Criterios para Dar de Alta. El Puntaje de Recuperación Post Anestésica. Colombia 96 (Julio-Septiembre) (Julio -Septiembre) REV. COL. ANEST. 1996; 24: 3: 305-312 J. Antonio Aldrete Aldrete* RESUMEN La necesidad de un sistema práctico y objetivo que permite evaluar la condición clínica de los pacientes al final de la anestesia y seguir su recuperación gradual hacia la consciencia, recuperación de la fuerza y determinar el momento en que deben ser dados de alta, ha sido satisfecha usando el Puntaje de Recuperación Postanestésica (Tabla No. 1) por mas de 24 años. Ha demostrado ser efectivo, confiable y seguro en cientos de millones de pacientes evaluados con este método en los Estados Unidos y la mayoría de países Latinoamericanos. Últimamente, la popularidad de la cirugía ambulatoria ha requerido una modificación de la escala de Aldrete original, ampliándola para que incluya criterios que permitan saber si el paciente está listo para deambular en la calle y eventualmente para ir a su casa. La modificación propuesta aquí (Tabla 4) ha demostrado ser aplicable, confiable v segura en miles de pacientes en los últimos 4 años. Las dos escalas, con o sin modificaciones, han sido usadas para comparar la velocidad de recuperación de diferentes anestésicos y técnicas e inclusive para determinar los criterios de cuidado de algunos anestesiólogos.
SUMMARY The need for a practical objective point system that assesses the clinical condition of the patients at the end of the anaesthetic act and follows their gradual recovery to consciousness and strength restoration, determine their discharge to the ward, has been satisfied by using the Postanaesthetic Recovery Score (table No. 1) for over 24 years. It has proven to be effective, reliable and safe in hundreds of millions of patients evaluated with this method in the USA and Most Latin American Countries. Oflate, the popularity Of outpatients surgery has required that the original Aldrete Score be expanded to develop a criteria for street fitness and, eventually, home readiness. The modification herein proposed (Table No. 4) has again proven applicable, dependable and safe in thousands of patients in the last four years. Both of these scales, with or without modifications, have been used to compare the promptness of recovery from different anaesthetic agents, techniques and even to determine standards of care of some anaesthesia practitioners.
Marco Histórico Revertir el fenómeno anestésico es tan fascinante como la inducción del mismo. La recuperación gradual o súbita de la conciencia, la sensibilidad, la respiración y la fuerza muscular implica una serie de eventos complejos en la eliminación de los agentes farmacológicos que han sido utilizados. En el pasado el objetivo de la mayoría de los anestesiólogos era que el efecto de estos agentes se terminara simultáneamente. Últimamente, se ha tenido una justificada tendencia a preservar algún grado de analgesia y antiemésis durante el periodo postoperatorio inmediato. Para lograr esta tarea, puede ser necesario utilizar algunas drogas con efectos antagonistas específicos como el neostigmine, la naloxona, el flumazenil, etc.1,14. Anteriormente, los pacientes quirúrgicos eran transferidos directamente de las salas de cirugía a la cama de hospitalización, donde el cuidado inmediato de enfermería variaba mucho llevando a complicaciones que no eran reconocidas y tratadas a tiempo. La experiencia adquirida durante la Segunda Guerra Mundial, hizo obvia la necesidad de un área donde los pacientes pudieran ser observados después de cirugía mientras se recuperaban de la anestesia. Con la primera sala de recuperación establecida en la Mayo Clinic en 1948, unidades como esta se fueron creando en la mayoría de otros hospitales. Idealmente, la anestesia debe terminar pronto después de finalizar la cirugía. Raramente se usa un solo agente o técnica anestésica,, mas frecuentemente los pacientes reciben múltiples agentes por varias rutas (intravenosa, inhalada, regional, etc.). Los estudios de investigación sobre la eliminación de las drogas usualmente involucran una sola droga y por esto no necesariamente se aplican a la situación clínica donde la "polifarmacia" es mas frecuentemente la regla que la excepción. Otros factores como el enfriamiento, la hemodilución, la alteración de la función cardiovascular y respiratoria, la interacción farmacológica y los trastornos en los mecanismos de eliminación pueden afectar también el retomo de la conciencia, la sensibilidad y de la fuerza muscular. La necesidad de la documentación y evaluación de la condición física de los pacientes a su llegada a la sala de recuperación postanestésica, resulta del patrón desorganizado de índices que incluyen los signos vitales, las complicaciones y si se utiliza o no una vía aérea artificial. La falta de unidad de criterios hizo aparente el requerimiento de establecer un sistema puntual reconocido que indicara la condición de llegada del paciente, su progreso hacia la recuperación de reflejos y consciencia y sobretodo, si los pacientes podían ser trasladados a la zona de hospitalización donde el cuidado de enfermería es menos intenso y donde la valoración es menos frecuente. Los intentos tempranos para comparar y estandarizar la fase de recuperación de la anestesia eran demasiado complicados9 o no eran suficientemente amplios23. Esta complejidad fue causada por el uso de múltiples agentes y la ausencia de una medida de laboratorios única y analítica que pudiera cuantificar objetivamente esta recuperación. Se hizo aparente que los signos clínicos y síntomas usualmente aplicados para evaluar estas situaciones eran mas apropiados, llevando eventualmente a establecer los criterios para dar de alta.
