Hirurgija - Nova skripta

Садржај Прва област 1. 2. 3. 4. 5.

Специфичности хируршких установа Антисепса Примена дезинфекције у хирургији Асепса Крварење и хемостаза

1 5 7 9 13

Друга област 6. Крвне групе 7. Трансфузија крви 8. Вода, електролити и ацидобазна равнотежа 9. Инфузиони раствори 10. Шок 11. Основне дијагностичке методе 12. Допунске дијагностичке методе

17 22 26 30 33 35 38

Трећа област 13. Преоперативна припрема болесника 14. Анестезија- општа инхалациона анестезија 15. Општа интравенска анестезија и локална анестезија 16. Реанимација 17. Постоперативне компликације 18. Дренажа у хирургији 19. Имобилизација

43 45 48 50 54 56 58

Четврта област 20. Повреде. Механичке повреде 21. Хируршка обрада ране 22. Термичке повреде 23. Повреде електричном енергијом и јонизујућим зрачењем 24. Повреде хемијским средствима и биолошке повреде 25. Инфекција у хирургији 26. Тумори и хируршко лечење

61 64 67 71 74 77 80

легенда:  поднаслов  важан појам   појам за који је потребно додатно објашњење које се налази на крају текста

www.belimantil.info

Специфичности хируршких установа Хируршке установе су саставни део болничких и клиничких центара, у свом раду користе организационе јединице које су заједничке осталим службама, попут амбуланти, пријемних одељења, болесничких соба, итд. О тим јединицама неће бити речи пошто су оне неспецифичне за хируршке установе и споменуте су у одговарајућим уџбеницима. Биће речи о трима специфичним јединицама: превијалишту, операционом блоку и јединици интензивне неге

Превијалиште: Превијање је хируршки поступак којим се постижу три циља:  заштита ране од спољашњих утицаја (механичких, хемијских, биолошких-инфекције)  упијање секрета из ране  имобилизација Превијалиште се налази у близини болесничких соба, доступно свим пацијентима, како покретним, тако и слабо покретним. Постоје два типа превијалишта: септично и асептично. У септичном превијалишту се превијају контаминиране ране, док се у асептичном превијају тзв.''чисте'' ране- оне које настају у асептичним условима тј. хируршким салама. У сваком превијалишту се налазе: сто за превијање, инструменти и материјал за превијање, довод и одвод текуће воде, добро осветљење.

инструменти

осветљење

материјал

Сто за превијање

текућа вода Шема превијалишта Основни задаци медицинског особља везано за превијање су: 1. одређивање редоследа превијаних пацијената 2. довођење пацијената до превијалишта 3. постављање пацијената у одговарајући положај 4. уклањање постојећег завоја, који се прегледа 5. превијање ране које обично обавља хирург, у одређеним околностима и медицинске сестре/техничари 6. постављање и фиксирање завоја 7. праћење пацијента до болесничке собе 8. поспремање превијалишта и инструмената

-1www.belimantil.info

Операциони блок: Састоји се из операционе сале и помоћних просторија. Операциона сала: централни део операционог блока. У њој се врше операције, које захтевају тимски рад медицинског особља као и техничку опремљеност. Што се тиче особља присутног у операционој сали, то су: хирург (или хирурзи у зависности од врсте оперативног захвата), анестезиолог, инструментар задужен за одржавање и додавање инструмената хирурзима, анестетичар, помоћно стручно особље. Након операције салу чисте хигијеничари (чистачи) обучени за специфично одржавање операционе сале. Од техничке опреме у сали је неопходно: операциони сто, апарати, опрема и медикаменти за анестезију, апарати за праћење телесних функција (мониторинг), хируршки инструменти поређани одређеним редоследом на централни сто за инструменте, као и на покретни сто који се налази код инструментара, затим добро осветљење изнад операционог стола.

Хируршки тим и опрема у операционој сали Помоћне просторије: налазе се у близини операционе сале, служе за несметан и континуиран рад операционе сале. Неке од помоћних просторија су: за одлагање употребљеног веша, за стерилизацију, за пресвлачење особља, за биолошки отпад, за премедикацију, и томе слично.


Просторија за стерилизацију

Операциона сала

Апарати за анестезију и мониторинг анестезиолог

Операциони сто хирург

инструментар

Просторија за премедикацију

анестетичар помоћни сто свлачионица

осветљење

хирург

централни сто

отпад

Помоћно особље Шема операционог блока

Јединица интензивне неге (ЈИН): Популарно названа и шок соба- управо због тога што служи за смештај болесника са критичним поремећајима виталних функција. Јединицу воде анестезиолози. Налази се у непосредној близини операционог блока ради брзог транспорта болесника из операционе сале или у њу. Служи за интензивну негу, дакле непрекидну:  негу  надзор  лечење болесника Болесници у ЈИН су углавном непокретни или тешко покретни, често без свести што захтева непрекидну негу која подразумева уклањање телесних излучевина, превенција декубитуса, одржавање хигијене, и остало. Надзор или мониторинг подразумева визуелни надзор пацијената, мерење виталних параметара и њихово праћење током 24 часа помоћу одговарајуће опреме оспособљене за правовремено алармирање Лечење болесника се спроводи идивидуално, и терапију одређују хирурзи и анестезиолози у сарадњи. Индикације за пријем пацијената у ЈИН су сва она стања код којих постоји поремећај виталних функција, или код оних пацијената код којих се очекује поремећај (чије је стање ''нестабилно'') Рад у ЈИН је непрекидан, што подразумева сменски рад у сменама од по 6 часова, напоран и захтева рад искусног особља


Питања: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Који су циљеви превијања? Које постоје врсте превијалишта и опрема превијалишта? Задаци сестре/техничара при превијању Шта чини операциони блок? Ко је присутан у операционој сали? Шта је јединица интензивне неге? Шта се обавља у јединици интензивне неге?

Задаци: Обићи превијалиште, операциони блок, операциону сали и јединицу интензивне неге и детаљно описати и упоредити са наученим

Објашњење појмова: Имобилизација: учинити део тела непокретним, имабилисати Септично: склоно инфекцији, запрљано, прљаво, нечисто Асептично: супротно од септично, чисто, неинфицирано, дезинфиковано Контаминирано: запрљано, онечишћено Анестезиолог: лекар специјалиста анестезије Анестетичар: медицинска сестра/техничар обучен за послове анестезије Премедикација: део преоперативне припреме непосредно пред увод у анестезију Шок: поремећај виталних функција изазван поремећеном прокрвљености ткива Индикација: став о неопходности одређене врсте лечења


Антисепса Антисепса је поступак делимичног, тј. непотпуног уклањања микроорганизама са ткива или предмета. Други назив за антисепсу је дезинфекција. Користе се хемијска и биолошка средства. У хирургији инфекција представља значајан проблем управо због инвазивности хируршких процедура. Задатак антисепсе је да смањи број бактерија које прете настанку хируршке инфекције.

Хемијска антисептична средства Дејство хемијских антисептика зависи од 1. концентрације средства, 2. дужине дејства и 3. температуре Најчешће коришћена средства су:  Медицински алкохол: етил алкохол у концентрацији од 60-70%. Растварач масти, разара ћелијски зид бактерија и тиме их исушује. Због надражајног дејства на ткива користи се искључиво на неоштећеној кожи.  Медицински бензин: растварач масти, користи се за одстрањивање крупних нечистоћа са неоштећене коже, попут масноћа, остатака лепка. Јако иритира ткива, па се ретко користи као дезинфицијенс  Борна киселина: користи се у 3% раствору углавном за испирање рана и телесних шупљина  Хидроген: водоник пероксид (Н2О2). Користи се као 3% раствор. Делује оксидационо, ослобађањем реактивног атома кисеоника доводи до денатурације протеина микроорганизама. Користи се за испирање ткива, није подесан за дезинфекцију коже због нерастворљивости у мастима. У контакту са ткивима ослобађа гас кисеоник у виду пене.  Калијум перманганат: (KMnO4) благо оксидационо дезинфекционо средство, користи се у 0,1% раствору за испирање рана, дезинфекционе облоге и испирање телесних шупљина  Јодна тинктура: раствор јода у алкохолу (7-10% раствор). У модерној хирургији се ретко користи због токсичности и надражаја ткива. Може се примењивати на неоштећеној кожи.  Повидон јод: (поливинилпиролидон-јод комплекс растворен у води). Реч је о јоду везаном за органско једињење (поливинилпиролидон) услед чега је смањена токсичност јода и повећана растворљивост у води. Због јаког дезинфекционог дејства, мале токсичности и ненадражајних особина широко се користи у хирургији. Употребљава се у два облика: као повидон јод раствор и повидон јод пена (повидон јод раствор + течни сапун).  Риванол: припада акридинским бојама, благо је дезинфекционо средство, светло жуте боје, нетоксично. Углавном се користи за облагање опекотина и испирање телесних шупљина.  Сапуни: Они у ужем смислу нису права дезинфекциона средства зато што не убијају микроорганизме. Сапуни смањују њихов број механичким уклањањем




Остала сложена хемијска једињења: Велики је број сложених хемијских једињења која су произведена фабрички и њихов број се увећава. Дејство им је разнолико и зависи од намене (нпр. средства за дезинфекцију подова, руку, хируршких инструмената, оптичких уређаја, припрему оперативног поља ). Зато се употребљавају по препоруци произвођача. Нека од познатих су: Асепсол, Стеригал, Гигасепт, Есемтан, итд.

Биолошка дезинфекциона средства У биолошка средства спадају: 1. Антибиотици: лекови који специфично делују против микроорганизама (бактерије, гљивице и вируси). Разарајући микроорганизме не делују или минимално делују на ћелије организма. 2. Вакцине: Представљају активну вештачки створену имуну одбрану давањем антигена и стимулацијом организма на стварање антитела. У хирургији се често користе вакције против тетануса, клостридија 3. Серуми: Представљају пасивну вештачки створену имуну одбрану давањем готових антитела.

Питања: 1. 2. 3. 4.

Шта је антисепса? Од чега зависи дејство хемијских антисептика? Описати дејство и употребу појединачних хемијских дезинфекционих средстава Који су биолошки антисептици?

Задаци: Пронаћи наведене хемијске антисептике, гледати њихову употребу и применити неке од њих. Описати њихово дејство, изглед, паковање, органолептичка својства

Објашњење појмова: Инфекција: одбрамбена реакција организма на присуство микроорганизама. Само присуство микроорганизама без реакције организма није инфекција Хируршка инфекција: она инфекција која захтева оперативно лечење или она инфекција која је резултат оперативног лечења Денатурација: промена функције и структуре супстанце Атом кисеоника: молекул кисеоника (О2) се састоји из два атома и он није јако реактиван. Уколико се ти атоми раздвоје створиће се јако реактивни атоми (О2-) који имају афинитет везивања за органске молекуле (попут протеина) Сапуни: уклањају честице нечистоћа као и микроорганизме мицелаоблажући их двополним молекулима стварајући тзв. мицеле које се молекули међусобно одбијају и тако се лако спирају са површине коже. сапуна који Антигени: страна тела (честице, микроорганизми) који индукују су реакцију имуног система обложили Антитела: производ имуног система као реакција на присуство честицу антигена. Антитело и антиген одговарају по структури један другом нечистоће (као ''кључ и брава'') Органолептички: она својства која се могу испитати чулима (мирис, боја, укус, топлота, звук, додир)


Примена дезинфекције у хирургији Дезинфекција је свеприсутна у медицинској пракси, али су две примене специфичне за хирургију: хируршко прање руку и припрема оперативног поља. Сврха је у спречавању настанка инфекције ране (види инфекције)

Хируршко прање руку Кожа руке хирурга и инструментара је чиста, неоштећена, без инфекција и рана. Не сме бити груба и сува, да не би била погодно тло за настанак инфекције. Хируршко прање руку се обавља помоћу текуће воде, дезинфекционог средства (са или без детерџента) и евентуално употребе стерилне четке. Од велике важности је да се током прања руку не додирују нестерилни предмети, као и да се шаке држе изнад нивоа лакта због сливања воде од прстију ка лактовима, а не обрнуто (види слику 7). Редослед прања је следећи: прво се перу врхови прстију, затим прсти појединачно. Након тога се пере длан, затим надланица, потом подлактица до пола и након тога подлактица до лакта. Након сваког трљања руке се испирају текућом водом, водећи рачуна да се рука испира од прстију ка лакту.

скинути накит и поквасити руке

очистити око ноктију

опрати руке како је наведено у тексту

испрати руке након сваке фазе прања

обрисати руке стерилном компресом

правилан положај руку током прања

Након неколико серија оваквог прања руке се бришу стерилним компресама од врхова прстију ка лактовима, а након тога се преливају алкохолом или сличним дезинфекционим средством. Број серија прања руку тј. време прања зависи од употребљеног дезинфекционог средства, а обично износи до 5 минута. Потом се облачи оперативни стерилни мантил и навлаче стерилне рукавице.


Припрема оперативног поља Пре доласка пацијента у операциону салу, потребно је извршити санитарну обраду, која подразумева купање пацијента, бријање дела коже на коме се прави рез, облачење чисте одеће и обуће, пражњење мокраћне бешике и црева. У операционој сали се пацијент поставља у одговарајући положај, уводи у одговарајућу анестезију и приступа се дезинфекцији оног дела коже који се оперише- оперативног поља. Прво се кожа чисти бензином уколико су на кожи присутне нечистоће које се не могу одстранити водом (нпр. остаци лепка од завојног материјала). У супротном се кожа чисти неким дезинфекционим средством са сапуном (нпр. повидон јод пена) неколико пута бришући од центра оперативног поља ка периферији. Затим се чисти са дезинфекционим средством без присуства сапуна које има особину да не испарава и да дуже време задржава дезинфекциона својства (нпр. повидон јод раствор).

припрема оперативног поља Дезинфекција оперативног поља и изглед гарнираног поља Када је завршена дезинфекција коже, оперативно поље се ограничава стерилним компресама и стерилним чаршавом, на начин који зависи од места оперативно поља. Такво ограничавање оперативног поља се назива гарнирање.

Питања: 1. Хируршко прање руку 2. Припрема оперативног поља

Задаци: Посматрати хируршко прање руку у различитим установама и уочити разлике. Распитати се за употребљена дезинфекциона средства. Посматрати припрему оперативног поља за различите врсте операција, уочити разлике и сличности.

Објашњење појмова: Четка: Раније је четка била обавезна приликом прања руку за било коју хируршку интервенцију. Данас се употребљава само за одређене врсте операција. Компреса: комад платна, крпа Време прања: са употребом модерних дезинфекционих средстава време прања се смањило на неколико минута. Некада је прање руку био читав ритуал који је трајао и до пола сата


Асепса Асепса је профилактички поступак којим се уништавају сви микроорганизми и њихове споре са предмета. Други назив за асепсу је стерилизација. Поступком стерилизације се спречава уношење патогених микроорганизама путем предмета који долазе у контакт са ткивима, и тиме настанак инфекције. Стерилизација се може обавити физичким и хемијским методама.

Физичка стерилизација У пракси се примењују три основна типа физичке стерилизације: топлотом, јонизујућим зрачењем и ултразвуком. Физичка стерилизација

Топлота Влажна топлота

водена пара (Аутоклав) вода (Кување) Сува топлота

ваздух (Суви стерилизатор)

пламен (спаљивање) Јонизујуће зрачење Рендгенско зрачење

Ултраљубичасто зрачење

β, γ зрачење Ултразвук

У хирургији најчешћа је употреба топлотне стерилизације, и то углавном коришћењем аутоклава и сувог стерилизатора.

Топлотна стерилизација: Аутоклав је апарат у коме настаје водена пара температуре 120-140С под притиском од 23 Бара. Потребно време стерилизације зависи од температуре, притиска, материјала који се стерилише, а обично износи 30 до 40 минута. Материјал се претходно ставља у добоше Кување се не користи у хируршким установама, углавном је метода стерилизације у ванредним условима. Суви стерилизатор користи суви врели ваздух за стерилизацију на температури од 170180С. Време стерилизације је од 60 до 90 минута. Материјал се претходно ставља у касете Спаљивањем се могу стерилисати предмети отпорни на високе температуре (преко 400С). Не користи се у хирургији, зато што оштећује инструменте. Користи се у лабораторијама а у хирургији само у ванредним околностима.


Аутоклав

Суви стерилизатор

Пламен

Стерилизација јонизујућим зрачењем: Рендгенско зрачење, β и γ зрачење се користе индустријски за стерилизацију предмета за масовну производњу (нпр. предмети за једнократну употребу, предмети од пластике, гуме). Ултраљубичасто зрачење се користи за стерилизацију већих површина, попут подова, зидова, столова. Није погодна за стерилизацију предмета зато што делује површински (УВ зраци не продиру кроз предмете) Стерилизација ултразвуком: Користи се за стерилизацију предмета који нису отпорни на високу температуру. Због цене и отежане контроле стерилизације, ова метода се ретко користи.

Хемијска стерилизација За хемијску стерилизацију се користе јака дезинфекциона средства и хемикалије које у одређеној концентрацији и за одређено време могу да униште све микроорганизме. Хемијска стерилизација се користи за оне предмете који имају осетљиву сложену структуру (нпр. ендоскопи, оптички инструменти), као и оне који не подносе дејство високе температуре (нпр гума, пластика).

етилен оксид стерилизатор

дезинфекциона средства

Најзначајније врсте хемијске стерилизације су помоћу етилен-оксида (гас), формалдехида (паре и течности), као и јаких дезинфекционих средстава које у одређеним високим концентрацијама и довољним временским периодом могу да стерилишу предмете (нпр Водоник пероксид, Гигасепт итд.).

- 10 www.belimantil.info

Контрола стерилизације Циљ стерилизације је да се на површини неког предмета униште сви живи организми. Да би смо били сигурни да је то учињено, неопходне су мере контроле. Те мере могу бити физичке, хемијске и биолошке. Физичка контрола стерилизације: подразумева мерење температуре и притиска током процеса стерилизације. Те вредности се мере аутоматски и бележе на одговарајућим кривуљама.

температурна кривуља за аутоклав Хемијска контрола стерилизације: састоји се у примени различитих хемијских материја које мењају својства, а тиме и изглед, под дејством високих температура. У ту сврху се данас користе траке чија се боја мења уколико је постигнута одговарајућа температура .

Разне врсте контролних трака Биолошка контрола стерилизације: састоји се у експерименталном уношењу живих микроорганизама и њихових спора, отпорних на дејство високе температуре. Микроорганизми се уносе обично у петријевим шољама, а након обављеног процеса стерилизације утврђује се да ли су преживели. Уколико нису, то је доказ успешно обављене стерилизације. Осим тога, са предмета који су прошли процес стерилизације се могу узети брисеви и засејати на одговарајућим подлогама. Подлоге без присуства микроорганизама су доказ успешно обављене стерилизације. Биолошка контрола стерилизације се обавља повремено, по спецификацијама произвођача стерилизаторске опреме.

Примена стерилизације у хирургији Стерилизација металних инструмената: Метални инструменти се стерилишу у сувом стерилизатору или аутоклаву. Након употребе метални инструменти се механички оперу помоћу воде и детерџента и осуше. Након тога се пакују у добоше (за аутоклав) или касете (за суви стерилизатор). Након обављене стерилизације, инструменти се остављају да се


охладе, након чега су спремни за употребу. Они инструменти који се не употребе одмах могу се ускладиштити на 48 сати за које време су стерилни. Након тог периода рачуна се да више нису стерилни, и поново се стерилишу уколико су потребни. Стерилизација тканина: Тканине се не могу стерилисати у сувом стерилизатору због високе температуре. Оне се стерилишу у аутоклаву. Тканине које се користе на хирургији су компресе, хируршки мантили, чаршави, завојни материјал (газе, тупфери, завоји), ланени и свилени конци за шавове. Стерилизација инструмената и уређаја осетљивих на високу температуру: Обично се употребљавају методе хемијске стерилизације. У те предмете спадају оптички инструменти, ендоскопи, инструменти са електронским компонентама, предмети од осетљиве гуме или пластике

Питања: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Шта је асепса и које су врсте стерилизације? Које су методе физичке стерилизације? Методе топлотне стерилизације Хемијска стерилизација Контрола стерилизације Како се обавља стерилизација металних предмета, како неметалних, како тканина?

Задаци: Обићи аутоклав, суви стерилизатор. Питати особље за ближа објашњења о њиховој функцији (који је произвођач, како се и када отвара, како се програмира рад, како се пакује материјал, како се контролише стерилизација).

Објашњење појмова: Споре: Отпорни, учаурени облик живота бактерија у којем опстаје у неповољним условима. Када се створе повољни услови, прелази у вегетативни облик. Стерилизација предмета: Приметити да се стерилизација односи само на предметe, тј. да се нe може извршити стерилизација ткива, за разлику од дезинфекције Бар: Мера за притисак, један бар одговара приближно атмосферском притиску Траке за контроли стерилизације: у примени је и тзв. Микулићев папир, тј. мрки папир премазан јодним скробом који побели уколико је постигнута температура од 120С Петријева шоља: стаклени суд, обично служи за раст бактеријских колонија

Петријева шоља Ланени конци: један од најстаријих материјала за шивење ткива, повлачи се из употребе због јаке реакције ткива, мада су употребљава понекад због значајно ниске цене


Крварење и хемостаза Крварење је излазак крви из повређеног или оболелог крвног суда. Крварење

врста

узрок

време

место

артеријско

трауматско

примарно

спољашње

венско

спонтано

секундарно

унутрашње

капиларно

Подела према врсти крварења: Артеријско: истицање светлоцрвене крви у млазу, синхроно са срчаним радом. Независно од положаја крвног суда у односу на срце. Венско: истицање тамноцрвене крви равномерно, брзина истицања зависи од положаја крвног суда у односу на срце. Капиларно: тачкасто крварење, у виду ситних капљица крви које настају на повређеној површини богатој капиларима.

Подела према узроку: Трауматско крварење: настало након повреде, у ово крварење се убраја и оперативно крварење настало јатрогеном повредом Спонтано крварење:Настаје без видљиве трауме, услед обољења крвног суда (анеуризме, инфекције) или због обољења крви (поремећаји коагулације)

Подела према времену: Примарно: Настаје непосредно након повреде, када нема сила у околини крвног суда које врше притисак и могу спречити крварење.


Секундарно: Настаје након одређеног времена, услед фактора околине (ткива) која својим притиском на крвни суд спречавају крварење.

Подела према месту: Спољашње: Крварење где крв доспева у спољашњу средину. Нека од значајних спољшњих крварења: Hаematemesis (повраћање крви), melaena (црна катранаста столица), haematochesis (присуство светлоцрвене крви у столици, rectorrhagia), haemoptoe (обилно искашљавање крви), haemoptysis (искашљавање мање количине крви) epistaxis (истицање крви кроз нос), haematuria (присуство крви у мокраћи), menorrhea,menorrhagia, metrorrhagia (обилно, обилно дуготрајно и ненормално крварење из материце), otorrhagia (крварење из ува), као и свако крварење са коже Унутрашње: Крварење где крв остаје унутар тела, не доспевајући у спољашњу средину. Настаје у анатомским шупљинама, шупљинама органа и патолошким шупљинама. Нека од тих крварења су: haemoperitoneum (у трбушној дупљи), haemothorax (у грудној дупљи), haemopericardium (у срчаној кеси), haematocephalus ( у можданим коморама), haemarthros (у зглобовима), haematocele (тумор испуњен крвљу), haematoma (излив крви у ткива, крвни подлив)

Симптоми и знаци акутног крварења Симптоми: вртоглавица, несвестица, зујање у ушима, жеђ, лупање срца, малаксалост, осећај гушења. Знаци: бледило (палор), низак крвни притисак (хипотензија), убрзан пулс (тахикардија), смањено лучење мокраће (олигурија), убрзано дисање (хипервентилација), хладни екстремитети (хипотермија). Од лабораторијских знакова: пад броја еритроцита, снижена концентрација хемоглобина, снижен хематокрит.

Хемостаза Хемостаза представља прекид крварења, заустављање истицања крви. Крварење се може зауставити привремено или дефинитивно.

Привремена хемостаза: циљ ове хемостазе је да спречи губитак веће количине крви до дефинитивног збрињавања крварења. 1. Дигитална компресија: притисак прстију на артерију која доводи крв ка месту крварења. Обично је реч о магистралним артеријама (a.femoralis, a.poplitea, a.subclavia, a.brachialis, a.radialis). То прва мера хемостазе док се не обезбеде средства за стабилнију хемостазу. 1. Компресивни завој: газа или завој који се постављају директно на рану и јако притисну место крварења. Најчешћа метода хемостазе која може да заустави већину крварења.


2. Есмархова повеска: трака, манжетна која се поставља на екстремитет изнад повреде и јако стеже све до престанка крварења. Потребно је да се стезањем надвлада систолни притисак у доводној артерији. Користи се као последња мера хемостазе зато што доводи до исхемије екстремитета. Безбедно се може поставити на месту ампутације дела тела. 3. Тампонада ране: испуњавање дубоке ране смотуљцима тканине (газа, завоја) на тај начин да тканина изврши притисак на зидове ране. Врши се код дубоких рана код којих друге методе хемостазе нису изводљиве (нпр. абдоминалне повреде) 4. Хемостаза помоћу инструмента (пеана): уколико је повређени крвни суд видљив голим оком можемо га клемовати помоћу инструмента. Није дозвољено постављање инструмента ''на слепо'' због повреде нерава и других крвних судова

Дефинитивна хемостаза циљ ове хемостазе је да дефинитивно (терапијски) збрине тј. заустави крварење. 1. Лигатура (подвезивање): постављање хируршког конца око крвног суда и везивање. Изводи се на мањим крвним судовима, након чијег зашивања неће доћи до исхемије ткива. 2. Сутура (зашивање): Спајање прекинутих крвних судова хируршким техникама шивења. Изводи се код повреда великих (магистралних) крвних судова, да би се успоставила нормална циркулација. 3. Електрокоагулација (термокоагулација): ''спаљивање'' ткива помоћу инструмента кроз који пролази електрична струја каутеризација. Топлота која се ствара приликом контакта врха инструмента са ткивом доводи до коагулацје крви у крвним судовима 4. Медикаментна хемостаза: примена медикамената који локално доводе до престанка или смањења крварења. (газа натопљена топлим физиолошким раствором, адреналин, протамин сулфат) 5. Биолошка хемостаза: препарати биолошког порекла који доводе до коагулације крви. (Тромбин, фибриноген, фибрин, фактори коагулације) Ови препарати се могу користити системски или локално у виду пене, гелова, сунђера 6. Спонтана хемостаза: Нормална хемостаза се одвија у три етапе: вазоконстрикција (сужење крвног суда као реакција на повреду), агрегација тромбоцита (на оштећеном зиду крвног суда, услед излагања субендотелном колагену накупљају се тромбоцити), активација фактора коагулације (накупљени тромбоцити доводе до активације фактора коагулације што доводи до формирања тромба). - 15 www.belimantil.info

Питања: 1. 2. 3. 4. 5.

Врсте крварења Навести унутрашња и спољашња крварења Који су симптоми и знаци акутног крварења? Набројати и описати методе привремене хемостазе Набројати и описати методе дефинитивне хемостазе

Задаци: На вежбама из хирургије тражи да видиш пеан, хируршке конце и електрокоагулатор. Примети разлику између повеске за заустављање венског крварења (приликом венепункције) и Есмархове повеске.

Објашњење појмова: Зависност крварења у односу на положај тела: у крвним судовима крв је под притиском и то у артеријском суду притисак износи око 16 kPa (систолни) и мало је завистан од положаја тела, док у венском суду притисак варира: у нивоу срца је око 1 kPa док притисак у стопалу човека који стоји може да буде и 20 kPa Секундарно крварење: пример за секундарно крварење је крварење у слезини након повреде. Слезина је паренхиматозни орган обавијен релативно чврстом капсулом (овојницом). Када наступи крварење унутар слезине, крв остаје унутар капсуле све док притисак крви не надвлада еластичност капсуле. Тек тада наступа изливање крви у трбушну дупљу. Од момента повреде, тј. почетка крварења до изливања крви у трбушну дупљу може проћи неколико сати Мелена: Услед крварења у желуцу и проксималном делу танког црева и дејства хлороводоничне желудачне киселине на хемоглобин из крви ствара се метхемоглобин црне боје Исхемија:обескрвљење, смањена прокрвљеност дела тела или ткива. Дуготрајна исхемија доводи до изумирања ткива (некрозе) Пеан: или хваталица по Пеану Физиолошки раствор: 0,9% раствор NaCl у води. Он није хемостатик, већ се заустављање крви постиже помоћу топлоте из загрејаног раствора

Пеан


Крвне групе На површини ћелијске мембране крвних ћелија човека налази се око 30 антигена који се често срећу и још око 100 које ретко срећемо. Већина њих су слаби антигени и ретко изазивају реакцију антиген антитело. Две групе антигена су јаки антигени и то су АБ0 (а,б,нула) систем и Rh (резус) или D систем антигена. Антигени на крвним ћелијама се називају аглутиногени, пошто доводе до аглутинације и хемолизе уколико се споје са одговарајућим антителима који се називају аглутинини.

АБО систем антигена: Постоје четири крвне групе овог система: А, Б, АБ, 0 (нулта)

Име групе

Аглутиногени на површини ћелије

А:

аглутиноген А

Б:

аглутиноген Б

АБ: 0:

Аглутинини у крвној плазми аглутинин анти Б

аглутинин анти А аглутиноген А и Б

нема аглутиногена

Нема аглутинина

аглутинин анти А аглутинин анти Б

 Особа са крвном групом А на површини ћелија има аглутиноген А ( ) а у плазми аглутинин анти Б ( )  Особа са крвном групом Б на површини ћелија има аглутиноген Б ( ) а у плазми аглутинин анти А ( )  Особа са крвном групом АБ на површини ћелија има оба аглутиногена (А и Б ) а у плазми нема аглутинина  Особа са нултом крвном групом на површини ћелија нема аглутиногена, а у плазми има оба аглутинина (анти А и анти Б ) Спајањем аглутиногена и одговарајућег аглутинина ствара се комплекс антиген-антитело што доводи до аглутинације, тј. до слепљивања ћелија и хемолизе. До те реакције ће доћи уколико се крвна ћелија једне особе нађе у циркулацији друге особе неподударне крвне групе. Приликом трансфузије крви пацијент прима крвне ћелије и мању количину крвне плазме. Тако можемо да кажемо да приликом давања крви дајемо само крвне ћелије.


Примери давања различитих крвних група: Уколико особа крве групе А прими крвну групу Б, у њеном крвотоку ће се наћи крвне ћелије са аглутиногеном Б што доводи до спајања аглутиногена Б и аглутинина анти Б и хемолизе: Ћелија из крвне Крвна група А групе Б

+

=

+ =

хемолиза

Уколико особа крве групе А прими крвну групу АБ, у њеном крвотоку ће се наћи крвне ћелије са аглутиногеном А и Б што доводи до спајања аглутиногена Б и аглутинина анти Б и хемолизе: Крвна група А

Ћелија из крвне групе АБ

+

=

+ =

хемолиза

Уколико особа било које крвне групе (у овом случају крвне групе А) прими крвну групу 0, у њеном крвотоку ће се наћи крвне ћелије без аглутиногена, те неће доћи до хемолизе. Зато нулту крвну групу називамо ''универзални давалац'': (Крвна група А)

Ћелија из крвне групе 0

+

=

+ =

нема хемолизе

Уколико особа крвне групе АБ прими било коју крвну групу (у овом случају А крвну групу), неће доћи до хемолизе зато што у плазми крвне групе АБ нема аглутинина. Зато АБ крвну групу називамо ''универзални прималац'': Крвна група АБ

(Ћелија из крвне групе А)

+

= - 18 www.belimantil.info

+0 =

нема хемолизе

У пракси се даје само крв одговарајуће крвне групе, док се давање 0 крвне групе другим крвним групама примењује у ванредним околностима (нпр. услед недостатка одговарајуће крвне групе). Исто важи и за АБ крвну групу која прима само своју групу, док се давање других крвних група резервише за посебне случајеве. Учесталост појединих група се разликује међу етничким заједницама, а у нашој популацији распоред учесталости је следећи: 0:47%, А:41%, Б:9: АБ: 3%

Rh (D) систем антигена: У овом систему је присутан већи број антигена (C, D, E, c, d, e) од којих је најзначајнији D антиген зато што је доминантан и најшире распрострањен у популацији. Зато се за свакога ко има тај тип антигена каже да је Rh позитиван док се за особе које немају D антиген каже да су Rh негативне. За разлику од АБ0 система у Rh систему нема створених антитела, већ се она стварају при излагању Rh антигену (сензибилизација).

Име групе

површина ћелије

Rh негативна:

крвна плазма Нема антитела

Нема D антиген

Rh позитивна:

Нема антитела D антиген

Rh негативна сензибилисана:

анти Rh антититело

Нема D антиген Уколико Rh негативна особа прими Rh позитивну крв, имуни систем ће реаговати на присуство D антигена стварајући антитела против Rh фактора. Тај процес се назива сензибилизација. Rh негативна сензибилисана Rh негативна Rh позитивна

+

=

сензибилизација

=

Процес стварања антитела траје више месеци, па прво давање такве крви остаје без видљивих последица. Уколико сензибилисана особа прими поново Rh позитивну крв, долази до бурне реакције у виду хемолизе зато што је у тој крви присутно антитело на Rh фактор. Rh негативна сензибилисана

Rh позитивна

+

= - 19 www.belimantil.info

+ =

хемолиза

Наравно, уколико Rh позитивна особа прими Rh негативну крв, неће доћи до реакције пошто Rh негативна крв нема антигене на које би реаговала Rh позитивна крв. 85% популације је Rh позитивно, док је 15% Rh негативно

Фетална еритробластоза: Болест новорођенчета када је мајка Rh негативна а дете Rh позитивно. Током трудноће крвоток детета и мајке је раздвојен, али се дешава да мала количина крви детета доспе у крвоток мајке. Уколико је у првој трудноћи мајка Rh- а дете Rh+, долази до сензибилизације и то дете се рађа здраво пошто процес сензибилизације траје неколико месеци, и антитела се не произведу у довољној количини да би оштетили плод. Уколико је у другој трудноћи дете опет Rh+ тада долази до реакције са сензибилисаном крви мајке и хемолизе крви детета.

Rh-

I трудноћа Rh+

=

сензибилизација

=

хемолиза- фетална еритробластоза

Rh- сензибилисана

следеће трудноће

Rh+

Хемолиза крви новорођеног детета доводи до тешких анемија са могућим смртним исходом и оштећењем мозга због накупљања билирубина из распаднутих еритроцита. Зато је значајно спречити стварање антитела на Rh фактор давањем серума који неутралише антитела (Rogam) мајци након првог порођаја са Rh позитивним дететом.. Уколико већ настане хемолиза, потребно је давањем трансфузија заменити крв детета.

Питања: 1. 2. 3. 4.

Шта су крвне групе? Објаснити крвне групе АБ0 система и међусобне реакције Шта је Rh фактор? Шта је фетална еритробластоза?

Задаци: Установити своју крвну групу. Испитати како се наслеђују крвне групе (биологијагенетика).


Објашњење појмова: Антиген: страна супстанца велике молекулске масе (најчешће протеин или полисахарид са зида микроорганизма, али и било каква страна ћелија) која изазива имуну реакцију организма стварајући антитела. Антитело одговара одређеном антигену као што одређени кључ одговара одређеној брави и ниједној другој. Спајањем антигена и антитела долази до одбрамбене реакције организма у виду активације лимфоцита, деактивације антигена, али и до нежељених реакција као што су алергијске реакције, хемолиза, итд. Антиген Антитело

Rh (резус) фактор: име овог антигена је настало по врсти мајмуна (Rhesus-резус) код којих је првобитно примећен овај антиген Хемолиза: разарање (распадање) ћелија крви услед цепања ћелијске мембране Анти: против, супротно, реагује против нечега (нпр. анти А аглитинин реагује ''против'' А аглутиногена)


Трансфузија крви Крв се може дефинисати као течни покретни орган који перфундује (протиче кроз) друге органе. Преко крви се транспортују кисеоник, хранљиве материје, хормони, антитела, фактори коагулације и крв односи угљен-диоксид и отпадне продукте метаболизма. Под трансфузијом се подразумева терапијска примена пуне крви или појединих компонената крви. Трансфузија крви представља врсту трансплантације органа. Може бити алогена (од других људи) и аутогена (када пацијент даје своју крв ради предстојеће употребе) Крв се може користити као: 1. пуна крв 2. еритроцити 3. концентрат тромбоцита 4. замрзнута свежа плазма 5. концентрати фактора коагулације

Даваоци крви: Крв се узима искључиво од добровољних даваоца крви који могу бити све здраве особе од 18 до 65 година старости (и других годишта, под посебним околностима). Могуће је узети од 250 до 500 милилитара крви (најчешће 450 ml). Контраиндикације за даваоце крви:  заразне болести које се преносе крвљу и рутински се тестирају: хепатитис Б, хепатитис Ц, сифилис, АИДС као и остале болести које се рутински не тестирају (маларија, активна туберкулоза, цитомегловирус инфекција, херпес вирус инфекција, лајмска болест и друге)  незаразне болести и стања: анемија (хемоглобин нижи од 12,5 g/dl, хематокрит нижи од 38%), температура виша од 37,5С, пулс виши од 110 или нижи од 45, систолни крвни притисак виши од 180 mmHg или дијастолни виши од 100 mmHg , малигне болести  остала стања: трудноћа, потхрањеност, теже операције у протеклих годину дана, претходно давање крви пре мање од 4 месеца Након узимања крви од даваоца, даваоц се одмара уз лаки оброк и течности

Чување конзервисане крви: Крв се чува у пластичним кесама у којима се налази припремљен конзерванс који служи за спречавање коагулације крви и продужавање века крвних ћелија. Пуна крв и еритроцити се чувају у хладњачама на температури од +2С до +6С, до 35 дана. Концентрат тромбоцита се чува на температури од 20-24С уз стално мешање. Не смеју се хладити. Рок употребе је 5 дана. Замрзнута свежа плазма се чува на температури од -25С током 2 године.


Крв је поређана по крвним групама и датуму конзервисања. Прво се троши крв старијег датума.

Поступак трансфузије: Одвија се кроз 4 фазе:

I Активности на болничком одељењу: Лекар прописује одговарајућу врсту трансфузије након чега се разговара са болесником и тражи његова писмена сагласност. Након тога се попуњава требовање које треба да садржи следеће податке: презиме, име родитеља, име, датум рођења, пол, ЈМБГ, назив клинике и одељења, индикација, врста крвних компоненти, датум и сат примене крви и остале податке везане за пацијентово здравствено стање. Узима се крв од болесника ради извођења тестова крви (увек узимати крв од једног болесника због замене узорака, од 5 до 10 ml), проверити податке (разговор са болесником, провера података из историје болести) на етикети уписати податке о пацијенту и име сестре која је вадила крв. Никада не лепити налепницу на епрувету пре вађења крви. Транспорт треба да обави особа која је обучена за тај посао (сестра или радник овлаштен за тај посао) II Активности у служби за трансфузију: Тестирање узорка крви болесника- одређивање крвне групе и тест интерреакције између серума примаоца и еритроцита даваоца. Крв се издаје заједно са резултатима тестирања и требовањем. Проверити изглед крви, рок застаревања крви. III Транспорт крвних компоненти: Обавља се у одговарајућој торби или кутији која има индикатор температуре. Трансфузија треба да започне унутар 30 минута од доставе и не треба да траје дуже од 4 сата. IV Примена крвних компоненти поред болесничке постеље: Прво проверити идентитет болесника (име, презиме, датум рођења) и упоредити податке са трансфузијском документацијом и историјом болести. Проверити кесу крви (оштећења кесе, изливање крви, промена боје крви, видљиви коагулуми, рок трајања крви) Упоредити податке са кесе са подацима у медицинској документацији (резултат крне групе и резултат интерреакције и идентификационе бројеве) Пре почетка трансфузије измерити крвни притисак, пулс и телесну температуру. Мерење пулса и крвног притиска поновити након 15 минута од почетка трансфузије. Након трансфузије измерити притисак, пулс и температуру. У првих 15 минута од почетка трансфузије проток је до 5 ml/min (биолошка проба). Након тога се брзина протока може повећати, зависно од стања болесника. Болесник се обилази током трансфузије на сат времена и чешће, а након трансфузије сваких 2 сата.


Индикације и контраиндикације за трансфузију: Основна индикација у хирургији за примену пуне крви и препарата еритроцита је искрварење. Стање искрварености када је потребно применити трансфузију процењују клинички лекари и крутих правила за давање трансфузије крви нема. Младе особе у доброј физичкој кондицији могу да поднесу велики губитак крви (до 50%) без потребе за трансфузијом, док старије хемодинамски угрожене особе не толеришу ни много мање губитке. Зато се процена врши од болесника до болесника. Препоручено је уздржавање од трансфузија пуне крви уколико она није заиста неопходна, зато што такве трансфузије могу да доведу до бројних нежељених реакција. За надокнаду изгубљене крви треба користити препарате еритроцита са одговарајућим инфузионим растворима. Индикација за примену концентрованих тромбоцита је превенција и лечење крварења болесника са тромбоцитопенијом. Индикације за примену свеже смрзнуте плазме: надокнада фактора коагулације. Примена плазме код масивних опекотина и других губитака течности није оправдана пошто се у ту сврху ефикасније и са мање ризика могу применити инфузиони раствори. Апсолутних контраиндикација за трансфузију нема, али у одређеним стањима морамо бити опрезни уколико планирамо трансфузију: фебрилна стања, обољења бубрега, обољења јетре, срчана декомпензација, склоност ка алергијским реакцијама.

Трансфузијске реакције: Хемолитичка реакција: настаје због неподударности крвних група АБ0 и Rh система. Хемолизирани еритроцити

Давање неподударне крви може бити последица немара, лабораторијских или административних грешака. Хемолитичка реакција се карактерише интраваскуларним разарањем еритроцита са последичном хемоглобинемијом и хемоглобинуријом која води ка оштећењу

бубрега. Клиничка слика: жарећи бол на месту трансфузије, црвенило лица, лумбални бол, бол у грудима праћен гушењем. Јавља се језа, дрхтавица, хипотензија, тахикардија, олигурија, хемоглобинурија, мучнина и повраћање, спонтано крварење. Најважније је спречити појаву ове реакције стриктним придржавањем поступка трансфузије (види изнад). У лечењу је важно приметити настанак реакције и применити одговарајућу терапију. Фебрилна реакција: уколико се телесна температура повиси за 1С, реч је о фебрилној реакцији. Она је најчешћа компликација трансфузије, али ретко угрожава живот болесника. Лечи се симптоматски. Алергијска реакција: настаје због присуства алергена у крви даваоца. Најчешће је блага, са појавом црвенила, свраба, копривњаче. Ретко се може јавити анафилактичка реакција. Септични шок: Узрок настанка ове реакције је примена контаминиране крви. Контаминација најчешће настаје са коже даваоца током узимања крви, из циркулације даваоца, услед Алергијска оштећења амбалаже, услед непрописног руковања паковањем реакција након крви. Испољава се јако високом телесном температуром, језом, дрхтавицом, трансфузије хипотензијом. Најважнија је превенција, тј правилно чување, руковање и визуелна контрола пре трансфузије.


