CONOCIMIENTOS DEL MANEJO DEL PACIENTE PACIENTE CON DISFAGIA DISFAGIA DENTRO DE LA UNIDAD UNIDAD DE CUIDADOS CUIDADOS INTENSIVOS EN ADULTOS
INVESTIGADORES: Fonoaudiólogas: Erika Morillo Gómez Liliana Martínez Moreno Valentina Sierra Alzate
ASESORA ASESORA CIENTIFICA Dra. Maria Eugenia López Yermanos Fonoaudióloga Especialista en desórdenes de alimentación
ASESOR ASESOR METODOLOGICO Dr. Luis Gonzalo Álvarez
DIPLOMADO DE DISFAGIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD CES MEDELLÍN, 2009
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TABLA DE CONTENIDO: 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.2. JUSTIFICACIÓN 2. MARCO TEORICO 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GENERAL 3.2. OBJETIVO ESPECIFICO 4. METODOLOGÍA 4.1 ENFOQUE METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION 4.2 TIPO DE ESTUDIO 4.3 POBLACIÓN 4.4 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
4.5 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 4.5.1 Fuentes de información 4.5.2 Instrumento de recolección de información 4.5.3 Proceso de obtención de la información 4.6. PRUEBA PILOTO 4.7. TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÀLISIS DE LOS DATOS 4.8 PLAN DE DIVULGACIÓN DE LOS RESULTADOS ... 4.9 CONSIDERACIONES ÉTICAS 5. RESULTADOS 6. DISCUSIÓN 7. CONCLUSIONES 8. RECOMENDACIONES ANEXO 1 BIBLIOGRAFÍA
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3 3 5 6 .21 21 21 22 22 22 22
22
22 22 . 22 .22 .22 23 23 . .2 3 .24 . 27 .. 2 9 30 . 31 34
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TABLA DE CONTENIDO: 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.2. JUSTIFICACIÓN 2. MARCO TEORICO 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GENERAL 3.2. OBJETIVO ESPECIFICO 4. METODOLOGÍA 4.1 ENFOQUE METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION 4.2 TIPO DE ESTUDIO 4.3 POBLACIÓN 4.4 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
4.5 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 4.5.1 Fuentes de información 4.5.2 Instrumento de recolección de información 4.5.3 Proceso de obtención de la información 4.6. PRUEBA PILOTO 4.7. TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÀLISIS DE LOS DATOS 4.8 PLAN DE DIVULGACIÓN DE LOS RESULTADOS ... 4.9 CONSIDERACIONES ÉTICAS 5. RESULTADOS 6. DISCUSIÓN 7. CONCLUSIONES 8. RECOMENDACIONES ANEXO 1 BIBLIOGRAFÍA
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1.
FORMULA FORMULACIÓN CIÓN DEL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA De acuerdo a la exploración realizada en la la Clínica de CES (estadística año 2005-2006) se analizaron los pacientes con alto riesgo de disfagia, y se encontró la neumonía aspirativa como diagnóstico relevante; dicho diagnóstico se asocia directamente a una disfagia; por lo tanto, se evidenció evidenció la necesidad de tener dentro del equipo de rehabilitación la presencia del fonoaudiólogo(a) para la detección, evaluación, evaluación, y manejo. Se toma toma este análisis como como punto de partida, para demostrar el poco conocimiento que hay en nuestro medio sobre la intervención del fonoaudiólogo(a) dentro del equipo de rehabilitación tanto en hospitalización como como en UCI; UCI; por lo tanto, tanto, nuestro estudio tiene como meta meta principal evaluar a través de encuestas qué conocimiento tienen el equipo médico y de rehabilitación de la UCI de las clínicas: clínicas: Cardiovascular, CES, Las Vegas, Las Américas y el Hospital Pablo Tobón Uribe de la Ciudad de Medellín. De igual manera se pretende generar unas necesidades que permitan incluir nuestra profesión dentro de un medio donde la formación profesional exige una preparación especial para el manejo del paciente en estado crítico. Existen investigaciones investigaciones y reportes a nivel nacional nacional y mundial mundial que sustentan y corroboran los múltiples trastornos que evidencia un paciente hospitalizado por largo tiempo en la UCI, y sus secuelas. Factores que propician la disfagia y otras alteraciones asociadas a inhabilidades comunicativas, donde la intervención recae obligatoriamente en el manejo del fonoaudiólogo. El documento publicado por Royal Collage of Speech & Language Therapists Speech and Language Therapy in Adult Critical Care june 2006, demuestra demuestra en diferentes estudios la incidencia de los trastornos de la deglución del paciente crítico y la necesidad de rehabilitación en el área de fonoaudiología, mejorando la calidad de vida del paciente. En la Universidad Nacional, sede Bogotá se encontró varias investigaciones Fonoaudiológicas relacionadas a la disfagia, Evaluación fonoaudiólogica del paciente con traqueotomía que presenta disfagia orofaríngea de origen neurológico (2008), Disfagia y accidente cerebro vascular (2006), Estudio cuasi experimental de la eficacia del manejo fonoaudiológico en pacientes hospitalizados con disfagia de la clínica Carlos Lleras Restrepo (2003), Disfagia orofaríngea en el adulto: aproximaciones para la prestación de servicios fonoaudiológicos (1999). Se encontró en la Universidad Nacional de Colombia investigación denominada Estudio cuasiexperimental de la eficacia del manejo del fonoaudiológico, en pacientes con disfagia, disfagia, hospitalizados en la clínica Carlos Lleras Restrepo que busca identificar cuales son las fortalezas y debilidades frente a la intervención
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y manejo fonoaudiológico a pacientes con disfagia orofaríngea; cuyos resultados determinan la presencia de cuatro situaciones que interfieren en el desempeño fonoaudiológico: un tardío proceso de detección, poco trabajo multidisciplinario integral, escasez de recursos humanos e insumos, y dificultades en la transferencia de estrategias terapéuticas. Implementaron alternativas que incorporaron el proceso de detección temprana al protocolo de admisión a pacientes en ambientes hospitalarios, promoción del servicio y se recomendó la creación de un equipo multidisciplinario. La investigación concluyó como propósito fundamental para favorecer y mejorar el servicio del fonoaudiólogo dentro de la institución, la implementación de estrategias fonoaudiológicas que identifiquen y traten la disfagia orofaríngea oportunamente que ayude a optimizar la calidad de los servicios hospitalarios y favorece la evolución de los pacientes y la colaboración de sus familiares. Por medio de este estudio exploratorio, se pretende, evaluar ¿qué conocimiento tiene el equipo médico y de rehabilitación con respecto a la detección, evaluación y manejo del paciente con disfagia?
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1.2. JUSTIFICACION Basado en la revisión de la situación actual del mercado de Fonoaudiólogas que trabajen en esta área de las diferentes clínicas de la ciudad, se sabe que hay un déficit de dichas profesionales ejerciendo dicha labor, y además una necesidad sentida de tener la especialista en fonoaudiología en el manejo, diagnóstico y tratamiento del paciente en las Unidades de cuidados intensivos (UCI) Es de vital importancia contar con personal capacitado y a la vez saber qué conocimiento tiene el cuerpo médico y el equipo de rehabilitación, para así aportar a todo el Equipo interdisciplinario las técnicas adecuadas para el tratamiento y recuperación de pacientes con disfagia en sus diversas patologías como son: Neurológicas, Degenerativas, Traumáticas, entre otras. Se pretende mejorar la calidad de vida del paciente ofreciéndole alterativas de alimentación, disminuyendo considerablemente periodos de permanencia dentro de la U.C.I y brindándole a la familia asesoría para el manejo y cuidado de este tipo de pacientes.
