I
GUÍA DE PROCEDIM PR OCEDIMIENTOS IENTOS CLÍNICOS Ehren Myers, RN Allison Hale, Hale, MSN MSN,, BA, RN Traducid raducidoo por: Biol. Juan Roberto Palacios Martínez
Universidad Autónoma Autónoma de Baja Ba ja California Revisión técnica por: Dra. Hena Guadalupe Pineda Rivera
Especialista en Medicina Familiar. Jefe de Enseñanza e Investigación de UMF 2, IMSS. Coordinador de Propedéutica Médica y Fisiopatología, Facultad de Medicina, UNAM Editor responsable: Dr. Martín Martínez Moreno
Editorial El Manual Moderno
I
GUÍA DE PROCEDIM PR OCEDIMIENTOS IENTOS CLÍNICOS Ehren Myers, RN Allison Hale, Hale, MSN MSN,, BA, RN Traducid raducidoo por: Biol. Juan Roberto Palacios Martínez
Universidad Autónoma Autónoma de Baja Ba ja California Revisión técnica por: Dra. Hena Guadalupe Pineda Rivera
Especialista en Medicina Familiar. Jefe de Enseñanza e Investigación de UMF 2, IMSS. Coordinador de Propedéutica Médica y Fisiopatología, Facultad de Medicina, UNAM Editor responsable: Dr. Martín Martínez Moreno
Editorial El Manual Moderno
Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00
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IMPORTANTE Las indicaciones precisas, las reacciones adversas, y las pautas de dosi�cación dosi�c ación de los medicamento medicamentoss se ofrecen en este libro, libro, pero es posible que se puedan cambiar. cambiar. Se insta al lector a revisar la información de los paquetes de los fabricantes de los medicamentos mencionados. Los autores autores,, editor editores, es, edito editorial rial o distrib distribuidore uidoress no son son responsa responsables bles por errores u omisiones o de las consecuencias de la aplicación de la información contenida en este trabajo, trabajo, y no ofrecemos ninguna garantía, expresa o implícita, implícita, con respecto respecto al contenido contenido de la publicación. publicación. Los autore autores, s, edito editores res,, editor editorial ial y distrib distribuidore uidoress no asumen ningun ningunaa responsabilidad por cualquier daño y / o daños a personas o bienes derivados de la presente publicación.
The original English language work RN Pocket Pro. Clinical Procedure Guide has been published by: The F. A. Davis Company Com pany,, Philadelphia, Philadel phia, Pennsylvania. Pennsylvani a. Copyright (c) 2013, All Rights Reserved. ISBN: 978-0-8036-2982-0
Para mayor información sobre: sobre : www.manualmoderno www .manualmoderno.com .com
Guía de procedimientos clínicos
D.R. © 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-388-8 ISBN: 978-607-448-389-5 (V (Versión ersión electrónica) Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador,, etcétera— sin permiso previo por escrito registrador de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic,, mechanical, photocopying, recording electronic or otherwise, without the prior permission in writting from the Publisher. Publisher.
Myers, Ehren, autor. Guía de procedimientos clínicos / Ehren Myers, Allison Hale ; traducido por Juan Roberto Palacios Martínez. –- 1a edición. –- México : Editorial El Manual Moderno, 2014. xiv, 202 páginas : ilustraciones ; 13 cm.
Dr. José Luis Morales Saavedra
Traducció raducciónn de: RN pocketPro : clinical procedure proce dure guide Incluye índice ISBN 978-60 978-6077-448-3 -448-388-8 88-8 ISBN 978-607 978-607-448-389-5 -448-389-5 (versión electrónica)
Editora asociada:
1. Medicina clínica – Manuales, etc. 2. Medicina clínica – Toma de decisión.. 3. Protocolos médicos – Manuales, etc. I. Hale, Allison decisión Allison,, autor. II. Palacios Martínez, Juan Roberto, traductor. III. título. 616.002-scdd21
Director editorial y de producción:
Biblioteca Nacional de México
LCC Tania Uriza Gómez
Diseño de portada: LDG Elena Frausto Sánchez
II
III
adhesivas de 7 × 7 cm Coloque aquí notas adhesivas de Y tendrá un bloc de notas conveniente y rellenable Apegado a HIPAA Apegado a OSHA
Contenido Lineamientos para antes de la intervención ............................................1 Lineamientos para después de la intervención .......................................1 Generalidades de la valoración ...............................................................2 Intervenciones y equipo, de la A a la Z A-C
A
Acceso intravenoso (IV)...........................................................................4 Colocación de acceso IV periférico o sello de solución salina.............4 Complicaciones....................................................................................5 Infiltración.........................................................................................5 Flebitis..............................................................................................5 Avance lento o nulo..........................................................................5 Dolor en el sitio ................................................................................6 Ascenso de sangre por la línea........................................................6 Fuga de líquido en el sitio ................................................................6 Alimentación por sonda...........................................................................7 Búsqueda de residuos .........................................................................7 Complicaciones....................................................................................9 Náuseas, vómito, timpanismo ..........................................................9 Diarrea .............................................................................................9 streñimiento......................................................................................9 Aspiración, reflujo gástrico ...............................................................9 Oclusión ...........................................................................................9 Desplazamiento ...............................................................................9 Analgesia controlada por el paciente (ACP)..........................................10 Aparato digestivo, valoración................................................................. 11 Apósitos estériles ..................................................................................13 Cambio...............................................................................................14 Técnicas de aplicación .......................................................................14 Secos .............................................................................................14 Húmedos a secos ..........................................................................14 Empaque de herida........................................................................14
IV
V Tipos ..................................................................................................14 Transparente...................................................................................14 De hidrogel.....................................................................................14 De hidrocoloide ..............................................................................14 De alginato.....................................................................................14 De material espumado...................................................................14 Aspiración..............................................................................................15 Sistema cerrado: paciente ventilado ..................................................15 Nasofaríngea/orofaríngea ..................................................................15 Aspiración: precauciones.......................................................................17 Atragantamiento (todas las edades): guías de 2010..............................18 Autoexploración de mamas ...................................................................20
B
Boca, cuidados en pacientes inconscientes o debilitados.....................21 Bolo IV de fármacos ..............................................................................22 Por una línea IV primaria ...................................................................22 Por un sello de solución salina...........................................................22
C
Caídas: prevención ................................................................................23 Caídas: valoración de riesgos................................................................24 Cardiovascular, valoración.....................................................................25 Trombosis venosa profunda ...............................................................26 Sitios de auscultación cardiaca..........................................................26 Códigos: respuesta del personal ...........................................................27 Convulsiones: precauciones..................................................................28 Avance de una convulsión .................................................................28 Creación de un ambiente seguro antes de una convulsión................28 Protección del paciente durante una convulsión ................................28 Recuperación.....................................................................................29 Crioterapia.............................................................................................30 Bolsa o compresa de hielo.................................................................30 Dispositivo de enfriamiento con bomba eléctrica...............................30
D-F
D
Desfibrilación.........................................................................................31 Desfibrilador externo automatizado (DEA).........................................31 Desfibrilador manual ..........................................................................32 Diálisis peritoneal ..................................................................................33 Dispositivos antiembólicos ....................................................................34 Medias elásticas.................................................................................34 Dispositivo de compresión secuencial (DCS) ....................................35 Dispositivos auxiliares ...........................................................................36 Bastones ............................................................................................36 Muletas...............................................................................................36 Andadera: evitar usarla en escaleras.................................................36 Dolor: características.............................................................................37 Dolor agudo........................................................................................37 Dolor crónico......................................................................................37 Dolor referido .....................................................................................37 Dolor: escalas de valoración..................................................................38 Escala de clasificación del dolor de caras..........................................38 Escala de dolor FLACC para pacientes pediátricos...........................39 Dolor: valoración, OPQRST...................................................................40
E
Ejercicios de arco de movimiento..........................................................41 Cuello: flexión-extensión ....................................................................41 Cuello: flexión lateral ..........................................................................41 Cuello: rotación ..................................................................................41 Hombro: flexión-extensión..................................................................41 Hombro: abducción-aducción.............................................................42 Hombro: circunducción.......................................................................42 Hombro: rotación externa e interna ....................................................42 Codo: flexión-extensión ......................................................................42 Manos y dedos: flexión-extensión ......................................................43 Muñecas: supinación-pronación.........................................................43 Muñecas: flexión-extensión ................................................................43 Muñecas: abducción-aducción...........................................................43 Manos y dedos: abducción-aducción.................................................44 Pulgar: flexión-extensión ....................................................................44
VI
VII Pulgar: oposición................................................................................44 Cadera: flexión-extensión ...................................................................44 Cadera: abducción-aducción..............................................................45 Cadera: circunducción........................................................................45 Cadera: rotación interna y externa .....................................................45 Rodilla: flexión-extensión....................................................................45 Tobillo: flexión-extensión.....................................................................46 Pie: eversión-inversión .......................................................................46 Dedos de los pies: flexión-extensión ..................................................46 Dedos de los pies: abducción-aducción.............................................46 Tronco: flexión-extensión ....................................................................47 Tronco: flexión lateral..........................................................................47 Tronco: rotación..................................................................................47 Electrocardiograma (ECG): colocación de las terminales .....................48 Colocación estándar de tres terminales.............................................48 Colocación estándar de cinco terminales ..........................................48 Electrocardiograma (ECG): ejemplo de ritmos ......................................49 Aleteo (flúter) auricular.......................................................................49 Bloqueo auriculoventricular (AV): primer grado..................................50 Bloqueo auriculoventricular (AV): segundo grado tipo I .....................50 Bloqueo auriculoventricular (AV): segundo grado tipo II ....................51 Bloqueo auriculoventricular (AV): tercer grado...................................51 Bradicardia sinusal.............................................................................54 Complejos auricular/de la unión prematuros (CAP/CUP) ..................52 Complejo ventricular prematuro (CVP) ..............................................53 Fibrilación auricular (A-fib) .................................................................49 Fibrilación ventricular (FV) .................................................................55 Ritmo de marcapasos: auricular y ventricular ....................................52 Taquicardia sinusal.............................................................................54 Taquicardia ventricular (TV) ...............................................................55 Electrocardiograma (ECG): valoración ..................................................56 Anatomía y conducción cardiacas......................................................56 Componentes del ECG ......................................................................57 Valoración sistemática del ECG.........................................................58 Análisis del intervalo PR (IPR) ......................................................58 Edema: clasificación de la fóvea............................................................59 Enemas .................................................................................................60 Enemas preempacados .....................................................................60 Por gravedad estándar, de bolsa........................................................60
Escala de coma de Glasgow (ECG)......................................................61 Espirómetro de incentivo (EI).................................................................62 Esputo/faringe, cultivo............................................................................63
F
Feto: vigilancia electrónica.....................................................................64 Frecuencia cardiaca fetal (FCF) .........................................................64 Variabilidad (irregularidades del ritmo cardiaco)................................64 Patrones de frecuencia cardiaca fetal ................................................65
G-K
H
Heces: retenidas, extracción manual .....................................................67 Heces: toma de muestras......................................................................68 Sangre oculta (ortotoluidina, guayaco)...............................................68 Quistes y esporas/huevecillos y parásitos..........................................68 Heridas: valoración................................................................................69 Estadificación de úlceras por presión.................................................70 Tipos de heridas.................................................................................71 Cultivo de heridas ..............................................................................72 Heridas: drenaje, Hemovac ® ..................................................................73 Heridas: drenaje, Jackson Pratt (JP, de bulbo) ......................................74 Heridas: drenaje, Penrose .....................................................................75 Heridas: irrigación..................................................................................76 Heridas: tratamiento, presión negativa ..................................................77
I
Infusión intravenosa: continua ...............................................................79 Como línea primaria...........................................................................79 Como línea secundaria (a través de la primaria) ...............................79 Infusión intravenosa: en tándem IV (IIVT) intermitente..........................80 Ingreso y egreso (I/E) ............................................................................81 Insulina ..................................................................................................82 Tipos de insulina ................................................................................82 Insulina de acción rápida ...............................................................82 Insulina de acción breve.................................................................82
VIII
IX Insulina de acción intermedia.........................................................82 Insulina de acción prolongada........................................................83 Insulina premezclada .....................................................................83 Insulina: técnica de mezclado................................................................84 Inyecciones............................................................................................85 Ángulo................................................................................................85 Intradérmicas (ID) ..............................................................................86 Intramusculares (IM) ..........................................................................86 Intramusculares, puntos de referencia ...............................................87 Intramusculares, método de la trayectoria en Z .................................88 Subcutáneas (SC)..............................................................................89 Subcutáneas, sitios............................................................................90
L-O
M
Medicamentos: administración ..............................................................91 Seis derechos de la administración de medicamentos ......................91 Triple verificación de las órdenes de medicamentos..........................91 Valoración y documentación ..............................................................91 Vías de administración ......................................................................92 Bucal: transmucosa........................................................................92 Ótica: gotas ....................................................................................92 Oftálmica: gotas o ungüento...........................................................92 Inhalación: nebulizador manual......................................................93 Inhalación: inhalador de dosis medidas .........................................93 Nasogástrica: sondas gástricas .....................................................94 Oral (VO)........................................................................................94 Rectal (VR).....................................................................................94 Sublingual (SL)...............................................................................95 Tópica.............................................................................................95 Parche transdérmico ......................................................................96 Vaginal (VV) ...................................................................................96 Medicamentos: preparación...................................................................98 Ampolleta ...........................................................................................98 Frasco ámpula....................................................................................98
Medicamentos: seguridad......................................................................99 Error de medicación...........................................................................99
N
Neonato: valoración.............................................................................100 Puntaje APGAR................................................................................100 ABC y temperatura........................................................................... 101 Identificación y seguridad................................................................. 101 Valoración de cabeza a pies inicial .................................................. 101 Mediciones.......................................................................................102 Signos vitales...................................................................................102 Medicación y pruebas de laboratorio de rutina en el neonato .........102 Neurológica, valoración .......................................................................103 Escala AVDA ....................................................................................104
O
Oído, irrigación ....................................................................................105 Ojos, irrigación.....................................................................................106 Orina: recolección de muestras...........................................................107 Pacientes con sonda........................................................................107 Método de recolección limpia (a mitad del chorro)...........................107 Primera de la mañana......................................................................108 Al azar..............................................................................................108 Segunda micción..............................................................................108 De 24 h.............................................................................................108 Ostomía, cuidados...............................................................................109 Tipos de ostomías............................................................................109 Aplicación o cambio de una bolsa de ostomía.................................109 Irrigación de la ostomía (intestinal) .................................................. 110 Oxígeno: administración...................................................................... 112 Cánula nasal .................................................................................... 112 Mascarilla facial simple .................................................................... 112 Mascarilla sin reinhalación............................................................... 112 Mascarilla Venturi ............................................................................. 112 Respirador manual (bolsa autoinflable)............................................ 113 Sistemas con humectación .............................................................. 113 Oxigenación transtraqueal ............................................................... 113 Oximetría de pulso .............................................................................. 114 Factores que pueden provocar lecturas falsas................................. 114
X
XI P-R
P
Pares craneales: valoración................................................................. 115 Posición corporal ................................................................................. 117 Posparto: valoración ............................................................................ 118 Abdomen y útero.............................................................................. 118 Involución del útero .......................................................................... 119 Mamas y lactancia ........................................................................... 119 Complicaciones................................................................................ 119 Extremidades inferiores....................................................................120 Perineo.............................................................................................120 Precauciones estándares ....................................................................121 Muestras expectoradas....................................................................121 Equipo de protección personal (EPP) ..............................................121 Objetos punzocortantes, ropa de cama, desechos, equipo .............121 Retiro de guantes sucios..................................................................121 Patógenos, precauciones para la transmisión..................................122 Aérea............................................................................................122 Por gotitas ....................................................................................122 Por contacto .................................................................................122 Aislamiento inverso (para proteger al paciente) ...........................122 Pulso apical – radial (déficit de pulso) .................................................123
R
Reanimación cardiopulmonar (RCP): guías de 2010...........................124 Reanimación cardiopulmonar (RCP): maniobras ................................126 Respiración: valoración........................................................................128 Auscultación de ruidos pulmonares .................................................129 Patrones respiratorios ......................................................................129 Ruidos pulmonares: diagnóstico diferencial .....................................130 Restrictores de movimiento .................................................................131 Tipos de restrictores.........................................................................131 Alternativas a los restrictores ...........................................................131 Leyes acerca de los restrictores.......................................................131 Razones comunes para usar restrictores.........................................132 Lineamientos de seguridad..............................................................132 Efectos adversos del uso de restrictores..........................................133
S-U
S
SAER, técnica de comunicación..........................................................134 Sangre: administración ........................................................................135 Hemoderivados................................................................................136 Sangre: administración, reacción transfusional ...................................137 Sangre: administración, tratamiento de reacciones transfusionales....138 Anafilácticas.....................................................................................138 Hemolíticas ......................................................................................138 Febriles no hemolíticas ....................................................................138 Sangre: muestra, gases en sangre arterial..........................................139 Sangre: muestra, glucosa en sangre del dedo (GSD) .........................140 Sangre: muestra, venosa.....................................................................141 Sangre: muestra, tubos al vacío ..........................................................142 Sistema musculoesquelético, valoración.............................................143 Escala de clasificación de la fuerza muscular..................................143 Solución intravenosa: tonicidad ...........................................................144 Líquidos isotónicos...........................................................................144 Líquidos hipotónicos ........................................................................144 Líquidos hipertónicos.......................................................................144 Solución intravenosa: tipos..................................................................145 Cristaloides ......................................................................................145 Expansores de volumen (coloides) ..................................................146 Sonda nasogástrica (NG)....................................................................147 Inserción de una sonda nasogástrica (NG)......................................147 Confirmación de la colocación correcta de una sonda NG ..............148 Extracción de una sonda NG ...........................................................148 Sondas torácicas.................................................................................149 Trombosis venosa profunda .............................................................149 Inserción...........................................................................................149 Retiro................................................................................................149 Resolución de problemas.................................................................150 Sonda vesical: inserción ......................................................................151 Aplicación de la sonda vesical de condón .......................................151
XII
XIII Sondas a permanencia y recta ........................................................152 Retiro................................................................................................153 Suturas y grapas: retiro........................................................................155
T
Terapia con calor .................................................................................156 Testicular, autoexamen (AET)..............................................................157 Trabajo de parto...................................................................................158 Verdadero y falso..............................................................................158 Etapas..............................................................................................158 Traqueostomía, cuidado ......................................................................159 Limpieza...........................................................................................159 Desalojo ...........................................................................................159
V-Z
V
Vejiga, ecografía ..................................................................................161 Vejiga, irrigación continua (ICV) ..........................................................162 Ventiladores.........................................................................................163 Paciente agitado...............................................................................163 Alarmas............................................................................................164 Vía aérea: maniobra para abrir............................................................165 Inclinación de cabeza, levantamiento del mentón............................165 Empuje de la mandíbula ..................................................................165 Vía aérea, nariz y boca........................................................................166 Vía aérea nasofaríngea (VNF) .........................................................166 Vía aérea orofaríngea (VOF)............................................................166 Apéndices ..........................................................................................167 Índice ..................................................................................................190
XIV
1 Lineamientos para antes de la intervención
Confirmar que la orden médica esté en el expediente del paciente, y asegurarse de que se encuentre también un consentimiento firmado (si se requiere). Revisar los registros médicos en busca de alergias o condiciones que puedan influir en la capacidad del paciente de tolerar la intervención. Observar los derechos de la administración de fármacos y verificar por triplicado todas las órdenes de prescripción. Reunir y preparar lo insumos necesarios, además de obtener ayuda de personal adicional según se requiera. Realizar higiene de manos antes de hacer contacto con el paciente, antes y después de ponerse los guantes, y antes de salir de la habitación del paciente. Aplicar precauciones estándares durante cada contacto con pacientes. Preparar al paciente: explicarle el procedimiento y darle seguridad. Identificar al paciente: usar un mínimo de dos identificadores (p. ej., nombre y fecha de nacimiento) comparar contra información en el expediente del paciente y el brazalete de identificación. Usar confirmación verbal cuando sea posible. Asegurarse de que la iluminación sea adecuada (a menudo las habitaciones están a oscuras). Ajustar la altura de la cama (por lo común al nivel de los codos de la enfermera), y bajar el barandal más cercano para facilitar la mecánica corporal correcta. Suministrar confort y mantener la privacidad, exponiendo sólo lo mínimamente necesario para la intervención.
Lineamientos para después de la intervención
Colocar los objetos sucios y punzocortantes en los recipientes apropiados. Apegarse a la política de la institución acerca de desechos reciclables. Limpiar y almacenar (o apartar) el equipo reutilizable. Desechar los guantes y lavarse las manos antes de tocar o manipular objetos no contaminados (p. ej., barandales de la cama, objetos personales). Limpiar y secar al paciente y cambiar la ropa de cama en caso necesario. Volver a colocar al paciente en una posición de confort. Elevar los barandales y colocar la cama en la posición más baja. Asegurarse de que tubos y líneas estén libres de acodaduras y obstrucciones. Asegurarse de que luces de llamada y objetos del paciente estén a su alcance. Documentar la intervención, respuesta del paciente y observaciones de valoración. Documentar medicación, dosis, vía, hora, sitio y respuesta del paciente (si se administró).
