Hospital Acquired Pneumonia

 Laporan Kasus

HOSPITAL-ACQUIRED HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada  Bagian/SMF Pulmonologi dan Ilmu Kesehatan Respirologi Uniersitas  S!iah Kuala RSUD Dr" #ainoel $bidin Banda $%eh &leh'

MUHAMMAD ADITHIA 1507101030255

Pembimbing'

dr. Anna Delana! S".P

#A$IAN%SM& PULMONOLO$I PULMONOLO$ I DAN DAN ILMU 'ESEHATAN 'ESEHATAN RESPIROLO$I RESPIROLO$ I  &A'ULTAS  &A'ULTAS 'EDO'TERAN UNI(ERSITAS S)IAH 'UALA ' UALA RSUD DR. *AINOEL A#IDIN #ANDA ACEH 201+

1

2

'ATA PEN$ANTAR  PEN$ ANTAR 

Puji dan s!ukur sa!a u%apkan kehadirat $llah S(T) karena berkat rahmat*+!a penulis H,"al-A/red Pne,na-" dapat men!elesaikan tugas analisis kasus !ang berjudul , H,"al-A/red

$nalisis kasus ini diajukan untuk memenuhi s!arat*s!arat dalam menjalankan Kepaniteraan Klinik Klinik Senior Senior Program Program Pendid Pendidika ikan n Dokter Dokter di Bagian Bagian Pulmon Pulmonolo ologi gi dan Ilmu Ilmu Kesehat Kesehatan an Respirologi Fakultas Kedokteran Uniersitas S!iah Kuala RSUD Dr" #ainoel $bidin" $bidin" Penulis mengu%apkan terima kasih kepada dosen pembimbing dr" $nna Deliana) Sp"P !ang !ang telah telah meluan meluangka gkan n .aktu .aktu dan member memberika ikan n masuka masukan n dan membim membimbin bingn! gn!aa dalam dalam men!usun laporan kasus ini sehingga penulis dapat men!elesaikan tepat pada .aktun!a" Penulis men!adari bah.a tugas analisis kasus ini masih jauh dari sempurna" &leh kare karena na itu) itu) saran saran dan dan masu masukk kkan an !ang !ang bers bersia iatt memb memban angu gun n dari dari semua semua piha pihak k sang sangat at diha diharap rapka kan n penu penuli liss demi demi ter%i ter%ipt ptan! an!aa kar! kar!aa !ang !ang lebi lebih h baik baik"" Semo Semoga ga tuga tugass ini ini dapa dapatt  bermanaat bagi penulis dan pihak !ang memba%an!a memba%an!a

Banda $%eh) Desember 0123  

Penulis)

Muhammad $dithia

#A# I

3

PENDAHULUAN

Pneumonia merupakan pen!akit ineksi saluran napas ba.ah akut pada parenkim  paru" Pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri) irus) jamur) dan parasit" Sedangkan ineksi !ang disebabkan oleh M!%oba%terium tuber%ulosis bukan termasuk bagian dari pneumonia" Ineksi saluran napas ba.ah masih tetap merupakan masalah utama dalam  bidang kesehatan) baik di negara !ang berkembang maupun negara !ang sudah maju" 2 Ineksi saluran napas ba.ah terutama pneumonia menduduki peringkat keempat sebagai pen!ebab kematian tertinggi di dunia dan sekaligus pen!ebab utama kematian dari golongan pen!akit ineksi"0

Pneumonia digolongkan menjadi 4ommunit!*a%5uired pneumonia 64$P7 dan

8ospital*a%5uired pneumonia 68$P7" 4$P merupakan pneumonia !ang terjadi diluar ruang lingkup asilitas kesehatan" 4$P berbeda dengan 8$P !ang terjadi setelah seseorang masuk  ke dalam rumah sakit lebih dari 9: jam" 4$P merupakan jenis !ang paling sering ditemukan  pada ineksi pernapasan sedangkan 8$P merupakan kedua tersering setelahn!a" ;)9 8ospital*a%5uired pneumonia 68$P7 menga%u pada perkembangan ineksi parenkim  paru*paru setelah setidakn!a 9: jam di rumah sakit) dan jika ineksi berkembang setelah  pasien telah menjalani intubasi dan menerima entilasi mekanik untuk setidakn!a 9: jam) kondisi ini disebut entilator*asso%iated pneumonia 6<$P7"= Meskipun <$P umumn!a merupakan pen!akit berat) dengan pasien dira.at di unit pera.atan intensi 6I4U7) pasien tanpa diintubasi dengan 8$P dapat memiliki pneumonia baik ringan atau lebih berat" +amun) ketika pasien tidak menerima entilasi mekanik) seringkali sulit untuk mengumpulkan sampel dari saluran pernapasan ba.ah dalam untuk kultur penegakan diagnosis etiologis" Menurut $meri%an Thora%i% So%iet!) di $merika Serikat terjadi kasus 8$P = > 2=  per 2111 pasien dan meningkat 3 * 01 kali pada la!anan intensi !ang menggunakan entilator" $ngka kematian pada 8$P antara ;1*?1@) keban!akan kematian disebabkan oleh  pen!akit !ang mendasarin!a terutama pada pasien kritis"3 Berdasarkan data dari Panitia Pengendali Ineksi 6PPI7 RS"Dr"Sardjito Aog!akarta tahun 0120 terjadi ?1 kasus 8$P dari populasi berisiko seban!ak ;"??: pasien 6prealensi 2):=@7 dan 02"=1 total pasien !ang dira.at 61);0@7 dan meningkat menjadi 1);9@ pada tahun 012;" 3 Deinisi klinis dari 8$P mengharuskan pasien memiliki iniltrat radiograik parenkim  paru baru atau progresi) di samping beberapa tanda bah.a iniltrat pada a.aln!a menular" 8al ini biasan!a membutuhkan kehadiran setidakn!a 0 dari tanda*tanda berikut' perubahan temperatur 6C;3  4 atau E;:";  47) hitung sel darah putih C=111 sel / mm; atau 21"111 sel

4

/ mm;) atau mun%uln!a sputum purulen atau aspirasi endotrakeal" 4enters or Disease 4ontrol and Preention 64D47 menggunakan deinisi !ang sama) ditambah dengan temuan klinis lainn!a) seperti perubahan status mental) peningkatan sekresi pernapasan) onset batuk  atau d!spnea baru) dan adan!a rales atau suara napas bronkial" Selain itu) deinisi 4D4 memungkinkan kehadiran konsolidasi radiograik atau kaitasi) selain kehadiran iniltrat  paru*paru baru atau progresi"?

