FUNDACION BARCELO INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA
G U I A DE CA S O S CLINICOS INTEGRADOS DE BIOQUIMICA INMUNOLOGIA NUTRICION NORMAL CASOS CLINICOS CORRESPONDIENTES A LA PRIEMERA ERA
2012
2
CASO CLINICO - PROBLEMA N 1 BIÓLOGO QUE CONTRAE COLERA EN UNA EXPEDICIÓN A LA SELVA Un biólogo de 42 años de edad, que formaba parte de una expedición destinada al estudio de la vegetación de una selva lluviosa tropical, desarrolló malestar, anorexia, dolor abdominal y diarrea acuosa. Al día siguiente sintió debilidad y náuseas graves, mientras continuaban los vómitos y la diarrea de grandes cantidades de heces líquidas. Cuando finalmente llegó al hospital presentaba hipotensión postural. Se aisló en sus heces la bacteria toxigénica Vibrio cholerae. El paciente experimentó una rápida mejoría al procederse a la reposición de líquidos y a la administración de tetraciclina oral, dándose de alta a los 14 días. CUESTIONARIO DE ORIENTACIÓN ¿Cómo origina la bacteria V. Cholera los problemas clínicos asociados con el cólera? ¿Qué tipo de receptores de membrana se ven implicados en esta enfermedad? 3. ¿Qué es un gangliósido y cómo se relaciona con la estructura de la membrana? 4. ¿Cuál es el papel de las proteínas fijadoras de GTP heterotriméricas en la enfermedad? 5. ¿Qué tipos de procesos de transducción de señal en la membrana pueden verse regulados de forma inadecuada en el cólera? 6. Complete el siguiente cuadro: 1. 2.
Toxina colérica
A2
GM1
+
NAD
Nicotiamida
7. 8.
Investigue que otras bacterias comparten este mecanismo de acción toxigénico. ¿Cuáles son los electrolítos involucrados en el aumento de la presión osmótica en el intestino, que provocan la diarrea acuosa? 9. ¿Por que se utiliza como terapéutica soluciones salinas de hidratación y no agua? 10. ¿Podría usted explicar a que se debe la hipotensión y la taquicardia del paciente? 11. Investigue el termino Hipotensión Postural u Ortostática.
CASO CLINICO - PROBLEMA N 2 BEBA DE 8 MESES CON TOS CONVULSA Una beba de 8 semanas cursó un cuadro compatible con un resfrío común. Como secuela de dicho cuadro comenzó con tos. Al cabo de un mes su madre se alarmó debido al color azulado de la piel de la beba luego de accesos de tos continua que terminaban en vómitos. También notó que la tos se parecía al ladrido de un perro. Luego de la consulta con el médico se le diagnosticó tos ferina. Se sabe que este cuadro es producido por una bacteria denominada Bordetella pertussis, la cual produce una serie de toxinas, entre ellas la toxina pertussis Esta toxina está formada por dos
3
subunidades, una activa (A) y otra de unión (B). La subunidad A tiene la capacidad de ADP-ribosilar la proteína Gi. CUESTIONARIO DE ORIENTACIÓN
1. 2. 3.
¿Cómo relaciona los síntomas clínicos con el mecanismo de acción de la toxina? ¿Qué consecuencias puede traer esta enfermedad al bebe?
¿A qué se debe el color azul en la piel de la beba? 4. Haga un esquema que muestre la alteración molecular en este caso.
5.
¿Cuál sería el tratamiento recomendable en este caso? 6. ¿Existe alguna vacuna contra la toxina?
CASO CLINICO - PROBLEMA N 3 MUJER DE 55 AÑOS CON UN CUADRO DE ANEMIA Paciente mujer de 55 años que concurre a la guardia del hospital por falta de aire (disnea). La paciente refiere que en los últimos meses notaba cierta falta de aire ante los esfuerzos, pero que dicha dificultad se intensificó en las últimas horas. Allí el médico de guardia la nota pálida tanto en piel como en las mucosas. No se observó megalias. Los análisis al ingreso mostraron: Hto 25% Hb 5 g/dl GR 2,6 x 1012 /L GB 3,0 x 109 /L Plaquetas 80 x 109 /L HCM y CHCM normales VCM 100 fl Reticulocitos 0.8% Prueba de Coombs negativa Además presenta una LDH y bilirrubina indirecta aumentadas. La paciente refiere una dieta variada con buena ingesta de carnes y verduras. El único antecedente es que tiene hipotiroidismo desde hace 8 años medicado con hormona tiroidea con controles recientes con niveles normales de la hormona. CUESTIONARIO DE ORIENTACIÓN 1. Discuta los valores del hemograma del paciente, compárelos con los valores de referencia. Explique las complicaciones que pueden estar asociadas a la disminución en los valores de: 2. a) Eritrocitos b) Leucocitos c) Plaquetas 3. Defina cuales son los índices hematimétricos y que evalúan. 4. Ante un aumento del VCM, ¿en qué tipo de anemia piensa?. ¿Puede asociarse con algún tipo de déficit nutricional? 5. Interprete el valor de reticulocitos del paciente. 6. Si su dieta es variada por que cree que el paciente puede presentar anemia megaloblástica. 7. ¿Cómo explica el aumento de LDH? 8. ¿Que otras causas de aumento de LDH conoce?