Generalidades de la valoración Suministros Antecedentes
Condición general
Signos vitales Piel Véase Heridas: valoración, págs. 69-72 Cabeza y cuello
Datos biográficos, síntoma principal, historia clínica breve. Antecedentes médicos, familiares y sociales, instrucciones previas Higiene, nivel de bienestar, nutrición, nivel de conciencia, estado emocional, habla, afectividad, postura, marcha, coordinación, equilibrio, deformidades notables, movilidad, arco de movimiento, indicios no verbales turgencia, heridas, úlceras por presión, incisiones, apósitos, sondas y líneas, marcas, cicatrices, equimosis, enrojecimiento, perforaciones, tatuajes Cabeza: forma y simetría, estado de cabello y piel cabelluda Ojos: conjuntivas, escleróticas, pupilas, uso de anteojos o lentes de contacto Oídos: dolor, inflamación, secreción, auxiliares auditivos, deficiencia auditiva Nariz: secreción, congestión, olfación, sonda NG, permeabilidad/simetría de narinas, aleteo nasal, desviación del tabique Boca y garganta: higiene bucal, olor, membranas mucosas, sangrado gingival, lesiones, estado de los dientes, dentaduras, lengua, deglución, amígdalas Cuello: rigidez, dolor, arco de movimiento, ganglios linfáticos, tiroides, distensión venosa yugular, alineación traqueal, retracciones
2
3 Generalidades de la valoración (continuación) Cardiovascular Véase págs. 25-26
mareo, intolerancia a la actividad, edema, cianosis o hipocratismo digital, pulsos, llenado capilar, ruidos cardiacos, ECG, enfermedad (arteriopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, IM, entre otras) Respiratorio Disnea, falta de aliento, tos, infecciones resVéase págs. 128-130 piratorias recientes, ruidos pulmonares, oxigenoterapia, oximetría, características del esputo, frecuencia respiratoria, ritmo, esfuerzo y patrón, enfermedad (asma, enfisema, entre otras) Gastrointestinal Obesidad, hábitos alimentarios, náuseas, Véase págs. 11 patrones de evacuación, características de las heces, hemorroides, sondas gástricas, ostomías, enfermedad (reflujo, Enfermedad celíaca, síndrome de colon irritable, entre otras.) Abdomen: Dolor, distensión, masas, hernias, cicatrices, rigidez, ruidos intestinales Genitourinario Véase págs. 20, 159-160 patrón de micción, nicturia, disuria, secreción, lesiones, sondas urinarias Mujeres: amenorrea, sangrado vaginal, autoexamen de mamas Varones: disfunción eréctil, dolor testicular, tumefacción, masas, autoexamen testicular Musculoesquelético Dolor, arco de movimiento, fuerza muscular Véase pág. 143 (pág. 143), circulación distal, sensibilidad y movimiento, férulas, amputaciones, prótesis (estado del muñón), simetría de longitud de extremidades, deformidades, limitaciones físicas, dispositivos auxiliares Extremidades: pulsos podálicos, edema, Neurológico Pupilas, estado mental, pares craneales, Véase págs. 101-102 reflejos tendinosos profundos, parálisis, parestesia, accidente cerebrovascular o trastorno convulsivo, nivel de alerta y orientación, cambios en el patrón de sueño, clonus, signo de Babinski en lactantes > 18 meses
Acceso intravenoso (IV) Suministros antiséptica.
Colocación de acceso IV periférico o sello de solución salina 1. Aplicar el torniquete proximalmente al sitio de inserción. 2. Palpar la vena con las puntas de los dedos. A fin de favorecer la dilatación, golpetear la vena con suavidad, pedir al paciente que empuñe la mano de manera repetida, o que suspenda el brazo por abajo del nivel del corazón. Consejo: colocar una compresa caliente sobre el sitio de inserción o envolver el tórax en una frazada caliente por 2 o 3 min antes de usar el torniquete. 3. Limpiar el sitio con antiséptico aplicando fricción moderada en movimiento circular hacia fuera desde el sitio de inserción. Dejar secar al aire. 4. Ponerse los guantes. Evitar tocar el sitio de inserción una vez preparado. 5. Inyectar el anestésico local (si está indicado). Desechar la aguja en el recipiente para agudos. 6. Aplicar tracción. Estirar la piel en el sentido opuesto al de inserción del catéter. 7. Insertar la aguja con el bisel hacia arriba a 15 a 30°. 8. Observar en busca de sangre en la cámara de reflujo. Bajar la aguja hasta que quede casi paralela a la piel, y hacerla avanzar 3 o 4 mm (lo cual asegura que el catéter esté en la vena). 9. Hacer avanzar el catéter hasta la campana mientras se mantiene la tracción de la piel. 10. Estabilizar el catéter y liberar el torniquete. Aplicar presión digital apenas arriba del extremo de la punta del catéter mientras se estabiliza con suavidad la campana. 11. Retirar la aguja, conectar el mecanismo de seguridad (si se usa una aguja de seguridad) y desechar en el recipiente para punzocortantes. 12. Conectar el aparato de acceso purgado: Línea IV: abrir la pinza y observar en busca de flujo libre de líquido (ajustar la velocidad). Sello de solución salina: lavar con solución salina normal para verificar la permeabilidad (colocar la pinza deslizante después de lavar). 13. Asegurar el catéter y la línea con apósito estéril y cinta según las políticas de la institución.
4
5 A v a n c e l e n t o o n u l o
F l e b i t i s
I n f i l t r a c i ó n
C o m p l i c a c i ó n
b d s l í i q r e g u a z a n i d o y i f o i u c o d a p a t u , i v e s a s u , t o s b p u e s n c d a e r r a y l a u d i n a f u s s e i ó g n ú y n l a r e s i n p i o c i l a t í r i l c a a e s n i n o s t t r i o t u s c i i o t i n o , a d e l e s . p S r e i f n e o r e n s c e i a d i s e p n o e n l e
l s a i g z n o o n s a s a o f n e c r t a u b d a o ,r c a l o ,r t u m e f a c c i ó n y s e n s b i i l d i a d
l s a i t i z o o n f r a o í a a f e l c t a t a c d t o a
I n t e r v e n c i ó n
A c c e s o i n t r a v e n o s o ( I V ) : C o m p l i c a c i o n e s
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D o l o r e n e l s i t i o
C o m p l i c a c i ó n
I V s e i n g u f r u i n d d a e d l i y b s r u e m p o e n n e t e r . i n S f i o t l l r i a c i c t i a ó r n u d n e a l c s o t i n i s o u o l t a d e c e f o c n t e o l d e e s l p c e a c t i é a t e l i ,r s t a i n e c l n u t e s o r a s
S e d o r a a r e l e l u s p q a l d s i s u i u i l p t i o r g l e i r i e o e i y y a n d t r o a d e d r a u . l a e l S r i n e s e p i l c i g a s n i e s r o á s e a i r e m n c r p f ó a i a p i c r u i n r e s n i r z a r i e ó e m ó a h r d i n n i t e e n d a e y s e l g m p l s q t t o u u a e c a c a b t e e n c q o o t t l é e o u i . a e e n n t I e n e a r v n s b r r u u e o l p e e n r s r n a t l e v a p s b a u r s i u e a n u ó n s p t n a o a g d c o a d u i j r r s i e t e d g e r c e a t i a t n r l g p a p s o e a a p u r l o s l e g c a r a o l s r m u c a e i í n ó n n p d e p m n l e e a u d í e n e t o r e i t , m s n o a . o n u e s A n p d g b e e r p o r i 5 e r u s b i l e a m n r e l t i o l p n a q i n d l í u z s i n a e e t a a l d l a . e
e s f u e r z o s p o r a l i v i a r d o l o r o m a l e s t a r
I n t e r v e n c i ó n
p i l i a a I í V l n e a
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A c c e s o i n t r a v e n o s o ( I V ) : C o m p l i c a c i o n e s ( c o n t i n u a c i ó n )
7 Alimentación por sonda 1. Colocar la cabecera de la cama a entre 30 y 45°. 2. Desprender la sonda de la bata del paciente. 3. Confirmar la colocación correcta de la sonda (pág. 147). 4. Revisar en busca de residuos.
Búsqueda de residuos 1. Revisar antes de cada alimentación, antes de administrar fármacos y cada 4 h para alimentación continua. 2. Con Con una jeringa jer inga de 60 mL, extr extraer aer de la sonda de alimentación gástrica cualquier residuo de fórmula que pudiera permanecer en el estómago. 3. Si el volumen de residuo es mayor del predeterminado (por lo común pospone la siguiente alimentación y se revisa de nuevo en 1 hora. 4. Si la cantidad de residuos aún es considerab considerable le después de 1 h, notificar al responsable. 5. La cantidad elevada de residuos puede indicar gastroparesis e intolerancia a un incremento de volumen de la fórmula.
Alimentación por sonda (continuaci (continuación) ón) A. Sonda de alimentación nasogástrica conectada a la Bolsa de bomba de alimentación alimentación enteral Bomba de alimentación enteral
Sonda nasogástrica B. Sitios de colocación de la sonda de alimentación Sonda nasogástrica
Sonda nasoduodenal. Sonda nasoyeyunal
Sonda de gastrostomía Sonda de yeyunostomía
Barra transversal interna en contacto con la sonda de hongo
Pinza circular externa Contacto de la barra transversal externa Pinza de la sonda
Punta de la sonda de hongo Pared estomacal
Adaptador de inserción
C. Sitio de inserción de la sonda de gastrostomía
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9 Alimentación por sonda: complicaciones Complicación Náuseas, vómito, timpanismo
Diarrea
Estreñimiento
Aspiración, reflujo gástrico
Oclusión de la sonda Desplazamiento de la sonda
Causas e intervenciones comunes Residuos grandes: suspender o reducir las alimentaciones Medicación: revisar los fármacos y consultar con el responsable Velocidad de infusión alta: reducir la velocidad Administración demasiado rápida: reducir la velocidad Alimento refrigerado: administrar a temperatura ambiente Migración de la sonda al duodeno: retraer la sonda para recolocarla en el estómago y confirmar la ubicación Reducción del consumo de líquido: dar hidratación adecuada Decremento del ingreso de fibra: usar fórmula con fibra Colocación incorrecta de la sonda: verificar la colocación Vaciamiento gástrico lento: revisar en busca de residuos Posición: mantener la cabecera de la cama elevada 30 a 45° Lavado incorrecto: incrementar el lavado sistemático Uso de tabletas pulverizadas: cambiar a presentaciones líquidas Sonda mal asegurada: volver a fijar con cinta Paciente confundido: seguir la política de la institución
Analgesia controlada por el paciente (ACP) Posiciones de ACP comunes Dosis de carga (bolo): dosis de una sola vez que puede administrarse después de programar la bomba. Tasa basal: cantidad de fármaco que la bomba puede suministrar de manera automática en 1 hora. Dosis a demanda: cantidad de fármaco que se suministra cada vez que se pulsa el botón. Intervalo de cierre: tiempo predeterminado en minutos que debe transcurrir entre cada dosis a demanda. Límite de dosificación de cierre: dosis máxima permitida en un marco
Posiciones de ACP comunes Siempre
confirmar con una segunda enfermera los cálculos de dosis y los parámetros de programación de la ACP. 1. Obtener el cartucho o frasco ámpula de fármaco. Siempre realizar verificaciones triples y referirse a los Seis derechos de la administración de fármacos. 2. De ser necesario, eliminar el aire del cartucho presionando dentro de éste el inyector, y conectar la línea de ACP al cartucho conforme a las indicaciones del fabricante. 3. Purgar la línea y luego pinzar para prevenir la administración de un bolo al paciente. 4. Insertar el cartucho y cerrar la bomba de ACP conforme a las indicaciones del fabricante. 5. Encender la bomba de ACP e introducir los parámetros según las órdenes del responsable. 6. Asegurarse de que la bomba de ACP esté conectada a un tomacorriente apropiado (de preferencia) o de que las baterías sean nuevas o se hayan cargado por completo. 7. Limpiar el puerto de inyección más cercano al paciente y conectar la línea de ACP. 8. Abrir la pinza y administrar una dosis de carga si se prescribió. oprimir el botón de dosis de carga. 9. Cerrar la puerta de la bomba de ACP y asegurar con la llave. 10. Abrir las pinzas (si es necesario) y pulsar Start para iniciar la tasa basal. 11. Colocar el botón de control de la ACP al alcance inmediato del paciente y asegurarse de que esté colocado bastante lejos de la luz de llamada.
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11 Aparato digestivo, valoración Antecedentes
Dolor, timpanismo, cambios en los patrones de defecación, diarrea, estreñimiento, cambios de peso o apetito, indigestión, reflujo, náuseas, vómito, úlceras estomacales, Helicobacter pylori , hemorroides, sangrado, colitis ulcerosa, síndrome de colon irritable (SCI), sangre y moco en las heces, uso de AINE Medicación Antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de receptores de H2, laxantes, antieméticos, antibióticos, antiespasmódicos Dolor abdominal CSD: Colecistitis, hepatitis, IM, pancretitis, (diagnóstico úlcera perforada diferencial) CSI: Gastritis, úlcera péptica, IM, pancreatitis, crecimiento esplénico CID: Apendicitis, embarazo ectópico, patología ginecológica, cálculos renales, torsión testicular, disección aórtica CII: Diverticulitis, colitis, disección aórtica, cálculos renales, embarazo ectópico, patología ginecológica, torsión testicular Epigástrico: IM, úlcera, pancreatitis Difuso: Gastroenteritis, SCI, isquemia intestinal, cetoacidosis diabética Inspeccionar Piel, distensión, cicatrices, obesidad, hernias, (abdomen) equimosis, pulsaciones Auscultar (tonos intestinales, antes de la palpación)
Aparato digestivo, valoración Percusión (abdomen)
Palpación (abdomen, después de la auscultación)
CSD
Lóbulo izquierdo
Hígado
CSI
Estómago (seccionado)
Diafragma Bazo Riñón
Lóbulo derecho
Duodeno
Vesícula biliar
Páncreas
Conducto biliar Riñón Colon transverso (seccionado) Colon ascendente
Conducto pancreático Colon descendente
Ciego Apéndice vermiforme
Intestino delgado Ombligo Recto Vejiga Ano
Útero Ovarios
CID
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CII
13 Apósitos estériles Suministros limpieza o ambas.
Procedimiento 1. Retirar los apósitos previos con guantes no estériles: c) Evaluar el estado y el aspecto de la herida, her ida, incluidos tamaño, tamaño, color y presencia de exudado, olor, equimosis o induración (véase Heridas: valoración) d) Desechar los guantes y lavarse lavarse las manos 2. Con técnica estéril, colocarse mascarilla facial y guantes estériles, abrir el empaque de suministros suministros,, establecer un campo estéril y llenar recipientes estériles con las soluciones prescritas. 3. Limpiar Limpiar la herida her ida con la solución prescrita: zona de mayor contaminación (usar torundas distintas). b) Limpiar hacia fuera con movimientos circulares circulares alrededor de drenes 3. Aplicar los apósitos prescritos (véase Apósitos: tipos): a) Cortar los apósitos para ajustarlos alrededor de un dren, en su caso (tijeras estériles) b) Reforzar Reforzar con apósito de cobertura cober tura grueso c) Asegurar Asegurar el apósito con cinta de 5 cm o rollos de gasa, o usar bandas de Montgomery Montgomer y para cambios frecuentes de apósitos (cada 4 a 6 h) d) Registrar fecha fecha y hora en cinta de papel y fijar al apósito
ambio Técnicas de aplicación Secos: aplicar gasa estéril seca directamente a la herida, y luego
cubrir con gasa estéril de 10 × 10 cm o apósitos quirúrgicos de celulosa. Húmedo a seco: humedecer gasa estéril en solución estéril y exprimir el exceso. Aplicar la gasa húmeda a la herida, cubrir con una gasa estéril de 10 × 10 cm seca y luego cubrirlo todo con apósitos quirúrgicos de celulosa o gasa. Empaque de herida: usar pinzas estériles y empacar de manera suavee la herida suav her ida con gasa estéril húmeda hasta que todas las superficies de la herida estén en contacto con la gasa, incluidas las zonas socavadas. No permitir que la gasa húmeda toque la piel circundante, circundant e, y no empacar la herida her ida más allá del nivel de la piel. Cubrir con gasa estéril de 10 × 10 cm y luego cubrirlo todo con apósitos quirúrgicos de celulosa o gasa. Tipos Transparente: para heridas her idas superficiales, ampollas y desgarros cutáneos. Ideal para úlceras en fases I y II. bacteriana. De hidrogel hidrogel:: desbrida. Ideal para úlceras en fases II, III y IV. De hidrocoloide: para heridas con exudado escaso a moderado. Ideal para úlceras en fases II y III. o necróticas. De alginato: para heridas con exudado moderado a masivo. Ideal para úlceras en fases III y IV. De mater material ial espumado: se usa después de desbridamiento de úlceras. Ideal para úlceras en fases III y IV. Muy absorbente. Puede dejarse por 3 o 4 días. exudativas.
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15 Aspiración Sistema cerrado: paciente ventilado 1. Colocar al paciente en el oxímetro oxímetro de pulso durante la intervención y después. 2) en el ventilador mecánico. Ya no se recomienda la ventilación manual, porque se ha demostrado 2 de 1.0. 3. Asegurarse de que la aspiración esté encendida encendi da a no más de 150 150 posible mientras elimine de manera eficaz las secreciones secreciones.. 4. Permanecer de pie con la mano no dominante dominante hacia la cabeza del paciente. 5. Insertar el catéter de aspiración aspiración lo suficiente suficiente para estimular estimular un reflejo tusígeno (superficial). 6. Aplicar aspiración aspira ción intermitente mientras se extrae la sonda y rotar 360° por no más de 10 a 15 s para prevenir hipoxia. 7. Repetir hasta que las vías respiratorias del paciente estén despejadas. 8. Aspirar la orofaringe después de que se haya termin terminado ado de aspirar las vías respirat respiratorias. orias. 9. Hiperoxigenar Hiperoxigenar al paciente al menos por 1 min, en especial en el caso 10. Vigilar al paciente en busca de reacciones adversas/complicaciones. 11. Aclarar la sonda en un recipiente con solución soluc ión salina estéril estér il entre intentoss de aspirar (aplicar aspiración mientras se mantiene la punta intento en solución salina). 12. Aclarar el tubo de aspiración al terminar, y desechar los suministros sucios.
Nasofaríngea/orofaríngea 1. Explica Explicarr el procedimiento y administrar adminis trar analgesia analges ia antes de aspirar. 2. Ajustar la cama a una posición de trabajo confortable y bajar el barandal lateral más cercano. decúbito lateral si está inconsciente. 4. Colocar una toalla o un apósito a prueba de agua de lado a lado en el tórax del paciente. 5. Encender el dispositivo de aspiración en la unidad de pared y ajustarlo a entre 100 y 200 mm Hg para un paciente adulto, 95 y 110 mm Hg para un niño, o 50 y 95 mm Hg para un lactante, o ajustar la unidad portátil a entre 10 y 15 mm Hg para un adulto, 5 y 10 mm Hg para un niño, o 2 y 5 mm Hg para un lactante.
Aspiración (continuación) verter en él solución salina estéril. y conectarla al tubo de aspiración con la mano no dominante no estéril. 8. Humedecer la sonda sumergiéndola sumergiéndola en el recipiente recipiente con solución 9. Estimar la distancia distancia del lóbulo lóbulo de la oreja a la narina narina y colocar el índice y el pulgar de la mano no dominante en ese punto de la sonda. 10. Insertar con suavidad la sonda a lo largo del lado de la boca hacia la tráquea para aspirar la nasofaringe, o a lo largo de una narina nar ina aspiración inactiva dejando abierto en conector en Y. Nunca aplicar aspiración mientras se introduce la sonda. 11. Aplicar aspiración obstruyendo el conector del tubo en Y con el no aspirar por más de 10 a 15 s cada vez. 12. Lavar la sonda con solución salina y repetir la aspiración según se cuando se requiera aspiración repetida. No forzar la sonda a través de las narinas. 13. Alentar al paciente a toser y respirar profundamente entre aspiraciones. 15. Auscultar el tórax y escuchar los ruidos respiratorios para valorar la eficacia de la aspiración. 16.. Registrar 16 Registrar la hora de la aspiración y describir descr ibir aspecto y cantidad de antes y después de la aspiración. 17. Ofrecer higiene bucal si se requiere.
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17 Aspiración: precauciones Lineamientos generales 1. Valorar al paciente en busca de disfagia/riesgo de aspiración usando la herramienta específica del establecimiento, e indicar riesgo de aspiración/disfagia en el expediente. 2. Observar al paciente en busca de babeo, tos, atragantamiento y la vía aérea según se requiera. 3. Colocar al paciente erecto a 90° durante las comidas, e indicarle apresurarlo al comer. 4. Inspeccionar la boca del paciente en busca de bolsillos de alimento. 5. Indicar al paciente que asuma la postura de mentón a pecho durante la valoración inicial: comenzar con pequeños sorbos de agua y avanzar a volúmenes mayores y distintas consistencias. del empaque. 7. En pacientes con hemiparesia, colocar en alimento en el lado no afectado. 8. Pesar al paciente cada semana.
Signos de disfagia
Atragantamiento (todas las edades): guías de 2010 Víctima conciente Adulto o niño: administrar compresiones abdominales (torácicas en caso de obesidad o embarazo) hasta que se alivie la obstrucción o la víctima deje de reaccionar. Lactante: alternar cinco golpecitos en la espalda y cinco compresiones torácicas hasta que se alivie la obstrucción o la víctima deje de reaccionar.
Víctima que deja de reaccionar 1. Enviar a alguien a que active el sistema de servicios médicos de urgencia (SMU). 2. Colocar a la víctima en decúbito supino y comenzar la reanimación cardiopulmonar (RCP) (no verificar el pulso). eliminar la obstrucción si es visible. 4. Continuar la RCP por cinco ciclos o 2 min. Si no hay otra persona, activar el sistema de SMU y reanudar la RCP. Repetir: inspección bucal, retiro de la obstrucción si es visible, administración de dos respiraciones de rescate y 30 compresiones torácicas, y repetir hasta que se libere la obstrucción. Compresiones abdominales
Compresiones torácicas
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19 Atragantamiento (todas las edades): guías de 2010 (continuación) Compresiones torácicas en un lactante
Golpecitos de espalda en un lactante
Autoexploración de mamas Técnica: enseñanza de la paciente 1. Colocarse enfrente de un espejo. falta de erección de éste. 3. Palpar en busca de ganglios, irregularidades y sensibilidad, tanto en las mamas como en las regiones axilares. 4. Oprimir suavemente el pezón y observar en busca de secreción y erección después de estimular cada uno con suavidad. 5. Inclinarse al frente y observar el reflejo en el espejo en busca de irregularidad, zonas de retracción y retracción del pezón, en especial si sólo ocurre de un lado.