El Puntaje De Recuperación postanestésica En 1970, un intento para medir y documentar el curso de la recuperación gradual de la anestesia, se propuso y publica como Puntaje de Recuperación Postanestésica (PRP)2. Este intento de cuantificar de la manera más objetiva posible se diseño como una variante del puntaje de Apgar5, utilizado para evaluar los neonatos en el momento del nacimiento. Con la descripción inicial, el PRP incluía cinco índices, graduados 0, 1 o 2 dependiendo del trastorno disfuncional. Los parámetros cuantificados y la logística para la evaluación clínica en términos de la función que cada uno representa se explican a continuación: Actividad: En la medida que los pacientes se recuperan de la experiencia anestésica, empiezan a mover sus extremidades y su cabeza, usualmente hacia el lado de la incisión quirúrgica, si esta no fue realizada sobre la línea media. Algunos de estos movimientos son usualmente involuntarios aunque tienden a volverse voluntarios rápidamente y pronto después son capaces de moverse al darle ordenes (i.e.. mueva sus piernas", "levante su cabeza", etc.). La eficiencia de la actividad muscular se mide observando la habilidad del paciente de mover sus extremidades. Si pueden mover las cuatro extremidades, espontáneamente o al ordenárselo, se da un puntaje de 2. Cuando solo dos o tres (en el caso de un bloqueo unilateral) extremidades se mueven, el índice se puntúa como 1, pero si no se mueve ninguna extremidad, el puntaje es de 0. La evaluación de esta función es especialmente útil en pacientes que se recuperan de la anestesia regional. No evaluar la perdida de la sensibilidad sino la función motora, requiere que los pacientes puedan ser capaces de sentarse, voltearse en sus camas, ponerse de pie y caminar. Respiración: Restaurar el intercambio respiratorio de gases a la normalidad, es un paso esencial hacia la recuperación; no es, sin embargo, una función fácil de evaluar sin la utilización de aparatos complicados o exámenes físicos sofisticados. Cuando los pacientes respiran profundamente y son capaces de toser, se da un puntaje de 2, pero si el esfuerzo respiratorio esta limitado (paralizado o superficial) o hay disnea aparente, el puntaje es de 1. Cuando no hay actividad espontanea evidente, el puntaje es 0. La habilidad de respirar adecuadamente depende también del grado de actividad del paciente en recuperación. además, es importante haber recuperado el reflejo de la tos y la capacidad de comprender la orden de tomar una inspiración profunda y toser. Circulación: Las alteraciones de la presión arterial se han escogido como la medida representativa de esta compleja función ya que este signo ha sido medido antes, durante y después de la anestesia. Cuando la presión arterial sist6lica al llegar a la sala de recuperación está entre mas o menos 20% del nivel preanestésico, se da un puntaje de 2. Si el mismo índice est entre ±20% a ±50% del mismo control, se da un puntaje de 1. Cuando la presión arterial tiene un rango de variación mayor del 50% con respecto a la medida original, el puntaje es de 0. Los porcentajes de valores de control parecen ser más útiles que los valores absolutas. Conciencia: El estado completamente alerta, demostrado por la capacidad de responder preguntas con claridad, recibe un puntaje de 2. Si los pacientes se despiertan solo cuando son llamados por su nombre, reciben un puntaje de 1. La ausencia de respuesta al estimulo auditivo recibe un puntaje de 0. Se prefiere el estimulo auditivo al físico y además puede ser