Акутно оштећење плућа узроковано трансфузијом: Ређа, али потенцијално летална компликација која настаје због реакције капилара плућа са антителима из примљене крви. Услед тога долази до повећане пропустљивости капилара и изливања ексудата у дисајне путеве. Битно је на време дијагностиковати ово оштећење и применити одговарајућу терапију (кисеоник, механичка вентилација)

Питања: 1. 2. 3. 4. 5.

Дефиниција трансфузије, врсте трансфизија Даваоци крви Чување конзервисане крви Индикације и контраиндикације за трансфузију Трансфузијске реакције

Задаци: Погледати листу за требовање крви.Детаљно је проучити. У служби за трансфузију погледати крв у кесама и њен нормалан изглед. На одељењу посматрати процедуру узимања крви ради требовања крви, као и поступак током трансфузије крви поред болесничке постеље.

Објашњење појмова: Интереакција: тест у коме се спајају еритроцити даваоца и серум примаоца и посматра међусобна реакција. Уколико нема реакције, крв је подударна и може се применити. Биолошка проба: током првих 15 минута трансфузије посматрамо болесника и уколико се јаве нежељене реакције прекинути трансфузију) Тромбоцитопенија: снижен број тромбоцита. Индикације за трансфузију: Оријентационо, губитак крви до 20% се надокнађује кристалоидним инфузионим растворима, до 50% са кристалоидним растворима и еритроцитима, изнад 50% кристалоидним растворима, колоидним растворима и еритроцитима. Такође, ако је вредност хемоглобина испод 5 ml/dl, индиковано је давање еритроцита, тј. пуне крви, ако је вредност од 5-8 ml/dl размотрити, преко 8 ml/dl углавном није индиковано осим у посебним случајевима Хемоглобинемија: присуство молекула хемоглобина ван еритроцита у крви Хемоглобинурија: присуство молекула хемоглобина у мокраћи


Вода, електролити и ацидобазна равнотежа Разумевање састава телесних течности је кључно за лечење хируршких пацијената пошто већина болести, повреде и оперативна траума имају утицај на течности нашег тела. Такви поремећаји се често не могу надокнадити физиолошким уносом хране и течности, па је потребна одговарајућа терапија.

Телесна вода: Вода чини 50 до 70 % укупне тежине тела. Количина присутне воде зависи од конституције. Пошто масна ткива садрже малу количину воде, гојазне особе имају процентуално мање воде и обрнуто витке особе имају већи проценат воде у свом телу. Вода је у нашем телу распоређена у два простора: ванћелијски (1/3 укупне воде) и унутарћелијски (2/3 укупне воде). Ванћелијска вода се дели на воду у плазми и на воду у ткивном међућелијском простору. Вода у човеку од 70 килограма 3,5 литара

укупно

Плазма

10,5 литара

Међућелијски простор

28 литара

Унутарћелијски простор

42 литра

% телесне тежине Ванћелијски простор 20% (5% плазма, 15% међ.простор)

40%

1/3 укупне воде

2/3 укупне воде

60%

Унос и губитак воде: однос унесене и изгубљене воде мора бити једнак. Дневни губитак воде је око 1500 mL/m2 телесне површине, што за одраслу особу износи од 2000 до 2500 mL на дан. Унос воде: преко течности које попијемо 800-1500 mL, преко хране 500-700 mL и метаболичким процесима 250 mL. Губитак воде: урином 800-1500 mL, столицом до 250 mL, испаравањем преко коже и плућа 600 mL при нормалној телесној температури (сваки степен повећања телесне температуре доводи до губитка додатних 150 mL воде). Губитак воде знојењем у нормалним околностима је 0 mL, али се може повећати до 4000 mL услед високе температуре околине и физичког напрезања.

Електролити и осмотски притисак: Електролити су супстанце које у води дисоцирају на честице позитивног и негативног наелектрисања. Електролити са осталим ненаелектрисаним честицама одржавају осмотски притисак унутар ћелије. Састав електролита у ћелијама и ван њих се разликује.


 У ванћелијским течностима главни катјон (позитивно наелектрисана честица) је Na+ (натријум) а главни анјони (негативно наелектрисане честице) су Cl- (хлор), HCO3(бикарбонати) и протеини.  Унутар ћелија главни катјони су К+ (калијум) и Mg2+ (магнезијум), а главни анјони HPO43(фосфати) и протеини.

Ацидобазна равнотежа: Ацидобазна равнотежа је равнотежа киселог и базног. pH вредност неутралног раствора је 7, киселог је нижа од 7, а базног већа од 7. Што је вредност нижа од 7 то је раствор киселији, што је виша од 7 то је раствор базнији. pH вредност телесних течности је нормално увек константна, у крви је pH 7,4  0,05. кисело

pH

1

неутрално

pH

7

базно

крв 7,4

pH

14

Ова равнотежа је од изузетне важности јер бројни биохемијски процеси зависе од ње. Већи поремећаји ове равнотеже доводе до престанка ћелијског метаболизма, транспорта гасова, заустављања ензимских реакција и коначно смрти. Ову равнотежу одржавају пуферски системи, плућа и бубрези. Пуферски системи: пуфери су једињења која имају особину да вежу киселине или базе и на тај начин ублажују њихов ефекат на раствор. На пример, када у дестиловану воду додамо јаку киселину (нпр.HCl) pH вредност ће драстично опасти (нпр. до 2). Ако исту количину киселине додамо води у којој се налази пуфер, pH вредност ће значајно мање опасти (нпр. до 5). У ванћелијској течности најважнији пуфер је бикарбонатни пуфер, а у унутарћелијској течности су протеини и фосфати. Пуфере можемо посматрати као ''упијаче'' киселина и база. Пуфери попут сунђера, имају ограничен капацитет упијања, па се морају ''празнити'' путем плућа и бубрега. Пуфери изузетно брзо регулишу поремећаје ацидобазне равнотеже, али им је капацитет ограничен. Плућа: основна функција плућа је размена гасова- CO2 (угљен диоксид) и O2 (кисеоник). Угљен диоксид у крви ствара угљену киселину. Што има више угљен диоксида у крви, то има више угљене киселине и крв је киселија. Избацивањем угљен диоксида из плућа смањујемо киселост крви. CO2 + H2O = H2CO3 (угљена киселина)


Бубрези: функција бубрега је излучивање отпадних материја. Такође, бубрези могу контролисано да излучују киселе материје и задржавају базне, и обрнуто. На тај начин бубрези могу дугорочно да регулишу ацидобазну равнотежу, али спорије од пуфера и плућа.

Поремећаји ацидобазне равнотеже: Уколико је pH вредност телесних течности изнад 7,45 реч је о алкалози- повећаној базности, а ако је испод 7,35 говоримо о ацидози- повећаној киселости. Поремећаја ацидобазне равнотеже има четири: Метаболичка ацидоза: повећана киселост крви због метаболичких поремећаја:  услед болести бубрега и немогућности излучивања киселине (бубрежна инсуфицијенција)  услед стварања велике количине киселине због болести метаболизма (дијабетес мелитус)  интравенски унос великох количина киселина  апсорпцијом киселина из гастроинтестиналног тракта (тровање)  губитка база из телесних течности (дијареја) Метаболичка алкалоза: повећана базност крви услед метаболичких поремећаја:  губитка киселина из гастроинтестиналног тракта (повраћање желудачног садржаја)  претерано узимање алкалних лекова (нпр. натријум бикарбоната)  услед давања диуретика (излучују се киселине без контроле) Респираторна ацидоза: повећана киселост крви услед болести плућа. Све опструктивне и рестриктивне болести плућа код којих је поремећена размена гасова доводи до накупљања угљен диоксида у крви, што повећава киселост крви. Респираторна алкалоза: повећана базност крви услед поремећаја дисања. Хипервентилација (убрзано дисање) у већој мери доводи до елиминације угљен диоксида, смањење киселости крви тј., повећања базности. Настаје обично код болесника на вештачкој вентилацији.

Питања: 1. 2. 3. 4.

Метаболизам и распоред воде у телу Значај електролита и њихов дистрибуција Механизми регулације ацидобазне равнотеже Поремећаји ацидобазне равнотеже

Задаци: Како се мери ацидобазна равнотежа? Распитати се које поремећаје имају пацијенти на хируршким одељењима и како се они коригују. Обновити градиво из хемије о пуферским системима

Објашњење појмова: Метаболичка вода: метаболичким процесима (оксидацијом) у организму се ослобађа вода која представља невидљиви унос на који морамо да рачунамо посебно при катаболичким процесима који се јављају услед гладовања. Губитак воде знојењем и испаравањем: разликовати ова два појма. Испаравење воде са коже и дисањем је пасиван процес који се одвија неприметно и стално, док је губитак воде знојењем активан процес лучења зноја из знојних жлезда чији је циљ расхлађивање.


Осмотски притисак: Ако су два раствора различите концентрације раздвојена полупропустљивом мембраном (која је пропустљива за мале али не и велике молекуле), онда мали молекули растварача пролазе кроз мембрану према већој концентрацији да би изједначили концентрације раствора. Овај процес се назива осмоза. Сила ове дифузије се назива осмотски притисак. У природи је ћелијска мембрана полупропустљива. (пропустљива за воду а непропусна за електролите и друге веће молекуле)

полупропу стљива мембрана


Инфузиони раствори Често се губитак течности, електролита и хранљивих материја не може надокнадити ентералном исхраном па се примењују раствори којима се губици телесних течности надокнађују инфузијама.

Инфузиони раствори: Постоје две врсте инфузионих раствора, кристалоидни и колоидни раствори. Кристалоидни раствори су раствори ''малих'' молекула, тј. молекула мале молекулске масе, док су колоидни раствори раствори ''великих'' молекула, тј. молекула велике молекулске масе. Кристалоидни раствори: Физиолошки раствор (0,9% раствор NaCl): раствор кухињске соли који одговара саставу ванћелијске течности. Користи се у великом броју ситуација ради успостављања електролитске равнотеже. Раствор који има најширу примену Хипертони и хипотони раствори NaCl: Раствори веће или мање концентрације NaCl, користе се у случајевима губитка или задржавања јона Na. Рингеров раствор (раствор Na, K, Ca, Cl, HCO3): Комплексан раствор који више одговара саставу наше ванћелијске течности од физиолошког раствора, користи се за надокнаду изгубљене ванћелијске течности (нпр. крварење, дијареја, шок. опекотине) Рингер лактат (Hartmann-ов раствор): рингеров раствор коме су додати лактати. Лактати се метаболичким процесима претварају у бикарбонате, па се зато овај раствор користи код метаболичке ацидозе. Раствор калијум хлорида (7,4%): За надокнаду калијума код хипокалемије Раствор глукозе (5%, 10%): замена за изгубљену воду. Глукоза се метаболише и чиста вода остаје у организму. Има и нутритивну функцију. Постоје и раствори глукозе 25%, 37% и 50% који су ампулирани и служе за регулацију хипогликемије Манитол (10% и 20%): Осмотски диуретик, не метаболише се у организму и излучује се бубрезима повлачећи воду са собом. Користи се и за едеме, асцит, пошто осмотским дејством извлачи воду из ткива и излучује је у спољашњу средину.

Колоидни раствори: Плазма експандери: Раствори који се не метаболишу и споро се излучују, великих молекулских маса те не излазе из циркулације. Осмотским дејством задржавају воду у плазми и на тај начин увећавају запремину плазме. Неки од плазма експандера су Dextran 40 (полисахарид молекулске масе 40 000), Dextran 70 (полисахарид молекулске масе 70 000), Hemacel (раствор желатина) Раствори протеина и аминокиселина: Албумин (5% и 20%) је протеин плазме кога има у највећој количини. Значајан је за одржавање онкотског притиска, за транспорт лекова хормона и градивних материја. Добија се екстракцијом из крвне плазме. Служи као замена за крвну плазму код опекотина, шока, траума са великим губитком крви. Крвна плазма: користи се замрзнута свежа плазма углавном за надокнаду фактора коагулације и поништавање ефекта оралне антикоагулантне терапије.


Аминокиселине: Користе се за надокнаду протеинског дефицита код хипопротеинемија као и за хипопротеинска стања код инсуфицијенције јетре. Препарати су Aminosteril и Hepasteril

Парентерална исхрана Исхрана је подељена на ентералну и парентералну. Ентералном исхраном се храна уноси кроз дигестивни тракт: орално, гастричном сондом, јејуналном сондом, гастростомом, јејуностомом. Ентерална исхрана је најбољи вид исхране и треба је примењивати кад год је могуће. назогастрична сонда гастростома

Парентерална исхрана је она која заобилази дигестивни тракт, тј. храна се директно уноси у крвоток. Она се користи само у случајевима када ентерална исхрана није могућа. Парентерална исхрана може бити:  тотална парентерална исхрана, тј. нутриција- (ТПН), без ентералне исхране. Препарати за ТПН морају садржати све неопходне састојке исхране: протеине, угљене хидрате, масти, електролите, витамине, олигоелементе  допунска, као допуна ентералној исхрани. Препарати могу бити аминокиселине, глукоза, емулзије масти. Индикације за парентералну исхрану: тешке и дуготрајне болести дигестивног тракта, припрема потхрањених болесника за операцију, примена хемотерапије и терапије зрачењем, тешке хируршке интервенције, повреде и опекотине. Кома није индикација за парентералну исхрану, пошто се такви болесници могу успешно хранити ентерално (нпр. преко назогастричне сонде) ТПН је праћена значајним компликацијама, попут алергијских реакција, локалних и системских инфекција, оштећење јетре и панкреаса, итд. Зато ТПН примењујемо само када морамо, тј. Катетер за ТПН када ентерална исхрана није могућа.

Питања: 1. Кристалоидни инфузиони раствори 2. Колоидни инфузиони раствори 3. Парентерална исхрана и индикације за парентералну исхрану


Задаци: На вежбама проучи састав сваког од инфузионих раствора. Који се раствор највише користи на одељењу на коме се налазиш? Како изгледају раствори за ТПН? Сакупи налепнице са употребљених раствора и залепи их у скрипту.

Објашњење појмова: Молекулска маса: Једноставни неоргански молекули, попут молекула кухињске соли (NaCl) имају молекулску масу једнаку збиру атомских маса тј. Na-23 + Cl-35 = молекулска маса је 58. Велики органски молекули попут протеина, липида и угљених хирата имају масу реда величина 10 000-1 000 000 па и више. Лако је замислити колико је на пример, честица молекулске масе 100 000 већа од честице молекулске масе 58 Лактати: Соли млечне киселине. Млечна киселина је природни метаболит који се разграђује до бикарбоната који неутралише киселине Експанзија: ширење, увећавање Онкотски притисак: то је у суштини осмотски притисак у протеинском раствору. Нормално се протеини налазе у циркулацији (крвној плазми) док их нема у осталом ванћелијском простору. Крвни судови су непропусни за протеине, те они чине полупропустљиву мембрану. (види поглавље о води и електролитима стр.26) Услед тога, вода се задржава у крвним судовима. Када се смањи количина протеина у плазми, смањује се онкотски притисак и вода се не задржава у плазми, излази ван крвних судова, те настају тзв. хипопротеински едеми или ''едеми глади'' услед протеинског дефицита (kwashiorkor) Индикација за инфузију крвне плазме: Није индиковано давати плазму код крварења пошто се у ту сврху користе безбеднија средста као кристалоидни раствори, колоидни раствори и албумин. Олигоелементи: елементи који се у телу налазе у траговима као што су соли бакра, цинка, гвожђа, алуминијума, селена, итд.


Шок Шок је стање смањеног дотока кисеоника и нутритивних супстанци ткивима, тј. шок је стање недовољне ткивне перфузије виталних органа. Врсте шока:  хиповолемијски (услед губитка телесних течности: крварење, дехидратација, траума)  кардиогени (због срчане инсуфицијенције, нпр. код инфаркта миокарда)  септични (због генерализоване инфекције при чему се стварају токсичне материје које повећавају пропустљивост крвних судова и излазак циркулишуће течности у међућелијски простор)  неурогени (због поремећаја аутономне контроле крвних судова- констрикције и дилатације, услед емотивног стреса или оштећења аутономног нервног система)  анафилактички (алергијски, где се због ослобађања медијатора запаљења повећава пропустљивост крвних судова и губитак течности из циркулације у виду едема) Оно што је заједничко за све ове врсте шока је смањен проток крви кроз ткива, посебно виталне органе. Ткива реагују на недостатак кисеоника и хранљивих материја отказивањем функције, и такво стање се назива синдром вишеорганске дисфункције органа или MOFS (multiple оrgan failure syndrome). Витални органи су: централни нервни систем (ЦНС), кардиоваскуларни систем (КВС), респираторни систем (плућа), уринарни систем (бубрези), јетра, дигестивни тракт, крв.

Клиничка слика: Грубо, клиничку слику шока можемо да поделимо на две фазе: реверзибилну и иреверзибилну. Реверзибилна или повратна фаза је она из које пацијента можемо одређеним терапијским мерама да повратимо у физиолошко стање. Иреверзибилна, неповратна или терминална фаза је она из које ''нема повратка'', тј. пацијента тешко можемо да вратимо у физиолошко стање. Реверзибилна фаза: ЦНС: у почетку ове фазе млађи пацијенти могу бити узнемирени након чега следи различит степен поремећаја свести, али кома не настаје. КВС: пацијент је блед, хладни су екстремитети. Врхови прстију, носа, ушију су цијанотични. Хипотензија је праћена тахикардијом, пулс је једва опипљив (кончастфилиформан). Плућа: услед хипоксије (недостатка кисеоника у крви), плућа реагују хипрвентилацијом (убрзано плитко дисање) Бубрези: као реакција на мању количину циркулишуће течности бубрези смањено излучују мокраћу (олигурија) и тиме спречавају додатни губитак течности. Овај процес је регулисан протоком крви кроз бубреге, као и одређеним хормонима. Јетра: услед исхемије може настати жутица и исхемични хепатитис. Дигестивни тракт: због исхемије црева, желуца, жучне кесе и панкреаса може настати илеус, дијареја, улкус (чир- стрес улкус), акутни панкреатитис, холециститис Крв: анемија (смањен број еритроцита), леукопенија (смањен број еритроцита), тромбоцитопенија (смањен број тромбоцита), метаболичка ацидоза


Иреверзибилна фаза: Иреверзибилна фаза се назива још и терминална или агонална фаза зато што након ње у већини случајева наступа смртни исход. ЦНС: пацијент је без свести, често у коми КВС: пацијент је орошен хладним знојем, кожа је цијанотична. Крвни притисак је немерљив, пулс на екстремитетима неопипљив. Плућа: дисање је испрекидано, неравномерно, присутан је едем плућа Бубрези: мокраћа се не излучује (анурија)

Лечење: Лечење првенствено зависи од узрока шока. Хиповолемијски шок изазван крварењем треба лечити надокнадом крви и инфузијама, хиповолемијски шок изазван дехидратацијом и траумом лечити одговарајућим инфузионим растворима. Кардиогени шок лековима који стимулишу срчану функцију и смањују периферни отпор (кардиотоници, бета блокатори, антихипертензиви). Септични шок одговарајућим антибиотицима и хируршким уклањањем жаришта инфекције. Неурогени уклањањем непријатних стимулуса и постављањем пацијента у хоризонталан положај. Анафилактички шок давањем адреналина, антихистаминика и кортикостероида. Остала терапија заједничка свим врстама шока је надокнада изгубљених телесних течности инфузијама, кисеоник, корекција ацидобазне равнотеже.

Питања: 1. Врсте шока 2. Клиничка слика шока 3. Лечење шока

Задаци: У јединици интензивне неге обратити пажњу на пацијенте у шоку, посебно на пацијенте у терминалној фази шока. Упоредити запажања са наученим. Поновити из фармакологије кардиотонике, антихипертензиве, диуретике, адреналин, антихистаминике, кортикостероиде, антибиотике.

Објашњење појмова: Перфузија: проток крви кроз крвни систем, проток крви кроз ткива и органе Медијатори запаљења: супстанце које се ослобађају у крвоток као реакција на неки патолошки процес. Нормално доводе до активације имуног система, али у патолошким стањима доводе до повећане пропустљивости капилара и истицања циркулишуће течности у међућелијски простор. Реакција КВС у шоку: ова реакција је компензаторна реакција која има за циљ побољшање протока кроз виталне органе. Организам то постиже преусмеравањем крви са периферије (кожа, мишићи, екстремитети) ка централним, виталним органима (срце, плућа, бубрези, мозак). Терминално: завршно Агонија: стање непосредно пре смрт, издисај, самртни ропац


Основне дијагностичке методе Основне дијагностичке методе су анамнеза и физикални преглед

Анамнеза: Анамнеза је историја боловања, подаци о ранијем стању здравља које нам саопштава пацијент на основу свога сећања. Анамнезу узимамо од самог болесника или од пратње уколико од пацијента из разних разлога не можемо да добијемо валидне податке (без свести, психички поремећаји, мала деца) Суштина анамнезе је да свеобухватно сагледамо историју пацијентовог здравља. Анамнеза у хирургији се састоји из питања која су подељена у неколико целина. Структура анамнезе: Лични подаци (генералије): име, презиме, година рођења, место пребивалишта, занимање. Ови подаци нам служе за идентификацију пацијента Главне тегобе: тегобе које доминирају (нпр. главобоља, бол у трбуху, мучнина, итд) Садашња болест: пацијент хронолошким редом прича о својој болести од момента појаве првих тегоба све до тренутног момента Анамнеза по системима: постављамо питања у оквиру сваког од органских система: кардиоваскуларни, респираторни, дигестивни, урогенитални, локомоторни, централни нервни систем Животна анамнеза: важне здравствене тегобе од рођења до тренутног момента. Алергије. Породична анамнеза: болести у породици пацијента. Узроци смрти преминулих. Социо-епидемиолошка анамнеза: услови живота, становања, навике (дуван, алкохол, и сл.)

Физикални преглед: У оквиру физикалног прегледа служимо се нашим чулима (вид, слух, додир) да би прегледали болесника. Користимо се са четири методе прегледа: 1. Инспекција 2. Палпација 3. Перкусија 4. Аускултација Пацијента увек прегледамо одређеним редоследом и увек потпуно не пропуштајући ни један део тела. Инспекција: преглед пацијента посматрањем, без додиривања. Уочавамо промене на кожи, слузницама, пребојеност коже, положај тела, покретљивост. Палпација: преглед пацијента опипавањем. Палпација може бити површна (опипавање коже и поткожног ткива) и дубока (опипавање унутрашњих органа преко коже). Палпацијом добијамо податке о облику, положају, покретљивости, тврдоћи, болној осетљивости, температури неког дела тела или органа. Перкусија: преглед пацијента куцкањем. Куцкањем прстима по пацијентовом телу могу се добити два звука: тимпаничан (соноран) или туп (тмуо) звук. Тимпанични звук се добија изнад органа испуњених гасовима, као што су плућа, желудац, црева. Туп звук се добија изнад паренхиматозних органа као што


су мишићи, јетра, слезина, и органа испуњених течношћу, као што је нпр. мокраћна бешика. Сукусија је посебна врста перкусије, тзв. ''груба перкусија'', употребом песнице којом благим ударцима испитујемо болну осетљивост у лумбалним ложама (бубрези)

Класична перкусија

Сукусија

Аускултација: преглед болесника ослушкивањем. За ослушкивање звукова из пацијентовог тела користимо стетоскоп, уређај који преноси звуке из звона путем гумене цеви до наших ушију. Нормално се у нашем телу могу чути звуци које производи срце (срчани тонови), плућа (дисајни шумови), црева (перисталтика). Остали звуци који се могу чути су патолошки и потичу од сужења крвних судова, поремећаја срчаног рада, цревне перисталтике, итд.

Структура физикалног прегледа: Општи преглед: Прво посматрамо општи изглед и држање пацијента: да ли је свестан и оријентисан, какве је грађе, држање (активно пасивно), начин дисања, пребојеност коже, телесна температура, какав утисак одаје. Глава и врат: Инспекција:облик, положај, боју, симетричност очију, носа, усне дупље, врата. Палпација: осетљивост појединих тачака главе и врата. Перкусија: болна осетљивост на перкусију. Аускултација: евентуални патолошки звуци услед обољења крвних судова главе и врата. Грудни кош (торакс): Инспекција: дисајни покрети, облик грудног коша, симетричност, изглед дојки. Палпација: лимфни чворови пазушне јаме, дојка. Перкусија: нормално се изнад плућа чује тимпаничан звук, на тај начин можемо да одредимо границе плућа. Аускултација: слушамо дисајне шумове у инспиријуму и експиријуму. Ненормални шумови попут високотонских и нискотонских звиждука указују на одређена плућна обољења. Трбух (абдомен): Инспекција: облик трбушног зида, однос трбушног зида и грудног коша (изнад или испод нивоа грудног коша), покретљивост трбуха при дисању. Аногенитални предео прегледамо на присуство тумора, кила, аномалија. Палпација: површном палпацијом испитујемо болну осетљивост, дубоком палпацијом испитујемо органе трбуха као што је јетра, слезина (уколико је увећана), евентуалне туморе у трбуху. Посебна врста палпације је преглед ректума или дигиторектални преглед који се обавља тако што прстима у рукавицама прегледамо унутрашњост ректума. Перкусија: тимпаничан звук се добија изнад желуца и црева. Такође, можемо да откријемо присуство слободне течности (асцита) у трбуху. Аускултација: слушамо цревну перисталтику и евентуално патолошке шумове услед обољења крвних судова (аорте) Дигиторектални преглед - 36 www.belimantil.info

Екстремитети: Инспекција: посматрамо положај, покретљивост, симетрију, кожу. Палпација: испитујемо болну осетљивост при покретима, обим покрета, снагу мишића. Перкусија: куцкањем можемо открити болну осетљивост мишића, зглобова и костију, и испитати тетивне рефлексе. Аускултација: нормално се изнад екстремитета не могу чути звуци. У случају обољења крвних судова могу се чути шумови.

Питања: 1. Анамнеза- структура анамнезе 2. Објаснити методе физикалног прегледа 3. Физикални преглед- структура физикалнмог прегледа

Задаци: На одељењу прочитати анамнезу у историји болести, као и описан физикални преглед. Замолити лекара да присуствујете узимању анамнезе и обављању физикалног прегледа.

Објашњење појмова: Аускултација стетоскопом: некада се за аускултацију нису користили стетоскопи већ се уво лекара прислањало директно на кожу болесника.


Допунске дијагностичке методе Допунске дијагностичке методе су оне где користимо уређаје ради постављања дијагнозе.

Радиолошке методе прегледа У ову групу прегледа спадају прегледи помоћу Рентгенског зрачења. Основни прегледи су радиографије и радиоскопије. Разлика између радиографије и радиоскопије је у томе што код радиографије снимак остаје на филму, док код радиографије не употребљавамо филм, већ се слика прегледа на екрану монитора. Све рентгенске прегледе делимо на нативне (без употребе контраста) и контрастне (са употребом контраста) Нативни прегледи: без употребе контраста се могу видети: кости и зглобови, срце (срчана сенка), плућа, црева (индиректно-гас у цревима). Осим органа, на снимку се могу видети метални предмети, као и калкулуси од калцијума. Посебан тип прегледа је мамографија, нативни снимак дојке.

плућа

гас у цревима

срце

Нативни снимак грудног коша

Нативни снимак трбуха

Контрастни прегледи: уз употребу контраста се могу видети: једњак (езофагографија), желудац и дванаестопалачно црево (гастродуоденографија), танко црево (пасажа танког црева), дебело црево (иригографија), бубрега и мокраћних путела (пијелографија), мокраћне бешике (цистографија), крвних судова-свих (ангиографија), артерија (артериографија), вена (флебографија), лимфних судова (лимфангиографија), можданих комора (вентрикулографија), кичменог канала (мијелографија), итд.

Иригографија

коронарна ангиографија

CT (Computerized Tomography- компјутеризована томографија): У радиолошке методе прегледа спада и ова врста томографије која је базирана на употреби рентгенских зрака који се емитују циркуларно око пацијента, а слике добијене таквим озрачивањем се обрађују компјутерски. Резултат је низ слика које приказују поједине слојеве тела.


Нуклеарна магнетна резонанца (NMR): такође томографски снимак тела, али без употребе рентгенског зрачења. Принцип рада НМР су радиоталаси које емитује атом водоника под дејством је јаког магнетног поља. ПЕТ скен (Positron emission tomography): Уносом молекула обележеног изотопом који емитује позитроне, осликава се распоред тог молекула у ткиву тј. органу, тиме и његов метаболизам. Најчешће се у ту сврху користи изотопски обележен молекул глукозе.

Компјутеризована томографија

Томографска слика NMR

Нуклеарна медицинска дијагностика Радиоактивни елементи емитују радиоактивно зрачење (најчешће гама –γ) које се може регистровати детекторима, тзв. гама камерама. Овакво снимање се назива сцинтиграфија Радиоактивни елемент се уноси у организам и везује се за одређена ткива. Гама камерама региструјемо накупљање тог елемента и на основу те слике закључујемо о изгледу органа, величини, метаболизму, патолошким процесима. Типичан преглед је сцинтиграфија штитне жлезде, када у пацијента убризгавамо радиоактивни јод који се везује у штитној жлезди. Други пример је сцинтиграфија костију, убризгавањем радиоактивне супстанце која има афинитет везивања за коштано ткиво (технецијум). Штитна жлезда Сцинтиграфија костију

Ендоскопије Ендоскопија је директан преглед (посматрање) унутрашњих органа помоћу инструмента- ендоскопа. Осим дијагностичке функције, ендоскопија може бити и терапијска (нпр. уклањање полипа из дебелог црева током колоноскопије или заустављање крварења из желуца током гастроскопије). Слика се може приказати на окулару ендоскопа или на монитору.  Ендоскопијом се могу прегледати шупљи органи: једњак, желудац и дванаестопалачно црево (езофаго гастро дуоденоскопија, ЕГДС, популарно гастроскопија), целокупно дебело црево (колоноскопија), само ректум (ректоскопија), само сигмоидни колон и ректум (ректосигмоидоскопија), дисајни путеви (бронхоскопија), мокраћна бешика (цистоскопија)


 Ендоскопијом се могу видети телесне дупље оперативним процедурама (оперативно отварање дупљи ради убацивања ендоскопа): зглобни простор (артроскопија), грудна дупља (торакоскопија), трбушна дупља (лапароскопија)  У посебну врсту ендоскопија спада и тзв. ERCP (Endoskopska Retrogradna Cholangio Pancreatografija) која је у суштини комбинација ендоскопије и контрастног прегледа. Ендоскопом се кроз једњак, желудац и дуоденум прилази до отвора жучних и панкреасних канала кроз који се убризгава контраст у жучне и панкреасне водове.

Колоноскопија

ЕГДС

ендоскоп у дуоденуму кроз који се убризгава контраст у жучне и панкреасне водове

ERCP

Ултразвучна дијагностика Принцип дијагностичког ултразвука је у емитовању звука изнад прага чујности који има особину да се простире кроз течности, али не кроз гасове и теже кроз чврсте материје. Уколико ултразвучни талас наиђе на препреку, одбија се од ње и региструје се у сонди. Зато се ултразвучна дијагностика назива и ехо сонографија. Велика предност ултразвучне дијагностике је у томе што није инвазивна, и не емитује штетно зрачење Ултразвуком се могу видети паренхиматозни органи попут јетре, бубрега, слезине, срца, али се не могу видети органи испуњени гасом (плућа, црева). Слика која настаје је слика пресека органа, дводимензионална слика (2D ултразвуктомографска слика). Такође, посебним ултразвучним уређајем, тзв. ултразвучним скенером (тродимензионална слика, 3D ултразвук) се може конструисати тродимензионална слика органа. Често се примењује у гинекологији и акушерству за приказ плода. Посебни ултразвучни преглед је тзв. Доплер ултразвук крвних судова којим се мери брзина протока крви кроз крвне судове помоћу Доплер ефекта.

ултразвучна слика пресека јетре (2D ултразвук)

колор доплер ултразвук судова - крвних 40 www.belimantil.info

3D ултразвук

Дијагностичке пункције и биопсије Циљ дијагностичких пункција и биопсија је узимање телесних течности (пункције) и ткива (биопсија) ради микробиолошке, биохемијске и хистопатолошке анализе. Дијагностичким пункцијама се могу узимати узорци различитих телесних течности, нпр. гноја, цистичних тумора, жучи, урина. Биопсијама се узимају узорци ткива, најчешће оперативно, али се узорак ткива може узети и минимално инвазивним методама као што је пункциона биопсија, тј, пункцијом се уместо течности узима мања количина ткива помоћу шире игле. Биопсије нам служе најчешће за патохистолошку анализу, тј. откривање малигних ћелија, дегенерације ткива, итд.

Пункциона биопсија дојке

Пункциона биопсија јетре

Питања: 1. 2. 3. 4.

Нативна радиографија и нуклеарна медицинска дијагностика Контрастна радиографија Ендоскопије Ултразвук, пункције и биопсије

Задаци: На вежбама посматрати рад рентгенских уређаја, примену контраста, начин заштите од рентгенског зрачења. Посматрати извођење ендоскопија.

Објашњење појмова: Рентгенско зрачење: (Röentgen) заснива се на емитовању X зрака који имају особину да пролазе кроз ткива (просветљавају ткива). Кроз ткива испуњена гасовима (црева, плућа) зраци пролазе без отпора, кроз мека ткива и паренхиматозне органе (мишићи, јетра) зраци се делимично апсорбују, док кроз ткива богата калцијумом (кости) зраци не пролазе. Због тога се на рентгенском снимку виде сенке различитих интензитета које потичу од различите прозрачности ткива за рентгенске зраке.

Извор рентгенског зрачења

Резултат


Контрастно средство: Средство које не пропушта рентгенске зраке. Убацује се у ткива која се не виде под рентгенским зрацима. Контраст може бити растворљив (јодни контрасти) или нерастворљив (баријум сулфат) Иригографија: Имена контрастних прегледа потичу од назива органа + графија (скопија). Назив иригографија потиче од начина убацивања контрастног средства- помоћу иригатора, зато се назива иригографија, а не по логици колонографија Томографија: слојевити приказ тела кроз пресеке Лапароскопија: Осим што је дијагностичка, ова метода је и терапијска. Помоћу посебних инструмената који се могу провући кроз мале отворе на трбушном зиду, уз контролу ендоскопа, могу се извести многе операције, попут одстрањења жучне кесе, биопсија, операција желудачних кила, многе гинеколошке интервенције, чак и одстрањење дебелог црева

Доплер ефекат (Doppler): Фреквенција звука предмета који се приближава је већа од фреквенције тог истог предмета када се удаљава. На основу разлике тих фреквенција се може израчунати брзина кретања предмета. Тај принцип се користи и за мерење брзине кретања крви, тако што ултразвучна сонда емитује звук одређене фреквенције који се одбија од еритроците и враћа у сонду промењеном фреквенцијом. Та разлика фреквенција нам показује брзину кретања еритроцита, тиме и крви.

Виша фреквенција

Нижа фреквенција


Преоперативна припрема болесника Циљ преоперативне припреме је да се пацијент доведе у оптимално физиолошко стање пред операцију, што умањује ризике за оштећење пацијентовог здравља током и након операције.

Индикације и контраиндикације за операцију: Након обављених основних и допунских дијагностичких процедура, хирург поставља дијагнозу и доноси одлуку о оперативном или неоперативном лечењу. Та одлука се доноси не само на основу дијагнозе већ се узима у обзир и стање болесника. Индикација за операцију је став донет на основу дијагнозе и стања болесника да је хируршка интервенција одговарајући начин лечења и да би сваки други начин лечења био не одговарајући. Контраиндикација за операцију је стање код кога се операција не сме обавити јер представља опасност по здравље болесника, тј. постоји велики ризик да би операција изазвала већу штету него корист.

Етапе преоперативне припреме: 1. Психичка припрема 2. Клиничка припрема 3. Лабораторијска припрема

4. Санитарна обрада 5. Медикаментозна припрема 6. Премедикација

Преоперативна припрема хитних болесника је другачија у односу на болеснике код којих се операција планира тј. заказује (елективни болесници). 1. Психичка припрема:  Код хитних болесника психичка припрема се своди на храбрење болесника и уверавање у позитиван исход операције. То се постиже сигурним наступом, без панике и драме, са што краћим разговором, уз уверавање да се пацијент налази у сигурним рукама.  Елективни болесници се умирују одговарајућим обавештавањем о њиховој болести, врсти операције и позитивним исходима операције. При томе, од пацијента се не скривају евентуалне нежељене последице које може да носи операција. Ова обавештења треба да пружи стручна особа, која је упозната са њиховим стањем, и која уме да саосећа са болесником. 2. Клиничка припрема:  Хитним болесницима се узима комплетна анамнеза са посебним освртом на оболели орган, у што је могуће краћем временском периоду. Физикални преглед је усмерен ка оболелом делу тела али не занемарујући пацијента у целости. Од допунских прегледа обављају се они који су неопходни да би се отпочела операција, што зависи од природе болести (нпр. код сумње на акутно запаљење апендикса практично није потребан никакав допунски дијагностички поступак, док је код сумње на акутну оклузију мезентеријалне артерије потребно урадити сложену ангиографију мезентеријалних крвних судова)  Код хроничних болесника време није проблем, те је анамнеза потпуна и детаљна, као и физикални преглед, а од допунских дијагностичких поступака се


3.

4.

5.

6.

обављају сви они који су потребни да би се употпунила слика о здравственом стању болесника. Лабораторијска припрема:  суштински нема разлике у лабораторијској припреми хитних и елективних болесника, пошто су налази доступни у кратком временском преиоду захваљујући технолошком напретку лабораторијске опреме. Састоји се у одређивању крвне групе, комлетне крвне слике, анализе урина, биохемијске анализе крви и осталих телесних течности, гасне анализе и остале лабораторијске анализе по потреби. Санитарна обрада:  Код хитних болесника санитарна обрада подразумева уклањање одеће, прање и дезинфекцију дела тела на коме се врши операција (види припрема оперативног поља)  Код елективних болесника санитарна обрада је хигијенска обрада, купање болесника, пражњење дебелог црева и мокраћне бешике, облачење чисте болничке одеће и обуће, уређивање косе и браде, дезинфекције и бријање дела тела на коме се врши операција (припрема оперативног поља). Медикаментозна припрема:  Хитни болесници захтевају брзу стабилизацију виталних функција, тј. надокнаду телесних течности, крви, регулацију електролитне и ацидобазне равнотеже, регулацију функције срца, бубрега. То се постиже одговарајућим лековима (нпр. срчана функција се регулише кардиотоницима, антихипертензивима, бета блокаторима, електролитна равнотежа одговарајућим инфузионим растворима, итд.)  Елективни болесници су углавном витално стабилни и не захтевају посебну медикаментозну припрему. Они настављају своју медикаментозну терапију од раније (уколико су хронични болесници, нпр. хипертоничари, дијабетичари, итд.) Премедикација:  Подразумева примену лекова непосредно пред операцију (пар сати) чији је циљ умирење болесника, смањење интензитета чулних доживљаја, бола, регулација крвног притиска и дисања, као и скраћење времена потребног за увод у анестезију. Нема битне разлике у премедикацији хитних болесника и елективних.

Питања: 1. 2. 3. 4.

Циљ преоперативне припреме, индикације и контраиндикације за операцију Етапе преоперативне припреме: психичка и клиничка припрема Етапе преоперативне припреме: лабораторијска припрема и премедикација Етапе преоперативне припреме: санитарна обрада и медикаментозна припрема

Задаци: Током боравка на хируршком одељењу запазити етапе преоперативне припреме. По могућности активно учествовати у некој од етапа. Разликовати медикаментозну припрему од премедикације.

Објашњење појмова: Елективно: Изборно, елекција- избор. Пацијенти који немају акутну болест која се мора хитно лечити планирају се за операцију према распореду установе.


Анестезија Сврха анестезије је да организам учини неосетљивим на бол за време операције и да хирургу обезбеди оптималне услове за рад. Постиже се на два начина:  општа анестезија (болесник се лишава свести). Може бити инхалациона или интравенска  локална анестезија (пацијент је свестан, али је део тела неосетљив на бол)

Општа анестезија: Стање организма у коме се губи свест и престају реакције на болне надражаје док су функције вегетативног нервног система очуване. Механизам дејства општих анестетика: Општи анестетици делују системски, тј. доспевају до ЦНС путем крвотока. Дубина анестезије зависи од количине анестетика. На дејство анестетика је најосетљивија кора великог мозга, затим нижи центри, и најмање осетљив део ЦНС је мождано стабло у коме се налазе центри за контролу дисања и кардиоваскуларног система. То значи да анестетик прво ''гаси'' више центре као што су интелектуалне функције, говор, фине мишићне покрете и њихову координацију. Затим се гасе инхибиционе функције и свест и остаје у функцији само продужена мождина. Функција продужене мождине ће се угасити уколико је доза анестетика превелика, услед чега престаје дисање и настаје поремећај кардиоваскуларног система што може водити у смрт. Постоје четири степена анестезије: 1. Стадијум аналгезије – у овом стадијуму пацијент је свестан али ''омамљен'', слабије осећа бол, и рефлекси су очувани 2. Стадијум ексцитације – пацијент је без свести, рефлекси су очувани и пренаглашени зато што попушта инхибиција рефлекса. Пацијент прави невољне покрете, трзаје, може да рефлексно повраћа 3. Хируршка анестезија – пацијент је без свести, сви рефлекси су угашени осим рефлекса у можданом стаблу (дисање и кардиоваскуларни систем). Овај степен је циљ анестезије, хируршки захвати се изводе у овом стадијуму. 4. Интоксикација (стадијум депресије дисања) – пацијенту су сви рефлекси угашени укључујући и рефлексне центре у можданом стаблу Што је већа доза анестетика то је пацијент у дубљој анестезији, тј, у вишем степену анестезије. Циљ је да пацијента што брже уведемо у трећи степен, скратимо први и други степен и да избегнемо предозирање анестетика и улазак у четврти степен. Постоје две врсте опште анестезије:  инхалациона (анестетик се удише и преко алвеола доспева у крвоток, избације се истим путем, издише се)  интравенска (анестетик се директно убризгава у крвоток, елиминише се путем бубрега или се метаболише)

Инхалациона анестезија (општа ендотрахеална анестезија) У садашњем времену, синоним за инхалациону анестезију је општа ендотрахеална анестезија (скраћено ОЕТА). Иако постоје и друге врсте инхалационе анестезије, ОЕТА је најпримењенија врста анестезије.


ОЕТА је затворена врста инхалационе анестезије, што значи да дисајни гасови и анестетичко средство круже од апарата за анестезију до болесника и назад, без удисања спољашњег ваздуха или изласка гасова у спољашњу средину. Смеша гасова улази у дисајни тракт путем ендотрахеалног тубуса, дакле гасови улазе директно кроз трахеју до плућа. Уређај за ОЕТА обезбеђује и вештачку вентилацију поред мешања удисаних гасова. Због тога је потребно да извршимо парализу дисајних мишића тзв. мишићним релаксантима.