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21 Boca, cuidados en pacientes inconcientes o debilitados Asegurarse
de que la aspiración esté conectada y funcionando. 1. Colocar al paciente de costado con la cabecera de la cama (CC) abajo. 2. Colocar apósitos absorbentes abajo de la cabeza del paciente. 3. Colocar un recipiente para vómito abajo de la boca del paciente. 4. Usar un bloque de mordida o abatelenguas acolchado para ayudar a mantener abierta la boca del paciente. 5. Aplicar dentífrico al cepillo humedecido. 6. Cepillar los dientes del modo normal. a) Disponer las cerdas a un ángulo de 45° con la línea gingival. Usar movimientos circulares cortos y cepillar las superficies dentales internas y externas, incluida la línea gingival. b) Cepillar las superficies de mordida de atrás adelante.(c) Cepillar la lengua. 7. Extraer 10 mL de agua o el enjuague bucal aprobado y enjuagar con suavidad los lados de la boca del paciente. Aspirar según se requiera o permitir que el enjuague escurra al recipiente. 8. Limpiar los tejidos blandos de la cavidad bucal según la política de la institución. Usar una torunda distinta para cada zona. 9. Aplicar humectante labial hidrosoluble. 10. Secar la cara y la boca del paciente y cambiar de posición según se requiera.
Bolo IV de fármacos la triple verificación de órdenes. Solicitar una segunda enfermera para verificar o atestiguar (o ambas cosas) cualquier cálculo. Asegurarse de la compatibilidad con la solución IV. farmacia.
Por una línea IV primaria 1. Limpiar el puerto de inyección distal con una torunda de alcohol por 30 s. 2. Inyectar fármaco por el lapso apropiado. 3. Si el fármaco no es compatible con la solución IV, suspender la infusión IV primaria y lavar la línea con 10 mL de solución salina. Pinzar la línea arriba del puerto de inyección e inyectar el fármaco. 4. Aclarar los residuos de fármaco de la línea lavando con 10 mL de solución salina al 0.9% (salina normal). Reanudar a la rapidez previa.
Por un sello de solución salina 1. Limpiar el puerto de inyección con una torunda de algodón por 30 segundos. 2. Lavar con 3 a 5 mL de solución salina. 3. Inyectar fármaco por el lapso apropiado. 4. Lavar con 3 a 5 mL de solución salina normal. 5. Desechar la jeringa, la aguja o ambos en el recipiente para punzocortantes.
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23 Caídas: prevención Hospitales e instituciones con enfermeras capacitadas 1. Valorar el riesgo de caídas del paciente al ingreso. 2. Valorar al paciente en cuanto a cambios de la marcha, inestabilidad postural, espasticidad, deterioro de la visión, hipotensión ortostática y deterioro del procesamiento mental (demencia, delirio, accidente cerebrovascular, entre otros). 3. Establecer programas de evacuación intestinal y vesical a fin de reducir tenesmo e incontinencia. 4. Establecer el uso de calcetines antideslizantes para todos los pacientes. 5. Abordar al paciente desde su lado no afectado, para maximizar su participación en los cuidados, y transferirlo hacia su lado más fuerte. 6. Hacer que el paciente y su familia participen de manera activa en todos los aspectos del programa de prevención de caídas. 7. Instruir al paciente en todas las actividades antes de iniciar el uso de dispositivos auxiliares, y enseñarlo a usar las barras de sujeción. 8. Instruir al paciente en horarios, dosis, interacciones de los fármacos con los alimentos. 9. Asegurar todo el equipo movible antes de transferir a pacientes. 10. Colocar al alcance los artículos de cuidado del paciente. 11. Eliminar derrames, desorden, cables eléctricos y equipo innecesario. 12. Procurar iluminación adecuada.
En el hogar 1. Disponer el mobiliario de modo que se asegure un trayecto libre de obstáculos. 2. Mantener bien iluminados todos los trayectos. 3. Instalar luces e interruptores en ambos extremos de las escaleras. 4. Los cables deben enrollarse y colocarse cerca de la pared. 5. Evitar el uso de tapetes sueltos. 6. Arreglar escalones irregulares o dañados e instalar pasamanos a ambos lados y a lo largo de las escaleras. 7. Si se usan escaleras portátiles, que sean de pocos peldaños, firmes y con barra de sujeción, y mantener los objetos de uso frecuente a la altura de la cintura. 8. Instalar asideros en la bañera y junto al inodoro. 9. Asegurarse de que el piso del baño y la bañera tengan superficies no deslizantes.
Caídas: valoración de riesgos Factor de riesgo
Intervención
Datos de valoración Edad >65 años Antecedente de caídas caídas Fármacos Polifarmacia Depresores del SNC agentes vasoactivos Diuréticos y catárticos Estado mental NdC u orientación situación alterados Cardiovascular Ortostasis en cuanto a fármacos vasoactivos Nurosensitivo Deterioro visual Neuropatía Dificultades de equilibrio y marcha instruir sobre su uso correcto GI/GU Incontinencia inmediato Polaquiuria Diarrea iluminado hasta el baño Musculoesquelético Decremento del AdM Amputación se ordena Dispositivos auxiliares Uso de bastón, dañados y sean del tamaño adecuado andadera o silla de ruedas Dispositivos auxiliares Uso de bastón, dañados y sean del tamaño adecuado andadera o silla de ruedas Ambiente Habitación desordenada alcance inmediato
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25 Cardiovascular, valoración
Antecedentes Dolor precordial, síncope, fatiga, cambios en las extremidades (entumecimiento, hormigueo, frialdad de pies o manos, calambres en las piernas, edema, linfedema), intolerancia a la actividad, disnea de esfuerzo, falta de aliento, ortopnea, número de almohadas para dormir, hiperlipidemia, IM, arteriopatía coronaria, vasculopatía periférica, DM, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, trombosis venosa profunda, endoprótesis, cirugía de revascularización coronaria, marcapasos Medicación Bloqueadores y de los canales de calcio, nitratos, diuréticos, inhibidores de la ECA, anticoagulantes, antiarrítmicos Cuello Distensión venosa (yugular), frémitos, pulsaciones Tórax Cicatrices, simetría, movimiento, deformidad Auscultar pulmones en busca de edema Comparar pulsos apical y radial en busca de déficit apical – radial (pág. 123) Válvulas cardiacas en busca de ruidos cardiacos S1, S2 (lub, dup) normales. Algunos ruidos anormales son latidos extras (S3, S4), frémitos, soplos, roces pericárdicos y chasquidos de válvulas artificiales Punto de impulso máximo para pulsaciones, frémitos o soplos Abdomen Cicatrices, edema, ascitis, pulsaciones, soplos Extremidades Color, temperatura, humedad, vello Lechos ungueales en busca de cianosis e hipocratismo Enfermedades inferiores en busca de tumefacción y edema Llenado capilar: Comparar los pulsos de derecha e izquierda Comparar los pulsos radiales y podálicos Cuantificar el edema periférico (véase Edema: clasificación de la fóvea) Escala de 0 Ausente gradación de 1 Débil la fuerza del 2 Normal pulso 3 Pleno 4 Saltón
Cardiovascular, valoración Trombosis venosa profunda Nunca masajear extremidades afectadas. Antecedentes: cirugía reciente, fractura de pierna o pelvis, reposo en cama prolongado, anticonceptivos orales, estrógenos, tabaquismo, parto reciente. S/S: dolor, sensibilidad, edema, tumefacción, enrojecimiento, calor. Signo de Homan: dolor de pantorrilla a la dorsiflexión del pie.
Sitios de auscultación cardiaca
BASE Derecha de la base (aórtico) Izquierda de la base (pulmonar) Punto de Erb Borde esternal izquierdo (tricuspídeo) Punta (mitral), punto de impulso máximo PUNTA
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27 Códigos: respuesta del personal Instrucciones previas y orden de no reanimar (ONR) si un paciente desea ser sometido a maniobras de reanimación (y hasta qué grado) en caso de paro respiratorio o cardiaco. En caso de duda acerca de la interpretación o los detalles de las instrucciones previas de un paciente, debe decretarse una emergencia e iniciarse esfuerzos de reanimación plenos.
Presentación clínica
Antes de la llegada del equipo de reanimación ¡Conserve la calma! de llamado del paciente. Nota: siempre indique piso, unidad y número de habitación. paciente. especializado para ello.
Después de la llegada del equipo de reanimación ventilaciones, medicaciones, desfibrilación o documentación. se comunique con la familia del paciente.
Documentación registro de reanimación cardiopulmonar. del ECG al registro de reanimación en orden cronológico. Consejo clínico: registrar los tiempos y las intervenciones (p. ej. fármacos, choque, entre otros) directamente en las tiras del ECG para facilitar el recuerdo después de los sucesos. del paciente. de completarlo.
Convulsiones: precauciones Avance de una convulsión Aura (antes de que comience la convulsión): advertencia auditiva o sensitiva o reconocimiento por el sujeto de que es inminente una convulsión. Fase ictal (convulsión activa): postura tónica o sacudidas clónicas. Fase posictal (después de que la convulsión ha cedido): estado mental alterado, confusión extrema, fatiga, temor y desorientación.
Creación de un ambiente seguro antes de una convulsión 1. Mantener la cama en la posición más baja y los barandales levantados. pueden usarse frazadas de baño. 3. Asegurarse de que se tenga a la mano aspiración y vías aéreas básicas (oral o nasal) al lado de la cama y en funcionamiento correcto. 4. Instruir a familiares y visitantes sobre el uso de una campana de llamada. de la estación de enfermeras. 6. Establecer un acceso IV en pacientes con antecedentes convulsivos conocidos y en quienes se sabe que las convulsiones son frecuentes o prolongadas.
Protección del paciente durante una convulsión 1. Si el paciente está en cama: bajar la cabecera de la cama y elevar los barandales. Colocar almohadas o frazadas entre el paciente y los barandales si aún no se ha instalado acolchado para convulsiones, y pedir ayuda. 2. Si el paciente no está en cama: ayudarlo a acostarse en el piso, protegerlo contra lesiones colocando una almohada o algo blando bajo su cabeza, despejar la zona de objetos duros o afilados (p. ej., muebles) y pedir ayuda. 3. Colocar al paciente de costado para facilitar el drenaje de secreciones, y prevenir que la lengua obstruya las vías respiratorias. 4. No intentar restringir al paciente durante la convulsión. 5. No insertar o forzar nada en la boca del paciente ni intentar mantener abiertas las vías respiratorias o la mandíbula. Puede insertarse una vía aérea oral en caso de convulsión prolongada aérea nasal.
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29 Convulsiones: precauciones (continuación) Recuperación 1. Mantener al paciente de costado hasta que sea capaz de proteger las vías respiratorias. 2. Aspirar la orofaringe para eliminar secreciones según se requiera. si están manchadas. 4. Permanecer con el paciente y suspender alimentos y bebidas hasta que esté del todo alerta. cansado. 6. Valorar el estado mental y los signos vitales cada 15 minutos. 7. Vigilar los resultados de laboratorio (concentraciones de anticonvulsivos, glucemia, entre otros). 8. Documentar tipo y duración de la convulsión.
Crioterapia Instrucciones previas y orden de no reanimar (ONR) Evitar
la crioterapia en las extremidades de pacientes con neuropatía periférica o diabetes. 1. Revisar el expediente en busca de contraindicaciones o trastornos que podrían influir en la capacidad del paciente de tolerar la aplicación de frío. 2. Establecer los signos vitales de referencia (incluida temperatura) y valorar la zona por tratar. 3. Seguir las órdenes del responsable acerca de frecuencia y duración. 4. Colocar apósitos absorbentes bajo las zonas por tratar. 5. Aplicar la crioterapia directamente sobre la lesión. 6. Valorar el estado de la piel cada 5 min durante el tratamiento. 7. Suspender o ajustar la crioterapia si el paciente informa dolor, ardor o entumecimiento. 8. Suspender la crioterapia a los 20 min de aplicación continua, o según lo ordene el responsable. 9. Dar enseñanza al paciente si él se administrará la crioterapia.
Suministros
Bolsa o compresa de hielo 1. Llenar conforme a las instrucciones del fabricante (hasta dos tercios si se usa bolsa de plástico) y retirar el exceso de aire antes de cerrar. 2. Si se usa una compresa fría química, activarla oprimiéndola. 3. Envolver la bolsa de agua o la compresa fría en la toalla o funda de almohada si no tiene una cubierta exterior de paño absorbente (p. ej., si se usa una bolsa de plástico).
Dispositivo de enfriamiento con bomba eléctrica 1. Seguir las recomendaciones del fabricante y llenar el depósito con cantidades apropiadas de hielo y agua. 2. Envolver el apósito enfriador en una funda de almohada si es necesario. 3. Aplicar el apósito enfriador directamente a la parte corporal o a su alrededor. 4. Conectar las mangueras del apósito enfriador al dispositivo de enfriamiento. según las órdenes del responsable. 6. Colocar el dispositivo enfriador y asegurar las mangueras y el cable eléctrico.
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31 Desfibrilación Desfibrilador externo automatizado (DEA) 1. Encender el DEA y seguir las instrucciones verbales. 2. Sin interrumpir la RCP, fijar las almohadillas del tamaño apropiado (véase el instructivo anexo) y conectar el cable a la unidad del DEA si se requiere. 3. Pulsar el botón “Analizar” (tal vez no sea necesario en algunos modelos) y esperar instrucciones. 4. Si se indica aplicar una descarga, avisar “se indica descarga, despejar” y asegurarse de que nadie esté tocando al paciente. 5. Oprimir el botón de descarga si así se indica. 6. Reanudar de inmediato la RCP y esperar la siguiente indicación. Para niños (<25 Kg) y lactantes, usar electrodos pediátricos con un atenuador pediátrico, si es posible; en caso contrario, son aceptables electrodos para adulto. No usar electrodos pediátricos en pacientes adultos.
AED
AED
No tocar al paciente mientras el DEA está analizando el ritmo. No colocar el electrodo sobre un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) o parche de medicación transdérmica; quitar el parche de medicación.
Desfibrilación (continuación) Desfibrilador manual 1. Encender la unidad y verificar que todos los cables estén conectados. 2. Girar la perilla Lead Select (“Selección de derivaciones”) a Paddles (“Paletas”) o Defibrillator (“Desfibrilador”). 3. Seleccionar 120 a 200 J (bifásico) o 360 J (monofásico). 4. Aplicar medio conductor a las paletas o aplicar las almohadillas de desfibrilación con gel al paciente (véase el diagrama en la página anterior). 5. Colocar las paletas en el tórax del paciente (véase el diagrama en la página anterior). 6. Confirmar VFib o VT sin pulso. 7. Cargar el desfibrilador y decir “cargando, despejen”. 8. Decir “aplicaré una descarga a la cuenta de tres. Uno, despejo; dos, despejen; tres, todo despejado”. 9. Desfibrilar y de inmediato reanudar la RCP. 10. Volver a valorar el ritmo después de 2 min de RCP. Paletas: aplicar 11 Kg (25 lb) de presión a las paletas y oprimir ambos botones de descarga al mismo tiempo. Almohadillas (manos libres): oprimir el botón Shock (“Descarga”) en el desfibrilador/DEA u oprimir los botones de descarga en las paletas (en modo de desfibrilador) al mismo tiempo.
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33 Diálisis peritoneal Suministros
Procedimiento 1. Asegurarse de precalentar Bolsa con solución de diálisis Cavidad peritoneal la solución de diálisis (a temperatura corporal). 2. Ayudar al paciente a colocarse relajado en decúbito supino. 3. Conectar la línea de drenaje al recipiente de recepción. 4. Asegurarse de que el recipiente de recepción esté más abajo que el paciente. Sonda 5. Suspender la solución de diálisis al lado de la cama (más arriba que el paciente); Bolsa de drenaje conectar la línea de infusión, purgada con solución de diálisis. 6. Conectar la línea purgada a la sonda peritoneal. de la sonda peritoneal; cerrar las pinzas de infusión, y luego despinzar la línea de drenaje y drenar el líquido. 8. Abrir las pinzas de infusión e infundir la cantidad prescrita durante 5 a 10 min. Seguir las órdenes del responsable acerca de cantidad de infusión específica, tiempo de permanencia y número de ciclos de infusión-drenaje. 9. Al terminar, cerrar la pinza en la sonda peritoneal y cubrir la punta de la sonda con un tapón estéril. 10. Vigilar al paciente y cambiar los apósitos según las políticas de la institución. Usar técnica aséptica estricta durante el procedimiento.
Dispositivos antiembólicos Suministros (si se recomienda).
dispositivo de compresión secuencial).
Medias elásticas Al muslo: medir cada pierna desde el pliegue glúteo hasta la base del
más gruesa. Si las medidas difieren entre ambas piernas, conseguir dos pares de medias de talla distinta, para tener dos juegos. A la rodilla: medir desde la base del talón hasta la mitad de la articulación de la rodilla y la circunferencia de la pantorrilla en su parte más gruesa.
Procedimiento 1. Colocar al paciente en decúbito supino e indicarle que permanezca así por 15 min, o elevar las piernas según se tolere por 15 min. meticulosa; seguir las instrucciones de los fabricantes sobre el uso de talco. 3. Sujetar la media por la boca con la mano dominante, deslizar la mano no dominante en su interior hasta el talón y sujetarlo, invertir la media de dentro hacia fuera hasta el nivel del talón. 4. Indicar al paciente que haga puntas con los dedos del pie, y deslizar la media con suavidad, centrando el talón del paciente en el talón de la media. 5. Subir el resto de la media revirtiéndola de dentro hacia fuera hasta el pliegue glúteo en el caso de las medias al muslo y hasta a 5 cm de la rodilla en el caso de las medias a la rodilla. 6. Asegurarse de que la media esté derecha (no torcida) y libre de arrugas para minimizar el riesgo de lesión de la piel y constricción circulatoria. 7. Si se usan medias con punta cerrada, tirar con suavidad del extremo sobre los dedos para crear un pequeño espacio enfrente de éstos. 8. Valorar en cada turno (o según se ordene) color de la piel, temperatura, sensibilidad, movimiento y tumefacción, y retirar una vez por turno (o según se ordene) por 20 a 30 min.
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35 Dispositivos antiembólicos (continuación) Dispositivo de compresión secuencial (DCS) muslo en su parte más gruesa para asegurar el ajuste adecuado. Si ambas piernas no miden lo mismo, obtener dos mangas de diferente talla.
Procedimiento 1 meticulosa. 2. Aplicar primero las medias elásticas si se usarán junto con los DCS. 3. Colocar al paciente en decúbito supino. 4. Conectar la unidad del DCS a la línea eléctrica y disponerla (idealmente a los pies de la cama) para asegurarse de que el cable y los tubos no provoquen caídas. 5. Colocar la manga del DCS atrás de la pantorrilla, abajo de la rodilla, con el lado de la bolsa de aire contra la cama; la bolsa de aire debe disponerse de modo que comprima la pantorrilla. 6. Cerrar los broches de Velcro de las mangas alrededor de la pantorrilla, dejando el espacio de 1 o 2 dedos entre la manga y la pierna. 7. Conectar la manga a la bomba de compresión y encender la unidad. 8. Seguir las recomendaciones del fabricante para ajustar la presión de compresión.
Dispositivos auxiliares El paciente puede ser inestable; estar preparado para sujetarlo. Conseguir
un cinturón para marcha y solicitar personal extra según se requiera.
Bastones 1. Colocar el bastón en el lado no afectado (más fuerte), unos 15 cm (o menos) al lado del pie. 2. El codo debe flexionarse a un ángulo confortable. 3. Soportar el peso con el bastón; repetir los siguientes pasos: a) Adelantar el bastón una distancia confortable (~ 30 cm) al frente b) Adelantar la pierna más débil de modo que quede paralela al bastón c) Adelantar la pierna más fuerte más allá del bastón hasta una distancia confortable (talón apenas adelante del bastón) d) Adelantar la pierna más débil hasta que quede paralela a la más fuerte.
Muletas 1. Colocar las puntas de las muletas unos 15 cm al lado y 15 cm adelante de los pies del paciente; ajustar al nivel de confort del paciente. 2. Ajustar la altura de las muletas dejando un espacio de 2 o 3 anchos de dedo entre la almohadilla de la muleta y la axila. manos en el sitio para tal fin. El paciente nunca debe cargar peso en las almohadillas axilares. 4. Apoyar peso en las muletas y repetir los siguientes pasos: a) Avanzar ambas muletas y la pierna más débil a una distancia cómoda (~ 30 cm), soportando peso con las manos b) Avanzar la pierna más fuerte hasta que quede paralela a las muletas
Andadera: evitar usarlo en escaleras 1. Colocar la andadera de modo que el paciente pueda permanecer de pie cómodamente mientras se sostiene de los manubrios. 3. Soportar peso con la andadera y repetir los siguientes pasos: a) Adelantar la andadera unos 15 cm b) Asegurarse de que las cuatro patas de la andadera estén firmemente apoyadas en el suelo c) Dar un paso dentro de la andadera, usando éste con fines de equilibrio y estabilidad
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37 Dolor: características Inicio Duración Respuesta del sistema nervioso autónomo Relevancia para la curación Analgésicos
Dolor agudo Actual <6 meses Aumento de FC, FR y PA, diaforesis, dilatación pupilar, tensión muscular
Dolor crónico Continuo o intermitente >6 meses Rara vez presente
Disminuye con la curación Reactividad
Continúa mucho después de la curación Rara vez hay reacción
Dolor referido
Anterior
Posterior
Corazón Pulmón y diafragma Esófago Hígado y vesícula Estómago Páncreas Vesícula biliar Riñón Intestino delgado Apéndice Ovario Colon Vejiga urinaria
* P a r a p a c i e n t e s p e d á i r t i c o s y q u e n o h a b l a n e l i d i o m a . W o n g ’ s E s s e n t i a l s o f P e d i a t r i c N u r s i n g , 8 t h e d ,.
