HIPOKSIA ISKEMIK ENSEFALOPATY

PATOFISIOLOGI HIPOKSIA ISKEMIK ENSEFALOPATI PADA NEONATUS

Disusun oleh : Isnadiah Fitria Maharani

030.10.138

Pemimin! dr. Mas Wisnu Wardhana, Sp.A

"#PA$IT#%AA$ "#PA$IT#%AA$ "LI$I" ILM& "#S#'ATA$ "#S#'ATA$ A$A"  %&MA' SA"IT &M&M DA#%A' "OTA (#"ASI P#%IOD# "#PA$IT#%AA$ "#PA$IT#%AA$ )8 D#S#M(#% )01* + 0* MA%#T )01, FA"< FA"<AS AS "#DO"T#%A$ "#DO"T#% A$ &$I-#%SI & $I-#%SITA TAS S T%ISA"TI T%I SA"TI A"A%TA

0

KATA PENGANTAR 

Den!an men/eut nama Allah an! Maha Pen!asih la!i Maha Pen/a/an! Pertama 2enulis men!ua24an 2u5i dan s/u4ur Penulis 4e2ada Allah S6T atas rahmat dan hida/ah7$/a sehin!!a 2enulis da2at men/elesai4an ma4alah /an!  er5udul “Hipoksia Iskemik Ensefalopati pada Neonatus” te2at 2ada a4tun/a. Ada2un 2emuatan ma4alah ini adalah untu4 melen!4a2i tu!as di 4e2aniteraan 4lini4   a!ian Ilmu "esehatan Ana4 %S&D (e4asi Pro!ram Studi "edo4teran &ni9ersitas Trisa4ti. Penulis men!ua24an terima4asih /an! seesar7esarn/a 4e2ada do4ter   2emimin! Dr. Mas 6isnu 6ardhana S2.A /an! telah memeri4an a4tu dan  imin!ann/a dalam 2roses 2en/elesaian ma4alah ini dan dalam 2ela4sanaan 4e2aniteraan. Demi4ian ma4alah ini ditulis4an. Semo!a ma4alah ini ermanaat a!i sia2a2un /an! memaan/a. Penulis memohon maa a2aila 2ada 2enulisan masih terda2at an/a4 4e4uran!an. &ntu4 itu 2enulis men!himau a!ar 2ara 2emaa da2at memeri4an saran dan 4riti4 /an! meman!un dalam 2erai4an ma4alah ini.

(e4asi anuari )01,

Isnadiah Fitria Maharani

1

HIPOKSIA ISKEMIK ENSEFALOPATY

. DEFINISI

'i2o4sia meru2a4an istilah /an! men!!amar4an turunn/a 4onsentrasi o4si!en dalam darah arteri. Is4emia adalah istilah /an! men!!amar4an 2enurunan aliran darah 4e sel atau or!an ;2erusi< /an! men/ea4an insuisiensi un!si  2emeliharaan or!an terseut.1 Asi4sia 2erinatal adalah 4eadaan di mana etus atau neonatus men!alami hi2o4sia dan atau is4emia 4e era!ai maam or!an. "eadaan ini men/ea4an !an!!uan un!si dan 2eruahan io4imia sehin!!a dalam 5arin!an timul asidosis. Pen!aruh hi2o4sia dan is4emia tida4 sama teta2i 4eduan/a  erhuun!an erat salin! tum2an! tindih. "edua a4tor terseut men/ea4an asi4sia. Asi4sia da2at ter5adi 2ada a4tu 2re 2eri dan 2ostnatal. )78 Amerian Aadem/ o Pediatris ;AAP< and the Amerian =olle!e o  Ostetriians and G/neolo!ists ;A=OG< memuat deinisi asi4sia 2erinatal sea!ai  eri4ut: ;1< adan/a asidosis metaoli4 ;2'>?.00< 2ada darah umili4us atau analisa !as darah arteri a2aila asilitas tersedia@ ;)< adan/a 2ersisten nilai a2!ar 073 selama * menit@ ;3< maniestasi neurolo!is se!era 2ada a4tu 2erinatal den!an !e5ala 4e5an! hi2otonia 4oma ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4@ dan ;B< adan/a !an!!uan un!si multior!an se!era 2ada a4tu 2erinatal. C #nsealo2ati sendiri adalah istilah 4linis tan2a men/eut4an etiolo!i dimana  a/i men!alami !an!!uan tin!4at 4esadaran 2ada a4tu dila4u4an 2emeri4saan. 10 'i2o4si4 is4emi4 #nsealo2ati 2erinatal ;'I#< adalah suatu sindroma /an! ditandai den!an adan/a 4elainan 4linis dan laoratorium /an! timul 4arena adan/a edera  2ada ota4 /an! a4ut /an! disea4an 4arena asi4sia. 17, 'i2o4si4 is4emi4  #nsealo2ati meru2a4an 2en/ea 2entin! 4erusa4an 2ermanen sel7sel 2ada susunan sara 2usat ;SSP< /an! erdam2a4 2ada 4ematian atau 4eaatan eru2a 2alsi ereral atau deisiensi mental Dia!nosis 'I# diuat erdasar4an anamnesis dan  2emeri4saan 4linis. Tida4 ada satu2un test /an! s2esii4 untu4 men/in!4ir4an atau mene!a44an dia!nosis 'I#. Semua 2emeri4saan di4er5a4an untu4 men!etahui  eratn/a edera ota4 /an! ter5adi dan memonitor un!si dari or!an sistemi4 lainn/a.)