repetido cuantas veces sea necesario. El nivel de consciencia también afecta los índices de actividad y respiración. Oxigenación: A pesar que en el pasado2 el nivel de oxigenación se evaluaba con el color de la piel (rosado = 2, ictericia o palidez = 1 y cianosis = 0); la necesidad de una medida mas objetiva se resolvió con la utilización generada de la oximetría de pulso. Cuando los pacientes son capaces de mantener una SPO2 > 92% respirando aire ambiente, su puntaje es 2. Si los pacientes necesitan suplemento de oxigeno para mantener una saturación mayor de 90% el puntaje es 1. Si la saturación es menor de 90% a pesar de administrar oxigeno, se da un puntaje de 04. El informe original evaluó solo un grupo de 300 pacientes adultos que habían sido operados de varios procedimientos y anestesiados con varias técnicas anestésicas. Estas observaciones preliminares fueron confirmadas por otros13,24 con variables similares, usualmente con intervalos de 30 minutos después de su llegada a la unidad de recuperación. Eventualmente un grupo mas grande, de 2.670 pacientes, fue estudiado con el PRP original cada 15 minutos por la primera hora y cada hora de ahí en adelante3. Usando este método mas objetivo y cuantitativo algunos conceptos tradicionales fueron confirmados: Los pacientes anestesiados con éter o con metoxiflurano se recuperan mas lentamente que aquellos que reciben agentes inhalatorios con coeficientes de partición aceite/gas mas bajos. Similarmente, los pacientes anestesiados con ketamina, tiopental e Innovar tuvieron puntaje de PRP mas bajo al llegar a la sala de recuperación que con otros agentes intravenosos. Los pacientes que recibieron d-tubocurarina o pancuronio para obtener relajación muscular, terminaron la cirugía con puntajes de PRP mas bajos. Sin embargo, fue posible que estos pacientes fueran operados de procedimientos mis largos y complejos. La efectividad y seguridad del PRP se demostró en este estudio que indica una correlación negativa con la duración de la anestesia, ya que los procedimientos que duraron mas de 20 minutos resultaron en puntajes de PRP consistentemente mas bajos. esta tendencia también se encontró al investigar la morbilidad postoperatoria12 en un Estudio realizado en un hospital docente grande. De interés adicional fue la observación que al llegar a la unidad de recuperación, se encontraron puntajes totales más altos en pacientes anestesiados por anestesiólogos particulares, que por los anestesiólogos académicos asignados al caso. Se encontraron puntajes todavía mas bajos cuando la anestesia era dada por médicos en entrenamiento. De manera similar, se encontró que raras veces se obtenía un puntaje total de 8 con cuatro medidas en dos puntos, ya que la asignación de 0 a uno de los índices usualmente se acompañaba de un puntaje de 1 en por lo menos uno de los otros parámetros evaluados confirmando así la validez del PRP. El puntaje de PRP ha sido utilizado también para comparar el estado de alerta de los niños al despertar de la anestesia, después de recibir varias drogas de premeditación 18 o de dos agentes inhalatorios diferentes19.
Una variedad de otros índices se ha propuesto para determinar criterios útiles para dar de alta los pacientes quirúrgicos de la unidad de recuperación. Los parámetros en cada uno de ellos así como los criterios para dar de alta están anotados en la Tabla 2.
Comparación Con Eventos Del Curso Clínico La introducción de la oximetría de pulso ha hecho mas fácil reconocer la hipoxia subclínica 21. Soliman et al28 estudia la ocurrencia de valores de saturación de oxigeno por debajo del 95% en niños listos para ser dados de alta de la sala de recuperación. Encontraron que ocasionalmente algunos pacientes con puntaje total de 710 tenían todavía SaPO2 entre 9095%. De otro lado, Schneider & Schneider26, anotaron que los pacientes con PRP bajo tenían mas posibilidad de tener índices altos de enfermedad, que los pacientes con puntajes más altos. Los pacientes con PRP mas bajo tenían mayor tendencia a durar hospitalizados por mas de una semana que los que tenían puntajes más altos25. El puntaje de PRP también ha sido valioso en la comparación de la tasa de recuperación de diferentes anestésicos así como en la detección de efectos colaterales indeseable s20. Otros estudios también han incluido observaciones sobre las funciones de enfermería, la motivación y la confiabilidad.
