de culinária. Em um primeiro momento achava que não teria coragem de chegar sozinha, ninguém a conhecia, e isso a deixaria muito intimidada. Combinamos em irmos juntas ao primeiro encontro, eu a apresentaria a coordenadora, minha colega, e então ela já não estaria mais sozinha. Mesmo com medo, Dona N. aceitou a proposta e na semana seguinte eu a aguardei na frente da sala do grupo. Ela veio, intimidada, quieta, mas de cabeça erguida, e me dizia “eu sei que eu tenho que fazer isso, depois eu vou gostar e vai ser bom para mim”. Dona N. passou a participar do grupo e, apesar de introvertida, não faltava, e sentia-se muito bem com as colegas do grupo. Treinava no grupo e repetia para sua vizinha e a mãe. Sua família passou a ser mais bem recebida, sempre com bolos diferentes. Dona N. aproveitava para treinar com a família. Durante seis meses seguimos a terapia para manutenção das atividades, e especialmente dos pensa mentos positivos reforçados a cada sessão. Nessa etapa, revisamos as metas da terapia e construímos metas para Dona N. seguir buscando sozinha. E assim iniciamos o trabalho de alta. Percebi que deveria deixar Dona N. seguir de forma independente, o que, naquele momento, seria muito terapêutico. Passamos a nos ver de quinze em quinze dias e, após dois meses, restringimos a uma vez por mês, apenas revisando metas e reforçando pensamentos positivos. Seguimos assim por quatro meses, até que a própria Dona N. sentiu-se mais segura e seguiu sozinha. Hoje, passado um ano do término do tratamento, Dona N. eventualmente me encontra, em geral bem disposta, e comenta sobre o grupo, e que passou a participar dos passeios do núcleo, alcançando mais uma das suas metas, o que lhe vem fazendo muito bem.

ASPECTOS ESPECÍFICOS DA TCC COM IDOSOS Aproximação da família A eficácia do tratamento também está diretamente relacionada ao envolvimento da família (Wilkinson, 1997). Essas pessoas funcionariam como coterapeutas no ambiente externo ao consultório, possibilitando


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a realização das tarefas de casa e das atividades propostas para o dia a dia (Rebelo, 2007). Com a família trabalha-se especialmente a possibilidade de mudança ambiental, o que, segundo Fernandes (2002), seria uma das principais técnicas da terapia.

TCC em grupo Problemas como a não aceitação da abordagem psicológica, assim como limitações cognitivas leves podem ser reduzidos em tratamentos em grupo (Wilkinson, 1997). Programas que envolvam a combinação entre a psicoeducação e estratégias de monitoramento de cognições são muito úteis e efetivos, principalmente no trabalho em grupo, a troca de informações faz com que o grupo permaneça criativo, aumentando o potencial de compreensão e memorização do que foi apresentado. Além disso, os estudos mostram que a terapia cognitivo-comportamental em grupo para idosos depri midos tem sido eficaz especialmente para adesão do paciente ao tratamento. Uma metanálise da literatura sobre terapia em grupo mostrou que resultados positivos vêm sendo obtidos em trabalhos em grupos de idosos com desordens psicossociais, sugerindo que, especialmente para fins de inclusão e desenvolvimento de rede, esta seria a primeira alternativa (Payne & Marcus, 2008).

TCC e a demência A TCC com pessoas dementadas ainda é pouco mencionada na literatura, entrentanto, resultados positivos são relatados, especialmente relacionados a sintomas depressivos (Walkers, 2004) e na relação do paciente com o seu cuidador (Laidlaw et al., 2004). Técnicas cognitivas e comportamentais, especialmente modificadas, focando o treinamento e a reabi litação cognitiva, são indicadas para pacientes com demência leve ou inicial. Aconselha-se que a terapia seja iniciada logo quando da descoberta da doença e acompanhada de tratamento farmacológico. No estágio inicial da demência, também se mostram eficazes os trabalhos em grupo, focando a acei tação e redução dos estereótipos negativos relacionados à demência, troca de estratégias de enfretamento e resoluções de problemas e a diminuição do sentimento de solidão e isolamento, afirmando a ideia de que não é o único. Mais comuns são as pesquisas que enfocam os cuidadores de pacientes dementados, os quais apre sentam grandes benefícios, com intervenções ativas de apoio e psicoeducação. Investigações atuais mostram que trabalhos em grupo são muito comuns, entretanto os individuais apresentam melhores resultados (Wilkins, Bruce, &c Sirey, 2009). Ademais, intervenções multicomponentes podem auxiliar o cuidador a dar conta da diversidade de fatores que caracterizam o cuidado com um paciente dementado. Questões de enfermagem, nutrição, psicologia, fisioterapia, geriatria, entre outras, quando trabalhadas em grupo e individualmente, são eficazes e reduzem a institucionalização (Gallagher-Thompson & Coon, 2007)

CONCLUSÃO O objetivo deste capítulo foi fazer uma revisão sobre como a TCC pode ser usada com idosos e quais as modificações e ampliações que a literatura vem apontando como relevantes para a eficácia desta técnica terapêutica no envelhecimento. Entretanto, vale mencionar que o objetivo não foi realizar uma análise exaustiva da TCC com idosos, mas propor uma discussão sobre as especificidades dessa etapa do

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desenvolvimento e auxiliar psicoterapeutas a lidarem com possíveis dificuldades e especialmente a encon trarem sua própria abordagem de clientes idosos. Mais estudos são necessários para que se compreendam as especificidades do processo terapêutico na velhice, tornando-o mais eficaz e com resultados que não apenas reduzam sintomas, mas que promovam uma longevidade com maior qualidade.


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31 A ENTREVISTA MOTIVACIONAL: UMA REVISÃO DE LITERATURA ATUAL liana Andretta Margareth da Silva Oliveira Luís Fernando Zambom Camila Guimarães Domelles

INTRODUÇÃO A prática clínica nos mostra que, quando o paciente está em processo terapêutico, é na maioria dos casos por seu sofrimento, que por muitas vezes é dado em função de um comportamento desadaptativo. Isto significa que, para que se possa eliminar esse sofrimento, obrigatoriamente ter-se-á que fazer uma mudança em relaçaõ ao comportamento prejudicial. Entretanto, não é um processo fácil, visto que se trata de uma mudança direcionada a hábitos aprendidos e instalados no desenvolvimento do indivíduo, além de haver oscilações neste processo, devido à variabilidade da motivação para solucionar o problema. Assim, cabe à dupla terapêutica entender os motivos da dificuldade e tentar encontrar subsídios na técnica para que o resultado possa ser a mudança. Neste contexto é que se insere a Entrevista Motivacional, uma técnica ou um estilo terapêutico, des crito a seguir, que tem como objetivos principais entender que em cada escolha há uma renúncia envolvida, e que o processo de mudança passa por momentos sentidos e vividos pelo paciente. Este capítulo objetiva fazer uma revisão de literatura sobre a entrevista motivacional, descrevendo as bases teóricas da técnica, as formas de aplicação, bem como suaas principais indicações. Os autores buscaram utilizar exemplos clínicos para melhor esclarecer ao leitor como trabalhar com a técnica.

A TEORIA A Entrevista Motivacional (EM) foi descrita inicialmente por William Miller (1983) como uma técnica específica para aumentar a motivação das pessoas nos processos de mudança. Os princípios fundamentais e procedimentos práticos foram descritos em detalhes por Miller e Rollnick (2001). O objetivo principal é auxiliar nos processos de mudanças comportamentais, trabalhando a resolução da ambivalência. Basicamente, foi delineada para ajudar aos clientes na decisão de mudança dos comportamentos considerados aditivos, tais como transtornos de uso de substâncias (álcool, cocaína, maconha etc.), dimi nuição de comportamento de risco sexual, adesão ao uso de medicamentos e transtornos alimentares (Madson, Loignon, & Lane, 2009). Nos últimos vinte anos, houve uma grande evolução no conhecimento a respeito do conceito de processo de mudança e das estratégias de intervenções de acordo teoria proposta, mostrando cada vez mais a efetividade de sua aplicação na mudança de diversos comportamentos, na mudança dos

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estágios motivacionais, na aderência ao processo terapêutico, na redução do uso de álcool maconha, anfetaminas e tabaco, no tratamento de pacientes com diabetes, no de pacientes com comorbidades psiquiátricas e pacientes com transtornos alimentares (Andretta & Oliveira, 2005; Hettema, Steele, &: Miller, 2005). A EM baseia-se em várias abordagens, principalmente em terapia cognitivo-comportamental, terapia sistêmica, terapia centrada na pessoa, combinando elementos diretivos e não diretivos. Esta técnica também se tem mostrado adequada para predição ou para a facilitaçáo de mudança, na medida em que pode ser combinada com outras técnicas, tendo como objetivo principal a conscientização dos clientes para os seus problemas, para que depois se busque alternativas mais específicas, como resolução de problemas, treina mento de habilidades e modificação de pensamentos disfuncionais (Andretta, 2009). A entrevista motivacional (motivational interviewing), conhecida também como Intervenção Motivacional (IM), ou como Motivational Enhancement Therapy (MET), foi planejada para uma intervenção focada no problema, sendo ela breve em intensidade e duração, podendo ser realizada em uma única entrevista, ou como um processo terapêutico, comumente desenvolvido em quatro ou cinco sessões, sendo essencialmente útil nos serviços de atenção primária, por estar baseada em três conceitos: ambivalência, prontidão para mudança e motivação. Ambivalência é a manifestação do conflito entre duas alternativas possíveis, é neste conceito em que se centra o foco da entrevista motivacional, sendo o primeiro princípio norteador do processo de mudança. Miller e Rollnick (2001) apontam que trabalhar a ambivalência na mudança de comportamento é trabalhar a essência do problema. As abordagens atuais de tratamento enfatizam a natureza situacional da ambiva lência. Implícito no modelo de tomada de decisão, encontra-se o fato de que, se os prós superam os contras, aumenta a probabilidade de que o indivíduo tome uma decisão em prol da mudança. Isso significa que, embora a pessoa queira mudar, ela também quer continuar igual. As pessoas tipi camente continuam com comportamentos que trazem algum tipo de recompensa. Esses comportamentos podem acabar transformando-se em hábitos ou em comportamentos aditivos. A recompensa (a felicidade, o entusiasmo, o prazer) resultante do uso de substância (ou outro comportamento problemático) leva a pessoa a continuar aquele comportamento. O motivo para mudar este comportamento precisa ser mais forte do que o motivo para continuar para que a mudança possa ser realizada. Desta forma, a pessoa pode não estar pronta para a mudança porque existem razões significativas para não mudar (Ingersoll, Wagner, &C Gharib 2000). Segundo Rollnick, Heather e Bell (1992), a abordagem terapêutica da entrevista motivacional vai explorar a ambivalência e os conflitos e encorajar os pacientes a expressarem suas preocupações a respeito das mudanças. O processo terapêutico se dá de forma conjunta, na qual cliente e terapeuta dividem respon sabilidades em relação à motivação do cliente no processo de mudança. Prontidão para mudança é um conceito do modelo transteórico de processo de mudança, diz respeito a um processo fluído pelo qual a pessoa passa até conseguir fazer uma mudança efetiva. O modelo representa um avanço teórico fundamental na compreensão de quando, como e por que as pessoas mudam os seus comportamentos. O pressuposto básico deste modelo reside no fato de considerar a mudança comportamental um processo e não um acontecimento, e que os indivíduos têm diferentes níveis de motivação ou disposição para a mudança. Assim, pessoas em diferentes fases do processo de mudança podem e devem beneficiar-se de intervenções distintas e diferenciadas, mais adequadas à fase em que se encontrarem no momento (Glanz, 1999). Motivação é o elemento que melhor direciona a prontidão ou a avidez para a mudança. Entretanto, ela pode oscilar de tempos em tempos, ou por influências de uma situação ocorrida. É importante não definir motivação como um traço de personalidade, ou apenas de quando se busca a terapia. Dentro da abordagem

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de estágios de mudança do modelo transteórico, a motivação é encarada como um estado de disposição para a mudança, sendo assim um estado interno influenciado por fatores externos (Miller & Rollnick, 2001). Deste modo, o conceito central do modelo transteórico (Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992) é a dimensão temporal representada pelas cinco fases de mudança que as pessoas atravessam quando decidem mudar o comportamento. Tal dimensão é descrita em estágios motivacionais (pré-contemplação, contem plação, determinação, ação e manutenção e recaída) que explicam o momento em que a pessoa está mais motivada a realizar uma mudança ou que está novamente com o mesmo comportamento. Uma definição prática de motivação, proposta por Miller (1983), é a de que seria a probabilidade de que uma pessoa inicie, dê continuidade e permaneça num processo de mudança específico. Heather (1992) refere que os seres humanos têm uma tendência a permanecer com o mesmo comportamento, ao invés de mudar, porque eles ignoram, ao invés de reconhecer, caminhos mais curtos para a resolução dos problemas. A motivação para mudança, muitas vezes, é entendida como uma negação dos pacientes, princi palmente em tratamentos confrontacionais. As respostas dos clientes, como “sim, mas...”, exemplificam a expressão do conflito motivacional — manter o comportamento ou parar com o comportamento - e supostamente sugerem uma negação, que provavelmente foi provocada pelo terapeuta, quando este tentou persuadi-lo. Os terapeutas menos avisados podem entender como resistência e não como um conflito na interação terapeuta-cliente (Miller & Rollnick, 2001), pois a ambivalência é esperada neste tipo de conflito. As estratégias empregadas pela entrevista motivacional se relacionam ao fato de que a maioria das pessoas não está completamente pronta para a mudança. Se estivessem, seria interessante promover o desenvolvimento das habilidades e outras tarefas relacionadas à ação. Se as pessoas não estão prontas para a mudança, não significa que elas não querem mudar.

A TÉCNICA Inicialmente, a técnica da entrevista motivacional foi desenvolvida para embasar uma “postura tera pêutica” que se diferenciasse na abordagem de pacientes que precisavam realizar algum tipo de mudança. Miller e Rollnick (2001) descreveram cinco princípios necessários para trabalhar com a entrevista motivacional: expressar empatia, desenvolver discrepância, evitar argumentação, fluir com a resistência e estimular a autoeficácia. Expressar empatia é a habilidade de ouvir reflexivamente, utilizada para ajudar a clarificar a ambiva lência sem provocar a resistência. Deve-se assumir a ambivalência como normal no processo de mudança. Este princípio, de certa forma, é paradoxal, pois, ao mostrar a aceitação do paciente como ele é, deixa-o livre para mudança. Este princípio exige bastante prática do terapeuta, pois é tecnicamente muito difícil colocarse no lugar de um paciente que vive uma situação diferente da sua vida quotidiana. Além disso, a empatia pode esbarrar em construtos de personalidade do próprio terapeuta. Desenvolver discrepância é ajudar o cliente a ver e sentir como o seu comportamento ameaça impor tantes metas pessoais, evidenciando a distância entre onde a pessoa está e onde ela gostaria de chegar. O cliente será estimulado a desenvolver consciência das consequências de seu atual comportamento. Cabe ao profissional de Saúde mostrar para o paciente que entre suas metas e objetivos existe uma discrepância que pode estar contribuindo para suas dificuldades em atingi-los. Evitar argumentação, pois a confrontação gera resistência e é um sinal para que o terapeuta mude suas estratégias. As discussões são contraproducentes, suscitam defesas, como no caso de uma paciente profissional


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do sexo que se recusa a usar preservativos. Cabe ao terapeuta mostrar a ela evidências científicas do com portamento de risco a que ela está expondo-se, as dificuldades que ela encontra nestes comportamentos e estratégias de resolução de problema. Jamais o terapeuta deve confrontar e adotar uma posição de “suposto saber”, pois esta afasta a dupla, gerando comportamentos opostos no paciente. Fluir com a resistência é mover-se através dela, sabendo reconhecer o momento do cliente, auxiliando, desta forma, na resolução da ambivalência. Existem vários tipos de comportamento por parte do cliente que assinalam resistência, como discutir, interromper, negar e ignorar (Miller & Rollnick, 2001). Várias formas de reflexão podem auxiliar na reformulação, como um simples conhecimento da responsabilidade pessoal e da liberdade de escolha, assim como o envolvimento do cliente na resolução do problema. A resistência faz parte do processo, e é entendida como um movimento contrário às estratégias do terapeuta por parte do paciente. Estimular autoeficácia, pois os clientes considerarão a mudança quando perceberem que é possível. É necessário acreditar na possibilidade de mudança. Autoeficácia é um elemento básico no processo de moti vação para mudança. O conceito elaborado por Bandura (Bandura, Azzi, & Polydoro, 2008) tem o papel de um importante mediador cognitivo do comportamento, o qual sugere que as terapias mais bem sucedidas são aquelas que consideram as crenças na eficácia. Essas crenças dificilmente podem ser observadas direta mente, sendo interpretadas a partir de deduções acerca das falas e atitudes do sujeito, as quais evidenciam o grau de motivação existente no indivíduo (Scali ÔC Ronzani, 2007). Quanto mais o paciente perceber sua capacidade de atingir metas, mais motivado ele ficará. Cabe ao terapeuta propor pequenas mudanças que o paciente consiga atingir e então passe a confiar em sua capacidade. Miller e Sanchez (1993) enumeraram seis elementos que parecem ser os princípios ativos da entrevista motivacional, sendo indispensáveis para se trabalhar estratégias de mudanças. Tais elementos podem ser sumarizados pelo acrônimo inglês “FRAMES': Feedbackf Responsibility, Advice, Menu, Empathy e Self-Eficacy. Feedback é o uso da informação com base nos resultados obtidos pela avaliação inicial, estruturada e objetiva, das reais condições do cliente, através da história familiar, severidade da dependência, perfis dos exames laboratoriais e neuropsicológicos, totalizando quatro a cinco horas de exame. A simples participação na avaliação pode produzir um efeito motivacional. O paciente recebe informações sobre os efeitos de seu problema em seu organismo, e dessa forma reflete sobre sua situação presente. Cada escore é explicado ao paciente, assim como a relação dos seus escores com os dados normativos. Oferecer resultados pessoais é proporcionar informações pertinentes e claras sobre sua real situação, e auxilia no monitoramento do processo terapêutico. A avaliação é o primeiro estágio importante do tra tamento, e cabe ao terapeuta a habilidade de utilizá-la para engajar o paciente no processo (McKay et al.y 2007). Esta avaliação deve procurar abordar todas as aéreas de vida do paciente, e não apenas a área física, pois muitas vezes o problema não se manifesta em sintomas físicos, mas pode ser explicitada em problemas sociais, ocupacionais e familiares. Responsabilidade é a ênfase na responsabilidade pessoal do cliente e na liberdade de escolha. O tera peuta não pode mudar os comportamentos do seu cliente ou fazer com que mudem, pois depende dele, o cliente, escolher entre continuar com o problema ou fazer mudanças. Ninguém pode mudar ou decidir por outra pessoa. O que o paciente vai fazer sobre seu problema é só ele quem vai decidir. Aconselhamento é proporcionar ao cliente conselhos claros e diretos, o porquê de ele necessitar de mudança e como ela pode ser obtida. A chave é recomendar a mudança de maneira enfática. Estudos têm


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demonstrado que conselhos e intervenções breves podem desencadear mudanças mais efetivas que trata mentos longos (Gossop, 1997). Menu é fornecer opções de escolha para o paceinte, mostrando alternativas para mudança. As opções podem variar, criando efeito de controle e escolha pessoal, o paciente é quem escolhe o que poderá fazer para mudar. Empatia um modo de agir em que o terapeuta mostra ao paciente a aceitação, tentando entender sem julgá-lo e escutando-o reflexivamente. O estilo empático tem demonstrado ser preditivo de sucesso no tratamento de transtornos aditivos. A ambivalência é aceita como parte da experiência humana. É um dos elementos mais significativos da entrevista motivacional e alguns estudos revelam-na como fator determi nante na mudança do cliente (Miller & Rollnick, 2001). Autoeficácia é o quanto o cliente acredita na própria capacidade de mudança, sendo um preditor de resultados positivos em comportamentos aditivos. Este conceito está relacionado à capacidade de o paciente passar por situações difíceis com êxito, e quanto mais situações o paciente passar, mais ele acreditará em sua capacidade. O otimismo do terapeuta também é um fator de motivação do cliente, que percebe o que seu terapeuta busca, e fica mais propenso a permanecer no tratamento.

OUTRAS TÉCNICAS Algumas técnicas cognitivas e comportamentais adaptadas ao modelo transteórico, descrito por Prochaska e DiClemente (1992), facilitam o processo de mudança dos pacientes, pois explicam que, nos processos de mudança do comportamento humano, as pessoas têm diversos níveis de motivação e de pron tidão para mudança. O modelo, diferentemente da maioria das teorias, não se preocupa com a definição dos problemas, que eram para ser o foco da Saúde Mental e do tratamento do abuso de substâncias, mas sim em como as pessoas mudam. Esse outro foco tem permitido que profissionais de várias linhas teóricas dividam uma perspectiva comum (Ingersoll et ai, 2000). Prochaska, DiClemente e Norcross (1999) descrevem os estágios como uma trajetória no processo de mudança, seguindo progressivamente dos estágios de pré-contemplação para contemplação, da preparação para a ação e, finalmente, para a manutenção. Pré-contemplação é o estágio em que a pessoa não considera o comportamento aditivo como o foco de seus problemas, e frequentemente não considera a possibilidade de mudança do comportamento. Para as pessoas neste estágio, há mais benefícios do que custos. Muitos indivíduos neste estágio não demonstram consciência de seus problemas. Os amigos, familiares, vizinhos frequentemente identificam claramente os problemas que os pré-contempladores estão manifestando, mas não tomam conhecimento. Os pré-contempladores não se enxergam em tratamento, porque eles não percebem que têm um pro blema e que precisam de ajuda. Normalmente, quando buscam atendimento, é por pressão dos outros e, frequentemente, retornam ao problema manifestado. O princípio do feedback, descrito anteriormente, que consiste em devolver uma avaliação completa do paciente, aplica-se bem neste momento. Cabe ao entrevistador entender que não existe consciência sobre a necessidade de mudança, e encontrar a relação entre os comportamentos que precisam mudar e suas consequências pode fazer o paciente evoluir para o próximo estágio. Exemplo de discurso comum em atendimento é: “eu não tenho problema de uso de maconha. Eu só fumo no final do dia . . . Não sou viciado! Quando eu quiser largar, eu consigo!”


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Contemplação é o estágio em que o sujeito considera que existe um problema, pensa nele, mas, ao mesmo tempo, rejeita-o, mostrando despreocupação. Os pacientes neste estágio são mais abertos às tentativas de aumento de conscientização, tais como a observação, confrontações e interpretações. Os contempladores são mais propensos às intervenções educacionais. Outro importante aspecto do estágio de contemplação é a balança decisacional dos prós e contras do problema. Os contempladores parecem debater-se com a ava liação positiva do comportamento de risco e os esforços, a energia e custos para superar o problema. É neste estágio que a ambivalência é manifesta. O normal e característico do estilo contemplativo é a manifestação do ‘sim, mas...”, como nas palavras de um cliente, citadas por Heister e Miller (2003): Às vezes eu me pergunto se bebo muito, entretanto, eu, na verdade, náo bebo muito, mas meus amigos bebem. Eu posso parar de beber quando quiser, mas, às vezes, preocupa-me não lembrar o que aconteceu na noite anterior, e isto não é normal, (p. 92)

A balança decisacional, neste momento, é uma técnica fundamental. Explorará os prós e contras de um determinado comportamento, e deve ser utilizada para mostrar os dois lados do conflito, como na Tabela a seguir.

A experiência nos mostra que quando a balança não inclina para nenhum dos lados, o entrevistador pode atribuir valência de importância para cada aspecto listado. Por exemplo: quanto, de 0 a 10, é impor tante “sentir-se mais leve” e quanto lhe é importante “arranjar um trabalho”? Ao final, somam-se todas as valências e pode-se pensar com o paciente alternativas diferentes do uso de álcool para cada uma delas. O objetivo é que o paciente perceba que o comportamento lhe esta causando prejuízos sem que o entrevistador lhe faça uma imposição. Determinação (ou preparação) é um estágio em que se combinam a intenção e a conduta. É um ponto hipotético, onde uma decisão ou determinação será alcançada, é o momento de mudar. As pessoas neste estágio verbalizam: “alguma coisa precisa mudar, eu não posso continuar desta maneira, o que eu posso fazer?” (Heister & Miller, 2003). É tarefa do terapeuta, neste estágio, ajudar a pessoa a encontrar uma estratégia de mudança adequada. O plano de metas é outra técnica que pode ser útil neste momento para que o paciente comprometase ativamente em colocar seus objetivos em prática. Este instrumento consiste em explicitar os objetivos do paciente, como fazê-lo minuciosamente, quem são as pessoas que poderiam ajudá-lo, o que poderia atrapalhar seus planos e como ele saberá se o plano está funcionando. Neste momento, o paciente operacionaliza o seu processo de mudança, pensando em todos os detalhes do processo.


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Exemplificamos um plano de metas com a Figura 31.2.

