IAP y Pie Diabético

Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético

Insuficiencia Arterial Periférica Dr. Jesús J. Custodio López Cirujano Cardiovascular Escuela Medicina Universidad Santo Toribio Mogrovejo

1. Ateroesclerosis: Término inicial: Arterioesclerosis ( engrosamiento de la pared arteria) Posteriormente: Ateroma (Placas en la luz arterial con contenido graso). OMS: Ateroesclerosis ( ClE: I70.2) Acumulación local de Lípidos, hemorragia, tejido fibroso y calcio en la capa íntima alterada. 2. Estadíos: a. Lesión inicial: Estrías de grasa en la infancia y adolescencia. Estrías = Lípidos (Colesterol) b. Placas Fibrosas: Lesión permanente. Ateroesclerosis sintomática. Lesiones Complicadas: Necrosis de placa- Ulceración de la superficie – Trombo – Calcificación- Estrechamiento de la luz arterial. 3. Fi'ISIOPATOLOGIA: Envejecimiento normal: Engrosamiento de la íntima y Calcificación de las arterias. Lesiones complicadas influenciadas por los factores de riesgo: Cigarro,, HTA; Dislipidemia,Diabetes y vida sedentaria. Estenosis critica: 50% del diámetro de la luz del vaso Sintomático Claudicación intermitente. La claudicación se presenta con el ejercicio Importante: Caminar para conocer el estado de nuestras arterias. 4. Valoración Inicial del Paciente: Historia Clínica completa Examen físico minucioso Conocimiento básico de IAP

Diagpóstico

Tto. Oportuno -Preventivo -Transferencia El Dx. De la IAP es clínico (Sólo con la anamnesis). El examen físico agrega certeza al Diagnóstico. Solo un 20% de los pacientes requerirán de pruebas no invasivas de laboratorio vascular para confirmar el Dx.

Dr. Jesús Custodio López

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5. Elementos para una buena evaluación: Labios - Ojos – Dedos 6. Clasificación de la IAP : Clasificación de Fontaine Tipo I Lesiones ateromatosas asintomáticas Tipo II Pacientes con claudicación intermitente II A : Claudicación no incapacitante. Camina 150 m IIB : Claudicación incapacitante. Camina menos de 100 m Tipo III Dolor en reposo Tipo IV Paciente con gangrena

7. Formas de la enfermedad (Aspecto anatómico) Tipo I

Tipo II Tipo III Tipo IV

Obstrucción de aorta abdominal e iliacas primitivas (Sindrome de Leriche). Claudicación de ambas piernas, impotencia y ausencia de pulsos femorales. Aorta + Iliacas primitivas + Iliacas externas Tipo II + Enfermedad Fémoro Poplítea Enfermedad fémoro poplítea aislada

8. Datos Clínicos: a. Claudicación intermitente en la pantorrilla: dolor con la deambulación y que calma con el reposo. b. Claudicación incapacitante: Claudicación a menos de 100 metros. – c. Dolor en reposo: Síntoma grave. d.

Ulceraciones en áreas de presión: Evaluación minuciosa.

e. Gangrena: Evaluación inmediata del especialista.


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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético 9. Examen Físico: a. Inspección: Evaluación minuciosa del pie. b. Buscar signos que informen de la gravedad de la lAP. c. Palpación: Temperatura d. Llenado capilar e. Pulsos arteriales: Pedio, Tibial anterior, tibial posterior, poplíteo y femoral. f. La palpación es el procedimiento más importante y crítico del examen vascular. 10. Pruebas Diagnósticas: a. Doppler arterial: Evalúa flujo arterial en las arterias en las que no se palpan pulsos. b. Arteriografia: se solicita para ver posibilidad quirúrgica y planear el tipo de revascularización.

Claudicación de la extremidad inferior: 

Molestias en la pierna durante la deambulación y que cede con el reposo.



Molestias: Dolor, calambres y pesadez.



Síntoma más importante a precisar durante la anamnesis.