5

#A# II LAPORAN 'ASUS 2.1

2.2

Idena Paen

 +ama

' Bapak D

Genis kelamin

' Haki*laki

Umur

' 31 tahun

Status

' Menikah

Suku

' $%eh

$gama

' Islam

$lamat

' Banda $%eh

Pekerjaan

' Petani

 +o" RM

' 2*22*2=*?0

Tanggal masuk

' 1? Desember 0123

Tanggal pemeriksaan

' 01 Desember 0123

Anane Pena4

2.2.1 'elan Uaa6 Penurunan kesadaran 2.2.2 'elan Taaan6 Batuk sesekali 2.2.3 R8aa Pena4 Se4aran96

Pasien merupakan konsultasi dari bagian neurologi dengan diagnose I48S$8 traumatis dengan batuk e% susp pneumonia" Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran !ang dialami sejak 2 hari !ang lalu" $.aln!a pasien sedang dibon%eng oleh temann!a

dengan sepeda motor

!ang

kemudian terjadtuh

akibat hilangn!a

keseimbangan" Pasien bangun tidak sadarkan diri) tidak terdapat adan!a mual) muntah) dan kejang" Pasien batuk berdahak sejak 9 hari) dahak sulit dikeluarkan" Tidak terdapat ri.a!at batuk darah) sesak naas dan n!eri dada" Dalam 0 minggu terakhir demam naik  turun" 2.2.: R8aa Pena4 Dal6

Sebelumn!a pasien tidak pernah pernah mengeluhkan hal !ang sama" 2.2.5 R8aa Pena4 'elar9a6

Tidak ada anggota keluarga pasien !ang menderita pen!akit seperti !ang dialami  pasien" 2.2.+ R8aa Pea4aan Oa6

6

Ri.a!at minum &$T 6*7 2.2.7 R8aa 'eaaan S,al6

Pasien bekerja sebagai petani 2.3

Peer4aan Tanda (al

Keadaan umum' Sakit sedang*berat Kesadaran

' $patis

Tekanan darah ' 291/?1 mm8g Frekuensi nadi ' =: kali/menit Pola pernapasan ' $bdominal Thorakal Frekuensi

' 01 kali/menit

Irama

' Reguler 

Kedalaman

' +ormal

&tot bantu napas' Tidak ada Suhu 2.:

' ;3)3 o4 di $Jilla

Peer4aan &4 

Kulit

' Sa.o matang) ikterik 6*7) sianosis 6*7) edema 6*7

Kepala

' Rambut distribusi normal) sukar di%abut

(ajah

' Simetris) edema 6*7) deormitas 6*7

Mata

'Konjungtia palpebra inerior pu%at 6*/*7)sklera ikterik6*/*7)sekret 6*/*7) releks %aha!a langsung 6/7) releks %aha!a tidak langsung 6 /7)  pupil isokor  ; mm/;mm

Telinga 8idung

' +ormotia) sekret 6*/*7 ' Sekret 6*/*7) %aum nasi hiperemis 6 */*7) napas %uping hidung 6 */*7

Mulut

' Mukosa kering 6*7)sianosis 6*7

Heher

' Retraksi suprasternal 6*7) pembesaran KLB 6*7

T,ra4 aner,r

 Inspeksi

 

Statis

' Simetris) bentuk normochest.

Dinamis

' Simetris) pernaasan abdominal thorakal) retraksi interkostal 6*/*7"

 Palpasi

' Sulit dinilai

Perkusi

' Hapangan paru kanan dan kiri sonor

7

 Auskultasi

Hap" paru atas

Hap" paru tengah

Hap" paru ba.ah

8emitoraks Sinistra

8emithoraks DeJtra



Rhonki 6*7

Rhonki 6*7

(heeing 6*7
(heeing 6*7
Rhonki 6*7

Rhonki 6*7

(heeing 6*7
(heeing 6*7
Rhonki 6*7

Rhonki 6*7

(heeing 6*7

(heeing 6*7

T,ra4 ",er,r

 Inspeksi Statis

' Simetris) bentuk normochest 

Dinamis

' Simetris) jejas 6*7

 Palpasi Fremitus taktil ' Hap" paru atas

' Sulit dinilai

Hap" paru tengah

' Sulit dinilai

Hap" paru ba.ah

' Sulit dinilai

 Perkusi 8emitoraks sinistra Hap" paru atas Hap" paru tengah Hap" paru ba.ah

Sonor Sonor Sonor

8emithoraks DeJtra Sonor   Sonor   Sonor  

 Auskultasi

Hap" paru atas

Hap" paru tengah

8emitoraks Sinistra

8emithoraks DeJtra



Rhonki 6*7

Rhonki 6*7

(heeing 6*7
(heeing 6*7
Rhonki 6*7

Rhonki 6*7

8

Hap" paru ba.ah

(heeing 6*7
(heeing 6*7
Rhonki 6*7

Rhonki 6*7

(heeing 6*7

(heeing 6*7

;ann9

Inspeksi

' Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

' Iktus kordis teraba di I4S < mid%lai%ula sinistra

Perkusi

' Batas*batas jantung dalam batas normal

$uskultasi

' BG I  BG II ) reguler 67) bising 6*7

Ad,en

Inspeksi

' Simetris) distensi 6*7

Palpasi

' Soepel 67) undulasi 6*7) n!eri tekan di epigastrium 67

Perkusi

' Timpani) shifting dullness 6*7

$uskultasi

' Peristaltik kesan normal

E4rea

2.5

Superior

' Sianosis 6*/*7) clubbing finger 6*/*7) edema 6*/*7

Inerior

' Sianosis 6*/*7) clubbing finger 6*/*7) edema 6*/*7

Peer4aan Penn
2.5.1 Peer4aan La,ra,r Peer4aan La,ra,r

Hal Tera4r =1:%12%201+>

Nla N,ral

Dara Rn

8emoglobin

21)3N

8ematokrit

;0N

29)1*2?)1 gr/dH 9=*== @

Heukosit

2;)0N

9)=*21)= J 21 ;/mm;