Neste caso, o tratamento hospitalar está começando a agir, e o verdadeiro desafio é retornar às atividades estipuladas em metas e buscar hábitos direcionados à saúde. Comumente, a primeira sessão da entrevista motivacional será próxima à alta hospitalar, e as sessões subsequentes bem planejadas e combinadas com o cliente. A segunda sessão e as seguintes serão utilizadas para rever o progresso e modificar o plano, caso necessário. O cônjuge, ou outro familiar, também é solicitado a comparecer nestes encontros. Posteriormente, as entrevistas são mais espaçadas, sendo consideradas de manutenção. Ação é o estágio em que o cliente faz alguma coisa; a pessoa escolhe uma estratégia de mudança e a segue. As modificações do comportamento de risco neste estágio tendem a ser mais visíveis e recebem o reconhecimento externo. Durante este estágio, é importante que o cliente esteja baseado no senso de autoeficácia. Ele precisa acreditar que tem autonomia para mudar seu modo de viver. A ação envolve a maioria das mudanças e requer considerável compromisso, tempo e energia. Os sujeitos neste estágio, comumente endossam estados, como “qualquer um pode falar sobre mudanças, mas eu estou realmente fazendo alguma coisa sobre isto” (Prochaska et al., 1999). No estágio de ação todas as estratégias que visem resolução de problemas, estratégias comportamentais, cognitivas, sociais e funcionais são de extrema validade, pois o que importa é que o paciente encontre o melhor método para o seu problema e para sua situação específica. A Figura 31.2 ilustra um exemplo de caso de ambiguidade acerca da utilização de maconha.

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Manutenção é o estágio em que se trabalha a prevenção à recaída e a consolidação dos ganhos obtidos durante a ação. Tradicionalmente, a manutenção é vista como um estágio estático. Entretanto, a manutenção é um estágio dinâmico, pois é entendida como a continuação do novo comportamento para a mudança, que demora algum tempo para se estabelecer (Jungerman & Laranjeira, 1999). Nos comportamentos aditivos, os estágios se mantêm por cerca de seis meses, mas o estágio de manutenção pode durar toda a vida. A esta bilização do comportamento em foco, evitando a recaída, é a marca do estágio de manutenção (Prochaska

etal.y 1999). Manutenção é o desafio real em todos os comportamentos de risco, pois não é tão difícil parar de beber, o difícil é ficar sóbrio. Exemplos de discursos são: “não é difícil parar de cheirar, o desafio é não voltar a fazê-lo”, ou “é fácil fazer uma dieta e perder peso, mas o difícil é mantê-lo.” Neste estágio, o modelo de Prevenção à Recaída (Marlatt & Gordon, 1993), que envolve a mudança do estilo de vida do paciente e que o auxilia a permanecer no processo de mudança, demonstra resultados positivos. Este modelo entende que se o paciente mudar seu estilo de vida, mudar hábitos antigos relacionados ao antigo comportamento e não violar o comportamento abstinente, ele terá mais chance de permanecer em abstinência. Miller e Rollnick (2001) explicam as mudanças de estágios como uma porta que se abre por um período de tempo e, se a pessoa consegue atravessar o próprio estágio, o processo continua. Caso contrário, a porta se fecha e ele volta para a contemplação, ou até mesmo à pré-contemplação. Prochaska, DiClemente e Norcross (1999) apresentaram posteriormente um modelo em espiral, para explicar melhor como a maioria das pessoas se movem através dos estágios. Este modelo permite ao sujeito voltar ao estágio de pré-contemplação várias vezes antes de chegar ao estágio final de manutenção. Figura 31.3 - Modelo em espiral dos estágios de mudança de Prochaska e DiClemente (1992)


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A figura em espiral (Figura 31.3) representra que os indivíduos se movem do estágio de contemplação para a ação, e da ação para a manutenção, mas a maioria das pessoas recai. Durante a recaída, os indivíduos voltam para estágios anteriores. Infelizmente, as pesquisas indicam que a grande maioria das pessoas recai em curto espaço de tempo. Allsop, Saunders, Phillips e Carr (1997) cita um estudo realizado com usuários de opiáceos que demonstra que 70% dos pacientes tratados recaíram dentro de um mês. No estudo de Prochaska e DiClemente (1983) observou-se que 85% dos fumantes voltavam ao estágio de contemplação ou preparação. A recaída é considerada como um evento que marca o final do estágio de ação ou manutenção, e deve ser encarada como um estado de transição. Marlatt e Gordon (1993) sugerem que a recaída faz parte do processo de mudança, e que, muitas vezes, é o modo como a pessoa apreende e recomeça de uma forma mais consciente. O ideal é que a pessoa entenda-a como uma experiência de aprendizagem, e consiga retornar para o programa de mudança independente do estágio de motivação.

ESTUDOS COM A ENTREVISTA MOTIVACIONAL A EM tem sido mais comumente aplicada na forma individual, mas há também relatos de aplicação grupai e, em serviços de saúde, sugere-se empregar a EM no modelo grupai, pois há melhor relação custobenefício, havendo melhores condições para atender mais pessoas no mesmo período de tempo. A experiência do tratamento em grupo tem sido um exemplo no tratamento do tabagismo. Algumas instituições utilizam uma sessão, como tem sido amplamente divulgado, enquanto que outras experiências de quatro a oito sessões são descritas na literatura. Jaeger, Oliveira e Freire (no prelo) realizaram um pro grama grupai com alcoolistas e planejaram cinco sessões estruturadas. A primeira sessão consistia basicamente na devolução personalizada dos resultados dos exames realizados, o grupo recebia as informações de maneira didática, utilizando técnicas reflexivas conforme os pressupostos da EM (Miller & Rolnick, 2001). Na segunda sessão, era explorado o estilo de vida dos pacientes, com o objetivo de mostrar a influência na saúde, nas rela ções, situação financeira e o papel do álcool na vida das pessoas. Na terceira sessão eram trabalhados os prós e contras de mudar ou manter os mesmos comportamentos. Na quarta sessão era promovida a autoeficácia, trabalhando aspectos da vida de cada um em que foi possível obter sucesso, e os pacientes levavam uma tarefa para teste durante a semana. Na última semana, era revisado como foi experenciar a tarefa durante a semana, e definiam um plano de mudança. Há também relato de tratamento em grupo para jogadores patológicos e, em um estudo canadense, há a comprovação da superioridade de intervenções motivacionais breves, se comparados o grupo controle para jogo patológico (Hodgins, Currie, & El-Guebaly, 2001) ao grupo de terapia cognitivo-comportamental (Milton, Crino, Hunt, & Prosser, 2002). O caráter econômico das intervenções grupais, associado à dinâmica dos grupos de tratamento, encoraja pesquisadores a explorar esta modalidade em diversos comportamentos. Seguindo os princípios do formato individual, a EM em grupo para o jogo patológico oferece devo lução de avaliação inicial, identificando a gravidade do envolvimento com o hábito de jogar e os prejuízos na qualidade de vida. Os participantes dividem entre si as reações aos resultados da avaliação, possibilitando a troca de experiências e a consciência de aspectos próprios do jogo patológico através de iguais. O suporte à autoeficácia também pode ser facilitado pelo formato grupai, na qual as percepções se somam e as inter venções são potencializadas pelo consenso entre os participantes. As demais etapas da EM são trabalhadas, inicialmente, em exercícios individuais, para posterior compartilhamento com o grupo, como a balança

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decisional, o plano de metas, o registro de monitoramento e demais tarefas. Semelhante a este formato grupai de EM para jogadores, o tratamento do transtorno de compulsão alimentar periódica e outros transtornos alimentares vem sendo investigado (Dean, Touyz, & Rieger, 2008).

Estudos de viabilidade e custo-benefício Alguns estudos recentes testaram a viabilidade da aplicação da entrevista motivacional em grupos específicos, assim como o custo-benefício desta intervenção. French et al. (2008), em um ensaio clínico randomizado com uma amostra de 114 adolescentes usuários de maconha e outras drogas, analisaram o custo-benefício de quatro intervenções (sistêmica familiar, individual com EM e técnicas cognitivo-comportamentais, em grupo com EM e técnicas cognitivo-comportamentais e combinação de sistêmica com individual). Neste estudo, os pesquisadores evidenciaram que, no seguimento, após quatro meses das inter venções iniciais, a intervenção individual obteve uma redução no número de dias de consumo de maconha quando comparada com a intervenção em grupo (B= -20.11, SE= 8.52, p< 0.25). No entanto, a intervenção em grupo mostrou-se com resultados similares aos de outras intervenções após quatro e sete meses de segui mento da avaliação. Os custos em dólares de cada intervenção, durante a realização do estudo foram os seguintes: sistêmica familiar, $16.877,00; individual, $12.830,00; familiar e individual, $25.743,00, e em Grupo, $9.471,00. Sendo assim, os autores chegaram à conclusão de que a intervenção em grupo, pelo maior aproveitamento de tempo-espaço, mostrou uma rentabilidade maior, assim como melhor custo-benefício. Walker, Roffman, Stephend, Berghuis e Kim (2006), em um ensaio clínico randomizado com uma amostra de adolescentes usuários de maconha (n=97) divididos em dois grupos - experimental (duas sessões de EM) e controle (duas sessões de aconselhamento) investigaram a viabilidade de a base escolar captar adolescentes usuários de maconha, e buscaram avaliar a eficácia da EM na redução do uso da droga com seguimento após três meses das intervenções. Análises mostraram que ambos os grupos obtiveram redução significativa no uso de maconha no seguimento de três meses após o tratamento (p< 0,001). No entanto, não houve diferença entre grupos no que se refere ao consumo de maconha e estágio motivacional (p=0,08). Como conclusão, os autores não constataram benefícios claros no uso da entrevista motivacional. Entretanto, observaram que a amostra de base escolar é viável para estudos similares posteriores. Um estudo para avaliar a efetividade da entrevista motivacional em alcoolistas no Brasil foi realizado por Oliveira (2001), sendo a amostra constituída por 152 pacientes que estavam internados para tratamento da dependência do álcool, dos quais 76 foram participantes do grupo experimental submetido a EM indi vidual, e 76 o foram do grupo controle que, depois da alta hospitalar, foi encaminhado aos grupos de AA. O programa de tratamento foi a entrevista motivacional em quatro ou cinco sessões, após uma deta lhada avaliação do paciente, envolvendo aspectos biopsicossociais; entre eles, os exames laboratoriais de GGT, GTO e GTP, o levantamento do consumo e frequência da ingestão de bebida alcoólica, a gravidade da dependência, as consequências do hábito de beber, a intensidade dos sintomas de ansiedade e depressão, as funções cognitivas e o emprego das escalas específicas para identificar os estágios motivacionais, como a University of Rhode Island Change Assessment (URICA) e a Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES), demonstrando, nos resultados de um seguimento de três meses, que a intervenção foi mais eficaz que o tratamento convencional. Na primeira sessão, os pacientes receberam o feedback de seus desempenhos e foram trabalhados aspectos relacionados ao diagnóstico, questões que foram ativadas ao completarem os instrumentos, aos


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sintomas e, finalmente, as relacionadas ao processo de mudança, enfatizando o conflito motivacional. Na segunda sessão, uma breve revisão da semana e a proposta de delinear os prós e contras da mudança, uti lizando uma folha para a realização da balança decisacional. Na terceira sessão, a entrevista era conduzida, proporcionando reflexões, revisando os prós e contras e, finalmente, delineando com o paciente um plano de mudanças. Na quarta sessão, revisão breve da semana e exame do plano de mudanças, verificando dificul dades e facilidades encontradas em sua execução. Na última sessão, eram feitos o monitoramento da semana, esclarecimentos sobre o texto e combinações de sessões de reforço e de manutenção. Oliveira (2001) concluiu que a técnica da entrevista motivacional é especialmente útil em pacientes que se submeteram ao tratamento de internação e que são acompanhados imediatamente após a alta hos pitalar, sendo indicada, inclusive, para pacientes crônicos, corroborando a necessidade de desenvolver uma escuta reflexiva, evitando a rotulação e acreditando na capacidade do paciente. Outro elemento claramente identificado foi a adesão ao tratamento. Os pacientes que se submeteram à entrevista motivacional permane ceram mais tempo em tratamento, corroborando Isenhart (1997), que sugere que a entrevista motivacional promove maior aderência ao tratamento em curto prazo. Em outro estudo realizado pelo mesmo grupo de pesquisa, Andretta (2009) avaliou a efetividade da entrevista motivacional em adolescentes usuários de drogas que cometeram ato infracional. Foram alocados 27 adolescentes em um grupo que participou de cinco sessões de entrevista motivacional, e 21 adolescentes em outro grupo, que participou de psicoeducação como tratamento controle. Os instrumentos de medida formam uma entrevista semiestruturada para avaliação de dados sociodemográficos, padrão de consumo e comorbidades, o Inventário Beck de Depressão (BDI) e o Inventário Beck de Ansiedade (BAI) para avaliação de intensidade de sintomas de depressão e ansiedade respectivamente, e a URI CA para avaliação dos estágios motivacionais e prontidão para mudança. A partir da avaliação, tiveram início as sessões estruturadas de EM, baseadas no Cannabis Youth Treat ment (Diamond et ai, 2002), um programa de tratamento realizado nos Estados Unidos com adolescentes infratores. Na primeira sessão desta etapa, a finalidade era devolver a avaliação para que o sujeito obtivesse informações sobre os prejuízos causados pelas drogas. A devolução é baseada no princípio do feedback, e tem por objetivo fornecer informações claras e desprovidas de julgamentos morais sobre a avaliação realizada anteriormente. Também foi utilizada a técnica de Registro de Pensamento Disfuncional (Luz, 2004). O terapeuta tinha liberdade para usar o Registro de Pensamento Disfuncional (RPD) em todas as sessões que sentisse necessidade de identificar o que estava passando na cabeça do adolescente, objetivando encontrar formas alternativas de lidar com os problemas sem usar drogas. Na segunda sessão, trabalhou-se informações, com o uso de folhetos explicativos, sobre o uso de drogas e sobre seus efeitos (SENAD, 2004), para que o adolescente recebesse informações reais sobre o uso de maconha e a técnica da balança decisacional (Knapp, Luz, & Baldisserotto, 2001). Primeiramente o adolescente apontava as vantagens que ele percebia, em sua vida quotidiana, em continuar usando maconha, e, em outra coluna ao lado, as desvantagens em continuar usando. O objetivo do terapeuta neste momento era assinalar para o adolescente que, geralmente, há mais desvantagens em continuar usando do que em parar de usar. Na sessão seguinte, o tema foi o plano de metas (Miller & Rollnick, 2001), para que o terapeuta ajudasse o adolescente a identificar quais seriam os possíveis obstáculos para alcançar seus planos e o que poderia fazer para obter êxito. Na mesma sessão foi realizado o treinamento de situações de risco (Diamond


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et al., 2002), com objetivo de desenvolver habilidades para situações inesperadas que pudessem ocorrer quando cessado o tratamento, aumentado o repertório de comportamentos adaptativos em situação de possível recaída. Posteriormente, o objetivo foi aumentar atividades prazerosas e o suporte social. Nesta sessão, o ado lescente referia quais atividades gostaria de realizar, tais como esporte, como uma nova ocupação, e como poderia torná-las uma prática constante em sua vida. Em relação ao suporte social, era referido quem seriam as pessoas com quem ele poderia contar em situações de emergência, em como fazer para buscar ajuda. Na última sessão desta etapa, estava previsto o fechamento do processo e o planejamento de situações de emergências que pudessem ocorrer. O grupo que recebeu psicoeducação teve o mesmo número de sessões que o grupo de entrevista motivacional, entretanto, nas duas primeiras sessões, recebeu apenas informações sobre o seu consumo de drogas e os efeitos que as drogas de eleição causavam. Além disso, o grupo de estagiários que atendia a estes adolescentes não recebera treinamento na técnica, portanto não tinham a mesma postura terapêutica. Os resultados encontrados neste estudo foram que o grupo de EM diminuiu o consumo de maconha e tabaco e o grupo de psicoeducação diminuiu o consumo de maconha e álcool. Com relação aos estágios motivacionais, na avaliação, o grupo de EM teve médias menores de pré-contemplação e maiores de con templação, mas, na reavaliação, apenas a média da pré-contemplação era menor em relação às médias do grupo de psicoeducação. Na ação e na manutenção não houve interação entre o fator tempo e os grupos. Não houve diferença significativa entre as duas técnicas, evidenciando que as duas intervenções podem ser aplicadas nesta população. Martin e Copeland (2008), em um ensaio clínico randomizado com uma amostra de quarenta adolescentes divididos em dois grupos de intervenção — entrevista motivacional (n=20) e controle sem inter venção (n=20) -, avaliaram a eficácia da entrevista motivacional na redução do uso de maconha e relatos relacionados ao uso da droga numa população de adolescent es usuários de maconha que não procuravam atendimento. Na avaliação de seguimento após três meses da intervenção, houve mudanças na quantidade de maconha utilizada diariamente no grupo da EM — de 64.7 (SD=29.4) para 54.4 (SD= 33.2). Foi obser vada, também, redução significativa de sintomas de dependência nos adolescentes do grupo da entrevista motivacional (p= .001). Battjes et al. (2004), visando verificar a efetividade da EM, realizaram um estudo longitudinal. A amostra de foi 194 adolescentes, divididos em dois grupos (EM e entrevista de aconselhamento). Foram realizadas duas avaliações de seguimento: seis meses após o tratamento e doze meses após o tratamento. O programa de tratamento baseado na EM foi efetivo na redução do uso de maconha após seis meses (redução da média de dias de uso por mês de 27,7 para 13,6). Em ambos os grupos, adolescentes que não possuíam histórico de problemas escolares obtiveram redução significativa no consumo de maconha após seis meses (p<0,0001) e doze meses (p= 0,0009). Em outro estudo, visando verificar o impacto da EM no consumo de maconha e outras drogas por adolescentes, D’Amico, Miles, Stern e Meredith (2008) realizaram um ensaio clínico com grupos, constituídos por conveniência em serviços de saúde para populações de baixa renda, formados por adolescentes (n=64). Os grupos foram organizados da seguinte forma: grupo de EM (n=38) e grupo de aconselhamento usual (n=26). Foi realizada avaliação de seguimento após três meses da intervenção. Na avaliação de seguimento


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o grupo de EM relatou menor uso de maconha (p= 0,004), e no seguimento, após seis meses, disseram ter menos amigos que a usam e menores intenções de usá-la. Baer, Garrett, Beadnell, Wells e Peterson (2007) realizaram um estudo com uma amostra de 127 adolescentes de baixa renda e desabrigados. Foram constituídos dois grupos randomizados: EM (n= 75) e controle (n= 52). No seguimento de três meses após a intervenção, houve pequenas reduções globais na utilização de maconha em ambos os grupos. McCambridge e Strang (2005), em um estudo longitudinal com uma amostra de duzentos adoles centes usuários de maconha e outras drogas, visaram testar os efeitos benéficos de uma sessão de EM. Os participantes foram alocados em dois grupos de intervenção: entrevista motivacional (n=105) e intervenção educacional (n=95), com seguimento de três meses e doze meses após a intervenção. Os autores constataram que houve diferença significativa no consumo de maconha no grupo da entrevista motivacional no segui mento realizado após três meses (p= 0,003). No seguimento realizado após doze meses, ambos os grupos de adolescentes relataram padrão de uso de maconha e outras drogas similares aos do pré-tratamento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Neste capítulo foi exposto de forma sintetizada o que é a entrevista motivacional, seus aspectos teóricos e seus componentes e técnicas fundamentais. Além das técnicas, foram citados exemplos de modelos de intervenções e resultados brasileiros de pesquisas na avaliação da efetividade da EM, assim como as formas de tratamento empregando os princípios da mesma. Além disso, pensar na EM aplicável em outros contextos possibilita aos profissionais da saúde pensar em estratégias específicas para mudança de comportamentos. A perspectiva futura é pensar na técnica enquanto um instrumento de facilitação de processos, independentemente do ambiente, pois proporciona ao sujeito a possibilidade de reflexão, aumento de autonomia e a perspectiva de controle do processo.

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32 TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS E SUA APLICABILIDADE NA PRÁTICA CLÍNICA Mareia Fortes Wagner Margareth da Silva Oliveira Vicente Caballo

INTRODUÇÃO As investigações científicas no campo das habilidades sociais vêm originando a produção de um referencial teórico e prático cada vez mais consistente ao longo dos últimos anos. Os relacionamentos inter pessoais, aliados às distintas formas como se manifestam nas situações sociais, têm sido o foco de muitos pesquisadores, visto que indivíduos socialmente habilidosos promovem interações sociais mais satisfatórias, o que, consequentemente, pode auxiliar na prevenção ou redução de transtornos psicológicos. O presente capítulo tem por objetivo trazer subsídios aos profissionais e estudantes de Psicologia e áreas afins sobre a temática das intervenções voltadas ao desenvolvimento das habilidades sociais, para que possam utilizar tal conhecimento na pesquisa e prática clínica. Além disso, propicia reflexão e compreensão de aspectos que podem ser aperfeiçoados para que se obtenha um melhor relacionamento interpessoal, tanto na esfera da vida pessoal quanto na profissional.

CONCEITUAÇÁO O conceito de Habilidades Sociais (HS), ou comportamento socialmente habilidoso, pode ser definido como um conjunto de comportamentos de um indivíduo, ou seja, sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos expressos de forma adequada à situação, com respeito aos demais, podendo resolver os problemas imediatos e minimizar os futuros (Caballo, 1998). Outra conceituação vincula a área das habilidades sociais a um universo mais amplo das relações interpessoais, voltando-se à assertividade, habilidades de comunicação, resolução de problemas, cooperação e outras provenientes dos rituais sociais (Del Prette & Del Prette, 1999). Lucca (2009) se refere às habilidades sociais como comportamentos desejáveis que propiciam a interação com o outro, dentre os quais estão a verbalização, a expressão facial, a postura, o contato visual, gestos, aparência física, entre outras. Dessa forma, quando uma pessoa se comporta de maneira assertiva, facilita a solução de problemas interpessoais, aumenta a autoeficácia e a autoestima, melhora a qualidade de relacionamentos e promove tranquilidade (Falcone, 2002). A literatura define assertividade como a habilidade de expressar pensamentos e sentimentos sem prejudicar os próprios direitos e preservando os direitos dos outros. Pode ser considerada o oposto da agressividade, pois a pessoa assertiva expressa o que sente de forma segura e tranquila, sem precisar agredir (Mestre, 2001). Já Oliveira (2002) refere que o aprendizado de novas habilidades interpessoais capacita

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os indivíduos com dificuldades para serem assertivos a defenderem seus direitos de forma mais efetiva e desenvolver habilidades de recusa e enfrentamento em situações aversivas, principalmente nas quais haja a pressão de seus pares para um envolvimento em comportamentos pouco saudáveis, como, por exemplo, violência e uso de drogas ilícitas. No que se refere à competência social, alguns autores (Del Prette et al., 2004) enfocam a flexibilidade comportamental, os fatores culturais relacionados a questões socioeconômicas, grupos sociais, sexo, idade etc. Alguns achados de pesquisas forneceram suporte para a afirmação da presença de deficits em habilidades sociais em adolescentes, mesmo que tais déficits de competências sociais sejam inconsistentes nos adultos (Inderbitzen-Nolan, Anderson, & Johnson, 2007). Outra conceituação traz um enfoque nas habilidades sociais enquanto comportamentos aprendidos e socialmente aceitáveis, os quais possibilitam ao indivíduo uma interação efetiva com os demais. Além disso, podem propiciar a evitação ou a fuga de comportamentos que não sejam aceitáveis e que tragam como con sequência interações negativas (Elliot & Gresham, 2008, citado por Del Prette & Del Prette, 2009a). Intervenções desenvolvidas na área das habilidades sociais podem ser comumente denominadas de Treinamento de Habilidades Sociais (THS). Segundo Curran (citado por Caballo, 1996), o THS está asso ciado ao ensino direto e sistemático de habilidades interpessoais, com o intuito de desenvolver a competência individual e interpessoal em situações sociais. Pode ser realizado à luz de diversas abordagens: humanista, comportamental, cognitivo-comportamental e sistêmica. Nesse sentido, o treinamento pode visar a uma prevenção primária em crianças, para prevenir a ocor rência de déficits em HS ao longo das etapas do ciclo vital do desenvolvimento (Del Prette & Del Prette, 1998), bem como uma prevenção secundária, voltada a adultos que apresentam esquivas de situações sociais e déficits já estabelecidos. Falcone (2000, 2002) destaca que os programas preventivos devem focalizar o desenvolvimento da assertividade, bem como da empatia e da solução de problemas, visando a aumentar as competências sociais.

AVALIAÇÃO DAS HABILIDADES SOCIAIS É fundamental a realização de uma avaliação criteriosa para o esclarecimento de um diagnóstico antes da escolha de um tratamento adequado e eficaz para um quadro clínico. Entretanto, avaliar um indivíduo, detectando suas principais dificuldades, muitas vezes torna-se uma tarefa árdua e bastante complexa.