Limitaciones Aunque uno quisiera tener un método ideal de evaluación, se debe reconocer que el puntaje de PRP, como fue descrito clásicamente2 no considero la posibilidad de algunas condiciones clínicas que ameritan la continuación de la observación en la sala de recuperación o el traslado del paciente a la unidad de cuidado intensiva. Estas son: Arritmias cardiacas que no afectan la presión arterial. Sangrado del sitio de la incisión. Dolor severo incontrolable. Nauseas y vomito persistente. Ocasionalmente, una o mas de estas complicaciones pueden presentarse aunque el paciente tenga un PRP de 10: en estas circunstancias puede ser retenido en la sala de recuperación postanestésica hasta que el problema sea resuelto y puede ser transferido a la unidad de cuidado intensiva si se indica.
Otros Exámenes
Una cantidad de exámenes psicomotores. se han preparado para evaluar específicamente la recuperación de la consciencia, la coordinación motora, el pensamiento, la percepción y la memoria. Estos incluyen: conectar una serie de puntos con un lápiz y pape l23, dibujar un circulo alrededor de un número, aparear símbolos, asociar números con símbolos, etc .22. Para información mas completa de este tipo de exámenes, el lector es referido a una revisión de los mismos17. La mayoría de estos exámenes han sido usados con propósitos investigativos y no se aplican usualmente en la sala de recuperación promedio de un hospital con salas de cirugía muy ocupadas. El PRP es fácil de aplicar y se puede realizar rápidamente por lo cual ha demostrado ser efectivo, confiable y practico por casi un cuarto de siglo. Para adaptarse a las necesidades actuales y a los requisitos de cuidado de pacientes en nuestros días, se han propuesto algunas modificaciones6,8,11,29. La Tabla No. 2 muestra una revisión de criterios similares usados en la evaluación del proceso de recuperación después de la anestesia.
Modificaciones Del PRP Para Los Pacientes De Cirugía Ambulatoria La cirugía ambulatoria se ha vuelto gradualmente mas popular en muchos países. Esta popularidad se origino en la necesidad de reducir costos cuando la admisión y dar de alta ocurren en el mismo día que las operaciones son realizada s14,15,16. Esta aproximación particular al cuidado quirúrgico ha producido cambios profundos en la forma que estos casos eran manejados hace 20 años. La practica de la anestesia no ha sido la excepción. Los anestesiólogos: se han preparado para el reto. Basados en la experiencia y la investigación hemos adaptado la evaluación preoperatoria de estos pacientes, hemos desarrollado nuevos criterios para aceptar los pacientes y/o procedimientos de alto riesgo para cirugía ambulatoria. Mas importante, hemos lanzado una búsqueda incesante para encontrar agentes farmacológicos de corta duración de acción y de técnicas anestésicas que nos han permitido enviar con seguridad los pacientes quirúrgicos a su domicilio el mismo día de la cirugía. En los Estados Unidos, el cuerpo de acreditación de centros de cuidado intensivo (The Joint Commission of Accreditation of Healt Care) requiere estipulación de los procedimientos de recuperación segura de la anestesia y criterios para dar de alta los pacientes incluyendo el examen del paciente y la compañía de una persona para transportar el paciente a su casa. Aunque el PRP aborda adecuadamente la fase temprana de la recuperación anestésica, no proporciona evaluación para la capacidad de desenvolverse en la calle o en la casa después de la cirugía ambulatoria. Kortilla15,16,17 ha propuesto guías de seguridad en este caso (Tabla 3). Parece que los pacientes que reciben anestesia ambulatoria pasan por tres estados de recuperación: La fase inmediata usualmente controlada en la unidad de recuperación postanestésica donde recuperan sus reflejos y mejoran el estado de conciencia. Cuando se alcanza un puntaje en el PRP entre 8- 1 0, los pacientes pueden ser transferidos al siguiente estadio.