Oritrosit

;):N

9)?*3)2 J 21 3/mm;

Trombosit

0?

2=1*9=1 J 21 ;/mm;

M4<

:9

:1*211 H

M48

0:

0?*;2 pg

M484

;;

;0*;3 @

RD(

20)2

22)=*29)= @

9

PD(

22)9

MP<

21);

?)0*22)2 H

HOD

:=N

C 01 mm/jam

Hn9 ;en

Oosinoil

2

1*3 @

Basoil

1

1*0 @

 +etroil batang

1N

0*3 @

 +etroil segmen

?3N

=1*?1 @

Himosit

20N

01*91 @

Monosit

22N

0*: @

$ST/SL&T

;9

C ;2 U/H

$HT/SLPT

;9

C 9= U/H

Ha dan E"ed

Bilirubin Total

1)=0

1);*2)0 mg/dH

Bilirubin Direk

1)0?

C 1)=0 mg/dH

Fosatase alkali 6$HP7

3

=;*20: U/H

0):2N

;)=*=)0 g/dH

Kolesterol Total

2;

C 011 mg/dH

Kolesterol 8DH

9;N

 31 mg/dH

Kolesterol HDH

2;2

C 2=1 mg/dH

Trigliserida

?9

C 2=1 mg/dH

 +atrium 6+a7

2;;

2;0*293 mmol/H

Kalium 6K7

9);

;)?*=)9 mmol/H

Klorida 64l7



:*213 mmol/H

21

C 011 mg/dH

;)3

;)=*?)0 mg/dH

$lbumin Lea4 Dara

Ele4r,l

Daee

LDS $n
$sam Urat

2.5.3 Rad,l,9 &,, T,ra? "r,e4 PA

10

'ean6

4or dan Pulmo tak tampak kelainan"

11

2.+

Da9n, #andn9

8$P dd/ 2" Trakeobronkitis 0" Bronkiolitis  ;" $RDS  9" 48F 2.7

Da9n, 'er
8$P 2.@

Taala4ana S",r 

2" 8ead up ;1 0" Diet Makanan 4air 3J011 Med4aen,a

Penatalaksanaan Pulmonologi 2" Drip HeoloJa%in ?=1mg/09jam 0" +ebule
Plannn9

2" Penge%ekan Darah Rutin 0" Kultur Sputum ;" Kultur Darah 2.10 Pr,9n,

uo ad itam

' Dubia ad bonam

uo ad un%tionam ' Dubia ad bonam uo ad sana%tionam ' Dubia ad bonam

2.11 &,ll,8 U" Haran

12

S/ Penurunan kesadaran 01/20/012 3

8*2

Th/ * Drip HeoloJa%in ?=1mg/09jam 6827 * +ebule
&/ Kesadaran' apatis TD' 292/?3 mm8g 8R' :1 J/i RR' 23 J/i T' ;?)0 4 PF I' simetris) statis) dinamis P' sulit dinilai P' sonor/sonor  $' esikuler 6/7) rh 6*/*7) .h 6*/*7 $ss/* 8$P S/ Penurunan kesadaran

02/20/012 3 8* 0

Th/ * Drip HeoloJa%in ?=1mg/09jam 6807 * +ebule
&/ Kesadaran' apatis TD' 2;2/? mm8g 8R' :J/i RR' 09J/i T' ;?)94 PF I' simetris) statis) dinamis P' sulit dinilai P' sonor/sonor  $' esikuler 6/7) rh 6*/*7) .h 6*/*7 $ss/* 8$P

#A# III TIN;AUAN PUSTA'A 3.1

Den

8ospital*a%5uired pneumonia 68$P7 menga%u pada perkembangan ineksi parenkim  paru*paru setelah setidakn!a 9: jam di rumah sakit) dan jika ineksi berkembang setelah  pasien telah menjalani intubasi dan menerima entilasi mekanik untuk setidakn!a 9: jam) kondisi ini disebut entilator*asso%iated pneumonia 6<$P7"= Meskipun <$P umumn!a merupakan pen!akit berat) dengan pasien dira.at di unit pera.atan intensi 6I4U7) pasien tanpa diintubasi dengan 8$P dapat memiliki pneumonia baik ringan atau lebih berat" +amun)

13

ketika pasien tidak menerima entilasi mekanik) seringkali sulit untuk mengumpulkan sampel dari saluran pernapasan ba.ah dalam untuk kultur penegakan diagnosis etiologis" Meskipun terdapat ribuan penelitian ditujukan untuk hospital*a%5uired pneumonia 68$P7) masih terdapat kontroersi dalam deinisi dan manajemen dari 8$P" $dalah penting untuk membedakan %ommunit!*a%5uired pneumonia 64$P7 dari 8$P) Karena paradigma  pengobaatan dan peningkatan kualitas berariasi antara keduan!a" 8$P) atau pneumonia noso%omial) timbul 9: jam atau lebih setelah masuk rumah ssakit dalam ketiadan tanda atau gejala dari pneumonia saat didatarkan"
Menurut $meri%an Thora%i% So%iet!) di $merika Serikat terjadi kasus 8$P = > 2=  per 2111 pasien dan meningkat 3 * 01 kali pada la!anan intensi