Análise funcional do comportamento É necessário esclarecer que a avaliação das HS não difere da avaliação realizada na terapia cognitivocomportamental, voltada à análise funcional do comportamento. De acordo com Gresham (2009), a análise ou avaliação funcional em um programa de treinamento de habilidades sociais visa a delimitar a performance do indivíduo em seus componentes comportamentais, cognitivo-afetivos e fisiológicos, buscando identificar a função de um comportamento social. Desta forma, a Avaliação Funcional do Comportamento (AFC) baseia-se na funcionalidade do comportamento de um indivíduo, e pode ser compreendida como “um conjunto de métodos de coleta de informações sobre eventos antecedentes, comportamentos e consequências, com o objetivo de determinar a razão (função) do comportamento” (Gresham, 2009, p. 25). De-Farias et al. (2010) referem que, para

Treinamento de habilidades sociais e sua aplicabilidade na prática clínica

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se realizar uma análise funcional de um comportamento, devem ser verificados os antecedentes, ou seja, a situação na qual o comportamento ocorre e as consequências produzidas por ele. Em um programa de THS, cabe ao terapeuta auxiliar no processo de modelação e ampliação do repertório social do indivíduo, com o objetivo de modificação dos eventos antecedentes e consequent es. No processo de avaliação das HS, o objetivo principal está relacionado à identificação de déficits e reações emocionais disfuncionais que interfiram no comportamento habilidoso. Eventos antecedentes estão relacionados aos comportamentos e outros elementos da situação de interação aos quais um indivíduo está exposto, que facilitam ou dificultam alguns desempenhos sociais, além de estimular a formação de cognições e sentimentos diante da situação específica, sendo vistos como derivados das consequências e com poder para influenciar o comportamento. Já os eventos consequentes demonstram de que maneira o ambiente social reage aos comportamentos do indivíduo, levando-se em conta as consequências reforçadoras e aversivas em relação aos comportamentos considerados adequados ou inadequados (Del Prette & Del Prette, 1999, 2009a). Em relação aos eventos consequentes, segundo Del Prette e Del Prette (1999, 2009a), é necessário des tacar os reforços positivos e negativos de comportamentos. Reforços positivos podem ser considerados a atenção social (na forma de um elogio, contato visual, consolo, sorriso), restrições (como reprimendas, sombrancelhas franzidas), o acesso a consequências concretas (como brinquedos, comida, vestimentas), ou ainda o acesso às atividades prediletas de uma pessoa (como ouvir música, assistir televisão, jogar computador), entre outras. Comportamentos negativamente reforçados resultam em fuga, evitação, atraso ou redução de um estímulo aversivo, aumentando a probabilidade de nova ocorrência destes comportamentos.

Instrumentos utilizados na avaliação das habilidades sociais Para avaliar as habilidades sociais de um indivíduo, são utilizadas inúmeras estratégias, como obser vações, entrevistas, inventários, autor registros de comportamentos e de seus antecedentes e consequentes (Caballo, 2003; Del Prette & Del Prette, 1999; Falcone, 2002). Dentre os testes e inventários padronizados para a avaliação de habilidades sociais usualmente uti lizados no Brasil, é possível destacar o Inventário de Habilidades Sociais (IHS) (Del Prette &C Del Prette, 2001), o Inventário de Empatia (IE) (Falcone et ai, 2008), o Inventário de Assertividade de Rathus (IAR), adaptado por Pasquali e Gouveia (1990), a Escala para Autoavaliação ao Falar em Público (SSPS) (Hoffman e DiBartolo, 2000), traduzida e adaptada para o português por Osório, Crippa e Loureiro (2008), o Inven tário de Habilidades Sociais para Adolescentes (IHSA) (Del Prette & Del Prette, 2009a), a Escala Matson de Habilidades Sociais para Adolescentes, com validação brasileira realizada porTeodoro, Káppler, Rodrigues, Freitas e Haase (2005), e o Inventário Multimídia de Habilidades Sociais para Crianças (IMHSC) (Del Prette & Del Prette, 2005). Além de recursos de observação direta e entrevistas, questionários também podem desempenhar um importante papel na obtenção de informações em um programa de THS, de acordo com Del Prette e Del Prette (2009a). Como intrumentos para observação direta destacam-se o Teste de Simulação de Falar em Público (TSFP) (McNair et al.y 1982), com adaptação brasileira de Guimarães, Zuardi e Graeff (1987), e o Sistema de Habilidades Sociais Educativas (Del Prette & Del Prette, 2008). Nas entrevistas e questionários, é possível citar o Roteiro de Entrevista de Habilidades Sociais Educativas Parentais (RE-HSE-P) (Bolsoni-Silva,

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2007) e o Questionário de Respostas Socialmente Habilidosas (QRSH) em versão para pais (Bolsoni-Silva & Marturano, 2008) e em versão para professores (Bolsoni-Silva, Marturano, & Loureiro, 2009).

PROGRAMAS DE DESENVOLVIMENTO DAS HABILIDADES SOCIAIS Uma grande parte dos estudos brasileiros relacionados às HS se concentra no estudo de populações não clínicas. Alguns desses pesquisadores vêm focando o interesse de suas investigações principalmente em amostras com estudantes universitários (Del Prette, Del Prette, & Barreto, 1998; Del Prette & Del Prette, 2003), com professores (Del Prette, Del Prette, Garcia, Silva, & Puntel, 1998) e com menores de rua (Campos, Del Prette, & Del Prette, 2000). Dentro do contexto universitário, em muitas situações os indivíduos necessitam utilizar suas habili dades sociais, como tomada de decisão, capacidade de resolução de problemas, autonomia e competência nos relacionamentos interpessoais. Investigações de Furtado, Falcone e Clark (2003) corroboram esta ideia, sugerindo que deficiências nessas habilidades podem contribuir para o desenvolvimento do estresse e de transtornos psicológicos. Sendo assim, alguns programas deTHS foram realizados focalizando o repertório socialmente habi lidoso de estudantes universitários. Parte desses programas foi implementada com amostras de alunos com queixas de dificuldades interpessoais (Villas Boas, Silveira, & Bolsoni-Silva, 2005), outra em graduandos de psicologia (Magalhães & Murta, 2003), enquanto uma terceira parcela voltou-se à comparação entre homens e mulheres das áreas de Ciências Humanas, Exatas e Biológicas em geral (Barreto, Pierre, Del Prette, & Del Prette, 2004). Del Prette e Del Prette (2001) realizaram estudos com a aplicação de um inventário de sua autoria, denominado Inventário de Habilidades Sociais (IHS), antes e depois da intervenção, demonstrando que os programas de THS favorecem o desenvolvimento de habilidades e competência social. Gorayeb, Cunha Netto e Bugliani (2003) realizaram ensaios clínicos com adolescentes, com um programa brasileiro denominado Habilidades de Vida. Nele, foram desenvolvidas sessões grupais, nas quais se realizaram treinos em habilidades de decisão, resolução de problemas, pensamento crítico, pensamento criativo, comunicação eficaz, relacionamento interpessoal, autoconhecimento, empatia, lidar com as emo ções e com o estresse. Os resultados evidenciaram que os adolescentes apresentaram melhoras na interação grupai, na interação com o facilitador do grupo, nas relações interpessoais fora do grupo, além de aumento de consciência sobre as situações de risco e as habilidades necessárias para manejá-las de forma adequada. Em publicação posterior, Minto, Pedro, Netto, Bugliani e Gorayeb (2006) assinalaram a importância deste modelo enquanto intervenção em atenção primária, voltado a adolescentes e professores. Destacam esse programa de intervenção em THS como uma estratégia eficaz para tornar os jovens mais competentes para enfrentar as demandas de sua vida cotidiana. Com um formato semelhante, a Organization Panamericana de la Salud já havia organizado um programa similar, o qual está descrito em um documento denominado Enfoque de habilidades para la vida para un desarrollo saludable de ninosy adolescentes (2001). Em tal documento, foi definido que um enfoque em habilidades para a vida deve desenvolver destrezas que propiciem aos jovens a aquisição de aptidões necessárias ao desenvolvimento humano e que possibilitem o enfrentamento dos desafios da vida por meio de métodos de educação interativos, incluindo discussões abertas, dramatizações, ensaio de habilidades e atividades diversas em grupos pequenos. Identificaram-se como habilidades para a vida os seguintes itens: 1)


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habilidades sociais e interpessoais (incluindo comunicação, habilidades de rechaço, agressividade e empatia); 2) habilidades cognitivas (como tomada de decisões, pensamento crítico e criativo e autoavaliação), e 3) habilidades para manejar emoções (como o estresse e o aumento interno de um centro de controle). Uma revisão de literatura sobre o tema foi realizada por Murta (2005), reconhecendo que a produção brasileira envolvendo programas de THS iniciou-se recentemente, se comparada à produção em língua inglesa e espanhola. Bolsoni-Silva etal. (2006) corroboram esses dados, evidenciando que o campo do THS, apesar de recente no Brasil, está em significativo crescimento, com a existência de grupos de pesquisa que possuem produção regular e interesses em aspectos voltados à cultura brasileira.

Programas de THS nos quadros clínicos É possível afirmar que a investigação de HS na área clínica vem apresentando expressivo crescimento, com significativa produção de estudos empíricos, como sobre a depressão e a fobia social, por exemplo, apesar de ainda existirem poucos estudos-modelos e manuais de intervenção. Algumas pesquisas demonstraram uma relação direta entre baixo índice de interação social, déficits nas habilidades sociais e conflitos nos rela cionamentos interpessoais, pior qualidade de vida e transtornos psicológicos (Del Prette & Del Prette, 2001). Neste contexto, a eficácia dos programas de intervenção voltados para o THS no tratamento de inú meros transtornos é inegável. A literatura tem ratificado as evidências dessa relação entre HS e transtornos psicológicos (Del Prette & Del Prette, 2002, Falcone, 2000), com destaque para transtornos como a esqui zofrenia, afetivos e de ansiedade, invasivos (como o autismo) e abuso e dependência de drogas (Scheier, Botvin, Diaz, &: Griffin, 1999; Botvin, Baker, Renick, Filazzola, & Botvin, 1984; Botvin & Griffin, 2004; Wagner & Oliveira, 2007). Bieling, McCabe e Antony (2008) reforçam a ideia da utilização do THS como componente do tratamento comportamental em diversos casos, tais como transtorno de ansiedade ou fobia social, depressão, esquizofrenia, problemas conjugais etc. Nos transtornos de ansiedade, em especial no transtorno de ansiedade social, ou fobia social, o THS tem-se mostrado como uma intervenção que apresenta bons resultados. Pesquisadores e clínicos, como Levitan, Rangé e Nardi (2008), referem que os transtornos ansiosos frequentemente podem ser associados ao déficit em habilidades sociais em situações não estruturadas. Corroborando tais dados, Angélico, Crippa e Loureiro (2006) referem que indivíduos com ansiedade social apresentam prejuízos nas habilidades sociais, o que afeta seu desempenho social, suas habilidades de comunicação, suas percepções interpessoais e suas competências sociais, recomendando o THS como uma opção adequada para o tratamento deste quadro clínico. Em programas de THS voltados especificamente ao transtorno de ansiedade social são utilizados alguns instrumentos para auxiliar no diagnóstico, entre eles a Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) - Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (Liebowitz, 1987; Terra etal., 2006) -, o Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI) - Inventário de Fobia Social e Ansiedade (Turner et al., 1989), validado para o Brasil por Gauer, Picon, Vasconcellos, Turner e Beidel (2005) - e o Cuestionário de Ansiedad Social para Adultos (CASO-A30) - Questionário de Ansiedade Social para Adultos (Caballo etal., 2006, 2008), cuja adaptação brasileira está sendo conduzida por Wagner e Oliveira (Oliveira, Caballo, Wagner, &C Susin, 2009; Caballo, Golberg, ÒC Wagner, 2009), do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva, do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. No THS voltado à redução da ansiedade no confronto interpessoal, são utilizadas técnicas como a modelagem pelo terapeuta, ensaio comportamental, reforço social e treinamento fora da sessão (D’E1 Rey &

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Pacini, 2005). Da mesma forma, Ost, Jerremalm e Johansson (1981) já afirmavam que os pacientes devem ser encorajados a praticar em seu próprio ambiente, no intervalo entre as sessões, as habilidades aprendidas. Tais afirmações são apoiadas por Spence, que alega que intervenções deTHS podem produzir melhorias na fobia social, devido à oportunidade que oferecem para a prática de respostas sociais anteriormente evitadas pelo indivíduo em um ambiente de não tratamento (1994, p. 266). Além disso, a eficácia do THS está sendo estudada não apenas no tratamento, mas também na pre venção de outras comorbidades associadas à fobia social, como o transtorno por uso de substâncias psicoativas. Estudos de Caballo (1996) e Gouveia (2000) evidenciam que, entre os transtornos de ansiedade, a fobia social, ou transtorno de ansiedade social, apresenta frequência mais elevada de comorbidade com o alcoolismo. Wagner e Oliveira (2007, 2009) realizaram investigações voltadas à importância do THS para o tra tamento de usuários de substâncias psicoativas. Os resultados comprovaram que estes apresentam maiores prejuízos nas habilidades sociais, e os autores referidos sugerem que intervenções que busquem promover a competência pessoal e social dos indivíduos, desenvolvendo habilidades de resistência ao oferecimento de drogas, bem como estimulando as habilidades de enfrentamento, a autoeficácia e a capacidade de tomada de decisões, podem reduzir a motivação para o uso. Em terapia de casais, o THS pode ser extremamente útil no treinamento de habilidades de comuni cação e solução de problemas. Aprender a falar e a ouvir são elementos de crucial importância em uma boa comunicação, enquanto que a capacidade de ouvir e resumir a opinião do parceiro é o princípio para a solução de problemas. A intervenção com casais busca traçar estratégias para uma resolução construtiva de conflitos (Datillio & Padesky, 1998). Os inúmeros estudos de intervenção concentram seu interesse no treinamento e desenvolvimento de habilidades sociais, com utilização de diversas técnicas cognitivo-comportamentais, como o fornecimento de instruções, ensaio comportamental, modelagem, tarefas de casa, feedback verbal e em vídeo, reestruturação cognitiva, solução de problemas, relaxamento, vivências grupais, entre outras (Caballo, 2003).

APLICABILIDADE DO THS À PRATICA CLÍNICA A aplicação do THS pode ser em formato individual e grupai (Caballo, 1998), sendo que a escolha por um ou outro modelo depende do lugar e dos recursos disponíveis, pois nem sempre existe um número suficiente de indivíduos para a formação de um grupo, ao mesmo tempo em que o THS grupai pode ser conveniente em termos de economia de tempo e esforço do terapeuta. Porém, o grupo oferece algumas vantagens, pois propicia uma situação social já estabelecida, na qual é possível praticar com outras pessoas as habilidades trabalhadas, além de estabelecer um clima de apoio mútuo em uma situação real e não simulada, diferentemente do que ocorre no formato individual, bem como menor gasto financeiro por parte do paciente. O THS em grupo pode variar de acordo com o tempo de duração, além do número de participantes. Um programa de THS muito empregado e recomendado é o desenvolvido em sessões semanais de duas horas de duração, ao longo de oito a doze semanas, com oito a doze participantes, com foco em direitos interpessoais, estilos de comunicação assertivo, não assertivo e agressivo, reestruturação cognitiva de crenças irracionais e ensaio comportamental (Caballo, 2003). A estrutura de cada encontro segue um mesmo padrão, permitindo aos participantes liberdade de expressão de pensamentos e sentimentos. O programa desenvolve os seguintes conteúdos: autoconhecimento e habilidades de apresentação, relacionamento interpessoal,


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conversação e comunicação eficaz, expressão de afeto e empatia, assertividade, conflito, em lidar com o estresse, de pensamento crítico e criativo, tomada de decisão e resolução de problemas. Nesse formato de intervenção, os indivíduos são instrumentalizados para o desenvolvimento de sua competência interpessoal, aprendendo a lidar melhor com suas dificuldades de interação social e desenvol vendo um modelo mais assertivo de comportamento. Van Dam-Baggen et al. (1986, citado por Caballo, 2003) propõem um programa de THS que engloba três fases: 1) Treinamento em habilidades sociais básicas, como observar, escutar, dar e receber retroalimentação, além de contato visual, volume da fala, entre outras. 2) Treinamento em respostas sociais específicas, como fazer e recusar pedidos, fazer e receber elogios, receber recusas, iniciar e manter uma conversação, fazer e receber críticas, expressar sentimentos positivos, defender seus próprios direitos, fazer um convite, solicitar informação, encerrar encon tros sociais e expressar opiniões. 3)

Treinamento em habilidades de autocontrole, incluindo a auto-observaçáo, o estabelecimento de metas e submetas realistas e concretas, bem como de padrões mais realistas de enfrentamento das situações e autorreforço adequado.

Além destes tópicos, é fundamental ensinar estratégias de solução de problemas, com o objetivo de estimular o enfrentamento de futuros problemas. Uma intervenção psicoterápica voltada aos transtornos de ansiedade deve facilitar a aprendizagem de novas habilidades sociais e prevenir a redução de comportamentos inadequados. Para Lõrh (2001), isso pode auxiliar o indivíduo a buscar maneiras mais assertivas de relacionamento e a lidar melhor com as dificuldades que surgirem na vida. Sendo assim, programas que visem ao tratamento desses transtornos devem focalizar o desenvolvimento da assertividade, da empatia e da solução de problemas (Falcone, 2000, 2002), visando aumentar as competências sociais. Turner, Beidel e Cooley (citado por Caballo, 2003) apresentaram um programa de THS fundamen tado em quatro componentes, a saber: a)

o educativo, pelo qual se educa o participante sobre a ansiedade e os temores sociais;

b)

a exposição, relacionado à inundação, ao vivo ou na imaginação, ou em enfoque graduado, ao vivo, de uma situação desencadeadora de ansiedade;

c)

a prática programada, que diz respeito a atividades de exposição coordenadas pelo terapeuta, mas que o paciente deve terminar no seu ambiente natural; e

d) THS, utilizado para ensinar ou desenvolver as HS do indivíduo e propiciar práticas nas interações sociais. O THS consta de três partes: dar-se conta do ambiente social (como e onde iniciar e terminar as relações interpessoais), melhorar as habilidades interpessoais (aspectos verbais e não verbais das rela ções sociais adequadas, com foco em áreas problemáticas para os indivíduos) e melhorar as habilidades para falar em público (elementos essenciais da fala em público, construção do que há para dizer e sua apresentação).


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Dessa forma, frequentemente são realizadas práticas de exposição ou encenações comportamentais. Segundo Caballo (2003), são empregados alguns procedimentos, como ensaio de comportamento ou repre sentação de papéis, modelação, instruções, retroalimentação e reforço, tarefas para casa etc., descritos a seguir: •

No ensaio de comportamento, o indivíduo é estimulado a representar pequenas cenas proble máticas simuladas de sua vida real com o objetivo de aprender a modificar comportamentos não adaptativos, subtituindo-os por formas mais adaptativas, com o auxílio dos demais membros do grupo.

•

A modelação consiste em expor o indivíduo a um modelo, representado pelo terapeuta ou outro participante do grupo, que demonstre corretamente o comportamento que está sendo trabalhado, propiciando aprendizagem de outra forma de abordar uma determinada situação.

• •

•

As instruções conferem aos participantes informações sobre o comportamento social, dando base e explicação sobre os exercícios e ensaios de comportamento que serão desenvolvidos posteriormente. Retroalimentação e reforço são cruciais para o THS, pois o reforço, que ocorre durante as sessões, visa à aquisição de novos comportamentos, por meio de recompensas sucessivas e de aumento de comportamentos adaptativos específicos ao indivíduo. É possível reforçar de forma verbal, mas também não verbal, pela expressão do rosto, gestos de confirmação com a cabeça, aplausos, palmadas nas costas. Outra forma seria a autorrecompensa, fazendo com que os indivíduos digam ou façam algo agradável a si próprios ao praticarem bem suas habilidades. A retroalimentação pelo treinador, pelos demais membros do grupo e por áudio ou vídeo têm por fim expressar de forma positiva uma informação ao indivíduo, objetivando desenvolvimento e melhora de uma habilidade. Tarefas para casa podem ser compreendidas como uma forma pela qual as habilidades aprendidas no decorrer das sessões grupais de THS podem ser praticadas na vida real do indivíduo. As sessões de THS usualmente iniciam e terminam com a discussão das tarefas de casa, planejadas para que o paciente alcance os objetivos do tratamento, sendo que o grau de dificuldade de cada tarefa vai aumentando gradativamente conforme o tratamento avança.

Um programa de intervenção grupai em THS foi implantado na Clínica-Escola da Faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS) como parte integrante do estágio curricular, com o objetivo de desenvolver habilidades interpessoais na população universitária. O modelo de intervenção utilizado teve duração de dez sessões, com periodicidade semanal e duração de 120 minutos, incluindo avaliação com medidas antes e depois da intervenção, que foi desenvolvida junto a dois grupos pilotos, com nove participantes em um grupo e treze em outro. Desta forma, o grupo de THS da PUC-RS (Oliveira, Rusch, Pureza, Ramos, & Monteiro, 2009) foi elaborado tendo como base o modelo cognitivo-comportamental de psicoterapia em grupo. Em cada encontro, um tema relativo às habilidades sociais foi abordado, fazendo com que os participantes aprendessem a desenvolver cada aspecto relativo às habilidades sociais, de modo a melhorar seu desempenho social e aca dêmico. Deste modo, um plano de trabalho foi estabelecido, e os pacientes foram avaliados semanalmente. Foram desenvolvidos durante as sessões os seguintes conteúdos e atividades: 1 1) aplicação dos inventários e apresentação dos conceitos de habilidades sociais e o treinamento de habilidades sociais;


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2) apresentação dos conceitos relacionados à ansiedade (por exemplo, hipervigilância) e treinamento das técnicas de controle de ansiedade (por exemplo, respiração diafragmática); 3) treinamento dos comportamentos envolvidos nas habilidades sociais e a importância do compor tamento não verbal; 4) apresentação dos conceitos de assertividade, passividade e agressividade; 5) treinamento das habilidades de iniciação, manutenção e encerramento de uma conversação; 6) treinamento da habilidade de defesa dos direitos, de fazer e recusar pedidos, de expressão de desagrado e de dizer não; 7) treinamento das habilidades de expressão de afeto e empatia, de expressão de sua opinião e para lidar com a raiva do outro; 8) treinamento em técnicas de tomada de decisão e de resolução de problemas; 9) treinamento de prevenção à recaída e exposição ao falar em público; 10) Reaplicação dos instrumentos, avaliação e fechamento dos encontros. De acordo com o relato de Oliveira, Rusch, Pureza, Ramos e Monteiro, (2009), foram utilizados diversos instrumentos no grupo de THS, com aplicação antes e depois da intervenção. Os resultados finais evidenciam melhoras no repertório de habilidades sociais dos participantes, na interação grupai, além de aumento da assertividade em situações difíceis, o que também vem sendo comprovado pela melhoria no escore total dos instrumentos aplicados, tais como: •

Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (Liebowitz, 1987), para a avaliação da gravidade da Fobia Social.

•

Questionário de Ansiedade Social para Adultos (Caballo et al., 2008), para o rastreamento da presença de ansiedade social. Inventário de Ansiedade de Beck (Cunha, 2001), para a mensuração da gravidade dos sintomas

•

de ansiedade. • •

Inventário de Depressão de Beck (Cunha, 2001), para a mensuração da gravidade dos sintomas de depressão. Adult Self-Report (Achenbach & Rescorla, 2001) para verificar diferentes aspectos do funcio namento adaptativo de adultos com idades entre dezoito e 59 anos, identificando problemas comportamentais e emocionais e apontando os transtornos mais frequentes.

Programas de THS focam sua atenção em ensinar os indivíduos a identificarem seus déficits nas habilidades sociais ou nos comportamentos em seus relacionamentos interpessoais nos quais exista a neces sidade de modificações, mantendo o foco no tratamento de algumas habilidades sociais específicas que sejam realizadas de forma desadaptativa. A grande meta do THS é a melhoria de funcionamento do indivíduo em situações sociais e de desempenho, tendo em vista a probabilidade de aumento das reações positivas dos outros e desenvolvimento da competência social e da autoeficácia do indivíduo frente às demandas da vida.

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CONCLUSÃO O campo das intervenções voltadas ao desenvolvimento de habilidades sociais vem demonstrando ser de fundamental importância na clínica psicoterápica. Aprender e praticar algumas habilidades voltadas ao contexto social pode possibilitar uma diminuição de ansiedade e uma consequente melhora na interação e desempenho social dos indivíduos. Cabe ao profissional que trabalha na área da psicologia clínica escolher uma intervenção psicoterápica eficaz, que possa ser utilizada para auxiliar de forma efetiva no tratamento de um problema psicológico. Os estudos científicos comprovam que o THS constitui-se um dos tratamentos de escolha com bons resultados para diversos problemas psicológicos e em quadros clínicos específicos. O THS pode ser utilizado enquanto um programa de prevenção ou diminuição de dificuldades futuras, instrumentalizando o indivíduo no aprendizado de estratégias e habilidades interpessoais mais adaptativas que tragam melhores resultados em sua vida diária. Desta forma, pelo THS torna-se possível alcançar um padrão de comportamento mais saudável, proporcionando a melhora da competência interpessoal e individual.