Puede afectar músculos de la cadera y muslo.



Manifestación más frecuente de la lAP.

Causas: -

Vasculares

-

Neurológicas

-

Óseas

-

Articulares


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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético Evaluación: l.-Precisar duración de claudicación: Agudo o crónico. 2.-Evaluar incapacidad: A cuantos metros aparece el dolor. 3. -Progresión de la claudicación. Maneio de la Claudicación Claudicación no invalidante con o sin úlcera: 1.-Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 100 mg en el almuerzo, de por vida. 2..-Tto. Tópico de la úlcera: crema con antibióticos. Debridación de tejido desvitalizado. 3.-Programa de caminatas progresivas: Iniciar con 500 metros hasta llegar a 1 o 2 Km diarios. 4.-Reevaluar cada 2 meses. Si en 6 meses no hay mejoría, pensar en un tratamiento quirúrgico. 5.-Control de factores de riesgo: - Supresión del tabaco: Absoluto. - Control de Diabetes. - Control de HTA. - Control de dislipidemias. 

Maneio de la claudicación invalidante sin úlcera: 1.- Antiagregantes plaquetarios: Cilostazol 100 mg cada 12 horas por 06 meses. 2.- Programa de caminatas intensivo. 3.- Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: Transferido a centro especializado. 

Claudicación invalidante con úlcera: Transferido a un Centro Especializado. Peligro de pérdida de Miembro inferior: Problema arterial agudo o crónico que si se deja sin tratamiento o si se actúa tardíamente puede llevar a la amputación del MI. Se considera una urgencia quirúrgica. Muy importante: Anamnesis y Exploración fisica. Esta información nos dará las pautas a seguir. Causas: 1.Neuropatía Diabética 2. Tromboembolia arterial 3.Insuf. Arterial Periférica: Ateroesc1erosis Dr. Jesús Custodio López

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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético Presentación Clínica: 1.Dolor en reposo crónico. - Signo de isquemia grave. Dx Dif: Neuropatía diabética, Osteocondritis, Insuf. Venosa crónica. 2. Úlceras cutáneas que no curan en pie y pierna. 3. Presencia de gangrena: Seca: Escara negra, no infectada. Húmeda: Maceración de tejido y pus. 4. Coloración azulada de los dedos del pie por micro émbolos . Muy doloroso. 5. Dolor agudo: isquemia arterial aguda. 6. Comienzo brusco con palidez, parestesias, ausencia de pulsos, parálisis ( a veces). Evaluación con estudios Laboratorio: 1. Estudio doppler : Prueba vascular no invasiva, Detecta calidad del flujo arterial. Ayuda a valorar el dolor en reposo isquémico y las probabilidades de curación. Criterios dolor en reposo isquémico . Presión Tobillo ( mm Improbable Hg) No diabético >55 Diabético >80

Probable

Seguro

35-55 55-80

< 35 < 55

Criterios de curación de úlceras del pie: Presión Tobillo ( mm Hg) No diabético Diabético

Improbable

Probable

Seguro

< 55 < 80

55-65 80-90

> 65 >90

2. Rx simple del pie: Para descartar osteomielitis. Positivo recién a las 2 a 3 semanas. 3. Arteriografia: Estudio más preciso para evaluar la IAP. Sólo debe realizarse para decidir tto. Quirúrgico.


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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético Tratamiento: A.- Amenaza aguda de pérdida de una extremidad: Causa: Tromboembolia o oclusión súbita de un injerto o de una arteria u obstrucción aguda de una arteria ateroesclerótica. En la IAP crónica: dolor temporal, palidez, parestesias, no progresa a la parálisis. IAP Aguda: Dolor intenso que no cede y que progresa a la parálisis. Tratamiento inmediato: - Heparinización: 5,000 a 10,000 U EV stat previo TCA, TTPA o Tiempo de Coagulación. Deben ser llevados al doble. Luego 1,000 a 1,500 U x h. - Después de anticoagularlo enviarlo a un Centro especializado. B.- Amenaza crónica de pérdida de una extremidad: - Anticoagularlo: Heparina - Protección del pie. - Transferirlo a centro especializado.

