HISTORIA CLÍNICA EN REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN ORAL 1.- FILIACIÓN Nombres y apellidos Flora Ramos Montúfar Edad 53 años Es!ado "i#il Casada Casada Ra'a mestiza mestiza L()ar de *ro"ede&"ia $rado de i&s!r(""i+& Secundaria O"(pa"i+& Ama Ama de casa ,omi"ilio Cel(lar Reli)i+& Católica Católica
$%&ero Femenino Femenino
.- ENFERE,A, ACT/AL O OTTI0O ,E LA CONS/LT CONS/LTA Paciente Paciente acude a la consulta consulta por la necesidad de mejorar mejorar su aspecto dental dental ya ue sufrió de perdida perdida dentaria dentaria
.- ANTECE,ENTES ANTECE,ENTES *ERSONALES A2 F!S!"#$%!C"S F!S!"#$%!C"S & • • • •
'acimiento & parto parto eutócico a los los ( meses meses #actancia & )asta los * meses +esarrollo Psicomotriz & Comenzó a ,a-lar y a caminar al año . )/-itos & 0a-aco 0a-aco & 'o Alco,ol & Si 1 en reuniones
B2 PA0"#$%!C"S & • • • • • • • •
2nfermedades eruptias & nin4una 2nfermedades sistmicas & nin4una 0ransfusi 0ransfusiones ones & nin4una Aler4ias & Aparentemente nin4una !nterenciones 6uirúr4icas & nin4una !nfecciones & 'in4una )ospitalizaciones )ospitalizac iones & 'in4una "tros & nin4uno
ANTECE,ENTES FAILIARES *adre operado 3a"e 4 a5os de la #es6"(laa adre s(7re s(7re de la 3iper!e&si+& 3iper!e&si+& ar!erial 8 la "(al es "o&!rolada Herma&os 3erma&os sa&os Co&y()e sa&o • •
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Hi9os sa&os ANTECE,ENTES SOCIOECONÓICOS 0i#ie&da Propia de material no-le Ser#i"io domi"iliario A)(a si L(' si ,esa):e si A&imales 'in4uno •
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;.- E0AL/ACIÓN SIST<ICA •
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*iel Morena 1 ,umedad reducida por la edad 1 sin alteraciones en el color 1 con elasticidad y tur4or conserada . A la e7posición solar no presenta alteraciones en la piel 1 cam-ios de color 1 ni aler4ias . Sis!ema Li&7=!i"o Sin alteración . Sis!ema o!or 2l paciente no re8ere presentar mareo ni incoordinaciones de sus moimientos pero si li4era de-ilidad muscular . Sis!ema +seo ar!i"(lar sin alteración . Sis!ema &er#ioso ausencia de tics 1 par/lisis y conulsiones Apara!o Cir"(la!orio Sin alteración aparente Apara!o respira!orio 'o ,ay di8cultad al respirar 1 no sufre de as87ias. Apara!o ,i)es!i#o Sin alteración aparente. Apara!o (ri&ario 2l paciente re8ere ue orina 9 eces al d:a 1 sin ardor 1 ni molestia al4una . Ór)a&os de los se&!idos ;isión y audición conserada.
>.- E?AEN FISICO $ENERAL • • • • •
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*osi"i+& y a"!i!(d 2r4uida normal 1 cola-oradora ,eamb(la"io& #"02P Fas"ies fascie normal *si@(is 'ormal Co&s!i!("i+& 8 es!ado &(!ri!i#o Peso normal 1 aparentemente -uen estado nutricional . *iel y 7a&eras Piel morena 1 ,umectada 1 sin alteración en el color 1 elasticidad conserada . *(lso <9 = min Respira"i+& 9> por minuto Tempera!(ra 3*1< ?C *resi+& Ar!erial @@( = 5 mm )4 *eso *> B4 apro7
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Talla @1 5* cm
4.- E?AEN FISICO RE$IONAL A2 E?TRAORAL 1. Cabe'a 'ormocfalo 1 con a-undante presencia de ca-ello 1 ausencia de tumoraciones y cicatrices . . Cara Simtrica 1 redonda 1 per8l cone7o 1 moimientos facilaes normales sin lesiones o cicatrices . . C(ello Mediano 1 4an4lios sin percepción 1 no dolor 1 sin a4randamientos . ;. Labios Rosados 1 -uen cierre la-ial 1 comisuras la-iales sin lesiones ni cicatrices . >. Ar!i"(la"i+& Temporo a&dib(lar AT 2 Moimiento de apertura & sin ruidos ni c,asuidos Moimiento de cierre & sin ruidos ni c,asuidos )ipertro8a muscular & ausencia Moimiento lateralidad derec,a & Si Moimiento lateralidad izuierda & 'o Ruidos articulares y c,asuidos & 'o presenta +olor a la palpación & Maseteros & +er. '" !z o . '" o 0emporales & +er. '" !z . '" Pterio4oideos e7ternos & +er. '" !z . o '" Pterio4oideos internos & +er. '" o !z . '" o +i4/stricos & +er. '" !z . '" Supra,ioideos & +er. '" o !z . '" o 2sternocleidomastoideos & +er. '" !z . '" o Músculos posteriores del cuello & +er. '" !z . '" B2 E?AEN INTRAORAL 1. TEI,OS BLAN,OS Labios Mucosa rosada 1 lisa 1 -rillosa 1 ,úmeda 1 del4ados 1 -uen cierre la-ial 1 sin alteraciones 1 lesiones ni cicatrices . 0es!6b(los y 7o&do de s(r"o •
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C2
,2
.D F"0"%RAFEAS D Foto4raf:as en m/7ima intercuspidación dentaria . +e frente
#ateralidad derec,a
#ateralidad izuierda
D Foto4raf:as oclusales Ma7ilar superior
Ma7ilar inferior
.D +!A%'$S0!C" PR2SG'0!;" D C#E'!C" & Paciente de 53 años se7o femenino reuiere tratamiento de curaciones y reposición dentaria . 'o presenta alteraciones sistmicas y en el e7amen de ama-as arcadas dentaria muestra una HG2'A condición de re-orde residual . D RA+!"%RIF!C" & Senos nasales1 /n4ulos mandi-ulares y cóndilos aparentemente normales . DF"0"%RIF!C" & Per8l cone7o (.D +!A%'$S0!C" +2F!'!0!;" Paciente parcialmente desdentado 1 clase ! presencia de espacio edntulo en las piezas @.9
[email protected] @.
[email protected]@.*D@.< D9.*D9.< en el ma7ilar superior .
Paciente parcialmente desdentado 1 clase ! presencia de espacio edntulo en las piezas
[email protected].D3.5D3.*D3.
.D P#A' +2 0RA0AM!2'0"