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2. MARCO TEORICO Una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o unidad de vigilancia (UVI), es una instalación especial de un hospital que proporciona medicina intensiva. 1 Los cuidados intensivos generalmente sólo se ofrecen a pacientes cuya condición sea potencialmente reversible y que tengan posibilidad con la ayuda de los Cuidados Intensivos. El equipo interdisciplinario, que acompaña al paciente en su patología; se encontraría en primera instancia el médico intensivista como jefe de la unidad, la jefe y auxiliares de enfermería, y dentro del grupo de rehabilitación: fisioterapeuta, terapeuta respiratoria, fonoaudióloga y nutricionista. 2 Los pacientes neurológicos en la UCI en gran medida presentan dificultades específicas en el control de sus propias secreciones, por lo que se debe recurrir en algunos casos a la traqueostomía, la cuál requiere de un abordaje fonoaudiológico específico. La traqueostomía altera funciones esenciales de la vía aérea superior, tales como: calentar, filtrar y humidificar el aire, tos y estornudos, olfato, gusto y deglución. 3 Los pacientes que presentan patología aguda del sistema nervioso central (SNC) pueden desarrollar diversas complicaciones respiratorias, que van desde alteraciones de la vía aérea y de la musculatura ventilatoria, hasta problemas intrínsecos del pulmón como infecciones, embolia pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda. La prevalencia del problema respiratorio en pacientes con patología aguda del SNC depende del mecanismo del daño y de la gravedad de la lesión neurológica. Pacientes neuroquirúrgicos con daño cerebral severo a menudo requieren soporte ventilatorio mecánico prolongado. Este grupo presenta mayor incidencia de infección pulmonar y problemas de la vía aérea, requiriendo estancias prolongadas en UCI. Aquellos sometidos a cirugía electiva pueden requerir ventilación mecánica, hasta lograr un nivel de conciencia y respuesta que asegure un adecuado manejo de la vía aérea, evitando depresión respiratoria y la posibilidad de retención de CO2, la que a su vez produce aumento importante en la presión intracraneana. El objetivo primario de manejar a los pacientes con lesión cerebral aguda en UCI es minimizar la lesión secundaria, manteniendo presunción cerebral, oxigenación y metabolismo aerobio. 3
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Los médicos que trabajan con personas traqueostomizadas o dependientes de ventilador deben entender sobre los principios básicos de ventilación mecánica. El terapeuta respiratorio y personal medico son los principales responsables de la toma de decisiones respecto de la necesidad de apoyo mecánico y modo de ventilación de un paciente. Otros profesionales de la salud, como el fonoaudiólogo, da recomendaciones terapéuticas para el proceso la deglución y del habla, enfermería asiste permanentemente en la evolución clínica del paciente, realizando monitoreo consecutivo.5 Cuando hay un fracaso del sistema respiratorio y los músculos respiratorios, como en las siguientes enfermedades: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Enfisema, Trastornos pulmonares restrictivos, desórdenes cardiopulmonares, Enfermedades Neuromusculares, Insuficiencia respiratoria. El mecanismo físico que mueve el aire dentro y fuera de los pulmones, se ve afectada la interrupción del mecanismo de las vías respiratorias, a nivel de tallo cerebral puede afectar la circulación del aire dentro y fuera de los pulmones, en ambos casos el dióxido de carbono en la sangre aumenta el PaO2 (presión alveolar) en la sangre y el oxigeno disminuye. La musculatura respiratoria falla por causa de acumulación de dióxido de carbono resultante de la hipoventilación alveolar. 5 A pesar de la fuerza respiratoria adecuada la hipoventilacion afecta el intercambio de gases a nivel de los alveolos.13 Un paciente con una o ambas de estas condiciones será necesario algún tipo de ventilación mecánica para ayudar en el proceso de intercambio de gas, la reanudación de la circulación de aire dentro y fuera de los pulmones.13 Dentro de las Complicaciones de la ventilación mecánica pueden ser: Infección intrahospitalaria incluida neumonía, Sepsis, hipovolemia, taponamiento cardiaco, tromboembolia pulmonar, edema pulmonar cardiogénico, edema pulmonar no cardiogénico, lesión pulmonar asociada a transfusión, neumotórax o neumomediastino por colocación del catéter rotura del esófago. Las complicaciones a nivel pulmonar son: barotramumatismo, neumotórax, neumomediastino, lesión pulmonar aguda, hipoventilación, neumonía relacionada con ventilador, atelectasia y rara vez ototoxicidad por O2. (13)
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Si un paciente está dependiente del respirador, es prudente esperar hasta que las medidas objetivas pueden ser utilizadas antes de emitir cantidades significativas de alimentos por boca. La prueba de colorante azul puede proporcionar información útil tanto para el neumólogo, terapista respiratoria y fonoaudiólogo en la competencia de la vía aérea. Una persona que está tolerando el balón desinflado, posiblemente con una válvula de Passy-Muir, con un estado pulmonar más estables, puede tolerar la evaluación de deglución con la prueba de colorante azul, usándose alimentos y líquidos durante la evaluación.5 La atención para pacientes traqueostomizados y dependientes de ventilación mecánica debe tener una intervención óptima por parte del equipo interdisciplinario: médico, enfermera, terapeuta respiratorio, nutricionista quienes registran la situación del paciente adaptando cada profesional desde su área un plan de tratamiento cuyo objetivo es normalizar y estabilizar al paciente. El fonoaudiólogo es el miembro del equipo interdisciplinario que se encarga de realizar evaluación de la disfagia y su intervención; esta evaluación es solicitada por el médico cuando el paciente es admitido con un diagnóstico de disfagia o comienza a demostrar síntomas disfágicos. La evaluación suele ser más eficaz cuando ésta es realizada con pacientes que tienen algún grado de cooperación, especialmente para la evaluación de las capacidades de protección de las vías respiratorias.5 Durante la evaluación el fonoaudiólogo comienza con una cuidadosa revisión de la historia clínica, se debe basar también en datos brindados por el médico (intensivista), terapeuta respiratorio, personal de enfermería, nutrición, la familia y si es posible el paciente. El equipo interdisciplinario brindará información fundamental para una buena intervención. Una revisión cuidadosa de la historia clínica es esencial. Hendrix en (1999) escribe que la historia clínica es el primer paso al conocimiento de los síntomas del paciente y orienta a un diagnóstico que a su vez conducirá a un tratamiento racional.5 TUBO DE TRAQUEOSTOMIA FENESTRADA: Durante la evaluación el profesional debe tener en cuenta la presencia de un tubo de traqueostomía fenestrada. Si la cánula interna no esta fenestrada puede existir otra fuente potencial de entrada de secreciones o alimentos a esa área. Por ejemplo el material aspirado y agrupado en la parte superior del tubo de la traqueostomía puede caer a través de la fenestración. Esto ocurre a pesar de la inflación