Pie Diabético:

Importancia del Problema: -Complicaciones del pie Diabético en el Perú: HNGAI : 9.15 Hosp. 2 de Mayo: 17.8 % -De las complicaciones: 63,8% amputados. -66% mueren a 5 años después de 1era. amputación. -Paciente Diabético: Riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones. -70-85% de amputaciones > 40 años: Pacientes diabéticos. -Infección del pie diabético: 2 meses hospitalización. -EEUU: > 1,000 millones de dólares anuales. -Frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva. Definición Pie Diabético: Pie con lesión o úlcera de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida (> 130 mg) y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia. Evaluación: Todo paciente con Diabetes tiene alto riesgo de hacer complicaciones en los pies. Se debe evaluar: . Estado Neurológico: Polineuropatía. . Estado Vascular : Isquemia. Dr. Jesús Custodio López

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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético . Estado Pre ulceroso : Consecuencia de los 2 estados anteriores. Pie Neuropático: Predomina pérdida de la sensibilidad Atrofia muscular, deformidad de los dedos y de las articulaciones, pérdida del arco plantar (Pie de Charcot). Pie Isquémico : Frialdad, palidez hiperemia reactiva, Disminución o ausencia de pulsos arteriales. Riesgo de ulceración : Pie Neuropático + Pie Isquémico + Factores de Riesgo Ries go no controlados.

Lesiones Pre ulcerosas : 1.Áreas con pérdida de la sensibilidad. 2.Defonnidades del pie. 3.Aumento de la temperatura cutánea en fonna local en áreas de roce y presión. 4.Comificación excesiva focal plantar o de bordes del pie (callos). 5.Ampollas. 6.Hematomas. 7.Uñas encarnadas. .Mecanismos patológicos implicados: Neuropatía

Infección

Isquemia

Ulcera

Reflejo Nociceptor Disminuido Hiperglcemia y dislipidemia

Cuadro Clínico: Síntomas Pie Neuropático Insensibilidad Ausencia de dolor Parestesias: Ardor Examen Físico Oiel caliente Pulsos presentes Reflejos ausentes Ausencia dolor Pie Charcot   

Pie Isquémico Claudicación Dolor en reposo Frialdad,   






















Piel fría Pulsos ausentes Reflejos presentes Hiperestesia Gangrena Página 7


Características de la Ateroesclerosis: Características Histopatología Presentación Evolución Pronóstico Sexo Compromiso vascular

Diabéticos Similar Edad temprana Rápida Peor pronóstico Ambos Coronario y Mis

No diabéticos Similar Edad tardía Prolongada Grave Hombres Cerebral y renal

Diferencias entre las angiopatias: Clínica

HombreMujer Oclusión Vasos Colaterales Ramas Adyacentes Miembros Inferiores Vasos Afectados Gangrena Mortalidad Hospitalaria

Diabética :Más frecuente -Pacientes más jóvenes -Presentación rápida 2: 1

No Diabética - Menos frecuente -Pacientes mayores -Menos rápida .30: 1

Multisegmentaria Afectados

Uni segmentaria No afectados

Afectadas

No afectadas

Bilateral

Unilateral

Tibiales, Peroneos, y arteriolas

Aorta,Iliaca, femorales.

Focalizada pies y dedos

Extensa

10%

.<5%


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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético Diagnóstico diferencial de las úlceras en pie diabético: Edad Morfología Pie

Ulceras Neuropáticas 50 .60 años Dedos en garra, arco alto, Pie Charcot.