!ang menggunakan

entilator" $ngka kematian pada 8$P antara ;1*?1@) keban!akan kematian disebabkan oleh  pen!akit !ang mendasarin!a terutama pada pasien kritis"3 Terdapat beberapa data epidemiologi mengenai 8$P) beberapa asilitas kesehtan di $sia melaporkan insidensi pneumonia berkisar dari 2 sampai 02 per 2111 pasien masuk" Sebuah laporan insidensi 8$P men!atakan bah.a terdapat 2: per 2111 pasien masuk ke  bangsal umum pada penelitian di India) 3"; per 2111 pasien masuk di Korea)3"1 per 2111  pasien masuk di Filipina 68$P dan <$P7) dan 2"1 per 2111 pasien masuk di 4ina 68$P dan <$P) dengan 2;3 dari =30 jenis Q;1"9@ onset a.al dan sisan!a onset terlambat Q3"3@7) 02": per 2111 pasien masuk di Thailand) dan 2"?3 per 2111 pasien masuk di unit pela!anan kesehatan tersier pada rumah sakit di India Utara" Di 8ong Kong) sebuah sure! cross sectional menemukan bah.a 8$P mengakibatkan ;1@ dari seluruh ineksi nosokomial"  Berdasarkan data dari Panitia Pengendali Ineksi 6PPI7 RS"Dr"Sardjito Aog!akarta tahun 0120 terjadi ?1 kasus 8$P dari populasi berisiko seban!ak ;"??: pasien 6prealensi 2):=@7 dan 02"=1 total pasien !ang dira.at 61);0@7 dan meningkat menjadi 1);9@ pada tahun 012;" 3

3.3 Pa,,l,9

Terdapat beberapa port d'entrée dari 8$P !akni melalui empat rute) !aitu 21'

14

2" $spirasi) dimana loran!a berasal dari oroaring) nasal) sinus dan lambung" 0" Inhalasi) misaln!a daripada perlengkapan alatan medik seperti alat bantu naas pada  pasien entilator) alat penghisap dan nebulier

ataupun bronkoskopi !ang

terkontiminasi" ;" 8ematogen) !aitu pen!ebaran melalui darah dari organ tubuh !ang lebih jauh dari  paru" 9" Translokasi langsung dari sisi tubuh =" $spirasi sekresi oroaring) nasal) sinus) dan lambung berperan besar dalam terjadin!a 8$P"Sekitar 9=@ orang !ang sehat akan mengalami aspirasi dalam keadaan normal pada saat tidur) akan tetapi pada pasien dengan gangguan pembersihan mukosilier dan penurunan kekebalan tubuh terjadin!a 8$P"22 Petugas ataupun peralatan medis juga dapat menjadi salah satu rute penularan mikroorganisme

oleh

kerana

kolonisasi

mikroorganisme

langsung

pada

paru"

Mikroorganisme !ang memasuki saluran pernasan ba.ah se%ara langsung melalui inhalasi aerosol akibat terkontaminasi peralatan medis) misaln!a seperti peralatan nebulier) alat  penghisap) entilator ataupun peralatan anestesi" Saat %airan dalam reseroir nebulier  terkontaminasi bakteri) maka aerosol !ang dihasilkan akan mengandungi bakteri dengan konsentrasi !ang tinggi !ang kemudian terdisturbsi ke saluran pernaasan bagian ba.ah "Pasien !ang terinhalasi aerosol amat berbaha!a) terutama pada pasien !ang diintubasi kerana  pipa endotrakeal ) men!ediakan akses langsung ke saluran pernaasan bagian ba.ah"22 Rute hematogen) !ang merupakan salah satu pen!ebab 8$P" Bakteri pen!ebabn!a kebiasan!a berasal dari bagian tubuh !ang jauh dan men!ebar se%ara hematogen seperti akibat lebitis atau ineksi saluran kemih"20 8$P) !ang disebabkan oleh translokasi biasan!a diperkirakan terjadi pada pasien dengan kekebalan tubuh !ang lemah atau dengan imunosupresi) seperti pada pasien dengan keganasan ataupun luka bakar) namun hipotesa tersebut belum dibuktikan pada manusia" Translokasi bakteri mungkin berasal dari sisi tubuh !abg berdekatan dengan paru) %ontohn!a saluran per%ernaan) jantung maupun pleura melalui epitel mukosa ke kelenjar getah bening mesenterika menuju ke paru" 20 3.3.1 M4r,,l,9

&rganisme pen!ebab untuk 8$P berbeda se%ara signiikan dari !ang biasan!a men!ebabkan pneumonia" 2;>23 Hingkungan klinis di mana 8$P mun%ul memungkinkan untuk  mempengaruhi

organisme

pen!ebab"

Tidak

han!a

perubahan

dalam

mikrobiologi

mempengaruhi pera.atan !ang tepat) tetapi juga memiliki implikasi pada morbiditas dan mortalitas" 8$P timbul lebih a.al 6C= hari7 dalam perjalanan rumah sakit dikaitkan dengan

15

 prognosis !ang lebih baik daripada 8$P onset lanjut"2 Dengan demikian) 8$P dapat dibagi menjadi dua kategori' onset a.al 6timbul kurang dari = hari dalam perjalanann!a di rumah sakit7 dan akhir onset 6timbul = hari atau lebih dalam perjalanann!a di rumah sakit7" Kedua kategori kemudian dapat dibagi lagi menjadi kategori pasien dengan paparan antibiotik  sebelumn!a dan pasien tanpa paparan antibiotik sebelumn!a" 8$P onset a.al pada pasien tanpa paparan antibiotik sebelumn!a %enderung men%erminkan pneumonia komuniti" Patogen pen!ebab !ang paling sering termasuk   Enterobacteraciea)  Haemophilus influenae) !treptococcus pneumonia) dan !taph"loccous aureus sensiti metisilin"22 Pasien dengan paparan antibiotik dalam .aktu dekat rentan terhadap organisme di atas) selain basil gram*negati non*ermentasi laktosa" 8$P onset lanjut pada pasien tanpa paparan antibiotik sebelumn!a tampak dengan bakteri !ang serupa"  +amun) kadang*kadang pasien ini hadir dengan basil gram negati resisten terhadap sealosporin generasi pertama" Tiga kategori mikroba sebelumn!a umumn!a melibatkan organisme antibiotik !ang sensiti" Kategori terakhir) 8$P onset lanjut dengan paparan antibiotik sebelumn!a) memberikan masalah !ang lebih besar pada kedua prediksi dan  pengobatan empiris pathogen !ang di%urigai" Seban!ak 91@ dari pasien*pasien ini hadir  dengan

patogen

potensial

resisten multidrug) termasuk  Pseudomonas

aeruginosa)