2

An!4a 4e5adian 'I# er4isar antara 03 7 18 di ne!ara7ne!ara ma5u sedan!4an di Indonesia elum ada atatan /an! u4u2 9alid. Insiden 'I# di Ameri4a Seri4at ter5adi 2ada ,E1000 a/i aterm /an! lahir hidu2 1. Lima elas hin!!a )0 a/i den!an 'I# menin!!al 2ada masa neonatal )*730 /an! ertahan hidu2 mem2un/ai 4elainan neurodevelopmental permanent  B. An!4a 4ematiann/a tin!!i se4itar *0 an!4a 4eaatan erhuun!an den!an eratn/a 2en/a4it.10 !. ETIOLOGI

Pen/ea asi4sia 2erinatal /an! da2at men/ea4an 'I# /aitu

)7*

:

a

Gan!!uan o4si!enasi 2ada iu hamil

 

Penurunan aliran darah dari iu 4e 2lasenta atau dari  2lasenta 4e etus



Gan!!uan 2ertu4aran !as /an! melalui 2lasenta atau etus

d

Genin!4atan 4eutuhan etal o4si!en.

Fa4tor resi4o /an! da2at men/ea4an asi4sia 2erinatal /aitu : 7

Fa4tor maternal : hi2ertensi 2en/a4it 9as4uler diaetes dru! ause 2en/a4it  5antun! 2aru dan susunan sara 2usat hi2otensi ine4si ru2ture uteri dan 2an!!ul sem2it

7

Fa4tor "elainan 2lasenta dan tali 2usat: inar4 dan irosis 2lasenta solusio  2lasenta 2rola2s atau 4om2resi tali 2usat 4elainan 2emuluh darah umili4us. 7

Fa4tor "elainan etus

dan

neonatus:

anemia

2erdarahan

hidro2s

ine4si 2ertumuhan 5anin terhamat ;intrauterine growth retardation< serotinus.

". PATOFISIOLOGI

(eera2a menit setelah etus men!alami hi2o4sia total ter5adi radi4ardia hi2otensi turunn/a urah 5antun! dan !an!!uan metaoli4 se2erti asidosis res2iratorius. %es2on sistim sir4ulasi 2ada ase aal dari etus adalah 2enin!4atan aliran 2intas melalui du4tus 9enosus du4tus arteriosus dan oramen o9ale den!an tu5uan memelihara 2erusi dari ota4 5antun! dan adrenal hati !in5al dan usus seara sementara. Patolo!i hi2o4sia7is4emia ter!antun! or!an /an! ter4ena dan dera5at erat7 rin!an hi2o4sia. Pada ase aal ter5adi 4on!esti 4eooran airan intra9as4uler  4arena 2enin!4atan 2ermeailitas dindin! 2emuluh darah dan 2emen!4a4an sel