S i n d 0 o l o r u D n p u 1 o e l c e o u n p D o u c e 2 o l m e á s
a ú D n u 3 m e l e á s
m D u u 4 c e h l o e E d l o p 5 l e o r o r
38
D o l o r : e s c a l a s d e v a l o r a c i ó n
39 Escala de dolor FLACC para pacientes pediátricos
Cara desinterés apretada Piernas Actividad atrás, tensión Llanto Consuelo puede distraérsele
0 1 2
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Dolor: valoración, OPQRST Inicio (onset ) Provocación, paliación, precipitación Calidad (quality ) Radiación, signos y síntomas relacionados Intensidad (severity ) Tiempo
¿Cuándo comenzó el dolor? ¿Fue súbito o gradual el inicio? comida, entre otros o es espontáneo)? ¿Con hace empeorar (inspiración, palpación)? Características: ¿sordo, insidioso, penetrante, punzante, de presión, profundo, superficial? ¿Similar al de episodios previos? ¿Se irradia (a mandíbula, espalda, brazos, entre otros)? ¿Hay signos o síntomas relacionados (disnea, náuseas, indigestión, fiebre, entre otros)? Explicar la escala de dolor (0 es ausencia de dolor y 10 es el peor dolor imaginable) y pedir al paciente que califique su dolor (véase antes) ¿Constante o intermitente? ¿Duración? ¿Frecuencia?
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41 Ejercicios de arco de movimiento Cuello: flexión-extensión
Cuello: rotación
Cuello: flexión lateral
Hombro: flexión-extensión
Ejercicios de arco de movimiento (continuación) Hombro: abducción-aducción
Hombro: rotación externa e interna
Hombro: circunducción
Codo: flexión-extensión
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43 Ejercicios de arco de movimiento (continuación) Manos y dedos: flexión-extensión
Muñecas: flexión-extensión
Muñecas: supinación-pronación
Muñecas: abducción-aducción
Ejercicios de arco de movimiento (continuación) Manos y dedos: abducciónaducción
Pulgar: oposición
Pulgar: flexión-extensión
Cadera: flexión-extensión
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45 Ejercicios de arco de movimiento (continuación) Cadera abducción y aducción
Tobillo abducción y aducción
cadera: circunducción
Rodilla: flexión-extensión
Ejercicios de arco de movimiento (continuación) Tobillo: flexión-extensión
Dedos de los pies: flexión-extensión
Pie: eversión-inversión
Dedos de los pies: abducción-aducción
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47 Ejercicios de arco de movimiento (continuación) Tronco: flexión-extensión
Tronco: rotación
Tronco: flexión lateral
Electrocardiograma (ECG): colocación de las terminales Colocación estándar de tres terminales 1. Colocar el electrodo blanco apenas abajo de la clavícula derecha. 2. Colocar el electrodo negro abajo de la clavícula izquierda, cerca del hombro. 3. Colocar el electrodo rojo abajo del músculo pectoral izquierdo, cerca de la punta del corazón.
LA
Terminal I Blanco
BI
BD
Negro
Terminal III
PI Rojo
Derivación II (rojo).
Colocación estándar de cinco terminales 1. Colocar los electrodos blanco, negro y rojo en la misma posición que para el ECG de tres terminales. 2. Colocar el electrodo verde opuesto al electrodo rojo. 3. Colocar el electrodo precordial marrón a la derecha del borde esternal en el cuarto espacio intercostal.
Línea medioclavicular Blanco
MCL1(V 1)
Negro Línea medioaxilar
MCL6(V6) MC4R
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49 Electrocardiograma (ECG): Fibrilación auricular (A-fib) Frecuencia: auricular: 350 lpm o más; ventricular: variable. Ritmo: irregular. Ondas P: no hay ondas P verdaderas; actividad auricular caótica. Intervalo PR: no. QRS: Normal (0.06 a 0.10 s).
Intervalos R-R irregulares
Aleteo (flúter) auricular Frecuencia: auricular: 250 a 350 lpm o más; ventricular: variable. Ritmo: auricular: regular; ventricular: variable. Ondas P: las ondas de aleteo tienen aspecto de dientes de sierra;
Intervalo PR: variable. QRS: por lo común normal (0.06 a 0.10 s), pero puede estar ensanchado si las ondas de aleteo están sepultadas en él.
Ondas de aleteo
Electrocardiograma (ECG): ritmos de muestra (continuación) Bloqueo auriculoventricular (AV): primer grado Frecuencia: depende de la frecuencia del ritmo subyacente. Ritmo: regular. Ondas P: normales. Intervalo PR: prolongado (>0.20 s). QRS: normal (0.06 a 0.10 s).
Bloqueo auriculoventricular (AV): segundo grado tipo I Frecuencia: depende de la frecuencia del ritmo subyacente. Ritmo: auricular: regular; ventricular: irregular. Ondas P: normales (verticales y uniformes); más ondas P que
Intervalo PR: cada vez más largo hasta que se bloquea una onda P y QRS: normal (0.06 a 0.10 s).
Latido bloqueado X
50
51 Electrocardiograma (ECG): ritmos de muestra (continuación) Bloqueo auriculoventricular (AV): segundo grado tipo II Frecuencia: auricular: por lo común 60 a 100 lpm; ventricular: más
baja que la frecuencia auricular. Ritmo: auricular: regular; ventricular: regular o irregular. Ondas P: Intervalo PR: normal o prolongado pero constante. QRS: puede ser normal, pero a menudo amplio (>0.10 s) si están afectadas las ramas del haz de His.
Bloqueo auriculoventricular (AV): tercer grado Frecuencia: auricular: 60 a 100 lpm; ventricular: 40 a 60 lpm si el foco
de escape es de la unión, <40 lpm si es ventricular. Ritmo: por lo común es regular; aurículas y ventrículos actúan de manera independiente. Ondas P: normales (verticales y uniformes); pueden superponerse a Intervalo PR: varía mucho. QRS: normal si los ventrículos son activados por un foco de escape de la unión; amplio si el foco de escape es ventricular.
Electrocardiograma (ECG): ritmos de muestra (continuación) Ritmo de marcapasos: auricular y ventricular Frecuencia: 75 lpm. Ritmo: regular. Ondas P: normales después de la espiga marcapasos. Intervalo PR: 0.20 s. QRS: 0.20 s después de la espiga marcapasos.
Espiga marcapasos auricular Espiga marcapasos ventricular
Complejos auricular/de la unión prematuros (CAP/CUP) Frecuencia: depende de la frecuencia del ritmo subyacente. Ritmo: irregular siempre que ocurre un CAP. Ondas P: presentes; en la CAP pueden tener distinta forma. Intervalo PR: varía en la CAP; el resto del tiempo normal (0.12 a
0.20 s). QRS: normal (0.06 a 0.10 s). Comienzo 300
150 100 80 P
Ritmo: variable
75
60
50
43
Complejos auricular/de la unión prematuros (CAP/CUP)
CAP (onda P presente))
No P
P: presente sólo en CAP
IPR: variable
52
CUP (no onda P)
QRS: 0.6 a 0.08 (normal)
53 Electrocardiograma (ECG): ritmos de muestra (continuación) Complejo ventricular prematuro (CVP) Frecuencia: depende de la frecuencia del ritmo subyacente. Ritmo: irregular siempre que ocurre un CVP. Ondas P: ninguna relacionada con el CVP. Intervalo PR: ninguno relacionada con el CVP. QRS: Amplio (>0.10 s), aspecto extraño.
CVP
Electrocardiograma (ECG): ritmos de muestra (continuación) Bradicardia sinusal Frecuencia: Baja (<60 lpm). Ritmo: regular. Ondas P: normales (verticales y uniformes). Intervalo PR: normal (0.12 a 0.20 s). QRS: normal (0.06 a 0.10 s).
Taquicardia sinusal Frecuencia: alta (>100 lpm). Ritmo: regular. Ondas P: normales (verticales y uniformes). Intervalo PR: normal (0.12 a 0.20 s). QRS: normal (0.06 a 0.10 s).
54
55 Electrocardiograma (ECG): ritmos de muestra (continuación) Fibrilación ventricular (FV) Frecuencia: indeterminada. Ritmo: caótico. Ondas P: no. Intervalo PR: no. QRS: no.
Taquicardia ventricular (TV) Frecuencia: 100 a 250 lpm. Ritmo: regular. Ondas P: Intervalo PR: no. QRS: Amplio (>0.10 s), aspecto extraño.
Electrocardiograma (ECG): valoración Anatomía y conducción cardiacas R P
T
Despola- Q DespolariS rización Repolari- zación auricular zación ventricular ventricular
Nodo SA Vías internodales
Rama izquierda del haz
Nodo AV
Fibras de Purkinje
Haz de His Rama derecha del haz
56
57 Electrocardiograma (ECG): valoración (continuación) Componentes del ECG Intervalo QT (0.30 a 0.52 s) Frecuencias (lpm) Aurículas: 60 a 100 Unión: 40 a 60 Ventrículos: 20 a 40
0.04 s
R
0.20 s
T
P
Q S Intervalo PR (0.12 a 0.20 s)
Línea isoeléctrica Segmento ST
Intervalo QRS (0.06 a 0.10 s)
U
Calibración estándar (1 mV (1 cm)
Electrocardiograma (ECG): valoración (continuación) Valoración sistemática del ECG ¿Normal (60 a 100), alta (>100), baja (<60)? ¿Regular o irregular? ¿Normal (0.12 a 0.2 s)? ¿Es consistente? ¿Normal (0.06 a 0.10 s) o amplio (>0.10 s)? ¿Hay complejos extras o anómalos?
Frecuencia Ritmo Ondas P Intervalo PR Intervalo QRS Extras
Análisis del intervalo PR (IPR) Ritmo sinusal normal (RSN) Ritmo de la unión Bloqueo AV 1° Bloqueo AV 2° tipo I (de Mobitz I o de Wenckebach) Bloqueo AV 2° tipo II (de Mobitz II) Bloqueo AV 3° (bloqueo cardiaco completo)
IPR consistente y normal, entre 0.12 y 0.20 s (3 a 5 cuadros pequeños) IPR <0.12 s, pero consistente IPR >0.20 s, pero consistente se omite IPR consistente; sin embargo, hay ondas P IPR no es consistente, ni hay correlación entre
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59 Edema: clasificación de la fóvea
2 mm
4 mm
6 mm
8 mm
1+
2+
3+
4+
Procedimiento 1. Observar en busca de edema de pies, tobillos y piernas. 2. Comprimir suavemente el tejido blando con el dedo índice contra el hueso por un mínimo de 5 s. 3. Observar en busca de depresión (fóvea). 4. Si no se nota depresión, el paciente no tiene edema con fóvea. 5. Si se observa depresión ligera de 2 mm o menos que desaparece con rapidez, el grado de edema es 1+. 6. Si se observa depresión de 2 a 4 mm que desaparece en 10 a 15 s, el grado de edema es 2+. 7. Si la profundidad de la fóvea es de 4 a 6 mm y dura más de 1 min, y la extremidad péndula se ve más llena y tumefacta, el grado de edema es 3+. 8. Si la profundidad del edema es de 6 a 8 mm y dura 2 a 5 min, y la extremidad péndula se ve muy distorsionada, el grado de edema es 4+. exacto y menos subjetivo que hacerlo con una regla graduada.
Enemas Suministros Apósitos absorbentes.
Bolsa y manguera para enema. Agua corriente tibia.
Enemas preempacados 2. Insertar la punta lubricada 7 a 10 cm (adulto) en el recto. 3. Oprimir la botella para vaciar todo el contenido en el recto.
Por gravedad estándar, de bolsa 2. Purgar y pinzar la manguera de la bolsa de enema. 3. Aplicar lubricante hidrosoluble a la punta de la manguera. 4. Insertar la punta lubricada 7 a 10 cm (adulto) en el recto (mantener la posición de la punta hasta terminar el enema). 5. Colocar la bolsa al nivel de la cadera y abrir la pinza. 6. Elevar la bolsa 30 a 45 cm hasta terminar el enema. 7. Bajar la bolsa o reducir la rapidez de salida en caso de molestia. 8. Cerrar la pinza al terminar, y quitar la punta. 9. Alentar al paciente a que retenga la solución por el tiempo prescrito.
60
61 Escala de coma de Glasgow (ECG) Adulto-niño Lactante Puntaje Apertura de Espontánea Espontánea 4 ojos Cuando se le indica A la voz 3 Por dolor Por dolor 2 No hay respuesta No hay respuesta 1 Mejor Orientada Balbuceos 5 respuesta Confusa Irritable 4 verbal Inapropiada 3 Incomprensible Gruñidos, quejidos 2 No hay respuesta No hay respuesta 1 Mejor Sigue instrucciones Deliberada 6 respuesta 5 motora Se aleja del dolor Se aleja del dolor 4 Flexión anormal Flexión anormal 3 Extensión anormal Extensión anormal 2 No hay respuesta No hay respuesta 1 Informe: el puntaje total de la ECG debe dividirse en sus componentes relativos (p. ej., un valor de ECG de 11 puede expresarse como Puntaje: 13 a 14 indica lesión encefálica leve; 9 a 12 indica lesión encefálica moderada; 3 a 8 indica lesión encefálica grave.
Espirómetro de incentivo (EI) Suministros
Lineamientos generales 1. Ayudar al paciente a sentarse de manera cómoda. 3. Indicar al paciente que exhale de manera completa, forme un sello hermético alrededor de la boquilla con los labios, y luego inhale de manera lenta y completa, para exhalar con lentitud a los 3 a 5 segundos. 4. Inhalar a una frecuencia suficiente para elevar el pistón al tiempo que el filtro de trabajo respiratorio (esfera indicadora) se mantiene dentro de los parámetros predeterminados. 5. Colocar el indicador en el punto de máxima inspiración del paciente. 6. Indicar al paciente que descanse entre un intento y otro y respire de modo normal para prevenir fatiga e hiperventilación; alentarlo para que tosa a fin de despejar las vías respiratorias. 7. Instruir al paciente sobre el modo de proteger una incisión (en su caso) con fines de confort; oprimir firmemente la almohada contra la zona cuando se tose. 8. Subir el indicador conforme avanza el tratamiento.
62
63 Esputo/faringe, cultivo Directrices generales antimicrobianos.
Muestras expectoradas 1. Indicar al paciente que se cepille los dientes o se enjuague la boca antes de tomar la muestra, para evitar la contaminación con flora bucal normal. 2. Ayudar al paciente a erguirse y proporcionar un tablero sobre la cama. 3. Instruir al paciente para que realice tres respiraciones profundas y luego tosa “desde el fondo”. 4. El esputo debe expectorarse directamente en un recipiente estéril. 5. Rotular el recipiente con la muestra y enviar de inmediato al laboratorio.
Cultivo faríngeo Contraindicado en pacientes con epiglotitis aguda. 1. Indicar al paciente que incline la cabeza hacia atrás y abra la boca. 2. Usar un abatelenguas para impedir el contacto con lengua o úvula. la bucofaringe. 4. Colocar el hisopo en el tubo y oprimir el fondo para liberar el medio de transporte líquido. 5. Asegurarse de que la punta del hisopo esté sumergida en el medio de transporte. 6. Rotular el recipiente con la muestra y enviar al laboratorio a la temperatura ambiente.
Feto: vigilancia electrónica Suministros Tocotransductor (contracciones uterinas)
Transductor de ultrasonido (FCF) Electrodo de piel cabelluda
Sonda
Frecuencia cardiaca fetal (FCF) Normal: 120 a 160 lpm (puede ser mayor por lapsos breves, de menos
de 10 min).
Taquicardia: FCF sostenida >160 lpm por más de 10 min. Son causas
comunes hipoxia fetal temprana, inmadurez, amnionitis, fiebre materna y terbutalina. Bradicardia: FCF sostenida <120 lpm por más de 10 min. Son causas comunes hipoxia fetal tardía o profunda, hipotensión materna, compresión prolongada del cordón umbilical, y anestésicos.
Variabilidad (irregularidades del ritmo cardiaco) Ninguna: 0 a 2 variaciones/min (anormal). Mínima: 3 a 5 variaciones/min (anormal). Promedio: 6 a 10 variaciones/min (normal). Moderada: 11 a 25 variaciones/min (normal). Alta: (anormal).
64
65 Feto: vigilancia electrónica Patrones de frecuencia cardiaca fetal Patrón tranquilizador (normal)
Desaceleraciones tempranas
Etiología: Compresión cefálica. Manejo: Observación. Patrón variable
Etiología: compresión del cordón umbilical. Manejo: posición lateral, oxígeno, operación cesárea si no se corrige. Desaceleraciones tardías
que ésta termina. Etiología: insuficiencia uteroplacentaria Manejo: posición lateral; suspender o aminorar la oxitocina; oxígeno; líquidos IV; operación cesárea si no se corrige.
Feto: vigilancia electrónica Patrones de frecuencia cardiaca fetal Desaceleración temprana
Causa: Ejemplo: 180 100
50 0
Desaceleración variable
180 100
50 0 Desaceleración tardía
Causa: 180 100 1 min. 50 0
66
67 Heces: retenidas, extracción manual Suministros
Procedimiento
Heces: toma de muestras Muestras expectoradas
Sangre oculta (ortotoluidina, guayaco)
Quistes y esporas/huevecillos y parásitos
68
69 Heridas: valoración Aspecto Tamaño Incisiones Socavamiento
Induración
Edema
Granulación
Drenaje Olor Estadificación
Heridas: valoración (continuación) Estadificación de úlceras por presión Etapa I
Epidermis Dermis Grasa Músculo Hueso Etapa I
Etapa II Etapa III Etapa IV
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
70
71 Heridas: valoración (continuación) Tipos de heridas Abrasión Absceso Contusión Aplastamiento Incisión Laceración Penetrante Punción
En sedal
Cultivo de heridas Técnica de Levine: Técnica en zigzag:
72
73 Heridas: drenaje, Hemovac ®
Heridas: drenaje, Jackson Pratt (JP, de bulbo)
74
75 Heridas: drenaje, Penrose
Heridas: irrigación Heridas abiertas: Heridas semicerradas:
76
77 Heridas: tratamiento, presión negativa Suministros
Procedimiento
Heridas: tratamiento, presión negativa (continuación) no llenar en exceso o apretadamente hendiduras profundas
78
79 Infusión intravenosa: continua
Como línea primaria
Como línea secundaria (a través de la primaria)
Infusión intravenosa: en tándem IV (IIVT) intermitente Suministros
Lineamientos generales
Solución secundaria Gancho Primaria Pinza Línea secundaria Línea primaria Puerto primario en Y Pinza Puerto secundario Hacia el paciente
80
81 Ingreso y egreso (I/E)
Ingreso Ingreso oral
Agua: Hielo: Otros: Líquidos IV
Sondas NG y gástrica
Alimentación: Irrigación:
Egreso
i n I n t s e u r m l i n e a d i d a e a c c i ó n
l a q a l i b I a n P n d u r r s s e v m e ú u e v u í i p n l c e l a a n i i i c n n u u I i e a a c V s a t d i i d r r ó n e e a e s g n r : s u u a l e l c l a i a n c p r i a o ó e r n s
a P r d m e c i n a u i s c t i r ó a n r : p n o o r v í a I V
r I n á p s i u d i a l n a d e a c c i ó n
T i p o
A g e n t e
T i p o s d V V e a í a í i n I S s I V n u : C i l : c i i n o a
V V a í a í I S V : C :
V V í a í a I V S : C :
82
M á x i m o
D u r a c i ó n
I n s u l i n a
83 p I n r s o l u o i n l n g a a d d e a a c c i ó n
p I n r s e m u i e l n z a c l a d a
i n m P r s e e u z c c a l i l u n a a r c s s ó e i n c : o n n o o p t r u a s e d e
T i p o
A g e n t e
T i p o s d e i n s I n u i l c i i n o a
M á x i m o
D u r a c i ó n
I n s u l i n a ( c o n t i n u a c i ó n )
Insulina: técnica de mezclado
Suministros
Lineamientos generales
CVP
CVP
84
85 Inyecciones Ángulo
Intramuscular
Subcutánea
Intradérmica
Músculo
Tejido subcutáneo
Piel
Inyecciones (continuación) Intradérmicas (ID)
Intramusculares (IM)
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87 Inyecciones (continuación) Intramusculares, puntos de referencia
Arteria femoral Trocánter mayor del fémur
Vasto lateral
Espina ilíaca superior anterior Cresta ilíaca Glúteo medio Trocánter mayor
Espina ilíaca superior posterior Glúteo medio Glúteo menor Glúteo mayor Trocánter mayor del fémur Nervio ciático
Inyecciones (continuación) Intramusculares, método de la trayectoria en Z
88
89 Inyecciones (continuación) Intradérmicas (ID) Subcutáneas (SC) heparina heparina de bajo peso molecular
Intramusculares (IM) ¡ALERTA PARA INSULINA! ¡ALERTA PARA ANTICOAGULANTE!
Inyecciones (continuación) Subcutáneas, sitios
A 5 cm del ombligo
Sitio ID anterior (antebrazo)
90
91 Medicamentos: administración Seis derechos de la administración de fármacos
Triple verificación de las órdenes de fármacos
Valoración y documentación
Medicamentos: vías de administración Bucal: transmucosa
Ótica: gotas Nota: AD = oído derecho; AS = oído izquierdo; AU = ambos oídos.
Oftálmica: gotas o ungüento Nota: OD = ojo derecho; OS = ojo izquierdo; OU = ambos ojos.
92
93 Medicamentos: vías de administración (continuación) Inhalación: nebulizador manual
Inhalación: inhalador de dosis medidas
Medicamentos: vías de administración (continuación) Inyección (págs. 85 a 90). Intravenosa (págs. 81 a 83). Nasogástrica: sondas gástricas.