 Acinetobacter baumannii) dan !taph"lococcus aureus resisten metisilin 6MRS$7"22 3.3.2 #a4er $ra P, 

Bakteri gram positi !ang men!ebabkan pneumonia pada pasien ra.at inap umumn!a adalah ! pneumoniae dan ! aureus" ! pneumoniae berkolonisasi pada saluran napas atas dan merupakan organisme pen!ebab umum pneumonia" Untuk alasan ini) ! pneumoniae  lebih mungkin berhubungan dengan 8$P onset a.al dari 8$P onset lanjut" ! pneumoniae umumn!a jarang resisten terhadap antibiotik beta*laktam tradisional" S aureus juga sering  berkolonisasi di saluran napas atas) terutama pada bagian hidung" Pasien !ang lebih muda di rumah sakit dengan %edera otak traumatis berada pada peningkatan risiko pneumonia akibat !  aureus" &rganisme ini dapat men!ebabkan pneumonia pada setiap titik perjalanan dalam rumah sakit" $.aln!a) sebagian besar isolat sensiti terhadap antimikroba tahan penisilin  beta*laktam 6methicillin-sensiti#e ! aureus7" +amun) pasien !ang telah dira.at di rumah sakit untuk .aktu !ang lama atau terkena terapi antimikroba sebelumn!a berada pada peningkatan risiko untuk MRS$" 22

16

MRS$ adalah kokus gram positi !ang sering berkolonisasi pada nares dari pasien !ang dira.at di rumah sakit dan terlihat bahkan sekarang sebagai patogen !ang didapat dari komunitas" Faktor risiko untuk pneumonia MRS$ termasuk pen!akit paru obstrukti kronik  6PP&K7) durasi !ang lebih lama dari entilasi mekanik) paparan antibiotik sebelumn!a)  penggunaan kortikosteroid) dan bronkoskopi sebelumn!a" Mekanisme resistensi berkembang melalui protein mengikat penisilin !ang men!ebabkan penurunan ainitas untuk antimikroba  beta*laktam) meninggalkan spektrum sempit untuk pilihan pengobatan untuk MRS$"

2;

3.3.3 #a4er $ra Ne9a 

8$P onset a.al dikaitkan dengan  Hemophilus influenae  dan basil gram negatie ermentasi laktosa) seperti  Enterobacteraciae" Seperti ! pneumoniae)  H influenae merupakan pen!ebab umum dari pneumonia komuniti dan mudah diberantas ketika diobati"  Enterobacteraciae adalah enterik basil gram negati !ang memermentasi laktosa" Kelompok  organisme ini termasuk Echerichia coli) Klebsiella spp dan Enterobacter spp" Pertumbuhan  berlebihan dari organisme ini dapat dikaitkan dengan terapi antibiotik sebelumn!a) dan irulensi mereka dapat meningkatkan di pen!akit kritis"  Enterobacteraciae spp  semakin menunjukkan aktiitas beta*laktamase spe%trum meluas 6OSBH7" Sementara organisme ini sering diperlakukan dengan antimikroba beta*laktam spektrum luas) resistensi plasmid dimediasi untuk agen ini meningkat" Strain produsen OSBH dianggap tahan terhadap semua agen beta*laktam" Mereka menunjukkan penambahan resistensi tingkat tinggi bersamaan untuk luorokuinolon) membuat agen karbapenem lini pertama !ang direkomendasikan untuk  strain produsen OSBH" 22  P aeruginosa adalah basil gram*negati resisten multidrug !ang paling sering men!ebabkan 8$P/<$P dan merupakan isolat <$P paling sering pada pasien dengan entilasi mekanik selama lebih dari 9 hari" Faktor risiko adalah mirip dengan MRS$" Resistensi diperoleh melalui pembentukan beberapa pompa eluks !ang memaksa antibiotik  kembali keluar dari sel" Pseudomonas  juga meningkatkan resistensi terhadap berbagai jenis antimikroba beta*laktam" Pasien dengan pneumonia !ang disebabkan oleh  P aeruginosa resisten multidrug berada pada peningkatan risiko sepsis berat dan kematian" 2? Se%ara khusus) ineksi basil gram negati non ermentasi laktosa) dimana  Pseudomonas adalah !ang  pen!ebab tersering) telah disarankan untuk menjadi prediktor independen dari kematian dan kekambuhan"2:

17

 $aumannii merupakan patogen !ang mun%ul dalam pera.atan pasien sakit kritis dengan pneumonia" Tingkat ineksi di kalangan personil militer !ang terluka di Timur Tengah adalah tinggi"2 Selain itu) sebuah studi epidemiologi !ang memeriksa sistem kesehatan militer menunjukkan bah.a pen!ebaran berasal dari kontaminasi peralatan rumah sakit daripada inokulasi luka dari lingkungan" 2)01  Acinetobacter spp aerobik) basil gram*negati  non* ermentasi laktosa sering ditemukan di tanah dan air ta.ar" Sementara biasan!a tingkat irulensi rendah) strain tersebut pulih pada pasien terluka dan dira.at di rumah sakit memiliki ketahanan intrinsik untuk ban!ak antibiotik) dan men!ebabkan ineksi nosokomial !ang dapat men!ebar dengan %epat di antara rumah sakit pasien" Mekanisme resistensi antimikroba dari Acinetobacter spp adalah tiga kali lipat) dan beberapa mekanisme mungkin  bekerja di setiap strain !ang diberikan" Karena kemampuann!a !ang %epat memperoleh resistensi terhadap ban!ak obat) paparan antibiotik sebelumn!a merupakan aktor risiko !ang signiikan untuk timbuln!a resistensi" 01 3.: Manea 'ln