CASO CLINICO - PROBLEMA N 4 MUJER DE 45 AÑOS CON UN CUADRO DE ANEMIA Mujer de 45 años que consulta a urgencias por presentar severa adinamia en las últimas 24 horas, palidez, palpitaciones, disnea de esfuerzos. Como antecedente ha presentado 4 abortos e spontáneos. Al
4
examen físico se encuentra ictérica, taquicárdica, no se palpan adenopatías, pero sí esplenomegalias, no presenta edemas. El cuadro hemático muestra: Eritrocitos: 2,1 x 1012 /L Hemoglobina: 5,5 g/dl Hematocrito: 17% VGM: 88 fl Reticulocitos: 8% Plaquetas 275 x 109 /L Leucocitos: 13,5 x 109 /L PN 70% Linfocitos 25% Monocitos 5% VSG 37 mm LDH 1059 U/L CUESTIONARIO DE ORIENTACIÓN 1. 2.
3. 4. 5.
Analice los valores del hemograma de la paciente. ¿En qué tipo de anemia piensa usted? Justifique ¿Como explica el valor de reticulocitos? ¿A que se debe los valores de LDH tan aumentado? ¿Cuáles podrían ser las causas de la anemia en esta paciente?
CASO CLINICO - PROBLEMA N 5 JOVEN ALCOHÓLIZADO DE 23 AÑOS QUE CONSUME SILDENAFIL Un joven alcoholizado de 23 años de edad fue internado por presentar dolor precordial de tipo anginoso. Al examen físico se constata que presenta somnolencia, rubor facial, hipotensión arterial, priapismo, intolerancia a la bipedestación y desorientación temporo-espacial. En el e lectro cardiograma se evidencian alteraciones del segmento ST. Entre sus pertenencias se encontró un blíster de sildenafil.
CUESTIONARIO DE ORIENTACIÓN a) ¿Qué es el sildenafil? b) ¿Cuál es su mecanismo de acción? c) ¿Cómo se relaciona el cuadro del paciente con su mecanismo de acción? d) ¿Qué indicaciones conoce de dicho fármaco?
CASO CLINICO - PROBLEMA N 6 COMERCIANTE DE 36 AÑOS SUFRE UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Se trata de un paciente de 36 años que ingresa a la guardia con dolor intenso y opresivo en el tórax, en la zona de la corbata con irradiación al brazo izquierdo. Ud. le efectúa un electrocardiograma en el que observó cambios patológicos en la cara inferior del corazón. El paciente es un tabaquista severo, obeso, hipertenso. Su padre falleció de infarto agudo de miocardio. Ud. solicita al laboratorio el dosaje de enzimas séricas: CPK, GOT y LDH para confirmar el infarto. Los valores remitidos por el laboratorio fueron de: CPK 500 mUI/ml (CPK MB: 25 mUI/ml) GOT 50 mUI/ml LDH normal Troponina T e I: aumentadas Mioglobina sérica: aumentada Se decidió el pase a Unidad Coronaria para monitoreo de su ritmo cardíaco. Durante su internación UC se le administró Nitratos endovenosos, para lo cual previamente se indagó sobre el uso de medicamentos, entre otros el sildenafil. A los 8 días pasó al piso de clínica solicitándole nuevamente los marcadores cardíacos y se obtuvieron los siguientes resultados: CPK normal GOT normal LDH aumentada al doble Troponina T e I: normales
5
CUESTIONARIO DE ORIENTACIÓN 1. ¿Cual es el perfil de variación de la actividad de enzimas séricas en función del tiempo, para las enzimas solicitadas? 2. ¿A que responden los tiempos de aparición de cada una de la enzimas? 3. ¿Cuántas isoenzimas de CPK conoce y marcadoras de que órganos son? Frente a un valor de LDH aumentado a los 8 días, ¿Ud. pasaría al paciente nuevamente a 4. unidad coronaria? Justifique. 5. ¿Qué es la Troponina T e I y que datos aportan? ¿Por qué se mide mioglobina en sangre al primer día y no al octavo?, ¿Qué valor diagnóstico 6. presenta? 7. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los nitratos y para que se aplican? ¿Por que es importante saber si el paciente tomó alguna medicación anteriormente al 8. suministro de nitratos y en especial al sildenafil?
A los 4 meses el paciente vuelve a ser hospitalizado por una insuficiencia cardíaca aguda producto de su cardiopatía isquémica, se le suministra amnrinona. A las pocas horas el paciente muere. 9.
¿Cuál es el mecanismo de acción de la amnrinona?