Oral (VO)
Rectal (VR)
94
95 Medicamentos: vías de administración (continuación)
Sublingual (SL)
Tópica Piel intacta
Piel no intacta (incisión o herida abierta)
Cremas, geles, lociones, ungüentos
Nitroglicerina
Medicamentos: vías de administración (continuación) Aerosoles
Parche transdérmico
Vaginal (VV) Aplicador
96
97 Medicamentos: vías de administración (continuación) Supositorios vaginales
Medicamentos: preparación Ampolleta
Frasco ámpula
98
99 Medicamentos: seguridad Error de medicación No documentar que se llenó un informe de incidente. NUNCA escribir “error de medicación” en el RAM.
Neonato: valoración Puntaje APGAR Componente Aspecto (color) Pulso (frecuencia cardiaca) Gesticulación (irritabilidad/reflejos) Actividad (tono muscular) Esfuerzo respiratorio Totales*
Intervalo 1 min 5 min
1 min
5 min
1 min
5 min
1 min
5 min
1 min
5 min
100
101 Neonato: valoración (continuación) ABC y temperatura
Identificación y seguridad
Valoración de cabeza a pies inicial
Aspecto: Fontanelas: Moldeo: Boca: Soplo cardiaco: Respiración: Cordón umbilical: Extremidades: Genitales masculinos: Genitales femeninos:
Neonato: valoración (continuación) Mediciones
Peso: Estatura: Circunferencia cefálica: Circunferencia torácica:
Signos vitales (véase Puntaje APGAR) Intervalos normales de signos vitales del neonato
Prematuro Neonato
FR
FC
PAS
Temperatura
Medicación y pruebas de laboratorio de rutina en el neonato Ojos: Inyección de vitamina K: FCU (fenilcetonuria): Prueba de Coombs: Inmunizaciones:
102
103 Neurológica, valoración Estado mental
Motricidad
Reflejos
Tono muscular: Fuerza motora: Reflejos tendinosos profundos
0 1+ 2+ 3+ 4+ Reflejo de Babinski (plantar): Clono:
Neurológica, valoración (continuación) Marcha/equilibrio
Coordinación
Sensibilidad
Movimientos alternados rápidos: Movimientos de punta a punta: Prueba de Romberg: estar preparado para sostener al paciente. Propriocepción:
Escala AVDA Alerta Verbal Dolor Arreactividad
104
105 Oído, irrigación
Suministros
Procedimiento
Ojos, irrigación Suministros
Procedimiento
106
107 Orina: recolección de muestras Pacientes con sonda
Método de recolección limpia (a mitad del chorro) Varones: Mujeres: Varones: Mujeres:
Orina: recolección de muestras (continuación) Primera de la mañana
Al azar
Segunda micción
De 24 horas
108
109 Ostomía, cuidados Tipos de ostomías Colostomía: Ileostomía:
Aplicación o cambio de una bolsa de ostomía
Ostomía, cuidados (continuación) Irrigación de la ostomía (intestinal)
Suministros
Procedimiento
110
111 Ostomía, cuidados (continuación)
Oxígeno: administración Dispositivo Cánula nasal Mascarilla facial simple 2 Mascarilla sin reinhalación 2 2 Mascarilla Venturi 2
112
Gasto (l/min) FiO 2 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9
2 2 2
113 Oxígeno: administración (continuación) Respirador manual (bolsa autoinflable
Sistemas con humectación
Oxigenación transtraqueal
Oximetría de pulso SpO2
Intervención 2 2
Factores que pueden provocar lecturas falsas Lecturas falsas altas Lecturas falsas bajas
2
114
115 y a í r t e m i s a o t n a u c n e s z u a l l i a a c p l i r u p a é f i r s d a a e l p r d i v a n r i t ó i l o c s a a i V V e r
n i s s a r r u o t d x a e t n i e m d a n x ó e i l c e p d e c o r d e e p d a l n r u a r a o g l i s a a e z v s t n e y a e b a s i r i l c a a a c c y p a a s l l l a e r r e r a e v c e u o o p s Q m T á
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r a l u c o o t n e i m i v o M
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n i s r e o l f d n a i n , i a r m a a c x e a l l e e d u o g d u r e r d a , n a u í r a n g i o s s a e z t e t n e n e b i e i c a c s c o a a l l p a p i l l l r r r e e e a e v e c u o u s o Q m Q l
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a t ” n o h u e p a “ n g n a o í r g c f a i r d o o o d j e g a l f c e i l e u r l p l y a e r a o i t u s c l u g a d e u n i d g n a e r e t l e a n t e a p i c b n a a ó d p l n o e u g r l e a a u s e Q U d
a l a v l e u v o s o r b m o h s a o i l a c n j e o t c s n i e s e e r t n a r e t i c n a o p c l a e z e e b u a Q c
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l e d o t n e i m o i l l v e o u M c
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l e d s o d í o s o l e d a a b c e r e u r c ) P s o n d ó i e d c a s o u l n r i a t e e n u t o q n c s i e ( a c h a n C p ó
i c a r o l a n v ó : i s c n n ó e l u i c a F i d e u n A a r c s e r a P e r
116
e d a v e u m a l y a u g n e l a l e u q a s e t n o r e t i c o a a p l o e d a e l u n Q u
. r o t o m o m o c o v i t i s n e s o t n a t = A ; r o t o m o l ó s = M ; o v i t i s n e s o l ó s = S
117 Posición corporal Decúbito dorsal
De Fowler
Lateral
Lateral izquierda de Sims
De litotomía
Decúbito prono
Decúbito supino
De Trendelenburg
Posparto: valoración Vigilar en busca de signos de hemorragia posparto y choque. En caso de preeclamsia, valorar la presión arterial cada hora. Se considera normal una fiebre ligera (38°F) las primeras 24 h posparto; un valor >38.5°C indica infección. Es probable que ocurra retención urinaria posparto; alentar el consumo de líquidos y vigilar ingreso y egreso las primeras 12 horas. Alentar la deambulación temprana; indicar a la paciente que cambie de posición con lentitud, porque es común la hipotensión postural posparto.
Abdomen y útero En el posparto inmediato el útero debe ser firme, del tamaño aproximado de una toronja, de localización central y al nivel del ombligo. La desviación a la derecha puede indicar distensión de la vejiga. Si después de la micción el útero sigue siendo no firme, masajear la parte superior del fondo con los dedos juntos y volver a valorar cada 15 minutos. Valorar en busca de plenitud de la vejiga (la vejiga llena puede inhibir las contracciones uterinas y causar sangrado uterino). Hacer que la madre orine si tiene la vejiga llena. Puede instruirse a la madre, su pareja o ambos para que masajeen el fondo uterino. Auscultar los ruidos intestinales e interrogar todos los días sobre la evacuación. Es común el estreñimiento a causa de anestesia y analgesia, y por temor al dolor perineal. Aumentar el consumo de fibra y líquidos, así como la deambulación temprana y sistemática, ayudarán a reducir la ocurrencia de estreñimiento.
118
119 Posparto: valoración (continuación) Involución del útero Inmediatamente después del parto y en las horas siguientes, el útero debe descender al nivel del ombligo y permanecer ahí las siguientes 24 horas. Después, disminuye de tamaño ~1 cm/día mientras desciende a la cavidad pélvica. Hacia el día 10 ya no debe ser palpable en la cavidad abdominal
Mamas y lactancia El calostro aparece en las 12 h siguientes, y la leche en las ~72 h posparto. Las mamas se hinchan hacia el día 3 o 4 posparto y deben disminuir de tamaño de manera espontánea en 24 a 36 horas. Valorar las mamas en busca de infección y los pezones en busca de irritación. Alentar el uso de sostén entre una alimentación y la siguiente.
Complicaciones Dolor: valorar en busca de mastitis, absceso, tapón de leche, candidiasis, entre otros. La colocación correcta del lactante (“portación de balón de futbol americano”) minimizará el dolorimiento. Se usan protectores de pezón para evitar el roce de la ropa. Tumefacción: aplicar calor húmedo por 5 min antes de alimentar al bebé. Usar compresas heladas después de cada alimentación para reducir hinchazón y molestia. Evitar biberón y chupete mientras dure la tumefacción mamaria, porque inducirán confusión del bebé o preferencia por aquéllos.
Posparto: valoración (continuación) Mastitis: alentar el reposo y la continuación del amamantamiento o la extracción de la leche. Administrar los antibióticos prescritos. Nota: la leche materna no se infecta y no dañará al lactante.
Extremidades inferiores Tromboflebitis: tumefacción unilateral, disminución de los pulsos, enrojecimiento, calor, sensibilidad y signo de Homan positivo (dolor o sensibilidad de pantorrillas con la dorsiflexión del pie). Ejercicios de las piernas y deambulación temprana minimizan la ocurrencia de estasis venosa y formación de coágulos.
Perineo Episiotomía: valorar en busca de tumefacción, sangrado e infección. Hemorroides: alentar los baños de asiento para ayudar a reducir la molestia. Loquios: cantidad, carácter y color. Explicar las etapas y la duración de la secreción de loquios, e indicar a la paciente que informe cualquier olor. Loquios rojos o cruentos: 1 a 3 días posparto, principalmente sangre y coágulos. Loquios serosos: 4 a 10 días posparto, serosanguinolentos. loquios blancos: 11 a 21 días posparto, de color blanco cremoso, escaso flujo.
120
121 Precauciones estándar Muestras expectoradas alcohol antes y después del contacto casual con un paciente (p. ej., para obtención de signos vitales).
Equipo de protección personal (EPP) Guantes: utilizar siempre que sea probable el contacto con líquidos corporales, membranas mucosas, piel no intacta u objetos contaminados. Quitárselos y desecharlos inmediatamente después del uso, y antes de tocar objetos no contaminados o atender a otros pacientes. Protectores oculares y mascarillas: usar durante las actividades de atención del paciente que es probable que generen salpicaduras o aerosoles de líquidos corporales. siempre que se atienda a pacientes con infección sospechada o confirmada por patógenos muy infecciosos transmitidos por partículas aéreas (p. ej., tuberculosis, sarampión). Bata: usar durante las actividades de atención a pacientes para proteger la piel y la ropa cuando es probable el contacto con líquidos corporales.
Objetos punzocortantes, ropa de cama, desechos, equipo punciones. herméticas; seguir la política de la institución acerca del reciclaje.
Retiro de guantes sucios 1. Sin tocar la piel expuesta, sujetar la palma del guante con la otra mano enguantada y retirar el guante, volviéndolo de adentro hacia afuera. 2. Sostener el guante que se quitó con la mano aún enguantada. 3. Sin tocar el exterior del guante aún puesto, deslizar con cuidado uno o dos dedos dentro del borde y volverlo de dentro hacia fuera envolviendo el primer guante, de modo que el segundo lo contenga por completo.
Precauciones estándar (continuación) Patógenos, precauciones para la transmisión Aérea: paciente con mascarilla quirúrgica para el transporte o si tose en exceso. Por gotitas: habitación privada, mascarilla quirúrgica, paciente con mascarilla quirúrgica para el transporte o si tose en exceso. Por contacto: habitación privada. Guantes y bata durante el contacto con el paciente. Aislamiento inverso (para proteger al paciente): habitación privada con flujo de aire a presión positiva, mascarilla quirúrgica, restricción de acceso de visitantes.
122
123 Pulso apical – radial (déficit de pulso) Suministros
Procedimiento 1. Obtener ayuda de la segunda Línea enfermera: una palpa el pulso Manubrio medioesternal Línea del esternón radial y la otra ausculta el medioclavicular Clavícula Línea apical al mismo tiempo. Ángulo axilar 2. Exponer la parte izquierda del de Louis anterior Pulso tórax y localizar la punta del apical antes corazón palpando el quinto de los cuatro años de edad espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular Pulso apical en izquierda. el adulto 3. Designar una enfermera Pulso apical Cuerpo del para que observe el reloj y entre los 4 y 6 años esternón diga “Ya” y “Alto” a los 60 s. 4. Comenzar a contar los pulsos de manera simultánea cuando la enfermera que mira el reloj dice “Ya”. 5. Contar los pulsos durante 60 s. 6. Dejar de contar y registrar las mediciones cuando la enfermera designada dice “Alto”. 7. Comparar y registrar los resultados.
Déficit de pulso apical – radial (en su caso) Los pacientes con déficit de pulso deben ser valorados en busca de signos adicionales de decremento del gasto cardiaco, como variaciones en PA, taquicardia, inquietud y cambio del estado mental
Reanimación cardiopulmonar (RCP): guías de 2010 Adulto
Niño
Lactante (NN = neonato)
Pulso (sólo el médico)
Carotídeo
Carotídeo o femoral
Braquial (NN: umbilical)
Referencias para compresión
Entre los pezones, mitad inferior del Apenas abajo de la esternón; niño: una mano; adulto: línea de los pezones; dos manos, una encima de la otra usar dos dedos
Frecuencia de 100/min compresión
100/min
Profundidad Al menos 5 cm de compresión
Alrededor de 1/3 Alrededor de 1/3 diámetro AP diámetro AP
100/min (NN: 120/min)
Vías respiratorias (todas las edades)
Inclinación de la cabeza, elevación del mentón. Usar empuje mandibular para sospecha de traumatismo (sólo el médico)
Cociente compresión/ ventilación
30:2 (1 o 2 30:2 (15:2 si son 30:2 (15:2 si son dos rescatadores), 1 dos rescatadores, rescatadores) NN: 3:1 s por respiración 1 s por (1 o 2 rescatadores) respiración
Ventilaciones (reanimación avanzada, todas las edades)
Una respiración cada 6 a 8 s; asincrónica con las compresiones torácicas, ascenso visible del tórax, 1 s por respiración
Sólo Una cada 5 a 6 s Una cada 3 a 5 s Una cada 3 a 5 s (NN: 40 a 60/min) ventilaciones (pulso, pero no respiración) Ventilaciones Sólo (rescatador no compresiones capacitado o 100/min poco hábil) DEA/ desfibrilación
Sólo compresiones 100/min
Sólo compresiones 100/min (NN: 120/min)
Conectar y accionar DEA/desfibrilador en cuanto se disponga de él
124
125 Reanimación cardiopulmonar (RCP): guías de 2010 (continuación) Asegurar RCP de alta calidad: permitir el rebote completo de las compresiones; minimizar las interrupciones; rotar a quien realiza las compresiones cada 2 min; el ascenso del tórax con las ventilaciones debe ser visible; permitir la exhalación entre respiraciones. Adulto: adolescente (pubertad) y mayor; niño: un año a adolescente; lactante: < un año; neonato (NN): nacimiento a un mes; AP: anteroposterior.
Reconocimiento de una urgencia y activación del sistema de respuesta
Toma del pulso: no más de 10 segundos Ausente: 30 compresiones y dos respiraciones (15:2 en caso de dos rescatadores para un niño/lactante). Hay pulso pero no respiración: comenzar la respiración de rescate; una respiración cada 5 a 6 s (una respiración cada 3 a 5 s en caso de niño/lactante).
RCP (C-A-B) C, compresiones: 30 respiraciones torácicas (15 compresiones, si hay dos rescatadores para un niño/lactante). A, vía aérea ( airway ): abrir las vías respiratorias con inclinación de la cabeza, levantamiento del mentón o empuje mandibular. B, respiración ( breathing): sin respiración: administrar dos respiraciones; si el paciente respira o recupera la respiración eficaz, colocarlo en la posición de recuperación.
Desfibrilador/DEA: usarlo tan pronto como esté disponible Adulto: no usar paletas pediátricas (deben ser para >8 años o >36 Kg). Niño/lactante: pueden usarse almohadillas para adulto si no se dispone de las pediátricas. Volver a tomar el pulso cada 2 min de RCP.
Reanimación cardiopulmonar (RCP): guías de 2010 (continuación) Reanimación cardiopulmonar (RCP): maniobras Para
desalojar cuerpo extraño, véase Atragantamiento, pág. 18
Toma del pulso: Adulto/niño (carotídeo)
Colocación de las manos: adulto/ niño (mitad inferior del esternón; usar el talón de una mano en niños)
Inclinación de la cabeza, levantamiento del mentón: adulto/niño
Maniobra de empuje de la mandíbula: adulto/niño (conocimiento o certeza de traumatismo)
126
127 Reanimación cardiopulmonar (RCP): guías de 2010 (continuación) Inclinación de la cabeza, levantamiento del mentón: lactante (no hiperextender el cuello)
Toma del pulso: lactante (braquial)
Un rescatador: lactante (un ancho de dedo abajo de los pezones)
Dos rescatadores: lactante (ambos pulgares, manos rodeando el tórax)
Respiración: valoración Antecedentes
Medicación Respiraciones Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Tos (productiva o no), disnea, hemoptisis, parálisis cerebral (PC), tumefacción de extremidades inferiores, nivel de energía, patrón de sueño, EPOC (asma, bronquitis crónica, enfisema), TB, neumonía, IVRS, alergias ambientales Broncodilatadores, acetilcisteína, aminofilina, teofilina, anticolinérgicos, corticoesteroides Frecuencia, profundidad, esfuerzo, patrón esternales) movimiento de la pared torácica y uso de músculos accesorios y lechos ungueales en busca de cianosis e hipocratismo, indicativos de hipoxia crónica desviación respecto a la línea media de enfisema subcutáneo, crepitación y sensibilidad Partes anterior y posterior del tórax en busca de timpanismo (órganos huecos), resonancia (órganos llenos de aire), matidez (órganos sólidos) o apagamiento (músculo o hueso) y posteriores, tomando nota de ruidos pulmonares normales, anormales o ausentes Orden de auscultación: comenzar arriba, cerca de los hombros, y trabajar hacia abajo, cerca del diafragma, moviéndose de izquierda a derecha en un patrón de zigzag
128
129 Respiración: valoración (continuación) Auscultación de ruidos pulmonares
Vista anterior
Vista posterior
Patrones respiratorios Normal (eupnea): respiración regular y confortable con ritmo de 12 a 20 respiraciones/min. Taquipnea: >20 respiraciones/min. Bradipnea: <12 respiraciones/min. Hiperventilación: Respiración profunda rápida >20 respiraciones/min. Apneústico: neurológico: esfuerzo inspiratorio sostenido. De Cheyne-Stokes: neurológico: patrones alternantes de respiraciones profundas separados por breves periodos de apnea. De Kussmaul: respiración profunda rápida y laboriosa; común en cetoacidosis diabética. Atrapamiento de aire: dificultad durante la espiración: enfisema.
Respiración: valoración (continuación) Ruidos pulmonares: diagnóstico diferencial Estertores
Sibilancias
Roncus
Estridor
Ausencia o disminución unilaterales Documentación
Similares al sonido que se produce al frotar un mechón de cabello entre dos dedos cerca del oído. Se oyen mejor a la inspiración en las bases; no mejoran al toser (p. ej., ICC, neumonía) Tono alto, sonido de pato, se oyen mejor a la espiración sobre todos los campos pulmonares, no mejoran al toser (p. ej., asma, EPOC, enfisema) Gorgoteo o cascabeleo fuertes, gruesos, ásperos; se oyen mejor a la espiración sobre bronquios y tráquea; a menudo mejoran al toser (p. ej., bronquitis, neumonía) ¡Potencialmente letal! Áspero, de tono alto, fácilmente audible a la inspiración, estrechamiento progresivo de las vías respiratorias superiores que requiere atención inmediata (p. ej. obstrucción parcial de vías respiratorias, crup, epiglotitis) Incapacidad de oír ruidos respiratorios bilaterales iguales (p. ej., neumotórax, neumotórax a tensión, hemotórax o antecedente de neumectomía) Frecuencia, ritmo, profundidad, esfuerzo, ruidos (indicar si se escuchan a la inspiración o la espiración) y campos de auscultación
130
131 Restrictores de movimiento Tipos de restrictores Restrictores orientados a la seguridad: barandales de cama, bandejas de la silla de ruedas, mitones para que los lactantes no se rasguñen a sí mismos. Restrictores químicos: fármacos administrados para sedar al paciente o restringir su movimiento; su uso es muy limitado; se usa más a menudo en intervenciones quirúrgicas. Restrictores físicos: sujetadores de tela, camisas de fuerza, prendas de seguridad (como el chaleco Posey), restrictores de extremidades, tabla india para lactantes Los restrictores sólo se usan para proteger al paciente o al personal de lesiones, NUNCA por conveniencia o como castigo.
Alternativas a los restrictores Dar orientación con regularidad acerca de la realidad, y proporcionar actividades de distracción. Alentar a la familia a participar en distracción y supervisión. Acercar al paciente a la estación de enfermeras. Usar alarmas sensibles a presión en camas y sillas, o cuidadores. Cubrir tubos y líneas con ropa. Enseñar técnicas de relajación para reducir ansiedad y temor; debe evitarse la estimulación excesiva.
Leyes acerca de los restrictores deben intentarse métodos alternos antes de usar restrictores; la seguridad debe ser la prioridad de la enfermera. paciente, y esa orden es válida por un máximo de 24 horas. médico que las emitió, y en caso necesario renovarse cada 24 horas. las 24 h siguientes al inicio de la restricción. de su seguridad y bienestar, y la atención debe ser apropiada para el tipo y la magnitud de la restricción. ocasionar sanciones penales, civiles o ambas.
Restrictores de movimiento (continuación) informado si hay fundamentos clínicos. el uso de restrictores deben documentarse de manera cuidadosa.
Razones comunes para usar restrictores Para prevenir lesiones por caídas. Para prevenir que un paciente confundido vague por la institución, poniéndose en peligro a sí mismo. Para impedir que un paciente confundido trate de quitarse tubos, líneas intravenosas o apósitos protectores. Para reducir el riesgo de caídas cuando un paciente tiene marcha inestable. Para impedir que un paciente se dañe o lesione a sí mismo (suicidio). Para prevenir que un paciente dañe a personal de salud, otros pacientes o visitantes (homicidio). Para garantizar la seguridad de un lactante/niño cuando no puede permanecer quieto durante intervenciones o para prevenir que un niño se lastime a sí mismo.
