UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA MEDICINA I
HISTORIA CLÍNICA BASE DE DATOS Cirugía B – HRDT ANAMNESIS Fecha de ingreso: 03 – 04 – 2016 Fecha del examen: 06 – 04 – 2016 1. INFORMANTE El mismo paciente, digno de crédito. 2. FILIACIÓN Nombres y apellidos: Rogelio Azareño Chavez Edad: 36 años Sexo: Masculino Estado civil: Conviviente Grado de Instrucción: 2° de primaria Ocupación: Comerciante Domicilio: Bolognesi 123 - Cascas Procedencia: Gran Chimú Lugar y Fecha de Nacimiento: Gran Chimú – 5/02/1980 3. PERFIL DEL PACIENTE a. Modo de vida actual Hogar y familia: Paciente vive solo con su esposa y su hijo, refiere tener buenas relaciones interpersonales. Vivienda: Habita en una casa de 1 piso, de material noble y techo de calamina. Cuenta con los servicios básicos de desagüe, luz eléctrica y agua potable. Cocina a gas. Recoge su basura en sacos, el camión de basura pasa todos los días. No tiene animales en casa ni está expuesto a tóxicos. Situación económica: Ingreso mensual de 1000 soles. Refiere que cubre la canasta familiar. Ocupación: Comerciante Actividades de recreación y sociales: Ninguna Actividades religiosas: Profesa religión católica. Hábitos o Alimentarios Desayuno: 1 taza de chufla + 2 panes Almuerzo: 1 porción de arroz + 1 pieza de pollo + 1 porción menestra + 1 vaso de jugo de papaya. Cena: 1 plato de sopa de verduras + 1 plato de lo que come en el almuerzo o Sueño: 6 horas diarias, ininterrumpidas. o Higiene: Baño diario. o Tabaco: Niega o Alcohol: Niega. o Drogas ilegales: Niega o Medicamentos: Niega o Hábitos sexuales: Monógamo con su esposa.
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o Actividad física diaria: Camina como parte de sus labores. Descripción de un día rutinario en su vida Paciente se levanta a las 5:30 am, luego se asea, toma su desayuno a las 7:00 am y se dirige a trabajar. A la 1:00 pm, regresa a su casa para almorzar. Por la tarde regresa a su puesto de trabajo y trabaja hasta las 7:30 pm. A las 8:00 pm, regresa a su casa, cena y luego mira televisión hasta antes de irse a dormir, aproximadamente a las 11:00 pm.
4. MOTIVO DE CONSULTA: Fractura de pierna 5. ENFERMEDAD ACTUAL TE: 4 días FI: Brusco C: Estacionario Paciente refiere que hace 4 días sufre una caída de una altura de aproximadamente 5 metros, aterrizando sobre su miembro inferior derecho, lo cual le produce sangrado profuso y exposición de hueso. Después de una hora es llevado a una posta donde es inmovilizado y luego referido al Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT). Al servicio de emergencia del HRDT llega despierto, con dolor intenso, sangrado activo y hemodinámicamente estable. Se le realiza una radiografía y se le diagnóstica con fractura de tibia y peroné distal. 6. FUNCIONES BIOLÓGICAS a. Apetito: Conservado b. Sed: Conservada c. Orina: 2-3 veces/día, color amarillo claro d. Deposiciones: 1 vez/ día. e. Sueño: Conservado f. Peso: Conservado 7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS a. Inmunizaciones: No recuerda b. Enfermedades previas: Niega c. Hospitalizaciones: Niega d. Alergias y reacciones a fármacos: Niega e. Intervenciones quirúrgicas: Niega f. Transfusiones sanguíneas: Niega g. Traumatismos y fracturas: Niega 8. REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS a. Generales: No refiere alteraciones b. Piel y anexos: No refiere alteraciones c. Linfáticos: No refiere alteraciones d. Cabeza y cuello: No refiere alteraciones e. Ojos: No refiere alteraciones f. Nariz: No refiere alteraciones g. Oídos: No refiere alteraciones h. Boca, faringe y laringe: No refiere alteraciones i. Cuello: No refiere alteraciones j. Aparato respiratorio y cardiovascular: alteraciones k. Aparato digestivo: No refiere alteraciones l. Aparato urinario: No refiere alteraciones m. Aparato genital: No refiere alteraciones
No
refiere
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA MEDICINA I n. Sistema musculoesquelético: No refiere otras alteraciones o. Sistema nervioso: No refiere alteraciones 9. ANTECEDENTES FAMILIARES Desconoce EXAMEN FÍSICO 1. SIGNOS VITALES Temperatura: 37.3 °C respiratoria: 20 resp / min Pulso: 80 puls / min 60 mmHg
Frecuencia Presión Arterial: 100 /
2. SOMATOMETRÍA Talla: No medido Peso: No medido calculado Perímetro de cintura: No medido
IMC: No