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del balón ya que el sitio de la fenestración esta por encima del balón. Por esta razón, la mayoría de personas con riesgo de aspiración no los mantienen con tubos de traqueostomía fenestrada. Con el tiempo, el uso de una abertura y desinflado el balón puede ayudar a optimizar el flujo de aire para la limpieza de vías respiratorias. Para reducir los riesgos el profesional debe evaluar que la cánula fenestrada no debería estar en funcionamiento durante la evaluación. 5 Cuando de la UCI realizan una interconsulta a la fonoaudióloga para evaluar y tratar la deglución de un paciente por sospecha de disfagia, se debe intervenir de forma urgente y definitiva para concretar el método de alimentación, tipo de dieta, posturas y maniobras de facilitación de la deglución que eliminen los riesgos de complicaciones. El fonoaudiólogo será el responsable de diseñar estrategias de acuerdo al futuro de la alimentación y de desempeño del paciente, de acuerdo a sus dificultades y secuelas. 3 La deglución es una función biológica, coordinada en el cual las sustancias pasan de la cavidad oral por la faringe para llegar al esófago. i Es el traslado del alimento de la boca al estomago, el cual debe realizarse de manera segura y eficaz. Se trata de un proceso fisiológico que se compone de una etapa voluntaria y otra refleja. 4 Hablamos de la deglución como un proceso neuromuscular complejo, en el cual participan diferentes estructuras anatómicas y funcionales, para ello el sistema nervioso central y periférico deben estar en perfectas condiciones para ejecutar las acciones que les corresponde llevar a cabo, depende de la coordinación de 26 músculos y 5 pares craneales (V trigémino, VII facial, IX glosofaríngeo, X vago XII hipogloso).7 La deglución consta de 4 etapas, las cuales están controladas por los nervios que comunican el tracto digestivo con el cerebro. A continuación citaremos cada una de estas fases. 1. La fase preoral es voluntaria, involucra postura y preparación de las estructuras intraorales para la formación y tránsito del bolo alimenticio. Su duración es de 1 a 20 segundos. Finaliza al formar el bolo. En esta el velo del paladar ayuda a mantener la comida en la boca, descansando contra la base de la lengua y sellando la cavidad nasal. 5
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2. La fase oral es voluntaria. Se realizan acciones coordinadas de labios, lengua, mejillas, paladar blando y mandíbula. Su duración es de 1 segundos. Finaliza al propulsar el bolo alimentico hacia la faringe. 5 Los alimentos se mastican y se humedecen con saliva, por lo tanto, la saliva debe mantener la cavidad oral lubricada y humedecida. Ambas son funciones de la saliva: como un emoliente para ablandar y un dulcificante para reducir irritación (Zemlin, 1981). 3. La fase faríngea inicia cuando el bolo pasa a través de las fauces, la deglución faríngea. Durante este tiempo, el velo se eleva y se contacta con la pared posterior faríngea y cierra la cavidad nasal. Cuando la deglución faríngea se despierta, la función esencial es proteger el paso del aire ocurrido por el movimiento laríngeo en una posición anterior y superior estirada por el hueso hioides. Como la laringe se sube, la epiglotis se desplaza, se inclina para desviar la comida. 5 4. La fase esofágica es involuntaria, inicia cuando el bolo alimenticio atraviesa el esfínter esofágico superior. El bolo es propulsado a través de las ondas peristálticas, hasta llegar al esfínter esofágico inferior, se dilata cuando el alimento entra al estomago. 5 Cuando se presentan trastornos en los mecanismos fisiológicos de la deglución y no se llevan a cabo de manera correcta en una o más de estas fases, con alimentos en diferentes consistencias (líquidos, líquidos espesos, sólidos blandos, sólidos duros, entre otros) se llama disfagia. La disfagia tiene múltiples causas, por lo cual un paciente adulto puede estar en un inminente riesgo de broncoaspiración. Dentro de las patologías más comunes que se manejan en las UCI son las de origen neurológico, traumático, quirúrgico, degenerativo, cáncer de cabeza y cuello, entre otras. Es importante que los siguientes signos de alarma sean tenidos en cuenta para la remisión y/o interconsulta a la fonoaudióloga con entrenamiento en disfagia para determinar conducta a seguir de acuerdo a los resultados obtenidos en las valoraciones clínicas de la deglución, como son auscultación cervical, prueba de colorante azul, evaluación de Órganos Fono-Articuladores (OFA), evaluación de reflejos, lenguaje y cualidades de la voz. Según el artículo de fonoaudiología y disfagia (Lic. Laura Kolodny) y evaluación y manejo de la disfagia (J. Logemman) describen algunos de los signos que se evidencian en los trastornos de deglución.
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Signos orales: Dificultad para iniciar los movimientos orales Insuficiente cierre labial. Falta de sensibilidad Reducido rango de movimientos linguales Debilidad e incoordinación de la musculatura oral Patrones de masticación excesivos • • • • •
Signos orofaríngeos: Retardo ó ausencia reflejo deglutorio Insuficiente cierre velofaríngeo Inadecuado cierre laríngeo Tos con la alimentación Ausencia de tos (Aspiraciones silentes) Arcadas durante la alimentación Comer lentamente. Tos durante o después de la deglución. Regurgitación nasal. Carraspeo. Dificultad para mantener, masticar y controlar la comida en la boca. Sialorrea. Acumulación de la saliva en la boca. Restos de alimento en la boca. odinofagia Cambios en las cualidades de la voz después de ingerir el alimento (voz áspera o húmeda). Pérdida de apetito. Pérdida de peso y/o desnutrición. Infecciones respiratorias frecuentes. Excesivas secreciones. Picos de fiebre sin causa aparente. Regurgitar o vomitar con frecuencia. Estornudos frecuentes después de comer. Deshidratación. Reflujo gastroesofágico • • • • • • • • • • •
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Como se menciono en el párrafo anterior la Auscultación cervical, es una herramienta de evaluación subjetiva, diagnostica y terapéutica. Es una técnica utilizada para detectar sonidos de la deglución a través de un estetoscopio colocado en la laringe (Bosman 1992).5, se lleva a cabo en
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posición sedente, se ubica el estetoscopio a cada lado de la laringe, antes de la ingesta de alimento, para escuchar el paso de aire por la laringe. Para dicha evaluación la fonoaudióloga debe tener una sensibilidad auditiva frente a los ruidos que escucha para diferenciarlo de la normalidad. 6 El profesional puede aprender a detectar la presencia o ausencia de sonidos respiratorios en la faringe durante la deglución.5 La técnica puede ser efectiva incorporándola dentro de la evaluación clínica y nos dará una información adicional, complementando la prueba con colorante azul.5 La evaluación es tolerada fácilmente por los pacientes ya que sólo implica la colocación de un estetoscopio en la laringe. Para la ejecución de esta evaluación en pacientes conectados a ventilación mecánica o traqueostomizados puede ser más difícil ya que puede interferir limitando la discriminación de los sonidos al tragar disminuyendo objetividad a la prueba.8 Huckabee y Pelletier (1999) sostienen sobre otro posible uso de la auscultación como una herramienta de retroalimentación que facilite el uso correcto de las técnicas de tratamiento como retención de la respiración supraglótica. Con la información obtenida durante este proceso el profesional se moverá más seguro.5 La prueba de azul de metileno o prueba con colorante azul se usa durante la evaluación de pacientes con traqueotomía para detectar presencia o no de broncoaspiración. Se suministra al paciente 1cc, 2cc, 5cc del alimento con el tinte azul, y se verifica síntomas como tos, carraspera y alteración en las cualidades de la voz. El resultado es positivo si sale por la traqueotomía alimentos tenidos de azul y es negativo si no sale contenido teñido por la misma traqueotomía. 7 En la evaluación de los OFA la fonoaudióloga observa al paciente en cuanto a la debilidad muscular generalizada de labios, lengua, mejillas, paladar blando y mandíbula. Se evidencia con síntomas como derrame de alimento por las comisuras labiales, residuos de alimento intra y extraoral. La evaluación objetiva de la deglución, se hace a través de la videofluoroscopia de la deglución (VFD), este examen es radiológico y se lleva a cabo con medio contraste bario, el cual muestra todo el proceso de deglución desde la etapa preoral hasta la esofágica, nos indica el