Lineamientos de seguridad El paciente debe ser restringido en una posición anatómicamente correcta. Todas las prominencias óseas deben acolcharse de manera apropiada. Los restrictores no deben interferir en la circulación o el tratamiento. Las correas del restrictor deben asegurarse al bastidor de la cama, nunca a los barandales de la cama. Todos los restrictores físicos deben asegurarse con nudos corredizos fáciles de desatar. El paciente debe tener fácil acceso a la luz de llamada. La enfermera debe ser capaz de introducir dos dedos bajo los restrictores. Los sitios de restricción deben valorarse cada 15 min (p. ej., en cuanto a circulación, sensibilidad y movimiento). Los restrictores físicos deben quitarse cada 2 h de ser posible; en el caso de pacientes agresivos, quitar sólo un restrictor a la vez. Dar amplias oportunidades para la ambulación y la excreción supervisadas.
132
133 Restrictores de movimiento (continuación) Efectos adversos del uso de restrictores Retiro accidental o intencional de los restrictores por paciente, familiar o personal, con la posibilidad de que el sujeto se quite sondas o líneas intravenosas y se lesione a sí mismo o a otros. Lesión de la extremidad restringida (brazo o pierna); luxación o contusión de la extremidad. Fractura o distensión muscular durante la aplicación a pacientes violentos. Exposición a sangre o líquidos corporales durante la restricción de pacientes violentos (al morder, escupir, orinar, entre otros). Entumecimiento, hormigueo o ambos en la extremidad restringida. Estrangulación.
SAER, técnica de comunicación La técnica SAER (situación, antecedentes, evaluación, recomendación) proporciona un marco para la comunicación entre miembros del equipo de atención de la salud acerca del estado del paciente. Antes de llamar al responsable, tener a la mano expediente del paciente, lista de fármacos actuales, alergias, líquidos IV, signos vitales más recientes, resultados de laboratorio y otras pruebas diagnósticas (con resultados previos, si están disponibles, para comparación), y estado de código. S
A
E
R
Identificar la SITUACIÓN por la que se llama al responsable médico que firmó el ingreso si se llama a un residente o médico de guardia se trata, momento de inicio, gravedad Describir la información pertinente de ANTECEDENTES relacionados con la situación Describir la propia EVALUACIÓN de la situación infección, dificultad respiratoria, IM, dolor o náuseas incontrolables, entre otros Presentar la propia RECOMENDACIÓN acerca de lo que uno haría; posibles ejemplos:
Kaiser Permanente of Colorado
134
135 Sangre: administración Suministros de administración.
sangre con filtro en línea. fármacos. máximo y daño mínimo de eritrocitos.
Procedimiento dentificar al paciente y obtener el consentimiento informado (considerar creencias culturales/religiosas). 4. Mantener una línea IV separada para administrar fármacos y líquidos IV. cualquier inconsistencia. 7. Hacer que otra enfermera verifique de manera independiente la lo ordene el médico. la recepción de la sangre desde el banco. ordenada.
Sangre: administración (continuación) unidad de sangre. Notificar al responsable si el paciente tiene fiebre antes de la transfusión.
Hemoderivados Producto Sangre entera
Componentes los productos
Indicaciones urgencia en caso de
Concentrado eritrocítico
coagulación ni plasma administrarse en concentrados de 6
Plaquetas
plaquetario o tratar coagulopatías incremente el recuento Plasma reciente congelado (PRC) de la coagulación concentrado eritrocítico) la warfarina Crioprecipitado coagulación deficiencia de fibrinógeno, solución salina normal.
136
137 Sangre: administración, reacción transfusional Manifestaciones clínicas Neurológicas: ansiedad, inquietud. Respiratorias: falta de aliento, disnea, taquipnea, broncoespasmo. Cardiovasculares: Cutáneas: urticaria, prurito, eritema, ardor en el sitio de infusión. Gastrointestinales/genitourinarias: náuseas, vómito, diarrea,
Musculoesqueléticas: dolor de flanco, espalda o articulaciones. Metabólicas: fiebre, escalofríos.
Tratamiento multidisciplinario solución salina normal para mantener el acceso IV. la sangre en la línea. 2. Notificar al responsable y al banco de sangre del estado de reacción. 3. Volver a verificar la identidad del paciente y las etiquetas de la bolsa de sangre en busca de posibles errores. su análisis. 5. Administrar los fármacos ordenados (véase la reacción específica). 6. Valorar la sonda vesical en cuanto a cantidad, color y claridad de insertar una a fin de vigilar la diuresis.
Sangre: administración, tratamiento de reacciones transfusionales Tipo de reacción
Tratamiento específico
Anafilácticas
y corticoesteroides
Hemolíticas
administración intensiva de líquidos
Febriles no hemolíticas
138
139 Sangre: muestra, gases en sangre arterial Suministros
Procedimiento Prueba de Allen: asegurarse de que el paciente tenga suficiente de las arterias radial y cubital. Indicar al paciente que empuñe la suficiente. 2. Limpiar el sitio sobre la arteria radial con algodón empapado en 3. Hiperextender la muñeca del paciente con la toalla enrollada. 3 a 5 mL). pacientes anticoagulados) y aplicar apósito de presión. aire ambiental), así como los parámetros del ventilador en su caso.
Sangre: muestra, glucosa en sangre del dedo (GSD) Suministros
Procedimiento
la cianóticos. Evitar tomar la muestra del mismo lado de una venoclisis. En lactantes, usar el cara lateral o medial del talón. perpendicular a las crestas dérmicas y perforar la piel. Retirar la primera gota de sangre. 5. Aplicar la segunda gota de sangre a la tira intermitente gentil sangre, pero evitar “ordeñar” el dedo. 6. Insertar la tira en el glucómetro y No Sí Sí documentar los resultados. Siempre pinchar 7. Aplicar presión suave perpendicularmente Usar sólo las zonas sombreadas al sitio de punción con a las crestas dérmicas algodón o gasa.
140
141 Sangre: muestra, venosa Suministros
Procedimiento aceptable. tomar muestras de un nivel superior a un sitio IV o de sitios infectados, edematosos o del mismo lado de una mastectomía, se extrae sangre para cultivo). se colecten muestras de sangre venosa, para prevenir resultados laboratorio.
Sangre: muestra, tubos al vacío Color del tapón Aditivos 1 Amarillo o amarillo- negro 2 Sin aditivo
Usos sanguinolentos cuando se extrae sangre eliminar el aire de la línea) o cuando se extrae de una serología, banco de sangre, química sanguínea 3 4 o dorado activador de la coagulación inmunología Heparina sódica 5 Verde oscuro pruebas en sangre entera y plasma 6 Verde claro Heparina de litio y gel separador 7 Violeta glucosilada 8 fluoruro) potasio y fluoruro sódico 9 Amarillo claro Ácido-citrato dextrosa contrario pueden resultar valores de laboratorio erróneos.
142
143 Sistema musculoesquelético, valoración Antecedente
Medicaciones
Movilidad Columna vertebral Extremidades
traumatismo, fracturas, luxaciones, Entre las medicaciones para dolor están analgésicos prescritos, antiinflamatorios, bisfosfonatos (como alendronato, ivandronato) y fármacos de venta libre lordosis) Escala de clasificación de la fuerza muscular
0 1
AdM
Ausencia de movimiento muscular Movimiento muscular visible pero sin movimiento articular 2 Movimiento articular pero no contra la gravedad 3 Movimiento contra la gravedad pero no contra resistencia 4 Movimiento contra resistencia pero menor del normal 5 codos, muñecas, columna, caderas, rodillas y tobillos lateral, abducción, aducción, circunducción, supinación, pronación, inversión y eversión cuando sea aplicable
Solución intravenosa: tonicidad Líquidos isotónicos normal). el volumen intravascular sin causar la entrada o salida de líquido en las células. Líquidos hipotónicos la salida de líquido desde el espacio celular. Líquidos hipertónicos la salida de líquido desde las células restablece el volumen intravascular y reduce el edema.
144
LEC
Célula
EIV
LEC Célula EIV
LEC Célula EIV
145 Solución intravenosa: tipos cristaloides contienen agua, glucosa y a veces electrólitos. Estas soluciones se usan para tratar los desequilibrios expansores de volumen (llamados a veces coloides o expansores del plasma) tienen mayor presión osmótica que los Estas soluciones se usan para incrementar el volumen.
Cristaloides Solución Soluciones salinas Soluciones glucosadas
Componentes sodio)
Mezclas de glucosa y sal
solución salina
Soluciones multielectrolíticas
lactato (R)
Indicaciones agotamiento de sodio promover la diuresis de sodio, mantener el moderada, prevenir alcalosis, suministrar calorías y cloruro de sodio Reponer pérdidas por
Solución intravenosa: tipos (continuación) El término coloide se usa a menudo para referirse a todos los expansores de volumen. Soluciones proteínicas: Dextrano: Hetalmidón:
Expansores de volumen (coloides) Solución Componentes Indicaciones Albúmina al 5 y 10% edema intersticial Plasma plasmáticas presión coloidosmótica del suero (plasmanato y fracción proteínica Dextrano 40 y 70 a base de volumen polisacáridos de glucosa intersticial Hetalmidón volumen intersticial
146
147 Sonda nasogástrica (NG) Inserción de una sonda nasogástrica (NG) probabilidad de intubar la tráquea). 2. Medir la sonda desde la punta de la la sonda. Indicar al paciente que tome pequeños sorbos de agua durante la inserción para ayudar a introducir la sonda. arriba del nivel del estómago. aspiración. la intervención el paciente, cómo se confirmó la colocación de la sonda, y si la bomba de alimentación o aspiración. Extraer la sonda de inmediato en caso de cianosis o disnea. La incapacidad de
Sonda nasogástrica (NG) (continuación) Confirmación de la colocación correcta de una sonda NG colocación correcta pos otra causa, conformar la colocación por radiografía. Observación
documentada en el expediente del paciente. Aspiración
Medición del pH
Auscultación
instituciones. abdomen.
Extracción de una sonda NG 2. Aspiración discontinua. que retenga el aliento, y retirar la sonda con un movimiento suave pero rápido. 7. Valorar en busca de signos de aspiración.
148
149 Sondas torácicas Trombosis venosa profunda
Sistema con sello de agua
Sistema de dos cámaras: agregar solución salina normal o agua nivel indicado. Sistema de tres cámaras: agregar solución salina normal o agua nivel prescrito. Sistema sin agua
Sistema de dos cámaras: estos sistemas no se usan con Sistema de tres cámaras: estos sistemas se usan con aspiración. presión negativa.
Inserción Antes de la inserción
Después de la inserción
busca de complicaciones.
Retiro torácicas. 6. Retirar la sonda torácica con un movimiento continuo rápido. 7. Asegurar el apósito oclusivo sobre el sitio de inserción. Nunca tirar contra resistencia. Suspender el retiro y notificar al responsable de inmediato.
Sondas torácicas (continuación) Resolución de problemas Suministros
Fuga de aire
continuo en la cámara de sello de agua sugiere fuga de aire. torácica. Si el burbujeo cesa: la fuga de aire está dentro del paciente o en el inserción con apósito oclusivo, y notificar al responsable. Si el burbujeo continúa: Desalojo desde el paciente
cubrir el sitio de inserción de la sonda torácica con apósito oclusivo. escape por el cuarto lado. en busca de malestar. Desconexión en el sistema
3 a 5 cm de agua estéril o solución salina o (2) conectar una válvula 2. Limpiar los extremos opuestos con torundas empapadas en yodo 3. En cuanto sea posible sustituir todas las conexiones contaminadas,
150
151 Sonda vesical: inserción Aplicación de la sonda vesical de condón sanguíneo peniano. 3. Referirse a la guía de medición del fabricante para asegurar las dimensiones y la aplicación correctas. 4. En pacientes incircuncisos, asegurarse de que el prepucio no esté retraído. pene y el extremo de la sonda de condón. 6. Asegurar la funda conforme a las instrucciones del fabricante. 7. Asegurar la sonda a la pierna del paciente conforme a la política de la institución.
Sonda vesical: inserción (continuación) Sondas a permanencia y recta Posición: rectas ligeramente separadas. 2. Si se coloca una sonda a permanencia, revisar en busca de fugas e inflación correcta del balón llenando con 5 mL de agua estéril. Retirar el agua. torundas de algodón con solución limpiadora.
152
153 Sonda vesical: inserción (continuación) insertar otros 2.5 cm e inflar el balón. En varones no circuncidados, volver a colocar el prepucio después de la inserción. 7. Asegurar la sonda a la pierna del paciente conforme a la política de la institución.
Sonda vesical: retiro extraerse más.
Sonda vesical: inserción (continuación) se observa resistencia, detenerse y reevaluar si el balón está del todo desinflado. Si al parecer el balón está desinflado y la sonda no puede extraerse con facilidad, notificar al responsable. se requiera. maniobra. sea necesario volver a insertar la sonda.
154
155 Suturas y grapas: retiro Suministros
Retiro de suturas 2. Limpiar la incisión si está indicado. nudo para evitar introducir el nudo en la piel por accidente. 7. Aplicar apósitos si es necesario.
Retiro de grapas 2. Limpiar la incisión si está indicado. 3. Abrir el extractor y colocar con cuidado ambas puntas de la mandíbula inferior entre la grapa y la piel. 4. Aplicar un movimiento suave para cerrar el extractor en la grapa aprobado. 6. Aplicar apósitos si es necesario.
Terapia con calor Vigilar de cerca a los pacientes pediátricos y adultos mayores.
Suministros
Lineamientos generales procede. evitar el contacto directo con la piel del paciente. del fabricante o las órdenes del médico. 5. Vigilar la temperatura del dispositivo y valorar el estado de la piel cada 5 minutos. 6. Apegarse a las órdenes del médico respecto al tiempo que debe
156
157 Testicular, autoexamen (AET) Testicular Cancer Research Center mensual. cualquier anomalía). tumefacción en la piel escrotal. 2. Examinar cada testículo con ambas manos. colocados arriba. pero también pueden presentarse al frente. 5. Encontrar el epidídimo, la estructura tubular blanda atrás del
Trabajo de parto Verdadero y falso, comparación Contracciones Frecuencia de las contracciones Duración de las contracciones Intensidad de las contracciones Cuello uterino Malestar
Verdadero Aumento progresivo
Falso Inconsistente Inconsistente
Aumento progresivo
Inconsistente
aumenta al caminar progresivos En mayor medida dolor abdomen
aumenta al caminar Sin cambio significativo En mayor medida abdominal e inguinal
Etapas Etapa I: Etapa II: de la dilatación completa del cuello uterino al nacimiento Etapa III: del nacimiento del bebé a la expulsión de la placenta. Etapa IV:
158
159 Traqueostomía, cuidado la tráquea. una vía aérea y prevenir su cierre. interna de la sonda. orden del médico.
Suministros preempacado. ensuciaron las anteriores).
Limpieza cuatro días siguientes a la cirugía. 2. Retirar el apósito de gasa del sitio de traqueostomía y tomar nota de la cantidad y el color del exudado. externa de la sonda con aplicadores de punta de algodón y peróxido Sólo personal capacitado debe sustituir la sonda de traqueostomía.
Traqueostomía, cuidado (continuación) respiratorio. aplicar un nuevo apósito a la traqueostomía.
Desalojo Si la traqueostomía se realizó hace menos de cuatro días Se
requiere intervención inmediata, porque el conducto puede colapsar dedo enguantado estéril para mantener abierta la vía respiratoria y evitar que los bordes de la traqueostomía se colapsen. 2. Si el paciente no puede respirar, ventilar con respirador manual. 3. Si no es posible asegurarse de que alguien con preparación clínica emitir un código de reanimación. Si la traqueostomía se realizó hace más de cuatro días
recolocar la sonda. paciente. nueva sonda.
160
161 Vejiga, ecografía Indicaciones Valoración de:
Montaje
Procedimiento
Vejiga, irrigación continua (ICV) Suministros
Montaje
Procedimiento
162
163 Ventiladores: paciente agitado
Paciente no agitado: Paciente agitado:
Paciente ventilado agitado El paciente se ventila manualmente con facilidad
El paciente se ventila manualmente con dificultad
Desalojo: Obstrucción: Neumotórax: Equipo:
Ventiladores: paciente agitado (continuación) Alarma Baja presión
Alta presión
Alta frecuencia respiratoria
Bajo volumen exhalado
Alarmas del ventilador Causas e intervenciones comunes Causas: Causas: Causas: Causas:
164
165 Vía aérea: maniobra para abrir Inclinación de cabeza, levantamiento del mentón
Empuje de la mandíbula 1
Vía aérea, nariz y boca Suministros
Vía aérea nasofaríngea (VNF) Narina derecha: Narina izquierda:
Nunca usar en presencia de traumatismo facial o cefálico.
Vía aérea orofaríngea (VOF) Adultos y niños mayores: Todas las edades (niños pequeños):
166
167 Apéndices 1. Desequilibrio ácido-base 168 2. Índice de masa corporal (IMC) 170 3. Área superficial quemada: regla de los nueves 172 4. Fórmulas comunes y equivalentes 173 a) Equivalentes comunes 173 b) Fórmulas de conversión del sistema inglés al métrico 173 c) Índice cintura/cadera 173 5. Cálculos de medicaciones comunes 174 6. Conversiones del sistema inglés al métrico 175 a) Peso 175 b) Temperatura 175 c) Estatura 175 7. Alimentos que deben evitarse con determinados fármacos/ fitoterapéuticos 176 8. Interacciones entre fitoterapéuticos y fármacos 177 9. Inmunización: adultos 179 10. Inmunización: niños 180 11. Valores de laboratorio: adultos normales 181 12. Signos vitales: adulto normal 188 13. Signos vitales: pediátricos normales 189
D e s c o m p e n s a d a
N o r m a l
C o m p e n s a d a
A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a
H r H i ñ C o p i O n o 3 e v s e n c t i o a l n c s i e ó n r v p a n a r H a
+
y C e O x c 2 ; r l e o t a s n
N o r m a l
D e s c o m p e n s a d a
N o r m a l
C o m p e n s a d a
A c i d o s i s m e t a b ó l i c a
N o r m a l
H e H l p C e i O x e 3 c r v e e s n o t i d a l e c i C ó O n 2 p y a r c a o n e s x e h a r v a a l r r
168
D e s c o m p e n s a d a
C o m p e n s a d a
A l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a
N o r m a l N o r m a l c L o o n s s r e i ñ r v o a n n e H s + e p l i a m r i n a a n p H H C O 3 ;
N o r m a l
D e s c o m p e n s a d a
D e s e q u i l i b r i o
A c i d o s i s r e s p i r a t o r i a
N o r m a l N o r m a l e L l o i m s i n r i ñ a o n n H e + s p c a o r n a s e p r v H a n H C O 3 ;
p H
P C O
2
P O
2
H C O
3
C o m p e n s a c i ó n
D e s e q u i l i b r i o á c i d o - b a s e
169 Causas comunes de desequilibrio ácido-base Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Alcalosis metabólica
Asfixia, depresión respiratoria y del SNC Hiperventilación, ansiedad, cetoacidosis diabética Diarrea, insuficiencia renal, sobredosis de salicilatos (ácido acetilsalicílico) Hipercalcemia, sobredosis de una sustancia alcalina (antiácido)
171
Í n d i c e d e M O a S s b o N a e b o s r r B C i e m a o d r a p a j o p e d l o s ( ( 1 r 1 o ( m ( 8 8 a . .4 l 2 5 a 5 y - o - - 2 r 2 4 1 2 a 9 . ) . 9 3 9 0 ) ) )
1 1 1 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 0 1 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 0 5 0
P e s o ( K g ) ( m )
T a l l a
2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 0 3 5 7 9 1 3 5 8 0 2 4 6 8
1 . 5
1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 9 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 1 3 5
1 . 5 5
1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 8 0 2 4 6 7 9 1 3 5 7 9 1 3
1 . 6
1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 7 9 0 2 4 6 8 9 1 3 5 7 8 0
1 . 6 5
1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 6 8 9 1 3 4 6 8 9 1 3 4 6 8
1 .7
1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 5 7 8 0 1 3 5 6 8 9 1 3 4 6
1 .7 5
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 6 7 9 0 2 3 5 6 8 9 1 2 4
1 . 8
1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 4 5 6 8 9 1 2 3 5 6 8 9 1 2
1 . 8 5
1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 4 6 7 8 0 1 2 4 5 6 8 9 0
1 . 9
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 5 6 7 9 0 1 2 4 5 6 8 9
1 . 9 5
1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4 5 6 8 8 0 1 3 4 5 6 7
2
Área superficial quemada: regla de los nueves
Adulto Lactante
18 torso 18 dorso 18 torso 18 dorso
172
173 Fórmulas comunes y equivalentes Equivalentes comunes Volumen
Peso
1 cm3.............................1 mL 1 cdta.............................5 mL 1 cda............................15 mL 1 oz..............................30 mL 1 taza.........................240 mL 1 pinta........................473 mL 1 cuarto (de galón).....946 mL 1 litro..........................960 oz
1 mg...........................1000 [[µ]]g 1 g...................................1000 mg 1 Kg....................................1 000 g 1 grano................................60 mg 1/150 de grano...................0.4 mg 1 lb..................................0.454 Kg 1 L..........................................1 Kg 1 oz.........................................28 g
Fórmulas de conversión del sistema inglés al métrico Peso
Inglés lb = kg × 2.2
Temperatura Volumen Longitud
°F = (°C × 1.8) + 32 oz a mL = oz × 30 pulg = cm × 0.394
Métrico kg = lb × 0.45 o bien (lb 2) – 10% °C = (°F – 32) 1.8 mL a oz = mL 30 cm = pulg × 2.54
Índice cintura/cadera
Medir la circunferencia de la cintura en el nivel más estrecho, con el estómago relajado. Medir la circunferencia de las caderas en el punto más amplio, donde los glúteos sobresalen más. Dividir la circunferencia de la cintura entre la circunferencia de la cadera. Índice cintura/cadera deseado: Mujeres ≤0.8; varones ≤0.95.