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33 TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA Ricardo Wainer “Do rio que tudo arrasta., diz-se que é violento. Mas ninguém chama violentas às margens que o comprimem * Bertolt Brecht

INTRODUÇÃO O Transtorno Borderline de Personalidade (TBP), desde sua primeira definição, em 1938 (Stern, 1938), passando por sua apresentação formal no DSM-III (American Psychiatric Association [APA], 1980), até os numerosos e sistemáticos estudos das últimas décadas, tem sido uma psicopatologia de enigmática e difícil compreensão e tratamento. Os trabalhos desenvolvidos por Marsha Linehan, sobretudo a partir do início da década de 90 (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan & Heard, 1993; Linehan, Heard, & Armstrong, 1993), representaram uma revolução, tanto no entendimento teórico quanto na abordagem psicoterápica da população clínica que sofre deste transtorno. Linehan, ao criar a Terapia Comportamental Dialética (TCD), formulou o primeiro tratamento psicoterápico com robustas comprovações empíricas de eficácia para pacientes internados e em ambulatório (Barlow, 1999, 2009; Swenson, Sanderson, Dulit, & Linehan, 2001; Roth Fonagy, 2005; Brazier et al., 2006; McMain etaL, 2009). Estes resultados estavam circuns critos inicialmente ao quadro do TBP. Nos últimos anos, porém, estudos estão mostrando a potencialidade &:

desta abordagem psicoterápica para outras patologias, como abuso e dependência de substâncias (Harned et al., 2008) e para a redução de comportamentos violentos e antissociais (Evershed et al., 2003; Arciero, Gaetano, Maselli, & Gentili, 2004; Linehan, McDavid, Brown, Sayrs, & Gallop, 2008). Embora originalmente cunhada para lidar com os comportamentos suicidas e parassuicidas comuns aos pacientes borderlines, a TCD também se vem demonstrando como ferramenta útil ao tratamento de outros transtornos mentais que apresentem funcionamentos impulsivos ou autoinjurioso, sejam do eixo I ou do eixo II (Hunt, 2007; Linehan et al., 2006; Lynch &: Cheavens, 2008;). Neste capítulo apresenta-se a estrutura geral da terapia comportamental dialética no formato caracterís tico em que é utilizada para o tratamento do transtorno borderline de personalidade. Portanto, apresentam-se, inicialmente, os aspectos característicos desta disfunção, permitindo, assim, a explicação do modelo teórico biossocial subjacente ao protocolo da TCD. Para ilustrar este texto, algumas vinhetas de casos reais1 de clientes com TBP serão apresentadas ao longo do capítulo. i

Os dados de identificação dos casos foram modificados para impedir a identificação dos pacientes e, desta forma, preservar o sigilo profissional.


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TRANSTORNO BORDERLINE DE PERSONALIDADE (TBD) O TBP é um modo de funcionamento altamente disfuncional da personalidade, caracterizado por desregulação e instabilidade cognitiva, emocional e comportamental expressas por altas taxas de impulsi vidade, ansiedade, raiva, pensamento dicotômico e ideações e atos suicidas ou parassuicidas (Linehan & Dexter-Mazza, 2009; APA, 2002; Arntz, Bernstein, Oorschot, & Schobre, 2009). Segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002), os critérios diagnósticos necessários para o TBP são pelo menos cinco dos seguintes: 1. Tentativas insistentes de evitar abandono real ou imaginário. 2. Instabilidade nos relacionamentos interpessoais, os quais são caracterizados pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização. 3. Disfunções no senso de identidade pessoal, havendo ausência de uma identidade do self. 4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente perigosas a si próprio. 5. Recorrência de comportamentos, gestos ou ameaças suicidas ou de automutilação. 6. Instabilidade afetiva constante devido à grande reatividade do humor. 7. 8. 9.

Sentimentos crônicos de vazio. Dificuldade no manejo da raiva, com incapacidade de controlar seus impulsos agressivos. Ideação paranoide transitória relacionada a situações estressantes.

A quantidade de critérios diagnósticos possíveis para o TBP é bastante grande como pode ser visto (nove no total). Considerando-se que se necessite de pelo menos cinco critérios destes nove para o diagnóstico, chega-se a um total superior a duzentas subapresentações possíveis do transtorno. Isto fez com que alguns dos principais pesquisadores da área postulassem que há um continuum, ou subtipos, no TBP (Linehan, 2010; Critchfield, Clarkin, Levy, & Kernberg, 2008; Lenzenweger, Clarkin, Yeomans, Kernberg, & Levy, 2008; Millon, Grossman, Millon, Meagher, & Ramnath, 2004). Basicamente, faz-se a distinção em três grupos fenotipicamente diferentes de pacientes borderlines: • • •

os pacientes do grupo 1, caracterizados por baixos níveis de características antissociais, paranoides e agressivas; os pacientes do grupo 2, caracterizados por elevadas características paranoides; e os pacientes do grupo 3, possuidores de elevadas características antissociais e paranoides.

Tal distinção, feita através de análises estatísticas de populações de pacientes internados e de ambula tório, é bastante semelhante aos tipos de TBP postulados na teoria biossocial de Theodore Millon (Millon et al.y 2004), expressos na figura a seguir:

Terapia comportamental dialética

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Estas diferentes configurações de apresentação do transtorno são importantes de serem conhecidas para que se possam gerar intervenções psicoterápicas mais fundamentadas teoricamente e experimentalmente e, portanto, mais objetivas e precisas.

Epidemiologia Um dado epidemiológico de considerável relevância no campo dos Transtornos de Personalidade (TP), no qual, evidentemente, o TBP está inserido, é que provavelmente não há outro campo na área da Saúde Mental em que tantos recursos sejam alocados para tratamento, sobre o qual tantos livros sejam escritos, sobre o qual tantos workshops sejam realizados, mas sobre o qual tão poucas pesquisas empíricas sejam con duzidas para a validação dos constructos teóricos como é o caso dos TP (Arntz, 1999). Talvez, isto tenha relação com a ideia, muito divulgada entre os clínicos, de que é praticamente impossível (ou pelo menos muito difícil) tratar pacientes com TP, ou com transtornos do eixo I, quando há comorbidade com o eixo II (Linehan, 2010; Arntz, 1999; Beck, Freeman, & Davis, 2004; Beck & Pretzer, 2005). A prevalência de TP na população geral é muito pouco estudada sistematicamente, inclusive pela dificuldade em se adotar um conjunto de critérios diagnósticos unificado. Os estudos mais validados (Magnavita, 2004; Lenzenweger & Clarkin, 2005) apontam taxas em diferentes populações que vão de 6,7% a 33,3% em populações gerais. Já a prevalência do TBP é estimada em 2% da população geral. Em pacientes ambulatoriais, têm-se taxas de aproximadamente 10% e, em pacientes internados, este valor sobe para índices superiores a 20%. Dos pacientes com diagnóstico de TP, os pacientes com TBP são, indiscutivelmente, a maioria, beirando 50% a 60% deles (APA, 2002; Magnavita, 2004). As taxas de mortalidade no TBP são elevadíssimas, motivo pelo qual há tantos pesquisadores interes sados em tratamentos eficazes e que, assim, diminuam a perda humana vinculada a esta patologia (Krueger & Tackett, 2006). As taxas de tentativas de suicídio ou atos parassuicidas em pacientes com TBP oscilam entre 30% e 70%, sendo que o suicídio consumado ocorre em de 8% a 10% destes (APA, 2002; Linehan & DexterMazza, 2009; Linehan, 2010; Meleiro, Teng, & Wang, 2004; McQuillan et al., 2005;).


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Tais dados apontam a importância do investimento em formas mais eficazes e rápidas para o trata mento do TBP, já que a gravidade é evidenciada tanto pelos dados epidemiológicos quanto pela percepção de qualquer terapeuta que já tenha tratado deste tipo de paciente (Rizvi & Linehan, 2001).

Comorbidades O TBP, assim como a grande maioria dos transtornos de personalidade, raramente aparece sem estar associado a outros quadros comórbidos. Salienta-se, entretanto, que, enquanto que nos demais TP a queixa principal quando da procura de um profissional de saúde mental é relacionada aos sintomas de patologias comórbidas do eixo I, o paciente borderline busca atendimento por causa do enorme sofrimento inerente ao próprio TBP. Vários são os estudos que buscam identificar os principais quadros comórbidos ao TBP. Inclusive percebe-se constantemente uma tentativa de redução do TBP a uma subforma de apresentação de algum outro transtorno do eixo I. Isto pode ser observado em diversos artigos científicos das últimas duas décadas, em que se conjecturou que o TBP seria uma subapresentação do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e, mais contemporaneamente, um dos diversos subtipos do extenso espectro do transtorno bipolar, mas uma análise mais meticulosa das apresentações do TBP e de suas comorbidades demonstrou que ele é uma psicopatologia distinta (Swenson &Torrey, 2002). O TBP é uma desordem caracterizada por desregulação afetiva intensa, instabilidade das relações interpessoais (principalmente as afetivas), impulsividade e instabilidade de identidade pessoal. Sua gênese só pode ser compreendida dentro de um enfoque de multideterminação, onde temos desde fatores genéticos, passando por défices ou falhas nas relações de apego, até chegar às distorções cognitivas (Hunt, 2007). Tais fatores etiológicos, também estão presentes em outros transtornos mentais (tanto do eixo I quanto do II) e, portanto, a comorbidade tende a ser a regra, e não a exceção. As comorbidades mais frequentes ao TBP são: •

Os transtornos de ansiedade, sendo o TEPT a comorbidade mais frequente ao TBP;

• •

Os transtornos alimentares; Os transtornos de humor, com predomínio do transtorno depressivo maior, seguido pelo trans torno bipolar;

•

Abuso e dependência de substâncias (Magnavita, 2004).

A identificação dos quadros comórbidos ao TBP é considerada muito importante, inclusive por haver modelos específicos para o atendimento mais eficiente de pacientes com algumas destas comorbidades (Beck, 2005). Além disto, como o diagnóstico de TBP não é simples de ser feito, o histórico de ocorrência de algumas patologias comumente associadas ao transtorno podem facilitar o diagnóstico precoce do TP.

Modelos explicativos Existem diversos modelos explicativos para a personalidade borderline. Desde conceitualizações que consideram o paciente borderline como não tendo uma personalidade formada, sendo uma anestrutura (visão da psicanálise francesa), até os modelos mais biológicos, que entendem o TBP como um transtorno do eixo I, causado sobretudo por desregulações da neurotransmissão.


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Desde os anos noventa, o TBP tem sido alvo de vasta investigação científica, sendo consideráveis os avanços no conhecimento da gênese, curso e prognóstico desta psicopatologia. Destaca-se ainda que os dados experimentais apontam para uma etiologia multifatorial do TBP. Como já dito anteriormente, as causas do TBP são de diversas ordens, podendo-se listar: •

Suscetibilidade biológica', demonstraou-se que há predisposição para impulsividade e agressividade filogeneticamente herdadas, sendo que pesquisas genéticas e de neuroimagem demonstram a diminuição significativa no tamanho das estruturas cerebrais responsáveis pelo controle central da reatividade emocional (hipocampo e amígdala) em comparação com grupos controles (Nunes et ai, 2009). Outros dados também demonstram certas tendências de temperamento, como altos níveis de neuroticismo e de introversão, como sendo fatores de risco para o TBP, além da alta sensibilidade a estímulos emocionais (Crowell, Beauchaine, & Linehan, 2009). Ainda são iden tificados padrões perceptivos, como a diminuição na sensitividade à dor em pacientes borderlines com história de automutilação (Ludascher et al., 2009).

•

Padrões de apego (attachment styles);, o medo sistemático do abandono, real ou imaginário, fez com que se consolidasse uma área de pesquisa que busca as associações entre os padrões de apego e o desenvolvimento do TBP (Bowlby, 2004). Os principais estudos expõem uma elevada correlação positiva entre um modelo misto de apego preocupado e ansioso com o TBP. Este tipo de apego aumenta de três a vinte vezes a chance do diagnóstico deste TP (Choi-Kain, Fitzmaurice, Zanarini, Laverdiere, & Gunderson, 2009).

•

Ambiente social: em termos de fatores ontogenéticos, ou seja, de influência do ambiente sobre a construção da personalidade borderline, os principais dados mostram que as crianças que apresentam as vulnerabilidades biológicas já citadas, quando expostas a ambientes e famílias estressantes, acabam tendo as desregulações emocional, comportamental e cognitiva potencializadas. Estes ambientes são caracterizados por não suprirem as crianças e os adolescentes de suas neces sidades fundamentais em cada etapa de um desenvolvimento sadio, como o senso de aceitação, competência, limites realistas e expressão emocional segura (Young, Klosko, & Weishaar, 2008). Ambientes abusivos (com destaque especial ao abuso sexual) e violentos são os mais correlacio nados ao aparecimento do TBP, assim como ao aparecimento do transtorno de personalidade antissocial (Crowell et al., 2009).

•

Processamento cognitivo', os pacientes borderlines apresentam, como nenhuma outra classe de pacientes, maciça utilização do pensamento dicotômico em suas interpretações dos estímulos, tanto internos quanto externos. Num processo de retroalimentaçáo, as crenças disfuncionais típicas de inaceitabilidade, vulnerabilidade e impotência são reforçadas pela dicotomizaçáo, e vice-versa. Tudo isto leva a outra forte característica cognitiva do TBP que é o pensamento absolutista, o qual é fonte de grande “resistência” no tratamento dos pacientes borderlines.

Os modelos explicativos que se mostram mais valiosos em termos de elaboração de tratamentos eficazes são os que abordam todas estas múltiplas variáveis na compreensão do transtorno. Neste sentido, pode-se dizer que os trabalhos mais relevantes e citados na atualidade são os vinculados à teoria biossocial — modelo integrativo de Millon (2004) e terapia comportamental dialética de Linehan - e a teoria dos esquemas (Young et al.y 2008).

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A criatividade, bem como a compreensão dos défices dos pacientes borderlines, permitiu a Marsha Linehan formular um dos modelos explicativos mais significativos no entendimento do TBP. A originalidade do trabalho de Linehan encontra-se em adaptar a psicoterapia aos pacientes borderlines, e não o inverso. Para tanto, agrupou conhecimentos de diversos campos (budismo, filosofias orientais, dialética, psicologia comportamental e cognitiva), gerando uma interface altamente produtiva para a diminuição ou mesmo restabelecimento dos três grandes fatores considerados deficientes ou inadequados no paciente borderline: a regulação emocional, a persuasão dialética e os ambientes invalidantes (Linehan, 2010). Na persuasão dialética, o paciente borderline vê a realidade de uma única maneira, não admitindo a possibilidade de que existam outras explicações para uma mesma coisa - é o mundo do tudo ou nada. Esta questão dos défices na persuasão dialética é diretamente correlata ao erro de processamento informacional postulado por Beck como pensamento dicotômico. A desregulação emocional é descrita como a dificuldade do paciente na modulação e na expressão de suas emoções que frequentemente leva a problemas nos relacionamentos interpessoais, devido à limitação das pessoas em lidar com as emoções extremas manifestadas pela personalidade borderline. Finalmente, a etiologia deste transtorno, fortemente associada a estressores psicossociais na infância e adolescência, faz com que o paciente borderline conviva desde cedo com ambientes perigosos e ameaça dores ou carentes de estabilidade e estrutura para suprir suas necessidades. A tendência por se manter, ou mesmo desejar, ambientes da mesma natureza mostra-se uma constante, sendo um dos principais fatores de reforço das crenças do paciente quanto a sua inaceitabilidade, vulnerabilidade e impotência para lidar com um ambiente tão aversivo. Por conseguinte, é nestes ambientes invalidantes que as condutas suicidas e parassuicidas tornam-se comuns. Na figura 33.2, vislumbra-se o modelo causai proposto por Linehan para o TBP.


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TRATAMENTOS A terapia comportamental dialética e a terapia dos esquemas são, na atualidade, os tratamentos de escolha inicial para oTBP (Brazier et al.> 2006; Davidson et ai, 2006; Roth & Fonagy, 2005). Antes de explicitar toda a estrutura da terapia comportamental dialética, vale a pena expor algumas considerações sobre o tratamento combinado. O tratamento combinado (psicoterapia e farmacoterapia) pode ser vantajoso para os transtornos de eixo II, a despeito da ineficácia dos fármacos em modificar padrões de personalidade. Os medicamentos, entretanto, têm um papel adjuvante significativo, na medida em que possibilitam um controle ou redução de alguns sintomas associados ao transtorno, como a impulsividade e a instabilidade de humor dos pacientes borderlines (Zanarini, 2009). Outro aspecto a salientar é a elevada predisposição dos pacientes com transtorno da personalidade para o desenvolvimento de transtornos de eixo I, cujo tratamento farmacológico atuaria como um facilitador para a abordagem psicoterápica dos sintomas de eixo II. Sendo assim, a avaliação psiquiátrica desses pacientes, visando à possibilidade de tratamento combinado, deve ser estimulada. Salienta-se, contudo, que em todas as revisões sistemáticas e metanálises já feitas não há resultados significativos do uso exclusivo de tratamento medicamentoso para o TBP (Wenzel, Chapman, Newman, Beck, & Brown, 2006; McMain et al.> 2009; Zanarini, 2009; Paris, 2009).

TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA Hierarquicamente, os objetivos terapêuticos da terapia comportamental dialética são melhorar a per suasão dialética, diminuindo o pensamento dicotômico, melhorar a regulação emocional, ou seja, ensinar ao paciente como lidar com suas emoções de uma maneira adequada, e promover modificações em seu ambiente, bem como quebrar o condicionamento de procura de contextos reforçadores de sua psicopatologia, estimulando a busca por ambientes mais saudáveis. O tratamento proposto pela TCD inclui quatro itens fundamentais: 1 1)

Auxiliar o paciente a desenvolver novas habilidades, principalmente, habilidades de enfrentamento (copingskills). Entre as habilidades a serem desenvolvidas pelo paciente, encontram-se a tolerância ao estresse e às dificuldades, a regulação na expressão das emoções e a assertividade interpessoal;

2)

Vencer obstáculos motivacionais do paciente para que ele efetivamente utilize as novas habilidades. Por causa de todo o histórico de sofrimentos e de ambientes em que a expressão de emoções negativas tenha sido punida, há uma tendência de que os pacientes utilizem as mesmas estratégias de resolução de problemas que viriam aplicando até então, independentemente da possibilidade de novos resultados mais positivos;

3)

Favorecer a generalização das aprendizagens ocorridas em terapia para os diversos contextos de sua vida fora do setting terapêutico. O que o paciente aprende na terapia não necessariamente se generaliza nos demais contextos. A proposta de telefonemas para o terapeuta entre as sessões busca esta generalização, fazendo o paciente perceber e “checar” com o terapeuta situações do cotidiano onde as novas habilidades podem ser utilizadas e de que maneira. O terapeuta, neste sentido, funciona como uma espécie de coach.


560

4)

Manter o terapeuta motivado e utilizando ao máximo suas habilidades no manejo de pacientes tão complexos e difíceis. Considerando-se que o paciente com TBP é extremamente sensível aos sinais de rejeição interpessoal e, paradoxalmente, provoca este tipo de reação por suas condutas usuais, é de crucial importância que o terapeuta realize supervisões sistemáticas quando atende este tipo de paciente, podendo o terapeuta ter auxílio no processo de automonitoramento de suas emoções e ativação esquemática. Os supervisores buscam que o terapeuta mantenha-se em postura Zen de observação e de não julgamento, tendo um equilíbrio ótimo entre aceitação e implementação de estratégias de mudança.

As técnicas daTCD subdividem-se em grupos, conforme seus objetivos estratégicos. Têm-se assim os seguintes focos estratégicos (Magnavita, 2004; Linehan, 2010): •

Resolução de problemas: primeiramente, uma análise comportamental das situações mais proble máticas do paciente é levada a cabo, para que a díade terapêutica consiga identificar o contexto, o comportamento e as consequências que mantêm a disfuncionalidade, e a partir deste “diag nóstico comportamental” utilizam-se então grupos de técnicaspara a reversão dos prejuízos e, principalmente, o ensino de novos modos de enfrentar os contextos de dificuldade. Os grupos de técnicas são: ♦

Treino de habilidades;

♦

Manejo de contingências ambientais, que estejam reforçando comportamentos patológicos do paciente;

♦

Exposição a situações que o paciente patologicamente esteja evitando;

♦

Modificação cognitiva de crenças, atitudes e pensamentos automáticos do paciente que estejam interferindo em sua competência pessoal.

•

Validação: é utilizada naTCD para equilibrar a resolução de problemas do paciente, simplesmente por meio da comunicação da díade terapêutica sobre se as habilidades utilizadas fazem sentido, são eficazes e válidas. Na validação, o terapeuta aceita ativamente o paciente como ele é, sem dar descontos, explicar pela patologia, trivializar, ou mesmo interpretar as resposta deste.

•

Dialéticas: a filosofia dialética influencia todo o tratamento na TCD. O princípio da dialética é levar o paciente a aceitar o seu jeito de ser e descobrir caminhos para mudar o que pode ser mudado. Pela revelação de opostos em si mesmo, vislumbra-se a possibilidade de um melhor equilíbrio pessoal. O terapeuta tenta levar o paciente a desconsiderar o pensamento dicotô mico (“ou isto ou aquilo”) e passar a utilizar a relativização (“não só isto, mas aquilo também”). Algumas das principais técnicas da TCD encontram-se neste escopo estratégico, por exemplo: ♦

Uso do Paradoxo: o terapeuta apresenta o paradoxo, sem o explicar, e ressalta as contradições paradoxais. Os clientes não são considerados responsáveis por serem do jeito que são, mas são responsáveis pelo que se tornaram e o que podem vir a ser.

♦

Fazer dos limóes uma limonada', os problemas terapêuticos são vistos como oportunidades para o terapeuta ajudar o paciente a relativizar o dano de situações vividas. As dificuldades são transformadas em oportunidades para a prática das habilidades de enfrentamento apren didas na terapia.


♦ ♦

561

Advogado do diabo: exagerar a parte negativa da situação apresentada pelo cliente, a fim de estimulá-lo a contra-argumentar, levando-o a ver os pontos desconsiderados em suas conclusões. Alongar-se: o terapeuta aumenta a carga emocional e suas consequências, para que o paciente perceba o absurdo da expressão emocional vivida por ele. É uma espécie de versão emocional do advogado do diabo.

•

Estilo Comunicacional (estilística): o comportamento dialético do terapeuta faz, estrategicamente, com que seu estilo comunicacional varie entre recíproco (aceitação) e irreverente (mudança). Estas técnicas no estilo de se comunicar com o paciente têm como objetivos permitir uma maior amplitude comunicacional por parte do paciente e, assim, diminuir sua sensibilidade a mudanças ambientais e levá-lo mais ainda rumo ao funcionamento dialético tão afetado nestes pacientes. • Manejo de caso: a fim de auxiliar os pacientes a lidarem com maior sucesso em seus contextos de relacionamento social e profissional, o terapeuta busca um equilíbrio entre as seguintes estratégias: ♦ Consultoria ao paciente, mostrando-lhe como agir nas mais diversas situações, através de treinos, role-playings etc. ♦ Intervenções ambientais, nas quais o terapeuta auxiliará o paciente em situações de vida em que este está desprotegido ou incapacitado. ♦ Através desta última intervenção, pode-se perceber o caráter altamente ativo do terapeuta na TCD e que não há uma postura distante ou impessoal, mas muito pelo contrário. A implementação de todos estes objetivos terapêuticos é organizada numa estrutura de três etapas terapêuticas, além de uma fase de pré-tratamento. A Tabela 33.1 sintetiza a sequência lógica da TCD.

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PRÉ-TRATAMENTO (FASE DE COMPROMISSO) A fase de pré-tratamento pode levar de seis meses a um ano, uma vez que deve haver um consenso muito bem firmado entre terapeuta e paciente quanto aos objetivos da terapia. Este consenso só é obtido a partir de uma forte aliança terapêutica, que se vai dar pela convivência e pela diminuição das defesas paranoides por parte do paciente. A constituição de uma boa aliança terapêutica inclui uma grande disponibilidade do terapeuta em dar atenção e esperança às sistemáticas instabilidades do paciente. Um exemplo disso são as combinações que se fazem necessárias a respeito da frequência e do formato dos telefonemas para o terapeuta. Estes são parte crucial no início do tratamento, e o seu bom uso tende a fazer com que sua frequência tenda a diminuir com o passar dos primeiros meses. Percebe-se, pois, a necessidade de disponibilidade de tempo extra por parte do terapeuta para lidar com os clientes com TBP, seja para a atenção aos telefonemas, seja para consultas extras. Na determinação das metas do tratamento, um objetivo básico é o de que o paciente deve permanecer em terapia, controlando o comportamento suicida e parassuicida. Se esta meta não ficar suficientemente compreendida e claramente definida, o tratamento subsequente será comprometido.