апарат за ОЕТА

Редослед поступака увођења пацијента у ОЕТА: Након премедикације пацијент се краткотрајно 1. интравенски уводи у општу анестезију. Након тога се дају 2. мишићни релаксанти који доводе до парализе дисајних мишића- пацијент престаје да дише. Одмах морамо да поставимо ендотрахеални тубус помоћу ларингоскопа маневрима 3. ендотрахеалне интубације. Након тога на ендотрахеални тубус ендотрахеални тубус

ларингоскоп

4. прикључујемо апарат за ОЕТА који дише за болесника и истовремено меша анестетичке гасове са дисајним гасовима.

апарат за ОЕТА прикључен на ендотрахеални тубус преко црева

Дубина анестезије се контролише концентрацијом анестетичких гасова у удахнутом ваздуху. Уколико је анестезије површна, потребно је повећати концентрацију гасова, уколико је анестезија предубока, смањити концентрацију анестетика и дозволити пацијенту да издахне вишак анестетичких гасова. На сличан начин се пацијент буди из анестезије- једноставно се заустави довод анестетичких гасова, и пацијент издисањем избаци анестетичко средство из организма. ОЕТА је широко примењивана врста анестезије, која има велике предности над осталим врстама анестезије упркос сложеној апаратури и захтевној процедури увода у анестезију. Предности ОЕТА:  лака елиминација анестетичког средства (путем издисања)  контрола дисања, што значи превенцију застоја дисања у случају предозирања  лака контрола дубине анестезије  нема губитака анестетика у спољашњу средину, тј. нема опасности од дејства анестетика на особље операционе сале, као ни опасности од експлозије. - 46 www.belimantil.info

Компликације ОЕТА: могу бити локалне и системске. Локалне компликације су повреде усне дупље и дисајних путева настале током ендотрахеалне интубације, као и оштећења рожњаче због исушивања. Системске компликације настају због дејства анестетичког средства на виталне органе (срце, плућа, јетра, бубрези) и њихово оштећење, или због неисправне опреме и нестручног руковања услед чега може доћи до хипоксије и мождане смрти (неодговарајући дисајни гасови), прераног буђења пацијента док је под дејством мишићних релаксаната (пацијент је свестан и осећа бол, али неможе да се помери) или продуженог буђења због претеране употребе анестетика.

Питања: 1. Врсте анестезије. Општа анестезија и стадијуми 2. ОЕТА. Редослед поступака за увођење у анестезију, предности и компликације

Задаци: У хируршкој сали видети апарат за ОЕТА. Распитати се за делове апарата и њихову функцију. Посматрати увођење пацијента у ОЕТА.

Објашњење појмова: Анестезија: anaesthesia- неосетљивост, безболност Дејство анестетика на ЦНС: Историјски посматрано, један од првих анестетика је алкохол, тј. алкохолна пића. Дејство алкохола је слично као дејство анестетика: прво се гасе више интелектуалне функције, као и инхибиције, човек губи контролу над својим понашањем, затим се губе фини покрети мишиће и њихова координација. Уколико се настави са уносом алкохола губи се свест и уколико је унос алкохола превелик, гаси се и функција можданог стабла што води у смрт. анестетик Друге врсте опште инхалационе анестезије: то су који се отворена и полузатворена инхалациона анестезија. Код укапава на отворене инхалационе анестезије анестетик се удише из маску спољашње средине и издише у спољашњу средину. Код прекривену полузатворене методе болесник удише анестетичко газом средство и ваздух из затвореног система (боце) а издише у спољашњу средину. Обе методе имају историјски значај и евентуалну примену у ванредним околностима. отворена инхалациона Мишићни релаксанти: лекови који доводе до парализе анестезија скелетних мишића деловањем да нервно-мишићну синапсу Експлозивност анестетичких гасова: неки анестетички гасови су јако запаљиви и у одређеним концентрацијама могу бити експлозивни Оштећење рожњаче: због дејства мишићних релаксаната и дубоког бесвесног стања, очни капци су полуотворени што може довести до исушивања рожњаче. Спречава се премазивањем очију посебним мастима или постављањем газа натопљених физиолошким раствором на очи.


Општа интравенска и локална анестезија Друга врста опште анестезије је интравенска анестезија.

Општа интравенска анестезија: Врста опште анестезије где се анестетик убризгава директно у крвоток, и елиминише преко бубрега или се метаболише у организму. Једном убризган анестетик се не може лако елиминисати, тј. брзина елиминације зависи од врсте анестетика, функције бубрега и метаболичких процеса. Зато је потребно индивидуално дозирање анестетика за сваког болесника према његовој конституцији, годинама, и здравственом стању. Анестетичко средство се може дати:  у једној дози до краја операције (у тзв. болусу)  може се фракционисати (изделити) у више доза током операције  у инфузији, континуирано током операције Дејство интравенског анестетика настаје скоро тренутно након убризгавања у периферну вену. Након давања анестетика тешко је неутралисати његово дејство, зато је врло важно не предозирати анестетик да пацијента не уведемо у 4. фазу анестезије. Код интравенске анестезије не користимо механичку вентилацију (за разлику од ОЕТА), и уколико настане депресија дисања може доћи до смртног исхода. Исто тако, уколико дамо мању дозу анестетика, пацијент се може прерано пробудити из анестезије. Зато је употреба интравенске анестезије ограничена на увод у ОЕТА, мање хируршке интервенције (нпр. у гинекологији) и неке болне дијагностичке процедуре (нпр. биопсије) Контраиндикације за општу интравенску анестезију:  деца млађа од пет година ( због осетљивости ЦНС-а на дејство анестетика и лаког уласка у 4. фазу анестезије чак и при малим дозама анестетика)  старе особе (због непредвидиве елиминације анестетика)  болесници у шоку (због неједнаке дистрибуције анестетика услед поремећаја циркулације)  обољења јетре и бубрега (успорена елиминација анестетика) Средства за интравенску анестезију су најчешће барбитурати ултракратког, кратког и дугог дејства (што је бржа елиминација анестетика, то је краће дејство). Посебна врста интравенске анестезије је неуролепт аналагезија, тј. примена неуролептика у комбинацији са аналгетицима. Тако се постиже снижење прага болне осетљивости (аналгетици) и промењено стање свести (неуролептици), али без губитка свести. Ова врста анестезије се користи за мање хируршке интервенције.

Локална анестезија: Код локалне анестезије пацијент је свестан, док је део тела неосетљив на бол. Постиже се локалном применом анестетичких средстава. Делимо је на:


1. Површинска анестезија: анестезија коже и слузокожа. Примењује се код хируршких интервенција на кожи и слузокожама или приликом неких инвазивних дијагностичких процедура. Може се применити:  хлађење (ледом или лако испарљивим течностима у виду спрејева)  анестетичка течност која се ресорбује преко коже и слузокожа 2. Инфилтрациона анестезија: убризгавање анестетичког средства директно у ткива (поткожно ткиво, мишићи), чиме се постиже анестезија тог подручја. Користи се за биопсије, мање операције и дијагностичке процедуре 3. Блок анестезија (регионална анестезија): убризгавање анестетичког средства у близину нерва. Тиме се постиже анестезија дела тела инервисаног тим нервом. Користи се обично за операције на екстремитетима (шака, стопало). Да би се локализовао нерв користи се електрични нервни стимулатор. 4. Спинална анестезија: убризгавање анестетичког средства у кичмени канал, око кичмене мождине у лумбалном делу. На тај начин се блокирају импулси из доње половине тела- осим анестезије настаје и парализа доњих екстремитета. Користи се за операције на доњим екстремитетима, аногениталном пределу и доњем делу трбуха.

Питања: 1. Општа интравенска анестезија 2. Врсте локалне анестезије

Задаци: У операционој сали се распитати о називима интравенских анестетика и њиховом дејству. запазити брзину дејства анестетика од времена убризгавања. Посматрати извођење локалне анестезије.

Објашњење појмова: Спинална анестезија: изводи се у лумбалном делу кичменог стуба, испод 2. лумбалног пршљена, слично као код лумбалне пункције. Испод тог нивоа се не налази кичнема мождина, већ само сплет нерава познат као ''коњски реп'' (cauda equiinа), те приликом пункције у том делу нема опасности од повреде кичмене мождине


Реанимација Реанимација тј. кардипулмонална и церебрална реанимација (Cardio Pulmonal and Cerebral Reanimation- CPCR) представља оживљавање срчаног рада, дисања и повратак мождане функције. Примењује се након акутног престанка циркулације- срчаног застоја (cardic arrest). Циљ реанимације је да се успостави нормална циркулација, омогући оксигенација ткива, успостави мождана функција након срчаног застоја.

Знаци срчаног застоја: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

губитак свести одсуство пулса над великим крвим судовима (каротодна, феморална артерија) одсуство срчаних тонова престанак дисања цијаноза коже ширење зеница електрокардиографски знаци срчаног застоја електроенцефалографски знаци престанка мождане активности

Реанимацију треба започети чим се запазе знаци срчаног застоја, и треба да траје све док се не успостави срчани рад тј. са реанимацијом треба престати када се та функција недвосмислено не може успоставити.

Етапе реанимације: Ради стандардизације реанимационог поступка, реанимација је подељена на три нивоа, а сваки ниво на три етапе: 1. ниво, основна реанимација  успостављање дисајног пута (А- airway)  вештачко дисање (B- breathing)  циркулаторна потпора (C- circulation) 2. ниво, даља реанимација  примена лекова (D- drugs)  ЕКГ (E- electrocardiogram)  дефибрилација (F- fibrillation) 3. ниво, продужена реанимација  процена мождане функције (G- gauging)  опоравак мождане функције (H- human mentation)  мере интензивне неге (I- intensive care)

Основна реанимација: Успостављање дисајног пута (A- Airway): Најпре је потребно прегледати и ослободити дисајне путеве од страног садржаја. Затим се дисајним путевима може приступити на три начина:  природним путем, удувавањем ваздуха уста на уста, уста на нос и уста или помоћу ''амбу'' балона. Пре тога је потребно исправити дисајне путеве постављајући главу болесника у одговарајући положај, помоћу ''тростуког маневра''. У уста и ждрело се може поставити фарингеални тубус (''airway'') који спречава западање језика.


Троструки маневар: 1- забацивање главе 2- отварање уста 3- повлачење доње вилице ка напред

 ендотрахеална интубација, која се може извести кроз уста или кроз нос, на начин који је описан код ОЕТА. Пре извођења интубације пацијент се поставља у положај помоћу троструког маневра  оперативни приступ дисајним путевима кроз врат, крикотиротомија (пункција крикотиреоидне мембране широком иглом или канилом) или трахеотомија (отварања трахеје и пласирање каниле). Оперативни приступ је индикован само онда када се ендотрахеална интубација не може извести.

трахеотомија

Вештачко дисање (B- Breathing): Савремен метод вештачког дисања подразумева примену механичке вентилације. Међутим, често нема услова за механичку вентилацију па се примењује вентилација уста на уста, ''амбу балон'', боца са кисеоником. Циркулаторна потпора (C- Circulation): После успостављања дисајног пута и удувавања гаса у плућа, започиње се са спољашњом масажом срца. Циљ је да се оксигенисана крв из плућа допреми до виталних органа, и да се успостави срчана акција. Спољашња масажа се изводи притиском на доњи део грудне кости чиме се срчани мишић притиска на кичмени стуб. Тиме се крв испумпава из срца, и попуштањем притиска крв поново улази у срце. Када реанимацију врши један човек, онда на 15 компресија долазе два удисаја. Када реанимацију врше два човека, док један врши компресију други удувава ваздух после сваких 5-7 компресија.

15:2

један реаниматор

два реаниматора


Даља реанимација: Након основне реанимације потребно је применити остале мере реанимације: Примена лекова (D- Drugs): Кисеоник- давањем чистог кисеоника побољшава се оксигенација крви а тиме и ткива Адреналин- подиже крвни притисак и тиме повећава доток крви у срце. Успоставља електричну активност срца када је срце у асистолији (без икакве електричне активности) Антиаритмици- Лидокаин, бретилијум, верапамил, дигитоксин, прекидају ненормалну електричну активност срца. Атропин- код брадикардија Надокнада течности- Рингеров раствор, физиолошки раствор да би се одржао циркулишући волумен Електрокардиграфија (E- ЕКГ): Што је могуће пре начинити ЕКГ чиме се могу дијагностиковати разни поремећају срчаног ритма и применити одговарајуће лечење. Дефибрилација (F- Fibrillation): Дефибрилатор је уређај који пропушта електричну струју високог напона кроз срчани мишић што доводо до ''ресетовања'' срчане електричне активности, тј. до заустављања ненормалних електричних импулса. Примењује се код различитих поремећаја ритма као што је вентрикуларна фибрилација или вентрикуларна тахикардија.

Продужена реанимација: Подразумева претходну процену мождане функције (G- Gauging) и смисленост наставка даље реанимације. Наиме, уколико је мождана функција неповрато разорена, даља реанимација нема смисла. Тежина неуролошког оштећења зависи од времена започете реанимације, тј. од дужине времена док је мозак био без кисеоника. Што је мозак дуже без кисеоника, то је степен оштећења већи. Неуролошка оштећења могу бити блага све до најтежих- децеребрације. Даље лечење зависи од степена оштећења (H- Human mentation). Поред неуролошких поремећаја могу настати и други поремећаји виталних органа што захтева мере интензивне неге и лечења (I- Intensive care)

Питања: 1. Знаци срчаног застоја и етапе реанимације 2. Основна реанимација 3. Даља и продужена реанимација

Задаци: На одељењу погледати амбу балон, airway, ендотрахеални тубус. Погледати дефибрилатор и распитати се о његовој примени (где се постављају електроде, колика снага се примењује, који су поступци дефибрилације)

Објашњење појмова: ''Амбу'' балон и ''Airway'':

Амбу балон

''airway''


Ритам реанимације: најбитније је да се обезбеди што непрекиднији ток крви. Зато се масажа срца ради у што дужем континуитету (15 компресија према 2 удисаја). Ранији став је био да се на 5 компресија врши један удисај, што је често прекидало масажу срца и ометало ток крви :


Постоперативне компликације Постоперативна компликација је погоршање здравља пацијента у вези са претходно изведеном операцијом, без непосредне везе са пацијентовом основном болести. У односу на операцију деле се на: 1. Интраоперативне (током операције, нпр. крварење) 2. Непосредне постоперативне (до 7 дана од операције) 3. Ране постоперативне (до 3 недеље од операције) 4. Касне постоперативне (преко 3 недеље) Комликације могу бити последица примењене анестезије или саме хируршке интервенције.

Анестезиолошке компликације: То су компликације настале дејством анестезиолошких средстава или анестезиолошких процедура. Наведене компликације су најчешће:  Респиратирне: акутна респираторна инсуфицијенција, ателектаза, едем плућа, плућна емболија. Плућна емболија настаје као последица тромбозе дубоких вена доњих екстремитета. Тромб из вена се откачи и путем доње шупље вене доспева у десну преткомору, десну комору, и из срца у плућну артерију. Уколико је тромб већи, што је често случај, ова емболија се завршава фатално.  Кардиоваскуларне: поремећаји ритма, инфаркт миокарда, тромбоза дубоких вена доњих екстремитета  Ендокрине: хипергликемија, хипо и хипертиреоза  Компликацје од стране ЦНС-а: главобоља, вртоглавице, депресије и психозе  Урогениталне: уринарне инфекције као последица уринарне катетеризације, ретенција урина услед надражаја сфинктера мокраћне бешике и његовог грча (спазма)

Хируршке компликације:  Повишена телесна температура: непосредно након операције повишење телесне температуре може да настане због нормалних физиолошких процеса ресорпције распадних продуката метаболизма из оперативне ране. Таква температура се назива ресорптивна и спонтано престаје до 48 сати након операције. Уколико траје дуже, онда је најчешће реч о инфекцији  Инфекција ране: испољава се повишеном температуром након неколико дана од операције, црвенилом коже, гнојном секрецијом из ране. Лечење је оперативно уклањање жаришта инфекције уз евентуалну примену антибиотика  Декубитус: исхемијска некроза ткива настала због дуготрајног механичког притиска на ткиво. Уколико је ткиво изложено дуготрајном притиску, прекида се циркулација кроз то ткиво што доводи до његове исхемије. Најчешће настаје код непокретних болесника услед недовољне неге на местима где су мека ткива притиснута између постеље и кости (потиљак, лопатице, лактови, сакрум и глутеус, пете - код болесника који леже на леђима)


Постоје четири степена декубитуса: 1. пролазна исхемија коже што се испољава црвенилом и отоком коже 2. некроза коже- рана на кожи 3. некроза коже и поткожног ткива до мишића (у дну ране се виде мишићне овојнице) 4. некроза меких ткива до костију (у дну ране се види кост) Најважнија је превенција настанка декубитуса, зато што се декубитална рана тешко и дуготрајно лечи (некада и годинама) Превенција декубитуса је правилна нега: окретање болесника (барем на свака два сата), хигијена коже (чиста и умерено влажна кожа), чиста и равна постељина (исправљање набора постељине), и примена антидекубиталних помагала (јастуци, душеци, ''ђевреци'')  Рашивање оперативне ране (дехисценција): често је последица инфекције или неодговарајуће оперативне технике  Крварење: у рани, у телесним дупљама или шупљим органима, што зависи од места и врсте операције  Парализа црева (паралитични илеус): настаје због надражаја перитонеума услед механичке манипулације цревима, инфекције перитонеума и дејства анестетика.  Постоперативни перитонитис: запаљење перитонеума изазвано инфекцијом. Најчешће настаје услед изливања садржаја из шупљих органа- жучи, желудачног и цревног садржаја, фекалија, урина.

Питања: 1. Подела компликација, анестезиолошке компликације 2. Хируршке компликације

Задаци: На одељењу посматрати негу непокретних болесника и превенцију настанка декубитуса.

Објашњење појмова: Ретенција урина: задржавање мокраће у мокраћној бешици, при чему буберзи стварају мокраћу. Разликовати од анурије, када је мокраћна бешика празна зато што се мокраћа не ствара због обољења бубрега.


Дренажа у хирургији Дренажа је поступак којим се из телесних шупљина (патолошких и природних) одстрањује садржај (гној, крв, ваздух, урин, дигестивне течности, итд.) Принципи дренаже: 1. Дренирати све док постоји садржај. Дренажа нема посебно временско ограничење, она треба да траје све док се не отклони у потпуности патолошки садржај 2. Дренирати најнижу тачку шупљине. Треба поставити дрен у ону тачку у коју се слива сав садржај из шупљине. на тај начин сигурно можемо потпуно да уклонимо течност) 3. Уколико постоји више шупљина, спојити их у једну Дренажа се врши помоћу дренова, обично цевчица од пластике или гуме разних димензија и облика, што зависи од врсте дренаже. Садржај из дренова се може сакупљату у одговарајућим пластичним кесама ради анализе садржаја и мерења количине. Врсте дренаже:  пасивна (течност се излива под дејством силе земљине теже, дакле без ''усисавања'' течности)  активна (помоћу уређаја аспиратора, ''усисава'' се течност из шупљине)

Најчешће дренаже:  Оперативне ране: дренирају се само оне ране које су контаминиране (код којих се очекује појава инфекције), које су велике површине (у којима се накупља лимфна течност), о које имају склоност да крваре.  Торакална (грудна) дренажа: дренажа грудне дупље од накупљене крви, гноја или ваздуха.  Трбушна дупља: дрен се поставља у онај простор трбуха у коме се накупља патолошка течност. Најчешће је то најнижа тачка трбушне дупље, дугласов шпаг (простор)  Желудац: гастричном сондом (назогастрична сонда) се може евакуисати садржај из желуца, некада и из дуоденума  Жучни путеви: помоћу тзв. Т-дрена (у облику слова Т)  Мокраћна бешика: путем уринарног катетера - тзв. Фолијев (Foley) катетер  Патолошке шупљине: абсцеси (шупљине испуњене гнојем), цисте (тумори испуњени течношћу)

Питања: 1. Принципи и врсте дренаже 2. Најчешће дренаже у хирургији

Задаци: На одељењу видети све дренове који се користе, као и њихову примену.


Објашњење појмова: Аспиратор: aspiratio- усисавање. Уређај који ствара негативан притисак (вакум) помоћу којег усисава течности


Имобилизација Имобилизација је поступак којим део тела доводимо у принудни положај мировања. Принципи имобилизације: 1. Приликом имобилизације потребно је фиксирати два суседна зглоба од повреде (нпр. уколико је повређена надлактица, потребно је учврстити лакатни и рамени зглоб) 2. Повређени део тела се поставља у физиолошки положај 3. Врхови екстремитета (прсти) се остављају слободни ради контроле циркулације и инервације (промена боје коже прстију или неосетљивост прстију су знаци да је дошло до притиска на крвне судове и нерве) 4. Део тела који се имобилише мора бити обложен меким материјалом ради спречавања настанка декубитуса. Постоје:  привремена или транспортна имобилизација  дефинитивна или терапијска имобилизација

Транспортна имобилизација: Ставља се на месту несреће и штити повређеног за време транспорта тј. спречити покрете при транспорту. Уклања се у болничким условима, када се пружа дефинитивна помоћ.

Циљеви:  спречити даље повређивање које би насталао покретима повређеног дела тела  умањити бол  смањити могућност контаминације ране (уколико постоји рана) Транспортна имобилизација се поставља након збрињавања крварења, без претходне репозиције екстремитета (не покушавати постављање екстремитета у физиолошки положај). Поставља се преко одеће и обуће (не уклањати одећу и обућу због опасности од даљег повређивања) Индикације:  Повреде костију и зглобова (преломи)  Термичке повреде (опекотине и промрзлине)  Повреде ватреним оружјем  Велика оштећења меких ткива Средства за транспортну имобилизацију могу бити приручна и стандардна: 1. Приручна средства: у недостатку стандардних средстава користимо приручна средства- предмете које налазимо на месту несрећедаске,штапове, мараме, итд.


2. Стандардна средства: наменски произведена за имобилизацију, називамо их удлагама. Удлаге могу бити од гипса, дрвета, пластичних маса, пнеуматске. Неке од познатијих удлага су Шанцова крагна (за имобилизацију врата), Крамерова удлага (универзална, може се обликовати према потреби) Шанцова крагна

Крамерова шина

Терапијска имобилизација: Поставља се у болничким условима и траје све до излечења. Пре постављања имобилизације потребно је поставити дијагнозу одговарајућим дијагностичким поступцима, збринути остале повреде и извршити репозицију. Постоје две врсте терапијске имобилизације: неоперативна и оперативна. Неоперативна имобилизација: може бити без екстензије и са екстензијом.  имобилизација без екстензије: примењује се код једноставних повреда, када не постоји опасност од дислокације претходно намештене повреде. Најчешће се у ту сврху користи гипс (гипсани завој)

 имобилизација са екстензијом: код компликованих прелома када је део тела нестабилан, склон дислокацији или скраћењу. Екстанзијом се надвладавају мишићи и допушта се повређеном делу тела да правилно зарасте. Може бити 1. директна (скелетна): екстремитет се повлачи директно за кост, у коју се забадају посебне челичне игле и преко њих системом тегова повлачи се екстремитет


2. индиректна (кожна): екстремитет се повлачи тракама и каишевима који су обавијени око краја екстремитета

Оперативна имобилизација: имобилизација се врши оперативном уградњом имобилизационог средства. У ту сврху се користе челичне шине, шипке, плоче, шрафови и жице, као и синтетички материјали који замењују кост (тзв. коштани цемент). Осим тога, може се користити биолошки материјал, тј. аутотрансплантат кости

Питања: 1. Имобилизација, принципи имобилизације 2. Транспортна имобилизација 3. Терапијска имобилизација

Задаци: Посматрати извођење гипсане имобилизације. Шта је све потребно од материјала? Уочити принципе имобилизације. Уколико је могуће, видети имобилизацију помоћу екстензије.

Објашњење појмова: Репозиција: постављање повређеног дела тела (нпр. преломљене кости) у природни положај Екстензија: извлачење, развлачење. Растезање дела тела супротно од дејства мишића Дислокација: померање из нормалног положаја, поремећај положаја Аутотрансплантација: трансплантација (пресађивање) са једног дела тела на други, код истог пацијента


Повреда (Траума). Механичке повреде Повреда или траума је свако насилно оштећење ткива услед дејства спољњих фактора (сила): физичких, хемијских, биолошких. Повреде проузрокују локалне и системске поремећаје. Ти поремећаји могу угрозити живот у разним временским периодима:  непосредна опасност од повреде- током неколико сати од повреде: тренутна смрт због повреде виталних органа (мозга, срца), искрварење (повреде већих крвних судова), трауматски шок  рана опасност- током неколико дана од повреде: компликована гнојна инфекција, емболија плућне артерије, перитонитис, итд.  касна опасност: након више месеци или година од повреде: атрофија ткива, контрактуре мишића, епилепсија, инсуфицијенција виталних органа (срца, јетре, бубрега) Подела повреда према дејству силе:

Повреде Физичке

Биолошке

Хемијске механичке отворене

затворене термичке

топлотом

Киселинама

Животиње

Базама

Инсекти Микроорганизми

хладноћом елекричне радиоактивне

Механичке повреде: Механичке повреде настају дејством механичке силе, дакле дејством неког предмета са кинетичком енергијом. Предмет може да се креће према телу или да се тело креће према предмету или оба. Предмет преноси своју кинетичку енергију на тело што доводи до разарања ћелија ткива, тј. до повреде. Све механичке повреде делимо на отворене и затворене.

Отворене повреде (ране): Отворена повреда је она код које је дошло до оштећења коже или слузокоже. Тада је повређено ткиво у контакту са спољашњом средином. Отворене повреде се називају ране. Све ране могу бити нанесене тупим или оштрим оруђем Ране нанете тупим оруђем:  Огуљотине (excoriatio): повреде коже гуљењем о неравну површину, нпр. приликом повлачења тела по асфалту, камењу и сл.


 Нагњечине (vulnus contusum): цепање ткива ударцем тупим предметом који гњечи ткиво, нпр. чекићем, каменом, падом на ивичњак, итд. Ивице ране су неправилног облика, подливене крвљу, отечене.  Раздерине (vulnus lacerum): цепање ткива дејством тупе силе која развлачи ткиво. Најчешће су раздерине удружене са нагњечинама, те се називају лацероконтузне ране (vulnus lacerocontusum)  Раздробљене ране (vulnus conquassatum): јаке тупе силе могу довести до дробљења ткива, посебно повреде у индустрији  Тупе трауматске ампутације (amputatio): развлачењем ткива део тела се може одвојити (прст, шака, стопало, рука). Обично настаје при саобраћајним несрећама због дејства великих брзина. Ране нанете оштрим оруђем:  секотина (vulnus scissum): дејством предмета са сечивом (нож, секира, стакло) настаје рана са равним јасним ивицама, без подлива, која јако крвари.  убодна рана (vulnus punctum): дејством дугачког шиљатог предмета настаје рана са малим улазним отвором, која може бити дубока и повредити унутрашње органе. Обично не крвари јако.  ране од ватреног оружја (vulnus sclopetarium): пројектил ватреног оружја може да остане у ткиву (устрелна рана) или да прође кроз ткиво (прострелна рана). Степен разарања ткива зависи од брзине и облика пројектила. Разарање ткива је веће од улазног отвора који може бити јако мали.  ране нанете експлозивним средствима (vulnus explosivum): експлозивно средство делује ударним таласом (видети бласт синдром) и разнетим комадима (гелерима). Оваква комбинација доводи до настанка вишеструких повреда.

Затворене повреде: Затворена повреда је она код које није дошло до прекида коже или слузокоже. Повређено ткиво није у контакту са спољашњом средином. Разликујемо три типа затворених повреда:  Потрес (commotio): најлакша повреда код које није дошло до разарања ткива. Постоји само функционално оштећење. Пример за ту повреду је потрес мозга, када настају симптоми услед поремећаја мождане функције, али не долази до разарања можданих ћелија. Због тога ова повреда не оставља последице.  Притисак (compressio): притисак на ткиво може довести до разарања ткива, уколико је притисак велики и довољно дуго траје. Краткотрајни слаб притисак не мора довести до трајног оштећења. Пример за ову повреду је компресија грудног коша, која уколико траје кратко, не мора озбиљније да угрози здравље, док дуготрајне јаке компресије угрожавају живот.  Нагњечење (contusio): најтежа повреда код које настаје разарање ткива. Пример за ову повреду је контузија јетре приликом јаких удараца у трбух. Разорено ткиво јетре зараста ожиљком и тај део јетре трајно губи функцију. То важи за било који други орган.


Посебни облици механичких повреда: Краш синдром: Настаје због продужене исхемије мишића, и масивног разарања мишићног ткива. Често настаје због затрпавања, у саобраћајном незгодама, земљотресима, индустријским повредама када долази до притиска на екстремитете или крвне судове екстремитета Услед тога долази до исхемијске некрозе мишића и ослобађања миоглобина из мишићних ћелија. Миглобин се накупља у тубулима бубрега и настаје бубрежна инсуфицијенција. Други разлог настанка бубрежне инсуфицијенције је хипотензија и хиповолемија. Дакле, у краш синдрому имамо  масивно разарање мишића,  акутну бубрежну инсуфицијенцију и  шок Лечење је првенствено хируршки, побољшањем циркулације кроз оболели екстремитет смањењем отока и притиска на крвне судове. Поред тога, потребно је лечење бубрежне инсуфицијенције и шока. У случају да је оштећење екстремитета велико, спашавање без великих шанси и велика опасност од настанка сепсе, лечење је ампутација екстремитета.

Бласт синдром: Скуп повреда насталих дејством ударног таласа од експлозије. Дејство ударног таласа зависи од околине кроз коју се тај талас простире. Уколико се простире кроз ваздух, реч је о ваздушном ударном таласу (air blast), уколико се простире кроз воду, водени ударни талас (water blast) и кроз чврсте предмета (solid blast).  Ваздушни бласт је најчешћи, настаје као последица експлозија у индустрији и домаћинству, или у ратним условима. Пошто се ударни талас преноси преко ваздуха, оштећују се органи испуњени ваздухом- плућа, уво, црева  Водени бласт настаје када се тело налази у води током подводне експлозије. Обично настаје у ратним условима, код морепловаца у поморским несрећама. Ударни талас се простире кроз воду и оштећује паренхиматозне органе- јетру, бубреге, срце.  Бласт кроз чврсте предмете настаје након експлозија у затвореним просторима (куће, станови, возила, тенкови). Ударни талас се преноси са чврстих предмета на коштано зглобни систем и доводи до повреда тог система.

Питања: 1. Механичке отворене повреде 2. Механичке затворене повреде. Подела повреда и утицај на живот повређеног 3. Краш и бласт синдром

Задаци: Класификовати повреде виђене на одељењу хирургије

Објашњење појмова: Краш (crush): дробити, ломити, мрвити Бласт (blast): експлозија, ударни талас Миоглобин: протеин из мишићних ћелија


Хируршка обрада ране Свака рана је отворена повреда, те постоји опасност од њене контаминације и настанка инфекције. Зато је потребно хируршким мерама спречити настанак инфекције и омогућити правилно и квалитетно зарастање рана.

Зарастање ране Специјализована ткива нашег организма, као што су кожа и мишићи, се не регенеришу, тј, настали дефекти се не могу надоместити новим ткивом. Повреде ових ткива зарастају формирајући ожиљак, тј. неспецифично везивно ткиво, које нема функцију првобитног ткива. Свака рана може зарастати на два начина:

1. Per primam intentionem: или примарно зарастање ране, када су ивице ране у блиском контакту, те се не ствара велики ожиљак.

2. Per secundam intentionem: секундарно зарастање, када рана зараста ''природно'' тј, ивице ране се не зашивају, рана остаје отворена и затвара се формирањем великог ожиљка

Да би се избегло стварање ожиљка, тј. да би ожиљак био што мањи потребно је ивице ране приближити хируршким техникама шивења ране.

Обрада ране Рана се може обрадити на три начина, зависно од времена настанка, као и степена контаминације:

1. Рана хируршка обрада ране: Обрада оних рана у првих 6 часова од настанка повреде. Рачуна се да микроорганизми у рани нису стигли да продру у дубље слојеве ткива, већ се задржавају на површини ране. Код ове обраде потребно је из ране уклонити страна тела, зауставити крварење, одстранити мртво ткиво, исећи ивице ране, рану дезинфиковати. Таква рана се може зашити без опасности примарним шавом (види даље), пошто смо на тај начин уклонили


највећи број бактерија, и нема велике опасности од инфекције. Оваква рана зараста per primam intentionem

2. Касна хируршка обрада ране: Обрада рана ''старијих'' од 6 часова, али без знакова инфекције. У таквим ранама је највероватније дошло до размножавања бактерија и њиховог продора у дубину ране. Такве ране се обрађују на исти начин као и код примарне обраде, али се рана не зашива одмах, већ након одређеног периода (секундарни шав) или се оставља да зарасте per secundam intentionem уколико се јави инфекција.

3. Хируршка обрада инфициране ране: Обрада рана код којих су видљиви знаци инфекције. Таква рана се често превија и дезинфикује све до престанка инфекције. Антибиотици се користе системски само уколико је дошло до генерализације инфекције или се користе локално. Такве ране зарастају per secundam intentionem

Заштита од тетануса: Након било какве хируршке обраде ране, морамо проверити да ли је пацијент вакцинисан протов тетануса. Уколико није или немамо поуздане доказе да јесте, потребно је да прими вакцину и/или серум против тетануса (tetalpan-векцина, tetabulin-серум)

Шав ране Врсте шава ране зависе од хируршке обраде, као и од места настанка ране. Постоје:  Примарни шав: зашивање ране одмах после ране хируршке обраде. Поставља се и након хируршких интервенција, када нема контаминације. Овакав шав омогућава брзо зарастање ране са малим ожиљком Примарна обрада ране

Примарни шав

Зарастање per primam intentionem

 Секундарни шав: зашивање ране после одређеног времена (обично пар дана), када смо сигурни да се у рани неће развити инфекција. Након касне хируршке обраде ране, рана се оставља отвореном неко време, и уколико се инфекција не развије, таква рана се може зашити. Овакав шав оставља ожиљак, али мањи него да рана није зашивена. Касна обрада ране

Посматрање ране неко време

ако нема инфекције

Секундарни шав

Зарастање per primam intentionem

 Примарни одложени шав: врста секундарног шава. Разлика је само у томе што се хируршки конци постављају одмах после хируршке обраде ране, али се не везују док нисмо сигурни да се неће развити инфекција Касна обрада ране

Постављање шава без везивања

Посматрање ране неко време


ако нема инфекције

Везивање постављеног шава

Питања: 1. Зарастање ране и шав ране 2. Обрада ране

Задаци: Посматрати извођење хируршке обраде ране


Термичке повреде Термичке повреде су повреде дејством високе или ниске температуре. Повреде могу бити локалне и системске.

Повреде високом температуром Локална повреда високом температуром је опекотина, а системска је топлотни удар.

Опекотине- Combustio: Повреда коже локалним дејством високе температуре. Тежина повреде зависи од опечене површине и од дубине опекотине. Опечену површину можемо да проценимо на више начина:  Правило ''деветке'': за процену опечене површине код одраслих. Површина главе је 9% укупне површине тела, рука 9%, нога 18%, предња страна трупа 18%, задња страна трупа 18% и аногенитална регија 1%  Правило ''петице'': код деце, због другачијег односа главе и екстремитета. Глава је 20%, рука 10%, труп 40%, нога 10%  Правило ''длана'': површина длана чини 1% укупне површине тела  За прецизнију процену опечене површине служимо се шемама прилагођеним за узраст Дубину опекотине процењујемо на основу изгледа опекотине и хистолошких промена у кожи. Све опекотине по дубини можемо да поделимо на површне и дубоке. Код површних можемо очекивати потпуно излечење без последица, уз конзервативно лечење. Дубоке опекотине се морају лечити оперативно, пошто су компликације честе и конзервативним лечењем остају последице.

Епидерм Крвни судови Дерм

Нерви Фиброзна строма

Фоликул длаке Поткожа

Знојна жлезда

Опекотине првог степена захватају епидерм, другог степена дерм, а трећег степена дубља ткива (поткожно ткиво, мишиће, кости, итд)


Површне опекотине: I. степен: површна опекотина, ограничена само на епидерм. Очуван је герминативни епител. Кожа је црвена, отечена и болна. Овакве опекотине се спонтано залече. Лечење: примена хладних облога, аналгетика, да би се смањили болови. IIa степен: површна опекотина која је захватила дерм (папиларни дерм). Због захватања дерма, оштећени су крвни судови што доводи до истицања плазме и стварања пликова I степен (була), уз симптоме првог степена (црвенило, оток, бол). Овакве опекотине се залече без последица, уколико не дође до инфекције. Лечење: битно је спречити појаву инфекције: дезинфекција, обрада пликова у стерилним условима. Превијање је помоћу тзв. петослојног завоја: први слој је масна газа (импрегнирана вазелином), други слој је влажна газа (натопљена физиолошким раствором или благим антисептиком), трећи слој је сува газа (ради упијања секрета из ране), четврти слој је стерилна вата (ради изолације и равномерног притиска на рану) и пети IIа степен слој је завој који држи све остале слојеве. Дубоке опекотине: IIб степен: дубока опекотина која је захватила дерм (ретикуларни дерм). Због тога је површина коже беличасто жута и влажна. Такође, јављају се пликови, црвенило, оток и бол. И ове опекотине могу спонтано да зарасту, али због већег оштећења дерма настају ожиљци, и већа је склоност ка инфекцији. Лечење: због настајања ожиљака, често је потребно оперативно лечење. Састоји се у оперативном уклањању површних изумрлих слојева коже и постављању трансплантата, ради најбржег излечења са што мањим ожиљцима. III степен: дубоке опекотине са оштећењем целокупног дерма и дубљих ткива. Разорени су крвни судови и нерви. Кожа је сува, бледа или мрка, безболна. Код овог степена нема могућности епителизације, и тај део коже се замењује везивним ткивом, тј. ожиљком који је ружан, нерастегљив и неотпоран на повреде. Лечење је увек оперативно: уклањање мртвог ткива и трансплантација коже. IIб, III, IV степена IV степен: угљенисање коже и дубљих ткива (поткожно ткиво и мишићи). Кожа је црна. Остали симптоми и лечење је исто као код III степена. Осим локалног налаза, код опекотина већих површина, код деце, старих и болесих особа може настати ''опекотинска болест'' тј. системски ефекат опекотина:  шок због губитка течности преко опечене површине, ослобађања токсичних материја из опекотина и бола  бубрежна инсуфицијенција због преоптерећења бубрега токсинима  инфекција због нарушене природне баријере тела- коже  генерализовани едеми због губитка протеина кроз опечену површину (хипопротеински едеми)


Опекотинска болест се лечи надокнадом течности кристалоидним инфузионим растворима, растворима албумина, антибиотицима и оперативним збрињавањем опекотине да би се спречила инфекција.

Топлотни удар (хипертермија): Топлотни удар је системско прегревање тела. Настаје у екстремним условима када околна топлота надвлада расхладне могућности тела. Тело се расхлађује путем коже: када жели да се ослободи сувишне топлоте, крвни судови коже се прошире, више крви циркулише кроз кожу и предаје топлоту у околину. Том процесу помаже знојење, зато што влажна кожа много брже одаје топлоту од суве. Топлотни удар најчешће настаје у прегрејаним просторијама, када човек обавља физички рад (нпр. ложачи у котларницама). Настанак топлотног удара зависи и од стања организма: деца, стари, дехидрирани, исцрпљени су склонији прегревању тела. Лечење: пацијента треба изнети из прегрејане просторије, хладити облогама. Дају се инфузиони раствори и код свесних орална надокнада течности.

Сунчаница: Сунчаница је локално дејство инфрацрвених (топлотних) сунчевих зрака на главу. Услед прегревања главе долази до отока можданица и повећања интракранијалног притиска. Зато се јавља мучнина, главобоља, централно повраћање, фотофобија. Лечење: постављање пацијента у расхлађену мрачну просторију, инфузиони раствори са кортикостероидима и нестероидним антиинфламаторним лековима.

Повреде ниском температуром Локалне повреде ниском температуром су смрзотине, а системска повреда је смрзавање (хипотермија)

Смрзотине- Congelatio: Локалне промене изазване дејством хладноће на кожу. Температура која доводи до смрзотина може бити изразито ниска (испод 0C) или виша, око 10C, али током дужег временског периода. Смрзотине настају због хипоксије ткива услед вазоконстрикције. Хипоксија даље доводи до повећања пропустљивости крвних судова коже услед чега се формира оток који додатно погоршава хипоксију. Настанак смрзотина зависи од температуре, дужине изложености и отпорности организма. Неиспаваност, неухрањеност, дехидратација, влажна и неудобна одећа и обућа, ветар, мировање олакшавају настанак смрзотина. Посебно чест фактор је алкохолисаност, пошто алкохол шири периферне крвне судове и убрзава елиминацију топлоте. Најчешће су захваћени периферни делови тела: стопала најчешће, шаке, уши, нос. Према тежини оштећења, постоје четири степена: I. црвенило оток, бол. Пролази спонтано без последица II. црвенило, оток, бол и пликови. Потребно је спречити настанак инфекције одговарајућим превијањем III. оштећење свих слојева коже. Кожа је сува, некротична, безболна Лечење је оперативно, уклањање мртвог ткива и трансплантација коже IV. дубока некроза ткива све до костију. Лечење је ампутација екстремитета. Посебни облици смрзотина су промрзлине и ''рововско стопало''.