3

endotel meru2a4an tanda ne4rosis 4oa!ulasi dan 4ematian sel. "on!esti dan  2ete4ie tam2a4 2ada 2eri4ardium 2leura timus 5antun! adrenal dan menin!en. 'i2o4sia intrauterin /an! meman5an! da2at men/ea4an  Periventicular  leukomalacia ;P-L< dan hi2er2lasia otot 2olos arteriole 2ada 2aru /an! meru2a4an 2redes2osisi untu4 ter5adi hi2ertensi 2ulmoner 2ada a/i. Distres naas /an! ditandai den!an  gasping  da2at ter5adi a4iat as2irasi ahan asin! dalam airan amnion ;misaln/a me4onium lanu!o dan s4uama<. "ominasi hi2o4sia 4roni4 2ada etus dan edera hi2o4si47is4emi4 a4ut setelah lahir a4an men/ea4an neuro2atolo!i4 4husus dan hal terseut ter!antun! 2ada usia 4ehamilan. Pada a/i u4u2 ulan a4an ter5adi ne4rosis neuronal 4orte4s ;leih lan5ut a4an ter5adi atroi 4orti4al< dan edera is4emi4   2arasa!ital. Pada a/i 4uran! ulan a4an ter5adi P-L ;selan5utn/a a4an men5adi s2asti4 di2le!ia<  status marmoratus  asal !an!lia dan I-'. Pada a/i u4u2  ulan leih serin! ter5adi inar4 o4al atau multio4al 2ada 4orte4s /an! men/ea4an 4e5an! o4al dan hemi2le!ia 5i4a diandin!4an den!an a/i 4uran!  ulan. #. MANIFESTASI KLINIS

Tanda hi2o4sia 2ada etus da2at diidentii4asi 2ada eera2a menit hin!!a  eera2a hari seelum 2ersalinan. %etardasi 2ertumuhan intrauterin den!an  2enin!4atan tahanan 9as4ular meru2a4an tanda aal hi2o4sia etus. Asidosis ter5adi a4iat 4om2onen metaoli4 atau res2iratori4. Terutama 2ada a/i men5elan! aterm tanda7tanda hi2o4sia 5anin meru2a4an dasar untu4 memeri4an o4si!en 4onsentrasi tin!!i 2ada iu dan indi4asi untu4 se!era men!a4hiri 4ehamilan untu4 mene!ah 4ematian 5anin atau 4erusa4an SSP. Pada saat 2ersalinan air 4etuan /an! erarna 4unin! dan men!andun! me4oneum di5um2ai 2ada 5anin /an! men!alami distres. Pada saat lahir iasan/a ter5adi de2resi 2ernaasan dan 4e!a!alan 2ernaasan s2ontan. Setelah eera2a 5am 4emudian a/i a4an tam2a4 hi2otonia atau eruah men5adi hi2ertonia erat atau tonus tam2a4 normal. Amerian Medial Assoiation 2ada tahun 1C?, menerit4an modii4asi  2ema!ian ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4 menurut Sarnat dan Sarnat 2ada a/i aterm ;3, min!!u< /an! sam2ai se4aran! masih di2er!una4an.

$

4

Ta%&'  (P&)%a*ian Ens&+a'pa-i Hipsi Is&)i pada %a/i a-&r) 0 Tanda 'inis

D&ra1a- 

D&ra1a- !

D&ra1a- "

Tin!4at 4esadaran

Iritael

Letar!i

Stu2or oma

Tonus otot

 $ormal

'i2otonus

Fla4sid

Postur 

 $ormal

Fle4si

 !ecere"rate

%ele4s tendonE4lonus

'i2era4ti 

'i2era4ti 

Tida4 ada

 Myoclonus

Tam2a4

Tam2a4 

Tida4 tam2a4 

%ele4s Moro

"uat

Lemah

Tida4 ada

Pu2il

Midriasis

Miosis

Tida4 eraturan rele4s aha/a lemah

"e5an!

Tida4 ada

Serin! ter5adi

 !ecere"rate

##G

 $ormal

oltage rendah /an! eruah den!an 4e5an!

 #urst suppression to isoele4tri4 

Durasi

>)B 5am

)B 5am + 1B hari

'asil a4hir 

(ai4

 er9ariasi

(eera2a hari hin!!a min!!u "ematian 4eaatan erat

;Di4uti2 dari Stoll ( "lie!man %M..$er9ous S/stem Disorders. In (ehrman %# "lie!man %M th enson '( eds. $elson Tetoo4 o Pediatris 1? ed. Philadel2hia 6( Saunders =o. )00B@ **C7 ,8<.