Io ESTÁGIO (FASE DE ESTABILIDADE, RELACIONAMENTO E SEGURANÇA) Neste estágio, busca-se reduzir os comportamentos que interferem na terapia (por exemplo, atrasos, faltas, comparecer drogado ou alcoolizado às sessões), ou seja, os sérios boicotes que são realizados no intuito de confirmar suas crenças de que os outros são malvados e não se importam com ele. A redução dos comportamentos que interferem na qualidade de vida, tais como adições e condutas promíscuas, também é focada neste momento, tornando o paciente mais adaptado ao seu entorno. Além disso, uma melhoria na qualidade de vida é um importante fator para a redução do sofrimento subjetivo frequentemente experienciado (sensações de vazio). O pensamento dicotômico é abordado através da dialética, fazendo com que o paciente considere outras possíveis relações causais para um mesmo fato. Esta tendência de dicotomização é trabalhada siste maticamente ao longo de todos os estágios da terapia. Contudo, ao final deste primeiro estágio, espera-se que o paciente esteja utilizando as habilidades de pensar dialeticamente e, portanto, conseguindo suportar melhor o sofrimento e pensar em hipóteses alternativas para as ocorrências negativas de sua vida cotidiana. Ilustrando o atendimento neste primeiro estágio, apresenta-se o exemplo clínico de Ana, 33 anos, solteira, desempregada, diagnosticada com transtorno borderline de personalidade. A paciente, que havia mais de sete meses que estava em psicoterapia, sente intensa raiva de um atraso do terapeuta para iniciar uma sessão, tendo o pensamento de que o terapeuta teria sentimentos de preocupação mais intensos para com a paciente anterior e, portanto, estaria abandonando-a. Na sessão, percebendo o afeto raivoso da paciente, o terapeuta utiliza a persuasão dialética para auxiliá-la e listar outras possibilidades que poderiam estar associadas ao seu atraso. Na medida em que isto ocorre, surgem explicações mais racionais para o ocorrido, provocando uma mudança significativa nas suas emoções.


563

2° ESTÁGIO (FASE DE EXPOSIÇÃO E PROCESSAMENTO EMOCIONAL DO PASSADO) Grande parte dos pacientes borderlines apresenta história de maus tratos na infância e adolescência, sendo o abuso sexual pontuado como o mais frequente e importante fator etiológico desta psicopatologia (Ogata, Silk, Goodrich, Lohr, & Western, 1989). Assim sendo, estes pacientes apresentam elevadas taxas de transtorno de estresse pós-traumático, que muitas vezes não é tratado, por ficar camuflado pelos sintomas de eixo II (Gunderson & Elliott, 1985). É justamente nestes sintomas que a segunda etapa do tratamento atua, sendo que se passa diretamente para a terceira fase do tratamento quando não se torna possível o acesso às vivências de maus-tratos. O trabalho nesta fase é realizado dentro dos protocolos típicos para o tratamento cognitivo-comportamental do TEPT. Ou seja, depois de o cliente conseguir dessensibilizar-se para as situações relacionadas ao trauma, busca-se que ele faça uma ressignificação de suas memórias a respeito deste, pela recuperação minuciosa da situação original do trauma (sempre se tendo o cuidado para não favorecer a formação de falsas memórias, o que tende a ocorrer se o terapeuta fizer questionamentos fechados e indutivos). Exemplificando o trabalho neste segundo estágio, pode-se citar o exemplo de Maria, 19 anos, solteira, estudante do Ensino Médio, diagnosticada com transtorno borderline da personalidade, dependência de substâncias e transtorno depressivo maior recorrente. Após cerca de um ano de remissão do uso de drogas, ideação e tentativas de suicídio, aceitou abordar suas experiências traumáticas anteriores. Os traumas envol viam repetidos abusos sexuais por parte de um tio e de um primo, além de abusos físicos por parte da mãe e do padrasto. A técnica consistia na elaboração de relatos escritos pela paciente de cada uma das situações, com o máximo de detalhes, além de pensamentos e emoções que afloravam da revivência das memórias traumáticas. Verificou-se, durante o processo, que várias das interpretações da paciente sobre a sua partici pação ou responsabilidade nos eventos eram passíveis de ressiginificaçáo, visto terem sido estruturadas sob um prisma infantil e não serem embasadas em evidências realistas. Ela se responsabilizava pelos traumas sofridos, mas sempre dizia “não” nas situações e não tinha força física para reagir às investidas.

3o ESTÁGIO (FASE DE SÍNTESE) A grande maioria dos pacientes submetidos à terapia comportamental dialética acaba por abandoná-la antes que se chegue ao terceiro e último estágio (Magnavita, 2004; Linehan, 2010). Um importante fator associado aos altos índices de desistência precoce consiste no fato de os pacientes sentirem uma grande melhora no momento em que a terapia encaminha-se para o seu final. Isto se deve a uma série de ganhos obtidos ao longo do processo, como o esbatimento dos sintomas mais proeminentes. Este terceiro e último estágio é caracterizado por uma busca de respeito pelo selfçov parte do paciente. Ele é auxiliado a rever sonhos e expectativas futuras até então deixados de lado em função de suas crenças acerca de sua impotência e incompetência. É notória a incapacidade da maioria dos pacientes com TBP em ter projetos de vida definidos, pois seu sentimento de vulnerabilidade perante a vida e os outros é de tal monta que suas perspectivas temporais são curtas ou curtíssimas. Um exemplo clínico de processo desta última etapa de tratamento é o caso de Ronaldo, 32 anos, solteiro, representante comercial. Após aproximadamente três anos de psicoterapia, encontrava-se estável no

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seu relacionamento afetivo e na sua atividade profissional, pois pela primeira vez em sua carreira conseguia manter-se na mesma empresa por mais de um ano. Nas últimas sessões do tratamento, inicia um planeja mento acerca de casamento e de constituir família. Também desenvolveu um plano para abrir um negócio próprio, algo que era considerado impensável no início do processo terapêutico, devido às suas crenças de incapacidade. Estas crenças eram embasadas em experiências de relacionamentos inconstantes, de ter tido um filho não planejado e de sucessivas demissões.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E DESENVOLVIMENTOS FUTUROS Finalizada a exposição da sequência lógica contida na TCD, pode-se identificar a complexidade da terapêutica, bem como a enorme quantidade de técnicas utilizadas para acessar o paciente em todos os processos e habilidades que necessitam ser aprimorados. A Figura 33.3 apresenta as principais técnicas da TCD, demonstrando o constante processo dialético que se faz presente no estilo de intervir. Em um momento, o terapeuta deve demonstrar firmeza e convicção, sendo mais confrontativo com o paciente; em outro momento, este mesmo terapeuta deve esboçar postura de flexibilidade empática a fim de o paciente não se sentir julgado ou menosprezado.

A terapia comportamental dialética é um processo psicoterápico complexo e que se utiliza de inúmeras estratégias comportamentais, cognitivas e experienciais para acessar e modificar o funcionamento global dos clientes, como pode ser visto no diagrama da figura 33.4. Para isto, muitas vezes é paradoxal no seu modo de ação, embora para todas as suas intervenções tenha uma sólida base filosófica, teórica e empírica.


565

Figura 33.4 - O Processo Dialético das Intervenções em TCD, adaptado de Linehan, 2010 Fluxograma da Terapia Comportamental Dialética

Todas as grandes estratégias utilizadas para se atingir os objetivos terapêuticos propostos na TCD são explicitadas na Figura 33.4. Pode-se entender a elevada demanda que os terapeutas acabam por assumir ao tratar clientes com TBP, na medida em que o equilíbrio entre os componentes de cada uma das estratégias e do momento de aplicar cada uma das estratégias também é sutil e dinâmico.

566


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34 AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO POR MEIO DA TERAPIA DO ESQUEMA: RELATO DE UM CASO Martha Wallig Brusius Ludwig Margareth da Silva Oliveira

INTRODUÇÃO A Terapia do Esquema amplia os tratamentos e os conceitos cognitivo-comportamentais tradicionais e se tem mostrado muito eficaz no tratamento de pacientes difíceis, como aqueles que apresentam transtornos de personalidade (Young, Klosko, & Weishaar, 2008). Além destes transtornos, para o qual foi desenvolvida inicialmente, tem-se aplicado a distintas áreas, como a distimia, a ansiedade crônica, a prevenção à recaída de abuso de substâncias, a pacientes não cooperadores, o aconselhamento de casais e a terapia de grupo (Gluhoski & Young, 1997). Este capítulo, particularmente, enfocará a psicoterapia individual. O tratamento na Terapia do Esquema caracteriza-se por ser ativo e diretivo, tendo como objetivo o insight cognitivo, emocional e interpessoal, de forma a contribuir para uma mudança comportamental. Esta abordagem tem um método acessível para entender e trabalhar a relação terapêutica, sendo importante que o terapeuta monitore também os seus próprios esquemas (ver definição na Tabela 34.1), podendo utilizar-se das suas percepções para trabalhar terapeuticamente com os seus pacientes. Além de considerar os componentes cognitivos e comportamentais fundamentais ao tratamento, esta abordagem valoriza da mesma forma a mudança emocional, as técnicas vivenciais e a relação terapêutica. Muitos profissionais da clínica e da pesquisa têm buscado a terapia do esquema, em função de seu caráter abrangente e integrador, como uma forma de ultrapassar os limites das abordagens atuais (Young et al., 2008). Estes autores mencionam que o surgimento da terapia do esquema partiu da identificação de que, embora pacientes com diagnósticos de eixo I alcançassem excelentes resultados, alguns pacientes não respon diam bem ou não se beneficiavam do tratamento cognitivo-comportamental tradicional. Entre estes pacientes, estão tanto aqueles que apresentam problemas difusos, como dificuldades crônicas de relacionamento, quanto aqueles que, após cessar os sintomas do eixo I, motivadores do tratamento cognitivo-comportamental, deparavam-se com problemas caracterológicos que os acompanharam por toda a vida e que não apresentavam fatores ativadores claros, dificultando, então, que alcançassem sucesso na terapia. Gluhoski e Young (1997) referem que os pacientes com transtornos crônicos frequentemente não alcançavam os requisitos básicos do modelo cognitivo tradicional em muitas áreas, pois tinham dificuldades para identificar emoções e cognições, não articulavam seus problemas de forma centrada, não assumiam as tarefas de casa, podiam resistir a uma relação terapêutica colaboradora e podiam ter dificuldades para modificar crenças rígidas. Neste sentido, Young (2003) sistematizou as sete características supostamente necessárias ao paciente para que se beneficie da terapia cognitiva de curto prazo. O autor esclarece que a


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terapia a que se refere quando desta lista de características é a “abordagem de terapia cognitiva de 16 a 20 sessões, originalmente desenvolvida por Beck e colegas (1979) para a depressão” (Young, 2003, p. 9). Estas características necessárias ao paciente seriam: acesso aos sentimentos a partir de um treinamento breve, acesso a pensamentos e imagens com facilidade, apresentação de problemas fáceis de se identificar e, consequentemente, de serem o foco do tratamento, motivação para a realização das tarefas de casa e para o autocontrole, estabelecimento, em poucas sessões, de uma relação colaborativa com o terapeuta, não ter como grande foco de problema o relacionamento com o terapeuta, alcance de mudança de cognições e padrões de comportamento por meio de análise empírica, discurso lógico, experimentação, passos graduais e prática. Young (2003) discute as dificuldades em cada um destes itens quando nos deparamos com pacientes mais difíceis, com problemas mais antigos ou transtornos de personalidade e, a partir disto, explora a Terapia do Esquema. No quadro a seguir, estão sistematizados alguns dos principais conceitos desta abordagem:

*e$te quadro foi elaborado a partir do livro Terapia do Esquema: Guia de Técnicas cognitivo-comportamentais (Young et ai, 2008) inovadoras, o qual é considerado pelos autores a bíblia da terapia do esquema, e pode ser consultado para melhor compreensão c aprofundamento dos conceitos. Entre parênteses estão as respectivas traduções dos termos conforme constam de Young (2003). **cabc salientar, conforme Duarte, Nunes c Kristcnscn (2008), que a comunicação entre psicotcrapcutas tem sido dificultada pelo emprego de conceitos teóricos fundamentais, como esquemas e crenças, com uma variabilidade indesejável, e que “o uso de crenças e esquemas como sinônimos (imprecisão conceituai) induz o leitor a um erro básico que é equivaler um conteúdo (crenças) à estrutura (esquema)” (p. 42).

Avaliação e atendimento por meio da terapia do esquema: relato de um caso

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A terapia do esquema configura-se, então, como uma abordagem integradora, utilizando-se de conhecimentos advindos de diferentes teorias, como a Terapia Cognitiva de Beck, a Gestalt Terapia, a Psicanálise (a respeito das relações objetais, especialmente), a Teoria do Apego (a questão dos vínculos) e o Construtivismo, dando maior ênfase ao relacionamento terapêutico, à experiência afetiva e à discussão das experiências iniciais no tratamento dos pacientes. O desenvolvimento desta nova abordagem se deu a partir de muito investimento e trânsito em diferentes escolas, e também pela própria experiência de Young como paciente em abordagens cognitivocomportamental, Gestalt e psicodinâmica. Ele conta que o primeiro tratamento ao qual se submeteu foi a uma terapia cognitiva com um ótimo terapeuta, mas que o trabalho não funcionou, principalmente porque nunca conseguiram identificar o problema, nem entender o porquê das dificuldades que tinha em seus relacionamentos. Young, em entrevista concedida à Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, disse que “Não havia nada no modelo cognitivo que pudesse explicar isto” (Falcone & Ventura, 2008, p. 95). Buscou então a Gestalt Terapia e, no trabalho com imagens, em uma ou duas sessões pôde entender o porquê dos seus problemas: “Eu entendi que se aprofundar nas emoções, nos sentimentos da infância, imagens, algo que não fosse tão racional, tinha sido, pelo menos para mim, uma maneira muito mais poderosa de entender meu problema do que a terapia cognitiva” (Falcone & Ventura, 2008, p. 95). Depois de mais um tempo, Young percebeu que, embora a terapia o estivesse ajudando a esclarecer seu problema, na medida em que podia senti-lo, não o ajudava a solucioná-lo, então buscou a terapia psi codinâmica, mas não funcionou, pois era muito frustrante para ele deparar-se com o terapeuta sentado e calado. Young menciona que: “Assim, finalmente eu entendi que o que eu precisava ainda não existia. Eu precisava criar eu mesmo e encontrar outros lugares por onde procurar” (Falcone & Ventura, 2008, p. 95). Nesta mesma entrevista, Young refere acreditar que, ao trabalhar a relação terapêutica, é possível alcançarmos uma experiência emocional corretiva, ou seja, a partir da relação estabelecida com o terapeuta, o paciente vivência uma nova forma de se relacionar que vai mudar seu jeito de lidar e de viver com as outras pessoas da sua vida, de forma que “a terapia é um instrumento para dar ao paciente novas experiências que combatam os seus esquemas iniciais” (Falcone & Ventura, 2008, p. 97). Neste capítulo, será abordada de forma sintética e esquemática a forma de avaliação proposta nesta abordagem. A fim de compreender a psicoterapia focada no esquema, haverá a apresentação de um caso clínico atendido nesta abordagem, revendo a história de vida da paciente e a conceituação de seu caso, produzindo, por fim, um diálogo teórico-prático.

AVALIAÇÃO POR MEIO DOS ESQUEMAS A avaliação de pacientes submetidos à terapia do esquema é estruturada e multifacetada, ou seja, existem passos a serem seguidos neste processo (sem ser formulista) e diferentes métodos para a identificação dos esquemas (instrumentos, imagens mentais, medidas vivenciais, comportamentais e interpessoais e observação da relação terapêutica). A avaliação conta com um componente intelectual, já que é através da racionalidade que os pacientes identificam seus esquemas, respondendo aos questionários, e um componente emocional, visto que são submetidos a técnicas vivenciais, como o uso das imagens mentais. Young, Klosko e Weishaar (2008) listam os objetivos principais da avaliação na terapia do esquema: 1) identificação dos padrões de vida disfuncionais; 2) identificação e ativação dos esquemas desadaptativos


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remotos; 3) entendimento das origens dos esquemas na infância e adolescência; 4) identificação de estilos de respostas de enfrentamento; 5) avaliação de temperamento; 6) juntando tudo: a conceituação do caso. Ao longo da avaliação, terapeuta e paciente vão formando e refinando hipóteses a partir das infor mações exploradas, sendo que o tempo de avaliação pode variar de acordo com cada caso. Durante todo este processo, discutem juntos os resultados dos questionários. Especificamente quanto ao questionário de esquemas de Young, a revisão bibliográfica realizada por Cazassa e Oliveira (2008) demonstrou que este é um instrumento importante de avaliação para o profissional da saúde mental, tanto no âmbito clínico quanto de pesquisa. Este instrumento pode diferenciar populações clínicas de não clínicas, como no estudo realizado no Brasil por Silva, Oliveira e Gauer (2009), com pacientes alcoolistas e não alcoolistas, e no estudo holandês de autoria de Rijkeboer, Bergh e Bout (2005), sendo o seu uso indicado quando de uma avaliação mais profunda da personalidade do paciente. A categorização dos itens do questionário em cinco domínios iniciou por meio da experiência clínica junto a pacientes crônicos, e foi refinada no estudo de Schmidt, Joiner Jr., Young eTelch (1995). Também compõe o processo de avaliação a recomendação, por parte do terapeuta, da leitura de mate riais sobre os esquemas - como o apêndice B do livro Terapia Cognitiva para transtornos da personalidade: uma abordagem focada no esquema (Young, 2003), ou capítulos específicos do livro Reiventingyour life1, deYoung e Klosko (1994). Ao final, o terapeuta preenche o formulário de conceituação de caso da terapia do esquema. De forma resumida, a avaliação do paciente constitui-se da seguinte forma: •

•

Avaliação inicial. ♦ Quais os problemas atuais do paciente? ♦ Quais seus objetivos com a terapia? ♦ Tem indicação para Terapia do Esquema? Coleta do histórico de vida: ♦ O sintoma do paciente representa o funcionamento de um esquema, ou é resultado do seu momento de vida? ♦

•

i

O terapeuta investiga o histórico do paciente começando pelo problema atual e voltando ao passado. ♦ Nesta fase, introduz-se a ideia de estilos de enfrentamento. Esta estratégia psicoeducativa serve como base para a autoadministração dos questionários, e induz os pacientes a oferecerem voluntariamente informações sobre como resolveram problemas no passado. Aplicação dos questionários'. ♦ Questionário de Esquemas de Young: já existe a versão brasileira do instrumento, em forma breve, de 75 itens, apresentando propriedades psicométricas satisfatórias para a realidade brasileira, considerando-se as medidas de consistência interna, validades convergente e discriminante (Cazassa, 2007). ♦ Inventário Parental de Young. ♦ Inventário de Evitação de Young-Rygh. ♦ Inventário de Compensação de Young.

Ao leitor interessado, indicamos a existência de uma tradução para o espanhol do livro em questão. Cf. Young, J. E., & Klosko, J. S. (2001). Reinventa tu vida. Barcelona: Paidós, 2001.


♦

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Inventário Multimodal de História de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991): este questionário inclui questões diversas visando à avaliação de diferentes áreas da vida do paciente, como his tória familiar, sintomas atuais, a visão de si mesmo e o funcionamento psicossocial, e é citado em publicações de Young (Gluhoski & Young, 1997). No entanto, em publicação de 2008 (Young, Klosko, & Weishaar, 2008), os autores não citam especificamente este instrumento quando discorrem sobre avaliação.

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•

•

Avaliação através de imagens: ♦ Após um entendimento intelectual dos esquemas e dos estilos de enfrentamento, ativam-se os esquemas nas sessões de terapia, de forma que terapeuta e paciente possam senti-lo. Para tanto, utiliza-se as imagens mentais, poderosas ferramentas de avaliação, por meio das quais o paciente é ajudado a sentir seus esquemas, entender suas origens e conectá-los aos atuais problemas. “Trazer à tona material nuclear, muitas vezes de forma imediata e dramática, pode ser o meio mais eficaz para identificar esquemas” (Young, 2008, p. 83). Pede-se ao cliente que imagine uma cena da infância com um de seus pais que foi significativa e inquietante. A seguir, terapeuta e paciente vinculam esta experiência aos esquemas específicos (Gluhosski & Young, 1997). Avaliação através da relação terapêutica: ♦ O terapeuta aprende sobre os esquemas do paciente por meio da observação de como ele se comporta na relação terapêutica, compartilhando essa informação com o paciente de maneira empática, relacionando aos esquemas. Por exemplo, um paciente com esquema de arrogo pode ficar testando os conhecimentos do terapeuta, trazendo para a sessão, por exemplo, materiais numa língua que domina e que não sabe se o terapeuta também o faz. O terapeuta também deve estar atento aos próprios esquemas, pois estes também são acionados. Avaliação através do temperamento: ♦ Como não existem instrumentos adequados para tal avaliação, o terapeuta deve coletar um histórico perguntando, por exemplo: “como sua família diz que você era (em termos emocionais e interpessoais) quando criança?” (Young et al.y 2008, p. 90), explorando se tais características estiveram sempre presentes ou apenas em alguns momentos. Uma das razões para avaliar o temperamento é que os pacientes aprendem que não escolhem sentir-se tímidos, agressivos ou emotivos, e podem “aprender a aceitar e apreciar sua natureza e, assim, superar seus problemas” (Young et al.y 2008, p. 89).

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Outros métodos de avaliação: ♦ Por meio da análise de sonhos, especialmente os recorrentes, que envolvem fortes emoções, filmes e leitura de livros, terapeuta e paciente podem discutir e explorar os esquemas ativados.

Aqui, buscou-se explorar detalhadamente os instrumentos de avaliação na terapia do esquema. A fim de visualizar o formato de uma sessão típica de avaliação e educação, assim como das etapas intermediária e final do processo, uma consulta ao capítulo de Lydia Tineo (1997) é indicada. A seguir, encontra-se uma breve descrição da história de vida de uma paciente atendida na abordagem da terapia do esquema.

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HISTÓRIA DE VIDA DE UMA ADOLESCENTE Bruna é a filha mais velha de Ana, a qual engravidou aos 16 anos de um homem bem mais velho, Fer nando, durante um breve romance. O pai de Bruna relata que “no início ela era parceira, parecia apaixonada, pegava no pé do cara, ficava uns três ou quatro dias comigo, hoje acho que aquele sentimento era falso” (sic). Na época, Fernando não queria um compromisso, “queria cada um no seu lugar” (sic). Ele já havia vivido com outras três mulheres diferentes, tinha dois filhos, um com cada parceira. Fernando soube que era o pai da menina quando ela tinha em torno de um ano de idade. Relata que “Bruna nasceu porque ela queria ter um filho, não importava quem fosse o pai. Ela sempre foi muito maluca, drogada, era maconha, cocaína, loló. Andava com vários homens e carregava a Bruna junto” (sic). Quando Bruna contava 7 anos, fugiu da casa da mãe, mas os policiais a levaram de volta para a casa materna. Quanto a isto, o pai justifica: “Nunca a levei para morar comigo porque minha companheira na época não aceitaria um filho que não fosse dela”. A mãe de Bruna nunca trabalhou, sendo sustentada pelo pai da menina, o qual também se responsabilizou por ceder uma casa para que elas morassem. A convivência entre pai e filha se dava esporadicamente, quando ele ia até elas a fim de entregar o dinheiro necessário para o sustento da semana. Nestas visitas, pai e filha não se aproximavam afetivamente, tendo um contato muito superficial. O próprio pai reconhece sua limitação na expressão do afeto. Quando contava 17 anos, Bruna veio para a terapia trazida pela mãe, que, na época, queixava-se do comportamento displicente com professores e colegas, tendendo a desrespeitar e a brigar na escola. Iniciou-se, então, a psicoterapia, tendo sido realizadas consultas de anamnese com a mãe, para colher dados da história, entrevistas com o pai, a fim de conhecer o relacionamento entre eles e orientá-lo sobre o manejo de Bruna, ficando subentendida a forte preocupação do pai quanto ao futuro da filha se continuasse morando com a mãe, devido às precárias condições dela, tanto de recursos materiais quanto emocionais. Exemplificando, o pai queixava-se que a filha não tinha rotina estabelecida e não era atendida em suas necessidades básicas de alimentação e proteção, sendo a mãe negligente. Queixava-se também que o dinheiro que ele entregava para o sustento da filha era utilizado para inter esses e conforto da mãe. O pai também relata que a menina fica mais calma, obediente e organizada quando está com ele, pois na casa da mãe, além de geralmente não ter o que comer, não há mesa para que Bruna estude, e a culpa de todos os problemas é colocada sobre ela. A mãe é uma referência de desorganização, nunca tem dinheiro e gasta em coisas supérfluas o que lhe é dado para ajudar na criação da menina. Às vezes pede dinheiro para cortar o cabelo da menina e não o faz, gastando para pintar o seu próprio cabelo. A mãe é soro positivo, e sua desorganização aparece também na displicência no tratamento que deveria realizar. A relação entre pai e filha acaba sendo afetada, pois enquanto a menina morava com a mãe, pouco recebia visitas do pai, que muitas vezes não tinha vontade de ir buscá-la, pois só podia esperar incômodo. Cabe salientar que Bruna não se queixava para o pai destas questões, em uma tentativa de proteger a mãe. Porém, manifestava para a terapeuta o desejo de morar com o pai e ter uma vida mais estruturada e protegida. Solicitou à terapeuta que tentasse convencer o pai de ficar com ela. Estes conteúdos foram temas de inúmeras sessões, até que houve uma sensibilização do pai para receber a filha em sua casa. Então, por volta dos 18 anos, Bruna passou a morar com o pai. Esta convivência não foi fácil para nenhuma das partes. O pai reagia impacientemente às desobediências e desorganizações de Bruna. Ela, por sua vez, sentia-se só e entediada na casa do pai, a qual era afastada do bairro onde cresceu. Além disso, revelava uma conduta opositora para com o pai, tendendo a não cumprir as regras impostas por ele.