Lambaran klinis berupa dengan gambaran pneumonia bakteril akut !ang ditandai dengan gejala misaln!a demam tinggi) batuk produkti) dahak purulen !ang produkti) danjuga disertai sesak naas" Tetapi pada pasien !ang dira.at di ra.at inap) hal ini tidak  dapat dikaitkan se%ara langsung karena berbagai keadaan pen!akit !ang gejalan!a mirip dengan pneumonia" Diagnosis 8$P sering tidak jelas) hal ini karena diagnosis 8$P adalah  proses !ang berhubungan dengan inspirasi obat !ang toksik dan alergik) atelektasis) emboli  paru) $RDS gagal jantung kongesti) dan trakheobronkitis" Pneumonia aspirasi bahan kimia  bisa mirip dengan pneumonia bakteril"02 3.5 Da9n,a

Metode penegakan diagnosis 8$P masih kontroersial dan belum ada metode telah mun%ul sebagai standar emas" Sejumlah besar penjelasan ada untuk demam onset baru dan leukositosis" Berupa!a untuk menegakkan diagnosis pneumonia pada studi radiologi saja sama tidak dapat diandalkan" Untuk alasan ini) pedoman klinis !ang tersedia untuk membantu dalam pengambilan keputusan tentang siapa !ang dan tidak memiliki pneumonia" 4enters or  Disease

4ontrol

and

Preention

dan

+ational

8ealth%are Saet! +et.ork

telah

mengembangkan kriteria untuk diagnosis 8$P) dengan aktor klinis) seperti demam dan leukositosis) serta kriteria radiologi) termasuk temuan baru persisten terhadap oto toraks 6BoJ 27"22

18

4lini%al Pulmonar! Ine%tion S%ore

64PIS7 dikembangkan untuk membantu

mengukur temuan klinis dan meminimalkan baik inisiasi terapi antibiotik atau untuk  mempengaruhi durasi" 4PIS merupakan  pendekatan tertimbang  untuk diagnosis klinis" Sistem penilaian ini meliputi aktor klinis dan radiologi !ang memperbesar kemungkinan adan!a pneumonia" Poin kun%i ditugaskan untuk setiap kriteria dan dalam jumlah dihitung" Biasan!a) skor ambang lebih dari enam telah digunakan untuk mendiagnosis pneumonia 6Tabel 27"22

19

3.+ Penaala4anaan

Penatalaksanaan 8$P bergantung dari mikroorganisme !ang terdapat di negara serta rumah sakit masung*masing" Rekomendasi untuk terapi empiris tergantung dari data epidemiologis dan kepekaan mikroorganisme di daerah tersebut" Kejadian 8$P lebih sering ditemukan di negara*negara $sia dibandingkan di negara maju) hal ini berkaitan dengan  prealensi

mikroorganisme

!ang

resisten

berbagai

antibiotik)

sehingga

strategi

 penatalaksanaan 8$P dengan pendekatan sebagai berikut00' 2.1.5.1. Tera" E"r Pada HAP

Pendekatan terhadap terapi empiris dibahagi pasien ke dalam dua kelompok !aitu kelompok dengan 8$P onset a.al dan kelompok dengan 8$P onset lanjut" Kelompok  dengan 8$P onset a.al tidak berisiko terhadap mikroorganisme resisten berbagai antibiotik  sehingga tidak memerlukan terapi antibiotik spektrum luas) sedangkan kelompok dengan 8$P onset lanjut berisiko terineksi mikroorganisme !ang resisten terhadap berbagai antibiotik dan berhubungan dengan peningkatan angka kesakitan dan kematian" Terapi antibiotik empiris dipilih dengan mempertimbangkan beberapa hal seperti pola kepekaan kuman) ketersediaan antibiotik dan bia!a !ang dikeluarkan" 00 2.1.5.2. Tera" E"r "ada Pne,na HAP One A8al

Pengobatan terhadap 8$P onset a.al menggunakan satu ma%am antibiotik" $ntibiotik  tunggal !ang direkomendasikan adalah %ephalosporin generasi ke tiga) luoro5uinolon) kombinasi inhibitor *laktam/*laktamase) dan ertapenem" Tabel 0"= menunjukkan terapi empiris antibiotik pada 8$P onset a.al" 00 Mikroorganisme  pen!ebab

Terapi !ang direkomendasikan

20

•  •  •  •  • 

•  • 

!. Pneumonia  H. Influenae !. Aureus  E. %oli  Klebsiella  pneumonia  Proteus sp !eratia

• • •

Sealosporin generasi ketiga 6%etriaJone) %eotaJime7 Floro5uinolon 6moksiloksasin) leoloksasin7 Inhibitor *laktam/ *laktamase 6amoksisilin/asam klaulanik)

•

marcences

6ertapenem7 Sealosporin

ampisilin/sulbaktam7 generasi

ketiga

atau

4arbapenem

ditambah

makrolid

monobaktam dan klindamisin 6untuk pasien alergi * laktam7

Pengobatan pada 8$P onset lanjut menggunakan golongan %ephalosporin generasi ke tiga atau ke empat) golongan %arbapenem anti pseudomonas) atau pipera%illin/ taoba%tam dikombinasikan dengan luoro5uinolon atau aminoglikosida saja atau ditambah dengan glikopeptid seperti an%om!%in atau tei%oplanin atau lineolid" Seperti pada pneumonia onset a.al) pengobatan pada pneumonia onset lanjut harus disesuaikan dengan pola kepekaan kuman di daerah masing*masing" Tabel 0"= menunjukkan terapi antibiotik empiris pada 8$P onset lanjut"00 Mikroorganisme pen!ebab  Pseudomonas •  • 