Промрзлине настају код особа преосетљивих на хладноћу и испољавају се хиперемијом, отоком при умерено ниским температурама. Рововско стопало настаје код особа које дуго времена проводе у прљавој хладној води. Настају смрзотине стопала компликоване инфекцијом

Смрзавање (хипотермија): Хипотермија је системско расхлађивање тела. Настаје када су исцрпљене термичке резерве организма. Главни ''грејни'' орган тела су мишићи. Контракцијом мишића се ствара топлота. Настанку хипотермије погодују исцрпљеност, дехидратација, гладовање, алкохолисаност. У почетку смрзавања човек осећа хладноћу, мишићи дрхте да би произвели топлоту. Касније престаје осећај хладноће, човек постаје успорен, дезоријентисан и осећа јак умор. Јавља се жеља за сном, ноге постају тешке. Уколико заспи у тој фази, тоне у тзв. ''белу смрт'' тј. умире од хипотермије. Лечење: хитно утопљавање, инфузиони раствори

Питања: 1. Опекотине 2. Топлотни удар, сунчаница, промрзлине, смрзавање

Задаци: Посматрати постављање петослојног завоја

Објашњење појмова: Герминативни епител: дубљи слој коже у коме се налазе ћелије способне да стварају површне слојеве ћелија. Када се тај епител разори, кожа се не може обнављати, тј. замењује се ожиљним ткивом Фотофобија: бол и сузење очију при гледању у светлост


Повреде електричном енергијом и јонизујућим зрачењем Повреде електричном енергијом (electrocutio): Ткива нашег тела нису добар проводник, па се услед проласка струје кроз наше тело ствара топлотна енергија која доводи до појаве опекотина. Такође, мишићи реагују контракцијама на пролазак електричне струје. Те контракције могу бити изразито јаке, да доведу до прелома костију. Дејство струје на тело зависи од места уласка струје, места изласка, пута проласка кроз тело, волтаже, ампераже, трајања. Такође зависи од проводљивости тела: обуће, одеће, типа и влажности подлоге на којој стоји човек, површине контакта, индивидуалне осетљивости итд. Разликујемо дејство струја ниског напона (кућне инсталације- 220 волти) и струје високог напона (удар грома, далеководи- струја напона 10 000 до неколико милиона волти). Клиничка слика: у зависности од горе наведених фактора, могу настати:  опекотине које настају на месту уласка и изласка струје. Могу бити врло опсежне и дубоке  тренутна смрт због срчаног застоја (уколико струја прође кроз срце) или престанка дисања (контракције дисајне мускулатуре), настаје код око 15% повређених  губитак свести због проласка струје кроз ЦНС  повреде локомоторног система: руптуре мишиће, преломи костију, контузије тела због одбацивања тела услед контракције мишића Лечење: Пре започињања помоћи потребно је прекинути довод струје и одвојити повређеног од извора струје. Затим је неопходна брза реанимација (КПР) уколико је дошло до срчаног застоја. Опекотине и механичке повреде се лече уобичајено. Потребна је надокнада течности и мере превенције бубрежне инсуфицијенције.

Повреде јонизујућим зрачењем: Извори јонизујућег зрачења могу бити природни и вештачки. Зрачење може бити ултраљубичасто (сунце, УВ лампе, апарати за заваривање), рентгенско (апарати за дијагностику и терапију), нуклеарно (радиоактивни елементи у радиолошкој дијагностици и терапији, нуклеарне електране и нуклеарно оружје) Дејство јонизујућег зрачења зависи од јачине, продорности честица и дужине дејства. У принципу, јонизујући зраци продиру кроз наша ткива, оштећују генетски материјал и доводе до оштећења ћелија. То води у три правца: неповратно оштећење и смрт ћелије, потпуни опоравак ћелије или мутација генетског материјала ћелије


смрт ћелије

извор јонизујућег зрачења

ћелија

опоравак ћелије мутације

Клиничка слика: На јонизујуће зрачење су посебно осетљиве ћелије које се убрзано деле, као што су ћелије слузокоже дигестивног тракта (мучнина, повраћање, дијареја, хематемеза), ћелије коже и ћелије фоликула длака (опекотине, атрофија коже, губитак длака) , полне ћелије (стерилитет), коштана срж (анемија, леукопенија), ендокрине жлезде (штитна жлезда, хипотиреоза). Осим разарања ћелија, због мутација ДНК након одређеног периода (некада и више деценија) настају малигне болести (карциноми, саркоми, леукемије, итд.) Такође, дејству јонизујућих зрака су посебно подложни деца и труднице, тј. плод чије се ћелије убрзано деле.  Ултраљубичасто зрачење (ултравиолетно, УВ зрачење): није продорно, оно делује само на површини коже и слузница. Претерано излагање коже ултраљубичастом зрачењу доводи до мутација ћелија коже, услед чега може настати карцином коже и меланом. Дејство УВ зрака на рожњачу доводи до оштећења рожњаче које се назива ''снежно слепило''. Настаје због дугог боравка на снегу по сунчаном дану или због варења метала без употребе одговарајуће заштите. Карактерише се болом и пецкањем у очима, и пролазног је карактера.  Рентгенско зрачење: извори рентгенског зрачења су чести у медицини, и користе се за дијагностику и терапију. Претерано излагање може бити због неисправности рентгенских апарата, или због неправилне употребе и некоришћења заштитних средстава. Ради контроле примљене дозе зрачења, користе се филм дозиметри, у виду картица које се носе на реверу и које бележе дозу примљеног зрачења. За заштиту од рентгенског зрачења користе се паравани, кецеље, рукавице које не пропуштају рентгенске зраке (обично од олова)  Нуклеарно зрачење: у медицини се радиоактивни елементи користе у сврху дијагностике (сцинтиграфија) или терапија (терапија малигних тумора). Ван медицине радиоактивни елементи се налазе у нуклеарним електранама и у нуклерном оружју. Озрачивање тим изворима настаје приликом хаварија нуклеарних постројења (чернобил, 1985) или дејством нуклеарног оружја (хирошима, нагасаки, 1945) заштитна кецеља


Питања: 1. Повреде електричном енергијом 2. Повреде јонизујућим зрачењем

Задаци: Распитати се о провери филм дозиметра и распоређивању на пословима радиолога и рентген техничара (ко сме и колико да ради на тим пословима)

Објашњење појмова: Ултравиолетно: ултраљубичасто, violet- љубичасто


Повреде хемијским средствима и биолошке повреде Повреде хемијским средствима (корозивне повреде): Повреде хемијским средствима се у суштини не разликују од опекотина. Изглед и лечење као и компликације су слични као код опекотина. Ове повреде настају често случајно у домаћинству, или у индустрији. Настају повреде на кожи или на слузокожи ждрела, једњака, желуца услед испијања корозивне течности. Посебан тип повреда је повреда једњака услед испијања корозивне течности. Има посебан значај због потенцијално смртоносних компликација, као што је руптура једњака и изливање садржаја у грудну или трбушну дупљу, ожиљна сужења једњака, и системско дејство (метаболичке ацидозе и алкалозе)

Повреде базама: Најчешће је реч о јаким неорганским једињењима као што је NaOH (''жива сода''), KOH, амонијак. Ова једињења доводе до појаве тзв. коликвационе некрозе која се карактерише ''растварањем'' ткива. Такве ране су резмекшане, ткиво се претвара у кашу, што дозвољава бази да продире у дубину ткива. Оваква рана споро зараста и оставља велике ожиљке Због тога су повреде базама теже од повреда киселинама. Прва помоћ се састоји у испирању повређеног дела тела великом количинама воде, а уколико сигурно знамо да су у питању базе, примењујемо благе киселине (разблажена лимунска киселина или сирћетна киселина) Даље лечење је исто као код опекотина

Повреде киселинама: Најчешће су сумпорна киселина (H2SO4), хлороводонична киселина (HCl), концентрована сирћетна киселина. Киселине доводе ко коагулационе некрозе која се карактерише стварањем суве и чврсте површине ране која спречава даље продирање киселине у ткиво. Зато су ове повреде лакше од повреда базама. Прва помоћ је испирање ране великим количинама воде, или растворима благих база (нпр. раствор соде бикарбоне- NaHCO3). Даље лечење је исто као код опекотина

Биолошке повреде: Биолошке повреде су повреде настале дејством живих организама. Можемо да их поделимо на повреде које изазивају животиње угризом (животиње са зубима), убодом (инсекти) или микроорганизми (инфекције- видети следећу лекцију)

Уједи (vulnus morsum): Ујед пса, мачке, лисице (и других сличних животиња): Опасност која прети од уједа оваквих животиња је:  тетанус  гнојне инфекције  беснило (рабиес) - 74 www.belimantil.info

Спречавање тетануса и гнојних инфекција: ране се морају хируршки обрадити (види хируршку обраду ране) и пацијенту се мора дати одговарајућа заштита од тетануса, уколико није вакцинисан или нема доказ да је скоро вакцинисан. У том случају дајемо вакцину (теталпан) и серум (татабулин). Антибиотике примењујемо само уколико је дошло до инфекције ране. Уколико сумњамо да је животиња бесна (нпр. безразложни уједи лисица, мачака или дивљих паса), потребно је животоњу ухватити и посматрати и евентуално жртвовати. Уколико се покаже да је бесна, примењујемо антирабични серум и вакцину. Ујед човека: настаје чешће од уједа животиња, обично у тучама, или повредом шаке о зубе (ударцем песнице у зубе). Ове повреде су посебно опасне због великог броја патогених микроорганизама у устима човека. Такве ране су високо контаминиране, и често се и поред ране обраде не зашивају. У случају појаве инфекције, она је обично тешка, и често се мора лечити болнички. Ујед змије: поред тога што носи опасност од настанка тетануса и инфекције, овај ујед може бити смртоносан уколико је змија отровна. У нашој земљи отровнице су шарка и поскок. Прва помоћ код сумње на ујед змије отровнице је имобилизација повређеног дела тела и хитан транспорт у најближу здравствену установу. Змије често при уједу не убризгају отров у људско тело, па је хируршка обрада ране и посматрање пацијента шака након уједа змије довољно. Уколико је отров доспео у ткива, примењује се одговарајућа антишок терапија. Уколико се зна која змија је ујела човека, могуће је примити серум против змијског отрова.

Убоди инсеката: На нашем простору нема смртоносно отровних инсеката. опасност од убода инсекта је у алергијској реакцији (анафилактички шок) и у преносу заразних болести. Анафилактички шок најчешће изазивају пчеле, осе, стршљени, и његов настанак је непредвидив. Лечи се одговарајућом антишок терапијом. Инсекти могу пренети већи број заразних болести, од којих је у садашње време на нашим просторима најзначајнија лајмска болест коју преносе крпељи. Правилно одстрањење крпеља: крпеља је потребно уклонити што пре, по могућности у прва 24 часа. Крпељ се вади механички, без употребе хемијских средстава (алкохол, бензин, уље, со, итд). Потребно је танком пинцетом ухватити главу крпеља без гњечења тела и ишчупати га из коже. Уколико се глава задржала у кожи, и њу је потребно уклонити. таква рана се посматра током неколико дана и уколико нама промена, није потребно даље лечење. Међутим, уколико се појави црвенило око места убода, потребно је предузети лечење лајмске болести.

Питања: 1. Корозивне повреде 2. Биолошке повреде

Задаци: Обновити антитетанусну заштиту из инфективних болести


Објашњење појмова: Антирабични серум и вакцина: не примењују се рутински, пошто често могу да доведу до нежељених алергијских реакција, које се понекад завршавају смртно. Зато је потребно претходно утврдити оболелост животиње Серум антивиперинум (серум против змијског отрова): за сваку врсту змије постоји тачно одређени противотров. Пошто се серум добија од животиња, честе су алергијске реакције, и зато се примењује само у нужди. Серум се примењује искључиво у болничким условима


Инфекција у хирургији Све инфекције у хирургији делимо на:  Инфекције које се морају лечити оперативно  Инфекције које настају као компликација оперативног лечења Настанак хируршке инфекције зависи од неколико фактора: 1. Патогеност микроорганизама: патогени микроорганизми имају својство да врше инвазију нашег организма. Патогеност им зависи и од реакције на наш имуни систем: могу да буду отпорни на фагоцитозу, на разлагање ензимима, или да производе токсине. 2. Одбрамбени фактори: локални фактори су епител коже и слузокоже, перисталтика органа, локална антитела, киселост у желуцу, итд. Системски одбрамбени фактори су леукоцити и антитела против микроорганизама у крвној плазми 3. Локални фактори: страна тела, некротично ткиво, оток ткива, поремећена периферна циркулација потпомажу настанку инфекције 4. Хируршка техника: прецизна и нежна хируршка техника, контрола крварења, употреба одговарајућих хируршких материјала, спречавају већа разарања ткива и смањују вероватноћу настанка инфекције

Инфекција меких ткива:  Целулитис (флегмона): инфекција коже и поткожног ткива. Клиничка слика: оток, бол коже, црвенило. Граница између инфициране регије и здравог ткива је нејасна. Ова инфекције је изазвана стафилококама, стрептококама, хемофилусом инфлуенце. Лечење: антибиотицими, имобилизација. Оперативно лечење је потребно у случају настанка абсцеса. Ерзипел је врста целулитиса изазваног стафилококом, и карактерише се изразитим црвенилом коже и јасном границом од здравог ткива.  Абсцес: накупина гноја у ткиву. Абсцесна шупљина је патолошка шупљина која се формира некрозом ткива. Та шупљина је обложена слојем ћелија (тзв. лажни епител) којим се организам брани од ширења гноја. Лечење је оперативно, инцизијом абсцеса и дренажом гноја. Антибиотици се не користе, осим у случају системског ширења инфекције. Постоји више врста абсцеса у меким ткивима: Фурункул: гнојна инфекција лојних жлезда Карбункул: скуп фурункула, гнојни чир. Настаје на местима богатим лојним жлездама (леђа, врат, лице) карбункули врата Панарицијум: гнојна инфекција прстију шаке. Карактерише се израженим пулсирајућим болом.  Некротизирајуће инфекције (гасна гангрена): изазване су мешовитим грам негативним и грам позитивним бактеријама. Инфекција настаје на разореном, исхемичном ткиву, што се виђа често у ратним условима. Најзначајнији узрочници су клостридије. Ове бактерије доводе до разарања ћелија, некрозе ткива и стварања гаса. Клиничка слика:


оток ткива, пуцкетање (крепитације) на додир због ослобађања гаса, симптоми септичног шока. Лечење је хитно оперативно уклањање мртвог ткива, уз примену кисеоника (хипербаричне коморе) и антибиотика широког спектра дејства.  Тетанус: посебна врста анаеробне инфекције изазване бактеријом клостридијом тетани. Ова бактерија се налази свуда око нас, и није патогена за нормално прокрвљено ткиво. Међутим, у исхемичним, разореним ткивима у којима владају анаеробни услови, ова се бактерија брзо размножава. Производи токсин, нервни отров који се ресорбује у крвоток и доводи до тетаничких грчева попречно пругастих мишића. То на крају доводи до грча дисајних мишића и престанка дисања. Инфекција настаје на дубоким убодним ранама, некротичним ранама, и ранама које су запуштене. Зато је потребно да сваку рану хируршки обрадимо и да сваком пацијенту који није вакцинисан или нема доказ да је скоро вакцинисан дамо антитетанусну заштиту. (види биолошке пацијент са тетанусом повреде)

Инфекција телесних дупљи:  Перитонитис и интраабдоминални абсцес: Најчешће настаје због изливања садржаја из дигестивног тракта, услед чега се у таквом материјалу лако размножавају бактерије. Клиничка слика дифузног запљења перитонеума се назива акутни абдомен. карактерише се дифузним болом у трбуху и напетим трбушним мишићима (кажемо да је трбух тврд као даска). Инфекција може да се локализује и да се формира абсцес, који се може локализовати изнад или испод јетре, око танког црева, у Дугласовом простору (најнижа тачка трбушне дупље), итд. Лечење перитонитиса и абсцеса је оперативно, уклањањем узрока који је довео до абсцеса, обично перфорација неког трбушног органа, или дренажа обсцеса.  Емпијем плеуре: настаје због пнеумонија, трахеалних фистула, повреда плућа, хематоторакса. Клиничка слика је слична као код пнеумонија: отежано дисање, бол у грудима, висока температура. Лечење је торакална дренажа и антибиотици.

Инфекције имплантата: Имплантати су страна тела у организму које организам не одбија, али су сва страна тела подлога за развијање микроорганизама. На страним телима имуни систем не функционише оптимално и створене бактерије не може ефикасно уклонити. Такође, антибиотици не могу доспети до микроорганизама на страним телима. Вештачке валвула, вештачки зглобови, пејсмејкери, вештачки крвни судови су најчешће уграђени имплантати. Током њихове уградње морамо водити рачуна о асепси, и након уградње, давати антибиотике да би спречили настанак инфекције. У случају појаве инфекције, често је потребно уклонити имплантат.

Нозокомијалне инфекције (инфекције стечене у болници): 

Инфекција ране: Према степену инфекције, све ране делимо у четири степена: 1. Чисте: ране створене оперативно, без отварања контаминираних телесних шупљина (дигестивни тракт, респираторни тракт, усна дупља, нос, и сл.), без трауме ткива 2. Чисте- контаминиране: оперативне ране када је дошло до отварања контаминираних телесних дупљи под контролисаним условима.


3. Контаминиране: све ране настале у нестерилним условима, као и оперативне ране код којих је дошло до видљиве контаминације током операције (нпр. изливање цревног садржаја у рану) 4. Инфициране: ране код којих су наступили знаци инфекције. Инфекција оперативне ране није само инфекција коже и поткоже, реч је о дубљој инфекцији која захвата све органе у пределу хируршког рада (инфекција оперативног места) Профилакса: Инфекцију ране спречавамо мерама асепсе и антисепсе: хируршко прање руку, припрема оперативног поља, стерилизација инструмената и такнина, хируршке рукавице, хируршка техника и евентуално профилактичко давање антибиотика. Лечење: инфекција ране се лечи хируршком обрадом ране, и евентуалном применом антибиотика, уколико инфекција прети да се прошири.  Уринарне инфекције: Врло честе инфекције, настају најчешће због кататеризације бешике и разних интервенција на уринарном тракту. Спречавамо их избегавањем катетеризације бешике кад год је то могуће, и уклањањем катетера што раније. Ако је потребна дужа катетеризација, од велике је важности правила нега болесника са катетером  Инфекције респираторног тракта: часте су у хирургији због процедура које ометају нормалан рефлекс кашља (анестезија, операције врата и главе, ендотрахеална интубација), као и дуго лежање у постељи што погодује заостајању секрета у плућима. Такође, отежано дисање због бола у грудима, плућног едема, срчаних обољења, води ка тежем избацивању секрета из респираторног тракта. Лечење: антибиотици, рана мобилизација, успостављање природног дисања, положајна и ендоскопска дренажа секрета из плућа.

Питања: 1. Подела инфекција и фактори настанка инфекција 2. Инфекције меких ткива 3. Инфекције телесних дупљи, инфекције имплантата и нозокомијалне инфекције

Задаци: Посматрати лечење абсцеса. Нега пацијента са уринарним катетером.

Објашњење појмова: Некротизирајућа инфекција у ратним условима: називала се раније ратна гангрена, због појаве на ткиву разореном експлозивним средствима, ватреним оружјем, без правовременог и правилног лечења. Хипербарична комора: комора у којој је кисеоник под притиском већим од атмосферског. Пацијен је у таквој комори изложен већој концентрацији кисеоника што спречава раст анаеробних бактерија. Хематоторакс: присуство крви у грудној дупљи


Тумори и хируршко лечење Тумори или неоплазме су ненормална бујања ткива, маса ћелија без корисне функције. Разлог таквог ненормалног бујања је непознат. Највероватнији разлог су промене у ДНК које настају дејством вируса, јонизујућег зрачења и хемијских материја. Због промена у генетском материјалу, ћелија се ''отргне'' контроли и започне да ствара нове ћелије, сопствене клонове који имају неограничени раст. Према начину тог бујања, све туморе делимо на бенигне (доброћудне) и малигне (злоћудне). Такође, туморе делимо према хистолошкој грађи, тј. према врсти ћелија из које су потекли

Бенигни тумори: Бенигни тумори: ћелије бенигног тумора се не разликују много од нормалних ћелија. Тумор расте експанзивно (у ширину) али не инфилтративно (не ураста у здраво ткиво). Бенигни тумори углавном имају јасну границу од околног здравог ткива. Бенигни тумор не даје метастазе (не шири се удаљено). Тумори епителног ткива: аденоми и папиломи Тумори мезенхима: липом (масног ткива), фибром (везивног ткива), остеом (костију), хондром (хрскавице), миоми (леиомиом- глатких мишића, рабдомиом- попречнопругастих мишића) Тумори нервног ткива: неурином Тумори крвних и лимфних судова: хемангиом, лимфангиом

Малигни тумори: Малигни тумори: ћелије малигног тумора су нетипичне, промењеног изгледа и функције, са неограниченом деобом. Тумор расте експанзивно (у ширину) и инфилтративно (ураста у околна здрава ткива). Нема јасне границе између тумора и здравог ткива. Ћелије малигног тумора се могу одвојити од тумора и путем крви, лимфе или директним ширењем дати метастазе. Тумори епителног ткива: карцином, меланом (малигни тумор порекла погментних ћелија) Тумори мезенхимног ткива: саркоми (липосарком, фибросарком, остеосарком, хондросарком, рабдомиосарком, леиомиосарком) Тумори нервног ткива: глиом, астроцитом, медулобластом Малигни тумори се могу класификовати према стадијумима развоја. У ту сврху је развијен ТНМ систем на основу карактеристика тумора (Т- тумор), присуства тумора у лимфним чворовима (Н- нодус, чвор) и на основу присуства метастаза (М- метастаза) .

Дијагностика тумора: У сврху дијагностике тумора користимо се свим дијагностичким поступцима (анамнеза, физикални преглед, допунске дијагностичке методе). Да би смо разликовали бенигне од малигних тумора, једини сигурни метод је патохистолошки преглед ткива добијеног биопсијом. Основне дијагностичке биопсије су:  аспирациона биопсија танком иглом  биопсија широком иглом за узимање веће количине ткива  инцизиона биопсија (узимање дела тумора)


 ексцизиона биопсија (узимање у целости сумњиве промене) Бипосија се може извршити ex tempore, што значи да резултат биопсије добијемо током операције и на основу њега се одлучујемо на даљу интервенцију.

Лечење тумора: Бенигни тумори се лече оперативно, одстрањењем целог тумора. То обично није проблем пошто бенигни тумори углавном имају јасну границу. Уколико та граница није јасна, потребно је уклонити тумор заједно са делом зравог ткива. Циљ је да се бенигни тумор уклони у целини да не би из преосталог ткива поново настао тумор. Лечење малигног тумора је значајно сложеније. Захтева сарадњу хирурга са онколозима и радиолозима. За сваког болесника се планира лечење према утврђеним протоколима (на основу стадијума болести, врсте тумора, стања болесника, итд). У принципу, лечење је:  оперативно: радикалне операције, палијативне операције, реконструктивне операције  неоперативно: радиотерапија (зрачење) и хемиотерапија (цитостатици) Радикалне операције: имају за циљ уклањање малигног тумора у целини, као и околног здравог ткива, у коме се могу маћи малигне ћелије, и околних лимфних чворова. Циљ радикалног лечења је излечење. Палијативне операције: код болесника са неизлечивим малигним туморима. Циљ палијативне операције није излечење, већ умањење бола и поправљање неких функција, дакле омогућити пацијенту да дочека крај са што мање тегоба. Нпр. пацијенту са узнапредовалим карциномом желуца, са метастазама, који има јаке болове због притиска на кичмени стуб и који не може да се храни нормално, потребно је одстранити тумор са кичменог стуба и успоставити јејуностому ради исхране. На тај начин се неће продужити живот болесника, али ће се олакшати умирућем болеснику. Реконструктивне операције: операције тумора често захтевају одстрањење великог дела здравог ткива. Након таквих операција потребно је повратити функцију и изглед тог органа. Пример: након одстрањења дојке због кацинома важно је реконструисати дојку помоћу вештачких имплантата, чиме се побољшава квалитет живота пацијента. Неоперативно лечење (радио и хемиотерапија): примењује се пре и после оперативног лечења. Циљ преоперативне припреме је да се смањи величина тумора и олакша његово уклањање. Циљ постоперативне припреме је да се униште све евентуално преостале малигне ћелије.

Питања: 1. Бенигни тумори, подела дијагностика лечење 2. Малигни тумори, подела, дијагностика 3. Лечење малигних тумора

Задаци: Претпоставити начине палијативног лечења за неке малигне туморе

Објашњење појмова: Неоплазма: нова ткивна творевина ТНМ класификација: Т може бити од 0 до 4, Н од 0 до 3, М 0 или 1. На пример: тумор који је класификован као Т1 Н0 (нула) М0 (нула) је тумор који је у почетном стадијуму,


нису захваћени лифни чворови и нема метастаза. Тумор Т4 Н3 М1 је тумор који се локално проширио на околна ткива, лимфни чворови су увећани у широј околини тумора и постоје метастазе у другим органима. Ex tempore: узимање и слање бипсије на преглед током операције. Нпр. током операције тумора дојке са сумњивог тумора се узме исечак и пошаље на патохистолошки преглед. Резултат стиже за десетак минута и уколико је тумор бенигни, операција се завршава његовим уклањањем. Уколико је малиган, потребно је уклонити целу дојку са околним лифним чворовима


Садржај Прва област – неурохирургија 1. 2. 3. 4. 5. 6.

страна

Краниоцеребралне повреде Максилофацијална хирургија Повреде к. стуба и к. мождине Интракранијални тумори, цереброваскуларне болести и инфекције Дискус хернија Повреде периферних нерава

1 5 8 11 15 18

Друга област – дигестивна хирургија 7. Хируршка обољења једњака 8. Хируршка обољења желуца и дуоденума 9. Хируршка обољења жучних путева и јетре 10. Хируршка обољења панкреаса 11. Хируршка обољења танког црева 12. Хируршка обољења дебелог црева 13. Акутни абдомен 14. Херније трбушног зида

22 27 31 34 36 40 44 45

Трећа област – грудна, кардио и ендокрина хирургија 15. Хируршка обољења врата 16. Повреде грудног коша 17. Хируршка обољења зида грудног коша и плућа 18. Хирургија урођених срчаних мана 19. Хирургија стечених обољења срца 20. Хируршка обољења дојке

47 52 56 59 64 70

Четврта област – урологија, васкуларна хирургија и ортопедија 21. Дијагностика обољења мокраћних путева 22. Аномалије, повреде и инфекције мокраћних путева 23. Калкулоза, тумори и обољења м. путева и м. полних органа 24. Хируршка обољења артерија 25. Хируршка обољења вена 26. Ортопедија-повреде 27. Ортопедија- болести

легенда:  поднаслов  

важан појам  појам за који је потребно додатно објашњење које се налази на крају текста

www.belimantil.info

75 78 81 86 90 93 97

Краниоцеребралне повреде Краниоцеребралне повреде су повреде лобање (кранијум) и мозга (церебрум). У ове повреде спадају повреде поглавине (скалпа), повреде костију (преломи), повреде можданог ткива и крварења у лобањи као последица трауме Дијагноза се поставља помоћу пажљиве анамнезе, детаљног неуролошког прегледа и допунских прегледа: радиографијe костију лобање, церебралнe ангиографија, CT, NMR, ЕЕГ

Повреде поглавине Може бити повређена кожа, поткожно ткиво и galea aponeurotica. Ове повреде су врло честе, јако крваре, али не угрожавају живот повређеног уколико повреда није удружена са повредом кости или мозга. Важно код ове повреде је да се искључе тежа оштећења мозга, лобање или интракранијално крварење одговарајућом дијагностиком. Лечење се састоји у хемостази, хируршкој обради ране и евентуалним реконструкцијама ткива.

Преломи лобање Преломи лобање могу бити преломи калварије и базе лобање. Преломи костију лица су описани на другом месту. Преломи калварије: могу бити отворени и затворени, линеарни, звездасти, импресиони, раздробљени. Пошто је за прелом лобање потребна велика сила, врло је вероватно дошло до повреде мозга или до интракранијалног крварења. Зато је потребно пажљиво дијагностиковати ове повреде. Лечење може бити неоперативно или оперативно, зависно од врсте прелома. Преломи базе лобање: прелом пода лобањске дупље, често је отворен, али место прелома није доступно прегледу. Знаци су: хематоми око очију (знак ракуна, што указује на прелом предње лобањске јаме), хематоми иза ушију (Бетлов-Battle знак који указује на прелом у задњој лобањској јами), крварење из носа и ушију, истицање ликвора из ушију или носа (otoliquorrhoea, rhinoliquorrhoea). Код прелома базе лобање често је повређен фацијални нерв (n.facialis) Важно је спречити истицање ликвора и спречити настанак инфекције, пошто је у питању отворена повреда предња лобањска јама средња лобањска јама задња лобањска јама знаци прелома базе лобање и база лобање, поглед одозго

www.belimantil.info

Повреде мозга Разликујемо три врсте затворених повреда мозга: 1. Commotio (потрес) 2. Commpressio (притисак) 3. Contusio (нагњечење)

Commotio (потрес): најлакша повреда код које не долази до анатомског оштећења ткива, већ само до функционалног поремећаја. Клиничка слика: губитак свести до 30 минута, мучнина, повраћање, вртоглавица, главобоља. Могућа је и амнезија, али је она пролазног карактера. Комоција не оставља последице, пошто није дошло до разарања можданих ћелија Дијагноза: битно је разликовати потрес од тежих повреда мозга. Лечење: потребно је посматрање повређеног и његово стање свести. Compressio (притисак): повреда која настаје услед притиска на мождано ткиво. Притисак је изазван отоком мозга или накупљањем крви у лобањи. Тежина повреде зависи од јачине притиска и дужине његовог дејства. Повећан притисак у лобањи смањује прокрвљеност мозга и доводи до мождане исхемије. Клиничка слика: знаци повећаног интракранијалног притиска Дијагноза: важно је проценити степен поремећаја свести помоћу Глазгов кома скале, измерити интракранијални притисак као и приказати мождано ткиво помоћу CT или NMR Моторни одговор

Извршава усмени налог Локализује део тела Повлачи екстремитет на бол Ненормална флексија Екстензија Нема одговора Вербални одговор Оријентисано одговара Конфузно одговара Користи неодговарајуће речи Неразумљиви звуци Нема одговора Отварање очију Спонтано На позив На бол Нема одговора Збир сва три одговора (моторни+вербални+отварање очију)

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 3-15

Глазгов кома скала: 3- дубока кома, 15-нормално стање свести Лечење: Важно је смањити интракранијални притисак и омогућити нормалан проток крви кроз мождано ткиво што се постиже елевацијом главе, давањем кисеоника, манитола, диуретика, антиконвулзивних лекова. Оперативно лечење (краниотомија) се спроводи уколико конзервативно не даје резултате. Contusio (нагњечење): Најтежа повреда, код које долази до разарања можданог ткива. Настаје услед кретања мозга у лобањи дејством јаких сила убрзања (код падова са висине, саобраћајних удеса). Пошто се мождано ткиво

2 www.belimantil.info

не може регенерисати, на месту оштећења се формира неспецифично ожиљно ткиво, које је склоно генерисању ненормалних електричних импулса што доводи до настанка епилептичних напада.

Механизам настанка затворене повреде мозга - услед чеоног и потиљачног удара Услед наглог покрета главе долази до покрета мозга и до ударца мозга у унутрашњости лобање у правцу кретања. Уколико глава настави кретање у супротном правцу настаје повреда на супротном крају мозга, тзв. contre coup или повреда са супротне стране (тзв.whiplash повреда)

Механизам настанка contre coup-а Клиничка слика: губитак свести дужи од 30 минута, амнезија некада трајног карактера, знаци повећаног интракранијалног притиска Дијагноза: CT, NMR, битно је искључити интракранијално крварење и повећање интракранијалног притиска. Лечење: некомпликована контузија мозга се лечи конзервативно, користе се антиконвулзиви ради спречавања епилептичких напада, некад доживотно. Отворене повреде мозга су нанесене најчешће пројектилима ватреног оружија или тупим предметима великих маса и убрзања. Обично је реч о тешким повредама са разарањем можданог ткива. Клиничка слика зависи од тежине и места повреде као и од евентуалних компликација (инфекција, крварење) У лечењу је битно спречити интракранијално крварење, повећање ИКП услед отока мозга и инфекцију, што се постиже оперативним збрињавањем повреде.

Епидурални и субдурални хематом Епидурални хематом: Настаје изнад дуре обично услед цепања средње менингеалне артерије, мада може да настане из поцепаних венских синуса дуре или костију лобање. Велики притисак изливене крви доводи до потискивања


мозга према супротној страни што доводи до укљештења мозга кроз tentorium cerebri. Клиничка слика: Након ударца главе и кратког губитка свести наступа период у коме се пацијент осећа добро (тзв. луцидни интервал). Након тога наступа кома, раширене и фиксиране зенице и децеребрација Дијагноза: потребно је сваком пацијенту који је имао јачи ударац у главу праћен губитком свести, посебно ако је дошло до фрактуре лобање, урадити СТ скен Лечење: Хитна евакуација изливене крви кроз краниотомију.

Субдурални хематом: Може бити акутан и хроничан. Акутан је удружен са великим оштећењима мозга и има неповољну прогнозу. Хроничан настаје услед цепања мањих вена након мање трауме главе, обично код старих особа. Услед мањег притиска крви хематом расте дуже време те клиничка слика наступа након неколико дана чак и више месеци. Дијагноза и лечење: као код епидуралног хематома.

Питања: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Дијагностика краниоцеребралних повреда Повреде поглавине Преломи лобање Шта је комоција и Глазгов кома скала? Шта је компресија? Шта је контузија? Разлика између епидуралног и субдуралног хематома

Задаци: Поновити хемостазу и хируршку обраду ране (хирургија за 3. годину) Поновити механичке повреде (хирургија за 3. годину) Поновити лекцију о епилепсији (неуропсихијатрија, 3. година)

Објашњење појмова: Galea aponeurotica: везивни омотач поглавинског мишића (m.occipitofrontalis) који прекрива кости поглавине (калварије) Отворен прелом базе лобање: обично је пукотинаст прелом, али због близине слузокоже и можданих опни долази до њиховог цепања и стварања комуникације између спољашње средине (унутрашњости носа и увета) и мозга, што се испољава кроз цурење ликвора у спољашњу средину. Манитол: Осмотски диуретик, извлачи воду из ектраћелијског простора у крвоток осмотским дејством, излучује се преко бубрега. (обновити Хирургију за 3. годину, инфузиони раствори) Краниотомија: оперативно отварање лобање Whiplash: енг. ударац бичем Повећан интракранијални притисак: видети лекцију о туморима мозга Кома: поремећај свести када се болесник не може пробудити ни применом најјачих дражи 4 www.belimantil.info

Максилофацијална хирургија

У оквиру максилофацијалне хирургије описујемо повреде и обољења меких ткива лица и костију лица.

Максилофацијалне повреде: Преломи носа: Због свог истуреног положаја нос је често изложен повредама. Клиничка слика: зависи од интензитета повреде. Може бити присутно крварење из носа (epistaxis), хематоми очних капака, деформитет носа, отежано дисање и болови. Уколико је присутан поремећај свести, указује на повреду мозга. Дијагноза: клиничка слика и РТГ носних костију. Важно је искључити повреду мозга. Лечење: конзервативно,хемостаза тампонадом носа и репозиција носних костију

Повреде фронтобазалне регије: у склопу ове регије се налазе фронтална, етмоидна и сфеноидна кост са синусима. Ове кости су у блиском односу са можданим опнама. Осим тога кранијални нерви пролазе кроз ове кости и подложни су повредама Специфичност ових повреда ја могућност каснијих ендокранијумских компликација као последица инфекције из повређених синуса (менингитиси, апсцеси мозга) Ове повреде се могу сматрати отвореним пошто је ова регија преко синусних шупљина и носа у контакту са спољашњом средином. Клиничка слика: није специфична, могу се јавити симптоми као код прелома носа и симптоми повреде мозга. Дијагноза: као код повреде носа Лечење: Уколико постоји сумња на комуникацију са мозгом, потребно је оперативно лечење- реконструкција преломљених костију

Повреде максиле: могу бити изоловане или удружене са повредама фронтобазиларне регије, зигоматичне кости и пода орбите. Типични преломи максиле настају у три нивоа, названих према аутору који их је описао: Le Fort I (изнад корена зуба) Le Fort II (од средње трећине носних костију) Le Fort III (преко корена носа).

Le Fort типичне фрактуре максиле


Клиничка слика: бол, који се појачава при загрижају, отежано дисање, деформација лица, патолошка покретљивост горње вилице и крепитације. Дијагноза: РТГ кранијума Лечење: након изведене хемостазе, врши се оперативна реконструкција костију лица са одговарајућом имобилизацијом. Неопходна је антбиотска профилакса. Прелом пода орбите: Настаје као последица притиска очне јабучице на танки под очне дупље услед дејства тупе силе (нпр. ударац песницом у око) Клиничка слика: ограничена покретљивост ока, дупле слике услед пролапса очне јабучице у максиларни синус који се налази испод пода орбите. Лечење: оперативно, реконструкцијом коштаног пода орбите.

Максилофацијална хируршка обољења: Тумори: Бенигни тумори су релативно чести, могу бити тумори усана, усне дупље, носа, параназалних синуса, као и тумори костију. Малигни тумори су углавно карциноми, главни етиолошки фактори су дуван и алкохол, нарочито уколико су удружени. Најчешће су локализовани на слузокожи уста, носа и синусним шупљинама. Карциноми ове регије имају јако неповољну прогнозу, а лечење подразумева јако мутилантне операције.

Операција због карцинома слузокоже образа

Деформација носног септума (deviatio septi nasi): Код већине људи (до 90%) септум који раздваја носне шупљине није прав. Та искривљеност је обично блага, физиолошка и не доводи до сметњи. Клиничка слика: Јавља се код изражене девијације у виду запушеног носа, главобоље (услед отежане дренаже синуса), ослабљен слух услед лоше ваздушности средњег ува и честе инфекције средњег ува. Лечење: оперативно исправљање девијације

1. 2. 3. 4. 5. 6.


Носна шупљина Максиларни синус Усна дупља Фронтални синус Етмоидни синус Носни септум

Питања: 1. Максилофацијалне повреде 2. Хируршка обољења максилофацијалне регије

Задаци: Погледати модел лобање у кабинету анатомије. Уочити односе максиле са фронталном кости, етмоидном кости, подом орбите, зигоматичном кости. Локализовати синусне шупљине (фронтални, максиларни синус) Уочити близину синуса са можданом дупљом (ендокранијумом)

Објашњење појмова: Крепитација: пуцкетање, крцкање које се јавља услед контакта две неравне површине попут преломљених крајева костију Мутилантно: унакажавајуће


Повреде кичменог стуба и кичмене мождине Анатомија кичменог стуба и кичмене мождине: Кичмени стуб се састоји из кичмених пршљенова и то: 7 вратних, 12 грудних, 5 лумбалних (слабинских), 5 сакралних (стопљени у једну сакралну кост) и 2-3 кокцигеалних (тртичних). Између сваког пршљена се налази еластични међупршљенски диск.

физиолошке кривине кичменог стуба

завршетак кичмене мождине

cauda equina

Кичмени стуб и однос спиналних нерава са пршљеновима Кроз кичмене пршљенове пролази кичмена мождина која је део централног нервног система и од ње се одвајају спинални нерви кроз отворе на кичменом стубу. Кичмена мождина се протеже до 1. лумбалног пршљена, одакле се настављају нерви у виду ''коњског репа'' (cauda equina) спинални нерви

пршљен, поглед одозго

поглед са стране

пресек кроз пршљен

Улога кичменог стуба је да обезбеди покретљивост трупа и савитљивост и да у исто време буде ослонас телу и заштита кичмене мождине. Кичмени стуб се


кичмена мождина

састоји од неколико физиолошких кривина (вратна, грудна, лумбална и сакрална)

Повреде кичменог стуба: Скоро су увек повезане са повредом кичмене мождине и спиналних нерава. Тежина повреде зависи од места повреде као и типа повреде. Кичмена мождина се, као део централног нервног система, након повреде не може регенерисати, те последице остају трајне. Механизам настанка повреде може бит директан (ударац у кичмени стуб) или индиректан (услед претераног савијања кичменог стуба дејством јаке силе или компресијом к. стуба) Све повреде кичменог стуба и кичмене мождине делимо на ''високе'' (повреда вратног дела кичмене мождине) и ''ниске'' (повреде испод вратног дела)

Повреде вратног дела кичменог стуба: У вратном делу кичмене мождине се налази центар за дисање изнад 3. вратног пршљена. Уколико се повреди, престају дисајни покрети услед парализе дијафрагме. Потпуни прекид кичмене мождине у вратном делу доводи до квадриплегије. Клиничка слика: у случају повреде дисајног центра, престаје дисање и уколико није омогућена вештачка вентилација, пацијент умире. Јавља се бол у врату и леђима, укочен врат. Крвни притисак је снижен и настаје брадикардија (због повреде симпатичког нервног система), настаје ретенција урина, илеус желуца и свих црева. Настаје квадриплегија (парализа сва четири екстремитета и трупа), квадрианестезија (анестезија сва четири екстремитета и трупа). Дијагноза: Неуролошки преглед, CT или NMR Лечење: У првој помоћи важно је стабилисати вратни део кичме тј. не померати повређеног без одговарајуће имобилизације. Пацијента померају четири особе од којих једна придржава главу. Када сместе повређеног на равну чврсту подлогу, поставља се имобилизација врата чврстом крагном (Шанцова крагна). У болничким условима даља терапија може бити оперативна у случају нестабилних прелома, страних тела, хематома који прете даљем повређивању кичмене мождине или конзервативна. Контервативна терапија подразумева: имобилизација врата са екстензијом, уринарни катетер, назогастрична сонда ради декомпресије желуца. Пацијент нема контролу дефекације па се мора празнити помоћу клизми.


Christopher Reeve у улози супермена

Christopher Reeve након пада са коња

Пошто се кичмена мождина не може регенерисати, неуролошки дефицит остаје трајан. То значи да је за пацијента са квадриплегијом најважнија нега, која подразумева мере против декубитуса, правилна исхрана, правилно дисање, спречавање плућних комликација, одржавање уринарног катетера и редовно пражњење дебелог црева.

Повреде тораколумбалног дела кичменог стуба: Ове повреде доводе до неуролошког дефицита у доњем делу тела, параплегије (одузетост доњих екстремитета) и параанестезије (анестезија доњих екстремитета). Често могу настати услед остеопеније код старих људи. Клиничка слика: Параплегија, квадриплегија, ниво одузетости зависи од нивоа повреде. Ретенција урина, неконтролисана дефекација. Дијагноза: као код високих повреда Лечење: Оперативно се лечи када к.мождини прете даља оштећења (нестабилан прелом, крварење, страна тела). У супротном, битна је нега која се лакше обавља обзиром да је болесник делимично покретан. Битно је спречити настанак декубитуса, празнити мокраћну бешику и дебело црево.

Питања: 1. Анатомске карактеристике кичменог стуба и кичмене мождине 2. Висока повреда кичмене мождине 3. Ниска повреда кичмене мождине

Задаци: Обновити имобилизацију (хирургија 3.година). На одељењу посматрати и евентуално учествовати у нези пацијента са параплегијом и квадриплегијом. Уочити специфичне потребе повређених, и захтевност неге. Зашто се лумбална пункција ради испод 2. лумбалног пршљена?