Cálculos de medicaciones comunes I. Fórmula básica: Dosis deseada
× Cantidad = Respuesta
Dosis disponible
Ejemplo: Un médico ordena hidromorfona, 1.5 mg IV cada 4h, para dolor.
La dosis disponible es de 2 mg/5 mL. ¿Cuánto debe administrarse al paciente?
1.5 mg
× 5 mL =
2.0 mg
7.5 2.0
= 3.75 mL
II. Volumen por hora (bombeo IV): ml totales ordenados = mL/h (redondeados a un número entero)
Tiempo total ordenado en horas Ejemplo: Un médico ordena 1 000 mL de líquido infundido en 2 horas. ¿A qué gasto de infusión debe programarse la bomba electrónica? 1 000 mL 2 horas
= 500 mL/h
III. Gotas por minuto (infusión IV manual): Volumen total × Factor de programación del goteo (gt) Tiempo total (min)
= Gasto
Ejemplo: Un médico ordena infundir 1 000 mL de solución salina normal
en 24 horas. La programación del goteo tiene un factor de 20 gt/mL. ¿Cuántas gotas por minuto deben infundirse de la solución IV? 1 000 mL × 20 gt 24 h (60 min)
=
20 000 mL 1 440 minutos
174
= 13.88 = 14 gt/min
175 Conversiones del sistema inglés al métrico Peso Lb 325 300 275 250 225 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 25 20 15 10 5
Kg 148 136 125 114 102 96 91 86 82 77 73 68 64 59 55 50 46 41 36 32 27 23 18 14 11 9 7 4.5 2.3
Temperatura °F °C 212 100 boil 107 41.7 106.7 41 105 40.6 104 40 103 39.4 102 38.9 101 38.3 100.4 38. 100 37.7 99.6 37.5 98.6 37.0 98 36.7 97.7 36.5 96.8 36 95.9 35.5 95 35 94.1 34.5 93.2 34 91.4 33 89.6 32 87.8 31 86 30 82.4 28 78.9 26 75.2 24 71.6 22 68 20 32 0 freeze
Estatura pulg cm 50 (4’2”) 127 51 (4’3”) 130 52 (4’4”) 132 53 (4’5”) 135 54 (4’6”) 137 55 (4’7”) 140 56 (4’8”) 142 57 (4’9”) 145 58 (4’10”) 147 59 (4’11”) 150 60 (5 ft) 152 61 (5’1”) 155 62 (5’2”) 157 63 (5’3”) 160 64 (5’4”) 163 65 (5’5”) 165 66 (5’6”) 168 67 (5’7”) 170 68 (5’8”) 173 69 (5’9”) 175 70 (5’10”) 178 71 (5’11”) 180 72 (6ft) 183 73 (6’1”) 185 74 (6’2”) 188 75 (6’3”) 191 76 (6’4”) 193 77 (6’5”) 196 78 (6’6”) 199
Alimentos que deben evitarse con determinados fármacos/fitoterapéuticos Fármaco/fitoterapéutico AINE Ampicilina Antihemorroidales Barbitúricos Bloqueadores de los canales de calcio Cloxacilina Ciclosporina
Evitar o moderar Ginseng asiático, ginkgo Bebidas carbonatadas, jugos ácidos Palmito Valeriana Jugo de toronja
Bebidas carbonatadas, jugos ácidos Jugo de toronja, sustituto de sal a base de potasio Diuréticos ahorradores de potasio Sustituto de sal a base de potasio Digoxina Alimentos ricos en fibra Estatinas Toronja y su jugo Fenitoína Proteína en exceso Fluoroquinolonas Alimentos ricos en calcio, hierro o cinc (lácteos y carnes rojas) Indometacina Sustituto de sal a base de potasio Inhibidores de la enzima Sustituto de sal a base de potasio convertidora de angiotensina (IECA) Inhibidores de la monoamina Alimentos con tiramina oxidasa (IMAO) Isoniazida Alimentos ricos en carbohidratos Levodopa Proteína en exceso Litio Aumento o decremento significativos en el consumo de sodio Metildopa Proteína en exceso Penicilina G Bebidas carbonatadas, jugos ácidos Píldoras con capa entérica Leche en exceso, bebidas calientes, alcohol Salicilatos Matricaria, ginkgo, té verde
176
177 Alimentos que deben evitarse con determinados fármacos/fitoterapéuticos (continuación) Fármaco/fitoterapéutico Tetraciclina Teofilina Warfarina
Zidovudina
Evitar o moderar Alimentos o complementos ricos en hierro; calcio Proteína en exceso Alimentos y complementos ricos en vitamina K; ginseng asiático; matricaria; ajo; gengibre; ginkgo; hierba de San Juan; té verde Grasa en exceso
Interacciones entre fitoterapéuticos y fármacos Fitoterapéutico Anís Corteza de roble Equinácea Espino albar Eucalipto Ginseng
Hierba de San Juan
Interacción medicamentosa conocida Puede interferir con anticoagulantes, IMAO y tratamiento hormonal Inhibe la absorción de alcaloides y otros fármacos alcalinos Podría interferir con inmunosupresores Puede inhibir el metabolismo de los IECA y potenciar el efecto de los glucósidos cardiacos Induce enzimas hepáticas, que podrían incrementar el metabolismo de otros fármacos Podría potenciar los efectos de la cafeína; interferir con la fenelzina; inhibir la actividad plaquetaria (evitar su uso con warfarina u otros anticoagulantes) Puede incrementar el riesgo de reacciones adversas de antidepresores. Puede reducir en grado significativo las concentraciones sanguíneas de indinavir
Interacciones entre fitoterapéuticos y fármacos (continuación) Fitoterapéutico Kava Levadura de cerveza Matricaria Ajo Gengibre Ginkgo Ma-huang Menta piperita Palmito Sábila Sello de oro Valeriana Zaragatona
Interacción medicamentosa conocida Puede potenciar o contribuir a los efectos de depresores del SNC, antiplaquetarios e IMAO Los IMAO pueden elevar la PA Pueden inhibir la actividad plaquetaria (evitar su uso con warfarina u otros anticoagulantes) Pueden potencial los efectos de los IMAO (ginkgo) Potencia los efectos simpatomiméticos de antihipertensores, antedepresores e IMAO Puede interferir con fármacos bloqueadores del ácido gástrico Puede interferir con anticonceptivos orales y tratamiento hormonal Aumenta los riesgos relacionados con los glucósidos cardiacos Puede interferir con antiácidos, sucralfato, antagonistas de H2, antihipertensivos y anticoagulantes Puede potenciar efectos sedantes Interfiere en la absorción de otros fármacos
178
179 *
C u b i e r t a p o r e l P r o g r a m a d e C o m p e n s a c i ó n d e D a ñ o s C a u s a d o s p o r V a c u n a s d e E U A .
H e p a t i t i s B *
H e p a t i t i s A *
M e n i n g o c o c o *
N e u m o c o c o ( p o l i s a c á r i d o )
S a r a m p i ó n , p a p e r a s , r u b é o l a ( S P R ) *
V i r u s d e l H e r p e s Z ó s t e r
V i r u s d e l p a p i l o m a h u m a n o ( V P H ) * H o m b r e
3 d o s i s
V i r u s d e l p a p i l o m a h u m a n o ( V P H ) * M u j e r
V a r i c e l a *
3 d o s i s
1 o 2 d o s i s
3 d o s i s
2 d o s i s
1 o m á s d o s i s
1 o 2 d o s i s
2 d o s i s
1 d o s i s
1 d o s i s
1 d o s i s
T é t a n o s , d i f t e r i a y t o s f e r i n a ( T d / T d a p ) * S u s t i t u i r u n a d o s i s d e T d a p p o r u n r e f u e r z o c o n T d ; l u e g o r e f o r z a r c o n T d c a d a 1 0 a ñ o s T d / T d p
I n f l u e n z a
V A C U N A G R U P O D E E D A D 1 9 – 2 1 a ñ o s 2 2 – 2 6 a ñ o s
1 d o s i s a n u a l
2 7 – 4 9 a ñ o s 5 0 – 5 9 a ñ o s 6 0 – 6 4 a ñ o s
6 5 a ñ o s
I n m u n i z a c i ó n : a d u l t o s
M H V S a a e e r r p n i a a c i n m e t i g t l p i a o s i ó c A ó n c , i p c a a p e r a s , r u b é o l a V a M r M i c R e l M a C D V o 4 s i s 1 S e r i e H V e a p M r A i M c e R l a d c o l p c e I n e i s a o d t a e m e r a r a r o n e d l t v i t e a t ñ o s n o s o l d r s d e i g r o a e o r y s d - d s u p e g o o s
a s
G r i p e
V i r u s d e p o l i o d e s a c t i v a d o
N e u m o c ó c i c a
D i f t e r i a , t é t a n o s , t o s f e r i n t a i p o b
H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e
D P I P C H T i a V V b P P H D I P C T i a V V b P P H D T C b i a V P
I P V
P C V
H e p a t i t i s B
H n e a A p c l B e r
R V
H e p B
R V R V
D T a P
I P V
P P S V
r p c e I n i g e r a o d t m s u e r a a d r g p v o o c e n e s e i d s a l d r a r o e t e o d d a s a - e l s t o
180
V a c u n a
E d a d
H e p B
H i b
G r i p e ( a n u a l )
R o t a v i r u s
m e 1 s m e s 2 e s m e 4 s e s m e s 6 e s m e s 9 e s m e 1 s 2 e s m e 1 s 5 e s m e 1 s 8 e s 1 m 9 e a s e 2 s 3
a ñ 2 - o 3 s a ñ 4 - o 6 s
D T a P
l p c e I o n o d t s a m e r a n a e d r v i ñ t n e a s o o l d s d r o o a e s d - d a e s
( p F I a G r U a p R e A r 1 s : o I n n a m s u n q i z u a e c i s o e n a e s t r r a e c s a o r m o n e n o d c a o d m a s i e e n n z l a a n c é t a d r u l d a í p a m a r e a n n t e i ñ o l s a v d a e c 0 u a n a 6 c a i ñ ó n o , s v . é E a U s A e , 2 e 0 l 1 e 2 s q u e m a d e a c t u a l i z a c i ó n )
I n m u n i z a c i ó n : n i ñ o s
181 Valores de laboratorio: adultos normales Valores de gases en sangre arterial Parámetro
Unidades acostumbradas
Unidades SI
pH (< 7.20; > 7.60)
7.35-7.45
7.35-7.45
pO2 (<45 mm Hg)
80-95 mm Hg
10.6-12.6 kPa
pCO2 (<20; >67 mm Hg)
35-45 mm Hg
4.66-5.98 kPa
HCO2 (<10; >40 mmol/L)
18-23 mEq/L
18-23 mmol/L
Exceso de base
(-21)–(+3) mEq/L
(-21)–(+3) mmol/L
CO2
22-29 mEq/L
22-29 mmol/L
Saturación de O2
95%–100%
95%–100%
Valores de gases en sangre venosa Parámetro
Unidades acostumbradas
Unidades SI
pH
7.32-7.43
7.32-7.43
pO2
20-49 mm Hg
2.6-6.5 kPa
pCO2
41-51 mm Hg
5.4-6.8 kPa
HCO2
24-28 mEq/L
24-28 mmol/L
CO2
25-30 mEq/L
25-30 mmol/L
Saturación de O 2
70%-75%
70%-75%
Química sanguínea Parámetro
Unidades acostumbradas
Unidades SI 0.3 a 2.6 mmol/L
Ácido láctico (≥31 mg/dL)
3 a 23 mg/dL
Ácido úrico
Varón: 4.4 a 7.6 mg/dL 0.26 a 0.45 mmol/L Mujer: 2.3 a 6.6 mg/dL 0.14 a 0.39 mmol/L
Alanina transaminasa (ALT)
Varón: 10 a 40 U/L Mujer: 7 a 35 U/L
Varón: 10 a 40 U/L Mujer: 7 a 35 U/L
Albúmina
3.4 a 4.8 g/dL
34 a 48 g/L
Aldolasa
Menos de 7.4 U/L
Menos de 7.4 U/L
Amilasa
30 a 110 U/L
30 a 110 U/L
Amoníaco
Varón: 27 a 102 g/L Mujer: 19 a 87 g/L
19 a 73 mol/L 14 a 62 mol/L
Antígeno prostático específico (APE)
Varón: menos de 4 ng/mL
Menos de 4 g/L
Aspartato aminotransferasa (AST)
Varón: 2 a 59 años: 15 a 40 U/L 60 a 90 años: 19 a 48 U/L Mujer: 2 a 59 años: 13 a 35 U/L 60 a 69 años: 9 a 36 U/L
15 a 40 U/L 19 a 48 U/L 13 a 35 U/L 9 a 36 U/L
Bilirrubina conjugada
Menos de 0.3 mg/dL
Menos de 5 mol/L
Bilirrubina total (>15 mg/dL)
0.3 a 12 mg/dL
5 a 21 mol/L
Brecha aniónica
8 a 16 mEq/L
8 a 16 mmol/L
182
183 Química sanguínea (continuación) Parámetro
Unidades acostumbradas
Unidades SI
Calcio (Ca2+) (<7 o >12 mg/dL)
8.2 a 10.2 mg/dL
2.05 a 2.55 mmol/L
Calcio ionizado (<3.2 o >6.2 mg/dL)
4.64 a 5.28 mg/dL
1.16 a 1.32 mmol/L
Capacidad de fijación de hierro, total
250 a 350 g/dL
45 a 63 mol/L
Cloruro (Cl–) (<80 o >115 mEq/L)
97 a 107 mEq/L
97 a 107 mEq/L
Cobre
Varón: 70 a 140 g/dL 11 a 22 mol/L Mujer: 80 a 155 g/dL 12.6 a 24.3 mol/L
Colesterol, HDL
Más de 40 mg/dL
Más de 0.9 mmol/L
Colesterol, LDL
Menos de 100 mg/dL
Menos de 2.59 mmol/L
Colesterol, total
Menos de 200 mg/dL
Menos de 5.18 mmol/L
Cortisol
A.M.: 5 a 25 g/dL P.M.: 3 a 16 g/dL
138 a 690 g/dL 83 a 442 g/dL
Creatinina (>7.4 mg/dL)
Varón: 0.6 a 1.2 mg/dL 53 a 106 mol/L Mujer: 0.5 a 1.1 mg/dL 44 a 97 mol/L
Creatina cinasa (CK)
Varón: 50 a 204 U/L Mujer: 36 a 160 U/L
50 a 204 U/L 36 a 160 U/L
Dióxido de carbono (CO2) (<15 o >40 mmol/L)
22 a 26 mEq/L
22 a 26 mEq/L
Química sanguínea (continuación) Parámetro Ferritina
Unidades acostumbradas
Unidades SI
Varón: 20 a 250 ng/mL Mujer: <40 años: 10 a 120 ng/mL >40 años: 12 a 263 ng/dL
20 a 250 g/L 10 a 120 g/L
Folato
Más de 2.5 ng/mL
Más de 5.7 nmol/L
Fosfatasa alcalina
Varón: 35 a 142 U/L Mujer: 25 a 125 U/L
35 a 142 U/L 25 a 125 U/L
Fósforo (<1 mg/dL)
2.5 a 4.5 mg/dL
0.8 a 1.4 mmol/L
Glucosa (<40 o >400 mg/dL)
65 a 99 mg/dL
3.6 a 5.5 mmol/L
Hierro (Fe) (>400 mg/dL)
Varón: 65 a 175 g/dL 11.6 a 33.3 mol/L Mujer: 50 a 170 g/dL 9 a 30 mol/L
12 a 263 g/L
Hormona estimulante 0.4 a 4.2 U/mL de la tiroides (TSH)
0.4 a 4.2 mU/L
Lactato deshidrogenasa (LDH)
90 a 176 U/L
90 a 176 U/L
Lipasa
3 a 73 U/L
3 a 73 U/L
Magnesio (Mg2+) (<1.2 o > 49 mg/dL)
1.6 a 2.6 mg/dL
0.66 a 1.07 mmol/L
Nitrógeno de urea sanguínea (NUS) (>100 mg/dL)
8 a 21 mg/dL
2.9 a 7.5 mmol/L
Osmolalidad (<265 o >320 mosm/Kg)
250 a 900 mOsm/Kg
250/900 mmol/Kg
Potasio (K+) (<2.5 o >6.5 mEq/L)
3.5 a 5.0 mEq/L
3.5 a 5.0 mmol/L
184
185 Química sanguínea (continuación) Parámetro Prealbúmina Proteína total Sodio (Na+) (<120 o >160 mmol/L) Tiroglobulina Tiroxina (T4) libre Tiroxina (T4) total (<2 o >20 g/dL) Triglicéridos Triyodotironina (T3) libre
Unidades acostumbradas 12 a 42 mg/dL 6.0 a 8.0 g/dL 135 a 145 mEq/L 0 a 50 ng/mL 0.8 a 1.5 ng/dL Varón: 4.6 a 10.5 g/dL Mujer: 5.5 a 11.0 g/dL 40 a 150 mg/dL 260 a 480 pg/dL
Unidades SI 120 a 420 mg/L 60 a 80 g/L 135 a 145 mmol/L 0 a 50 g/L 10 a 19 pmol/L 59 a 135 nmol/L 71 a 142 nmol/L 0.4 a 1.5 g/L 4.0 a 7.4 pmol/L
Marcadores cardiacos Parámetro CK total CK-MB LDH Mioglobina Troponina I (>0.5 ng/mL) Troponina T
Unidades acostumbradas Varón: 50 a 204 U/L Mujer: 36 a 160 U/L 0 a 3 ng/mL 90 a 156 U/L 5 a 70 g/L <0.35 ng/mL
Unidades SI 50 a 204 U/L 36 a 160 U/L 0 a 3 ng/mL 90 a 156 U/L 5 a 70 g/L <0.35 ng/mL
<0.20 g/mL
<0.20 g/mL
Estudios de coagulación Parámetro Fibrinógeno (<80 mg/dL) Índice normalizado internacional (INI) (>5) Plasminógeno Plaquetas (<20 000 o >1 000 000) Tiempo de coagulación activada (TCA) Tiempo de protrombina (TP) (>27 s) Tiempo de sangrado (>14 min) Tiempo de trombina Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) (>70 s)
Unidades acostumbradas y SI 200 a 400 mg/dL Sin tratamiento anticoagulante: <2 Con tratamiento anticoagulante: 2a3 80 a 120% del valor plasmático normal 150 a 450 × 103 /mm3 90 a 130 s 9 a 11 s 3 a 7 min 11 a 15 s 23 a 35 s 25 a 39 s
186
187 T a s a d e s e d i m e n t a c i ó n e r i t r o c í t i c a ( T S E )
P l a q u e t a s
M V u a r j e ó n r : : 0 0 a a 2 1 5 5 mm mm / h / h
1 5 0 a 4 5 0 × 1 0 3 / m m
0 0 a a 2 1 5 5 mm mm / h h /
B N M L E B a e o i n o a n u n o s f s i ó d t o n r c a ó c i ó f i l s f o i t f o t i i l o s o l s o s s s
0 3 4 1 0 0 a 4 a 9 a a 9 a 1 a 7 1 % 7 2 5 % % 1 % 3 % %
4 . 5 a 1 1 . 0 × 1 0 3 / m m
H e m o g l o b i n a g l u c o s i l a d a ( H g b A
1 C
)
4 . 0 a 7 . 0 %
H e m a t o c r i t o ( H c t ) ( < 1 8 % o > 5 4 % )
H e m o g l o b i n a ( H g b ) ( < 6 o > 1 8 g / d L )
E r i t r o c i t o s
M V u a r j e ó n r : : 3 4 8 3 a a 4 4 4 9 % %
M V u a r j e ó n r : : 1 1 1 .7 3 .2 a a 1 5 1 7 . 3 . 5 g g / d / L d L
c M c V é u é a l j u l r u e l a l ó a n s r s : : / m 4 / m 4 . m 2 m .7 0 3 1 3 a a 4 5 . .1 8 7 4 × × 1 1 0 0
1 1 1 3 7 2 a a 1 5 1 7 5 3 mm mm o o l / / L l L
c M c V é u é a l j u l r u e l a l ó a n r s : s : / L 4 / L 4 .2 .7 0 1 a a 4 5 . .1 8 7 4 × × 1 1 0 0 1
3
3
1 5 0 a 4 5 0 × 1 0 9 / L
L e u c o c i t o s ( < 2 5 0 0 o > 3 0 0 0 0 / m m 3 )
0 0 0 0 0 0 . 3 . 0 . .2 0 . a 0 0 4 4 5 1 0 a a a a a .1 0 0 0 0 0 × . . .7 .1 .4 0 0 1 9 1 2 0 4 0 9 × × × × × / L 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 9 9 9 9 9 / / L / L / L / L L
4 . 5 a 5 .1 1 . 0 × 1 0 9 / L
4 . 0 a 7 . 0 %
0 0 . .4 3 8 3 a a 0 0 .4 .4 4 9
P a r á m e t r o
6
2
6
1 2
U n i d a d e s a c o s t u m b r a d a s
U n i d a d e s S I
B i o m e t r í a h e m á t i c a c o m p l e t a ( B H C ) c o n d i f e r e n c i a l
Análisis de orina pH Proteína Glucosa Cetonas Hemoglobina Bilirrubina Urobilinógeno Nitrito Esterasa leucocítica Densidad relativa
5.0 a 9.0 <20 mg/dL Negativa Negativa Negativa Negativa Hasta 1 mg/dL Negativa Negativa 1.001 a 1.029
Signos vitales: adulto normal Frecuencia cardiaca (latidos/min) 60 a 100 Temperatura Timpánica Axilar Bucal Rectal
Frecuencia Presión arterial Presión arterial respiratoria sistólica diastólica (respiraciones/ (mm Hg) (mm Hg) min) 12 a 20 95 a 140 60 a 90
98.6°F-100.6°F 96.6°F-100.6°F 97.6°F-99.6°F 98.6°F-100.6°F
188
37.0 a 38.1°C 35.9 a 37.0°C 36.4 a 37.6°C 37.0 a 38.1°C
189 A d o l e s c e n t e
1 2 a ñ o s
1 0 a ñ o s
8 a ñ o s
6 a ñ o s
4 a ñ o s
2 a ñ o s
1 a ñ o
6 m e s e s
N e o n a t o
P r e m a t u r o
6 0 a 1 0 0
6 0 a 1 1 0
7 0 a 1 1 0
7 0 a 1 1 0
7 5 a 1 1 5
8 0 a 1 2 0
8 0 a 1 3 0
8 0 a 1 6 0
1 1 0 a 1 8 0
1 2 0 a 1 6 0
1 4 0 a 1 8 0
1 2 a 2 0
1 6 a 2 0
1 6 a 2 0
1 8 a 2 2
1 8 a 2 4
2 0 a 3 0
2 0 a 3 0
2 0 a 3 0
2 5 a 3 5
3 0 a 6 0
5 0 ( r e r F a s e r 7 p s e p c 0 m i r u a i r i a n c e i t n ) o o c n r i i a e a s /
9 5 a 1 3 5
9 5 a 1 2 5
9 5 a 1 2 0
9 5 a 1 1 5
9 5 a 1 1 0
9 5 a 1 1 0
9 5 a 1 0 5
9 5 a 1 0 5
8 5 a 1 0 5
6 0 a 9 0
4 0 a ( m s a P i s r 6 m t r e t 0 ó e s r l i H c i a i ó g a l n )
3 7 . 0
3 7 . 0
3 7 . 0
3 7 . 0
3 7 . 0
3 7 . 5
3 7 . 5
3 7 . 5
3 7 . 5
3 6 . 8 a 3 7 . 5
3 6 . 8 a 3 7 . 5
E d a d