Ulceras isquémicas 60 -70 años Normal

Piel

Caliente, color normal

Frio, rubor

Callosidades Localización Úlcera Pulsos Neuropatía

Gruesas Puntos de presión 1er v 5to Metatarsiano Intactos Sensibilidad disminuida

Mínimas 1/3 distal pierna. Dedos del Die Ausentes Normal

Dolor Rayos X

Ausente Desmineralización Reabsorción hueso Debridamiento Alivio de presión Bueno

Intenso Hueso normal

Terapia Pronóstico

Hueso normal Variable

Tipos de úlceras del pie: Tipo de Ulceras Isquémica

Causa IAP

1/3 inferior de pierna

Neuropática

Neuropatía

Punto apoyo

Ectásica

Insuf. Venosa 1/3 inferior pierna (cara externa)

Hipertensiva

HTA


Localizacióu

Pierna

Otras -Dolorosa -Claudicación -Necrosis -Sin dolor -Hiperqueratosis -Sin dolor -Sind.Flebítico -Flebitis -Dolor -Múltiples -+F Mujeres

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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético Tratamiento de las úlceras seeún la clasificación de Wagener: Grado 1 : úlceras superficiales, no infectadas. l. - Reposo en cama. 2.- Lavado de úlcera con agua y jabón. 3.- Requiere calzado que evite el apoyo sobre la úlcera. Grado 2 : úlcera infectada. Compromete articulación adyacente. 1. - Reposo en cama. 2.- Curación con agua, jabón y crema antiséptica. 3.- Antibioticoterapia : Dicloxacilina 500 mg c/6 h Flora Mixta: Clindamicina 300 mg c/6h 4.- Si no cede en 4 días: hospitalización. Grado 3: Úlcera profunda con absceso y osteomielitis. 1.- Tto. Hospitalario y parenteral. 2.- Muestras para cultivo. 3. - Rx del pie comparativa. 4.- Estudio de función renal. 5. - Clindamicina 600 EV cl 6h + Amikacina 500 mg cl 12 h. Reevaluar con resultados de cultivo. 6.- Debridación de absceso y de tejido necrótico. 7.- Limpieza quirúrgica en SOP Grado 4: Gangrena localizada. l. - Amputación de uno o varios dedos. 2. - Resección del área necrótica. 3.- Tratamiento antibiótico enérgico. 4.- Arteriografia Grado 5: Gangrena Total del pie. Arteriografia: Nivel de amputación. Cuidados del pie Diabético: A.- Higiene del Pie: l.-Lavado del pie: agua templada y jabón suave. Secarlo completamente. 2.-Inspección: Examinarlo todos los días en busca de erosiones, ampollas y úlceras pequeñas. 3.-Lubricación de la piel: aplicar cremas o aceite para bebé para evitar las grietas. 4.-Cuidado de uñas: Se reblandecen con agua tibia + 1 cuch de borato de sodio (Bórax) x litro.Remojar los pies por media hora. 5. -Recortar las uñas en forma recta. Dr. Jesús Custodio López

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Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético 6.-Tener mucho cuidado con los callos y los ojos de gallo. Los callos se forman por presión y fricción del calzado o calcetín mal ajustado. 7. -Para los callos: sumergidos en agua tibia con jabón. Nunca arrancarlos ni cortados. 8. Dedos: colocar aldones entre los dedos. 9. Evitar traumatismos a los pies. B.- Calzado: 1.- Nunca andar descalzo. 2.- Mantener los pies calientes y secos. 3. - Los zapatos deben ser cómodos, con tacón b~o y suaves. 4.- Los calcetines deben ser de algodón o lana. 5.- Zapatos ortopédicos en caso de ser necesario. C.- Para evitar el pie frío: 1.- Eliminar el cigarrillo. 2.- Caminar todos los días: 1 a 2 Km diarios. 3.-Mantener siempre abrigados los pies. 4.- No emplear ligas circulares. 5.- Si el peso de ropa de cama es muy incómodo colocar dispositivo (una caja de cartón) para aislar los pies. 6.- No colocar calor local en los pies sin evaluación previa del médico. 7.- Si el pie es húmedo: usar talcos. 8.- Mejora la circulación: colocar 2 lad¡:illos en laspatas de la cabecera de la cama.


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