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O exagero na diferença dos estilos educativos, o da mãe e o do pai, deixaram Bruna bastante confusa, e com fortes sentimentos de menos valia e incapacidade em se adequar às regras e à organização do lar paterno. Como recurso familiar, além do pai e da mãe, Bruna contava com a casa da avó materna, que não concordava com o estilo de vida da filha nem com sua forma de cuidar e educar Bruna. Porém, a situação da avó materna era também bastante precária, com poucos recursos financeiros, sendo sua casa um abrigo para diversos familiares em situação de desemprego, viuvez, doenças crônicas etc. Cabe salientar que, mesmo nestas circunstâncias, a avó muitas vezes abrigou Bruna, considerando-se mais adequada para cuidar dela do que a própria mãe. Cabe também salientar que o pai criticava fortemente o modelo educativo da mãe, e tinha a expectativa de que, quando Bruna morasse com ele, ela mudaria. Após um ano de coabitação, o pai sentia-se esgotado e, como resultado de mais uma discussão entre pai e filha, o pai sugeriu que não a desejava mais em sua casa: “era ela ou a minha saúde”. A partir desse momento, Bruna passou a morar novamente na casa da avó materna. O sentimento verbalizado por Bruna em relação a mais esta mudança é de ganho, pois na casa da avó, sente-se mais livre e acolhida. A partir do momento em que Bruna deixou de morar com o pai, passou a haver um desinvestimento deste para com a filha, e também na frequência às consultas e pagamento da terapia. Alguns dos ganhos obtidos por meio da terapia foram que o pai deixou de dar diretamente dinheiro para a mãe de Bruna, passando a fornecer uma cesta básica mensal e a pagar as despesas da filha. Além disso, Bruna morou com o pai durante um ano e teve o sobrenome dele registrado em sua identidade, o que lhe trouxe mais segurança emocional e o sentimento de reconhecimento e de pertencimento. A seguir, será ilustrado o formulário de conceituação de caso desta adolescente.

A CONCEITUAÇÃO DO CASO Informações gerais: Nome do paciente: Bruna Idade: 18 anos Estado Civil: solteira Filhos (idades): não tem Profissão: estudante Grau de instrução: Ensino Médio em andamento Origem étnica: sem informação Esquemas relevantes: 1. Abandono e instabilidade 2. Privação emocional 3. Subjugação (hipercompensação) 4. Isolamento social 5. Vulnerabilidade 6. Autocontrole e autodisciplina insuficientes 7. Inibição emocional (evitação)


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Problemas atuais Problema 1: insatisfação recorrente no lar em que está vivendo (casa da mãe, casa do pai ou casa da avó, tendo desejado, inclusive, trabalhar em locais que disponibilizassem uma moradia). Relações com o esquema: abandono, privação emocional. Problema 2: não sente em nenhuma das figuras parentais o acolhimento, a segurança e a proteção de que necessita. Relações com o esquema: privação emocional (retrai-se, isola-se, evita maior proximidade afetiva com os pais). Quando está na convivência de um dos progenitores, deseja estar com o outro. Problema 3: desobediência e comportamento impulsivo na escola e em casa. Relações com o esquema: subjugação (hipercompensação). Resiste a se submeter, rebelando-se às regras e à rotina estabelecida na residência em que está vivendo, principal mente na casa do pai, onde o padrão educativo é mais rígido, assim como na escola. Onde há alguma estruturação, tem dificuldade de se sub meter, revelando que o modelo caótico no qual foi criado nos primeiros anos de vida ficou muito marcado. Problema 4: apesar de no grupo de iguais ocupar um lugar de destaque, de corajosa, namoradora, sente-se inferiorizada. Relação com o esquema: isolamento social. Problema 5: queixas somáticas (afecções na pele, dores de cabeça) e medo de contrair alguma doença crônica. Relação com o esquema: vulnerabilidade. Problema 6: desafia figuras de autoridade (pais e professores), não realiza tarefas caseiras que lhe são designadas, por achá-las tediosas e desconfortáveis. Relação com o esquema: autocontrole e autodisciplina insuficientes (resignação); subjugação. Problema 7: evita a expressão de sentimentos, como tristeza e afeição. Relação com o esquema: inibição emocional (resignação), privação emocional e abandono e instabilidade.

Ativadores de esquema 1. A mãe demonstrar muito mais preocupação com sua filha mais nova. 2.

Sentir que na casa da mãe ela não é cuidada, já tendo, inclusive, sido mandada embora (a mãe argumenta que fez isto para proteger Bruna, para que ela não assistisse às brigas que tinha com o companheiro na época) e que na casa do pai ela atrapalha e não se adapta às regras. 3. Ser a “moeda” de negociação entre os progenitores (a mãe quer que ela more consigo, pois assim receberia ajuda financeira). 4. Ser solicitada a ter uma rotina mais organizada (pelo pai ou pela escola). 5. Estar no grupo de iguais e entre os progenitores. 6. O aparecimento de qualquer sintoma físico. 7. Ser estimulada a falar sobre seus sentimentos na terapia.


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Gravidade dos problemas, respostas de enfrentamento e modos, risco de descompensação Os esquemas mais fortes são o de abandono e instabilidade, privação emocional, subjugação e auto controle e autodisciplina insuficientes.

Fatores temperamentais e biológicos possíveis Uso de drogas por parte da mãe durante a gravidez de Bruna.

Origens no desenvolvimento 1.

Mãe emocionalmente instável. Pai biológico inicialmente desconhecido e depois conhecido, porém ausente. Muitas vezes fora cuidada pela avó, pois a mãe ausentava-se e, quando presente, muitas vezes gritava e a culpava por seus problemas.

2.

Nenhum dos cuidadores satisfazia às necessidades emocionais de Bruna quando ela era criança. Era muitas vezes negligenciada e protelada pela mãe cm relação a sua irmã mais nova.

3.

Falta de uma referência de organização e de regras.

4.

Mudança recorrente de cuidador (mãe, avó ou pai).

Memórias ou imagens de infância importantes A mãe usava drogas e convivia com diferentes parceiros na sua frente. Visitas restritas do pai.

Distorções cognitivas importantes 1. “Não posso vincular-me, pois as pessoas podem abandonar-me”. 2.

“Não quero aceitar cumprir tarefas, regras ou atividades que me sejam tediosas”.

3.

“Não preciso comprometer-me com as atividades ou com as pessoas, nem cuidar das coisas que recebo do meu pai”.

Comportamentos de resignação 1.

Nas relações, desestimula as pessoas a se doarem emocionalmente, por exemplo, “ficando” com meninos que se conhecem, ou descumprindo todas as combinações que faz com o pai e com a terapeuta (esquema de privação emocional).

2.

3.

Preocupa-se com a aquisição de alguma doença mais séria, queixando-se dos sintomas físicos que por vezes apresenta, e quer saber, por exemplo, como se usa preservativo (esquema de vulnerabilidade). Extremo descuido na realização de tarefas consideradas tediosas por ela, excessos de furia e brigas esporadicamente (autocontrole e autodisciplina insuficientes).


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Comportamentos de evitação 1. 2.

Evita relacionamentos íntimos, por medo de ser abandonada (esquema de abandono e instabilidade). Foge de atividades que envolvam expressão de sentimentos, tendo muita dificuldade em acessá-los e verbalizá-los, inclusive na terapia (inibição emocional).

Comportamentos de hipercompensação 1. Comporta-se de maneira passivo-agressiva ou revoltada, não obedecendo às regras e não cumprindo combinações com a terapeuta ou com o pai ou deixando que estes decidam o que é melhor para ela, sem se posicionar a respeito (esquema de subjugação). 2. No grande grupo, ocupa um papel de popularidade, sendo conhecida por todos no colégio, mas na verdade sente-se inferiorizada (esquema de isolamento social).

Modos de esquema relevante (além do adulto saudável) 1. Criança vulnerável (os esquemas associados são abandono, privação emocional, isolamento social, vulnerabilidade ao dano).

Relaçáo terapêutica (impacto em esquemas e modos no comportamento durante as sessões, reações pessoais e contratransferência) Bruna tem dificuldade em se entregar ao processo terapêutico no que diz respeito a olhar para seus sentimentos e emoções, não conseguindo falar de emoções ou situações dolorosas da sua vida com facilidade. Costuma faltar à consulta sem avisar à terapeuta e, às vezes, parece desmotivada com o tratamento, pedindo, por exemplo, para ser mensal, e não semanal. Além disso, muitas vezes demora a trazer as tarefas combinadas com a terapeuta, a qual se depara, algumas vezes, com a vontade de desistir deste atendimento e encaminhar a paciente. No entanto, ao compreender estes comportamentos de Bruna como a manutenção ou resig nação do seu esquema de abandono, este sentimento da terapeuta cessa, e a vontade de cuidar de Bruna e proporcionar-lhe uma experiência emocional corretiva se fortalece. Um dos objetivos na relação com esta paciente é oferecer um clima acolhedor, carinhoso, com atenção, empada e orientação, mostrando envolvimento emocional, como lembrar a data de seu aniversário e lhe dar um cartão. A relação terapêutica acaba sendo a maior referência de constância afetiva em sua vida. Este entendimento se deve também ao fato de que houve uma mudança de consultório da terapeuta, indo para um lugar bem mais distante para Bruna, que pegava dois ônibus para chegar à consulta, levando em torno de uma hora e quarenta minutos, e mesmo assim ela continuou o tratamento. Após a avaliação do paciente e a conceituação do caso, o foco do tratamento dirige-se à mudança dos esquemas desadaptativos e dos estilos de enfrentamento. A seguir, são apresentadas as estratégias de tratamento da terapia do esquema.


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ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO As estratégias de tratamento incluem educação sobre os esquemas, estratégias cognitivas, estratégias vivenciais, rompimento de padrões comportamentais e trabalho sobre a relação terapêutica, sendo estas quatro últimas consideradas estratégias de mudança dos esquemas. Quanto à educação, incluem-se leituras de capítulos relevantes do livro Reinventingyour life (Young & Klosko, 1994), que descreve todos os esquemas, suas raízes, padrões de manutenção e estratégias de mudança. As estratégias cognitivas são muito usadas no início do tratamento, e têm por objetivo maior ajudar o paciente a questionar o esquema, de forma a fortalecer o modo adulto saudável. Juntos, terapeuta e paciente constroem argumentos lógicos e racionais contra o esquema, visando abrir a possibilidade de o paciente contestar aquelas verdades absolutas que sempre teve sobre si mesmo. Assim, os esquemas passam a ser hipóteses a serem testadas. Nesta etapa do tratamento, mais cognitiva, a postura do terapeuta é de “confrontação empática” ou “testagem empática da realidade”, ou seja, ele trabalha com o paciente o quanto seus esquemas parecem corretos, pois aquela foi a maneira de pensar que o acompanhou por toda a vida, além de suas vivências realmente confirmarem os seus esquemas. Esta postura significa que “o terapeuta se solidariza com as razões para as crenças dos pacientes”, validando os esquemas e os estilos de enfrentamento por ele ado tados, como consequências compreensíveis da história de vida que teve (Young et al., 2008, p. 94). No entanto, esta postura do terapeuta exige que ele constantemente busque lembrar o paciente das consequ ências negativas daqueles esquemas e estilos de enfrentamento, que foram adaptativos na infância, mas que agora não o são. Desta forma, o terapeuta deve circular em equilíbrio entre a empatia e a testagem da realidade, o que facilita o avanço do paciente para a mudança. Uma situação que pode exemplificar a confrontação empática do terapeuta seria a seguinte: A tua história de vida foi realmente dura, Bruna... Viver mudando de casa fez com que se sentisse constantemente abandonada. Não deve ter sido fácil. Ao longo de sua história, vocêfoi comprovando isto, que seu destino era mesmo o abandono, e foi se relacionando com as pessoas de forma que isto acontecesse. Será que aqui você continua sendo abandonada, ou poderia ser diferente? Eu estou aqui pra lhe receber toda semana, no mesmo horário, nunca deixei de estar, mas muitas vezes você segue tentando viver o mesmo que já conhece comigo, o abandono. As vezes que falta e não me avisa, as frustrações que me provoca, fazem-me pensar que está tentando confirmar sua história de abandono, como se fizesse de tudo para que eu desistisse de você [aqui é também uma oportunidade de trabalhar a relação terapêutica e a questão da reparação parental limitada, em que o terapeuta demonstra sua constância e desejo de seguir atendendo a paciente].

Young, Klosko e Weishaar (2008) listam as seguintes técnicas cognitivas da terapia do esquema: 1.

Testar a validade do esquema: terapeuta e paciente buscam evidências objetivas tanto a favor como contra o esquema, baseados na história de vida do paciente. É indicado que sejam feitas duas listas, uma a favor do esquema e outra contra, e é compreensível que a primeira lista seja muito mais fácil de ser desenvolvida pelo paciente. Isto já serve como educação para ele do quanto o esquema tende a preservar a si mesmo.

2.

Relativizar as evidências que sustentam o esquema: a partir da lista de evidências que sustentam o esquema, buscam-se explicações alternativas, com o objetivo de “desacreditar as evidências que


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sustentam o esquema” (Young etal., 2008, p. 98). No caso de Bruna, explicações alternativas para o fato de a máe não cuidar dela e deixá-la sob a responsabilidade da avó, foram encontradas em sua dependência química e em seu possível transtorno de personalidade borderline. Foi trabalhado que talvez a mãe não se sentisse capaz de cuidar-lhe, e até mesmo não apresentava condições para isto em função de suas doenças mentais. Desta forma, a paciente pôde entender que não necessariamente foi por desamor a ela ou desvalor, mas por uma impossibilidade. 3.

Avaliar vantagens e desvantagens dos seus estilos de enfrentamento: a partir de um olhar cuidadoso sobre cada esquema e seu estilo de enfrentamento, terapeuta e paciente fazem, juntos, uma lista de vantagens e desvantagens. O objetivo maior é que o paciente identifique o funcionamento autoderrotista que vem vivendo e possa considerar a substituição dos mesmos, a fim de encontrar maior felicidade.

4.

Conduzir diálogos entre o polo do esquema e o polo saudável, trabalha-se esta estratégia mediante a adaptação da técnica da “cadeira vazia” da Gestalt, de forma que ambos, paciente e terapeuta, interpretam os dois lados. É indicado que o terapeuta inicie fazendo o lado saudável, já que para o paciente inicialmente é muito difícil expressá-lo. O objetivo é que o paciente aprenda por conta própria e de forma natural e automática a agir com o lado saudável.

5.

Elaborar cartões-lembrete sobre o esquema: terapeuta e paciente escrevem cartões-lembrete, com as evidências e argumentos mais consistentes contra os esquemas. O paciente deve estar sempre com os cartões e lançar mão deles quando seus esquemas forem ativados.

6.

Preencher o diário de esquema: é uma técnica mais elaborada do que a anterior, portanto deve-se usá-la depois que o paciente já dominou a de cartões-lembrete. O objetivo é que seja construída “uma resposta saudável antecipada para um determinado fator ativador” (Young et al., 2008, 105). O paciente deve levar sempre consigo algumas cópias do diário de esquemas, de forma que possa, sozinho, construir respostas saudáveis na medida em que seus esquemas são ativados em seu dia a dia.

As estratégias vivenciais buscam provocar o lado emocional do cliente, juntamente com as mudanças intelectuais que foram sendo facilitadas com as técnicas cognitivas. Segundo Gluhoski e Young (1997) são estratégias vivenciais: 1.

Imaginação: é uma forma poderosa de continuar a testagem de hipóteses, permitindo que os clientes sintam os esquemas. Para trabalhar com os exercícios de imaginação, pode-se solicitar ao cliente que relembre cenas dolorosas de sua infância, com seu pai ou sua mãe, em que vivenciou o esquema fortemente, e depois trabalhar com uma nova imagem, em que ele pode ter uma postura diferente, provocando uma mudança no esquema.

2. Jogo dos papéis: para trabalhar com esta estratégia, os clientes devem ficar de olhos abertos, e esta belecer, por exemplo, um diálogo sobre sua relação atual com alguém significativo. O objetivo é fortalecer um esquema adaptativo. 3.

Arejamento do afeto: considerando que muitas vezes a expressão das emoções pode ficar inibida, este exercício visa a auxiliar o paciente a experimentar emoções apropriadas, expressá-las adequa damente e de forma estruturada. Isto pode dar-se através da elaboração de uma carta do paciente


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a seus pais, em que expressa seus desagrados de forma detalhada, que não precisa necessariamente ser entregue a eles, mas sim lida e trabalhada com o terapeuta. 4) Trabalho com a criança interior, o objetivo maior desta estratégia é a reparação parental limitada. Por meio do trabalho com as imagens mentais, o paciente é ajudado pelo terapeuta a retornar ao modo criança e a receber tanto do terapeuta quanto de si mesmo algo que lhe faltou. Esta estra tégia é composta por três passos: primeiro o terapeuta pede ao paciente permissão para entrar na imagem e conversar com a criança vulnerável; em seguida, o terapeuta realiza a reparação parental limitada, e então “o adulto saudável do paciente, tendo o terapeuta como modelo, rea liza a reparação parental com a criança vulnerável” (Young et ai, 2008, p. 123). Trabalhar o rompimento de padrões comportamentais é fundamental, a fim de evitar recidivas. Esta é uma etapa longa do tratamento e deve ser realizada mais adiante no processo terapêutico. O objetivo deste trabalho é modificar padrões de comportamento, ou seja, os estilos de enfrentamento desadaptativos (resignação, evitação e hipercompensaçáo). De acordo com Gluhoski e Young (1997), os pacientes apre sentam padrões comportamentais autoderrotistas, como escolher companheiros inapropriados, ser muito agressivo quando criticado, usar drogas ilícitas, devendo-se então trabalhar para identificar estes padrões e ir combinando tarefas comportamentais com o paciente. Os autores sugerem que seja feita uma lista hierárquica de tarefas para que se mude os velhos padrões, por exemplo para uma mulher com esquema de dependência e incompetência, que se apoie sempre no marido para tomar decisões, assumir gradualmcnte mais responsabilidades. O trabalho com a relação terapêutica também é uma estratégia poderosa de mudança do esquema, sendo a reparação parental limitada e o confronto empático as principais formas de atingir este objetivo. A reparação parental é “limitada” na medida em que o terapeuta deve respeitar os limites éticos e profissionais e, ao mesmo tempo, oferecer experiências emocionais que o paciente não teve, porém sem se tornar o pai ou a mãe do mesmo. No caso da paciente Bruna, trabalhado neste capítulo, foi realizada, por exemplo, a reparação parental limitada do esquema de abandono, na medida em que a terapeuta sempre se mostrou uma fonte de estabilidade, mostrou seu empenho em seguir acompanhando a paciente, mesmo com todas as frustrações oferecidas por ela. Além disso, foi realizada intervenção junto ao pai da paciente, a fim de que ele pudesse ser a figura estável da vida particular de Bruna. A partir do exposto, percebe-se que a terapia do esquema fornece um amplo embasamento teórico e prático, de forma que os conceitos teóricos podem ser identificados e aplicados no processo terapêutico. Por fim, segue um diálogo com a teoria em relação ao caso aqui relatado.

DIÁLOGO COM A TEORIA: O ENTENDIMENTO DO CASO Quando Bruna iniciou a psicoterapia, a organização financeira e infraestrutural de sua família eram caóticas. O fato de a mãe precisar de que a menina morasse com ela para ter seu sustento garantido fazia com que Bruna fosse “a moeda” da família. Este funcionamento gerava na menina um sentimento de desvalia e de abandono, pois o distanciamento do pai aumentava e o sentimento de que seu valor junto à mãe estava ligado ao dinheiro que esta recebia para cuidar-lhe fortalecia-se. Este cenário influenciava e reforçava os esquemas de abandono e instabilidade (“minha mãe está comigo porque desta forma obtém dinheiro para suas coisas”), de autocontrole e autodisciplina insuficientes (“meu

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pai precisa dar-nos dinheiro, não importa o que minha mãe faça com ele, podemos estragar as coisas, pois ele tem obrigação de nos fornecer tudo o que precisamos”) e de privação emocional (o pai evitava visitar a menina, pois isto significava que a mãe iria explorá-lo). Bruna tinha necessidades alimentares e de transporte, e através do trabalho da terapeuta com o pai, ela ganhou um lugar de indivíduo na percepção dele. Foi esclarecido que aquela ajuda financeira era para a menina, e não para a mãe. Desta forma, a vida financeira deles ficou sendo mais específica e menos caótica. Por meio disto, Bruna deixou de ser reforçada no seu esquema de autocontrole e autodisciplina insuficientes, pois não tinha mais o exemplo da mãe, a qual abusava financeiramente do pai. Bruna relatou inúmeras vezes em terapia que havia aprendido a dar mais valor tanto aos pertences que recebia do pai (os quais inicialmente desqualificava ou destruía sem pensar), assim como a valorizar mais as pessoas. Bruna percebeu que o fato de flertar com dois meninos ao mesmo tempo era uma forma de armadilha contra si mesma. Seu comportamento, além de estragar sua imagem no grupo, denunciava uma atitude de desvalor para consigo, o que deixava sua autoestima mais baixa e evidenciava o esquema de abandono. A aproximação com o pai, mesmo com o conflito e a dificuldade de convívio, foi outro ganho que Bruna obteve. Na terapia focada no esquema, sabe-se que a relação terapêutica é considerada um componente fun damental tanto para sua avaliação como para sua mudança. Nesta abordagem, os terapeutas relacionam-se com seus pacientes de uma forma pessoal, não distante, deixando muitas vezes que sua personalidade natural apareça e expondo-se quando acreditam que isto beneficiará o paciente. O terapeuta deve ser capaz de oferecer aquilo que seria o antídoto para os esquemas desadaptativos remotos do paciente, através das estratégias de reparação parental limitada. Por exemplo, com um paciente que apresenta o esquema de abandono, o terapeuta busca ser uma referência de estabilidade (mesmo que transitória), ajudando o paciente a encontrar relações estáveis também fora do tratamento, corrigindo dis torções, tais como a de que, após as férias do terapeuta, o paciente será abandonado (Young et ai, 2008). No caso relatado neste capítulo, percebe-se o esforço da terapeuta em não “cair” no processo de resignação e manutenção do esquema pela paciente, que fazia diversas tentativas de frustrar a terapeuta. Ao compreender e atentar ao funcionamento da paciente, ou seja, conhecer seus esquemas desadaptativos remotos, é possível identificar a manifestação da manutenção de seu esquema principal (esquema de aban dono). Com isto, fez-se fundamental a insistência da profissional em continuar investindo nesta paciente e em poder demonstrar isto a ela. O grande desafio deste atendimento foi buscar uma experiência emocional corretiva por meio da reparação parental limitada.


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35 A BIOÉTICA NO CONTEXTO DA PSICOTERAPIA E NA PERSPECTIVA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Vinícius Renato Thomé Ferreira

INTRODUÇÃO A bioética tem sido um campo de reflexão sobre os avanços científicos, especialmente no que diz respeito à vida, em geral, e à vida humana em particular. Nascida da necessidade de se pensar os efeitos dos produtos tecnológicos sobre a vida, gradualmente expandiu seu campo de reflexão para outras esferas. A partir daí, temas como organismos geneticamente modificados, impactos ambientais, difusão de conheci mentos sobre biotecnologia, transplantes de órgãos, aborto e suicídio assistido têm sido alguns dos focos de sua atenção. No campo da saúde, as temáticas que têm sido relevantes se referem aos cuidados com a saúde, pro longamento da vida, distribuição dos benefícios tecnológicos para classes menos favorecidas, alocação de recursos escassos, dilemas relativos ao prolongamento da vida através de meios artificiais, eutanásia, doação de órgãos e pesquisas com células-tronco. Mas não somente de temas biotécnicos trata a bioética, pois as relações estabelecidas entre os profissionais da saúde e os atendidos são também importantes objetos de reflexão. Com o aumento gradual de conscientização sobre seus direitos, os pacientes passaram a ser mais exigentes em relação aos serviços de saúde, e problemas como a comunicação de quadros terminais, a capa cidade de entendimento do paciente e da família e o consentimento esclarecido para procedimentos de risco passaram a ser considerados pela bioética. O psicólogo, profissional da saúde e agente promotor de saúde mental, está diretamente implicado nas questões da bioética. O que pode ser visto, por exemplo, pela crescente participação em comitês de bio ética e ética em pesquisa. Espera-se uma preocupação bioética do psicólogo não somente quando pertence a comitês de ética, mas em todos os momentos de seu trabalho, porque a psicologia é componente central na promoção da saúde. No caso específico da psicoterapia, a relação estabelecida entre paciente e terapeuta possui por objetivo a minimização do sofrimento psíquico e um aumento da qualidade de vida. Assim sendo, é necessário refletir sobre a atuação do psicólogo e dos impactos de seu trabalho no campo da saúde, pois não há uma forma única de a psicologia compreender e intervir sobre o comportamento humano. No trabalho do psicólogo clínico que atua como psicoterapeuta está em ação uma teoria que objetiva algum tipo de modificação do comportamento, cognição e afetos apresentados pelo paciente até então, pois, se houve a busca por um psicólogo, é porque há sofrimento psíquico (Ferreira, 2009). Nesse atendimento é necessário respeitar os direitos fundamentais do paciente, suas potencialidades e limitações: isto faz com que o questionamento sobre quais são as repercussões éticas das técnicas psicoterápicas e os reflexos de caráter

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bioético nestas intervenções tenham extrema relevância. Torna-se pertinente uma reflexão bioética acerca da atividade da psicologia clínica, especialmente a psicoterapia. Outros fatores que exigem posicionamentos claros nas intervenções do psicólogo são a natureza e a diversidade do arsenal teórico-técnico do qual dispõe o psicólogo. O código de ética profissional preconiza os direitos fundamentais dos pacientes, como o de ter atendimento de acordo com suas necessidades e o sigilo profissional, o que, por si só, já suscita vários dilemas éticos. Em tese de doutorado (Ferreira, 2009), abordamos estas e outras questões, comparando a forma como psicanalistas e psicólogos cognitivo- comportamentais entendiam a autonomia na psicoterapia, pois a psicologia possui em seu corpo um conjunto bastante heterogêneo de teorias sobre o comportamento humano e, consequentemente, formas variadas para abordá-lo. E, se existe esta diversidade, resta perguntarmo-nos como preservar os direitos fundamentais dos pacientes nesta diversidade. Este capítulo buscará construir relações entre a bioética e o trabalho do psicólogo clínico. Será inicialmente apresentada uma discussão sobre ética, moral e bioética. Em seguida, será aprofundada a discussão do princípio da autonomia (Beauchamp & Childress, 2002) e suas relações com a psicoterapia cognitivo-comportamental.