Објашњење појмова: Трајне последице након повреде кичмене мождине: истраживања у области матичних ћелија дају наду за могућност регенерације оштећене кичмене мождине, као и за репарацију оних ткива која се не могу регенерисати. Остеопенија: смањење коштане масе, тј густине костију


Интракранијални тумори, цереброваскуларне болести и инфекције

Интракранијални тумори: Тумори нервног система представљају 10% од свих тумора, чешћи су код деце (до 20% свих тумора код деце). Од свих малигних болести деце, тумори ЦНС су малигни други по учесталости, након леукемија. тумор на Тумори према својој хистолошкој грађи могу бити пресеку бенигни или малигни, али за све туморе мозга, без мозга обзира на хистолошку грађу кажемо да су малигни због локализације. То значи да сви тумори који расту унутар лобање заузимају место мозгу притискајући га што не крају доводи до малигног исхода, тј. смрти. Најчешћи тумори мозга су глиоми (до 50%), менингеоми (до 20%), тумори хипофизе (до 15%), метастатски тумори (до 10%) Клиничка слика: симптоми тумора мозга су генерализовани (услед повећаног интракранијалног притиска) и локализовани (зависе од места деструкције или иритације можданог ткива- фокални тј. жаришни симптоми) Симптоми повећаног ИКП (интракранијалног притиска):  главобоља (услед растезања можданица)  повраћање централног типа (без најаве, у млазу)  мучнина без повраћања  поспаност или смањен ниво свести  успорене психичке функције Фокални (локализовани) симптоми: зависе од паријетални фронтални локализације тумора, као и од дејства (разарање или иритација мозга)  Фронтални режањ: поремећаји планирања окципиталн сложених покрета, поремећај расположења, и поремећај личности, успорено и неадекватно размишљање темпорални церебелум  Паријетални режањ: поремећај читања, не мождано препознавање делова тела, немогућност стабло читања и писања, немогућност раздвајања пажње  Окципитални режањ: поремећај вида- не препознавање боја, визуелне халуцинације и илузије, дефекти видног поља, не препознавање речи  Темпорални режањ: не разумевање изговорених речи, не препознавање лица, немогућност концентрације, губитак краткотрајне меморије, агресивно понашање  Церебелум (мали мозак): поремећај координације покрета, вртоглавица, тремор, испрекидан говор, немогућност хватања предмета




Мождано стабло: поремећај гутања, поремећај дисања, несаница, вртоглавица, отежано кретање, вегетативни поремећаји  Хипофиза: хормонски поремећаји Дијагноза: ЕЕГ (електроенцефалографија), CT, NMR, церебрална ангиографија

постављене ЕЕГ електроде и електроенцефалограм Лечење: Првенствено оперативно са циљем декомресије мозга, чак и када се тумор не може радикално одстранити. Радиотерапија као допунска терапија или примарна када је тумор недоступан оперативном лечењу Радиотерапија након операције тумора мозга

Цереброваскуларне болести: Исхемијске болести мозга: Настају због смањеног протока крви кроз мозак. Најчеши разлог је сужење каротидне артерије услед атеросклерозе. Исхемијске болести су:  ТИА (транзиторни исхемијски атак)- пролазна исхемија мозга испољава се као хемипареза, хемианестезија, афазија, пролазно слепило. Траје најдуже 24 часа  РИНД (реверзибилни исхемијски неуролошки дефицит) уколико наведене тегобе трају од 24 часа до 3 недеље, али се повлаче након тога  мождани удар- уколико је исхемијски дефицит трајан, тј. траје дуже од 3 недеље Лечење: најважније је спречити настанак можданог удара тако што лечимо узрок тј, лечимо сужење каротидне артерије.

Интракранијалне анеуризме: Анеуризме су проширења артерија, најчешће на можданом артеријском прстену. Оне могу да руптурирају и доведу до субарахноидног крварења или да притискају мождано ткиво. Дијагноза се поставља помоћу CT, NMR, церебралне ангиографије. Лечење: уколико је могуће, дијагностиковати анеуризму пре настанка компликација и оперативно је одстранити.

Интракранијално крварење: Постоји пет врста крварења унутар лобање:  Епидурално (описано у поглављу о повредама)  Субдурално (описано у поглављу о повредама)


 Субарахноидно крварење- најчешће услед руптуре анеуризме. Клиничка слика: Јака изненадна главобоља, укочен врат, фотофобија, губитак свести, симптоми повећаног ИКП. Дијагноза: Лумбална пункција доказује присуство крви у ликвору.  Интравентрикуларно крварење: крварење у можданим коморама услед руптуре анеуризме, артериовенских малформација  Интрацеребрално крварење: крварење у можданом ткиву. Обично је изазвано хипертензијом. Клиничка слика зависи од локализације, а најозбиљније је крварење у можданом стаблу које брзо доводи до коме У лечењу интракранијалног крварења је важно одржавати крвни притисак у нормали и у исто време не дозволити повећање интракранијалног притиска. Повећан интракранијални притисак и снижен крвни притисак доводе до смањене прокрвљености мозга.

Хидроцефалус: повећање количине ликвора у можданим коморама. Дели се на комуникантни (у вези са субарахноидним простором) и некомуникантни (где су отвори можданих комора затворени). Може настати услед урођених аномалија мозга, менингитиса, тумора. Услед повећања притиска у можданим коморама, оне се увећавају што доводи до потискивања нормалног можданог ткива.

Интракранијалне инфекције: Абсцес мозга: Настаје услед ширења фокалне гнојне инфекције у другом делу тела (ендокардитис, пнеумонија) или услед директног ширења из нпр. фронталног или мастоидног синуса. Клиничка слика је слична као код тумора мозга (симптоми услед повећаног ИКП+фокални симптоми) са тим што се могу јавити и инфективни симптоми (фебрилност, хипотензија, повећан бр. леукоцита, бактериемија). Дијагноза: CT, NMR, бактериолошки преглед ликвора Лечење: Дренажа абсцеса уз системску примену одговарајућих антибиотика.

Субдурални емпијем: Настаје као компликација синузитиса, менингитиса или због отворених повреда мозга. Због инфламације и отока мозга настаје повишен ИКП са свим последицама раније описаним. Клиничка слика је тешка, брзо се развија и брзо настаје кома и смрт. Лечење: краниотомија(ради декомпресије), дренажа гноја и антибиотици

Питања: 1. 2. 3. 4.

Интракранијални тумори Клиничка слика тумора мозга Цереброваскуларне болести Интракранијалне инфекције


Задаци: Детаљно обновити анатомију ЦНС-а: грађа мозга, васкуларизација, мождане коморе, ликвор, менинге. Обновити поглавља о функцијама мождане коре из неуропсихијатрије. Пронаћи текстове који говоре о новим начинима неге болесника након операције мозга.

Објашњење појмова: Главобоља: мождано ткиво нема рецепторе за бол, те је потпуно болно неосетљиво. Управо због тога, могуће су стереотаксичне операције при очуваној свести

Стереотаксична операција

Willis-ов артеријски прстен: артерије мозга каротидног и вертебралног слива чине анастомотски прстен на бази мозга, чиме се обезбеђује константан прилив крви у мозак чак и онда када је једна од артерија ван функције .

Willis-ов артеријски прстен

Прокрвљеност можданог ткива: зависи од ИКП и од крвног притиска: што је већи ИКП а мањи крвни притисак, то је прокрвљеност гора зато што долази до колапса артеријског лумена.

смањен проток због суженог крвног суда

Нормалан проток

а б Уравнотеженост ИКП и крвног притиска (а) насупрот повећаном ИКП и сниженом крвном притиску (б) Емпијем: накупљање гноја у телесној шупљи


Дискус хернија Дискус хернија је пролапс интервертебралног (међупршљенског) диска и компресија нервног корена. Углавном настаје у лумбалном делу кичменог стуба (између L4-L5 и L5-S1 пршљенског тела) због великог притиска на те пршљенове и вратном делу због велике покретљивости вратних пршљенова. Хернијација нуклеус пулпосуса и притисак на нервни корен

Нуклеус пулпосус Анулус фибросус Нервни корен

Изглед нормалног интервертебралног диска

Изглед латерално пролабираног интервертебралног диска

Лумбална дискус хернија: Етиологија: Настаје најчешће код младих високих витких људи, услед неправилног дизања терета. Том приликом долази до цепања анулуса фибросуса (прстен од чврстог везивног ткива) и до пролапса нуклеус пулпосуса (мекано језгро диска). Хернијација чешће настаје латерално притискајући нервне коренове, или ређе медијално притискајући кичмену мождину тј. кауду еквину. Клиничка слика: 1. Карактеристичан 2. Бол у лумбалном пределу,  (анталгичан ) положај тзв. радикуларни бол- низ тела. Пацијент глутеус и задњу страну нагињањем на страну бута и потколенице све до смањује притисак на прстију. Бол се појачава оболели диск, тиме при кашљању, кијању и смањује бол. при савијању тела, а смирује се у лежећем положају 3. Парестезија 4. Угашен тетивни (неосетљивост) рефлекс скочног предње стране или зглоба задње стране потколенице, зависно од нивоа херније


5. Немогућност ходања на прстима или пети, зависно од нивоа херније

6. Атрофија мишића потколенице

Дијагноза: Поставља се помоћу CT, NMR и електромиографије. Лечење: Конзервативно лечење је препоручено код болесника који немају трајна неуролошка оштећења, тј. код оних који имају блажу клиничку слику.  мировање у лежећем положају на равној тврдој подлози са ногама савијеним у колену. На тај начин се изравњавањем лумбалне кривине смањује притисак на интервертебралне дискове  аналгетици (Нестероидни антиинфламаторни лекови-аспирин, бруфен, диклофен)  кортикостериди- смањују оток нервних коренова сузбијајући запаљење изазвано механичком иритацијом  седативи- смањују грч мишића и делују умирујуће  витамини Б комплекса- помажу у регенерацији евентуално оштећених нерава  физикална терапија Оперативно лечење је резервисано за пацијенте којима конзервативна терапија не помаже, тј. упркос њој стање се погоршава, као и за оне код којих постоји трајни неуролошки дефицит који се погоршава. Операција се састоји од уклањања нуклеуса пулпосуса који притиска корен нерва.

Цервикална дискус хернија: Настаје због прекомерних покрета врата, некада као последица трауме главе и врата. Ређа је од лумбалне дискус херније. Клиничка слика: бол у врату, укочен врат, болови у горњим ектремитетима, слабост мишића руку. Уколико је притиснута кичмена мождина може настати квадриплегија. Дијагноза: иста као код лумбалне дискус херније Лечење: Конзервативно- имобилизација врата, аналгетици, седативи, физикална терапија (топлота). Оперативно лечење се примењује када конзервативно лечење нема ефекта.

Питања: 1. 2. 3. 4.

Патолошка анатомија и етиологија дискус херније Клиничка слика лумбалне дискус херније Дијагноза и лечење лумбалне дискус херније Цервикална дискус хернија


Задаци: Поновити лекцију о повредама кичменог стуба. Упоредити клиничку слику повреде нервних коренова и повреде кичмене мождине.

Објашњење појмова: Латерални пролапс: чешћи је него медијални због јаких лигамената који прекривају задњу страну пршљенског тела, те хернија ''склизне'' поред лигамента на корен нерва. Анталгичан: онај који спречава настанак бола, који делује супротно чиниоцима који изазивају бол Радикуларан: од речи radix, што значи корен. Радикуларан бол је бол ''из корена'' нерва Електромиографија: мерење брзине електричне спроводљивости нерва и мишића


Повреде периферних нерава Периферни нервни систем чине нерви који се налазе ванцентралног нервног система- кичмене мождине и мозга. Периферни нерви могу бити моторни, сензитивни и аутономни, а најчешће су мешовити. Периферни нерви се за разлику од централних могу регенерисати Анатомија периферног нерва: Периферни нерв је састављен од великог броја нервних ћелија, тј. аксона.

telo ćelije

Шема нервне ћелије и њен изглед под микроскопом Аксони (нервна влакна) су груписани у фасцикулусе, а фасцикулуси чине нерв. Свака од ових група нерава је обложена овојницама. Ендонеуриум раздваја поједина нервна влакна, перинеуриум раздваја фасцикулусе а епинеуриум обавија цео нерв

Попречни пресек периферног нерва

Типови повреде периферног нерва: 1. Неуропраксија (Neuropraxia): најлакши тип повреде код кога не долази до анатомског разарања ткива. Одговара комоцији. Пример за ову повреду је привремена парализа ноге уколико дуго стоји прекрштена или компресија руке током сна. 18 www.belimantil.info

2. Аксонотмесис (Axonotmesis): Анатомско оштећење нервних влакана без оштећења овојница. Уколико су овојнице неоштећене регенерација нерва је успешна и функција се обнавља. Ова повреда настаје услед растезања или дуготрајног притиска на нерв. Пример за ову повреду је синдром карпалног тунела. 3. Неуротмесис (Neurotmesis): Прекид аксона и омотача. Најтежа повреда, долази до регенерације само у случају да су прекинути крајеви близу један другом. Чак и када наступи регенерација, функција се никада не враћа у нормалу. Пример за ову повреду су разне врсте отворених повреда код којих долази до пресецања нерва. Регенерација Клиничка слика повреде зависи од типа нерва: нерва након  повреда моторног нерва: наступа парализа или потпуног пареза, зависно од тежине повреде. Уколико прекида не дође до регенерације нерва, наступа атрофија мишића  повреда сензитивног нерва: настаје анестезија или парестезија, зависно од тежине повреде. Уколико не дође до регенерације нерва, може да настане каузалгија, патолошки хроничан бол у виду печења  повреда аутономног нерва: симпатички и парасимпатички нервни систем регулише аутономну функцију коже, као и унутрашњих органа. Наступа црвенило коже, појачано знојење, губитак длака, атрофија коже. Уколико је оштећен аутономни нерв унутрашњег органа, настаје дисфункција тог органа. (срце, ж.кеса, панкреас, итд.) Дијагноза: поставља се на основу неуролошког прегледа и електромиографије. Лечење: уколико је у питању неуропраксија или аксонотмеза, лечење је конзервативно уз примену физикалне терапије која спречава компликације у виду атрофија и контрактура. У случају неуротмезе, лечење је оперативно са циљем да се прекинути крајеви нерва приближе и омогући регенерација. То се постиже микрохируршким техникама шивења нерва. Регенерација нерва се одвија брзином од око 1мм дневно.

Клиничка слика повреде појединих нерава: Повреда plexus brachialis-a: два типа повреде: ''горња'' (повреда горњег стабла брахијалног плексуса) и ''доња'' (повреда доњег стабла брахијалног плексуса). Повреде настају код деце услед порођајне трауме или код одраслих, обично услед спортских повреда. Код горње повреде рука виси поред тела, покрети у рамену нису могући, док су покрети шаке могући. Сензибилитет је оштећен у пределу рамена.


Код доње повреде настаје парализа мишића шаке и флексора шаке, сензибилитет је оштећен у пределу инервације улнарног нерва. Повреда n. radialis-a: Пошто нерв пролази близу хумеруса, повреде су честе услед притиска на надлактицу или прелома надлактице.Доводи до парализе екстензора што даје клиничку слику ''висеће шаке''. Сензибилитет је незнатно оштећен, због прекривања инервације од суседних нерава

Повреда n. medianus-a: Настаје најчешће због повреда раменог и лакатног зглоба. При покушају затварања песнице палац, кажипрст и средњи прст остају опружени што личи на тзв. ''проповедничку шаку''. Поремећај сензибилитета се најјасније види у дисталном делу кажипрста.

Повреда n. ulnaris-a: Повреде најчешће настају у пределу лакта и длана. Услед одузетости мишића и атрофија настаје слика ''канџасте шаке''. Приликом покушаја да се сви прсти скупе, то је изводљиво са прва три прста, али не и са малим и домалим прстом. Сензибилитет је оштећен на унутрашњој страни шаке (страна малог прста)

Повреда n. femoralis-a: Настаје најчешће као последица дискус херније горњих лумбалних пршљенова. Карактеристична је слабост m. quadriceps femoris-a услед чеда је ход отежан, нарочито пењање уз степенице, па пацијент мора да придржава ногу. Сензибилитет је оштећен са предње и бочне стране бута. Повреда n.ishiadicus-a: Описана је у поглављу о дискус хернији Повреда n. peroneus communis-a: Настаје услед прелома фибуле као и притиска гипсаном имобилизацијом. Настаје ''висеће стопало'' , тј. пацијент не може да дорзално флектира ''Висеће стопало (савије стопало на горе). Услед тога, не може да стопало'' хода на пети. Ход таквог пацијента се назива ''петлов ход'', пошто пацијент мора да подигне ногу да врхом стопала не би додирнуо тло. Повреда n. tibialis-a: Није могућа плантарна флексија стопала (савијање стопала на доле), услед чега пацијент хода на пети, а не може на прстима.

Питања: 1. Типови повреде периферних нерава и лечење 2. Клиничка слика повреде појединих нерава 3. Синдром карпалног тунела


Задаци: Поновити анатомију и физиологију периферног нервног система. Направити паралелу са истим поглављима из неуропсихијатрије.

Објашњење појмова: Синдром карпалног тунела: Карпални тунел је узак пролаз у пределу зглоба ручја кроз који пролазе нерви, крвни судови и тетиве за шаку. Услед разних узрока (метаболичких, хормонских, трауматских) долази до сужења тог пролаза и притиска на наведене структуре

Карпални тунел кроз који пролазе нерви, тетиве и крвни судови Парализа: потпуна непокретност Пареза: слабост, непотпуна одузетост Анестезија: потпуни губитак осећаја додира и бола Парестезија: поремећај осећаја додира, најчешће у виду трњења, боцкања, жарења, топлоте Контрактуре: услед атрофије мишића, маса мишића се смањује, а мишић фиброзира. Услед тога настаје скраћење мишића што доводи до повлачења екстремитета у неприродан дефинитивни положај

Контрактура стопала и прста шаке


Хируршка обољења једњака Анатомија једњака: Једњак (oesophagus) је цевасти мишићни орган, део дигестивног тракта. Наставља се на ждрело (фаринкс) и завршава се у желуцу. Улога једњака је да спроводи храну од уста до желуца и спречи њено враћање. Већим делом пролази кроз грудни кош, а мањим кроз врат и трбушну дупљу. У грудном кошу се налази у средогруђу (медијастинум) и у његовој близини се налазе аорта, плућни крвни судови, вена кава, дисајни путеви.

Аорта

Трахеа

Горњи сфинктер

Езофагус

Доњи сфинктер Диафрагма

Вена кава Желудац Приказ једњака у грудном кошу и дужина једњака у односу на секутиће

Сероза Мишићни слојеви Субмукоза Мукоза

По грађи једњак је мишићни орган без спољашњег омотача (сероза). Остали цевасти органи дигестивног тракта су са спољашње стране обавијени серозним омотачем. Функција једњака је да спроводи храну, што чини ритмичним контракцијама мишићног зида. Храна полази кроз два сфинктера, горњи сфинктер је крикофарингеални мишић, доњи сфинктер је мишићно задебљање на прелазу из једњака у желудац. Сфинктери усмеравају храну у једном смеру и спречавају њено враћање.

Пресек кроз зид танког црева

Рефлуксна болест: Излагање једњака желудачном соку доводи до појаве рефлуксне болести. То је честа болест опште популације, а најчешћа болест једњака. Узроци рефлуксне болести су:


 слабост доњег езофагеалног сфинктера (хијатална хернија, урођена слабост сфинктера, преједање)  недовољна покретљивост једњака (лежање након јела, смањено лучење пљувачке, поремећај рефлекса гутања)  повећан притисак у желуцу (преједање, надимање желуца услед неправилне исхране, сужење пилоруса, дилатација желуца) Услед рефлукса киселог желудачног садржаја у једњак настаје надражај слузокоже једњака, враћања тог садржаја у уста. Клиничка слика: горушица, подригивање, мучнина, повраћање, бол у грудима, хронични кашаљ и промуклост (услед преливања из једњака у ларинкс и трахеју). Компликације: Хронична болест може да доведе до езофагитиса, стриктура (сужења), и Баретовог езофагуса (види следећи поднаслов) Дијагноза: ЕГДС (езофагогастродуоденоскопија), езофагографија, манометрија сфинктера, pH мониторинг. Лечење: Конзервативно саветом да леже са подигнутим узглављем, да једу мање а чешће, да избегавају одећу која стеже, да избегавају оброке пре спавања, алкохол, кафу, чоколаду. Лековима: антацидима (Ranitidin, Controloc), прокинетицима (Cisap). Оперативно лечење: резервисано за пацијенте којима не помаже конзервативно лечење, код којих се симптоми погоршавају и код оних који имају компликацију рефлуксне болести. Операција се назива фундопликација Barret- ов једњак: Стање трансформације слузокоже једњака у слузокожу желуца. Ова промена се дешава услед хроничног излагања једњака желудачном соку. Због такве промене слузокоже једњака може да настане улкус (чир) на једњаку, сужење једњака и најважније карцином једњака. Карцином једњака је 40 пута чешћи код пацијената са Баретовим једњаком него у општој популацији. Зато је оперативно лечење препоручено као мера превенције компликације Баретовог једњака.

Zenker-ов дивертикулум

Ларинкс

Једњак

Поремећаји мотилитета: Zenker-ов дивертикулум: Настаје услед поремећене координације мишића ждрела и једњака услед чега настаје повећање притиска у почетном делу једњака при акту гутања. Услед хронично повишеног притиска у једњаку зид једњака се растеже кроз крикофарингеални мишић стварајући избочење које се назива дивертикулум. Овај дивертикулум спада у такозване ''пулзионе'' дивертикулуме Клиничка слика: дисфагија (dysphagia - отежано гутање), регургитација (повраћање несварене хране из једњака), задах из уста (foetor ex ore или halitosis), појачано лучење пљувачке (hypersalivatio). Услед поновљених аспирација хране честе су хроничне респираторне инфекције. 23 www.belimantil.info

Дијагноза: контрастна езофагографија Лечење: миотомија горњег езофагеалног сфинктера и одстрањење дивертикулума. Дивертикулуми тела једњака: могу да настану услед поремећаја мотилитета једњака, нпр. услед сегменталног спазма, дифузног спазма (''пулзиони''), али могу да настану и тзв. ''тракциони'' дивертикулуми услед запаљења лимфних чворова медијастинума. Дијагноза: езофагографија, лечење: миотомија једњака у случају поремећаја мотилитета или одстрањење инфламираних лимфних чворова у случају тракционих дивертикулума. Ахалазија: услед нервне дегенерације доњи езофагеални сфинктер постаје хипертензиван и не успева да се релаксира како би пропустио престенотично храну у желудац. Једњак се шири изнад суженог сфинктера и то проширење проширење се назива престенотично проширење (пре стенозесужења) Клиничка слика: храна се задржава у једњаку и доводи до дисфагије, регургитације, бола иза грудне кости. Дијагноза: езофагографија, манометрија сфинктера. Лечење: миотомија доњег езофагеалног сфинктера. сужење (стеноза) Езофагографија код ахалазије

Карцином једњака: Настаје углавном код старијих особа, на бази Баретовог једњака, услед хроничног алкохолизма и пушења дувана, као и због одређене врсте хране (димљено усољено месо и конзерванси) Клиничка слика: дисфагија, губитак телесне тежине су најчешћи симптоми. Код неких пацијената клиничка слика се испољава тек када тумор захвати околне органе. Карактеристика дисфагије је да је она прогресивна, што значи да пацијент на почетку не може да гута чврсту храну, затим кашасту и на крају не може да гута ни течности. Карцином има лошу прогнозу пошто једњак нема серозни омотач услед чега се несметано шири у околне органе. Дијагноза: езофагографија која слично као код ахалазије показује Једњак престенотично проширење. ЕГДС са конструисан биопсијом. од желуца у Лечење: оперативно уклањање природном једњака са околним лимфним положају чворовима и хемотерапија. Исхрана пацијента након такве операције може бити помоћу гастростоме, или једњак може бити реконструисан од желуца, танког или дебелог црева. Једњак конструисан од желуца постављен иза стернума 24 www.belimantil.info

Повреде једњака: Корозивне повреде једњака: Настају дејством корорзивних супстанци, јаких база или киселина. Унос тих супстанци може бити намеран (покушај суицида) или случајан (деца, старе и слабовиде особе). Клиничка слика: јак бол у устима и иза стернума, повраћање крви. Касније настаје дисфагија, услед сужења која настају због ожиљака на једњаку. Лечење: у првој помоћи, током првог сата од повреде, могу се применити неутрализујућа средства, зависно од агенса (за базе лимунов сок, сирће, за киселине млеко, беланце). Контраиндиковано је изазивати повраћање, пошто се оштећење може повећати и довести до перфорације. Тимус Најважније у лечењу је спречити настанак перфорације једњака. Зато избегавамо дијагностичке процедуре попут ЕГДС или контрастне езофагографије са баријумом. срце, аорта, Инфузиони раствори се дају ради кориговања трахеа, хиповолемије, антибиотици да спречимо настанак бронхије инфекције и исхрана је преко јејуностоме. аорта, Перфорација једњака: најчешће су последица једњак, дијагностичких и терапеутских процедура (ЕГДС, сонде). нерви Долази до изливања садржаја једњака у медијастинум у Медијастинум и органи коме се налазе витални органи и настанак медијастинума медијастинитиса који има изузетно лошу прогнозу уколико се не уочи и лечи на време.. Важно је правовремено дијагностиковати перфорацију, пошто се клиничка слика брзо развија и лечење постаје неизвесно. Лечење: оперативно зашивање места перфорације, антибиотици и дренажа медијастинума.

Питања: 1. 2. 3. 4. 5.

Анатомија једњака Рефлуксна болест и Баретов једњак Поремећаји мотилитета Карцином једњака Повреде једњака

Задаци: Посматрати постављање назогастричне сонде. Уколико је могуће, видети гастростому и јејуностому и начин исхране кроз такве стоме. Посматрати извођење езофагографије и ЕГДС и описати редослед поступака. Каква се контрастна средства користе за езофагографију?

Објашњење појмова: Рефлукс: повраћај, враћање, ток у супротном правцу од нормалног Дилатација: проширење Горушица: осећај киселости у устима праћен жарећим болом у грлу Дивертикулум: кесаста избочина у цевастом органу, бочни изврат Миотомија: myos-мишић+ tomos-пресек, оперативно пресецање мишића Пулзионо: pulsio-притисак, напињање према споља


Тракционо: tractio- вучење, потезање, истезање Ширење карцинома: карцином је малигна болест која врши инвазију свих структура, па и серозних опни, али серозна опна може донекла да успори раст тумора и да га преусмери ка унутра услед чега тумор даје симптоме пре инвазије околних структура. Баријумска езофагографија: уколико се баријум кроз перфорацију једњака излије у медијастинум, настаће хемијско запаљење медијастинума праћено тешком инфекцијом. За дијагнозу перфорације једњака се могу користити јодна контрастна средства.


Хируршка обољења желуца и дуоденума - улкусна болест, ерозивни гастритис и тумори Анатомија желуца и дуоденума: Желудац је мишићно секреторни орган дигестивног тракта чија је улога у варењу хране. Желудац лучи хлороводоничну киселину и пепсин који разграђују храну и врши перисталтичке покрете мешања којима се храна уситњава и у малим деловима прелази у дуоденум. У дуоденуму се луче панкреасни ензими који разлажу храну и жуч која има улогу у емулговању масти. На желуцу постоје два сфинктера, један на завршетку једњака (доњи езофагеални сфинктер), положај жучна други на завршетку желуца и желуца кеса назива се пилорус. Пошто се у желуцу лучи јака хлороводонична киселина, желудац има механизме којима штити слузокожу од корозивног дејства ове киселине. Најважнији механизам је мукозни слој који прекрива слузокожу желуца и спречава директан контакт HCl са ћелијама слузокоже. У дуоденуму се заједно са панкреасним ензимима луче бикарбонати који неутралишу HCl из желуца. Желудац је инервисан вагусним нервом који подстиче покрете желуца као и лучење желудачне киселине.

Улкусна болест: Улкус или чир је рана на слузокожи желуца или дуоденума настала корозивним дејством хлороводоничне киселине Етиологија: улкусна болест настаје због повећаног лучења HCl или/и због смањене отпорности слузокоже на дејство HCl. Фактори који доводе до ових промена су: инфекција Helicobacter pylori бактеријом, хроничан стрес, НСАИЛ (нестероидни антинфламаторни лековиаспирин, бруфен, диклофен...), алкохол, дуван, поремећаји мотилитета желуца. Клиничка слика: Доминантан симптом је бол у горњој половини трбуха који се код дуоденалног улкуса умањује узимањем хране, а код желудачног желудачни улкуса појачава узимањем хране. Остали симптоми су неспецифични, попут мучнине, горушице, губитка апетита, смањења телесне тежине. Дијагноза: најважнији дијагностички поступци су дуоденални ЕГДС са биопсијом, гастродуоденографија и тестови на присуство Helicobacter pylori. Компликације: 27 www.belimantil.info

јетра фундус желуца дуоденум оментум

1. Крварење: може бити окултно (прикривено, макроскопски невидљиво) и манифестно (макроскопски видљиво) што се испољава као мелена или хематемеза. Због богате мреже крвних судова желуца и дуоденума ова крварења су често обилна и животно угрожавајућа. Хронична крварења доводе до настанка анемије. 2. Перфорација: настаје када улкус пробије целу дебљину зида желуца или дуоденума и садржај се излије у трбушну дупљу или околне шупље органе (нпр. колон). Услед изливања желудачног садржаја у трбушну дупљу настаје надражај перитонеума тј. акутни абдомен. 3. Обструкција услед стенозе пилоруса: пилорус је најужи део желуца и место где најчешће настаје улкус. Када улкус зарасте, ствара се ожиљак који доводи до сужења пилорусног канала 4. Малигна алтерација: бенигни улкус ретко може да постане малигни тумор, али малигни тумори желуца често изгледају као улкуси, и врло је важно направити разликују између малигног тумора и бенигног улкуса. Лечење: Некомпликована улкусна болест се лечи конзервативно одговарајућом дијетом, антацидима (алуминијумским, магнезијумским и калцијумским солима), блокаторима хистаминских (H2) рецептора (ranitidine, famotidine), блокаторима протонске пумпе (controloc, omeprazole), простагландинима (misoprostol), лековима који облажу слузницу (сукралфат, колоидни бизмут), антибиотицима који делују на Helicobacter pylori (амоксицилин, метронидазол, тетрациклини) Компликације улкусне болести се лече оперативно: крварење се може лечити ендоскопском хемостазом или оперативном хемостазом и уклањањем вагусне инервације желуца уз надокнаду крви. Перфорација се лечи прешивањем места перфорације и уклањањем вагусне инервације. Обструкција се лечи премоштавањем места препреке или проширењем пилоруса. Малигни улкуси желуца се лече исто као све малигне болести желуца, тј. уклањањем желуца и одговарајућом реконструкцијом.

Ерозивни гастритис: Представља површинске ерозије желудачне слузокоже, за разлику од улкуса, ове ерозије су на већим површинама и не продиру дубоко. Ерозивни гастритис је изазван:  стресом (тешке повреде, велике опекотине, сепса)  уносом лекова и хемикалија (аспирин, NSAIL, алкохол)  повреда ЦНС (долази до појачаног лучења гастрина који стимулише стварање хлороводоничне киселине) Клиничка слика: крварење (хематемеза и мелена) које често није праћено болом. Дијагноза: важно је разликовати ерозивни гастритис од крварења из улкуса. Лечење се састоји у конзервативној контроли крварења лековима, надокнади издубљене крви и испирању желуца.

Тумори: Најзначајнији тумор желуца је карцином желуца који чини 95% свих малигних тумора желуца. Фактори ризика су конзерванси у храни, димљена храна, слана храна, Helicobacter pylori инфекција, улкус на желуцу, дуван.


Карцином желуца је подељен на четири типа према макроскопском изгледу: I. Полипоидни (вегетативни), изнад нивоа слузокоже, као полип II. Улцерозни, испод нивоа слузокоже, подсећа на улкус III. Улцерозно инфилтративни IV. Инфилтративни (linitis plastica), у нивоу слузокоже, захвата све слојеве зида Клиничка слика: Доминантни симптоми су губитак апетита и губитак телесне масе. Остали ређи симптоми су крварење (хематемеза, мелена и окултно крварење), мучнина, повраћање, дисфагија, маса у трбуху која се палпира Дијагноза: ЕГДС са биопсијом, контрастна гастрографија, ЦТ и НМР Лечење: Основно лечење је ресекција желуца (одстрањење желуца) са одстрањењем околних лимфних чворова. Да би се омогућила ентерална исхрана пацијента, танко црево се на одговарајући начин спаја са једњаком и дуоденумом.

Хијатус хернија (дијафрагмалне херније): На дијафрагми се налазе отвори кроз које пролазе једњак, аорта, вена кава, лимфни судови. Ти отвори представљају слабе тачке дијафрагме кроз које могу да прођу трбушни органи у грудни кош, тј. да настане дијафрагмална кила. Најчешћа кила дијафрагме је хијатус хернија, где је килни отвор на месту где једњак пролази у трбушну дупљу. Кроз овај отвор најчешће пролази желудац, али могу проћи и други трбушни органи (нпр. танко црево) Постоје 4 типа хијатус хернија: 1. Клизајућа (слајдинг) хернија: пролапс доњег езофагеалног сфинктера у грудну дупљу

2. Параезофагеална хернија: пролапс фундуса желуца у грудну дупљу, док је доњи езофагеални сфинктер у трбушној дупљи

3. Комбинована (клизајућа+параезофа геална)

4. Хернија желуца и других абдоминалних органа (најчешће танког црева и оментума)

Клиничка слика: дисфагија, горушица, регургитација. Ови симптоми се појачавају у лежећем положају и након обилног оброка. Компликације су крварење (хематемеза, перфорација киле у грудну дупљу, поремећаји срчаног ритма. Дијагноза: контрастна радиографија једњака и желуца, езофагогастроскопија.


Лечење: конзервативно, мањи оброци, лежање на високом узглављу, антациди. Оперативно лечење се састоји у сужавању отвора на дијафрагми комбиновано са фиксирањем желуца у трбушној дупљи.

Питања: 1. 2. 3. 4. 5.

Анатомија и физиологија желуца и дуоденума Улкусна болест: етиологија, клиничка слика, дијагноза и лечење Компликације улкусне болести и лечење Ерозивни гастритис Карцином желуца

Задаци: Поновити фармакологију улкусне болести. Посматрати гастроскопију и постављање назогастричне сонде. Посматрати лаважу желуца.

Објашњење појмова: Емулговање: емулзија је спој две међусобно нераствориве супстанце (нпр. масти и воде) у јединствену течност финим распршавањем једне супстанце у другој. Пример за емулзију је млеко у коме су честице масти фино распршене у води али нису растворене. Да би настала емулзија потребно је помоћно средство- емулгатор које одржава распршене честице у стабилном стању. Пилорус: Сфинктер на завршном делу желуца који контролише пролаз хране у дуоденум и спречава повратак садржаја из дуоденума.

Helicobacter pylori: бактерија која делује на заштитни слој слузи растварајући га и омогућавајући директан контакт


Хируршка обољења жучних путева и јетре Анатомија и физиологија јетре, жучних путева и жучи: Јетра је орган који се назива и ''хемијска фабрика'' нашег тела зато што се у јетри одигравају многи метаболички (биохемијски) процеси важни за синтезу бројних једињења, као и процеси разградње отпадних и токсичних материја. У јетри се стварају протеини (албумин, фактори коагулације, глобулини), жуч, угљени хидрати, липиди. Разграђују се лекови, алкохол, токсини, метаболички распадни продукти, филтрира се жучна крв из дигестивног тракта. Јетра игра важну улогу у кеса нашем имуном систему одстрањујући микрорганизме из циркулације путем ретикулоендотелног система. Жуч настаје у јетри, јетреним жучним путевима доспева у заједнички жучни канал (ductus choledochus) одакле иде у жучну кесу (cholecysta) и у дуоденум кроз папилу. Жучна кеса има улогу у акумулацији и концентрацији жучи. Улога жучи је да емулгује масти и на тај начин олакшава њихову разградњу и ресорпцију. Осим тога, жуч даје боју столици.

жучни канал

папила

дуоденум

Запаљења жучне кесе: Запаљења жучне кесе су најчешћа обољења жучних путева и јетре. Настају најчешће због калкулозе жучних путева. Калкулоза жучних путева настаје чешће код жена (хормонски узроковано), услед присуства бактерија у жучи, због успореног тока жучи, и због метаболичкох узрока (промена састава жучи) Акутно запаљење жучне кесе (Cholecystitis acuta): Настаје најчешће због обструкције врата жучне кесе калкулусом. Унутар жучне кесе се накупља жуч, стварају се услови за настанак инфекције. Зид жучне кесе отиче, настаје исхемија са последичном некрозом и перфорацијом зида. Клиничка слика: бол испод десног ребарног лука и у десном рамену. Изразита мучнина и повраћање, Место болне повишена телесна температура и у случају осетљивости перфорације знаци акутног запаљења перитонеума. код акутног Дијагноза: Ултразвучни преглед запаљења Лечење: Конзервативним мерама могуће је смирити жучне кесе запаљење и одложити операцију уколико је то потребно. Основни начин лечења је оперативно одстрањење жучне кесе (cholecystectomia) Хронично запаљење жучне кесе (Cholecystitis chronica): Настаје такође због калкулозе жучне кесе, али калкулус у овом случају не врши потпуну обструкцију врата жучне кесе, те жуч може делимично да отиче. Честа запаљења жучне кесе доводе до задебљање зида жучне кесе, честих инфекција и до стварања нових какулуса. Клиничка слика: Бол као код акутног запаљења, само мање изражен. Повремена мучнина, губитак апетита, без израженог повраћања. Ови симптоми се јевљају повремено током дужег временског периода. Дијагноза: ултразвучни преглед


Лечење: Оперативно одстрањење жучне кесе (cholecystectomia) која се може извести класично или лапароскопски.

Холедохолитијаза (Choledocholithiasis):

калкулус у главном жучном воду дуоденум калкулус пред папилом

Калкулуси у заједничком жучном каналу могу доспети из жучне кесе (чешће) или могу настати у самом жучном каналу (ређе). Доводе до застоја у току жучи, накупљања жучи у јетри и настанка инфекције. Клиничка слика: Услед немогућности отицања, жуч се ресорбује у крвоток и настаје иктерус. Из крвотока жуч се излучује урином и мокраћа је тамна (''као тамно пиво''). Пошто жуч не доспева у црева, нама емулговања масти, столица је масна и светла (ахолична). Уколико настане инфекција жучних путева (холангитис) стање се драматично погоршава, настаје сепса и септични шок што може да има фаталне последице. Дијагноза: Дијагноза се поставља ултразвучним прегледом, лабораторијским налазима крви и урина, и ERCP Лечење: Калкулуси се могу уклонити неоперативно, помоћу ERCP-а, или оперативно уз уградњу тзв. Т дрена.

Хируршка обољења јетре: Цисте и бенигни тумори: Цисте могу бити паразитне (ехинококне) и непаразитне. Ехинококне цисте настају због паразита Echinococcus granulosus који најчешће ствара цисте у јетри, али и на плућима, мозгу, слезини. Преноси се са животиња (пси) или са непраног поврћа. Клиничка слика: најчешће је асимптоматска, понекад се може напипати туморска маса у пределу јетре. Увећавањем цисте потискују се околни органи услед чега касније настају симптоми. Дијагноза: радиографија јетре, ЦТ, лабораторијски тестови (еозинофилија, алергијски тестови, итд.). Лечење: оперативно одстрањење цисти Бенигни тумори: најчешћи су хемангиом (бенигни тумор порекла крвних судова) и аденом. Аденоми настају због употребе оралних контрацептива и могућа је њихова малигна трансформација. Бенигне туморе лечимо конзервативно (праћење, укидање оралних хормона) или оперативно уколико се увећавају, или сумњамо да су малигни. Малигни тумори: Најчешћи је карцином јетре и углавном настаје на јетри оболелој од цирозе услед вирусних хепатитиса или услед дејства различитих токсина (укључујући и алкохол). Клиничка слика је углавном неспецифична: губитак телесне тежине, бол у трбуху, увећана јетра, асцитес. Дијагноза: лабораторијски тестови (алкална фосфатаза, туморски маркери), ЦТ, НМР, биопсија. Лечење је оперативно, одстрањењем дела јетре са тумором. Инфекције јетре: Абсцеси јетре, који могу бити пиогени (гнојни), фунгални (гљивични) и амебни. Пиогени абсцеси најчешће настају инфекцијом која се шири путем жучних путева, мада може да настане и инфекцијом из дигестивног тракта или другим


путевима. Клиничка слика је тешка са знацима сепсе. Лечење је антибиотицима и евентуланој оперативној дренажи абсцеса. Абсцес Гљивични абсцеси се јављају углавном код имунокомпромитованих пацијената (АИДС) Амебни абсцеси настају због инфекције паразитом Entamoeba Histolytica (узрочник амебне дизентерије). Клиничка слика амебног абсцеса је слична као код пиогеног абсцеса, али је блажа, са тенденцијом ка ширењу и компликацији овог абсцеса. Лечење је углавном конзервативно, антипаразитицима (метронидазол)

Питања: 1. 2. 3. 4.

Анатомија и физиологија жучи Акутни и хронични холециститис Холедохолитијаза Хируршка обољења јетре

Задаци: На одељењу пронаћи Т дрен. Видети Т дрен на пацијенту и садржај који се празни кроз тај дрен.

Објашњење појмова: ERCP-(Endoskopska Retrogradna Cholangio Pancreatografija): комбинација контрастног радиографског прегледа и ендоскопије. Ендоскопом се долази до отвора папиле у дуоденуму кроз коју се убризгава контраст у жучне и панкреасне путеве. На снимку убризгани контраст приказује наведене структуре. Осим дијагностичке употребе, користи се и терапијски за уклањање калкулуса из жучних путева, проширење папиле, итд.

Т дрен: Дрен чији је завршетак у облику слова Т, служи специфично за дренажу жучи зато што омогућава несматан ток и истовремено уклањање вишка жучи.