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comportamiento del alimento dentro de la boca, el nivel de penetración y aspiración a la vía aérea.8 Para lograr el almacenamiento permanente, las imágenes de este examen deben ser grabadas en un video permitiendo ver de cuadro a cuadro el análisis de los patrones de movimiento de las diversas estructuras y del bolo de alimento o líquido. Los objetivos de este estudio es medir la velocidad y la eficiencia de la deglución, definir los patrones de movimiento de la cavidad oral, faríngea, laríngea y esofágica, definir las alteraciones en la anatomía y la fisiología que causa que el paciente tenga estos síntomas y para identificar y evaluar las estrategias de tratamiento que pueden permitir que el paciente pueda comer con seguridad y eficiencia, igualmente evalúa el funcionamiento de la válvulas y el peristaltismo esofágico. 8 Este tipo de examen, debe ser realizado teniendo en cuenta la conducta y disposición del paciente, el nivel cognitivo, la habilidad del paciente para aceptar la comida dentro de la boca, la reacción oral placentera de varios sabores, temperaturas y texturas en la cavidad oral; la postura a nivel cervical y toráxica, la presencia de alguna apraxia de la deglución o algún reflejo oral anormal como mordida fásica, todo esto busca favorecer la realización del estudio radiográfico con mayor facilidad y efectividad, y determinar el tipo de disfagia. 8. Según J. Logemann, El fonoaudiólogo participa en la evaluación y tratamiento de la disfagia en las fases oral y faríngea de la deglución, es quien lidera el examen y modificación de la deglución con bario para evaluar los componentes neuromusculares de la deglución y el lugar donde el paciente tenga el mínimo riesgo de aspiración. Los procedimientos terapéuticos y compensatorios, son entonces implementados para mejorar la función orofaríngea. 9 Al unir los antecedentes de la historia clínica y el examen objetivo de la deglución (VFD) se confirma el diagnóstico de disfagia, por lo cuál, dicho examen es decisivo para el manejo integral de pacientes con esta patología, es primordial un diagnóstico temprano para evitar complicaciones respiratorias, nutricionales o que incrementan el tiempo de hospitalización, ya que este trastorno de la deglución puede causar aspiración (los alimentos o líquidos ingresan a la vía aérea). La aspiración de alimentos es la causa de neumonía aspirativa como signo de la broncoaspiración, entendiéndose por lo tanto que es el mayor riesgo al
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que conlleva la disfagia 3. Comúnmente este signo esta asociado a patologías neurológicas en etapa aguda, hospitalizados en cuidado intermedio o intensivo, con compromiso del estado de conciencia requiriendo vigilancia constante de la vía aérea superior. 3. Son múltiples Las patologías asociadas a la disfagia. Algunas enfermedades neurológicas pueden desencadenar alteraciones de la deglución como trauma craneoencefálico (TEC), Enfermedad cerebro vascular (ECV), demencias de Alzheimer, Corea de Huntington´s, Enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, neoplasma, miastenia gravis, enfermedades infecciosas, entre otras.5 El terapeuta se encontrará con una variedad de enfermedades y afecciones del sistema respiratorio. Estas condiciones pueden ser divididas en aquellos que causan la enfermedad pulmonar intrínseca y los que afectan a la función de la musculatura respiratoria.5 Una visión general de los trastornos más frecuentes, con consecuencias para el sistema respiratorio-fonación incluye enfermedades obstructivas y restrictivas / condiciones, trastornos neuromusculares, y las condiciones cardiopulmonares. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un término que abarca una serie de trastorno pulmonar irreversible que pueden requerir una traqueostomía y / o ventilador de apoyo. Típica los desórdenes pulmonares restrictivos incluyen neumonía. Muchas condiciones neuromusculares de impacto sobre el estado de las vías respiratorias mediante la interrupción de la función. Lesiones de la médula espinal, la esclerosis lateral amiotrófica, la esclerosis múltiple, síndrome de Guillan-Barré, síndrome post-polio, y la enfermedad vascular cerebral. La insuficiencia respiratoria debida a estos trastornos puede ser causa secundaria de una insuficiencia cardiaca. Estos desordenes afectan principalmente el corazón y/o el sistema vascular y causar insuficiencia respiratoria.5 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA BRONQUITIS CRÓNICA: se define por la presencia de una tos productiva de un mínimo de 3 meses durante 2 años consecutivos (Owens, 1992). Se trata de una producción excesiva de moco y el estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas secundaria a edema. Con el tiempo, verdaderos cambios estructurales en las vías respiratorias y los pulmones, con el desarrollo de la fibrosis del tejido, se producen debido a los episodios repetidos de la irritación y la inflamación. 5
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EFISEMA: El enfisema se caracteriza también por los cambios en el tejido pulmonar, especialmente el deterioro de las paredes alveolares. Finalmente, la destrucción de las paredes alveolares conduce a la pérdida de sus propiedades de recuperación elástica. A medida que el paciente inspira, los volúmenes pulmonares secundarios deben ser utilizados ya que el aire queda colapsado en el pulmón detrás de las vías respiratorias. El diafragma se hace menos eficiente porque está siendo aplastado por los pulmones hiperinflados. El paciente trabaja más duro usando los músculos accesorios de la respiración para levantar el tórax y ventilar los alvéolos.5 Normalmente, la bronquitis y el enfisema co-existir en cierto grado en cada paciente con EPOC. Los pacientes con EPOC puede requerir la traqueostomía para facilitar eliminación de las secreciones de las vías respiratorias y de largo plazo de apoyo ventilatorio.5 TRASTORNOS PULMONARES RESTRICTIVOS Trastornos pulmonares restrictivas, a diferencia de la enfermedad intrínseca, como EPOC, implican una combinación de debilidad muscular o parálisis respiratoria mecánica y los factores que afecta los pulmones y la pared torácica (Bach & Ishikawa, 2000). Los pacientes con condiciones restrictivas, con una incapacidad para respirar profundamente, se describen como poseedoras de la hipoventilación crónica de los pulmones. Trastornos pulmonares restrictivos típicamente involucran reducción de los volúmenes pulmonares y la disminución de la distensibilidad pulmonar. El cumplimiento se refiere a la cantidad de elasticidad de los pulmones y la pared torácica. Se puede reducir el pulmón o enfermedades neuromusculares. La distensibilidad pulmonar reducida crea un pulmón rígido que es resistente a la inflación. Como consecuencia hay una disminución de la ventilación debido a un volumen suficiente de aire que no llega a los alvéolos. Las infecciones y la inflamación también pueden dañar las delicadas paredes alveolares y el impacto sobre el intercambio gaseoso. Algunos ejemplos de procesos de enfermedades y afecciones agudas que conducen a los restrictivos síndromes pulmonares.5 TRASTORNOS DEL TEJIDO CONECTIVO afectan la distensibilidad pulmonar por la pérdida de tejido pulmonar y los cambios de fibra óptica en los pulmones. La esclerodermia y el lupus sistémico se incluyen en esta categoría. Esqueléticos con deformidades torácicas (Ej., artritis, escoliosis) pueden afectar los volúmenes pulmonares físicamente la