Puat sianosis a2nea radi4ardia dan tida4 adan/a res2on terhada2 stimulasi  5u!a meru2a4an tanda7tanda ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4. =ereral edema da2at  er4eman! dalam )B 5am 4emudian dan men/ea4an de2resi atan! ota4. Selama ase terseut serin! timul 4e5an! /an! da2at memerat dan ersiat rera4ter  den!an 2emerian dosis standar oat anti4on9ulsan. 6alau2un 4e5an! serin! meru2a4an a4iat ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4 4e5an! 2ada a/i 5u!a da2at disea4an oleh hi2o4alsemia dan hi2o!li4emia . Sea!ai tamahan disun!si SSP !a!al 5antun! 4on!esti dan s/o4  4ardio!eni4 hi2ertensi 2ulmonal 2ersisten sindroma distress naas 2erorasi !astrointestinal hematuria dan ne4rosis tuular a4ut serin! ter5adi ersama den!an

5

asi4sia 2ada masa 2erinatal. Setelah 2ersalinan hi2o4sia /an! ter5adi iasan/a disea4an 4arena !a!al naas dan insuisiensi sir4ulasi. Pada asi4sia 2erinatal da2at timul !an!!uan un!si 2ada eera2a or!an /aitu:

ota4

5antun!

2aru

!in5al

he2ar

saluran

erna

dan

sumsum

tulan!Dida2at4an satu atau leih or!an /an! men!alami 4elainan 2ada 8) 4asus asi4sia 2erinatal. Susunan sara 2usat meru2a4an or!an /an! 2alin! serin! ter4ena ;?)<

!in5al

B)

4asus

5antun!

)C

!astrointestinal

)C

2aru72aru

),Maniestasi 4linis 2ada or!an lainn/a terseut adalah sea!ai eri4ut:

17? 13 1B

1. Gin5al Oli!uria7anuria

hematuria

2roteinuria.

6as2adailah

4emun!4inan

timul acute tu"ular necrosis ;AT$< dan !a!al !in5al a4ut. ). Sistem 4ardio9as4uler  'i2otensi trius2id insuiien/ ne4rosis is4emi4 mio4ardial disun!si 9entri4uler s/o4 !a!al 5antun! on!esi  3. Paru #dema

2aru72aru

distress

2endarahan

2aru72aru

; shock

lung <

s/ndrome meoneal

as2iration

s/ndrome

res2irator/

dan 2ersistent

 2ulmonar/ h/2ertension. B. Sistem saluran erna Fun!sional

intestinal

ostrution

2aral/ti

ileus

ul4us

2erorasi

atau nerotiin! enteroolitis. *. Metaoli4  Asidosis

hi2o!li4emi

hi2o4alsemi

hi2onatremi

 syndrome

of 

inappropriate antidiuretic hormone ;SIAD'< ,. 'e2ar   Gan!!uan un!si li9er 2eme4uan darah metaolisme iliruin alumin dan sho4 li9er. ?. 'ematolo!i Pendarahan72endarahan disseminated intravascular coagulation ;DI=<. 8. "ematian ota4 ;"rain death<.

2. DIAGNOSIS

6

Tida4 ada satu tes darah /an! s2esii4 untu4 mendia!nosis asi4sia  2erinatal.* Pada 2'>?.0 seara 4linis menimul4an asidosis teta2i elum 2asti edera hi2o4si4 telah ter5adi. $ilai a2!ar menurut AAPEA=OG tida4 isa di!una4an sea!ai u4ti aha 4erusa4an neurolo!i 4arena hi2o4sia /an! dia4iat4an edera sara atau 2enatala4sanaan intra2artum /an! tida4 o2timal teta2i da2at memantu menentu4an tin!4at asi4sia. C Ta%&' Sr Ap*ar.! Tanda

0

1

)

Fre4uensi  5antun!