Хируршка обољења панкреаса Анатомија и физиологија панкреаса: Панкреас је жлезда са ендокрином и егзокрином функцијом. Егзокрино панкреас лучи ензиме варења као што су ензими за разлагање масти (липазе), протеина (протеазе, пептидазе), угљених хидрата (амилазе). Ендокрино лучи хормоне (инсулин, глукагон, соматостатин). Налази се у луку дуоденума и изводни канали панкреаса се спајају са жучним изводним каналима и заједно изливају у дуоденум. Ензими варења се луче у неактивном облику, у дуоденуму долази до њихове активације. ductus choledochus

жучна кеса

панкреасни вод

папила

Акутни и хронични панкреатитис: Акутни панкратитис: реч је о запаљењу панкреаса изазваном прераном активацијом панкреасних ензима. Услед те активације панкреасни ензими разарају ткиво панкреаса уместо хране. Зато се каже да у акутном панкреатитису панкреас ''сам себе вари''. Поред ове ензимске разградње панкреаса, долази до бактеријске инфекције, тако да је на крају обично реч о комбинованом ензимско-бактеријском запаљењу. Услед разарања панкреаса, инфицирани садржај долази у контакт са трбушном дупљом што доводи до настанка акутног запаљења перитонеума (акутни абдомен) Зависно од тежине запаљења, смртност може бити и до 100%. Етиологија: најчешћи узроци су: 1. Холедохолитијаза: калкулуси из жучних путева запуше панкреасне водове, што доводи до ране активације панкреасних ензима 2. Алкохол: тачан механизам активације ензима алкохолом није познат, али се претпоставља да доводи до разарања панкреасних ћелија и сужења папиле 3. Масна исхрана (хиперлипидемија): претпоставља се да масне киселине из хране доводе до оштећења епитела панкреасних канала Клиничка слика: Бол који нагло настаје, у средини трбуха и шири се појасно на леђа. Бол је изузетно јак и непрекидан. Мучнина и поваћање су наглашени. Температура је повишена уколико се панкреатитис компликује инфекцијом. Дијагноза: клинички преглед, ултразвук, ЦТ, НМР. Лабораторијски се врши претрага серума и урина на ензиме (амилазе) Лечење: У почетку болести лечење је козервативно са циљем да се смири запаљење и спречи настанак инфекције. Најважније је укинути пероралну исхрану и испразнити желудац. Даља исхрана је парентерална. Надокнађују се


течности инфузионим растворима, и превентивно се могу дати антибиотици широког спектра дејства. Оперативно лечење је у случају појаве инфекције када се инфективно жариште мора одстранити и дренирати. Такође, оперативно се може поставити катетер за перитонеумску лаважу, тј. испирање трбушне дупље. Хронични панкреатитис: Честа блага запаљења панкреаса доводе до хроничног запаљења и постепеног разарања панкреасног ткива које бива замењено ожиљним ткивом. Услед тога настаје панкреасна егзокрина и ендокрина инсуфицијенција. Најважнији узрок хроничног панкреатитиса је хронични алкохолизам. Клиничка слика: Болови у трбуху слични као код акутног панкреатитиса, који се периодично понављају. Како болест напредује, болови се јављају све чешће у почетку неколико пута годишње, касније чак и свакодневно. Пацијент губи телесну тежину зато што слаби егзокрина функција (недовољно варење храненедовољна ресорпција хранљивих материја). Развија се дијабетес мелитус због ендокрине инсуфицијенције. Дијагноза: дијагностички је врло важно разликовати хронични панкреатитис од тумора панкреаса (ЦТ, НМР, ултразвук, ЕРЦП). Лечење: Првенствено уклонити узрок, тј. забранити унос алкохола. Пошто је оштећење панкреаса иреверзибилно, у случају панкреасне инсуфицијенције надокнађивати панкреасне ензиме (капсулама ензима које се узимају са храном) и инсулин. Оперативно лечење је неопходно у случају неиздржљивих болова као и због сужења панкреасних водова ожиљком.

Тумори панкреаса: Најчешћи тумор панкреаса је карцином панкреаса, који је малигни тумор егзокриног панкреаса. Остали значајни тумори су ендокрини тумори (тумори који луче ендокрине хормоне) као што су инсулином, гастрином, соматостатином. Карцином панкреаса: јавља се најчешће у глави панкреаса. Клиничка слика: најважнији симптом је безболна жутица која се јавља због притиска тумора на жучне путеве. Други симптом је бол који зрачи у леђа и указује да се тумор проширио ка кичменом стубу што је лош прогностички знак. Дијагноза: ЦТ, НМР, ултразвук, ЕРЦП са биопсијом. Лечење: Оперативно уколико тумор није захватио околне органе и није дао метастазе. У супротним, лечење је палијативно са циљем да се умање болови и омогући отицање жучи. Ендокрини тумори: Ови тумори могу бити малигни или бенигни, а заједничка карактеристика им је да неконтролисано луче ендокрине хормоне. Први симтоми су ендокрини поремећаји, нпр. необјашњиве хипогликемије (код инсулинома), појачано лучење желудачне киселине (гастрином), диабетес мелитус и дијареја (соматостатином). Лечење: оперативно уклањање тумора.

Питања: 1. Акутни панкреатитис 2. Хронични панкреатитис 3. Тумори панкреаса

Задаци: Обновити анатомију и физиологију панкреаса


Хируршка обољења танког црева Анатомија и физиологија танког црева: Танко црево се може назвати најважнијим органом дигестивног тракта. Човек може преживети без једњака, желуца, панкреаса, већег дела јетре, дебелог црева, али не може да преживи одстрањење већег дела танког црева. У танком цреву се одвија витални процес ресорпције хранљивих материја. Поред ове функције, танко црево је ендокрини орган и има велику улогу у имуном систему. Танко црево се састоји из три дела: дуоденум (дванаестопалачно црево), јејунум и илеум. Укупна дужина танког црева је око 3 метра. Дуоденум је описан у оквиру обољења желуца и дуоденума. Илеум се завршава у почетном делу дебелог црева- цекуму. На крају илеума се налази сфинктер који пропушта периодично храну у једном смеру од танког ка дебелом цреву. Танко црево добија крв углавном путем једне артеријe: a. mesentericae superior. Храна кроз танко црево пролази помоћу перисталтичких покрета црева, таласа, који гурају храну кроз црево. Ови таласи су аутономни и не зависе од наше воље, мада можемо да утичемо у узвесној мери на фреквенцу ових таласа. arteria mesenterica superior

дуоденум илеоцекална валвула

отвор апендикса

јејунум и илеум

апендикс

Илеус: Илеус је непролазност црева за садржај тј. храну. Илеус може настати у било ком цреву, од једњака до дебелог црева. Постоје две врсте илеуса:  Механички илеус  Функционални (динамички) илеус Механички илеус настаје због механичке препреке која сужава лумен црева. Узрок може бити ван црева (ожиљци и тумори ван црева који притискају црево и спречавају пролазак хране, килни отвори кроз које се црева укљеште), у зиду црева (разни тумори и запаљења зида црева која доводе до задебљања зида) и у лумену црева (страна тела, калкулуси, тумори који расту у лумен црева) Функционални илеус може бити паралитички (када су црева непокретна тј. потпуно опуштена) и спастички (када су црева у непрекидном грчу и перисталтичких таласа нема те храна неможе да пролази). Узрок паралитичног 36 www.belimantil.info

илеуса је најчешће постоперативна парализа црева због дејства анестезије или операција на цревима, која је пролазна, а узрок спастичног илеуса су тровања тешким металима, метаболички поремећаји, неки лекови. Клиничка слика: 1. Бол дифузно у трбуху у виду грчева (колике) 2. Мучнина и повраћање (садржај из желуца садржи остатке хране, из дуоденума садржи жуч, из танког црева садржај је кашаст. Уколико садржај у цревима стоји дуже време подсећа на фекалије и такво повраћање се назива мизерере) 3. Метеоризам тј. надутост трбуха (црева су испуњена гасом) 4. Пацијент нема столицу и гасове Уколико илеус траје дуже време, у цревима се стварају токсини и размножавају бактерије што доводи до настанка септичног шока и смрти. Дијагноза: поставља се на основу клиничке слике, и нативне радиографије трбуха на којој се виде течно-гасни нивои Лечење: Механички илеуси се лече оперативно, уклањањем узрока који је довео до прекида пролазности црева. Функционални илеуси се лече конзервативно: прекид уноса хране, дренажа садржаја из црева, парентерална исхрана, инфузиони раствори и лекови који убрзавају перисталтику (само код паралитичног илеуса)

Кронова болест (Morbus Crohn) Кронова болест је хронично запаљенско обољење непознатог узрока. Чешће се јавља код млађих људи до 30 године живота. Може се јавити на било ком делу дигестивног тракта, од уста до ануса, али се најчешће јавља на завршном делу илеума због чега је раније називан ''илеитис терминалис''. Највероватнији узрок овог запаљења је аутоимуна реакција. Патофизиологија: на слузокожи црева настају многобројне ранице (улкуси) који ожиљно зарастају и доводе до сужења црева. Такође улкуси могу да пробију зид црева и доведу до изливања садржаја у трбушну дупљу или шупље органе (мокраћна бешика, дебело црево, жучни путеви). Овакве промене не захватају само један део црева, оне могу вити вишеструке између којих се налазе сегменти необолелог црева (такозвана ''оштећења на прескок'') Болест је доживотна, неизлечива, са ремисијама од по неколико година чак и деценија, до болести која за кратко време доведе до тешке цревне инсуфицијенције. Клиничка слика: дифузан бол у трбуху праћен проливастом столицом у којој може бити присутна свежа крв. Остали неспецифични симптоми су повишена температура, губитак телесне тежине, малаксалост.


Компликације су обструкција (услед сужења црева) што доводи до илеуса и перфорација која доводи до акутног абдомена (уколико се садржај излије у трбушну дупљу) или фистуле (уколико се садржај црева излива у шупљи орган) Дијагноза: Контрастна радиографија (пасажа танког црева), нативна радиографија (у случају обструкције). Често се дијагноза поставља на операционом столу зато што је клиничка слика неспецифична и може подсећати на акутно запаљење апендикса или гинеколошка обољења. Лечење: Првенствено конзервативно, пошто је болест доживотна и циљ је да се скрати период запаљења и продуже ремисије. Оперативно лечење се примењује само у случају компликација, тј. обструкције и стенозе са циљем да се сачува што је могуће више танког црева.

Акутна оклузија мезентеријалне артерије: Arteria mesenterica superior је артерија која доводи крв танком цреву из аорте. Њене анастомозе са осталим артеријама су недовољне да обезбеде крв танком цреву уколико дође до зачепљења мезентеријалне артерије. Зато зачепљење (оклузија) горње мезентеријалне артерије доводи до исхемије танког црева са последичном некрозом. Најчешћи узроци ове оклузије су тромбоза и емболија артерије. Тромбоза настаје услед атеросклерозе мезентеријалне артерије, прскања атероматозне плоче и стварања угрушка на тако измењеном зиду артерије. Емболија најчешће настаје откидањем тромба створеног у срцу и његовим заглављивањем у стаблу горње мезентеричне артерије. Клиничка слика: Бол, дифузан и интензиван, настаје због исхемије црева. Паралитични илеус, са свим симптомима илеуса. Проливаста столица са примесама крви. Уколико се болест не препозна на време и не лечи, настаје некроза танког црева која може бити комплетна што води у неизбежну смрт или делимична када је лечење могуће. Дијагноза: важно је препознати болест у почетку када је лечење могуће, тј. пре настанка некрозе црева. Дијагноза се поставља на основу артериографије мезентеријалних крвних судова. Лечење: Након правовремено постављене дијагнозе, тј. пре настанка некрозе, узрок зачепљења се може одстранити (оперативно или артериографски, приликом дијагностике). Уколико већ настане некроза, лечење се своди на оперативно уклањање изумрлог дела црева. Пошто човек не може да преживи без већег дела танког црева, некроза целог танког црева води у неминовну смрт.

Питања: 1. Илеус 2. Кронова болест 3. Акутна оклузија мезентеријалне артерије

Задаци: На одељењу се распитати о исхрани болесника. Када започињу ентералну исхрану након операција, каква је ентерална исхрана и како се уводи.

Објашњење појмова: Илеум-Илеус: Обратите пажњу на то да је илеум део црева а илеус болест 38 www.belimantil.info

Терминално: Завршно, у овом случају запаљење завршног дела танког црева (илеума) Аутоимуно: Уколико имуни систем организма препознаје сопствене ћелије као стране, долази до аутоимуне реакције тј. разарања сопствених ћелија Ремисија: Период без болести Анастомоза: спој, пречица. Нпр. између артерија мозга постоје анастомозе у виду Willis-овог артеријског прстена што спречава настанак исхемије мозга уколико се једна од артерија запуши Некроза танког црева: у току су експерименти трансплантације танког црева, што уколико постане успешно даје наду пацијентима са овом фаталном компликацијом.


Хируршка обољења дебелог црева Колон или дебело црево има улогу у ресорпцији воде и електролита и улогу у одлагању фекалија и њиховој правовременој елиминацији. Састоји се из: цекума (слепог црева), апендикса (црвуљка), асцедентног (усходног) колона, хепатичне флексуре (кривине у близини јетре), трансферзалног (попречног) колона, лијеналне флексуре (кривине у близини слезине), десцедентног (нисходног) колона, сигмоидног колона, ректума и ануса. На почетку дебелог црева налази се тзв. илеоцекална валвула, тј. сфинктерни мишић који дозвољава пролазак садржаја у јеном смеру, од илеума ка цекуму. На крају дебелог црева, анусу, налази се други сфинктер, анални сфинктер, који је под контролом наше воље и омогућава пражњење дебелог црева у одговарајућим околностгима. Дебело црево има своје перисталтичке покрете који мешају фекалне масе и усмеравају их ка анусу. лијенална попречни флексура колон нисходни колон

хепатична флексура

сигмоидни колон

усходни колон

цекум ректум апендикс анус

Акутно запаљење апендикса (appendicitis acuta): Апендикс или црвуљак је дугачак око 7 цм, црвуљастог облика са јако узаним луменом. Отвор се налази на цекуму. Улога апендикса је имунолошка, док у варењу и ресорпцији хране нема никакву улогу. Акутно запаљење апендикса настаје због зачепљења узаног лумена апендикса копролитима или увећаним лимфним ткивом апендикса. Акутно запаљење апендикса је далеко чешће код младих људи (деце и адолесцената) због развијеног лимфног ткива апендикса. Код старих људи је ретко зато што апендикс временом облитерише, тј. атрофира. цекум


апендикс

илеум

Клиничка слика:  прво настаје губитак апетита  затим настаје бол у доњој десној четвртини трбуха, изражен на додир  након тога повраћање симптоми најчешће настају наведеним редоследом. осим наведених симптома, јавља се:  повишена телесна температура, разлика између аксиларно и ректално измерене температуре је већа од једног степена  дијареја, мучнина  акутни абдомен, у случају перфорације апендикса Најважнија компликација је перфорација апендикса и изливање садржаја у трбушну дупљу. Дијагноза: основни дијагностички поступци (анамнеза и физикални преглед) су најважнији и у већини случајева довољни за постављење дијагнозе. Могуће је користити ултразвук да би смо искључили друга обољења. Лечење: основни начин лечења је оперативно одстрањење апендикса. Некомплокована запаљења се могу лечити и лапароскопским одстрањењем апендикса.

Малигни тумори колона- карциноми: Најчешћа локација карцинома дебелог црева је на сигмоидном колону и ректуму (око 75% свих карцинома колона) Етиолошки фактори: најважнији етиолошки фактор је генетски, тј. наслеђе. Остали фактори су фактори исхране, као што су разни адитиви хране, димљено и усољено месо, животињске масти и исхрана сиромашна биљним влакнима. У остале факторе ризика спада дувански дим, јонизујуће зрачење, алкохол. Клиничка слика:  Крварење које може бити макроскопско (хематохесис) или микроскопско тј. окултно.  Губитак телесне тежине у кратком периоду времена  Наизменичне опстипације и дијареје  Илеус у случају зачепљења црева тумором  Акутни абдомен у случају перфорације дебелог црева Дијагноза: Поред стандардног физикалног прегледа ради се дигиторектални преглед (''ректални туше'') пошто је локализација карцинома врло често на дохват прста. Најважнији дијагностички поступак је колоноскопија са биопсијом. Остали поступци су иригографија и тест на окултно крварење (тзв. хемокулт тест). Лечење: Оперативно одстрањење тумора са делом дебелог црева. Уколико је тумор на почетном делу колона, операција се назива десна хемиколектомија, уколико је на завршном делу колона назива се лева хемиколектомија. Уколико је на ректуму и анусу, одстрањује се ректум и анус, а завршетак дебелог црева се изводи на трбушни зид- колостома. Друга могућност је да се остави анални сфинктер и очува природан пут пражњења дебелог црева, што се чешће изводи. карцином колона који је довео до сужења црева


Бенигне болести колона и ректума: Улцерозни колитис: запаљенско обољење дебелог црева, слично кроновој болести, само што за разлику од ње напада искључиво дебело црево. Клиничка слика: Дијареја, која може бити крвава и слузава, крварење, грчевити болови и лажни позиви на столицу. Најважнија компликација је малигна алтерација- ова запаљенска болест може изазвати настанак карцинома. Друга важна компликација је изражено крварење. Дијагноза: колоноскопија са биопсијом Лечење: конзервативно са циљем да се продуже ремисије и умањи запаљење. Оперативно лечење је одстрањење дебелог црева што се примењује у случају неуспеха конзервативног лечења, услед израженог крварења и због ризика од појаве карцинома.

Хемороидална болест: У слузокожи аналног отвора се налази хемороидални венски плексуси: унутрашњи и спољашњи. Услед повећања венског притиска долази до увећања тих вена што представља хемороидалну болест. Етиологија: Хронична обстипација, повећање телесне унутрашњи тежине, дуго седење доводе до увећања венског притиска у малој карлици и проширења хемороидалних вена. Клиничка слика: Код проширења унутрашњих хемороида: безболно крварење, пролапс хемороида кроз анални отвор. Код проширења спољашњих хемороида: бол, тромбоза без израженог крварења. Дијагноза се поставља ректалним спољашњи прегледом Лечење: конзервативно, Пролабирани регулацијом столице, хепаринским мастима, аналгетичким унутрашњи мастима. Оперативно одстрањење хемороида када хемороиди конзервативне мере не помогну или када су хемороиди већег степена. Аноректални абсцеси и фистуле: Абсцеси се могу формирати у растреситом везивном ткиву у околини ректума. Настају због инфекција тзв. крипти, тј. жлезда у слузници ануса и ректума. Инфекција тих крипти се преноси на околно ткиво када настаје абсцес. Клиничка слика: бол у пределу ануса, изражен при дефекацији, висока фебрилност, понекад оток и црвенило аналне регије. Лечење: дренажа абсцеса кроз кожу или ректум, зависно од локације абсцеса.

Различите локализације абсцеса 42 www.belimantil.info

Питања: 1. Акутни апендицитис 2. Карцином колона 3. Бенигне болести колона и ректума- хемороидална болест, улцерозни колитис, абсцеси и фистуле

Задаци: На вежбама посматрати негу болесника са колостомом. Посматрати колоноскопију и иригографију.

Објашњење појмова: Апендикс: appendix vermiformis, у преводу црвуљасти додатак Улога апендикса: претпоставља се да је у ранијим еволутивним етапама човека апендикс имао извесну дигестивну функцију, која је касније замењена имунолошком функцијом. Вероватно је апендикс закржљали део цекума који је код наших предака био издужен. Копролит: копрос (фекакалије)+ литос (камен). Стврднуте фекалије које зачепе ионако узани отвор апендикса према цекуму, те се у апендиксу стварају услови за настанак инфекције која неможе да се дренира у цекум. Ректално измерена температура: Ректална температура је нормално већа од аксиларне до 1 целзијусовог степена. Уколико је разлика већа, реч је о запаљењу у трбушној дупљи, нпр. апендицитис, запаљења јајника, кронова болест и слично. Окултно: прикривено, скривено, које се неможе видети. Хемиколектомија: Хеми (пола) + колектомија (одстрањење колона). Одстрањење половине дебелог црева. Колостома: колон (дебело црево) + стома (отвор). Отвор на трбушном зиду кроз који је спроведено дебело црево ради његовог пражњења. Поред колостоме постоји езофагостома, гастростома, јејуностома, илеостома, цекостома.

Бол код хемороидалне болести: унутрашњи хемороиди су безболни зато што настају на слузокожи ректума која нема нервне завршетке. Са друге стране, спољашњи хемороиди су болни зато што се налазе испод аналне слузнице богате нервним влакнима. Крипте: ''канали'' на аналној слузници кроз које се излива садржај аналних жлезда. 43 www.belimantil.info

Акутни абдомен Симптоми и знаци акутног дифузног запаљења трбушне марамице (перитонеума) називају се једним именом акутни абдомен. Трбушна марамица обавија све унутрашње органе и трбушни зид и богата је нервним завршецима. Осим тога, трбушна марамица има способност упијања течности које се налазе у њој. Запаљење трбушне марамице обично настаје због изливања контаминираног садржаја из шупљих органа у трбушну дупљу нпр. услед перфорације желуца, дуоденума, дебелог црева, жучне кесе услед чега настаје:  инфекција у трбушној дупљи, зато што је садржај из дигестивног тракта контаминиран бројним микроорганизмима  хемијски надражај, посебно услед изливања желудачног (HCl и пепсин) и панкреасног сока (панкреасни ензими)  паралитички илеус  токсични, тј. септични шок услед ресорпције изливеног садржаја у системску циркулацију Клиничка слика: 1. Дифузни бол, непрекидан, појачава се при покретима и при додиру трбушног зида 2. Спастична затегнутост трбушног зида, која настаје рефлексно и ван је вољне контроле. Каже се да је трбух ''тврд као даска'' 3. Знаци паралитичног илеуса- мучнина, повраћање, нема перисталтичких покрета 4. Знаци септичног шока, висока температура, грозница, поремећај свести Дијагноза: поставља се на основу клиничке слике. Међутим, много је важније открити узрок акутног абдомена Лечење: код акутног абдомена лечимо узрок, тако да нпр. уклањамо жучну кесу уколико је перфорирала, прешивамо желудац, уклањамо део црева, итд. Акутни абдомен је хитно стање које се мора ургентно лечити хируршки. Нелечени акутни абдомен доводи до сигурне смрти, тј. смртност код нелеченог бактеријског перитонитиса је 100%

Питања: 1. Патофизиологија акутног абдомена 2. Клиничка слика и лечење

Задаци: Поновити анатомију перитонеума и трбушне дупље

Објашњење појмова: Акутни абдомен: није болест, већ скуп симптома заједничких за многе хируршке болести


Херније трбушног зида Хернија или кила је пролапс абдоминалних органа ван перитонеалне дупље кроз стечене или урођене дефекте трбушног зида. Кила настаје када постоји слабост трбушног зида, тј. слабост мишића и њихових овојница. Кроз те слабе тачке, услед притиска унутар трбуха, трбушни органи обавијени перитонеумом пролазе кроз те дефекте у поткожно ткиво. Уколико је килни отвор узак, може доћи до укљештења органа што може довести до исхемије тог органа и његове некрозе са катастрофаним последицама. Свака кила има килни отвор, килну кесу и садржај килне кесе. Отвор може бити урођен дефект трбушног зида или стечен. Килна кеса је перитонеум, а садржај су абдоминални органи (танко црево, оментум, дебело црево, апендикс, оваријум) Клиничка слика: услед присуства килне кесе у поткожном ткиву настаје оток који се некада може потиснути назад у трбушну дупљу, а некада не. Кила је болна у почетку, тј. у настајању када долази до растезања перитонеума. Уколико дође до укљештења, бол је изражен, и клиничка слика зависи од укљештеног органа (нпр. уколико је укљештено танко црево, храна не може да пролази кроз црево, настаје илеус, услед исхемије и некрозе црева може да дође до перфорације црева и акутног абдомена) Најчешће киле су:  ингвинална кила  феморална кила  умбиликална (пупчана) кила  епигастрична кила  инцизионална кила  парастомална кила

Ингвинална кила: килни отвор је на месту где код мушкараца пролази семена врпца, а код жена лигаменти материце. Ово је најчешћа кила, и чешћа је код мушкараца него код жена. Ингвиноскротална кила је она ингвинална кила код које је килна кеса доспела у скротум


Феморална кила: килни отвор је на месту где крвни судови из трбуха прелазе у бут (феморални крвни судови). Чешћа је код жена. Умбиликална (пупчана) кила: килни отвор је на пупчаном прстену. Обично настаје код гојазних људи, у трудноћи, код пацијената са асцитесом, када се трбушни зид развлачи и тиме шири пупчани прстен. Епигастрична кила: килни отвор настаје на средишњој линији трбуха, обично од грудне кости до пупка. Реч је о урођеном дефекту средишње линије, тј. споја трбушних мишића леве и десне стране. Инцизионална кила: или кила у ожиљку, настаје након операција трбуха када трбушни мишићи и њихобе овојнице не срасту довољно чвсто те килна кеса прође кроз такав дефект. Парастомалне киле: киле које настају поред стома (колостома, илеостома, итд.) Лечење: Једини могући начин излечења кила трбушног зида је оперативно лечење. У суштини постоје два типа операција, тзв. тензионе (затварање килног отвора хируршким концима без употребе имплантата) и безтензионе операције (затварање килног отвора употребом имплантата- мрежица). Лечење је ургентно уколико је дошло до укљештења киле, тј. органа у килној кеси. Неоперативно лечење се примењује код оних пацијената који не могу да поднесу оперативно лечење (обично јако старе особе). Неоперативним лечењем се кила не може излечити, већ се потискује у трбушну дупљу разним појасевима.

Питања: 1. Патофизологија и клиничка слика хернија 2. Врсте кила и лечење

Задаци: На хируршком одељењу видети имплантате- мрежице које се уграђују код хернија.

Објашњење појмова: Херније: друге киле као што је хијатус хернија или дискус хернија су описане у одговарајућим лекцијама Мрежице: Направљене су од вештачких материјала који не изазивају одбрамбену реакцију ткива, те их организам прихвата и не разграђује. Остају у телу доживотно.


Хируршка обољења врата Анатомија врата: Кроз врат пролазе или се у њему налазе витални органи: штитна жлезда, каротидне артерије, југуларне вене, трахеја и ларинкс, једњак, вратни део кичменог стуба са кичменим мождином. Осим тога, у врату се налазе бројни мишићи, нерви и лимфни судови. стерноклеидомастоидни штитна мишић жлезда ларинкс и каротидне артерије трахеја и југуларне вене једњак вратни део кичменог стуба Због тога што се у врату налазе бројне виталне структуре смештене на малом простору, врат се описује као посебна целина. Најбитнија обољења врата су тортиколис, вратно ребро, тумори (урођене цисте и фистуле врата), стеноза каротидних артерија (описана у поглављу обољења крвних судова) и обољења штитне жлезде.

Тортиколис: Тортиколис или кривошија је обољење код кога долази до кривљења врата због раних узрока. Чест разлог кривошије је порођајна повреда стерноклеидомастоидног мишића. Услед такве повреде долази до кривљења врата на оболелу страну због ожиљног скраћења мишића. На месту повреде мишића може се напипати квржица (ожиљно задебљање). Уколико се не лечи на време долази до деформације костију лобање.

Зато је важно одмах након порођаја дијагностиковати такву повреду, која се лечи физикалном терапијом. Оперативно лечење је неопходно уколико неоперативно лечење не помогне или се закасни са њим. Остали узроци су обољења вратног дела кичменог стуба, обољења вида (дуготрајно неправилно држање главе), неуролошка обољења.


физикална терапија

Вратно ребро (синдром торакалне апертуре): Урођено обољење где се јавља прекобројно ребро у вратном делу кичменог стуба, изнад нормалног првог ребра. Такво ребро може бити једнострано или обострано. Доводи до притиска на крвне судове руке и на нерве брахијалног плексуса (синдром торакалне апертуре).  Услед притиска на артерију субклавију, долази до појаве анеуризме у којој се формира тромб који се може откачити и довести до емболизације артерија руку са пратећом исхемијом.  Уколико је притиснута аксиларна вена, смањује се отицање крви из вена руке што доводи до отока, цијанозе и бола у руци.  Када су притиснути нерви, обично се јављају симптоми повреде улнарног нерва. Дијагноза се поставља радиографијом вратног дела кичменог стуба, ангиографијом и неуролошким прегледом. Лечење је оперативно, уклањањем сувишног ребра, некада и уклањањем првог ребра.

Тумори (урођене цисте и фистуле врата): На врату се тумори најчешће јављају на штитној жлезди, ларинксу, лимфним чворовима. Тумори штитне жлезде су описани у оквиру обољења штитне жлезде, овде ће бити описане урођене аномалије- цисте и фистуле врата.

Урођене цисте и фистуле врата су заправо ембрионални остаци шкржних лукова, који се нормално повлаче током феталног развоја. У неким случајевима, могу заостати делови шкржних лукова у виду цисти које се испуњавају бистром течношћу. Уколико циста ''провали'' кроз кожу, настаје фистула кроз коју се цеди садржај цисте. Овакве цисте и фистуле се не повлаче спонтано, већ је их је неопходно хируршки одстранити. Важно је разликовати овакве промене од других обољења (нпр. гнојних обољења) пошто је терапија другачија.

Увећање лимфних чворова врата: врат је богат лимфним чворовима који дренирају лимфу из главе (усне дупље, ждрела, зуба, горњих дисајних путева, штитне жлезде) а са том лимфом и бројне микроорганизме, али и малигне ћелије. У највећем броју случајева, увећање лимфних чворова врата је бенигно стање, последица неког запаљења ждрела, ува, крајника, зуба, итд. Понекад је овакво увећање последица малигних обољења главе и врата, посебно уколико увећање лимфних чворова траје дуже времена.

Хируршка обољења штитне жлезде: Дифузна токсична струма (Graves- ова болест): Аутоимуна болест, код које се стварају антитела која стимулишу рад штитне жлезде. То доводи до 48 www.belimantil.info

вратно ребро

прекомерног стварања хормона штитне жлезде што се испољава тзв. тиротоксикозом. Клиничка слика: класично се описују три знака Graves-ове болести: 1. струма (увећање штитне жлезде) Оток врата услед увећања штитне жлезде

2. тиротоксикоза (''тровање'' хормонима штитне жлезде- тахикардија, замор, неподношење топлоте, тремор, емотивна нестабилност, поремећаји спавања) 3. егзофталмус (избечене очи, оток око очију)

Егзофталмус

Дијагноза: лабораторијски се налазе високе вредности хормона штитне жлезде, клиничким прегледом. Важно је искључити друга обољења, посебно туморе. Лечење: лековима (антитироидни лекови који сузбијају стварање хормона), радиоактивним јодом (убризгавање радиоактивног јода доводи до разарања ткива штитне жлезде) и оперативно (уклањање већег дела штитне жлезде)

Хипотироидизам: Недовољна функција штитне жлезде. Уколико се хормони штитне жлезде не стварају у довољној мери током феталног развоја и након рођења, настаје клиничка слика тзв. кретенизма (ретардација менталног, неуролошког и физичког раста) Хипотироидизам код одраслих најчешће настаје због разарајућег тироидитиса, или јатрогено- лечењем којим се уклања ткиво штитне жлезде, без одговарајуће надокнаде хормона. Клиничка слика код одраслих је неспецифична: замор, добијање телесне тежине, неподношење хладноће, опстипација. У тежим формама, настаје тзв. микседем- оток меког ткива лица, око очију (лице постаје ''заокругљено''), кожа је сува и рапава, губитак косе, деменција, брадикардија, хипотензија. Дијагноза: лабораторијски се налазе ниске вредности хормона штитне жлезде. Лечење: надокнада хормона штитне жлезде. Код деце је надокнаду потребно започети што пре, да би се ублажило заостајање у развоју и настанак кретенизма

Тироидитис: Запаљење штитне жлезде, најчешће аутоимуног узрока. Ређе се јављају гнојна запаљења. Клиничка слика: благо увећање штитне жлезде, која је тврда и безболна. Обично је функција штитне жлезде очувана, мада може настати потпуно разарање жлезде, или повећана функција (тиротоксикоза)


Струма (нетоксична струма): Обична, нетоксична струма је увећање штитне жлезде код пацијента са нормалном функцијом жлезде, без појаве тумора или запаљења. Може бити наследна (генетски поремећај) или ендемична (настаје у крајевима у којима су воде сиромашне јодомисточна Србија). Клиничка слика: пацијенти се жале на осећај притиска у врату, отежано гутање и дисање. Дијагноза: битно је искључити друга обољења штитне жлезде, посебно туморе. Лечење: Ендемска струма се лечи и превенира додавањем јода води и соли. У тежим случајевима, када је изразито отежано дисање и гутање, одстрањује се део штитне жлезде. Тумори штитне жлезде: Бенигни тумори: много чешћи од малигних. Често не захтевају никакво лечење, али је неопходно обавити одговарајућу дијагностику, да би их разликовали од малигних. Малигни тумори: фактори ризика за настанак карцинома штитне жлезде су излагање штитне жлезде јонизујућем зрачењу и наследни фактори (генетски) Дијагноза: сцинтиграфија, која може да укаже на функцију штитне жлезде, ултразвучни преглед, биопсија (класична, интраоперативна или пункциона биопсија), и генетски преглед (претрага генома за одређеним онкогенима)

Пункциона биопсија Лечење: Бенигни тумори се лече када праве одређене тегобе (притисак на структуре врата, нарушавање изгледа) или када дијагноза није јасна (није сигурно да ли је тумор бенигни или малигни). Малигни тумори се лече искључиво оперативно, уклањањем штитне жлезде и лимфних чворова и каснијом надокнадом хормона. Јонизујуће зрачење може бити допунско лечење.

Сцинтиграфски снимак штитне жлезде на коме се види тумор

Питања: 1. 2. 3. 4.

Тортиколис. Graves-ова болест Вратно ребро. Тумори штитне жлезде Тумори врата Хипотироидизам, тироидитис, струма

Задаци: Поновити дијагностичке методе- сцинтиграфија, биопсија, ултразвук (хирургија 3.година). Уколико је могуће, видети сцинтиграфски снимак штитне жлезде.


Објашњење појмова: Стерноклеидомастоидни мишић: (m. sternocleidomastoideus) мишић бочни прегибач врата, припаја се на мастоидном делу лобање и стернуму (грудној кости) Вратно ребро: нормално, у вратном делу кичменог стуба се не налази ребро. Прво ребро нормално полази са првог грудног пршљена. Синдром торакалне апертуре: (thoracic outlet syndrome) торакална (грудна) апептура је ''улаз'' у грудни кош, отвор кроз који пролазе крвни судови, нерви и други органи из главе, врата и руку у грудни кош. Фистула: патолошки отвор, пролаз између два шупља органа или између шупљег органа и коже. Онкоген: ген, део генома који доводи до трансформације нормалне ћелије у малигну


Повреде грудног коша Анатомија грудног коша: Грудни кош се састоји из зида грудног коша и органа грудног коша. Зид грудног коша се састоји од костију (ребра, грудна кост, грудни део кичменог стуба) и меких ткива (коже, поткоже, мишића и паријеталне плеуре). Од мишића је најбитнија дијафрагма, пљоснати мишић који је разапет између грудне и трбушне дупље.

плућа и плеурални простор Органи грудног коша су срце, велики крвни судови (аорта, вена кава, плућна артерија и плућне вене), плућа и велики дисајни путеви (трахеја и главни бронхи). Сви органи грудног коша су обавијени висцералном плеуром. Физиологија дисања: Плућа су сунђерасти органи испуњени дисајним путевима, алвеолама, крвним судовима, али плућа немају мишиће. Да би ваздух улазио у плућа, неопходна је сила која ''растеже'' тј. шири плућа. Ту силу стварају мишићи зида грудног коша, пре свега дијафрагма. Својом контракцијом повећава запремину грудне дупље, стварајући негативни притисак (вакум) што повлачи плућа тј. растеже их. Дакле, плућа се пасивно померају према покретима зида грудног коша.

удисај (инспиријум)

издисај (експиријум)

Да би се покрети дисања одвијали без отпора, између паријеталне и висцералне плеуре се налази мала количина течности која ''подмазује'' ове површине. Иначе између две плеуре се осим те течности нормално не налази ништа, тј. ове две површине су у блиском контакту- клизе једна преко друге.

Преломи ребара: Могу бити  једноставни, преломи једног или два ребра


 

серијски, преломи три или више ребара у једној линији торакални капак, двоструки серијски прелом Једноставни преломи: то су они преломи који не доводе до појаве компликација. Обично је реч о прелому једног или два ребра. Лечење ових прелома се састоји у смањењу болова аналгетицима, и забрани дуготрајног мировања. Имобилизација је контраиндикована зато што постоји могућност настанка пнеумоније, која се јавља када у плућима заостаје секрет због недовољних дисајних покрета. Ово је посебно важно код старијих особа, код којих је таква пнеумонија смртоносна. Компликације прелома: уколико преломљени крајеви ребара повреде плућно ткиво, може настати хемоторакс и пнеумоторакс који су описани касније. Серијски преломи: уколико је преломљено више ребара, са преломима у низу, дисање може бити отежано. Лечење је углавном конзервативно, сузбијање бола, повећавање обима дисајних покрета, а некада је потребно оперативно лечење. Торакални капак: Двоструки серијски прелом ребара. Сегмент ребара између прелома је нестабилан, и приликом дисајних покрета прави тзв. парадоксалне покрете, што отежава дисање. Уколико је торакални капак велики, може значајно да омета дисање. Код мањих торакалних капака лечење је углавном конзервативно, док је код великих капака некада потребна вештачка, асистирана вентилација уз оперативну стабилизацију прелома.

Пнеумоторакс: Пнеумоторакс је присуство ваздуха између висцералне и паријеталне плеуре. Нормално се између ове две плеуре налази мала количина подмазујуће течности, без присуства ваздуха. У овом простору влада негативан притисак (вакум), и уколико овај простор дође у контакт са спољашњом средином, ваздух ће се ''усисати'' и доћи ће до колапса плућа (плућа се скупе пошто више нема вакума који држи плућа растегнутим) колабирано плућно крило

Ваздух у грудном кошу


Плеурални простор левог и десног плућног крила нису у комуникацији, те када ваздух уђе у једну половину грудног коша, друга половина није поремећена. Пошто плућно крило колабира, оно неможе да се вентилира и смањује се обим размене гасова, што води у хипоксију и хиперкапнију. Настаје због повреде зида грудног коша (''спољашњи'') или дисајних путева и плућа (''унутрашњи''). Врсте пнеумоторакса:  отворени: када ваздух слободно улази и излази из грудног коша. Отвор је слободан, ваздух несметано циркулише између грудног коша и спољашње средине  вентилни (тензиони): када ваздух улази у грудни кош, али не може да изађе. Отвор кроз који улази ваздух се понаша као вентил- пропушта ваздух у једном смеру. Клиничка слика наступа јако брзо са фаталним исходом.  спонтани: када настане због неких обољења плућа, као што је емфизем, урођене буле (мехури ваздуха на површини плућа), неке инфекције, тумори, итд. Назива се спонтани зато што настаје наизглед без узрока Клиничка слика: бол, изражен при дисању, отежано дисање (диспнеја),убрзано и плитко дисање (тахипнеја), тахикардија, цијаноза. Дијагноза: нативни рентгенски снимак грудног коша Лечење: потребно је затворити отвор кроз који улази ваздух и евакуисати ваздух торакалном дренажом.  Торакална дренажа: Служи за евакуацију патолошког садржаја из грудне дупље- ваздуха, крви, гноја. Дрен се уводи у грудни кош у петом међуребарном простору (простору између петог и шестог ребра) у средњој аксиларној линији. Садржај из грудне дупље се може извући активно, помоћу аспиратора или пасивно, тзв. подводном дренажом.

Торакална дренажа


Хематоторакс: Хематоторакс је присуство крви између паријеталне и висцералне плеуре. Обично настаје због повреде интеркосталних артерија, код прелома ребара, али и због повреде плућа и великих крвних судова у грудном кошу. Може бити удружен са пнеумотораксом (хематопнеумоторакс). Лечење је торакална дренажа уз хируршку хемостазу.

Повреде органа грудног коша: Повреде плућа: Отворене повреде плућа ватреним или хладним оружјем су удружене са повредама зида грудног коша, тј. настаје пнеумоторакс и хематоторакс, који су описани. Од затворених повреда значајна је контузија плућа, која код младих особа може да настане без повреде зида грудног коша (због еластичности ребара младих људи). Услед контузије долази до отежаног дисања, те се пацијенти често морају прикључити на уређаје за вештачку вентилацију. Повреде срца: Контузија срца: клиничка слика је слична као код инфаркта миокарда, пошто се разара миокард. Настаје код трећине пацијената са повредама грудног коша. Лечење је конзервативно, осим у случају када је контузија удружена са тампонадом. Тампонада срца: излив крви у срчану кесу, услед повреде миокарда или коронарних крвних судова. Излив у срчаној кеси притиска срце са спољашње стране, што спречава нормалне контракције срца. Лечење је ургентна пункција перикарда и евакуација изливене крви. Некада је потребна оперативна евакуација. Повреда торакалне аорте: расцепи на торакалној аорти, уколико су велики, доводе до смрти у року од неколико минута. Уколико су мањи, крв се накупља у медијастинуму, и лечење је хитно прешивање повреде.

Питања: 1. 2. 3. 4.

Физиологија дисања Преломи ребара Пнеумоторакс Хематоторакс и повреде органа грудног коша

Задаци: Посматрати извођење торакалне дренажа.

Објашњење појмова: Парадоксални покрети: нормално, при инспиријуму се грудни кош шири, а при експиријуму скупља. Парадоксални покрети су супротни од ових покрета, тј. приликом инспиријума торакални капак се увлачи, а приликом експиријума избочује Хипоксија и хиперкапнија: хипоксија је смањена концентрација кисоника у крви, а хиперкапнија је повећана концентрација угљен диоксида у крви


Хируршка обољења зида грудног коша и плућа Урођени деформитети зида грудног коша: Pes excavatum: најчешћи деформитет грудне кости, када грудна кост није равна, већ расте ка унутрашњости грудног коша. То се испољава удубљењем на средини грудног коша. Дефект је углавном козметички, док у ређим случајевима омета дисање и срчани рад. Pes carinatum (кокошије груди) : увлачење ребарних хрскавица око грудне кости, услед чега грудна кост долази до изражаја. Лечење: уколико су изражени или ометају нормално дисање и срчани рад, лечење је оперативно.

Плеурални излив: Плеурални излив је накупљање течности у плеуралном простору. То није болест, већ симптом неке болести која доводи до стварања те течности. Постоје две врсте излива:  трансудат: излив у коме има мало протеина и мало крвних ћелија. Настаје због повећања притиска у крвним судовима плућа услед чега се течност ''цеди'' кроз капиларе. Обично настаје због срчаних обољења, цирозе јетре, обољења бубрега, итд.  ексудат: излив богат протеинима и крвним ћелијама. Настаје због оштећења капилара плућа и плеуре неком инфекцијом или тумором Дијагноза: рентгенски снимак грудног коша и дијагностичка пункција ради биохемијске, микробиолошке и цитолошке анализе садржаја Лечење: најбитније је да се утврди узрок ексудата, пошто се код излива мора лечити узрок. Сам излив се уклања торакалном дренажом, уколико омета дисање. Емпијем плеуре: Емпијем плеуре је гнојна инфекција плеуре, тј. присуство гноја у грудној дупљи. Настаје најчешће као компликација пнеумонија. Клиничка слика је тешка са знацима септичног шока, услед ресорпције гноја. Лечење се састоји у евакуацији гноја торакалном дренажом

Абсцес плућа и бронхиектазије: Абсцес плућа: Абсцес плућа је шупљина у плућима испуњена гнојем. Настаје обично као компликација некротизирајуће пнеумоније, обично због аспирације пљувачке или желудачног садржаја. Ова аспирација настаје обично код бесвесних болесника, код којих је поремећен рефлекс гутања (пацијенти у коми) Клиничка слика: фебрилност, искашљавање велике количине смрдљивог испљувка и хемоптизија. Уколико се гној излије у грудни кош, настаје емпијем плеуре.


Абсцесна шупљина

Дијагноза: радиграфија грудног коша. Лечење: антибиотици и дренажа (бронхоскопски или оперативно)

Бронхиектазије: Бронхиектазије су проширења периферних бронха у којима се задржава бронхијални секрет што погодује настанку хроничне инфекције. Могу бити локализоване, у само једном сегменту плућа или дифузне, по целим плућима. Клиничка слика: искашљавање слузаво гнојног секрета у великим количинама (500 до 1000 мл на дан), умерена фебрилност или без фебрилности. Ови положајна симптоми се хронично јављају током више дренажа година. Дијагноза: бронхоскопија, контрастна бронхографија, CT скенер Лечење: углавном је конзервативно, положајна дренажа, физикална терапија, антибиотици. Оперативно лечење је за оне пацијенте којима конзервативно лечење не помаже, и код којих су бронхиектазије локализоване, пошто се уклања део плућа.