Recuperación de la coordinación, el equilibrio y restauración de otras funciones sucede en una unidad intermedia, donde los pacientes pueden descansar en asientos reclinables y donde los signos vitales se estabilizan del todo. Las náuseas y vomito, el dolor excesivo y el sangrado de la cirugía deben estar ausentes. Los pacientes deben ser capaces de evacuar, vestirse solos y caminar con asistencia mínima. Eventualmente la recuperación completa de la anestesia y sus efectos a largo plazo, puede requerir días Y ocasionalmente semanas para funciones como el pensamiento, la concentración, la memoria, manejar un carro, subir escaleras, tomar la decisión de escribir un cheque y volver a la normalidad. Parece lógico que durante las primeras fases, los pacientes sometidos a cirugía y anestesia en el mismo día deben ser evaluados por un sistema de puntaje que: Sirva para evaluar inicialmente el estado físico de los pacientes al llegar a la sala de recuperación. Permita establecer una continuidad del cuidado de manera objetiva para seguir los pacientes esperando mejoría progresiva hacia un puntaje que permita darlos de alta. Revele los efectos de los anestésicos, antieméticos y otras drogas usadas para tratar los efectos secundarios (dolor, nauseas, etc.) común en estos casos. Como anot ó14,17, las dosis y vías de administración pueden influir la velocidad con que los pacientes pueden ser dados de alta. La documentación del tipo de cuidado de enfermería y la observación que tuvo el paciente es importante no solo para seguir los requisitos del cuidado, sino también para la defensa legal en caso de complicaciones. Para satisfacer estos requisitos se ha propuesto el siguiente puntaje que se llama Puntaje de Recuperación Postanestésica para Pacientes Ambulatorios (PRPPA) como se muestra en la Tabla 4. Como se anotó, se han adicionado cinco o más signos o funciones al PRP original. La razón para estas adiciones es: La condición del apósito que cubre la herida es importante en caso que se encuentre sangre, orina u otro fluido que pueda continuar drenando a través de la herida quirúrgica. La intensidad del dolor en la herida quirúrgica o en otro sitio relacionado (dolor en el hombro en casos de laparoscopía), deben ser reconocidos antes de dar de alta. La administración de un analgésico apropiado para aliviar o mejorar el dolor sin producir somnolencia es muy importante. La habilidad para ponerse de pie y deambular es esencial para que los pacientes puedan cuidar de si mismos y atender sus funciones mas básicas como ir al baño, vestirse, etc. De manera similar, la tolerancia a la vía oral es importante para tomar drogas y poder comer.
Los pacientes deben ser capaces de orinar espontáneamente ya que algunos analgésicos y relajantes musculares pueden afectar esta función. En caso de anestesia subaracnoidea o epidural (lumbar o caudal) los pacientes pueden ser incapaces de evacuar por algún tiempo aunque hayan recuperado completamente sus funciones sensoriales y motoras. En el evento que un servicio de cirugía ambulatoria tenga una unidad de recuperación separada de una sala de observación, los pacientes pueden ser transferidos cuando se ha alcanzado un puntaje total de 1 a 14. Sin embargo, para poder dar de alta para la casa se deben cumplir los criterios de estar listo para deambular en la calle para lo cual los pacientes deben tener un puntaje total de 17 o mas. Se pueden hacer algunas excepciones cuando los pacientes son incapaces de caminar por sus medios o son incapaces de mover todas sus extremidades antes de cirugía. TABLA ESCALA DE Modificada por el autor, J. Antonio Aldrete M/D., MS. Destin, Florida. 1994
I ALDRETE.