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reducción de la expansión del pulmón. La fibrosis intersticial es una condición inflamatoria de los pulmones (alvéolos) que eventualmente puede causar el engrosamiento de los tejidos y la fibrosis. El patrón excesivamente restrictivo de estas condiciones es que los pulmones no pueden expandirse plenamente (Frownfelter & Dean, 1996). LA NEUMONÍA es una infección aguda y la inflamación de las regiones de intercambio gaseoso de los pulmones. Clínicamente, los pacientes pueden presentar fiebre y dificultad para respirar. La neumonía es comúnmente causada por virus o bacterias. La neumonía por aspiración es frecuente en pacientes con disminución de la función de deglución. Es el resultado de la entrada de material extraño, como la saliva o los alimentos en el tracto respiratorio. Las consecuencias de la aspiración puede ser una irritación química localizada o una infección bacteriana secundaria en los pulmones. Una aspiración severa puede afectar la respiración lo suficiente como para provocar un paro cardiorrespiratorio. La neumonía por aspiración repetida puede causar que el tejido de pulmón para ser cada vez más fibroso, debido a repetidas infecciones e inflamaciones, lo que disminuye la distensibilidad pulmonar.5 CONDICIONES DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Las enfermedades neuromusculares degenerativas como esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (MS), la distrofia muscular (DM), síndrome de Guillan-Barré y la poliomielitis afecta a la musculatura respiratoria. Accidente vascular cerebral (AVC) y cirugía médula espinal (SCI), también pueden causar disfunción neurológica que influyen en el estado respiratorio. Estas enfermedades y condiciones también pueden ser clasificadas como trastornos pulmonares restrictivas debido a la insuficiencia de los músculos respiratorios. Que tienen en común es el trastorno del sistema nervioso central, el regulador de la respiración. Además, muchos de estos efectos las condiciones de la musculatura de la faringe, dando lugar a disminución de la tos y el riesgo de aspiración mayor. La enfermedad pulmonar intrínseca puede ocurrir como complicación secundaria de enfermedades neurológicas.5 La ELA afecta a las neuronas motoras del cerebro y la médula espinal y, en consecuencia provoca el deterioro de los músculos respiratorios y la laringe. Los pacientes pueden presentarse con hipoventilación. Esto se debe a una ventilación inadecuada en este caso por la función del músculo debilitado, a menudo la parálisis diafragmática. Además del
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déficit motor físicos, respiratorios y el deterioro progresivo que produce en el habla, sobre todo cuando el paciente se presenta con la forma bulbar de la enfermedad. Este tipo de disfunción neurológica afecta a la musculatura oral, faringe y la laringe y así interrumpe la función de la vía aérea superior y la deglución, así como la musculatura respiratoria. La mayoría de los pacientes con ELA suelen mostrar el funcionamiento cognitivo y lingüístico intacto.5 La mayoría de pacientes con ELA debe tomar una decisión respecto a la traqueotomía y la asistencia respiratoria en el curso de la enfermedad, como la participación del diafragma y la aspiración repetidas infecciones pulmonares relacionadas son las principales causas de mortalidad.5 La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante de la sustancia blanca del sistema nervioso central que provoca la formación de placas en el cerebro y la médula espinal. A medida que la enfermedad avanza, avanza el deterioro neuromuscular, físico - motor, cognitivo-lingüístico del habla, deglución y habilidades se ven afectadas. Los problemas respiratorios se plantean al final del proceso de la enfermedad, afectando y puede provocar insuficiencia respiratoria. Además, la disfagia de la fase faríngea, la protección de las vías respiratorias es pobre con disminución de la tos, y la aspiración crónica son comunes.5 Insuficiencia respiratoria es una secuela frecuente de la distrofia muscular (DM), una enfermedad hereditaria progresiva. El deterioro muscular comienza en la infancia y es progresiva. La debilidad afecta a todos los grupos de músculo estriado, el corazón y el diafragma. Hay una gran variedad de tipos de distrofia muscular. Cada uno se presenta con un patrón característico de debilidad. Al igual que en ELA, debilidad de los músculos respiratorios es la causa de la hipoventilación crónica en la mayoría de los pacientes con Distrofia Muscular.5 Sin embargo, una disfunción en el centro respiratorio del cerebro puede contribuir a la insuficiencia respiratoria en la distrofia muscular miotónica (Bach, 1996). Disfagia de la fase faríngea también puede ser visto, especialmente en pacientes con Duchenne 's distrofia muscular.5 El síndrome de Guillan. Barré se caracteriza por un inicio agudo y rápido deterioro de la función muscular de las extremidades. Dos tercios de los casos se presentan con una historia anterior de infección viral, la cirugía, la inmunización, o un trastorno inmunológico. A diferencia de las anteriores condiciones, los pacientes pueden recuperarse completamente.
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Aunque rápido deterioro físico-motor es característico de la enfermedad, cognitivos -lingüísticos están a salvo. Del habla y el deterioro de la deglución puede ser evidente sobre todo en los casos graves, cuando se considera la participación de las vías respiratorias. Guillan-Barré es una enfermedad desmielinizante, que a menudo conduce a la alteración de la función muscular respiratoria con insuficiencia respiratoria aguda en al menos el 25% de los casos (Scanlan y Gupta, 1.990).5 Trauma (accidente cerebrovascular) puede afectar el control central de la respiración, es decir, la regulación efectiva de la ventilación. Esto ocurre con un accidente cerebrovascular del SNC como una lesión de la médula. Golpes corticales que no afectan el tronco cerebral tienen un efecto periférico sobre la respiración. Esto incluye cambios en el tono muscular abdominal y torácico y la postura corporal, que en última instancia, el impacto de la expansión pulmonar. Debido a la participación de los nervios craneales IX-XII, el habla y la deglución.5 Los déficit pueden ser graves, con anartria y disfagia (deglución deterioro) expuestos. Anartria es la forma más severa de la debilidad oro-motora y se caracteriza por la ausencia de la producción del lenguaje funcional. Cuando deglute, la tos se ve gravemente afectado, las personas con ACV del tronco cerebral a menudo requieren una traqueostomía permanente para facilitar la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias. El Funcionamiento cognitivo-lingüística sigue intacto en los casos de afectación del tronco cerebral puro, por lo tanto, las técnicas de comunicación aumentativa se utilizan con frecuencia en esta población.5 La poliomielitis es una enfermedad viral que puede causar debilidad muscular severa, con insuficiencia respiratoria asociada. Playa, Alba. Bohatiuk, Saporito, y Lee (1987) afirmó que "la insuficiencia respiratoria asociada con la polio ocurre ya sea por la destrucción de las células del asta anterior de la médula espinal que inervan los músculos respiratorios o por la destrucción de las neuronas del centro respiratorio en la médula o ambos". La poliomielitis aguda normalmente requiere la asistencia respiratoria mecánica. Las complicaciones asociadas con el síndrome pospolio incluyen insuficiencia respiratoria, debilidad muscular progresiva y disfagia.5 Lesión de la médula espinal (LME) pueden ocurrir en cualquier nivel de la columna cervical o dorsal. La rotura de la médula espinal cervical por encima de la cuarta vértebra cervical genera alteración musculatura respiratoria no funcional. El diafragma, el músculo principal de la inspiración, se convierte ya sea total o parcialmente paralizar como se