Тумори плућа: Најважнији тумор плућа је карцином плућа. Фактори ризика: најбитнији фактор ризика је дувански дим. Остали фактори ризика су аерозагађење (издувни гасови, чађ), индустријске хемикалије (азбест) и тешки метали (никл, хром) Карцином плућа је најчешћа малигна болест људи, која се јавља код 70/100 000 мушкараца и 40/100 000 жена. Клиничка слика: симптоми се могу поделити:  симптоми локалног раста тумора: хронични кашаљ, хемоптизије  симптоми услед локалног ширења: бол у грудима (захватање плеуре), зачепљење горње шупље вене, диспнеја (због плућног излива), промуклост (због захватања нерава)  симптоми метастатског ширења: најчешће у мозак или кости Дијагноза: Када се јаве симптоми, тумор је у великом броју случајева неизлечив. зато је врло битно да се тумор дијагностикује пре него што се јаве симптоми. Пошто се тумор најчешће јавља код пушача са дугим пушачким ''стажом'', они се морају подвргнути прегледима након 50 године живота. Од дијагностичких поступака се користе: радиографија плућа, CT скенер, бронхоскопија, биопсија сумњивих лимфних чворова. Лечење: основни начин лечења је оперативни одстрањењем дела плућа или плућног крила. Хемотерапија или радиотерапија се примењују допунски (што зависи од стадијума тумора)

Питања: 1. Урођени деформитети зида грудног коша и плеурални излив 2. Абсцес плућа и бронхиектазије 3. Карцином плућа


Задаци: Посматрати извођење плеуралне пункције. На одељењу се распитати колико оболелих од карцинома плућа су пушачи

Објашњење појмова: Excavatio: удубљење Carina: кљун, кобилица Трансудат, ексудат: трансудација- пролазак течности кроз неоштећене мембране (транс- кроз), ексудација- пролазак течности кроз оштећене мембране (екс- ван)


Хирургија урођених срчаних мана Анатомија и физиологија срца:

механизам рада валвула

Срце је подељено на леву и десну половину преградом на којој се нормално не налазе отвори, тј. крв не може да прелази из леве у десну половину срца и обрнуто. Левом половимом срца тече оксигенисана крв из плућа, која се разноси по целом организму. Десном половином срца тече редукована крв, богата угљен диоксидом из тела ка плућима. Лева и десна половина срца су подељене на предкоморе и коморе: лева преткомора и лева комора, десна преткомора и десна комора. Између преткомора и комора се налазе валвуле, тј. залисци који пропуштају крв у једном смеру, од преткомора ка коморама, спречавајући враћање крви из комора у преткоморе. Ток крви кроз организам: У десну преткомору се улива редукована крв из шупљих вена (v. cava), горње и доње. Из десне преткоморе крв кроз валвулу пролази у десну комору. Из десне коморе кроз валвулу плућне артерије крв одлази у плућну артерију, из ње у плућа.У плућима долази до размене гасова, избацује се угљен диоксид, уноси се кисеоник. Таква крв богата кисеоником (оксигенисана) се путем плућних вена доводи у леву преткомору. Из леве преткоморе кроз валвулу крв доспева у леву комору, из леве коморе кроз аортну валвулу крв доспева у аорту која допрема крв свим органима и ткивима. Из органа и ткива се враћа редукована крв путем вена које се уливају у доњу или горњу шупљу вену.

глава и мозак

лево плућно крило

аорта вена кава

десно плућно крило

десна преткомора

плућна артерија лева преткомора

лева комора

органи и ткива трупа

десна комора преграда између леве и десне половине срца Запазити да кроз десну половину срца пролази редукована, а кроз леву оксигенисана крв. 59 www.belimantil.info

Урођене срчане мане делимо у пет група: 1. Обструктивне левостране мане које отежавају проток крви ка органима (стеноза аортне валвуле и аортна коарктација) 2. Мане са лево- десним шантом, тј. оптерећењем плућног крвотока (атријални септални дефект, вентрикуларни септални дефект, дуктус артериозус перзистенс) 3. Мане са десно- левим шантом које доводе до цијанозе (тетралогија Fallot, атрезија плућне артерије, као и све оне мане код којих настаје цијаноза) 4. Комбиноване мане (више удружених мана) 5. Мане са ненормалним положајем крвних судова (транспозиција крвних судова, нпр. из десне коморе полази аорта, а из леве плућна артерија) Дијагноза: све срчане мане се дијагностикују клиничким прегледом (изглед коже- цијаноза, бледило; аускултација- шумови), рентгенским прегледом срца (са и без контраста), ултразвучни преглед, ЕКГ

Стеноза аортне валвуле и аортна коарктација: Стеноза аортне валвуле је сужење аортне валвуле што доводи до смањеног протока крви кроз валвулу, а тиме и до оптерећења леве коморе и смањеног дотока крви у периферне органе тела. Аортна коарктација је сужење аорте, што има сличне последица као стеноза аортне валвулe. место коарктације

Клиничка слика: јавља се хипертензија, срчана инсуфицијенција и недовољна развијеност тела. Нелечене аномалије се завршавају смртним исходом, животни век особе са оваквом маном је до 30 година. Лечење: потребно је оперативно уклонити сужење пре него што настане срчана инсуфицијенција.

Атријални и вентрикуларни септални дефект: Нормално, између леве и десне преткоморе као и између леве и десне коморе нема отвора. Између леве и десне половине срце се налази преграда, тј. септум. Атријални септални дефект (АСД) је ''рупа'' на септуму између леве и десне преткоморе. Вентрикуларни септални дефект (ВСД) је такође ''рупа'' на септуму између леве и десне коморе.


АСД ВСД

Кроз овакве ''рупе'' крв леве и десне половине срца се меша, прво крв из леве половине срца прелази у десну, а затим како расте притисак у плућном крвотоку, крв из десне половине прелази у леву половину срца. Клиничка слика: пошто је притисак крви у левој половини срца већи него у десној, крв ће из леве половине (преткоморе или коморе, зависно од дефекта) прелазити у десну половину срца. То значи да ће већа количина крви пролазити кроз десно срце, плућну артерију и коначно, кроз плућа. Услед тога долази до оптерећења плућног крвотока и до његовог оштећења. Повећан притисак у плућном крвотоку доводи до пуцања плућних капилара, хемоптизије, до плеуралног излива (трансудат), оптерећења мишића десног срца. Даље оштећење плућног крвотока доводи до повећања притиска у плућном крвотоку, због чега овај шант мења смер, и крв из десне половине срца прелази у лево, услед чега настаје цијаноза. Лечење: потребно је оперативно затворити ове отворе пре него што дође до оштећења плућног крвотока. Уколико дефекти нису велики, постоји могућност спонтаног затварања до 3. године живота.

Дуктус артериосус перзистенс (ДАП): Током феталног развоја, постоји крвни суд између плућне артерије и аорте, који се назива дуктус артериозус. Он служи да крв у феталном периоду ''заобиђе'' плућа, тј. да се крв из артерије пулмоналис директно улива у аорту. То је зато што фетус не дише плућима, већ кисоник добија преко плаценте, од мајке. Нормално се овај крвни суд затвори након рођења, када дете продише, и крв почне да тече кроз плућа. Уколико се не затвори, крв ће тећи из аорте у плућну артерију и оптерећивати плућни крвоток. (Крв тече из аорте у плућну артерију зато што је притисак у аорти већи него у плућној артерији) ДАП

Клиничка слика: слична је као код атријалног и вентрикуларног септалног дефекта, дакле настаје преоптерећење плућног крвотока, тиме и десне половине срца. како се повећава притисак у десној половини срца, тако шант мења смер и


крв почиње да тече из плућне артерије кроз дуктус у аорту, услед чега настаје цијаноза. Лечење: У почетку, у првим данима по рођењу дуктус се може затворити медикаментозно у великом броју случајева. Уколико се дуктус не затвори, потребно је оперативно затварање дуктуса, пре него што настане цијаноза.

Тетралогија Fallot (Фало): Реч је о комплексној срчаној мани код које постоје четири дефекта: 1. вентрикуларни септални дефект 2. аорта између леве и десне коморе 3. отежан ток кроз плућну артерију 4. хипертрофија десне коморе Услед оваквих поремећаја, крв из десне коморе је усмерена ка аорти, редукована крв улази у системски крвоток (десно- леви шант) и настаје цијаноза.

3 1 2

4

Тетралогија Fallot: четири поремећаја

Клиничка слика: цијаноза и диспнеја су главни симптоми. Дете успорено расте, има повремене губитке свести. Карактеристичан симптом је чучање- деца са овом маном се брзо замарају, те повремено током физичког напрезања (игре) чучну. Лечење: оперативним лечењем се коригују аномалије у раном детињству да се омогући норалан раст и развој.

Питања: 1. 2. 3. 4. 5.

Анатомија и физиологија срца Подела срчаних мана. Стеноза аортне валвуле и коарктација аорте Атријални и вентрикуларни септални дефект Дуктус артериозус перзистенс Тетралогија Fallot

Задаци: У кабинету анатомије проучити грађу срца на моделу.

Објашњење појмова: Плућна артерија, плућне вене: артерије су они крвни судови који воде крв од срца, а вене су они крвни судови који воде крв ка срцу. У артеријама је углавном оксигенисана крв, осим у случају плућне артерије која носи


редуковану крв. Исто тако, плућне вене носе оксигенисану крв, док остале вене носе редуковану крв. Шант: ненормалан ток крви, мешање оксигенисане и редуковане крви. Леводесни шант значи да крв тече из леве у десну половину срца, десно- леви да крв тече из десне у леву половину срца. Атријум: преткомора Вентрикулум: комора Цијаноза: клинички симптом модре пребојености коже и слузница. Настаје када је артеријска крв богата угљен диоксидом. Може бити централна (када се венска крв меша са артеријском – код урођених срчаних мана или код обољења плућа када се крв не оксигенише довољно) или периферна (када је ток крви успорен и повећана елиминација угљен диоксида у периферни крвоток) Чучање: Чучањем се код болесника са тетралогијом Fallot осим одмарања повећава системски васкуларни отпор, чиме се крв усмерава ка плућима и тиме побољшава оксигенација.


Хирургија стечених обољења срца Анатомија и физиологија: Коронарне артерије, лева и десна, снабдевају крвљу срчани мишић. Коронарне артерије полазе из корена аорте и воде крв ка мишићу леве и десне коморе. Мишић леве коморе је развијенији од мишића десне коморе, зато што је потребан већи рад за пумпање крви у системску циркулацију него у плућну. Зато је и потрошња кисеоника много већа у у мишићу леве коморе. Мишић леве коморе се снабдева крвљу углавном преко леве коронарне артерије, и уколико престане доток крви кроз ту артерију, долази до исхемије и некрозе мишићаинфаркт миокарда, и слабости срца. десна коронарна артерија

лева коронарна артерија

Валвуле: У срцу постоје 4 валвуле:  у десној половини срца: 1. трикуспидална валвула (између десне преткоморе и коморе) 2. валвула плућне артерије (између десне коморе и аорте)  у левој половини срца: 3. митрална или бикуспидална валвула (између леве преткоморе и коморе) 4. аортна валвула (између леве коморе и аорте) Валвуле делују као вентили, пропуштају крв у једном смеру, од преткомора ка коморама и од комора према плућној артерији и аорти. валвула плућне артерије аортна валвула трикуспидална валвула

митрална валвула

Перикард или срчана марамица облаже срце са спољашње стране. Има два листа, један је висцерални, на срчаном мишићу, други је паријетални, обавија висцерални лист. Између та два листа се налази простор испуњен малом 64 www.belimantil.info

количином бистре течности. Улога перикарда и ове течности је да смањи трење срца са околним структурама приликом срчаног рада. Спроводни систем срца: аутоматизам срчаног рада је обезбеђен спроводним системом срца, који обезбеђује стварање и спровођење импулса крог срчани мишић тачно одређеним редоследом. AV чвор SA чвор Пуркињијева влакна

Нормално се импулси стварају у SA (синоатријалном) чвору, фреквенцијом од 70-80/мин. Импулси се преносе кроз мишић преткомора, доводећи до контракције преткоморе. Затим тај импулс активира AV (атриовентрикуларни) чвор из кога импулс одлази Пуркињијевим влакнима до мишића комора и . На тај начин се обезбеђује да прво дође до контракције преткомора (убризгавање крви у коморе) а затим контракција комора (убризгавање крви у аорту или плућну артерију)

Коронарна болест: Најчешћи узрок смрти у савременом друштву је коронарна болест, која чини 50% свих смртних случаја. Основни узрок коронарне болести је атеросклероза коронарних артерија. Атеросклероточне плоче доводе до зачепљења артерија, смањење протока крви и исхемија миокарда са последичном некрозом. Тачан узрок настанка атеросклерозе није познат, али су познати фактори ризика: дувански дим, гојазност, хиперлипидемија, хипертензија, мањак телесних активности, шећерна болест. тромб у тромб који је нормална зачетку запушио артерију артерија

атеросклероза

атеросклеротска плоча Атеросклерозна плоча на коронарној артерији може да прсне, и доведе до тромбозе, што резултира наглим зачепљењем артерије, наглом исхемијом тј. инфарктом. Постоје две врсте коронарне болести: 1. ангина пекторис: пролазна исхемија срчаног мишића, без некрозе 2. инфаркт миокарда: исхемична некроза срчаног мишића, која може да доведе до изненадне смрти или до конгестивне срчане слабости


Практично, ангина пекторис и инфаркт миокарда су два стадијума исхемије миокарда- ангина пекторис настаје због мањег сужења коронарних артерија, када се срчани мишић ''гуши'' али не умире, док је инфаркт стадијум у коме је срчани мишић ''угушен'' тј. мртав. Када дође до некрозе срчаног мишића, исход зависи од степена некрозе и општег стања болесника. Мањи инфаркти код млађих људи могу проћи са минималним тегобама са благо умањеном срчаном снагом, док код старијих особа и мањи инфаркти могу довести до изненадне смрти или срчане слабости. Клиничка слика: Ангина пекторис: бол или стезање у грудима, иза грудне кости. Може бити стабилна (када се јавља при напору) или нестабилна (када се јавља без видљивог узрока). Стабилна се обично јавља због физичког напрезања, емотивног стреса или након јела. Уколико је ангина пекторис нестабилна, бол се може јавити и без видљивог узрока, у мировању. Осим бола у грудима, пацијент може имати бол у раменима, доњој вилици, горњем делу трбуха.

симптоми ангине пекторис: бол у грудима провоциран хладноћом, кретањем, дуванским димом, обилним оброком Бол траје око 5-10 минута и спонтано пролази, или се давањем нитроглицерина може одмах уклонити. Осим бола јавља се диспнеја, губитак свести, тахикардија Инфаркт миокарда: бол сличан као код ангине пекторис, али дужег трајања, тахикардија, диспнеја, малаксалост, губитак свести, знојење, страх од смрти. Бол не пролази након давања лекова. Изненадна смрт: некада инфаркт миокарда може настати без упозоравајућих симптома. Смрт може настати изненада, наизглед из пуног здравља Срчана слабост: уколико пацијент преживи инфаркт миокарда, настаје срчана слабост мањег или већег интензитета. Степен слабости зависи од величине инфаркта, тј. величине преосталог здравог миокарда. Испољава се едемима у доњим екстремитетима (тзв. ''срчани'' едеми), едемом плућа (плеурални излив), хронични кашаљ и хемоптизије (због повећаног притиска у плућима, мале количине крви ислазе у алвеоле) Дијагноза: Врло је битно поставити дијагнозу на време, тј. пре него што дође до некрозе миокарда. То постижемо помоћу:  ЕКГ (електрокардиографија)  коронарографије (коронарна ангиографија)


 ултразвучног прегледа (доплер ултразвук)  лабораторијских претрага (ензими срчаног мишића који се ослобађају услед оштећења мишића) Лечење: Не може се превише нагласити важност превенције- одвикавање од дувана, смањење телесне тежине, снижење крвног притиска, физичка активност, правилна исхрана, лечење дијабетеса, лекови за смањење липида у крви. Основни принцип лечења је успоставити коронарну циркулацију. То постижемо:  лековима: као што је нитроглицерин (којим се смањује периферни васкуларни отпор), аспирин и хепарин (спречавамо тромбозу на атероматозној плочи), антихипертензиви (смањују оптерећење срца), кисеоник (обогаћивање крви кисеоником)  коронарни бај пас (bypass): заобилажење суженог сегмента коронарне артерије венским крвним судом или артеријом са другог дела тела горња анастомоза са аортом

bypass

препрека (атеросклероза)

доња анастомоза са здравим делом коронарне артерије

 дилатација стенозе: посебним катетерима се долази до места препреке која се дилатира надувавањем балона на врху катетера (балон дилатација) и на то место поставља стент, тј. ''цевчица'' која спречава поновно сужење.

балон дилатација са уградњом стента

Валвуларне болести: На свакој валвули може да настане:  стеноза (сужење)  инсуфицијенција (када валвула пропушта крв у оба смера)


 комбинација стенозе и инсуфицијенције Клиничка слика: зависи од врсте оштећења као и од валвуле. У принципу, оштећења валвула леве половине срца доводе до оптерећења леве половине срца и застоја крви у плућима (плућни едем, диспнеја, хемоптизије). Оштећења валвула десне половине срца доводи до венског оптерећења (отоци ногу, увећање јетре, асцитес) Дијагноза: помоћу ултразвучног прегледа, ЕКГ-а, радиографије срца процењујемо степен оштећења. Према томе се одлучујемо на оперативно или конзервативно лечење. Лечење: Имамо неколико врста оперативног лечења:  вештачке валвуле: валвуле од вештачких материјала, најчешће од керамике. Предности ових валвула су дуго трајање (доживотно), али велика склоност ка појави тромба на валвули, па због тога пацијент доживотно узима антикоагулантну терапију  валвуле од биолошког материјала: хомографти (валвуле направљене од људског ткива), ксенографти (валвуле од животињских ткива, најчешће говеда или свиње). Предност је да обично није потребна антикоагулантна терапија, али је век ових валвула ограничен (50% се мора заменити након 15 година)  поправка постојећих валвула: када оштећење није велико, валвула се може преправити одређеним хируршким процедурама

Перикардитис: Перикардитис може бити акутни и хронични. Акутни перикардитис: може бити изазван вирусном инфекцијом, бактеријском инфекцијом, траумом, туморима, итд. Доводи до перикардног излива који притиска срчани мишић (тампонада срца) Лечење: зависи од узрока перикардитиса. Уколико је излив велики, врши се пункција перикарда и евакуација садржаја.

нормални перикард

перикардна тампонада

Хронични перикардитис: узрок је углавном непознат, вероватно је последица повављаних акутних вирусних перикардитиса. Долази до слепљивања паријеталног и висцералног листа перикарда, услед чега се формира чврст ожиљак. Тако ожиљно измењен перикард притиска срце и спречава његове нормалне контракције. уколико тако измењен перикард калцификује, такво стање се назива ''срце у оклопу'' Лечење: перикардектомија- одстрањење перикарда.


Хирургија аритмија: Аритмије доводе до поремећене механичке функције срца, могу да прекину срчану активност. Многе аритмије се могу лечити лековима, док је за неке потребно оперативно лечење. Врсте оперативног лечења:  пресецање патолошких или нормалних спроводних влакана срца. Тиме се прекидају ненормални електрични импулси  уградња pace-maker-а (пејс мејкер). Електрични уређаји који се уграђују поткожно, имају жицу која доспева до преткомора преко које се одашиљу електрични импулси у одређеном ритму. На тај начин се срце вештачки стимулише.  уградња аутоматских дефибрилатора. У случају изненадног срчаног застоја изазваног аритмијама, аутоматски дефибрилатори се активирају, пропусте струју кроз срце (''ресетују'' срце) након чега се успостави нормална срчана активност.

Питања: 1. Анатомија и физиологија коронарних артерија, валвула, перикарда и спроводног система срца 2. Коронарна болест 3. Обољења валвула 4. Перикардитис и хирургија аритмија

Задаци: Посматрати извођење коронарографије и припрему болесника.

Објашњење појмова: Хиперлипидемија: повећана количина масноћа у крви. постоји више фракција липида, подељени према густини (LDL- low density lipoproteins, VLDL- very low density lipoproteins, HDL- high density lipoproteins, холестерол) Bypass: (by- поред; pass-пролаз) заобилазница Тампонада срца: излив у срчаној кеси може да притисне срчани мишић са спољашње стране, и да спречи срце да се контрахује. Излив може бити бистра течност, као код перикардитиса, или крв, услед повреде срца. Pace-maker: (pace: ритам; make: правити) онај који води ритам


Хируршка обољења дојке Дојка или млечна жлезда је на рођењу присутна код оба пола. Код жена у пубертету долази до увећања млечне жлезде под утицајем женских полних хормона. Код мушкараца ткиво дојке се нормално не увећава. Основна улога дојке је лактација. Током трудноће долази до увећања ткива дојке и лучења млека. Осим тога, током менструалног циклуса долази до цикличног увећања и смањења дојке под утицајем полних хормона. ареола

мамографски приказ дојке

брадавица пресек млечне жлезде Централни пигментовани део дојке се назива ареола, у чијем центру се налази брадавица дојке. Лимфа из дојке се дренира највећим делом ка лимфним чворовима пазушне јаме. Преглед дојки: Због честе појаве карцинома дојке, који је излечив у раним стадијумима (када се открије на време), од изузетне важности је самопреглед дојке. Жена прегледа своје дојке сама, одређеним редоследом. Самопреглед дојки: 1. Прво се дојке посматрају испред огледала у усправном положају са спуштеним, потом са подигнутим рукама, са свих страна. Посебно треба тражити:  увлачење брадавице  промена боје коже дојки  оток коже, у виду наранџине коре  чворићи на кожи  изразита асиметрија дојки 2. Затим се палпира дојка и пазушна јама целом шаком у усправном положају. Почиње се од дојке, тако да се пажљиво опипа цела дојка, посебно предео ареоле. Важно је не пропустити ни један део дојке, зато се дојка систематично прегледа. Након опипавања дојке, опипа се пажљиво пазушна јама. Посебно треба тражити израслине и тврде промене. 3. Овакву палпацију поновити у лежећем положају. Лежећи положај омогућује да се ткиво дојке ''разлије'' по грудним мишићима, услед чега се промене могу лакше напипати, посебно код већих груди. Након самопрегледа, уколико жена опипа неку промену, обраћа се лекару који обавља преглед након кога се могу обавити допунски прегледи:


Мамографија: Нативна радиографија дојке. Могу се дијагностиковати промене од 5мм и веће. Ради се као прва дијагностичка метода код жена старијих од 35 година. Треба га избегавати код млађих жена због јонизујућег зрачења.

мамографија

Ултразвучни преглед: Неинвазивни нешкодљиви преглед, препоручљив за млађе жене. Међутим, мање је прецизан од мамографије, не могу се открити промене мање од 1цм. Биопсија: најчешће се изводи пункциона биопсија, тј, биопсија танком иглом, када се аспирирају ћелије из сумњиве промене и анализирају цитолошки.

пункциона биопсија

оперативна биопсија

Инфекције дојке (маститис): Најчешћа инфекција дојке је бактеријска инфекција у периоду лактације (лактациони маститис). Настаје због отежаног излучивања млека када се млеко задржава у дојци и инфицира се. Клиничка слика: Бол, оток и црвенило захваћене дојке. Бол се појачава на додир. Из брадавице може да се појави жуто смеђа течност са примесама крви. Лечење: Спречава се правилним дојењем, уколико се ствара већа количина млека, редовним измузавањем дојки. Уколико настане, потребно је прекинути лактацију, дренирати остатке млека из дојке посебним пумпама, давати антибиотике и уколико настане абсцес, оперативно га дренирати.

Бенигни тумори дојке: Фиброцистична дисплазија: цисте

Најчешћа бенигна промена на дојкама. Јавља се код преко 60% жена. Реч је о хиперплазији (бујању) ткива дојке, са секрецијом течности и формирањем цисти, које могу да се фиброзно измене формирајући ожиљак. Клиничка слика: доминантан симптом је бол, који се јавља у другој половини менструалног циклуса, услед лучења течности под утицајем хормона. Могу се напипати тврдине, које су најчешће цисте. Дијагноза: потврђује се пункцијом цисте и цитолошком анализом те течности. 71 www.belimantil.info

Лечење: није потребно посебно лечење, осим у случају да је промена сумњива на малигну, када се мора оперативно одстранити. Фиброаденом: Клиничка слика: тврд, безболан тумор, јасно ограничен, обично величине око 2-4цм. Настаје под утицајем естрогена. Одстрањује се уколико је велики или се сумња на малигну промену. Филодни тумори: Углавном су бенигни, али одређени типови могу бити малигни. По изгледу је мултицистичан, меснатог изгледа на пресеку. Клинички, тумор је брзорастући, јасно ограничен, углавном је великих димензија, преко 5цм. Велики тумори могу да деформишу изглед дојке. Лечење: тумор се одстрањује у целости, и уколико је бенигни лечење је тиме завршено. Уколико је малигни, оперише се као карцином дојке. Гинекомастија: Гинекомастија није тумор, већ представља увећање дојки код мушкараца. То увећање настаје код млађих мушкараца, због хормонске неравнотеже, или код старих мушкараца због недовољног лучења мушких полних хормона. Може бити једнострана или обострана. Лечи се хормонском терапијом, осим уколико се сумња на малигни тумор, када је операција као код карцинома дојке.

Карцином дојке: Најчешћи малигни тумор жена, чини трећину свих карцинома. Фактори ризика за настанак карцинома дојке су генетски (карцином дојке код најближих чланова породице), жене које не рађају децу, жене које не доје, јонизујуће зрачење, исхрана животињским мастима, гојазност. Важно је нагласити да је излечење карцинома дојке могуће и са одличном прогнозом уколико се карцином лечи у почетним стадијумима. Излечење је мало вероватно уколико се са лечењем започне касно. Зато је од изузетне важности рано откривање, тј. редовни самопреглед дојки. Клиничка слика: Највећи дијагностички проблем код карцинома дојке је тај што не даје скоро никакве посебне симптоме у почетку болести, када је релативно лако излечив. Кад се јаве симптоми, болест је обично узнапредовала и прогноза је лоша упркос лечењу. Дакле, једини начин да се тумор открије на време је редовни самопреглед дојки и остали дијагностички поступци, пре него што настану симптоми. Симптоми узнапредовале болести: дојка је отечена, тврда, болна, кожа дојке је црвена, наборана ''као поморанџина кора''. Дојка је асиметрична, деформисана. Брадавица је увучена, појављује се секрет на брадавици. У пазушној јами се могу напипати лимфни чворови. кожа као поморанџина кора увучена брадавица тврда, отечена дојка


Дијагноза: након самопрегледа дојке, уколико жена осети промену у дојци, обавља се лекарски преглед, након чега се код млађих жена може урадити ултразвучни преглед, код старијих мамографија. Након тога уколико је потребно, ради се биопсија уочене промене. Лечење: Стандардно лечење је оперативно одстрањење дојке и лимфних чворова пазушне јаме – радикална мастектомија. Након операције може се применити зрачење и/или хемиотерапија.

Изглед грудног коша након радикалне мастектомије Осим радикалне мастектомије, у случају да је тумор откривен у најранијој фази, може се радити такозвана ''квадрантектомија'', тј одстрањење само дела дојке. Уколико је тумор узнапредовао, некротисао, улцерисао, дао удаљене метастазе тј. постао неизлечив, раде се палијативне операције. Након мастектомије, могућа је козметска операција реконструкције изгледа дојке помоћу имплантата. Осим након мастектомије, имплантати се уграђују ради увећања груди (аугментација дојки).

силиконски имплантат

Питања:

аугментација здравих дојки

1. Преглед дојки 2. Инфекције и бенигни тумори дојке 3. Карцином дојке

Задаци: Едуковати жене из најближе околине за самопреглед дојки. Објаснити значај самопрегледа и раног откривања тумора дојки.


Објашњење појмова: Тумори дојке код мушкараца: иако су ретки (100 пута ређи) од тумора дојки жена, мора се мислити и на ту могућност уколико настане увећање мушких дојки. Самопреглед дојки: Важнији је од лекарског прегледа, зато што жена може дојке пажљивије да прегледа, и са већом прецизношћу открије промене у својим дојкама него лекар. Аугментација: увећање


Дијагностика обољења мокраћних путева Анатомија и физиологија: У мокраћне путеве спадају бубрези, уретери, мокраћна бешика и уретра. Бубрези су органи у којима се крв филтрира, и из крви одстрањују отпадне материје, токсини, заједно са електролитима и водом. Такав филтрат је урин. Он се путем уретера из бубрежних чашица улива у мокраћну бешику. Из мокраћне бешике се урин излива у спољашњу средину кроз уретру. На почетном делу уретре се налази сфинктер који је под вољном контролом. У мушке полне органе спадају: простата, тестиси, семеводи, семене кесице, скротум, пенис.

бешика ректум

простата

Тестиси имају двојаку функцију, ендокрину и егзокрину. Ендокрина функција је производња мушких полних хормона, док се ендокрина функција састоји у продукцији сперматозоида и семене течности. Семена течност путем семевода доспева до семених кесица у околини простате. Семени водови и мокраћни водови се у простати спајају и семена течност се излива у спољашњу средину кроз уретру. Тестиси се налазе у скроталним кесама, због одговарајуће температуре: функција тестиса је могућа само на температури која је за око 5 степени нижа од телесне температуре. У супротном тестис нема функцију и атрофира. Пенис је орган од сунђерастог ткива које има особину да се испуњава крвљу током ерекције. Врх пениса, гланс пениса, је прекривен кожном дупликатуром која се назива препуцијум Простата се налази непосредно испод бешике, и има улогу у стварању простатичне течности која се меша са семеном течности и помаже функцији сперматозоида.

Симптоми обољења мокраћних путева: Полакиурија: учестало мокрење. Нормалан ритам мокрења је 4-5 пута током дана и једном или ниједном током ноћи. Никтурија: учестало ноћно мокрење, неколико пута током ноћи Дизурија: отежано и болно мокрење. Пацијент мора да се напиње да би мокрио Инконтиненција: немогућност задржавања мокраће, она истиче без вољне контроле. Може бити: потпуна, када се у бешици не задржава ни најмања количина мокраће; ортостатска, када се јавља само у усправном положају; стрес инконтиненција, када се јавља услед наглог повишења абдоминалног притиска (смех, кашаљ, терет)


Енуреза: невољно пражњење мокраћне бешике. Нормална је код деце до три године. Може бити ноћна (enuresis nocturna) или дневна. Пиурија: појава већег броја леукоцита у урину, гној у урину Хематурија: крв у урину. Може бити микроскопска (присуство мањег броја еритроцита у урину, без промене изгледа мокраће) и макроскопска (урин је јасно црвен, крвав). Такође, може бити неопластична и узрокована бенигним болестима. Неопластична хематурија је безболна, непровоцирана, обилна, изненадно настаје и изненадно престаје, не смирује се са мировањем. Хематурија изазвана бенигним болестима, као што је калкулоза, је провоцирана болом, смирује се са престанком бола, тј. са мировањем и обично је микроскопска. Полиурија: измокравање веће количине урина (веће од 2 литре дневно) Олигурија: смањено лучење мокраће (мање од 500 мл на дан) Анурија: мокраћа не доспева до бешике, због нестварања мокраће у бубрезима или због препреке у бубрезима или уретерима. Дневно излучивање је мање од 50 мл. Бол: типичан бол бубрега или уретера се назива бубрежна или ренална колика. То су јаки болови који се јављају у виду напада, шире се из лумбалне регије ка напред према препонама и унутрашњој страни бутине. Бол код обољења бешике се локализује у доњем делу трбуха, изнад пубичне кости, и обично се појачава при мокрењу. Код обољења уретре болови се јављају на почетку и на крају мокрења.

Преглед уролошких болесника: Бубрези се нормално не могу палпирати осим када су увећани или код изразито мршавих. Може се проценити осетљивост бубрега. Перкусијом бубрежних ложа се показује осетљивост бубрега. Мокраћна бешика се може палпирати на болну осетљивост Простата се прегледа ректалним тушеом, тј. дигиторекталним прегледом (кажипрстом се кроз анални отвор палпира простата)

Лабораторијска испитивања: Урин: анализира се биохемијски (киселост, специфична тежина, протеини), микробиолошки (бактерије у седименту урина, уринокултура) цитолошки (еритроцити, леукоцити, малигне ћелије) Серум: анализом биохемијских параметара серума (уреа, креатинин, калијум , калцијум, натријум, фосфатаза) могу се утврдити поремећаји бубрежне функције. Налаз ПСА (Простата Специфичног Антигена) указује на постојање карцинома простате.

Остала испитивања: Ултразвук: могу се прегледати сви органи уринарног тракта као и простата и тестиси. Због своје нешкодљивости и неинвазивности широко се користи у урологији.


Рендгенско испитивање:  Нативним снимком се могу видети калкулуси  Интравенска урографија (ИВУ) је контрастни преглед уринарног тракта давањем контраста интравенски који се излучује путем бубрега.  Уретроцистографија: убризгавање контраста кроз уретру у мокраћну бешику  Ретроградна уретеропијелографија: убацивање контраста у уретере помоћу посебног кататера при чему се приказују уретери и пијелон бубрега (бубрежне чашице)  Антероградна пијелографија: убризгавање контраста директно у бубрежне чашице пункцијом преко коже.  Реновазографија: контрастно снимање крвних судова бубрега  Сцинтиграфија бубрега: убризгавање радиоизотопа који се везује за бубрежни паренхим.

Ендоскопско испитивање:  Уретроскопија и цистоскопија: ендоскопски преглед уретре и мокраћне бешике  Трансуретрална ресекција (ТУР): посебан ендоскоп којим се могу обавити мање интервенције попут бипосија и уклањања мањих тумора са уретре, простате и мокраћне бешике.  Катетери и бужије: катетери су цеви, чврсте и мекане, које служе за евакуацију урина. Бужије служе за дилатацију мокраћних путева, у облику шипки различитих дебљина.

Питања: 1. Симптоми обољења мокраћних путева 2. Преглед уролошких болесника, лабораторијска и остала испитивања

Задаци: Посматрати припрему болесника за дијагностичке процедуре. Посматрати извођење дијагностичких процедура и описати их

Објашњење појмова: Неопластично: неоплазма је ненормално бујање ткива, малигни тумор Ретроградно: у супротном смеру од нормалног тока Антероградно: у смеру тока .


Аномалије, повреде и инфекције урогениталних органа Урођене аномалије: Аномалије бубрега:  Агенезија бубрега: недостатак једног или оба бубрега. Једнострана агенезија је чешћа од обостране, и без симптома. Битно је препознати ово стање, да би се у случају обољевања јединог бубрега учинило све да се он не одстрани.  Потковичасти бубрег: аномалија код које су бубрези спојени доњим половима, у облику потковице. Често је удружена са другим аномалијама. Могу се јавити болови услед притиска тако спојеног бубрега на нерве кичменог стуба. У главном се не лечи. Важно је препознати ово стање да се не би помислило да је реч о тумору, и одстранила оба бубрега.  Аномалије положаја (ектопије): бубрег може бити локализован у карлици, илијачној јами, лумбално или чак у грудном кошу. Такође, оба бубрега могу бити са десне или са леве стране  Полицистична болест: наследни поремећај који карактерише појава бројних цисти на бубрезима и осталим органима услед чега долази до оштећења функције бубрега што води ка бубрежној инсуфицијенцији.

Аномалије мокраћне бешике и уретре:  Екстрофија мокраћне бешике: недостатак дела предњег трбушног зида удружен са дефектом зида мокраћне бешике услед чега је мокраћна бешика у директној вези са спољашњом средином.  Еписпадија: аномалија код које је отвор уретре на горњој страни пениса. Ређе се јавља код девојчица. Доводи до инконтиненције. Лечи се затварањем уретре у реном детињству.  Хипоспадија: једна од најчешћих урођених аномалија код које је отвор уретре на доњој страни пениса. Најчешће је отвор близу врха пениса, и симптоми су најблажи. Код тежих облика отвор је близу корена пениса и честе су уринарне инфекције и дизурија.

Повреде:  Повреде бубрега: најчешћа повреда урогениталних органа је повреда бубрега. Може бити отворена, најчешће убодна рана или ватреним оружјем. Често је комбинована са повредама других органа. Затворена повреда настају услед ударца тупог предмета у предео бубрега или услед наглих покрета тела (приликом пада или саобраћајних несрећа). Симптоми су бол, шок, мучнина, хематоми лумбално, акутни абдомен, хематурија.


 Лечење зависи од тежине повреде, лаке повреде се лече конзервативно, тешке повреде оперативно реконструкцијом повређеног ткива, а најтеже повреде, попут разарања целог бубрега, нефректомијом тј. одстрањењем бубрега.  Повреде мокраћне бешике: најчешће настају због ударца у пуну мокраћну бешику приликом падова, саобраћајних удеса када долази до руптуре бешике. Могу бити интраперитонеалне, када се урин излива у трбушну дупљу, или екстраперитонеалне, када се урин излива у растресито везивно ткиво ретроперитонеума. Услед ресорпције урина у крвоток, настаје токсични шок, праћен септичним стањем због развоја инфекције услед изливања мокраће. Лечење је оперативно, зашивањем бешике.  Повреде уретре: настају ударцем или падом на седални предео, или јатрогено неопрезном катетеризацијом уретре. Руптура уретре може бити комплетна или некомплетна. Лечење је углавном конзервативно, уз привремену цистистомију  Повреде скротума и тестиса: настају због удараца у гениталном пределу. Најважнији симптом је нагли јак бол често праћен стањем шока. Лечење зависи од тежине повреде, код тежих повреда лечење је оперативно.

Инфекције:  Пијелонефритис: запаљење бубрега најчешће бактеријског узрока. Клиничка слика: бол у слабинама, повишена температура, полакиурија. У урину се могу наћи протеини и леукоцити. Лечење је углавном конзервативно, антибиотицима, мировањем већом количином течности. Пијелонефритис се може искомпликовати пурулентним нефритисом (гнојним запаљењем бубрега) или перинефритичним абсцесом (абсцесом у околини бубрега). Овакве компликације се често морају лечити оперативно, дренажом гноја, али се понекад мора одстранити бубрег због разарања бубрежног паренхима. Секундарни пијелонефритис настаје због застоја у отицању мокраће, најчешће због калкулуса, тумора или урођених аномалија.  Циститис: запаљење мокраћне бешике, најчешће изазван грам негативним бактеријама, као што је Ешерихија коли. Чешће настаје код жена због кратке уретре и близине аналног отвора отвору уретре. Клиничка слика: полакиурија, никтурија, дизурија, хематурија, обично микроскопска. Лечење: мировање, унос веће количине течности, антибиотици према налазу уринокултуре.  Акутни простатитис: простата је изложена инфекцији из мокраћних путева. Настаје нагло и испољава се полакиуријом, дизуријом, боловима при дефекацији и мокрењу. Дијагноза се поставља ректалним прегледом простате која је увећана и изразито болна. Присутна је пиурија и гнојни исцедак из простате након ректалног прегледа. Лечење је углавном конзервативно, антибиотицима, аналгетицима. Оперативно лечење је потребно када се формира абсцес и онда је потребна дренажа абсцеса.  Хронични простатитис: настаје током дужег временског преиода, узрочници су често бактерије, али се понекад узрочници не могу изоловати.


Настаје код мушкараца у трећој и четвртој деценији живота, али се може јавити и код младих мушкараца. Клиничка слика је блажа од акутног запаљења, нема фебрилне реакције, бол је туп и благ и појачава се након дужег седења или услед хладноће. Лечење: антибиотици се примењују само када се докажу бактерије као узрочници. У осталим случајевима лечење је симптоматско: веће количине течности, више кретања, аналгетици, избегавање хладноће.  Орхитис и епидидимитис: орхитис је запаљење тестиса, епидидимитис је запаљење семених канала уз тестис, епидидимиса. Епидидимис и тестис су у блиском односу, те се запаљење једног органа преноси на други, тј, назива се орхиепидидимитис. Инфекција најчешће долази из мокраћних путева. Код млађих мушкараца узрочници су бактерије које се преносе сексуалним контактом (хламидија, микоплазма) док су код старијих мушкараца урзрочници грам негативне бактерије из мокраћних путева. Клиничка слика: оток тестиса, бол који је оинтензиван и често онемогућава кретање и повишена телесна температура. Дијагноза: изузетно је важно код млађих мушкараца правилно дијагностиковати обољење које се може заменити са торзијом тестиса (видети у следећој лекцији) Лечење: антибиотици, мировање, елевација скротума, и некад примена локалних анестетика. Посебна врста орхитиса је орхитис изазван вирусом мумпса (заушке). Клиничка слика је слична као код бактеријског оргитиса, али је лечење искључиво симптоматско, без примене антибиотика.