( F l a c r t e a i d r c o d u s a i e / n m c c a i i n a )
T e m p e r a t u r a ( ° C )
S i g n o s v i t a l e s : p e d i á t r i c o s n o r m a l e s
Índice NOTA: Los números de página en cursivas
corresponden a figuras
A
Abdomen, 25 Abrasión, 71 Absceso, 71 Acceso intravenoso (IV), 4 ascenso de sangre por el tubo, 6 avance lento o nulo, 5 colocación de, 4 complicaciones, 5 dolor en el sitio, 6 fuga de líquido en el sitio, 6 periférico, 4 suministros, 4 Acidosis metabolica, 169 respiratoria, 169 Aerosoles, 96 Agua, 81 Albúmina, 146 Alcalosis metabolica, 169 respiratoria, 169 Alendronato, 143 Alerta, 104 Aleteo (flúter) auricular, 49 Alimentación, 81 por sonda, 7 búsqueda de residuos, 7 colocación incorrecta de la, 9 complicaciones, 9 migración de la sonda al duodeno, 9 oclusión de la sonda, 9
sonda mal asegurada, 9 velocidad de infusión alta, 9 Alimento refrigerado, 9 Ampolleta, 98 Analgesia controlada por el paciente (ACP), 10 dosis, a demanda, 10 de carga (bolo), 10 intervalo de cierre, 10 límite de dosificación de cierre, 10 posiciones comunes, 10 tasa basal, 10 Análisis de orina, 188 del intervalo PR (IPR), 58 Andadera, 36 Anticoagulante,, 89 Anticoagulante Aparato digestivo, 12 antecedentes, 11 medicación, medicac ión, 11 valoración, 11 Aplastamiento, 71 Aplicador vaginal, 96 Apneústico, 129 Apósitos estériles, 13 dealginato, 14 dehidrocoloide, 14 de hidrogel, 14 de material espumado, 14 procedimiento, procedimie nto, 13 13 suministros, 13
190
191 técnicas de aplicación, 14 transparentes, 14 Área superficial quemada, 172 Arreactividad, 104 Aspiración lineamientos generales, 17 nasofaríngea/orofaríngea, 15 precauciones, 17 sistema cerrado: paciente ventilado, 15 Atragantamiento, 18 adulto o niño, 18 guías de, 18 lactante, 18 víctimaconciente, 18 víctima que deja de reaccionar, 18 Atrapamiento de aire, 129 Aura, 28 Auscultación, 128 de ruidos pulmonares, 129 orden de, 128 Autoexamen testicular (AET, 157 Autoexploración de mamas, 20 técnica, enseñanza de la paciente, 20
B
Bastones, 36 Bata, 121 Biometría hemática completa (BHC), 187 con diferencial, 187 Bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado, 50 de segundo grado, tipo I, 50 grado tipo II, 51 de tercer grado, 51 Boca, 101 cuidados en pacientes inconcientes o debilitados, 21
Bolo IV de fármacos, 22 Bolsa autoinflable, 113 Bradicardia, 64 sinusal, 54 Bradipnea, 129
C
Caída(s), 23 datos de valoración, 24 en el hogar, 23 en hospitales e instituciones con enfermeras capacitadas, 23 prevención, 23 valoración de riesgos, 24 Cálculos de medicaciones comunes, 174 Calostro, 119 Candidiasis, 17 Cánula nasal, 112 Cerumen, 105 Chaleco Posey, 131 Cianosis, 147 Circunferencia cefálica, 102 torácica, 102 Coagulación, 136 Cólicos, 110 Coloides, 146 Colostomía, 109 Columna vertebral, 143 Complejo auricular/de la unión prematuros (CAP/CUP), 52 ventricular prematuro (CVP), 53 Compresiones abdominales, 18 torácicas, 18 en un lactante, 19 Concentrado eritrocítico, 136 Contracciones, 158
duración de, 158 frecuencia de las, 158 intensidad de, 158 Contusión, 71 Convulsiones, 28 fase, ictal, 28 posictal, 28 precauciones, 28 protección del paciente durante, 28 recuperación, 29 Coordinación, 104 Cordón umbilical, 101 Crioprecipitado, 136 Crioterapia, 30 bolsa o compresa de hielo, 30 instrucciones previas, 30 suministros, 30 Cristaloides, 145 Cuello, 25 uterino, 158 Cultivo de heridas, 72 faríngeo, 63
D
Desequilibrio acido-base, 168 causas comunes de, 169 Desfibrilación externo automatizado (DEA), 31 manual, 32 Desfibrilador/DEA adulto, 125 niño/lactante, 125 Dextrano, 146 40, 146 70, 146 Diálisis peritoneal procedimiento, 33 suministros, 33
Diarrea, 9, 24 Difenhidramina, 135 Disnea, 128, 147 Dispositivo(s) antiembólicos, 34 auxiliares, 36 de compresión secuencial (DCS), 35 de enfriamiento con bomba eléctrica, 30 Distensión muscular, 133 Diuresis, 145 Dolor, 104 abdominal, 11 agudo, 37 características, 37 crónico, 37 escalas de valoración, 38 referido, 37 valoración, 40
E
Ecografía, 161 Edema, 59, 69 Ejercicios de arco de movimiento cadera:, abducción y aducción, 45 circunducción, 45 flexión-extensión, 44 codo: flexión-extensión, 42 cuello:, flexión-extensión, 41 flexión-lateral, 41 rotación, 41 dedos de los pies:, abducción-aducción, 46 flexión-extensión, 46 hombro:, abducción-aducción, 42 circunducción, 42 flexión-extensión, 41
192
193 rotación externa e interna, 42 manos y dedos:, abducción-aducción, 44 flexión-extensión, 43 muñecas:, abducción-aducción, 43 flexión-extensión, 43 supinación-pronación, 43 pie: eversión-inversión, 46 pulgar:, flexión-extensión, 44 oposición, 44 rodilla: flexión-extensión, 45 tobillo: flexión-extensión, 46 tronco:, flexión lateral, 47 flexión-extensión, 47 rotación, 47 Electrocardiograma (ECG) anatomía y conducción cardiacas, 56 colocación, de terminales, 48 estándar de cinco terminales, 48 estándar de tres terminales, 48
componentes del, 57 ejemplo de ritmos, 49 valoración valor ación sistemática del, 58 Empaque de herida, 14 Enema(s), 60 de bolsa, 60 por gravedad estándar, 60 preempacados, 60 Enfisema, 129 Entumecimiento, 133 Episiotomía, 120 Equipo de protección personal (EPP), 121
de reanimación, 27 para vigilancia fetal, 64 Error de medicación, 99 Escalaa AVDA, Escal AVDA, 104 alerta, 104 arreactividad, 104 dolor, 104 verbal, 104 Escala de clasificación de fuerza muscular, 143 Escala de coma de Glasgow (ECG), 61 apertura de ojos, 61 mejor respuesta, motora, 61 verbal, 61 Escala de dolor FLACC, para pacientes pediátricos, 39 Escala de gradación de la fuerza del pulso, 25 Espiracion, 112 Espirómetro de incentivo (EI), 62 lineamientos generales, 62 Esputo,, 63 Esputo 63 Estado mental, 24, 103 Estertores, 130 Estrangulación, 133 Estreñimiento, 9 Estridor, 130 Estuche de venoclisis, 135 Estudios de coagulación, 186 Eupnea, 129 Expansores de volumen, 145, 146 Extremidades, Extremidad es, 25, 101, 143 inferiores, 120
F
Faringe, 63 Fármaco(s) seis derechos de la administración de, 91
triple verificación de órdenes de, 91 FCU (fenilcetonuria), 102 Fenilcetonuria, 102 Feto, vigilancia electrónica, 64 Fibrilación auricular (A (A-fib), -fib), 49 ventricular (FV), 55 Flebitis, 5 Fluticasona, 93 Fontanelas, 101 Fóvea, 59 Fractura, Fr actura, 133 Frasco ámpula, 98 Frecuencia cardiaca fetal (FCF), 64 desaceleración, tardía, 65, 66 temprana, 65, 66 variable, 66 patrón, tranquilizador (normal), 65 variable, 65 Frémito táctil, 128 Fuerza motora, 103 muscular, 143
G
Genitales femeninos, 101 masculinos, 101 Glucometro, 140 Glucosa, 144 en sangre, 140 Granulación, 69 Guantes, 121 sucios, 121 Guayaco,, 68 Guayaco 68
H
Heces huevecillos y parásitos en, 68 muestras expectoradas, 68 quistes y esporas en, 68 retenidas, extracción manual, 67 procedimiento, 67 sangre oculta en, 68 toma de muestras, 68 Hemoderivados, 136 Hemofilia, 136 Hemoptisis, 128 Hemorragia, 136 Hemorroides, 120 Hemotorax, 149 Heparina, 89 de bajo peso molecular (HBPM), 89 Herida(s) abierta, 76, 95 aspecto, 69 cultivo de, 72 drenaje, 69 Hemovac®, 73 Jackson Pratt, 74 Penrose, 75 en sedal, 71 estadificación, 69 incisiones, 69 irrigación, 76 olor, 69 presión negativa de, 77 semicerradas, 76 socavamiento, 69 tamaño, 69 tipos de, 71 tratamiento, 77, 78 valoración, valorac ión, 69 Hetalmidón, 146 Hielo, 81 Hiperventilación, 12 1299 Homicidio, 132
194
195
I
Ileostomía, 109 Incisión, 71, 95 Incontinencia, 24 Índice cintura/cadera, 173 de masa corporal cor poral (IMC), 170 Induración, 69 Infiltración, 5 Infusión intravenosa, 79 como línea primaria, 79 como línea secundaria, 79 continua, 79 en tándem IV, 80 intermitente, 80 Ingreso oral, 81 y egreso (I/E), 81 Inmunizaciones, 102 Insulina, 82 aspart, 82 concentrada, 82 de acción, breve, 82 intermedia, 82 prolongada, 83 rápida, 82 detemir, 83 glargina, 83 lispro, 82 premezclada, 83 regular, 82 técnica de mezclado, 84 tipos de, 82 Intervención, lineamientos para antes de la, 1 para después de la, 1 Involución del útero, 119 Inyección(es), 85 ángulo de, 85 intradérmica, 85
intramuscular, 85 subcutánea, 85 de vitamina K, 102 intradérmicas(ID), 86, 89 intramusculares, (IM), 86, 87, 89 dorsoglúteo, 88 método de la trayectoria en Z, 88 puntos de referencia, 87 ventroglúteo, 88 subcutáneas(SC), 89 sitios, 90 Irrigación de la ostomía, procedimiento, 110 suministros, 110 de ojos, 106 del oído, 105 Ivandronato, 143
J
Jeringas para insulina, 89 para tuberculina (TB), 89
L
Laceración, 71 Lactancia, 119 complicaciones, complic aciones, 119 dolor, 119 Lente de Morgan, 106 Lesión de la extremidad restringida, 133 Lineamientos de seguridad, 132 Líquidos hipertónicos, 144 hipotónicos, 144 Llanto, 39 Llenado capilar, 25
Loquios blancos, 120 cruentos, 120 rojos, 120 serosos, 120
M
Mamas autoexploración de, 20 lactancia y, 119 Mandíbula, 165 Marcadores cardiacos, 185 Marcha/equilibrio, 104 Mascarilla facial simple, 112 sinreinhalación, sinreinhala ción, 112 Venturi, 112 Mastitis, 119, 120 Medias elásticas a la rodilla, 34 al muslo, 34 Medicamento(s) administración de, 91 preparación de, 98 seguridad de, 99 vías de administración, 92 bucal: transmucosa, 92 inhalación, 93 inhalación: nebulizador manual, 93 inhalador de dosis medidas, 93 nasogástrica, 94 oftálmica: gotas o ungüento, 92 oral (VO), 94 ótica: gotas, 92 rectal (VR), 94 sublingual (SL), 95 tópica, 95 vaginal (VV), 96
Método de recolección limpia, 107 en mujeres, 107 en varones, 107 de la trayectoria en Z, 88 Moldeo, 101 Motricidad, 103 Movimiento(s) alternados rápidos, 104 articular pero no contra la gravedad, 143 ausencia de, 143 contra la gravedad pero no contra resistencia, 143 contra resistencia pero menor del normal, 143 de punta a punta, 104 muscular, 143 visible pero sin movimiento articular, 143 Muestras expectoradas, 63, 121 Muletas, 36
N
Narina derecha, 166 izquierda, 166 Neonato ABC y temperatura, 101 circunferencia, cefálica, 102 torácica, 102 estatura, 102 identificación y seguridad, 101 medicación y pruebas de laboratorio, 102 mediciones, 102 peso, 102 signos vitales, 102 valoración, 100 de cabeza a pies inicial, 101
196
197 Neumotórax, 149, 163 Neurológica, valoración de fuerza motora, 103 de marcha/equilibrio, 104 de motricidad, 103 de tono muscular, 103 estado mental, 103 Nitroglicerina, 95
O
OD (ojo derecho), 92 Oído, irrigación, 105 procedimiento, 105 Ojos, irrigación, 106 procedimiento, 106 Orden de no reanimar (ONR), 27, 30 Orina, 107 recolección de muestras, 107 a pacientes con sonda, 107 al azar, 108 de 24 horas, 108 en mujeres, 107 en varones, 107 primera de la mañana, 108 segunda micción, 108 Ortostasis, 24 Ortotoluidina, 68 OS (ojo izquierdo), 92 Ostomía aplicación o cambio de una bolsa de, 109 cuidados, 109 irrigación de la, 110 tipos de, 109 OU (ambos ojos), 92 Oxigenación transtraqueal, 113 Oxígeno, 112 administración, 112 Oximetría de pulso, 114 factores que pueden provocar lecturas falsas, 114
lecturas falsas altas, 114 bajas, 114
P
Paciente(s) agitado, 163 no agitado, 163 se ventila manualmente, con dificultad, 163 con facilidad, 163 ventilado agitado, 163 Palpación, 12, 128 Parálisis cerebral (PC), 128 Parche transdérmico, 96 Pares craneales, 115 valoración, 115 Patógenos, 122 precauciones para la transmisión, 122 Patrones respiratorios, 129 Penetrante, 71 Percusión, 12, 128 Perineo, 120 Piel intacta, 95 no intacta, 95 Plaquetas, 136 Plasma, 146 reciente congelado, 136 Polaquiuria, 24 Posición corporal, 117 de decúbito, dorsal, 117 prono, 117 supino, 117 deFowler, 117 de litotomía, 117 deSims, 117 deTrendelenburg, 117 lateral, 117
izquierda, 117 semiFowler, 94 Posparto abdomen y útero, 118 inmediato, 118 valoración, 118 Precauciones estándar, 121 Propriocepción, 104 Protectores oculares, 121 Prueba de Allen, 139 de Coombs, 102 deRomberg, 104 Pulso apical, 123 déficit de, 123 radial, 123 Punción, 71 Puntaje APGAR, 100
Q
Química sanguínea, 183
R
RAM (registro de administración de fármacos), 99 Reacción(es) adversas (RA), 99 transfusional, anafiláctica, 138 cardiovasculares, 137 cutáneas, 137 febriles no hemolítica, 138 gastrointestinales/genitourinarias, 137 hemolítica, 138 manifestaciones clínicas, 137 metabólicas, 137 musculoesqueléticas, 137 neurológicas, 137
respiratorias, 137 tipo de, 138 tratamiento de, 138 Reanimación cardiopulmonar (RCP), 18, 124 asegurar, 125 de alta calidad, 125 guías de, 124 maniobras, 126 Reflejo(s) clono, 103 deBabinski, 103 plantar, 103 tendinosos profundos, 103 Registro de administración de fármacos (RAM), 91 Regla de los nueves para quemaduras, 172 Respiración, 101, 128 deCheyne-Stokes, 129 deKussmaul, 129 inspección de, 128 signos de dificultad, 128 valoración, 128 Respirador manual, 113 tipo N95, 121 Restrictores de movimiento, 131 alternativas a los, 131 consentimiento informado, 132 efectos adversos del uso de, 133 físicos, 131 leyes acerca de, 131 orientados a la seguridad, 131 químicos, 131 razones comunes para usar, 132 tipos de, 131 Ritmo cardiaco, irregularidades del, 64 de marcapasos, 52 auricular y ventricular, 52
198
199 Roncus, 130 Ruido(s) intestinales, 118 pulmonares, diagnóstico diferencial, 130 respiratorios, 130 ausencia o disminución, 130 documentación, 130
S
SAER (situación, antecedentes, evaluación, recomendación), 134 Salmeterol, 93 Sangre administración, 135 entera, 136 gases en, 139 glucosa en, 140 muestra, 139 en tubos al vacío, 142 reacción transfusional, 137 transfusiones de, 136 venosa, 141 Sello de solución salina, 4 Sensibilidad, 104 Servicios médicos de urgencia (SMU), 18 Sibilancias, 130 Signo(s) de disfagia, 17 deHoman, 26 positivo, 120 vitales, 102, 188 adulto normal, 188 del neonato, 102 intervalos normales de, 102 pediátricos normales, 189 Sistema(s) con humectación, 113 con sello de agua, 149
de dos cámaras, 149 de tres cámaras, 149 de respuesta en caso de urgencia (SRU), 125 inglés al métrico, 173 fórmulas de conversión, 173 musculoesquelético, antecedente, 143 medicaciones, 143 movilidad, 143 valoración, 143 sin agua, 149 de dos cámaras, 149 de tres cámaras, 149 Sitios de auscultación cardiaca, 26 Socavamiento, 69 Solución(es) deRinger con lactato, 137, 144 glucosadas, 145 intravenosa, 144, 146 tipos, 145 tonicidad, 144 multielectrolíticas, 145 proteínicas, 146 salina, 144 normal, 137 Sonda(s) gástricas, 81, 94 nasogástrica (NG), 147 colocación correcta, 148 extracción de, 148 inserción de, 147 NG, 81 torácicas, 149 antes de la inserción, 149 después de la inserción, 149 fuga de aire, 150 inserción, 149 resolución de problemas, 150 retiro, 149 si el burbujeo cesa, 150 si el burbujeo continúa, 150
vesical, a permanencia y recta, 152 aplicación de, 151 de condón, 151 inserción, 151 retiro, 153 Soplo cardiaco, 101 Suicidio, 132 Supositorios vaginales, 97 Suturas y grapas, 155 retiro de, 155
T
Taquicardia, 64 sinusal, 54 ventricular (TV), 55 Taquipnea, 129 Técnica deLevine, 72 en zigzag, 72 estéril, 13 SAER, 134 Temperatura, 101 del neonato, 102 del prematuro, 102 Terapia con calor, 156 Tobillo abducción y aducción, 45 Toma del pulso, 127 lactante, 127 Tono muscular, 103 Tórax, 25 Tos, 128 Trabajo de parto, 158 etapa I, 158 etapa II, 158 etapa III, 158 etapa IV, 158 Transmisión de patógenos, 122 por contacto, 122 por gotitas, 122 precauciones para, 122
Traqueostomía, 159, 160 cuidado, 159 desalojo, 160 Tromboflebitis, 120 Trombosis venosa profunda, 26, 149 Tumefacción mamaria, 119
U
Úlceras por presión estadificación, 70 etapa I, 70 etapa II, 70 etapa III, 70 etapa IV, 70 Ungüentos, 95 Útero, 119 involución del, 119
V
Vaciamiento gástrico lento, 9 Valoración antecedentes, 2 cardiovascular, 3, 25 de abdomen, 3 de boca y garganta, 2 de cabeza y cuello, 2 de condición general, 2 de cuello, 2 de extremidades, 3 de mujeres, 3 de nariz, 2 de oídos, 2 de ojos, 2 de piel, 2 de signos vitales, 2 de varones, 3 del neonato, 100 gastrointestinal, 3 generalidades, 2
200