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corta entrada de los nervios centrales del nervio frénico. Daño en los nervios del cuello uterino por debajo de las vértebras cervicales cuarta piezas de repuesto del diafragma, pero otros músculos de la inspiración y espiración se deterioran. Al carecer de la capacidad de utilizar los músculos intercostales y de la musculatura abdominal, el paciente tetrapléjico es incapaz de utilizar la respiración forzada. La pérdida de la espiración activa y de la musculatura abdominal afectará la capacidad de empujar con fuerza el diafragma hacia arriba y producir una tos eficaz (Bach, 1996). Esto es característico de un patrón respiratorio restrictivo. Pacientes con una lesión alta de la médula espinal (LME) requieren ventilación mecánica. 5 También encontramos desórdenes cardiopulmonares y síndrome de dificultad respiratoria aguda en adultos (SDRA).5 Se ha documentado la presencia de disfagia en pacientes que han sufrido daños uni o bilaterales de tallo cerebral, cortical y subcortical. 10 Cualquiera de estas patologías puede desencadenar la disfagia preoral, oral y faríngea, que se pueden manifestar cuando el individuo presenta dificultad para la formación del bolo alimenticio debido a trastornos oromotores, y falencia para catapultar el alimento. La disfagia orofaríngea se debe a enfermedades neuromusculares que afecta la hipofaringe y la parte superior del esófago, permitiendo que en ocasiones se observen penetraciones y broncoaspiraciones que puede generar broncoespasmo, laringoespasmo y/o neumonía.5 Cuando se genera una patología que altera el funcionamiento del sistema nervioso central, (enfermedades vasculares, de Parkinson, esclerosis múltiple o esclerosis lateral amiotrofica), se podría asociar directamente con una disfagia orofaríngea. En cambio la disfagia esofágica tiene mayor relación con los trastornos de la motilidad debido a una actividad motora anómala de la musculatura lisa del cuerpo esofágico y/o del esfínter esofágico inferior, puede tener origen motor o ser debida a obstrucciones mecánicas. 11 En un estudio realizado en octubre de 2009 A Feasibility Study of the Sensitivity of Emergency Physician Dysphagia Screening in Acute Stroke Patients resalta la función del fonoaudiólogo dentro de la UCI como profesional encargado de evaluar pacientes con disfagia secundario a
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ACV. Lo que afianza y reitera la importancia frente al desempeño como profesional, esencial en la UCI. 12
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3. OBJETIVOS: 3.1. OBJETIVO GENERAL:
Evaluar el conocimiento que tiene el equipo médico y de rehabilitación de la UCI con relación a la detección, evaluación y rehabilitación de los pacientes con disfagia, en las Clínicas: Las Américas, Cardiovascular, CES, Las Vegas y el Hospital Pablo Tobón Uribe de la Ciudad de Medellín.
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Explorar que conocimientos tiene el equipo médico de la UCI acerca de la disfagia. Conocer cuáles son las patologías más frecuentes que el equipo interdisciplinario identifica y/o reporta, asociadas a trastornos de la deglución y sus conocimientos frente a la intervención terapéutica de la disfagia en la UCI. Identificar con qué frecuencia los profesionales de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) incluyen al Fonoaudiólogo con manejo integral del paciente con disfagia.
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4. METODOLOGÍA: 4.1 ENFOQUE METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION: Cuantitativo 4.2 TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo - exploratorio. 4.3 POBLACIÓN: Equipo médico y de rehabilitación de las Unidades de cuidados intensivos en 5 instituciones de salud (Clínica Las Américas, Clínica las Vegas, Clínica CES, Clínica Cardiovascular Santamaría, Hospital Pablo Tobón Uribe) 4.4 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES: Encuesta, conformada por 12 preguntas cerradas, de selección múltiple. Son cualitativas, de un nivel de medición nominal. Ver anexo No 1 4.5 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN: 4.5.1 Fuentes de información: cinco instituciones de salud; Clínica Las Américas, Clínica Cardiovascular, Clínica CES, Clínica Las Vegas y el Hospital Pablo Tobón Uribe; en la unidad de cuidados intensivos de adultos. 4.5.2 Instrumento de recolección de información: Formulario (encuesta, conformada por 12 preguntas cerradas, de selección múltiple). 4.5.3 Proceso de obt ención d e la información: Las fonoaudiólogas a cargo de la investigación realizarán una encuesta de forma directa en las 5 instituciones médicas antes mencionadas, específicamente en las Unidades de cuidados intensivos de adultos, al equipo médico y de rehabilitación, durante el mes de septiembre y octubre de 2009. 4.6 PRUEBA PILOTO Se realizara una encuesta en las Unidad de cuidados intensivos de adultos, al equipo médico y de rehabilitación en la Clínica las Américas, con previa autorización. Ello permitirá realizar ajustes a la encuesta, si esta lo requiere, como también permitirá establecer el tiempo y la logística. Los datos obtenidos en la prueba piloto (Clínica Las Américas), se incluyeron dentro de la investigación, porque no se hicieron ajustes al formulario.
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4.7 TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÀLISIS DE L OS DATOS: . Se creo una base de datos en el programa Excel para digitar toda la información recolectada en los formularios (encuestas). Esta información se importó luego a un programa estadístico (SPSS, versión 8, bajo Windows) donde se utilizó la estadística descriptiva, mediante frecuencias absolutas y relativas expresadas en porcentajes para resumir y presentar la información. También se hicieron gráficas de barras simples y compuestas para representar, esquematizar, graficar la información recolectada. 4.8 PLAN DE DIVULGACIÓN DE LOS RESULTADOS: Presentación en el mes de noviembre al grupo que compone la diplomatura de disfagia y a la Universidad CES (docentes del diplomado). Se realizará publicación en la revista médica de la Universidad CES. 4.9 CONSIDERACIONES ÉTICAS: Este estudio no genera ningún problema ético. La recolección de la información, se efectúa por medio de una encuesta, realizada al equipo médico y de rehabilitación de las unidades de cuidados intensivos, por lo cual no se tiene contacto con los pacientes de esta unidad.