•  • 

aeruginosa  Klebsiella pneumoniae &E!$L  ()!A  Legionella pneumophila

•

Terapi !ang direkomendasikan 4eepime 4arbepenem anti pseudomonas Inhibitor *laktam/ *laktamase 6piperasilin

•

taobaktam7 Floro5uinolon

•

6opsional7 atau

• •

•

• •

6siproloksasin/leoloksasin7

$minoglikosia

6amikasin)

gentamisin/tobramisin7 Hineolid
Terapi empiris dengan lineolid atau gl!%opeptide tidak direkomendasikan sebab pada sekitar 01@ pasien 8$P onset lanjut disebabkan oleh  Acinetobacter spp.  sehingga

21

 penggunaan

antibiotik

!ang

se%ara

langsung

mela.an

mikroorganisme

ini

akan

meningkatkan mun%uln!a !taph"lococcus aureus  atau  Enterococcus spp" !ang resisten terhadap an%om!%in" Gika mikroorganisme pen!ebab adalah  Acinetobacter spp" Maka  pemilihan antibiotik !ang dianjurkan adalah leoloJa%in) moJiloJa%in) atau gatiloJa%in dibandingkan %iproloJa%in" 00

#A# I( PEM#AHASAN

Pasien merupakan konsultasi dari bagian neurologi dengan diagnose I48S$8 traumatis dengan batuk e% susp pneumonia" Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran !ang dialami sejak 2 hari !ang lalu" $.aln!a pasien sedang dibon%eng oleh temann!a dengan sepeda motor !ang kemudian terjadtuh akibat hilangn!a keseimbangan" Pasien bangun tidak sadarkan diri) tidak terdapat adan!a mual) muntah) dan kejang" Pasien  batuk berdahak sejak 9 hari) dahak sulit dikeluarkan" Tidak terdapat ri.a!at batuk darah) sesak naas dan n!eri dada" Dalam 0 minggu terakhir demam naik turun" Terdapat beberapa port d'entrée dari 8$P !akni melalui empat rute) !aitu 21' 2" $spirasi) dimana loran!a berasal dari oroaring) nasal) sinus dan lambung" 0" Inhalasi) misaln!a daripada perlengkapan alatan medik seperti alat bantu naas pada  pasien entilator) alat penghisap dan nebulier

ataupun bronkoskopi !ang

terkontiminasi" ;" 8ematogen) !aitu pen!ebaran melalui darah dari organ tubuh !ang lebih jauh dari  paru" 9" Translokasi langsung dari sisi tubuh =" $spirasi sekresi oroaring) nasal) sinus) dan lambung berperan besar dalam terjadin!a 8$P" Sekitar 9=@ orang !ang sehat akan mengalami aspirasi dalam keadaan normal pada saat tidur) akan tetapi pada pasien dengan gangguan pembersihan mukosilier dan penurunan kekebalan tubuh terjadin!a 8$P"22

22

Petugas ataupun peralatan medis juga dapat menjadi salah satu rute penularan mikroorganisme

oleh

kerana

kolonisasi

mikroorganisme

langsung

pada

paru"

Mikroorganisme !ang memasuki saluran pernasan ba.ah se%ara langsung melalui inhalasi aerosol akibat terkontaminasi peralatan medis) misaln!a seperti peralatan nebulier) alat  penghisap) entilator ataupun peralatan anestesi" Saat %airan dalam reseroir nebulier  terkontaminasi bakteri) maka aerosol !ang dihasilkan akan mengandungi bakteri dengan konsentrasi !ang tinggi !ang kemudian terdisturbsi ke saluran pernaasan bagian ba.ah "Pasien !ang terinhalasi aerosol amat berbaha!a) terutama pada pasien !ang diintubasi kerana  pipa endotrakeal ) men!ediakan akses langsung ke saluran pernaasan bagian ba.ah"22 Pemeriksaan oto thorak P$ pada kasus ini didapatkan kesan %ord dan pulmo tampak  normal" Pemeriksaan oto thoraJ P$ dapat digunakan untuk melihat progresiitas 8$P pada  pasien"0; #A# ( 'ESIMPULAN

Berdasarkan anamnesa) pemeriksaan isik dan pemeriksaan penunjang) didapatkan  pada pasien Bapak D) usia 31 tahun dengan diagnosa 8$P" 8$P menga%u pada  perkembangan ineksi parenkim paru*paru setelah setidakn!a 9: jam di rumah sakit" Pen!ebab dari kondisi ini adalah aspirasi dan inhalasi bakteri pen!ebab 8$P" 8$P memiliki  beberapa onset !aitu onset a.al dan onset lanjut" Penatalaksanaan untuk 8$P didasarkan  pada pathogen dan onset pen!akit"

23

Daar Pa4a

2"

Bambang B" Proil Pneumonia Komunitas di Bangsal Paru RSUP dr" M" Djamil Padang tahun 012;*0129" Uniersitas $ndalas 0123"

0"

(underink RL) (aterer L(" 4ommunit!*$%5uired Pneumonia" + Ongl G Med QInternet"

0129;?1637'=9;>=2"

$ailable

rom'

http'//..."nejm"org/doi/ull/21"21=3/+OGM%p2029:3@=4nhttp'//..."nejm"org/doi /pd/21"21=3/+OGM%p2029:3 ;"

(atkins RR) Hemonoi%h TH" Diagnosis and management o %ommunit!*a%5uired  pneumonia in adults" 4lin 4hest Med QInternet" 0122:;6227'20>;13" $ailable rom' http'//..."n%bi"nlm"nih"go/pubmed/02332?20

9"