Питања: 1. Урођене аномалије урогениталних органа 2. Повреде урогениталних органа 3. Инфекције урогениталних органа

Задаци: Посматрати катетеризацију мокраћне бешике код жена и мушкараца

Објашњење појмова: Агенезија: нестварање. Генеза- стварање, агенеза- нестварање Ектопија: ненормални положај Еписпадија и хипоспадија: епи- изнад, хипо- испод


Калкулоза, тумори и обољења мокраћних путева и мушких полних органа Калкулоза уринарног тракта: Калкулуси у се могу јавити у било ком делу уринарног тракта. Настају због локалних или општих узрока. Локални узроци су страна тела у уринарном тракту, инфекције, застој урина, траума мокраћних путева. Општи узроци су поремећај метаболизма калцијума, оксалата, мокраћне киселине, цистина, као и врста исхране. Сматра се да преобилна исхрана доводи до формирања калкулуса. Калкулуси могу довести до обструкције мокраћних путева, појаве болова, хематурије и инфекције. Болови су често јаки код малих покретних калкулуса, а велики непокретни калкулуси могу бити без болова. Хематурија код калкулозе је праћена боловима и најчешће микроскопска. Постоји повезаност калкулозе и инфекције: инфекција може да проузрокује калкулозу, и калкулоза може да урокује настанак инфекције.. Калкулоза бубрега: Клиничка слика: болови у виду грчева, тзв. реналне колике. Бол је изненадан, јак, праћен мучнином, вртоглавицом, бледилом, некада уз губитак свести. Бол се шири наниже и надоле ка бешици, полним органима и унутрашњој страни бутине. Некада пацијент може приметити крв у урину. Са смирењем болова, престаје и крварење. Калкулус може довести до застоја мокраће у бубрезима и инфекције, и у тежим случајевима може доћи до тзв. хидронефрозе Дијагноза: најважнији преглед је ултразвучни преглед бубрега, када се калкулус може видети. Лабораторијским прегледом се могу наћи повишене вредности калцијума, осалата, фосфата у крви и мокраћи. Клкулуси се могу видети на рентгенском контрастном прегледу или нативном (само поједини калкулуси који не пропуштају рентгенске зраке) Лечење: 1. Медикаментозно: апликација спазмолитика и аналгетика који умањују болове и тиме повећавају могућност избацивања калкулуса из бубрега.. Узимањем велике количине воде, помажемо ''спирање'' калкулуса. Лекови на бази етеричних уља доводе до растварања калкулуса. Све ове мере могу да елиминишу мање калкулусе (до 5мм величине). У случају калкулозе метаболичког порекла, потребно је регулисати метаболички поремећај. 2. Дезинтеграција калкулуса: калкулуси се могу здробити на два начина оперативним приступом бубрезима и наслањањем сонде на калкулус преко које се преносе ултразвучни таласи који разарају калкулусе и  помоћу екстракорпоралне литотрипсије ударним таласима који се преносе преко коже до калкулуса и доводе до његовог дробљења 3. Оперативно (нефролитотомија): само за велике калкулусе који се не могу одстранити медикаментозно или разарањем калкулуса


Калкулоза уретера: реч је о калкулусу који је из бубрега застао у уретерима. Клиничка слика: слична је калкулози бубрега, уз иритацију мокраћне бешике и клиничке слике циститиса. Калкулус може спречити отицање мокраће, услед чега се мокраћа накупља у уретеру, настаје мегауретер (увећање уретера) и хидронефроза. Лечење: Најчешће помаже гореописана медикаментозна терапија, што доводи до спонтане елиминације калкулуса. Уколико не помогне потребно је применити разбијање калкулуса, или ређе, оперативно одстранити калкулус. Калкулоза мокраћне бешике: настаје често код старијих мушкараца због застоја мокраће услед тумора простате. Такође, може настати и због операција на мокраћној бешици и присуства станих тела (нпр. хируршког конца) у мокраћној бешици. Клиничка слика: болови у пределу бешике који се појачавају при мокрењу и при кретању. Присутна је хематурија. Калкулус може да нагло прекине млаз мокраће током мокрења у усправном положају услед чега су пацијенти принуђени да мокре у нефизиолошком положају (нпр. лежећи на леђима) Лечење: одстрањење мањих калкулуса може бити спонтано, док се већи могу разбити ендоскопски. Јако велики калкулуси се одстрањују оперативно. Након одстрањења калкулуса потребно је отклонити узрок калкулозе (тумор простате, стана тела, итд.)

Тумори уринарног тракта: Бенигни тумори уринарног тракта су ретки, и уколико постоје, реч је о премалигним стањима, тј. о малигним туморима у почетном стадијуму нпр. папиломи, полипи, кондиломи. Ово важи осим у случају тумора простате, где су бенигни тумори далеко чешћи од малигних (видети даље у тексту)  Малигни тумори бубрега: делимо их на туморе код одреслих (најчешће карциноми) и код деце (Вилмсов тумор- нефробластом). Вилмсов тумор (нефробластом) је малигни тумор бубрега код деце најчешће до 4. године живота. Често је без посебних симптома. Обично се открива тако што родитељи напипају тумор у трбуху детета. Од осталих симптома може се јавити бол, хематурија и хипертензија. Лечење је првенствено оперативно, и може се допунити хемио и радиотерапијом Карцином бубрега је најчешћи малигни тумор бубрега код одраслих. Клиничка слика је карактеристична: хематурија која је изненадна, безболна, непровоцирана. Бол, у виду тиштања, непријатности, али може и као бубрежна колика. Тумор који се може напипати у лумбалном пределу. Остали симптоми могу бити: анемија, хипертензија, повишена темпертура, хепатомегалија. Лечење је првенствено оперативно, састоји се у радикалној нефректомији (уклањање бубрега са околним ткивом и лимфним чворовима)  Малигни тумори мокраћне бешике: најчешће се јављају код старијих људи (шеста и седма деценија живота). Фактори ризика су канцерогени који се излучују мокраћом, као што су супстанце дуванског дима (2 до 6 пута већи ризик), вештачки заслађивачи, дуготрајна употреба неких лекова, као и хронична запаљења мокраћне бешике. Клиничка слика: хематурија која је неопластична (видети претходне лекције), полакиурија, дизурија, замућена мокраћа (пиурија). Дијагноза се најсигурније поставља цистоскопијом са биопсијом промене.


Лечење је првенствено оперативно, уклањањем дела мокраћне бешике уколико је тумор у почетним фазама, или целе мокраћне бешике. Уколико се укони цела бешика, пацијент мокри преко уретеростоме (уретери који се изводе на трбушни зид) или се уретери могу извести на илеум, и мокраћа се празни преко црева. Други начин лечења је формирање мокраћне бешике од црева (танког или дебелог)

илеални кондуитрезервоар мокраће направљен од танког црева

Тумори простате: могу бити бенигни (чешће) и малигни. Бенигни тумор простате или бенигна хиперплазија простате је често обољење мушкараца преко 50 године живота. Долази до бујања ткива простате без познатог узрока, што доводи до обструкције уретре и отежаног мокрења. Малигни тумор, карцином простате је ређи од бенигних тумора. Клиничка слика бенигних и малигних тумора је слична. Клиничка слика: разликујемо три стадијума болести: у првом стадијуму пацијент има полакиурију, никтурију и дизурију, али празни мокраћну бешику у потпуности. У другом стадијуму долази до непотпуне ретенције мокраће, након мокрења у бешици заостаје неколико статина милилитара мокраће. У трећем стадијуму долази до потпуне ретенције мокраће, мокраћна бешика је пуна, пацијент има непрекидне нагоне на мокрење, а избације врло мале количине мокраће. Компликације: због немогућности избацивања мокраће долази до оштећења бубрега, уринарне инфекције и калкулозе мокраћне бешике. Дијагноза: простата се може палпирати дигиторекталним прегледом тј. ректалим тушеом. На тај начин се може приметити разлика у тврдоћи простате, која је код бенигне хиперплазије мека, а код карцинома тврда. Ултразвуком можемо видети величину простате. Ултразвук се може урадити преко трбушног зида или трансректалном сондом. Од лабораторијских прегледа је важан ПСА (видети у претходим лекцијама) Лечење бенигних тумора је конзервативно у најранијим стадијумима, док се у каснијим стадијумима оперише на два начина: трансуретрална ресекција простате (ТУРП) или отворена метода одстрањења простате.

Пре операције ТУРП

После операције ТУРП


Малигни тумори тестиса: најважнији фактор ризика је крипторхизам, неспуштен тестис (види даље). Клиничка слика: безболно увећање тестиса, за разлику од болног увећања тестиса код орхиепидидимитиса. Дијагноза: битна је правилна дијагноза, да би се искључило запаљење тестиса. Лечење: оперативно, ориектомија. Допунски се примењују хемио и радиотерапија, пошто су ови тумори осетљиви на ову врсту терапије.

Обољења мушких полних органа: Охитис и епидидимитис (орхиепидидимитис), запаљење простате, тумори простате, тумори тестиса су обољења мушких полних органа описана у одговарајућим лекцијама. Од осталих обољења значајни су: Крипторхизам: неспуштени тестиси. Тестиси се формирају у абдоминалној дупљи и током феталног развоја се спуштају кроз ингвинални канал до скротума. На рођењу су тестиси углавном присутни у скротуму, неспуштање тестиса се јавља код око 20% превремено рођене деце и 2-4% на време рођене деце. Тестис који није спуштен се може наћи у ингвиналном каналу или ређе у абдоминалној дупљи. Такав неспуштени тестис је изложен телесној температури и због тога не може да се развија и после одређеног времена атрофира. Афункционалан атрофиран тестис у ингвиналном каналу је 30-50 пута склонији настанку малигних тумора. Уколико се налази у трбушној дупљи, могућност настанка малигног тумора је 200 пута већа. Уколико су тестиси обострано неспуштени, и не лече се на време настаје стерилитет. Дијагноза се поставља на порођају, палпацијом скротума. Лечење је углавном оперативно спуштање тестиса, у принципу што раније, да би се избегло оштећење тестиса. Уколико је касно дијагностиковано, и настала атрофија тестиса, тада је потребно такав тестис одстранити због могућности настанка малигног тумора. Торзија тестиса: увртање тестиса око своје петељке услед чега се укљеште крвни судови и настаје акутна исхемија тестиса. Настаје због јаког рефлекса мишића који држе тестис (кремастера), најчешће код адолесцената. Клиничка слика: нагло настали јак бол у тестисима, обично после неке физичке активности, праћен болом у доњем делу трбуха, мучнином и повраћањем. Дијагноза: врло је битно на време дијагностиковати ово стање пошто може да наступи некроза тестиса. Некада се торзија дијагностикује и оперативно. Лечење: Неопходна је хитна оперативна деторквација (одвртање) тестиса и фиксација да би се спречило накнадно увртање, а као мера прве помоћи мануелна деторквација Фимоза и парафимоза: Фимоза је стање када је препуцијум дугачак и отвор препуцијума сужен, па се не може превући преко гланса пениса. Парафимоза настаје када се тако сужен препуцијум на силу превуче преко гланса, и не може бити враћен у нормалан положај услед чега је гланс исхемичан и може настати гангрена.


Лечење: фимоза се лечи циркумцизијом (обрезивање). Парафимоза се лечи прво мануелном репозицијом (уколико је изводива) и циркумцизијом, или хитним пресецањем препуцијума

циркумцизија

лечење парафимозе

Питања: 1. Калкулоза мокраћних путева 2. Тумори уринарног тракта и обољења мушких полних органа

Задаци: Посматрати извођење литотомије (екстракорпоралне литотрипсије)

Објашњење појмова: Хидронефроза: разарања бубрега и претварање бубрега у афункционалну врећу пуну урина. Спазмолитици: лекови који опуштају глетке мишићне ћелије, од којих је саграђен уринарни тракт. Када се опусте глаткомишићне ћелије долази до попуштања бола.


Хируршка обољења артерија Артеријски систем чине аорта и њене гране. Артерије су сви крвни судови који воде крв од срца, углавном носе оксигенисану крв, осим плуће артерије. Артерије су еластичне цеви чији зид се састоји из три слоја: 1. Tunica intima: танак омотач од једног слоја ћелија који има и ендокрину улогу (простагландини, тромбоксан, итд.) 2. Tunica muscularis (media): најдебљи слој састављен од мишићних влакана које омогућавају контракцију зида артерија 3. Tunica adventitia: спољашњи омотач који је састављен од колагених и еластичних влакана важних за јачину крвног суда

Анеуризме: Анеуризме су локална трајна проширења крвних судова, тј. артерија. Најчешћи узрок настанка анеуризми су атеросклеротичне промене, затим повреде зида крвног суда, или инфекције. Посебан облик анеуризми су дисекантне анеуризме, тј, анеуризме које настају раслојавањем зида крвног суда. Услед цепања интиме и медије, крв се накупља између медије и адвентиције. Анеуризме се чешће јављају на абдоминалној аорти, поплитеалној, феморалној и илијачној артерији. Дисекантне анеуризме се најчешће јављају на грудној аорти. Компликације анеуризми су притисак на околне структуре, руптура, тромбоза и емболизација тромбом из анеуризме. Анеуризме аорте: могу настати на било ком делу аорте, али најчешће настају на абдоминалној аорти (око 90%). Анеуризме абдоминалне аорте (скраћено ААА) настају најчешће испод реналних артерија. ААА настаје најчешће због атеросклерозе. Болесници са ААА имају често знаке атеросклеротичне болести других артерија (коронарне, каротидне, итд.) Све ААА имају тенденцију ширења што води ка истањењу зида и руптури анеуризме. Сматра се да је преживљавање код ААА већих од 6 цм мање од 25% током 5 година живота (од 100 пацијената са анеуризмом већом од 6 цм након пет година остаће живо 25). ААА могу да руптурирају преко предњег зида у трбушну дупљу што доводи до искрварења и смрти у року од неколико минута. У случају руптуре преко задњег зида аорте, у ретроперитонеални простор, преживљавање може бити неколико часова. Закључак је да је руптура анеуризме фатална компликација, и да се мора спречити правовременим дијагностиковањем и лечењем свих анеуризми преко 4 цм, док се анеуризме преко 6 цм морају хитно лечити. Клиничка слика: највећи број анеуризми је без симптома. Изненадни јак бол, хипотензија, бледило су знаци почетне руптуре. Дијагноза: Најважнији дијагностички преглед је ултразвук. Дијагноза ААА се често поставља узгредно, након прегледа других трбушних органа. Зато се препоручује преглед аорте код сваког ултразвучног прегледа трбуха.


Лечење: ресекција оболелог дела аорте и постављање графта од од вештачких материјала. Свака ААА већа од 6 цм се мора што пре оперисати. ААА од 4-6 цм се мора оперисати током одређеног временског периода, док се мање ануризме морају пратити. Уколико се примети њихово увећање, и оне се морају оперисати

Акутне оклузије артерија: Могу бити ендолуминалне (зачепљење које долази из лумена крвног суда) и екстралуминалне (када се артерија зачепи притиском из спољашњости артерије) Ендолуминалне:  Тромбоза: настаје најчешће на месту атероматозне промене која прсне и на њој се формира тромб који зачепи лумен артерије.  Емболија: део тромба, ваздушни мехурови, масне капљице, делови из распаднутих атероматозних плоча, делови тумора, итд., могу да зачепе артерију Екстралуминалне:  код повреда са стварањем хематома који потискује крвни суд, или коштаних фрагмената, тумора, оток ткива  код дисекантних анеуризми крв између слојева зида може да притисне и зачепи лумен крвног суда. Клиничка слика: настаје јак бол у захваћеном делу тела, губитак пулса, бледило, парестезије, парезе. Касније настају знаци некрозе и гангрене. Клиничка слика зависи од захваћене артерије, нпр. емболија мезентеријалне артерије доводи до исхемије танког црева (описано у дигестивној хирургији), емболија и тромбоза коронарних артерија доводи до инфаркта миокарда (описано у кардиохирургији), каротидних артерија до можданог удара описано у неурохирургији), итд. Дијагноза: клинички преглед, ултразвук (доплер), ЦТ скенер. Ангиографија се користи као допунска метода. Лечење: Прво је потребно утврдити узрок оклузије. Уколико је реч о тромбози или емболији, лечење је медикаментно и хируршки. Хепарин служи да спречи увећање насталог тромба. Тромболитица (урокиназа, стрептокиназа) служе за растварање насталог тромба. Најчешће примењено хируршко лечење је емболектомија- увођење катетера са балоном на врху у зачепљени крвни суд и вађење тромба или емболуса. Остали узроци (екстралуминални) се лече одговарајућом операцијом.

Хроничне оклузије артерија: Најчешће настају због атеросклерозе која доводи до сужења артерије и смањеног протока кроз њу, тј. настаје хронична исхемија. 87 www.belimantil.info

Најчешће и најзначајније оклузије су  оклузија артерија ногу,  оклузија каротидних и вертебралних артерија (исхемијске болести мозга),  коронарних артерија (коронарна болест). Оклузије артерија доњих екстремитета: могу настати у три нивоа: аортоилијачна регија (на рачви аорте), феморопоплитеална регија (у пределу бута и потколенице) и круропедална регија (у пределу потколенице и стопала) Клиничка слика: у зависности од степена оклузије, разликујемо четири стадијума: 1. стадијум: осећај тежине, замора, трњење. 2. стадијум: појава интермитентне клаудикације (грчеви у мишићима због исхемије) при оптерећењу. Пацијент има клаудикационе болове након ходања на одређеној раздањини (нпр. бол се јавља након 50 метара хода, 200 метара хода, итд.). након престанка оптерећења, бол се повлачи 3. стадијум: бол у мировању. Степен сужења је такав, да мишићи не добијају довољно кисеоника чак ни у мировању. Кожа је бледа, танка, без длака. Рефлекси су ослабљени или угашени због исхемије нерава. 4. стадијум: стадијум некрозе. Настају улкуси, гангрена, инфекција. Овај стадијум је иреверзибилан и једино лечење је ампутација. Дијагноза: најважнији дијагностички поступак је ултразвучни преглед (доплер ултразвук) Лечење: код благих степена оклузије лечење је конзервативно: престанак пушења, дијета без масноћа, свакодневне шетње. Од лекова, вазодилататорни лекови, аспирин. Хируршко лечење је за теже степене оклузије, састоји се у дилатацији, стенту, бај пасу или постављање вештачког крвног суда. Уколико је наступила некроза, једино могуће лечење је ампутација ноге, која може бити у нивоу стопала, потколенице или натколенице, што зависи од нивоа некрозе.

бај пас помоћу вештачког крвног суда

Дијабетесно стопало: Дијабетичари имају склоност ка ранијем и бржем развитку атероматозних промена на артеријама, еслед чега чешће и раније настаје исхемија ногу. Поред тога, дијабетичари имају промене на периферним нервима (дијабетесна полинеуропатија) услед чега не осећају бол и често настаје траума која се искомпликује инфекцијом (тесна обућа нпр.)


Клиничка слика: оток стопала, бол, црвенило. Некротичне ране на кожи стопала из којих се често цеди гној, као и некроза појединих прстију. Карактеристична је појава улкусне ране Лечење: хируршко отклањање некротичног ткива и дренажа гноја, са свакодневним превијањем, мировање, елевација ноге, антибиотици,. Поред тога, потребна је регулација нивоа шећера у крви.

Ово обољење се лечи јако дуго, због слабе прокрвљености ткива. Често је неопходна ампутација стопала уколико инфекција прети да се прошири навише.

Питања: 1. Анеуризме 2. Акутне оклузије артерија и дијабетично стопало 3. Хроничне оклузије артерија

Задаци: Посматрати лечење дијабетичног стопала.


Хируршка обољења вена Вене су крвни судови који воде крв ка срцу. Обично носе редуковану крв, богату угљен диоксидом. Вене су за разлику од артерија танких зидова, и у њима влада мањи притисак негу у артеријама. Нпр. у артеријском систему крвни притисак је реда величина око 100 mmHg, док је у венама крвни притисак око 10 mmHg. У артеријама крвни притисак мало зависи од положаја тела, тј. од гравитације, док је у венама крвни притисак под утицајем гравитације. тако, у стојећем положају у вени кави притисак крви у нивоу срца износи мање од 10 mmHg док у венама ногу износи чак преко 100 mmHg. У лежећем положају притисак у венама ногу значајно опада. Управо због тога, најчешће оболевају вене доњих екстремитета. На доњим екстремитетима постоје два слива вена: површни и дубоки. Површни слив вена чине вена сафена магна и вена сафена парва које се налазе поткожно, и углавном дренирају крв из коже поколенице и стопала. Кроз њих се дренира око 10% венске крви ногу. Дубоке вене ногу се вене које прате артерије, и налазе се дубоко испод мишића. Оне дренирају највећи део крви ногу. Између површних и дубоких вена постоје комуникације. Вене ногу су карактеристичне по томе што имају залиске, који као код срца, усмеравају крв према срцу, тј. спречавају враћање крви уназад. Крв из вена ногу се пумпа према срцу помоћу мишића потколеница: контракције мишића потколеница наизменично притискају дубоке вене истискујући крв из њих. Крв се усмерава ка срцу захваљујући залисцима.

Проширене вене ногу: Реч је о обољењу површинских вена ногу. Главни разлог проширења површних вена је урођена слабост зида вена (слабост везивног ткива). Остали фактори су помажући, као што је дуго стајање у месту, дуго седење (одређена занимања), повећана телесна тежина, трудноћа. Чешће настаје код жена. Клиничка слика: симптоми су неспецифични, најчешћи је бол који је туп, замор ногу, ноћни грчеви. Тегобе углавном нису јако изражене. Такође, важна је естетска промена на ногама, пошто је обољење чешће код жена. Најважнија компликација проширених вена је тромбоза и запаљење – тромбофлебитис (видети даље у тексту) Дијагноза се поставља прегледом. Лечење може бити:  конзервативно: саветовати мање стајања у месту, више кретања, елевација ногу, смањење телесне тежине, и најважније, ношење еластичних чарапа или еластичних завоја. Еластичне чарапе су практичније од завоја у


ванболничким условима. Постављају се ујутро и носе целог дана, а скидају се пре спавања.  оперативно: уколико се проширене вене не могу контролисати конзервативним мерама, потребно је њихово уклањање или лигирање.  склеротерапија: убризгавање склерозирајућег средства у вену што доводи до ожиљавања те вене, тј, њене облитерације (претварање вене у фиброзну траку без функције)

Запаљење површних вена ногу (тромбофлебитис): Комбинација тромбозе и инфекције вена. Тромбоза површних вена ногу настаје најчешће код проширених вена, пошто је ток крви успорен. На тромбу се умножавају бактерије које доспевају из малих повреда коже стопала и потколеница (пошто површне вене дренирају крв из коже стопала и потколеница). Тромбофлебитис такође може да се развије након инфузија, тј. након интравенске примене лекова. Клиничка слика: бол у ногама, оток ногу, црвенило и бол при палпацији. У почетку, тромбофлебитис може бити локализован (обично на потколеници), да би се проширио све до ушћа површних вена у вену феморалис. Ова болест се може искомликовати тромбозом дубоких вена ногу, уколико тромб доспе до вене феморалис, и у том случају може бити фатална. Лечење: Еластични завоји, кретање, аналгетици, хепарин. Уколико је ифекција изражена, применити антибиотике. Оперативно лечење се примењује уколико тромбоза прети да се прошири у феморалну вену. Тада је потребно лигирати (подвезати) површне вене.

Тромбоза дубоких вена ногу (флеботромбоза): Тромбоза дубоких вена је потенцијално фатална компликација која се често јавља код болесника након хируршких захвата. Јавља се чешће након тешких и дуготрајних операција, код болесника се малигним туморима, код старих и дехидрираних болесника са поремећајима коагулације крви. Основни узроци за настанак тромбозе дубоких вена су: 1. Успорен ток крви: проширене вене, дуготрајно лежање 2. Повреда ендотела вена: притисак на вену, операције у близини вена 3. Поремећај коагулација (појачана коагулабилност): услед многобројних трансфузија, дехидратације, лекова. Клиничка слика: код већине болесника тромбоза дубоких вена је асимптоматска. Уколико постоје симптоми они су неспецифични: осећај тежине у ногама, бол, оток, цијаноза коже. Најважнија компликација ове болести је емболија плућне артерије. Наиме, тромб из дубоких вена ногу путем вене феморалис доспева до доње шупље вене, из ње у десу преткомору, десну комору и у плућну артерију. Уколико се комплетно зачепи главно стабло плућне артерије, наступа тренутна смрт. Уколико је тромб мањи, заглавиће се у мањим гранама плућне артерије, и настаје плућна емболија Дијагноза: поставља се ултразвучним прегледом (доплер ултразвук), флебографијом, мерењем крвног притиска. Превенција: од изузетне је важности, пошто је ова компликација релативно честа у хирургији, потенцијално смртоносна и 91 www.belimantil.info

подмукла (пошто је често без икаквих симптома). Потребно је убрзати ток венске крви и смањити могућност коагулације давањем одговарајућих лекова. Састоји се из: 1. Рана мобилизација: пацијент треба да устане што раније након операције из постеље. Дуго лежање погодује појави тромба. 2. Примена еластичних завоја или чарапа који смањују промер венских судова и на тај начин крв брже протиче 3. Смањење коагулабилности крви: хепарин (нискомолекуларни хепарин), перорални антикоагуланси Лечење: Спречавање увећања већ насталог тромба применом антикоагулантних лекова, као што је хепарин, орални антикоагуланси. Уклањање тромба оперативно, тзв. тромбектомија Спречавање тромба да, уколико се откачи, доспе у плућну артерију помоћу тзв. ''кава филтера'' тј. мрежа које се оперативно постављају у доњу шупљу вену, и заустављају тромбне масе из доњих екстремитета да дођу до срца и плућне артерије.

Питања: 1. Проширене вене ногу 2. Тромбофлебитис 3. Флеботромбоза

Задаци: Превенција тромбозе дубоких вена: практична примена :


Ортопедија- повреде Ортопедска хирургија је грана хирургије која се бави повредама и обољењима мишићно- скелетног система. Повреде у ортопедији су увек сложене: често су у повреду укључени кости, зглобови, мека ткива, мишићи, тетиве, лигаменти, крвни судови и нерви. Повреде коштано зглобног система су фрактуре, луксације и дисторзије.

Фрактуре (преломи):

1

Прелом је прекид континуитета кости. Врсте прелома: 1. Непотпун прелом- фисура (напрслина) 2. Попречни прелом 3. Коси прелом, спирални прелом 4. Сегмантални прелом 5. Коминутивни (раздробљени) прелом 6. Интраартикуларни прелом (који захвата зглоб) 7. Дислоцирани преломи (промена положаја преломљених фрагмената у односу на нормалан положај) 2 3 4 5 6 7

Осим ове поделе, преломе делимо на  отворене и  затворене, према томе да ли је кожа оштећена или не тј. према томе да ли је кост у контакту са спољашњом средином. Такође, преломи могу бити  трауматски- због дејства јаке силе на нормалну кост  патолошки- због дејства минималне силе на кост измењену патолошким процесима: инфекције костију (остеомијелитиси), тумори костију, урођена слабост костију, остеопороза, итд. Посебна врста прелома је прелом у виду ''зелене гранчице'' који се јавља код деце, пошто су дечије кости мекане. Дијагноза: прегледом повређеног дела тела могу се наћи сигурни и несигурни знаци прелома: сигурни знаци су деформација, патолошка покретљивост, крпитације. Несигурни знаци су бол, оток, губитак функције. Сигурна дијагноза се поставља радиографским прегледом, у најмање две равни (снимак из два различита угла). Снимак мора да обухвати и два суседна зглоба. Лечење: може бити оперативно или неоперативно (видети хирургију 3. година)


Преломи појединих костију: Преломи кичменог стуба: од изузетне важности због кичмене мождине и кичмених нерава. (видети 1. област, неурохирургија) Преломи карлице: за ове преломе је потребно дејство изузетно јаке силе, и ови преломи спадају у најтеже, пошто су удружени са повредама осталих органа. Све преломе карлице делимо на стабилне и нестабилне, где су нестабилни преломи посебно захтевни за лечење. Преломи горњих екстремитета:  Прелом клавикуле: чести преломи, посебно код деце. Пошто се кост налази непосредно под кожом, дијагноза се поставља једноставно. Пацијент придржава руку са повређене стране. Лечење је имобилизација завојем тзв. ''осмицом''. Оперативно се лече тежи преломи.

 Преломи хумеруса: чешће настају код старијих особа, настају најчешће због пада на испружену руку. Може да дође до повреде радијалног нерва (''висећа шака''). Лечење код некомпликованих прелома је конзервативно, помоћу висећег гипса. Компликовани преломи се лече оперативно.  Преломи подлактице: подлактицу чине две кости, радијус и улна. Могу бити преломљене обе кости, обично дејством директне силе. Овакви преломи су сложени за репозицију, па се често лече оперативно. Изолован прелом једне кости је обично удружен са ишчашењем друге кости. Прелом улне је праћен ишчашењем главице радијуса. Прелом радијуса је најчешће на тзв. ''типичном месту'' (fractura radii loco tipico), тј у близини ручног зглоба. Већина прелома се лечи конзервативно. Уколико је прелом нестабилан, потребно је оперативно лечење. Преломи доњих екстремитета:  Прелом бутне кости: може доћи до прелома главе, врата и тела бутне кости. Преломи бутне кости су изазвани дејством јаких сила, па су ови преломи често удружени са повредама крвних судова, мишића, нерава. Клиничка слика: јак бол, немогућност померања бута, видљив деформитет. Важне су компликације ових прелома, првенствено тромбоза дубоких вена ногу и плућна емболија. Такође, код повреде врата и глеве бутне кости може настати некроза главе бутне кости. Лечење је често оперативно, некада је потребна уградња вештачког зглоба кука. Битна је брза мобилизација повређеног ради спречавања емболије плућа. Такође, примењује се и имобилизација директном екстензијом.  Прелом потколенице: Код прелома горњег окрајка тибије потребно је искључити неуроваскуларне повреде у затколеној јами. Код прелома доњег окрајка тибије постоји опасност од исхемијске некрозе доње трећине тибије. Честе су


компликације ових прелома због лоше васкуларизације: преломи споро зарастају, честе су инфекције, настају тромбозе у дубоким венама. Лечење је често оперативном имобилизацијом. У случају тешких компликација, некада је потребна ампутација потколенице.

Луксације (ишчашења): То су повреде зглобе код које су зглобне површине раздвојене. Врсте луксација:  Трауматска луксација- луксација нормалног зглоба дејством јаке силе  Хабитуална луксација- ишчашење оштећеног зглоба, када је потребна мала сила да избаци зглоб из лежишта. Зглоб може бити урођено слаб, или ослабљен честим повредама или болестима.  Запуштена луксација- нелечена луксација, услед чега зглобне површине дегенеришу, и зглоб трајно губи функцију. Дијагноза: најсигурније се поставља рентгенским прегледом Лечење: репозиција зглоба. Често је потребно репозицију обавити у општој анестезији, пошто се на тај начин опуштају мишићи и пацијент не осећа бол. Након репозиције потребна је имобилизација тог зглоба да би се омогућио опоравак зглобних веза. Ова имобилизација не сме да траје предуго, да не би дошло до укочења зглоба. Уколико је луксација удружена са преломом зглоба, често је потребно оперативно лечење.

Луксације појединих зглобова:  Луксације кичмених пршљена: посебно значајне у вратном делу, због могућности повреде вратног дела кичмене мождине. (видети 1. област, неурохирургија)  Ишчашење рамена: један од најнестабилнијих зглобова је зглоб рамена пошто је чешица раменог зглоба релативно мала у односу на главу хумеруса, и зглоб рамена има велику амплитуду покрета. Честе су хабитуалне луксације у овом зглобу, које пацијанти науче да сами репонирају. Клиничка слика: бол и укоченост рамена уз изражен деформитет. Лечење је репозиција овог зглоба Хипократовим маневром или Стимсоновим методом, о општој анестезији или оперативно.  Ишчашење лакта: зглоб лакта формирају три кости: хумерус, радијус и улна. Један од најчешћих механизама ишчашења је тзв. извучен лакат (pronatio dolorosa). Настаје код деце од 1-5 година живота, због наглог повлачења дететове руке. Услед тога долази до луксације главице радијуса. Дете не покреће руку и јако плаче. Лечење је једноставно,


репозицијом зглоба лакта лаганим увртањем подлактице.  Ишчашење зглоба кука: врло тешка повреда која настаје дејством јаких сила. Може бити удружена са преломима главице фемура и чашице (ацетабулума). Настаје дејством врло снажне силе, обично при саобраћајним удесима ударац у колено са ногом савијеном у куку. Неопходна је хитна репозиција зглоба кука да би се спречила некроза главице бутне кости.

Дисторзије (уганућа): То су повреде лигамената и мишића који држе зглоб, при чему зглобне површине нису раздвојене. Повреде лигамената могу бити подељене у три нивоа тежине: I. Истезање лигамената без прекида влакана II. Делимични прекид лигамената (појединих влакана) III. Потпуни прекид лигамента Клиничка слика: бол, појачање бола при покретима зглоба, оток зглоба, поткожни хематоми. Дијагноза: поставља се клиничким прегледом. Потребно је искључити преломе зглоба, као и ишчашења. Лечење: први и други степен повреде се лечи конзервативно: мировање, хладни облози у првих 24 часа, елевација ноге, имобилизација. Трећи степен повреде се мора лечити оперативно, хируршким састављањем прекинутог лигамента. Дисторзије зглоба колена: зглоб колена је најчешће повређиван зглоб. Настају најчешће код младих људи, спортиста. Зглоб колена има сложене унутрашње везе, и повреда зависи од дејства силе. Лечење дисторзија 1. и 2. степена је краткотрајна имобилизација и рана рехабилитација. Уколико је дошло до повреде унутрашњих веза колена, лечење је оперативно или артроскопски. Дисторзије скочног зглоба: Обично је реч о дисторзијама 1. и 2. степена које настају при спортским активностима, или услед хода по неравном терену у неодговарајућој обући, када долази до ''искретања ноге''. Код дисторзија 3. степена зглоб постаје нестабилан. Лечење дисторзија 1. и 2. степена је конзервативно, мировање, аналгетици, хладни облози у почетку, касније мировање, елевација ноге и имобилизација. Дисторзије 3. степена се лече оперативном реконструкцијом лигамената.

Питања: 1. Фрактуре 2. Луксације и дисторзије

Задаци: Обновити имобилизацију, хирургија 3. година


Ортопедија- обољења Врсте обољења кости и зглобова: Инфекције кости и зглобова: Запаљење костију (остеомијелитис) и запаљење зглоба (артритис): Инфекција настаје директним ширењем, из околног ткива, или хематогено, путем крви, из удаљених жаришта инфекције. Изазивачи су најчешће бактерије, а ређе гљивице.  Остеомијелитис: Болест чешће настаје у дечијој доби, од 3-15 године. Најчешће настаје на фемуру и тибији. Клиничка слика: висока температура, локално бол и оток. Уколико болест пређе у хроничан облик, изражено је разарање кости, са лакшом клиничком сликом Када се болест открије на време лечење је конзервативно, антибиотицима. Уколико се формира апсцес, потребна је његова хируршка дренажа.  Артритис: Запаљење зглобних површина и зглобне хрскавице доводи до разарања зглоба, што доводи до укочености зглоба (анкилоза). Болест је чешћа код деце. Клиничка слика: симптоми сепсе, тешко опште стање. Локално бол и оток зглоба. Лечење мора бити брзо да би се спречило разарање зглоба: антибиотици, пункција и дренажа гноја, некада и операција.

Развојна обољења:  Остеогенезис имперфекта: Стакласте, ломљиве кости. Урођено обољење костију, где се због генетског дефекта не ствара квалитетна кост, те је она подложна лаком ломљењу. Клиничка слика: кости се ломе при малим повредама, због чега су преломи чести, деца заостају у развоју, тешко проходају. Лечење: важна је превенција прелома. Болест је неизлечива.  Ахондроплазија: наследно обољење, узрок патуљастог раста. Поремећен је развој хрскавице, која је важна у расту дугих цевастих кости. Због тога су екстремитети кратки док је труп нормално развијен, као и већина костију главе. Висина таквих особа је око 100 цм. Лечење код деце је оперативно, продужавањем костију посебним врстама имобилизације (Илизаров)  Рахитис: настаје због недостатка витамина Д у дечијем узрасту. Због тога су кости мекане, криве се. Клиничка слика: глава је велика, четвртаста, ноге су криве у облику слова О или Х. Често је деформисана кичма. Лечење је надокнада витамина Д, сунчање, одговарајућа исхрана, касније и оперативно исправљањем деформитета.  Остеопороза: губитак коштане масе. настаје због метаболичких поремећаја, хормона, исхране, али и физиолошки током процеса старења. најчешће ј е погођен кичмени стуб на коме могу настати патолошки преломи. Лечење се састоји у препознавању узрока и његовом лечењу.


Дегенеративна и реуматска обољења:  Артрозе (дегенеративни артритис): настају због нормалног процеса старења, због хроничног преоптерећења зглоба (поремећај положаја, одређене професије), или због патолошких процеса у зглобовима (инфекције, реуматизам, итд.). Клиничка слика: бол (у почетку само после напора, касније и у миру), ограничење покрета (праћени ''крцкањем''- крепитацијама у зглобу), контрактура зглоба (глоб се ''укочи'' у неком неприродном положају). Лечење је неоперативно и оперативно. Неоперативно подразумева аналгетике и физикалну терапију. Оперативно лечење се састоји у замени оболелог зглоба вештачким, или укочење зглоба ради уклањања бола.  Гихт: настаје због поремећаја метаболизма пурина, и карактерише се таложењем соли мокраћне киселине у везивним ткивима и зглобовима. Клиничка слика: јак бол у захваћеном зглобу, најчешће зглобу палца на стопалу, скочни зглоб, зглобови шака. Лечење је конзервативно, лековима који смањују продукцију мокраћне киселине и повећавају излучивање.  Реуматоидни артритис: системско запаљење зглобова непознатог узрока. Настаје разарање зглобних површина што води у деформацију и срастање зглобова. Клиничка слика: карактеристична је јутарња укоченост зглобова, или после дужег периода мировања. Касније болови постају чешћи, покрети су ограничени. На крају болести зглобови су укочени и деформисани. Лечење је конзервативно, нестероидни антиинфламаторни лекови, кортикостроиди, имуносупресиви. Оперативно лечење је замена оболелог зглоба вештачким, или укочење зглоба ради престанка болова у физиолошком положају.

Тумори кости: Примарни тумори кости могу бити бенигни као што су остеом, хондром, коштане цисте или малигни, као што је остеосарком, Јуингов (Ewing) тумор, хондросарком. Тумори најчешће настају на дугим цевастим костима: фемур, тибија, хумерус. Од ових примарних тумора кости треба разликовати секундарне, метастатске туморе, који су далеко чешћи од примарних тумора (25 пута чешћи). Најчешће у кости метастазирају карциноми простате, дојке, плућа. Клиничка слика: бол је најчешћи симптом, али пошто је неспецифичан, често се занемарује. Други симптом су патолошке фрактуре Лечење је првенствено оперативно, често су потребне ампутације екстремитета. Додатно се лече хемиотерапијом и радиотерапијом

Обољења по регијама: Обољења кичменог стуба:  

Тортиколис: кривошија, описана у обољењима врата Вратно ребро: синдром торакалне апертуре, описано у обољењима врата


 Сколиозе: искривљеност кичменог стуба у фронталној равни (по страни, на лево или десно). Постоје функционалне и структуралне сколиозе. Функционалне су последица неког обољења или положаја тела (нпр. ношење терета на једној страни тела). Структуралне сколиозе су последица урођених или стеченох обољења кичменог стуба. Најчешће су структуралне сколиозе непознатог узрока, у дечијем добу или адолесценцији. Клиничка слика: асиметрија трупа, грудног коша, услед чега се смањује капацитет плућа и отежава срчани рад. Лечење: за правилно лечење је важно рано откривање и одговарајуће физикалне вежбе. веће сколиозе се лече имобилизацијом или оперативно.

 Хиперкифозе: повећана савијеност грудног дела кичменог стуба (грба). Може бити урођена или стечена (као последица болести кичменог стуба). Хиперкифоза је често удружена са сколиозом. Лечење зависи од тежине хиперкифозе: мањи деформитети се лече физикалним вежбама и имобилизацијом, док се тежи деформитети лече оперативно.

Обољења горњих екстремитета:  Хабитуална луксација рамена: описана у ортопедским повредама  Смрзнуто раме: услед дуже имобилизације стварају се прираслице које спречавају покрете у раменом зглобу. У почетку зглоб је болан и укочен, касније бол престаје, али укоченост остаје. Лечење је у почетку кортикостероидима, аналгетицима и имобилизација. Касније је могуће у општој анестезији насилно покренути зглоб и покидати прираслице. У случају дуже имобилизације може доћи до артрозе рамена. Онда је једино лечење замена зглоба рамена вештачким.  Тениски лакат: или латерални епикондилитис, настаје због прекомерног истезања мишића подлактице. То доводи до микроповреда припоја мишића на латералном епикондилусу. Лечење је мировање, кортикостероиди, физикалне вежбе.  Фолкманова контрактура: или исхемијска контрактура шаке. Настаје због дуготрајне неправилне имобилизације, повреде хумеруса или подлактице које притискају крвне судове и доводе до исхемије мишиће подлактице. Услед тога настају атрофије мишића праћене скраћењем тетива. најважнија је превенција,


Обољења доњих екстремитета:  Развојни поремећај кука (''урођено ишчашење кука''): испољава се као ишчашење кука код деце, и као артроза код одраслих. Настаје због урођене неразвијености зглобне чашице кука (ацетабулум) и слабости зглобних веза услед чега је зглоб нестабилан, и лако се ишчаши. Да би се зглоб кука правилно развио, потребно је да ацетабулум и глава фемура буду у контакту. Најбољи контакт се постиже када је нога савијена у куку и бутине лако раширене. Уколико се ово обољење не лечи на време, настаје трајно укочење зглоба кука. Дијагноза овог обољења се поставља најбоље ултразвучним прегледом зглоба кука. Лечење: да би се омогућио правилан развој зглоба кука, код здраве деце и оне са недовољно развијеним зглобом, препоручује се широко повијање. Уколико је нестабилност зглоба већа, примењују се гаћице по Пајићу, Павликови ременчићи или имобилизација, некада са екстензијом. Код одраслих, када је дошло до срастања зглоба кука, могуће је једино оперативно лечење.

 Артроза кука: дегенеративно обољење зглоба кука, настаје обично код старијих особа или услед хроничног оптерећења зглоба или хроничних болести кука. Долази до разарања зглобних површина, услед чега се јавља бол, укоченост зглоба и скраћење ноге, као и промене у коленима и кичменом стубу због поремећене статике. Лечење је у почетку болести конзервативно, касније је потребно оперативно лечење, најчешће замена зглоба кука вештачким зглобом.


 Артроза колена (гонартрозис): дегенеративно обољење хрскавице зглоба коена. Настаје због старења, ендокриних поремећаја, повећане телесне тежине, повреде. Клиничка слика: болесници храмљу, тешко исправљају или савијају коена. Колено је отечено и деформисано. У колену се чују крепитације и прескакање у зглобу. Лечење: конзервативно, мировање, аналгетици имобилизација. Оперативно лечење је замена колена вештачким, или оперативно фиксирање зглоба.  Пес еквино варус (згрчено стопало), пес калканео валгус (удичасто стопало), пес кавус (издубљено стопало), пес планус (равно стопало): урођена обољења. Згрчено и удичасто стопало су деформитети у нивоу скочног зглоба који онемогућавају нормалан ход. Лече се у почетку физикалном терапијом и имобилизацијом. У случају неуспеха ове терапије, лечење је оперативно. Издубљено стопало има наглашен лук стопала што доводи до поремећаја статике стопала, болова и деформитета прстију. Лечи се ортопедским улошцима и ципелама, уколико конзервативна терапија не помогне, лечење је оперативно. Равно стопало (равни табани) је чест поремећај, који се карактерише спуштањем лука стопала при стајању. Лечење најчешће није потребно, саветује се удобна обућа. У случају изражених тегоба при ходању, код одраслих, саветује се оперативно лечење. пес еквино пес кавус пес калканео валгус варус пес планус  Чукљеви (халукс валгус): обољење предњег дела стопала код кога је палац усмерен упоље, и зглоб палца долази до изражаја. Настаје због неудобне обуће. (ово обољење не постоји код људи који не користе обућу). Чукаљ омета нормалан ход, задебљава и често је његово запаљење. У каснијим фазама болести палац се још више криви, и подвлачи се под 2. прст. Може доћи до ишчашења палца и окоштавања зглоба палца. Лечење: у почетним стадијумима саветује се ношење комотне обуће са тупим врхом. Касније је лечење оперативно. халукс валгус

Питања:

1. Врсте ортопедских обољења (инфекције, развојна, дегенеративна, реуматска обољења и тумори) 2. Обољења појединих регија (обољења к. стуба, горњих и доњих екстремитета)

Задаци: Посматрати и изводити широко повијање


Hirurgija - Nova skripta

Recommend Documents