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5. RESULTADOS
Se entrevistaron 44 profesionales de 5 instituciones medicas (cuatro Clínicas; Las Américas, Cardiovascular, Las Vegas, CES y el Hospital Pablo Tobón Uribe) de la ciudad de Medellín, donde se evaluó el conocimiento general en la UCI del equipo médico y de rehabilitación sobre disfagia; los profesionales entrevistados fueron: 9 intensivistas, 10 enfermeros jefes, 6 auxiliares de enfermería, 8 terapeutas respiratorias, 6 nutricionistas y 5 fisioterapeutas. Las encuestas realizadas a los diferentes profesionales del área de la salud, se llevo a cabo a través de 12 preguntas de selección múltiple. Partiendo del conocimiento que tiene el equipo médico y de rehabilitación, respecto a las indicaciones medicas que requieren de la evaluación fonoaudiólogica, se encontró que el 90.9% respondieron traqueostomía, seguida de Intubación prolongada con un 70.4% y con el 59% paciente con dificultades en el manejo de las secreciones. Además de las opciones anteriores por debajo del 50%, incluyeron pacientes con cerclaje y ventilación mecánica, lo que da a entender, en términos generales que los profesionales que intervienen a pacientes en la UCI tienen un bajo conocimiento sobre el tema. Los profesionales más acertados en la respuesta de las indicaciones médicas que requieren de la evaluación Fonoaudiólogica fueron en su orden: intensivistas, nutricionista, y auxiliares de enfermería. Partiendo de estas respuestas, se encontró que se tiene una significativa falta de información frente a las pruebas que utilizan las fonoaudiólogas dentro de la UCI en pacientes traqueostomizados; para un resultado acertado con solo del 29.5% (prueba con colorante azul), en los enfermeros jefes y terapeutas respiratorios; además se observo que quien restablece la vía oral en las diferentes instituciones en un 65.9% es el medico intensivista, seguida de la fonoaudióloga con el 38.6% y el nutricionista con el 22.7%. La respuesta acertada es el fonoaudiólogo, quienes se enfocaron más asertivamente fue el enfermero jefe y el fisioterapeuta. El Conocimiento del equipo de la UCI, respecto al estudio objetivo de la deglución, que debe ser realizado por el fonoaudiólogo respondieron acertadamente con un 61.3%, que es la videofluroscopia, siendo los
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intensivistas los que más acertaron respecto a la remisión de este estudio. La videofluoroscopia de la deglución, como examen diagnóstico, la remiten mas a pacientes con lesiones cerebrales en un 75%, seguida de cáncer (lengua laringe) con un 72.7% y en igual proporción la Esclerosis lateral amiotrófica y los politraumatizados con un 40.9%, no se evidenciaron respuestas relevantes para las opciones de cardiopatía, que puede conllevar a una disfagia y la neumonía, que es un signo de alerta que el personal médico y de rehabilitación de la UCI deben tener más presente. El intensivista y el nutricionista presentaron mayor número de respuestas correctas. Las patologías que mas asocian a la disfagia los profesionales que trabajan en la UCI, , son los pacientes neurológicos, como ACV con un 79.5%, miastenia gravis con un 63.6%, y pacientes con cáncer de cabeza y cuello con un 61,3%, las cuales presentaron mayores porcentajes de respuestas por parte del intensivista, enfermero jefe y terapeuta respiratorio, y el área de rehabilitación como fisioterapia y nutrición relacionaron sus respuestas no solo en la parte neurológica, si no en otras enfermedades como EPOC, IMOC y Parkinson. Los nutricionistas identificaron más síntomas que determinan la presencia de disfagia. El nivel de respuesta más predominante fue la dificultad para controlar la saliva o el alimento en la boca o garganta con un 86.3%, la tos con un 75% y esfuerzo o ahogo al tragar con un 72.7% Los síntomas de disfonía, reflujo, voz húmeda también hacen parte de la sintomatología que determina la presencia de disfagia, las cuales tuvieron poca relevancia entre los demás profesionales de la UCI. La neumonía a repetición se considera un signo relevante en el paciente con disfagia, obteniéndose un porcentaje importante del 86.3% en el total de las encuestas. Los terapeutas respiratorios, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería y enfermeros jefes tuvieron un porcentaje menor. Todos los síntomas y signos descritos anteriormente nos permiten estar más alertas de la presencia de disfagia, determinando que esta patología puede disminuir la calidad vida del paciente y a su vez amenazar la vida del mismo, el resultado fue del 100% para todo el personal médico y de rehabilitación, confirmando que la disfagia es una urgencia. Por tal razón la intervención oportuna del fonoaudiólogo en la UCI traería beneficios, lo que se demostró en las respuestas con un porcentaje mayor del 70%, en mejorar la movilidad, coordinación y sincronía de los OFA (órganos Fonoarticuladores), fortalecer la deglución de la saliva y optimizar la
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calidad de vida. El establecer la producción de la voz fue relevante para los intensivistas y fisioterapeutas por la relación directa que esto tiene con la protección de la vía a aérea, fortaleciendo el reflejo de tos y carraspeo. Los beneficios para la Institución de Salud que trae consigo el adecuado manejo del paciente con disfagia por parte del fonoaudiólogo (con énfasis en disfagia) incluye la claridad en el diagnostico, disminuir tiempo de hospitalización y recuperación de la seguridad de la deglución y por ende de la nutrición con un 81.8%.
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6. DISCUSIÓN
Después realizar el análisis de las encuestas llevadas a cabo por el personal medico y de rehabilitación de la UCI, se puede cuestionar circunstancias puntuales del conocimiento que se tiene sobre disfagia en estas unidades. La unidad de cuidados intensivos (UCI) está conformada por Intensivista, Enfermeros jefes, auxiliares de enfermería, nutricionistas, terapeutas respiratorias y fisioterapeutas; quienes fueron los encargados de responder las encuestas. Al no existir un fonoaudiólogo presente en la mayoría de las UCI, en las instituciones médicas encuestadas, no se puede pretender que el conocimiento de el personal médico y de rehabilitación frente al profesional que se encarga de restablecer la vía oral sea el fonoaudiólogo, porque cada quien de acuerdo a su experiencia y a sus capacidades determinara quien es el que fortalece más dicho proceso con el personal que trabaja en dicha clínica u hospital. En el momento de analizar que prueba es la que emplea el fonoaudiólogo en pacientes traqueostomizados, se observo que el trabajo interdisciplinario con el Fonoaudiólogo con énfasis en disfagia, retroalimenta el conocimiento de todo el equipo conociendo la implementación de la prueba de colorante azul para determinar si la deglución es segura antes de iniciar vía oral. Esto se evidenció en una de las clínicas donde cuentan con profesional en fonoaudiología. La auscultación cervical no es una prueba objetiva, es un complemento subjetivo que puede ser empleada sola o con la prueba de colorante azul y no se identifica como técnica primordial para el manejo de pacientes con disfagia en la UCI, es indispensable para los fonoaudiólogos, con el fin de escuchar los sonidos propios de la deglución en todo paciente que presente trastornos en la deglución. La complejidad de los pacientes de la UCI, requieren de la intervención de diferentes profesionales, por lo cuál la importancia de una evaluación exhaustiva en todo momento desde que entra a esta unidad y en su estadía allí, se debe discernir en síntomas principales de la presencia de disfagia, el personal médico debe estar más alerta en estos síntomas y permitir una remisión oportuna a fonoaudiología para realizar la evaluación y el proceso de rehabilitación en el área de deglución.
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Los síntomas de la disfagia son múltiples y se pueden observar varios en un mismo paciente, la prevalecía de las respuestas fueron síntomas orofaríngeos, relacionados más con ahogo, poco control de la saliva y tos; sin embargo también se debe tener presente las alteraciones en las cualidades de la voz antes y después de la alimentación y el reflujo; todos de igual importancia para la remisión oportuna a la evaluación de la deglución. Si el paciente no es capaz de controlar la saliva o sus propias secreciones, es un signo de alerta para posibles complicaciones como la broncoaspiración, que conlleva a una neumonía aspirativa. Los mecanismos de defensa como tos y carraspeo, normalmente pueden estar ausentes o muy débiles. En las encuestas se encontró que aunque el porcentaje afirmativo para responder sobre la relación entre el signo de neumonía a repetición podría relacionarse con disfagia fue del 86%, se identifico que para algunos profesionales (terapeuta respiratorio, fisioterapia y enfermeros jefes) tuvieron un porcentaje menor en esta pregunta, indicando poco conocimiento en relación directa entre la neumonía aspirativa y la disfagia. Uno de los principales beneficios que se obtendría con la intervención oportuna del fonoaudiólogo sería disminuir la estancia en la UCI, lo cuál no fue relevante para el personal médico y de rehabilitación de las instituciones médicas; la intervención Fonoaudiólogica es una cadena, ya que cuando se fortalece la deglución de saliva, se mejora el proceso respiratorio y se disminuye el riesgo de broncoaspiración, logrando así degluciones seguras, mostrando beneficios para el paciente y optimizando la calidad de vida de este; es de vital relevancia determinar que cuando el paciente logra el control de sus propias secreciones será capaz de alimentarse y completar los requerimientos nutricionales sin necesidad de métodos alternos de alimentación o por lo menos mixtos en una etapa y luego buscar la independencia y exclusividad de la vía oral segura. Existe conciencia del personal de la UCI, sobre la importancia del manejo interdisciplinario con el fonoaudiólogo a fin de enriquecer sus conocimientos frente a la disfagia.