MORAL, ÉTICA E O NASCIMENTO DA BIOÉTICA Antes de tratar da bioética, é importante refletir sobre a influência da ética e da moral sobre a bioética. Não existe uma forma única de se pensar a bioética, e é mais interessante entendê-la como uma zona de confluência entre a reflexão proporcionada pela ética e os casos reais que envolvem pessoas reais. Diferenciando moral e ética, Clotet e Feijó (2005) assinalam que a moral refere-se a situações vividas, enquanto que a ética diz respeito aos princípios que norteiam o comportamento. De forma sintética, podemos dizer que a moral refere-se aos casos concretos, que ocorreram e ocorrem cotidianamente, e a ética é teórica, conceituai. Como exemplo, pode-se dizer que é uma questão moral se alguém mente para um amigo, mas é uma questão ética se a pessoa reflete sobre as consequências possíveis de seus atos e sobre se este agir é um agir adequado. Apesar de distintas, ética e moral são inter-relacionadas, e não poderia ser de outra forma. A ética busca estudar e fundamentar os argumentos que justificam o que é o bem e o mal, sem se preocupar necessariamente com situações concretas passíveis de serem caracterizadas como boas ou más (Clotet & Feijó, 2005); portanto, pode-se dizer que a ética transcende o tempo e o espaço, por pertencer à esfera da reflexão, buscando elementos gerais que qualificam um raciocínio. A moral, por sua vez, depende de situações reais, vividas, pois ela se refere às relações existentes entre as pessoas. O que acontece com a moral serve de subsídio para se pensar a ética, e as reflexões éticas objetivam fundamentar o comportamento moral (Cenci, 2000; Vázquez, 2005). A razão da existência de diversos posicionamentos sobre a ética e a moral (escolas éticas) deve-se, de acordo com Vázquez (2005), às mudanças sociais e culturais decorridas ao longo da história. A moral é mais do que a internaiização de princípios éticos e sua prática, pois ela representa um conjunto de regras que objetivam nortear as relações reais entre as pessoas. Este conjunto de normas de relações é, em grande medida, produto de uma cultura e de um momento histórico. As morais vão sobrescrevendo-se umas às outras, pois mudanças na cultura, tecnologia e, por conseguinte, nas relações sociais, exigem que os critérios das relações também mudem. Por exemplo, é diferente considerar um dilema ético relativo à vida de um paciente se num dado momento histórico houver equipamentos para o prolongamento da vida, enquanto

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que em outro não. Os dilemas propostos são diversos, e as soluções morais também. Desta maneira, o con junto de conhecimentos de uma determinada cultura também é parâmetro para a reflexão ética sobre o que é o agir adequado numa determinada época histórica.

ESCOLAS ÉTICAS Como ramo da filosofia, a ética vem passando por alterações importantes ao longo da história. À medida que as relações sociais vão modificando-se, há a exigência de novas formas de pensar os parâmetros pelos quais baseamos nossos comportamentos. Mesmo que muito da filosofia clássica fundamente a ética, são os problemas atuais que exigem que ela seja revista e atualizada. Neste sentido, as várias escolas éticas propõem reflexões que surgiram em diferentes momentos da história e em diferentes regiões, contrapondo soluções a respeito do comportamento humano. Isso não significa que estes posicionamentos sejam harmônicos, e em grande parte dos casos não o são, porque as escolas partem de pressupostos diferentes para analisar as relações, e esses fundamentos podem ser confli tantes. Desta forma, pode-se observar que na discussão sobre a ética 1. não existe um referencial único de análise dos conflitos, pois existem várias escolas éticas; e 2.

que, em qualquer análise, deve-se explicitar e fundamentar quais são os pressupostos que baseiam a reflexão.

Para se ter uma ideia da discussão que os diferentes princípios suscitam, apresentamos resumidamente os fundamentos de algumas das escolas éticas que baseiam as reflexões da bioética, que são o pragmatismo, a teoria emotivista, o intuicionismo e o vitalismo. O pragmatismo busca estudar questões práticas e reais relacionadas ao comportamento, identificando a verdade com o que é útil para auxiliar a melhorar as condições de vida. Desta forma, é o resultado, a medida de uma ação, o que justificaria os meios utilizados. Se, por exemplo, são favoráveis as consequências da norma “ajuda teu amigo”, isto faz com que, em termos práticos, esta norma seja válida e, portanto, adequada e boa (Valls, 2004; Vázquez, 2005). A teoria emotivista postula que juízos morais são geradores de estados emocionais. Esse estado emocional gerado seria o parâmetro que fundamenta se um comportamento é ou não ético. Se toda moral pressupõe um juízo de valor que é fundamento do comportamento, na teoria emotivista o que direciona o juízo de valor é o sentimento despertado por determinada situação. Por exemplo, a afirmação “ajuda teu amigo” evoca sentimentos como “ajudar um amigo é bom” e, por consequência, esta ação é boa (Vázquez, 2005). O intuicionismo, por sua vez, refere que os juízos morais carregam propriedades subjetivas que dizem o que é verdadeiro ou falso, bom ou ruim. A bondade, por exemplo, seria uma característica não observável empiricamente, mas é algo indefinível e autoevidente. A captação destas propriedades ocorreria através de uma maneira imediata, ou seja, por meio da intuição. Isso quer dizer que o princípio “ajuda teu amigo” é bom porque se intui, abstraindo-se quaisquer tentativas de definição, que isso é bom por si só, e, portanto, não necessitaria ser demonstrado (Vázquez, 2005). A escola ética do vitalismo defende enfaticamente a sacralidade da vida humana. Seu valor é inestimável e superior a quaisquer outros que possam existir. Assim, a vida humana deve ser intocável, é um fim em si mesma, e deve ser o objeto de reflexão ética (Silva, 2004; Valls, 2004).

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Como dito acima, as escolas éticas propõem visões diferenciadas sobre os fundamentos do agir cor reto. Isso faz com que, em muitos momentos, as teorias éticas critiquem-se mutuamente, o que certamente náo invalida os postulados de uma ou outra escola. Por exemplo, no pragmatismo, o objetivo final e bom de todo comportamento é sua utilidade: se algo é útil ao agente que o faz, é inerentemente bom. Este ponto é alvo de críticas contundentes, visto que pode justificar comportamentos egoístas e destrutivos em alta medida, se considerado em sua forma radical (se odeio meu vizinho, é um bem para mim que ele morra, e isto pode justificar pragmaticamente que eu o mate). Uma crítica que se pode fazer à teoria emotivista é que ela se sustentaria em elementos não lógicos, carecendo de um substrato reflexivo racional sobre os motiva dores de tal ou qual ação. Sustentar que o sentimento despertado por um determinado ato ou pensamento é o que legitima a adequação moral deste ato é insuficiente, pois não dá conta da justificação racional deste comportamento. De forma semelhante ao emotivismo, o intuicionismo pode ser criticado por não fornecer um argumento compartilhável que embase a “intuição”, como se a intuição fosse um critério autojustificado. E, finalmente, o vitalismo pode entrar em choque com questões referentes à autonomia, por exemplo, como abordar a questão de uma eutanásia conscientemente escolhida? De início, seria inconcebível para o vitalismo, pois sendo a vida o bem maior, tudo, inclusive a capacidade de escolha, deverá ser subordinado a este princípio, mas isto simplificaria demasiadamente uma decisão complexa.

A BIOÉTICA COMO ÉTICA APLICADA À VIDA Sendo muitas as escolas filosóficas que postulam fundamentos para a reflexão ética, cabem várias possibilidades para o estudo da bioética. Cada uma destas escolas contribui com a sua visão, de forma que, no momento da tomada de decisão sobre um dilema que envolva a vida humana, mais de uma delas pode ter contribuído com algum aspecto fundamental. Pode-se dizer que a bioética não é uma “escola” filosófica, mas uma proposta de reflexão, que utiliza a contribuição de várias escolas éticas, sobre o problema específico da vida e, por isto, é uma ética aplicada. A bioética é uma área de conhecimento e discussão que tem origem no século XX. O emprego do termo foi inicialmente atribuído ao biólogo e oncologista americano Van Rensselaer Potter, em sua obra Bioethics: bridge to the future, datada de 1971. Entretanto, quem o cunhou foi Fritz Jahr, em 1927, influen ciado fortemente pela obra Ethics of reverence for Life, do prêmio Nobel da Paz Albert Schweitzer (citado por Goldim, 2006; Carvalho, Pessini, & Campos Júnior, 2006). No sentido original, o termo referia-se à importância das ciências da área biológica para a melhoria da qualidade de vida, sendo uma ciência que garantida a vida no planeta (Clotet, 2003b). Pode-se entrever, portanto, em sua acepção etimológica, que bioética é uma ética voltada para as questões da vida. Enquanto ética da vida, a bioética não está restrita a códigos de ética profissional (códigos deontológicos), tanto quanto a própria ética também não está restrita a codificações. Os códigos de ética profissionais referem-se especificamente ao estudo dos deveres que o profissional tem em seu compromisso para com a sociedade, aproximando-se mais da moral enquanto conjunto de normas e referências de ação do que da ética propriamente dita, resultado do conflito entre o código de procedimentos e o caso concreto (Segre, 2002b). Isso confere à bioética organicidade e um contínuo movimento de autoatualização. As temáticas nas quais a bioética se tem detido especialmente são a engenharia genética, a reprodução assistida, o aborto, suicídio assistido (eutanásia), a ortotanásia, planejamento familiar e a doação de órgãos (Segre, 2002b). Contudo, a bioética não está restrita ao uso das tecnologias biológicas para o ser humano,


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mas busca analisar, na totalidade, as implicações de todas as tecnologias sobre a vida no planeta. Desta forma, as ciências relacionadas à saúde estão diretamente implicadas nas reflexões da bioética, e o foco de análise também está em temas como inteligência artificial e a implantação de próteses eletrônicas (membros, chips etc.). A bioética é um campo de estudo e atuação de vários profissionais que estejam interessados nos pro blemas relacionados à vida e à saúde, como médicos, biólogos, psicólogos, psicanalistas, cientistas sociais, filósofos, sacerdotes e juristas (Segre, 2002b). A bioética, como ética aplicada, visa a analisar um problema real, um caso, sob a ótica de várias escolas éticas, não dando necessariamente preferência para uma escola em particular. O que é fundamental é preservar parâmetros claros, fundamentados teoricamente no conjunto de conhecimentos que a ética pode oferecer, porque os casos reais exigem análises sob vários pontos de vista. Portanto a adequada fundamentação ética da análise de um caso é o começo de uma análise bioética (Clotet, 2003a; Silva, 2004). Uma das correntes mais influentes na análise de questões pertinentes à bioética é o principialismo. O nascimento desta perspectiva estaria, de acordo com DalPAgnol (2004), nos esforços de uma comissão do congresso dos Estados Unidos, estabelecida em 1974, que tinha por finalidade identificar os princípios básicos que deveriam ser observados quando da experimentação com seres humanos. O motivador destes esforços foram escândalos ocorridos na década de 70, como o caso Tuskegee, onde pacientes negros não recebiam tratamento para sífilis, e também o caso de idosos judeus contaminados experimentalmente com células cancerígenas. Estas situações reavivaram os horrores cometidos nos campos de concentração, e a partir disso foi que em 1974 foi criada a comissão que, em 1978, publicou o Relatório Belmont. O rela tório apresentava três princípios capazes de justificar elementos mínimos em pesquisas com seres humanos, a saber: o respeito pelas pessoas, a beneficência e a justiça, tornando-se um referencial presente em todas as discussões posteriores da bioética. Os quatro princípios da bioética têm sua origem no trabalho de Beauchamps e Childress denominado Principles of biomedical ethics' (Segre, 2002a). Eles explicitam a postura que o profissional deve ter em relação ao paciente no que diz respeito à sua dignidade e humanidade. Os quatro pilares de sustentação da bioética são, resumidamente, os seguintes princípios (Fé, 1998; Segre, 2002a; Clotet, 2003b): •

Autonomia: é a exigência de aceitação do autogoverno das pessoas em seus atos e escolhas. Reconhece-se que o paciente tem domínio sobre sua vida, e impede a intromissão excessiva do profissional na vida dele;

•

Beneficência: refere-se à ação que visa a proporcionar o bem para outrem, no caso, o paciente;

•

Não maleficência: é a ação que visa à evitação máxima de danos.

•

Justiça: os benefícios do conhecimento técnico devem ser equitativamente distribuídos.

BENEFICÊNCIA, NÃO MALEFICÊNCIA E JUSTIÇA Fazer o bem ao paciente e não fazer o mal são princípios que permeiam a discussão ética desde seus primórdios. No caso do atendimento à saúde, estes postulados assumem uma relevância indiscutível, pois pautam o juízo clínico do profissional. Se existe um atendimento, é porque alguém está passando por algum tipo de sofrimento, e o trabalho do profissional fundamenta-se no compromisso de aliviar este sofrimento, tendo como objetivo principal fazer o bem ao paciente.

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A não maleficência diz respeito ao compromisso de que a intervenção do profissional não traga mais prejuízos ao paciente. Embora intimamente relacionadas, beneficência e não maleficência são distintas: enquanto a primeira tem um caráter positivo, de produzir alguma alteração que vise o bem-estar ou a solução do problema do paciente, a segunda visa a evitar intervenções que sejam danosas (Beauchamp & Childress, 2002). Como exemplo, poderiamos pensar no caso de um paciente que esteja com um transtorno depressivo maior, moderado e recorrente (American Psychiatric Association [APA], 2002, 296.32). Quais intervenções podem ser definidas como beneficentes ao paciente? Podemos pensar que uma modificação das cognições, visando a fazer com que o paciente questione sua tríade cognitiva depressiva, seja um mecanismo que pro porcione a melhora do quadro, caracterizando-se como uma intervenção beneficente. A construção de uma nova avaliação de situações visa a produzir uma alteração nos processos cognitivos, que se possam configurar de forma mais realista e funcional, trazendo benefícios (a melhora) para o paciente. Já uma intervenção que vise à não maleficência, por exemplo, pode ser entendida como orientar o paciente para que se evite situações onde os esquemas cognitivos disfuncionais sejam ativados (por exemplo, evitando momentane amente confrontos diretos com familiares ou colegas de trabalho), ou mesmo uma decisão do profissional de não abordar momentaneamente temas excessivamente dolorosos, como uma separação conjugal, que cause sofrimento elevado e possa aumentar os sintomas. Portanto, a bioética possui lugar de destaque no planejamento psicoterápico. O princípio de justiça objetiva analisar se os benefícios terapêuticos estão sendo adequadamente distribuídos para os que necessitam dela. Na saúde pública, o princípio da justiça na distribuição do aten dimento à saúde se revela bastante evidente. Por exemplo, um paciente que necessite de intervenções em longo prazo receberia este atendimento em um local de atendimento que só oferecesse um número fixo de sessões? Não disponibilizar as sessões ao paciente pode significar maleficência, pois a indicação terapêutica é de um atendimento em longo prazo, mas as condições objetivas do serviço de saúde não possuem esta estrutura (manter este paciente em atendimento pode significar não atender outro, também em situação crítica, na fila de espera). Contudo, a constituição brasileira preconiza em seu artigo 6o (Brasil, 1990, p. 11) que todos têm direito ao atendimento à saúde. Na clínica particular, pode-se pensar em situação semelhante se um plano de saúde oferecer igualmente um número fixo de sessões, estando o paciente a necessitar de mais atendimentos para o seu caso.

O PRINCÍPIO DA AUTONOMIA O princípio de autonomia tem suas origens na filosofia moral. A ideia central deste princípio é, de acordo com Fé (1998), de Locke, que diz que se os homens são iguais e livres por natureza, não há sobe rania de alguém sobre outro, desde que haja um “contrato social livremente firmado” (p. 97). Através deste mesmo raciocínio, os direitos negativos são assegurados, sendo entendidos como o direito de que ninguém intervenha nos assuntos de outrem. A partir dois anos 70 houve, por parte dos pacientes, um aumento de consciência de seus direitos como agentes morais autônomos, passando a considerar a relação terapêutica como a de duas pessoas adultas que mutuamente se necessitam e se respeitam. Assim sendo, a autonomia teria superado a beneficência como princípio primeiro da ética médica, sendo considerada a reorientação mais radical ocorrida ao longo da história da tradição hipocrática (Fé, 1998).


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A visão clássica do exercício da medicina era paternal e absolutista, havendo dever do médico em dar ajuda ao paciente, cabendo a este a obrigação de aceitar a ajuda (Fé, 1998). A autonomia, por sua vez, significa autodeterminação, autogoverno, o poder que uma pessoa tem para tomar decisões que afetem sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. A pessoa autônoma possui liberdade de pensamento, está livre de coações externas ou internas e pode escolher entre as alternativas apresentadas. Para haver autonomia, é necessária a existência de opções (Fortes, 1998). Autonomia e paternalismo podem ser considerados como dois extremos de um pêndulo, sendo que, em uma ponta, há o exercício absoluto de autonomia, no qual haveria uma relação absolutamente simétrica entre duas pessoas. Na outra, o paternalismo total, considerado como a completa assimetria de relação, onde há absoluta desigualdade entre as partes, sendo uma totalmente submissa à outra. Metaforicamente, a relação entre o profissional da saúde e o paciente pode admitir esta comparação: não existe nem paterna lismo absoluto, nem autonomia absoluta, mas estes aspectos funcionariam de forma complementar (Cohen & Marcolino, 2002). A autonomia do paciente para decidir sobre seu tratamento depende de vários fatores, em um contexto onde sua decisão oscila entre a liberdade e o paternalismo (Fé, 1998; Clotet, 2003b). A discussão do limite da autonomia ou do paternalismo é complexa, mas, para fins ilustrativos, podemos dizer que, em situações onde o bem-estar de outrem está em perigo, ou no momento em que o paciente delegue ao profissional a decisão sobre o que fazer em relação ao seu caso, o paternalismo entraria em ação. A autonomia, portanto, refere-se a uma delimitação, que implica: •

a capacidade de reconhecer que há limites nas escolhas (tanto em número de opções quanto em alcance das decisões);

• •

a capacidade de reconhecer que fazer uma escolha é possível; e a capacidade de realizar a opção escolhida (Cohen & Marcolino, 2002).

Cohen e Marcolino (2002) consideram que a autonomia pode ser entendida como um exercício de “justa medida” vinculado à necessidade de competência para exercê-la. Isso significaria que o sujeito deve ser capaz de decidir e desejar fazê-lo, visando ao reconhecimento de sua existência pelo outro, visto que a autonomia pressupõe uma relação bilateral - autonomia em relação a que ou a quem - e a possibilidade de existirem elementos de opção. Assim, a autonomia não seria um bem incondicional em si, nem uma forma de proteção moralista contra influências, mas o resultado de um processo complexo de interação entre direitos, capacidades e possibilidades. Na relação entre profissional e paciente - e, no caso específico citado por Cohen e Marcolino (2002), entre médico e paciente -, existiriam duas possibilidades. Na primeira, o profissional ignoraria a autonomia do paciente, exercendo uma função autoritária ou paternalista. Desta forma, a liberdade de escolha do paciente seria tolhida e, mesmo que o profissional reconheça certa capacidade de decisão pelo paciente, não consideraria estas escolhas. Assim, o profissional se mostraria incapaz de lidar com os conflitos pertinentes à decisão autônoma. De outra forma, com a admissão da capacidade autônoma do paciente, o profissional reconhecería a capacidade e o desejo de decisão sobre o que lhe é mais pertinente, atribuindo-lhe, destarte, uma dignidade perante suas escolhas. Entretanto, uma escolha “autônoma radical”, ou seja, autônoma de forma absoluta e sem traços de paternalismo, é algo praticamente impossível, pois pressuporia um entendimento absoluto da situação, bem

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como uma completa ausência de influências. Mas pode-se conceber que as decisões sejam “substancialmente autônomas” (Cohen Sc Marcolino, 2002, p. 88) quando se busca reconhecer e exercer a autonomia no grau o mais elevado possível, tanto por parte do profissional quanto por parte do paciente. Desta forma, a auto nomia é um conceito relativo a uma escolha realizada de forma individual e reflexiva, não sendo sinônimo de rejeição da autoridade. O princípio da autonomia não é sinônimo de liberdade absoluta, mas sim de quanto uma pessoa é, ou pode estar, livre e capaz para decidir. A competência do paciente em decidir sobre sua vida está intimamente vinculada à autonomia. Para tanto, para que sua decisão seja minimamente autônoma, o paciente deve ter um mínimo de informação sobre o tratamento, não deve ser coagido a consentir ou aceitá-lo e deve ser competente em relação à sua decisão (Culver, 2002).

A AUTONOMIA NA PSICOTERAPIA E O PROBLEMA DAS LINHAS TEÓRICAS Enquanto que na área biomédica já existe um volume importante de publicações e discussões em relação à bioética, o mesmo não acontece no campo de intersecção entre a bioética e a psicoterapia. Talvez uma das razões para isto sejam o interesse e as aplicações óbvias, e aparentemente restritas, da bioética na biotecnologia. Entretanto, considerando-se que a psicoterapia está intimamente vinculada à saúde humana, a investigação dos pressupostos bioéticos voltados ao atendimento psicológico clínico deve fornecer material relevante para uma atuação profissional que valorize cada vez mais a vida e o ser humano. A pluralidade de teorias explicativas do comportamento humano é uma das características da psicologia que influenciam muito o pensamento e a prática dos psicoterapeutas. Propondo visões diferenciadas e mesmo divergentes de homem e de mundo, as diversas teorias psicológicas produzem uma problemática importante: se estas visões e práticas são diferentes, como considerar a dimensão ética, por exemplo, a autonomia do paciente na psicoterapia? Se cada teoria propõe um entendimento e um conjunto de técnicas peculiares, mais ou menos próximas, de acordo com os processos históricos de construção destas teorias e com as visões de homem e de mundo que oferecem, então os aspectos técnicos influenciam a relação estabelecida com o paciente e, consequentemente, os aspectos éticos também são influenciados. A psicanálise e a psicologia cognitivo-comportamental oferecem teorias e técnicas bastante distintas sobre o comportamento humano. Então, fica a dúvida sobre como equacionar a dimensão ética, se as relações estabelecidas entre paciente e terapeuta nesses dois referenciais teóricos são tão divergentes. O problema da autonomia no campo da psicoterapia, portanto, é uma questão que necessita ainda ser discutida. Nascidas em ambientes diferentes e com propósitos diferentes, a psicanálise e a psicologia cognitivocomportamental parecem aglutinar polos opostos na psicologia clínica, constituindo duas grandes forças na psicologia - sendo, como aponta Grof (1987), a terceira grande força a psicologia humanista e a quarta, a psicologia transpessoal. A psicanálise, oriunda da necessidade em compreender os sintomas histéricos e intervir sobre eles, teve sua origem em necessidades reais dos pacientes que buscavam alívio. Postulando que o comportamento é orientado por determinantes inconscientes, relacionados aos aspectos sexuais e agressivos, e tendo como método principal de intervenção a liberdade para que o paciente expresse seus pensamentos e comportamentos num fluxo livre de associações, o trabalho clínico orienta-se na tentativa de desvendar os aspectos inconscientes destas associações através das interpretações do terapeuta para que o paciente então reconheça como os sintomas foram construídos ao longo de sua história, e desta forma possa


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tornar conscientes os conflitos que geram os sofrimentos atuais. Na medida em que o inconsciente é tornado consciente, efetua-se o processo terapêutico. A psicanálise parece favorecer uma postura terapêutica mais livre do paciente, ao utilizar a associação livre e a análise da transferência para a construção da interpretação pelo terapeuta, e tende a rejeitar intervenções mais diretivas (Freud, 1996; Cloninger, 1999; Hall, Lindzey, & Campbell, 2000; Schultz & Schultz, 1981). A psicologia cognitivo-comportamental possui suas principais origens na academia. A transformação do estudo do comportamento e da mente do homem em objeto da ciência remonta ao estabelecimento do laboratório de Wundt, em 1879 (Schultz & Schultz, 1998). A preocupação em analisar os processos humanos básicos (atenção, memória, pensamento, consciência etc.) orientou programas de investigação que lançaram mão da metodologia científica clássica, bem-sucedida nas ciências da natureza (observação e quantificação, essencialmente) e que agora passaram a ser aplicadas no estudo do comportamento humano. O behaviorismo, preocupado unicamente em investigar o comportamento observável, consolidou-se como uma das mais fortes teorias derivadas dos esforços de Wundt, sendo os seus principais expoentes John B. Watson e B. F. Skinner. O movimento cognitivista, por sua vez, surgiu com a insatisfação de pesquisa dores em relação a várias características do behaviorismo, sendo a principal delas a exclusão do conceito de mente como princípio organizador do comportamento. A associação entre o estudo do comportamento observável e os processos mentais deu origem à psicologia cognitivo-comportamental, que busca integrar os referenciais do behaviorismo e do cognitivismo. A aplicação clínica da psicologia cognitivo-compor tamental objetiva compreender os esquemas de pensamento e de afetos associados a comportamentos desadaptativos; esta compreensão e a consequente mudança dos esquemas seria o método principal de intervenção na psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental, portanto, permitiria intervenções diretivas na relação terapêutica, com modificações do comportamento do paciente ocorrendo de forma mais direta e rápida (Cloninger, 1999; Hall et al., 2000; Schultz & Schultz, 1998). Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) ressaltam que o papel do terapeuta é ativo na terapia, ou seja, ele busca engajar o paciente no processo, incentivando a participação efetiva desde o início do tratamento. Isso ocorre porque a terapia é, geralmente, uma atividade nova (especialmente se o paciente nunca fez terapia), e também porque os sintomas que o paciente apresenta podem deixá-lo distraído, confuso ou preocupado. Desta forma, faz parte do tratamento cognitivo-comportamental uma atividade intensa do terapeuta, que, entretanto, não substitui a parte do paciente, mas a estimula. Em face destas divergências teóricas, entre outras tantas, não se pode propor um modelo único de pensamento ético na psicoterapia, tendo em vista que pelo menos dois fatores tornam bastante complexa a reflexão sobre este tema: um deles refere-se à pluralidade das teorias psicológicas, como já citado, e o outro pode ser compreendido pelas inúmeras abordagens filosófica dos problemas éticos na saúde. Mas torna-se relevante a necessidade de estabelecer os pontos de ligação entre as teorias psicológicas e a reflexão bioética, pois se a questão da autonomia é um dos principais temas de discussões sobre bioética, ela deve ser discutida em relação às intervenções psicológicas. Ainda é escasso o número de trabalhos específicos relacionando bioética e psicoterapia em quaisquer bases de dados, embora o número de trabalhos venha aumentando ano a ano. Alguns dos trabalhos que mais se aproximam da discussão do campo da saúde mental referem-se, de forma mais específica, à relação entre medicina psicossomática e bioética (Chen, Rosenstein, & Miller, 2003), à bioética e psiquiatria (Steinberg# al., 2003; Bostwick, 2003; Crowden, 2003), e ao psiquiatra como consultor em bioética (Lederberg, 2003).