Tida4 ada

>100 Emenit

100 Emenit

&saha (ernaas

Tida4 ada

Lamat tida4 teratur Menan!is 4uat

Tonus otot

Lum2uh

%ele4s

Tida4 ada

#4stremitas le4siGera4an a4ti  sedi4it Gera4an sedi4it %ea4si melaan

6arna

Seluruh tuuhTuuh 4emerahanSeluruh  iruE2uat e4stremitas iru 4emerahan

tuuh

Dia!nosis durante$postpartum dite!a44an erdasar4an nilai s4or A2!ar 2ada menit 1 * dan 10. Kri-&ria ( 1. Asi4sia erat ). Asi4sia rin!an7sedan! 3. Tida4 asi4sia

: s4or A2!ar 073 : s4or A2!ar B7, : s4or A2!ar ?710

$. PEMERIKSAAN PENUN3ANG

Tida4

ada

2emeri4saan

laoratorium

/an!

4husus

untu4 

men/in!4ir4an atau mene!a44an dia!nosis ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4. Pemeri4saan laoratorium di4er5a4an untu4 memonitor un!si mau2un 4elainan or!an sistemi4 dan edera ota4.

17?

Pemeri4saan =T san M%I relati 

tida4 sensiti 2ada ase aal di4ata4an 2emeri4saan terseut ermanaat untu4 mene!a44an dia!nosis stru4tural 2ada ase lan5ut dan 2emeri4saan terseut tida4 rutin dila4u4an.

4. PENATALAKSANAAN

A.

&2a/a /an! o2timal adalah 2ene!ahan.

17?

Tu5uan utama /aitu

7

men!identii4asi dan mene!ah etus dan neonatus /an! mem2un/ai resi4o

men!alami

asi4sia

se5a4

dalam

4andun!an

hin!!a

 2ersalinann/a. (.

%esusitasi. Se!era la4u4an resusitasi a/i /an! men!ala mi a2nea dan atau ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4.

17?

1. -entilasi /an! ade4uat. ). O4si!enasi /an! ade4uat. 3. Perusi /an! ade4uat. B. "ore4si asidosis metaoli4. *. Pertahan4an 4adar !lu4osa dalam darah antara ?* sam2ai 100 m!EdL untu4 men/edia4an ahan /an! ade4uat a!i metaolisme ota4. ,. "adar 4alsium harus di2ertahan4an dalam 4adar /an! normal. ? . Atasi 4e5an!. (ila ada 4e5an! ma4a 2henoarital adalah oat  2ilihan. Dosis aal )0m!E4! dan 5i4a di2erlu4an da2at ditamah4an 10m!E4! hin!!a B07*0m!E4!Ehari intra9ena. Fenitoin den!an dosis aal )0m!E4! atau lorae2am 01m!E4! da2at di!una4an untu4 4e5an! /an! ersiat rera4ter. "adar enoarital dalam darah harus dimonitor dalam )B 5am setelah dosis aal dan tera2i 2emeliharaan dimulai den!an dosis *m!E4!Ehari. 8 . Mene!ah

timuln/a

edema

ereri.

Tu5uan

utama

untu4 

mene!ah timuln/a edema ereri den!an ara mene!ah o9erload dari airan. %estri4si airan den!an 2emerian ,0 mLE4! (( 2er hari. 6as2adailah

a/i

4emun!4inan

timul

SIAD'

;S/ndrome

Ina22ro2riate Anti Deureti 'ormon<. =.

Pen!oatan 2otensial untu4 mene!ah 4ematian sara seara lamat ;dela/ed neural death<.17? Mene!ah

2ementu4an

radi4al

eas

/an!

erleihan

serta

neuro2rote4tor den!an memeri4an allo2urinol. 17* ?