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7. CONCLUSIONES :
- El personal medico y de rehabilitación tiene pocos conocimientos que relacionen síntomas y signos que conllevan a la disfagia en pacientes en la UCI. - La escasa intervención fonoaudiológica en la UCI propician el desconocimiento sobre la función del fonoaudiólogo, frente a la intervención y evaluación a pacientes con disfagia. - El profesional de nutrición presento mayor proximidad y profundidad en las respuestas de los síntomas que determinan la presencia de disfagia, ya que son profesionales que trabajan conjuntamente con el fonoaudiólogo para un restablecimiento de vía oral. - Las patologías neurológicas son las que el personal médico y de rehabilitación asocian más a la disfagia.
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8. RECOMENDACIONES :
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Crear el servicio de Fonoaudiología en el manejo de la deglución para pacientes con disfagia dentro de la UCI.
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Implementar un protocolo que sea de fácil manejo para todos los profesionales que favorezca la detección de disfagia de forma oportuna y ayude a optimizar la calidad de los servicios de la UCI.
-
Promocionar el servicio y crear la necesidad de conformar un equipo interdisciplinario que proporcione a los pacientes una mejor intervención en el área de Fonoaudiología (disfagia) fortaleciendo y mejorando su calidad de vida.
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ANEXO 1 CONOCIMIENTOS DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISFAGIA DENTRO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN ADULTOS Fonoaudiólogas Erika Morillo, Liliana Martínez, Valentina Sierra. D
M
A
HORA
ENCUESTA Profesió n: __________________________________________________ Institución:_________________________________________________
La siguiente encuesta tiene como objetivo sondear la información que se tiene acerca de la función del fonoaudiólogo dentro de la UCI. 1. ¿Cuál o cuáles de estas indicaciones médicas requ ieren de la evaluación Fonoaudiólogica? a. Pacientes con Traqueostomía b. Pacientes con ventilación mecánica c. Paciente con intubación prolongada d. Paciente con dificultades en el manejo de las secreciones e. Paciente con cerclaje f. Todas las anteriores g. Ninguna de las anteriores 2. ¿Cuál es la prueba que utiliza la Fonoaudió loga para evaluar la deglución en pacientes traqueostomizados? a. Técnica de Payne d. Dinamometría b. Logoaudiometría e. Auscultación cervical c. Prueba con colorante azul. 3. ¿Qué a. b. c.
profesional se encarga de restablecer la vía oral? Intensivista d. Enfermeras Fonoaudiólogo e. Fisioterapeuta Nutricionista
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4. ¿En qué tipo de pacientes ha sug erido Ud. El estu dio de deglución (Videofluroscopia)? Señale todas las opciones posibles. a. Lesiones cerebrales d. Cardiopatía b. Esclerosis Lateral Amiotrófica e. Cáncer (lengua laringe) c. Politraumatizados f. Neumonías. 5. ¿Con cuál de estas patologías consid era usted esta relacionada la disfagia? Señale todas las opciones posibles: a. EPOC b. Diabetes c. Politraumatizados d. Miastenia gravis e. Insuficiencia Motriz de Origen Central (IMOC) f. Parkinson g. ACV h. Cáncer de cabeza y cuello 6. ¿Cuál de estos síntomas determin a la presencia de disfagia? Señale todas las opciones posibles: a. Tos. b. Sensación de ahogo. c. Voz húmeda. d. Sialorrea. e. Dificultad para controlar la saliva o el alimento en boca o garganta. f. Odinofagia. g. Reflujo. h. Disfonía. i. Esfuerzo o ahogo al tragar. 7. ¿La in tervención opo rtuna de la fo noaudióloga en los pacientes con disfagia que beneficios mostraría? a. Reducción de estancia en la UCI b. Fortalecer deglución de saliva c. Optimizar la calidad de vida d. Mejorar la movilidad, coordinación y sincronía de los OFA (órganos fono- articuladores) e. Establecer producción de la voz
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f.
Mejorar el proceso respiratorio
8. ¿Ud. considera que la disfagia amenaza la vida del paciente? SI ___ NO ___ 9. ¿Ud. considera que la disfagia disminuye la calidad de vida del paciente? SI ____ NO _____ 10. ¿Considera que el signo de neumonía a repetición podría relacio narse con SI ____ NO _____ disfagia? 11. Los beneficios de manejar un paciente con disfagia por parte de un profesional experto (fonoaudiólogo especialista en disfagia) para la institució n sería: a. Claridad en el diagnóstico b. Disminuir tiempo de hospitalización. c. Recuperación de la seguridad de la deglución y por ende de la nutrición d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores 12. El estudio objetivo de la deglución fonoaudiólo ga es: a. Esófago, estomago, duodeno. b. Endoscopia digestiva. c. Videofluroscopia de la deglución. d. Esofagograma.
realizado
por la
OBSERVACIONES: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Gracias por su interés y colaboración.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Unidad de Cuidados Intensivos (http://es.wikipedia.org/wiki/Unidad_de_Cuidados_Intensivos) (actualizado octubre 2 de 2009) disponible en: Wikipedia. 2. Medicina intensiva (http://es.wikipedia.org/wiki/Unidad_de_Cuidados_Intensivos) (actualizado octubre 22 de 2009) disponible en: Wikipedia. 3. E.C.Wilches, M.E. López, G.P.Arango. Rehabilitación funcional del paciente neurológico en la UCI. Unidad de cuidado intensivo, guía neurológica. Bogotá 2004. capitulo 7 pág. 119-141. 4. Kolodny L. Fonoaudiología / disfagia. disponible en: (www.acepar.com.ar) 5. Karen J. Dikeman, Marta S. Kazandjian. Communication and swallowing management of Tracheoctomizados and Ventilator-Dependent Adults.Canada: Thomson. Delmar Learning. Capitulo 7. Pag. 261 265. 6. Leslie, P., Drinnan, M., Zammit, I.,Coyle, J., Ford, G., Wilson J. Reabilitily and validity of cervical auscultation: A controlled comparison using videopfluroscopy. Dysphagia. Vol. 19. Pag. 225 - 234. 7. Memorias diplomatura en disfagia, evaluación y diagnóstico. Modulo II. M. E. López. 2009. 8. Logemann, J. Manual for the videofluroscophic study of swallowing. Texas. Pro.ed. 1986. P. 1-5. 9. Logemann, J. The role of the speech language pathologist and the management of dysphagia. Otolaryngol Clin North Am. Nov 1988;21(4):783-8. Disponible en: pub med 10. Logemann, J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 11. Groher E. M. Dysphagia: Diagnosis and Management. Washinton. Butterworth-Heinemann. 1997. Pag. 42-43. 12. D. Turner-Lawrence, M. Peebles, M. Price, S. Singh, A. Asimos. A Feasibility Study of the Sensitivity of Emergency Physician Dysphagia Screening in Acute Stroke Patients., Volume 54, Issue 3, Pages 344-348. e1. (septiembre de 2009) Publicado en: Annals of Emergency Medicine. 13. Sue, D., Vintch, J. Lo esencial en cuidados intensivos. México. 2005. Pag. 105 - 106
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