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Para Figueroa (2004), a psicoterapia possui uma finalidade determinada (sendo, portanto, teleológica), mas que se orienta por uma teoria psicológica específica. Através da linguagem, ferramenta por excelência da psicoterapia, o paciente passa a se rever e a se reconstruir. Paciente e terapeuta dependem da relação real estabelecida, ao mesmo tempo em que esta relação é orientada pela teoria que utiliza em sua prática. Assim sendo, há diferenças de pressupostos e ações nas diversas teorias, o que consequentemente influencia na linguagem e entendimento e intervenções no processo da psicoterapia. Na medida em que o paciente compreende o processo psicoterápico e passa a ser agente ativo (sendo gradativamente mais autônomo), o eixo da psicoterapia passa a girar em torno de categorias combinadas entre as partes e de condições de êxito fornecidas pelas teorias, criando um movimento sinérgico que respeita o paciente ao mesmo tempo em que permite a reflexão teórica do terapeuta. Apresentamos de forma sucinta alguns aspectos que relacionam a bioética com a psicoterapia. Existe ainda um vasto campo a ser investigado, por exemplo: de que maneira equacionar a autonomia do paciente e a necessidade de ele se defrontar com processos cognitivos que provoquem reações emocionalmente dolorosas? A prescrição de um comportamento de confrontação pode ser maleficente, em vez de beneficente? Muitos críticos da psicologia cognitivo-comportamental consideram-na, equivocadamente, uma terapia que “diz ao paciente o que fazer”. Por certo que esta visão é uma caricatura. Na medida em que o profissional puder esclarecer ao seu paciente, de forma como este possa compreender, o que são as intervenções e para que elas servem, vai ocorrer um aumento da autonomia do paciente, porque ele poderá optar por continuar ou não engajado no tratamento. Considerar a modificação do comportamento por si só, sem um movimento ativo por parte do paciente, não parece uma estratégia eficaz em muitos casos. Os pacientes possuem direitos, e a bioética tem por finalidade apresentá-los e discuti-los. Somente na medida em que os agentes envolvidos no processo psicoterápico passam a debater os alcances e limitações das intervenções, objetivos e métodos é que uma autonomia mais eficaz pode ser alcançada.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psichiatric Association. (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (4a. ed. ver.). Porto Alegre: Artmed. Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2002). Princípios de ética biomédica. São Paulo: Loyola. Beck, A. T, Rush, A. J., Shaw. B. F., & Emery, G. (1997). Uma visão geral. In Terapia cognitiva da depressão (pp. 3-26). Porto Alegre: Artmed. Bostwick, J. M. (2003). Psychiatry and bioethics [Abstract]. Journal ofPsychosomatic Research, 55, 111-129. Brasil (1990). Constituição da República Federativa do Brasil (4a ed.). São Paulo: Saraiva. Carvalho, F. M. E, Pessini, L., & Campos Junior, O. (2006). Reflexões sobre bioética ambiental. O Mundo da Saúde, 30 (4), 614-618. Cenci, A. V. (2000). O que é ética? Elementos em tomo de uma ética geral. Passo Fundo: Angelo Cenci. Chen, D. T., Rosenstein, D. L., & Miller, F. G. (2003). Psychiatry and bioethics [Abstract]. Journal of Psychosomatic Research, 55, 111-129. Cloninger, S. (1999). Teorias da personalidade. São Paulo: Martins Fontes. Clotet, J. (2003a). A bioética: uma ética aplicada em destaque. In Bioética: uma aproximação (pp. 27-48). Porto Alegre: EDIPUCRS. Clotet, J. (2003b). Bioética: uma aproximação. Porto Alegre: EDIPUCRS. Clotet, J., & Feijó, A. G. S. (2005). Bioética: uma visão panorâmica. In J. Clotet, A. G. S. Feijó &C M. G. Oliveira (Orgs.), Bioética: uma visão panorâmica (pp. 9-20). Porto Alegre: EDIPUCRS. Cohen, C., & Marcolino, J. A. M. (2002). Relação médico-paciente: A) Autonomia e paternalismo. In M. Segre, & C. Cohen (Eds.), Bioética. (p. 83-94). São Paulo: Edusp. Crowden, A. (2003). Ethically sensitive mental health care: is there a need for a unique ethics for psychiatry? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37, 143-149. Culver, C. M. (2002). Relação médico-paciente: B) A competência do paciente. In M. Segre, C. Cohen (Eds.), Bioética (pp. 83-94). São Paulo: USP. Dall’Agnol, D. (2004). Bioética: princípios morais e aplicações. Rio de Janeiro: DP&A. Fé, D. M. M. (1998). A bioética e o consentimento esclarecido. In Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará (Ed.), Prêmio professor Dalgimar Beserra de Menezes livro de monografias (pp. 91-104). Fortaleza: Expressão Gráfica. Ferreira, V. R. T. (2009). A autonomia na psicoterapia: a prática clínica na psicanálise e na terapia cognitivocomportamental numa leitura bioética. Passo Fundo: IMED. Figueroa, G. G. (2004). Bioética e Psicoterapia: ^Quales supuestos morales actúan cuando ejecutamos un acto psicoterapêutico? Revista Médica de Chile, 132, 243-252. Fortes, P. A. C. (1998). Autonomia e consentimento esclarecido. In P. A. C. Fortes (Ed.), Ética e saúde: questões éticas, deontológicas e legais, tomada de decisões, autonomia e direitos do paciente, estudos de casos (pp. 37-58). São Paulo: EPU.

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Freud, S. (1996). Recomendações aos médicos que exercem a psicanálise. In Obras psicológicas completas de Sigmund Freud (v. 12, pp. 125-133). Rio de Janeiro: Imago. Goldim, J. R. (2006). Bioética: Origens e complexidade. Revista do Revista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre,, 26 (2), 86-92. Grof, S. (1987). Além do cérebro: Nascimentoy morte e transcendência empsicoterapia. São Paulo: McGraw-Hill. Hall, C. S., Lindzey, G., & Campbell, J. B. (Eds.). (2000). Teorias da personalidade. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. Lederberg, M. S. (2003). The psychiatrist as bioethic consultant. Journal of Psychosomatic Research, 55 (2), 112. Schultz, D. R, & Schultz, S. E. (1995). História da psicologia moderna. São Paulo: Cultrix. Segre, M. (2002a). Considerações críticas sobre os princípios da bioética. In M. Segre & C. Cohen (Eds.), Bioética (pp. 35-40). São Paulo: Edusp. Segre, M. (2002b). Definição de bioética e sua relação com a ética, deontologia e diceologia. In M. Segre &: C. Cohen (Eds.), Bioética (pp. 27-34). São Paulo: USP. Silva, M. B. (2004). Bioética e a questão da justificação moral. Porto Alegre: Edipucrs. Steinberg, M. D., Bostwick, J. M., Chen, D.T., Lederberg, M. S., Surman, O. S., & Cohen, M. A. (2003). Psychiatry and Bioethics. Journal of Psychosomatic Research, 55 (2), 112. Vails, A. L. M. (2004). Da ética à bioética. Rio de Janeiro: Vozes. Vazquez, A. S. (2005). Ética. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira.

ORGANIZADORAS

liana Andretta Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre e doutora em Psicologia Clínica pela mesma instituição. Professora adjunta da Faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAPSI-PUCRS), supervisora do Serviço de Atendimento e Pesquisa em Psicologia (SAPP) da mesma faculdade e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Aten dimento em Psicologia Cognitiva.

Margareth da Silva Oliveira Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) mestre em Psicologia Clínica pela mesma instituição, doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com pós-doutorado pela University of Maryland (UMBC). Professora do curso de graduação em Psico logia da PUCRS, professora e pesquisadora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUCRS. Coordenadora do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicologia Cognitiva do Programa de Pós-graduação em Psicologia da PUCRS, Coordenadora do curso de especialização à distância em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental da PUCRS, pesquisadora bolsista em produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sócia-fundadora da Federação Brasileira de Terapia Cognitiva (FBTC), membro do corpo editorial da Revista da FBTC, vice-presidente da Associação Latino-Americana de Psicoterapias Cognitivas (ALAPCO, gestão de 2010-2012), secretária da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas(ABEAD, gestão de 2009-2011) e presidente do Congresso da Associación Psicológica Iberoamericana Clínica y Salud (APICSA, gestão de 2011) e membro da gestão da FBTC (gestões de 1998-2001, 2006-2008, 2010-2012).

AUTORES

Aline Sardinha Psicóloga formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), mestre e doutoranda pelo grupo Laboratório de Pânico e Respiração, do Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria e Saúde Mental do Insti tuto de Psiquiatria (IPUB) da UFRJ e membro do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional em Medicina (INCT-TM), instituto com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Analise de Souza Vivan Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psico logia Clínica pela mesma instituição, doutoranda em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e especialista em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

Aneron de Avila Canals Médico formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), especialista em Psiquiatria e Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais, com formação em Terapia de Casais e Famílias, mestrando em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Ângela Leggerini de Figueiredo Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psico logia Clínica pela mesma insituição e especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Professora da Faculdade de Psicologia (FAPSI) da PUCRS e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Aristides Volpato Cordioli Médico formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), mestre e doutor em Psiquiatria pela mesma instituição. Professor associado ao Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS.

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Bernard Pimentel Range Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), mestre em Psicologia Teórico Experimental e doutor em Psicologia Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor associado ao Instituto de Psicologia da UFRJ, membro de corpo editorial da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas e membro do corpo editorial da Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva.

Camila Guimarães Domelles Graduanda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAPSI-PUCRS). Auxiliar de pesquisa do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Caroline Menta Médica psiquiatra formada pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas.

Catherine Bortolon Graduanda em Psicologia pela Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul (FAPSI-PUCRS). Auxiliar de pesquisa do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Christian Haag Kristensen Psicólogo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psicologia do Desenvolvimento e doutor em Psicologia Clínica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), com formação em Terapia Cognitiva pelo Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Professor adjunto e pesquisador do curso de Psicologia e no Programa de Pós-Graduação da PUCRS e membro do grupo de pesquisa em Cogniçáo, Emoção e Comportamento.

Circe Salcides Petersen Psicóloga formada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), mestre em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e doutora em Psicologia do Desenvol vimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Diretora de ensino do Projecto Centro Cultural e de Formação. Especialista em Advanced Training in Rational-Emotive and Cognitive Behavior Therapy, pelo Ellis Institute, Estados Unidos. Coordenadora do projeto de pesquisa sobre o Programa Friends for Life no Brasil (TCC para crianças com Transtorno de Ansiedade).

Cristina Würdig Sayago Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), especialista em Psicoterapia Cognitiva, mestranda em Psicologia Clínica pela mesma instituição e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Daniela Schneider Bakos Psicóloga da Cognitá, Clínica de Terapia Cognitivo-Comportamental, formada pela Pontifícia Universi dade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre e doutora em Psicologia do Desenvolvimento pela

Autores

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Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e professora do curso de graduação em Psicologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).

Diego Dewes Graduando da em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e auxiliar de pesquisa do grupo de Pesquisa Psicologia da Saúde.

Edwiges Ferreira de Mattos Silvares Psicóloga formada pela Universidade de São Paulo (USP), mestre em Psicologia Experimental pela Nor theastern University, doutora e livre docente pela USP. Professora titular do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da USP. É professora (graduação e pós-graduação), orientadora (mestrado e doutorado) e supervisora clínica junto a USP. Orientadora de grupo de pesquisa sobre atendimento psi cológico em clínicas-escola.

Eliane Maty de Oliveira Falcone Psicóloga formada pela Universidade Santa Úrsula (USU), mestre em Psicologia Clínica pela Pontifícia Uni versidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) e doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP), com pós-doutorado em psicologia experimental pela mesma instituição. Professora adjunta do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), membro do grupo de trabalho em Relações Interpessoais e Competência Social da Associação Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Psicologia (ANPEPP). Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC).

Elisabeth Meyer Terapeuta ocupacional formada pela Faculdade de Ciências da Saúde do Instituto Porto Alegre. Mestre e doutora em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Colaboradora do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva (PUCRS) e do Programa dos Transtornos de Ansiedade (UFRGS).

Gabriel José Chittó Gauer Médico psiquiatra formado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e doutor em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), com pós-doutorado pelo Departamento de Psicologia da Universidade de Maryland. Professor adjunto do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Faculdade de Psicologia e do Programa de Mes trado em Ciências Criminais da Faculdade de Direito da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).

Igor da Rosa Finger Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psicologia Clínica pela mesma instituição e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital. Professor e integrante da coordenação (Núcleo Docente Estruturante) do curso de graduação em Psicologia da ESADE - Laureate International Universities.

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Irani Iracema de Lima Argimon Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), especialista em Toxicologia Aplicada, mestre em Educação e doutora em Psicologia Clínica pela mesma instituição. Professora do curso de graduação em Psicologia da PUCRS, professora e pesquisadora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUCRS. Coordenadora do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital, do Programa de Pós-graduação em Psicologia da PUCRS. Coordenadora do curso de especialização à dis tância em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental da PUCRS, pesquisadora bolsista em produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico eTecnológico (CNPq), editora associada da Revista P5/CO, presidente da Associação de Incentivo à Pesquisa do Álcool e outras Drogas.

Jaqueline Garcia da Silva Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestranda em Psicologia Clínica pela mesma instituição, com bolsa concedida pelo Conselho Nacional de Desenvolvi mento Científico e Tecnológico (CNPq), e membro do grupo pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

José Caetano DelPAglio Júnior Médico Psiquiatra formado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), mestre em Farmacologia pela mesma instituição, doutorando em Psicologia Clínica pela Pontifícia Univer sidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

José Carlos de Carvalho Leite Psicólogo formado pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), PhD em Psicologia da Saúde pelo Kings College London (Universidade de Londres), professor adjunto do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), coordenador do grupo de pesquisa em Psicologia da Saúde e membro graduado da British Psychological Society.

Karen Priscila Del Rio Szupszynski Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psico logia Clínica pela mesma insituição e doutoranda em Psicologia Clínica pela mesma instituição e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Luciano Dias de Mattos Souza Psicólogo formado pela Universidade Católica de Pelotas (UCPEL), mestre em Saúde e Comportamento pela mesma insituição, doutor em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital e professor da UCPEL.

Luís Fernando Zambom Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e mestre em Psicologia Clínica pela mesma instituição. Professor e coordenador do curso de Psicologia da Universidade

Autores

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Luterana do Brasil (ULBRA), campus de Canoas. Psicólogo Clínico atuante no Espaço Terapêutico Evoluir (ETE) e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Luiziana Souto Schaefer Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), com aperfeiço amento em Psicologia Jurídica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), mestranda em Psicologia pela PUCRS, bolsa concedida pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecno lógico (CNPq), e membro do grupo de pesquisa em Cognição Humana.

Maisa dos Santos Rigoni Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre e doutora em Psicologia Clínica pela mesma instituição. Professora da Faculdade de Psicologia (FAPSI) da PUCRS, psicanalista formada pelo Sigmund Freud Associação Psicanalítica, e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Mareia Fortes Wagner Psicóloga e pedagoga formada pela Universidade de Passo Fundo, mestre e doutoranda em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Professora da Escola de Psicologia da Faculdade Meridional de Passo Fundo (IMED-RS) e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Aten dimento em Psicoterapia Cognitiva, com formação em Psicoterapia Cognitiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Márcia Helena da Silva Melo Psicóloga formada pela Universidade Federal do Pará, com mestrado, doutorado e pós-doutorado pela Uni versidade de São Paulo (USP). Professora doutora do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP), membro do grupo de pesquisa em Intervenção em Distúrbios do Desenvolvimento e do grupo de trabalho da ANPEPP cm Atendimento Psicológico nas Clínicas-cscola.

Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira Psicóloga formada pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Havana, mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e doutora em Saúde pela mesma instituição. Professora adjunta do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, do Centro de Ciências Bioló gicas e da Saúde da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Líder de Grupo de Estudos em Psicodiagnóstico e Intervenção em Distúrbios do Desenvolvimento - GEPID. Editora da Revista Psicologia: Teoria e Prática de 2003-2010. Primeira secretária da diretoria da Associação Brasileira de Editores Científicos de Psicologia (ABECIP, gestão de 2010-2011).

Martha Wallig Brusius Ludwig Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psico logia Clínica e doutoranda em Psicologia pela mesma insituição. Professora da Faculdade de Psicologia da Universidade Regional Integrada (URI), campus de Erechim, e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

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Mônica Giaretton Bicca Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psi cologia Clínica pela PUCRS e especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

Paula Guths Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), especialista em psicoterapias cognitivo-comportamentais pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) e especialista em tratamento de tabagismo pela Mayo Clinic, nos Estados Unidos.

Patricia Gaspar Mello Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), especializanda em Psicologia Clínica pelo Centro de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Wainer e Piccolo to (WP), mestranda em Psicologia Clínica pela PUCRS, com bolsa concedida pelo Conselho Nacional de Desenvol vimento Científico e Tecnológico (CNPq), e membro do grupo de pesquisa em Cognição Humana.

Patricia Picon Médica formada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), com especialização em Psi quiatria pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e pela Associação Brasilera de Psiquiatria (ABP), doutora em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e professora adjunta do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina (FAMED) da UFRGS.

Prisla Ücker Calvetti Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e mestre e dou tora pela mesma instituição. Docente e orientadora de trabalhos de conclusão do curso de especialização em Psicologia Hospitalar do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP-HMV) e da pós-graduação em Psicologia Organizacional da Escola Superior de Administração, Direito e Economia (ESADE). Membro associada à Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC).

Renata Peretti Kuhn Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), especializanda em Terapia Cognitiva-Comportamental pelo Instituto da Família (INFAPA) e colaboradora do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Ricardo Wainer Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psi cologia Social e da Personalidade e doutor em Psicologia Clínica pela mesma instituição. Especialista em Advanced Training in Schema Therapy, pelo New Jersey Schema Therapy Institute. Professor adjunto da Faculdade de Psicologia (FAPSI) da PUCRS. Coordenador do curso de especialização em Psicoterapia Cog nitivo-Comportamental do Centro de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Wainer e Piccoloto (WP).

Autores

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Rodrigo Grassi de Oliveira Médico psiquiatra formado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), mestre e doutor em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), com pós-doutorado em Psiquiatria pela Universidade de São Paulo, e especialista em Psicoterapias Cognitivas. Professor adjunto do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUCRS e coordenador do grupo de pesquisa em Neurociência Cognitiva do Desenvolvimento.

Rodrigo Fernando Pereira Psicólogo formado pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, mestre e doutorando em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP).

Rogério Lessa Horta Médico psiquiatra formado pela Universidade Federal de Pelotas (UCPEL), terapeuta de famílias formado pelo Centro de Estudos, Atendimento e Pesquisa em Infância e Adolescência (CEAPIA), mestre e doutor em Psicologia pela Potifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Diretor da Prontamente Clínica de Psiquiatria e Psicoterapia em Porto Alegre, professor e pesquisador do curso de mestrado em Saúde Coletiva da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

Sabrina Gomes de Souza Rusch Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e colaboradora do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Sandra Cristina Soares Psicóloga formada pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), mestranda pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e membro do grupo de pesquisa em Neurociência Cognitiva do Desenvolvimento.

Simone da Silva Machado Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre e doutora em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Diretora do Centro de Controle do Stress do Núcleo de Estudos e Atendimentos em Psicoterapias Cognitivas (NEAPC) de Porto Alegre. Membro fundador da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC).

Suzana Dias Freire Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psicologia Clínica pela mesma instituição e especialista em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Professora do curso de especialização em Psicoterapia Cognitiva da PUCRS.

Tânia Moraes Ramos Andrade Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e mestre em Psi cologia Clínica pela mesma instituição, com especialização em Dependência Química pela Universidade

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Federal de São Paulo (UNIFESP). Professora do curso de graduação da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) e do curso de especialização à distância em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental da Ponti fícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), membro da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC) e do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Tânia Rudnicki Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psico logia Clínica e doutora em Psicologia pela mesma instituição. Professora convidada pela Wainer e Piccoloto (WP) e da Fundação Áttila Taborda, da Universidade da Região da Campanha (URCAMP). Professora dos cursos de Pós-Graduação lato sensu em Psicologia Hospitalar do Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, da Escola Superior de Saúde do Rio Grande do Sul e do Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA). Membro do GT de Psicologia da Saúde em Instituições e da comunidade da Associação Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Psicologia (Anpepp). Membro do conselho científico da Associação Brasileira de Stress para o período de 2010 a 2012. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH), período de 2005-2007. Sócia SBPH e FBTC.

Tatiana de Carvalho De Nardi Psicóloga formada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), com curso de especialização em Psicoterapias Cognitivas pelo Núcleo de Estudos e Atendimento em Psicoterapias Cognitivas de Porto Alegre (NEAPC), mestre em Psicologia na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e membro do grupo de pesquisa Neurociência Cognitiva do desenvolvimento.

Vicente Caballo Doutor em Psicologia pela Universidade Autônoma de Madri. Professor titular do Departamento de Per sonalidade, Avaliação e Tratamento Psicológico da Faculdade de Psicologia da Universidade de Granada, campus de La Cartuja, Granada, Espanha. Fundador e diretor da revista Psicologia ConductuaL

Vinícius Guimarães Domelles Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre pela PUCRS e especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Professor da Faculdade de Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), sócio da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC) e membro do grupo de pesquisa em Cognição, Emoção e Comportamento.

Vinícius Renato Thomé Ferreira Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Professor e Coordenador da Escola de Psicologia da Faculdade Meridional-IMED, Membro da Sociedade Brasileira de Psicologia e Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência, mestre doutor pela PUCRS.

Viviane Samoel Rodrigues Psicóloga formada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela UNISINOS. Mestre e doutoranda em Psicologia Clínica pela pontifícia

Autores

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Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva. Diretora da Prontamente Clínica de Psiquiatria e Psicoterapia, em Porto Alegre. Professora da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lajeado (Univates).

Ygor Arzeno Ferrão Médico psiquiatra formado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), mestre em Ciências Mádicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e doutor em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP). Professor adjunto de Psiquiatria da UFCSPA.

Ilana Andratta e Margareth Da Silva Oliveira - Manual Pratico de TCC

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