Capaz de mover 4 extremidades voluntariamente o a solicitud
2
Capaz de mover 2 extremidades voluntariamente o a solicitud
1 Actividad
Incapaz de mover extremidades voluntariamente o a solicitud
0
Capaz de respirar profundamente y toser libremente
2
Disnea o limitación de la respiración
1 Respiración
Apnea
0
T.A. ± 20% del nivel preanestésico
2
T.A. ± (20 - 49)% del nivel preanestésico
1 Circulación
T.A. ± 50% del nivel preanestésico
0
Completamente despierto
2
Despierta al llamado
1 Conciencia
No responde
0
Capaz de mantener saturación de O2 >92% respirando aire ambiente
2
Necesita inhalar O2 para mantener saturación de O2 >90 %
1 Saturación de O2
Saturación de O2 <90% aún con O2 suplementario
0
TABLA II Puntaje modificado de recuperación postanestésica (par: postanesthetic recovery) para pacientes ambulatorios Es capaz de mover las 4 extremidades voluntariamente o bajo orden 2 verbal
Actividad
Es capaz de mover 2 extremidades voluntariamente o bajo orden 1 verbal Es capaz de respirar profundamente y de toser
2
Disnea que limita la respiración o taquipnea
1 Respiración
Apnea o ventilación mecánica
0
Tensión arterial ± 20% del nivel preanestésico
2
Tensión arterial ± 20% a 49% del nivel preanestésico
1 Circulación
Tensión arterial ± 50% del nivel preanestésico
0
Paciente totalmente despierto
2
El paciente se despierta al llamado
1 Conciencia
El paciente no responde
0
Capaz de mantener la saturación de O2 > 92% en aire
2
Necesita O2 para mantener la saturación de O2 > 90%
1 Saturación O2
Saturación de O2 < 90% aún recibiendo O2 suplementario
0
El apósito Esta seco y sin secreción
2
Mojado pero sin aumento de la secreción
1 Apósito
Area marcada de secreción
0
Sin dolor
2
Dolor moderado que puede manejarse con analgésicos orales
1 Dolor
Dolor severo que requiere fármacos parenterales
0
Capaz de levantarse y caminar en línea recta
2
Presenta vértigo al levantarse*
1 Deambulación
Mareo al levantarse
0
El paciente es capaz de ingerir líquidos
2
Paciente con náuseas
1 Ingestión por v.o
Náusea y vómito
0
Eliminación urinaria normal
2 Eliminación urinaria
Incapaz de eliminar, pero se muestra confortable
1
Incapaz de eliminar y molesto por ello
0
* Puede sustituirse por el test de ROMBERG.
TABLA GUIAS SEGURAS PARA DAR DE ALTA DESPUES DE LA CIRUGIA AMBULATORIA. Los signos vitales del paciente deben haber estado estables por lo menos una hora EL PACIENTE DEBE ESTAR:
EL PACIENTE NO PUEDE TENER:
Orientado en espacio, tiempo y lugar.
Mínima nausea o vomito.
Capaz de aceptar oralmente los líquidos suministrados*.
Dolor excesivo.
Capaz de evacuar*.
Sangrado.
Capaz de vestirse por si mismo. Capaz de caminar sin asistencia.
III
El paciente debe ser dado de alta tanto por el anestesiólogo y el cirujano o sus residentes. Instrucciones escritas para el periodo post- operatorio en casa incluyendo un sitio y persona para ser contactada La persona debe tener un adulto responsable que lo acompañe y permanezca con el en la casa. * Estas variables son recomendadas como criterios para dar de alta pero su papel definitiva esta por establecerse. Reproducido con permiso de Kortilla K16.
TABLA PARA PACIENTES CON EN ANESTESIA AMBULATORIA
RECUPERACION
POST-ANESTFSICA
IV MODIFICADA
Capaz de mover las 4 extremidades voluntariamente o bajo 2 ordenes Capaz de mover 2 extremidades voluntariamente o bajo ordenes
1 Actividad
Capaz de mover 1 extremidad voluntariamente o bajo ordenes
0
Capaz de respirar profundamente o toser libremente
2
Apnea, respiración limitada o taquipnea
1 Respiración
Apneico o con respirador artificial
0
TA+ - 20% del nivel preanestésico
2
TA+ - 20 - 49% del nivel preanestésico
1 Circulación
TA+ - 50% del nivel preanestésico
0
Despierto
2
Despierta al llamado
1 Conciencia
No es capaz de responder
0
Capaz de mantener saturación de O2 > 92% en aire ambiente
2
Necesita suplencia de O2 para mantener saturación de O2 > 90%
1 Saturación de O2
Saturación de O2 < 90% incluso con suplemento de O2
0
Se viste solo
2
Se viste con ayuda
Capacidad 1 vestirse
Es incapaz de vestirse
0
Sin dolor
2
Dolor manejado bajo medicación oral
1 Dolor
Dolor agudo que requiere medicación parenteral
0
Capaz de levantarse y caminar derecho*
2
Vértigo al estar de pie
1 Deambulación
Mareo al ponerse de pie
0
Capaz de ingerir líquidos
2
Presenta nauseas
1 Ayuno - Alimentación
Náusea y Vómito
0
Ha evacuado
2
Incapaz de evacuar pero confortable
1 Evacuación de Orina
Incapaz de evacuar e inconfortable
0
para
* Puede ser reemplazado por el test de Romberg.
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