3. EXÁMEN GENERAL 3.1. APRECIACIÓN GENERAL Paciente en regular estado general, regular estado de higiene, buen estado de hidratación, buen estado nutricional, despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, ventilando espontáneamente, en decúbito dorsal preferente. Colaborador al examen. 3.2. PIEL Y ANEXOS: 3.2.1.Piel Trigueña, normotérmica, textura lisa, grosor conservado, elástica, movible, hidratada, con palidez generalizada ++/+++. Herida en el tercio superior de la cara anterior de la pierna derecha. 3.2.2.Pelo Color oscuro, delgado, lacio, corto. Vellos de distribución regular en brazos y piernas. 3.2.3.Uñas Placas con forma plana, grosor conservado, transparencia conservada, superficie lisa y dura, sin lesiones. Lecho ungueal de color rosado, con un llenado capilar de 2 segundos. Ángulo de la base ungueal normal. 3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Regular cantidad, distribuido predominantemente en la región abdominal. 3.4. GANGLIOS LINFÁTICOS Ganglios retroauriculares, cervicales anteriores, cervicales posteriores, submandibulares, submentonianos y supraclaviculares no palpables. 4. EXÁMEN REGIONAL 4.1. CABEZA 4.1.1.Cráneo
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA MEDICINA I Normocéfalo, superficie sin lesiones, sin dolor a la palpación. Cuero cabelludo sin lesiones. Cabello color negro, lacio, corto, de grosor habitual, con línea de implantación habitual. 4.1.2.Cara Facies: Facie no característica, expresiva, simétrica en reposo y en movimiento. Ojos: Las pupilas poseen forma circular, isocóricas y presentan el reflejo fotomotor y consensuado. Oídos: pabellones auriculares de implantación, orientación, tamaño y aspecto simétrico. No hay presencia de nódulos ni descamaciones alrededor de las orejas. Nariz: pirámide nasal de forma recta y tamaño mediano, tabique en posición central. Vestíbulo nasal sin secreciones y fosas nasales permeables. Boca: labios rosados, simétricos en reposo y en movimiento. Mucosa yugal ligeramente rosada y con humedad disminuida. Lengua móvil, rosada y con presencia de coloración blanquecina en el dorso. 4.2. CUELLO Cuello cilíndrico, simétrico, no doloroso a la movilidad y a la palpación. Conducto laringotraqueal en posición central. 4.3. TÓRAX 4.3.1.PARED TORÁCICA Simétrica, diámetro transversal mayor que anteroposterior, movimientos acorde con la respiración. 4.3.2.APARATO RESPIRATORIO A la inspección, se observó 17 resp / min, con movimientos respiratorios de amplitud conservada y ritmo regular, tipo respiratorio abdominal. A la palpación, frémito vocal conservado en ambos campos pulmonares. A la percusión, se evidencia resonancia en ambos campos pulmonares. A la auscultación, se escuchó buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. 4.3.3.APARATO CARDIOVASCULAR Venas: no se observa ingurgitación yugular a 45° con respecto de la horizontal. Corazón: A la inspección, no se observó el choque de punta ni otros latidos. A la palpación, no se percibió el choque de punta, frémitos ni latidos en otras zonas. A la percusión, área de matidez cardiaca habitual. A la auscultación, se evidencian ruidos cardiacos rítmicos, no se oyen soplos. 4.4.
ABDOMEN
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA MEDICINA I A la inspección, se evidencia un abdomen ligeramente prominente, simétrico, sin protrusión umbilical, no hay lesiones en la piel, tumoraciones, ni herniaciones A la auscultación, se evidencian ruidos intestinales activos, de intensidad moderada y tono bajo, no se escucharon ruidos vasculares ni frotes. A la percusión, se evidencia timpanismo predominante, área de matidez hepática y esplénica de tamaño conservado. A la palpación, se evidencia pared abdominal relajada, no hay masas superficiales, no hay dolor a la palpación superficial y profunda; vísceras no palpables. 4.5. APARATO GENITOURINARIO Puño percusión negativo, puntos renoureterales negativo. Genitales no examinados.
4.6.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Inspección Pierna derecha con férula y vendas elásticas, visiblemente edematizada. No hay alteraciones en otras partes del cuerpo. Palpación Se palpa deformidad en el tercio superior de la pierna derecha. No hay alteraciones en otras extremidades. Movimiento Limitación funcional para elevar la extremidad y dolor intenso a la movilización de la pierna derecha. Movimiento conservado en otras extremidades. Medición Existe un ligero acortamiento en la pierna derecha. Articulaciones No hay crepitaciones ni limitación de movimiento pasivo y activo en las articulaciones adyacentes a la lesión. Examen vasculonervioso No hay alteraciones nerviosas motoras ni sensitivas. Pulso pedio y tibial posterior sin alteraciones.
4.7. NERVIOSO Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Funciones motoras y sensitivas conservadas. Ausencia de signos meníngeos. ECG 15 puntos.