Prina O) Ranani &T) Torres $" 4ommunit!*a%5uired pneumonia" In' The Han%et" 012=" p" 21?>21:"

="

+iederman MS" 8ospital‐$%5uired Pneumonia) 8ealth 4are>$sso%iated Pneumonia)
and

Pneumonia)

4hallenges

0121=26S27'S20>?"

in

and Trial


4lin

$ailable

Tra%heobron%hitis'

Ine%t

Dis

QInternet" rom'

http'//%id"oJordjournals"org/lookup/doi/21"21:3/3=;1;= 3"

Orraaldin +) (ulan Retno 8" 8ubungan $ntara Faktor Prediktor Mortalitas Dengan Masa Ra.at Inap Pada Pasien 8ospital*a%5uired Pneumonia 68$P7 di Rsup Dr"

24

Sardjito Aog!akarta Pada Tahun 0120" Ladjah Mada Uniersit! 012;" ?"

Klompas M) Platt R" ="

:"

&ttosen G) Oans 8" Pneumonia' 4hallenges in the deinition) diagnosis) and management o disease" Surg 4lin +orth $m" 01299637'2;1=>2?"

"

4ha.la R" Opidemiolog!) etiolog!) and diagnosis o hospital*a%5uired pneumonia and entilator*asso%iated pneumonia in $sian %ountries" $m G Ine%t 4ontrol" 011:;369 SUPPH"7"

21"

&stendor U) O.ig S) Torres $" +oso%omial pneumonia" 4urr &pin Ine%t Dis QInternet"

01132697';0?>;:"

$ailable

rom'

Pneumonia'

Pathoph!siolog!)

http'//..."n%bi"nlm"nih"go/pubmed/23:19;? 22"

Kieninger

$+)

Hipsett

P$"

8ospital*$%5uired

Diagnosis) and Treatment" Surg 4lin +orth $m QInternet" 011:607'9;>32" $ailable rom' http'//dJ"doi"org/21"2123/j"su%"011:"22"112 20"

Tablan &4) $nderson HG) Besser R) Bridges 4) 8ajjeh R" Luidelines or preenting health*%are**asso%iated pneumonia) 011;' re%ommendations o 4D4 and the 8ealth%are Ine%tion 4ontrol Pra%ti%es $disor! 4ommittee" MM(R Re%omm reports Morb Mortal (kl! report Re%omm reports" 0119 Mar=;6RR*;7'2>;3"

2;"

Kalil $4) Metersk! MH) Klompas M) Mus%edere G) S.eene! D$) Palmer HB) et al" Management o $dults (ith 8ospital*a%5uired and 222"

29"

8o.ard HSLO) Sillis M) Pasteur M4) Kamath $ <") 8arrison BD(" Mi%robiologi%al  proile o %ommunit!*a%5uired pneumonia in adults oer the last 01 !ears" G Ine%t" 011==1607'21?>2;"

2="

4hastre G" $ntimi%robial treatment o hospital*a%5uired pneumonia" Ine%t Dis 4lin  +orth

$m

QInternet"

011;2?697'?0?>;?"

$ailable

http'//..."s%opus"%om/in.ard/re%ord"urlVeidW0*s0"1* 21900:;=;XpartnerIDW91Xmd=W02eba1020b01eb=db2b20%ee;%=de9

rom'

25

23"

Park DR" The mi%robiolog! o entilator*asso%iated pneumonia" Respir 4are" 011==1637'?90*?3;*?3="

2?"

#aas%ki $P) Barth $H) Fernandes GF) Moro $HD) LonYales $HS) Loldani H#" Reappraisal o Pseudomonas aeruginosa hospital*a%5uired pneumonia mortalit! in the era

o

metallo*beta*la%tamase*mediated

multidrug

resistan%e'

a

prospe%tie

obserational stud!" 4rit 4are" 011321697'R229" 2:"

4ombes $) Hu!t 4*O) Fagon G*A) (ol M) Trouillet G*H) 4hastre G" Oarl! predi%tors or ine%tion re%urren%e and death in patients .ith entilator*asso%iated pneumonia" 4rit

4are

Med

QInternet"

011?;=627'293>=9"

$ailable

rom'

http'//..."n%bi"nlm"nih"go/pubmed/2?1:1119 2"

S%ott P) De!e L) Sriniasan $) Murra! 4) Moran K) 8ulten O) et al" $n outbreak o  multidrug*resistant $%inetoba%ter baumannii*%al%oa%eti%us %ompleJ ine%tion in the US militar! health %are s!stem asso%iated .ith militar! operations in Ira5" 4lin Ine%t Dis" 011?996207'2=??>:9"

01"

Maragakis HH) Perl TM" $%inetoba%ter baumannii' epidemiolog!) antimi%robial resistan%e) and treatment options" 4lin Ine%t Dis QInternet" 011:936:7'20=9>3;" $ailable rom' http'//..."n%bi"nlm"nih"go/pubmed/2:999:3=

02"

Rei%handran K" Lambaran Pola Kuman Pada Pasien Pneumonia +osokomial Di Ruang Ra.at Inap Intensi RSUP 8" $dam Malik Medan Tahun 0129" Uniersitas Sumatera Utara 0129"

00"

Song G8" Treatment re%ommendations o hospital*a%5uired pneumonia in $sian %ountries' irst %onsensus report b! the $sian 8$P (orking Lroup" $m G Ine%t 4ontrol" 011:;369 SUPPH"7"

0;"

+air LB) +iederman MS" +oso%omial Pneumonia" Hessons Hearned" 93"

09"

Torres $) Ferrer M) Badia GR" Treatment guidelines and out%omes o hospital*a%5uired and entilator*asso%iated pneumonia" 4lin Ine%t Dis QInternet" 0121=2 Suppl 26SupplementZ27'S9:*=;"

$ailable

http'//%id"oJordjournals"org/%gi/%ontent/long/=2/SupplementZ2/S9:

rom'

26