D. Pen!oatan su22orti9e untu4 or!an7or!an lainn/a /an! men!alami 4elainan.

5. KESIMPULAN

8

#nsealo2ati hi2o4si4 is4emi4 adalah suatu sindroma /an! ditandai den!an adan/a 4elainan 4linis dan laoratorium /an! timul 4arena adan/a edera 2ada ota4 a4ut /an! disea4an 4arena asi4sia dan meru2a4an 2en/ea 2entin! 4erusa4an 2ermanen sel7sel 2ada susunan sara 2usat ;SSP<. An!4a 4e5adian ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4 er4isar antara 03 7 18 di ne!ara7ne!ara ma5u sedan!4an di Indonesia elum ada atatan /an! u4u2 9alid. "esadaran letar!i4 tonus otot la4sid adan/a mio4lonus serin! 4e5an! dan lemahn/a rele4s moro meru2a4an tanda utama ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4. Selain itu 2uat sianosis a2nea radi4ardia dan tida4 adan/a res2on terhada2 stimulasi 5u!a meru2a4an tanda lain ter5adin/a ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4. Tera2i ersiat su2orti dan erhuun!an lan!sun! den!an maniestasi 4elainan sistem or!an. Teta2i hin!!a saat ini tida4 ada tera2i /an! teru4ti ee4ti  untu4 men!atasi edera 5arin!an ota4 alau2un an/a4 oat dan 2rosedur telah dila4u4an. Pro!nosis ter!antun! 2ada adan/a

4om2li4asi ai4 metaoli4 dan

4ardio2ulmoner /an! da2at ditera2i usia 4ehamilan dan eratn/a dera5at ensealo2ati hi2o4si4 is4emi4.

DAFTAR PUSTAKA

1. =ordes I %oland #' Lu2ton (A et al. 1CCB. #arl/ 2redition o the de9elo2ment o miroe2hal/ ater h/2oi7ishaemi ene2halo2ath/ in the ull term neorn@ C37?03.

9

). Aurora S Sn/der #. Perinatal As2h/ia. In: =lohert/ P #ihenald #= th Star4 A% eds. Manual o $eonatal =are * ed. Philadel2hia Li22inott 6illiams H 6il4ins )00B@ *3,7**. 3. -ol2e .. '/2oi7Ishemi #ne2halo2ath/. In:-ol2e ..eds. $eurolo!/ th o the $eorn B ed.Philadel2hia:6(.Saunders =o )001@)1?73CB. B. Le9ene M#9ans D. '/2oi7ishemi rain in5ur/. In: %ennie M eds. th %oertons Tetoo4 o $eonatolo!/ B ed. Philadel2hia #lse9ier Limited )00*@ 11)87B8. *. Gomella TL =unnin!ham MD #/al FG Jen4 "#. Perinatal As2h/ia.In:Gomella TL=unnin!ham MD #/al FG Jen4 "# eds.  $eonatolo!/ Mana!ement Proedures On7=all Prolems Diseases and th Dru!s * ed. $e or4 Lan!e Medial (oo4sEMGra7'ill )00B@ )087 11. ,. 'ill A. $euro!ial and $euromusular Disorders. In: MaDonald MG Mullett MD Seshia MM" eds. A9er/s $eonatalo!/ Patho2h/siolo!/ H th Mana!ement o the $eorn , ed. Philadel2hia Li22inott 6illiams H 6il4ins )00*@ 138B7B0C. ?. Stoll ( "lie!man %M..$er9ous S/stem Disorders. In: (ehrman %# "lie!man %M enson '( eds. $elson Tetoo4 o Pediatris 1? Philadel2hia 6( Saunders =o. )00B@ **C7,8.

th

ed.

8. Sher MS.(rain Disorders o the Fetus and $eonate. In: "laus M' th Fanaro AA eds. =are o The 'i!h %is4 $eonate * ed. Philadel2hia 6( Saunders =o. )001@ B817*)?. C. Amerian Aadem/ o Pediatris =ommittee on Fetus and $eorn and Amerian =olle!e oOstetris and G/neolo!ists =ommittee on Ostetri Pratie: &se and ause o the A2!ar sore. Pediatris 1CC,;C8<:1B17). 10. 'ill A )00*. $eurolo!ial and $euromusular Disorders. In: MaDonald MG eds. A9er/Ks $eonatolo!/ Pato2h/siolo!/ H Mana!ement o $eorn , th ed. Philadel2hia Li22inott 6illiams H 6al4ins@ *3,7**. 11. Sarnat '(Sarnat MS. $eonatal ene2halo2ath/ olloin! etal distress. A linial and eletroene2halo!ra2hi stud/. Arh $eurol 1C?,;33<:,C,7?0*. 1). 'assan % Alatas '. (u4u 4uliah 3 ilmu 4esehatan ana4. a4arta: Sta Pen!a5ar  Ilmu "esehatan Ana4 F"&I 1C8* hal 10?)710??

10