Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun
Lampiran 2: Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Perempuan, 2 sampai 20 tahun
Lampiran 3. Tabel Tekanan Darah Untuk Anak Laki-laki Berdasarkan Usia dan Persentil Tinggi Badan
Lampiran 4. Tabel Tekanan Darah Untuk Anak Perempuan Berdasarkan Usia dan Persentil Tinggi Badan
Lampiran 5. CDC 2000 untuk anak perempuan usia 2 sampai 20 tahun
Lampiran 6. CDC 2000 untuk anak laki-laki usia 2 sampai 20 tahun
Lampiran 7. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………..……
Umur ……… : ………….. tahun Jenis kelamin : Alamat
:………..………………………………………………..
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan: pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan darah terhadap anak saya : Nama
: ……………………………. Umur ……...…… tahun
Alamat Rumah
:……...…………………………………………………..
Alamat Sekolah
: ……………………………………………………….
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan untuk ikut serta. Apabiula dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan,
Mei
2010
Yang memberikan
Yang membuat pernyataan
penjelasan
persetujuan
dr. ………………………….
…………………………….......
Saksi – saksi :
Tanda tangan
1. ………………………….
…………………………………
2. …………………………..
…………………………………
Lampiran 8. Naskah Penjelasan kepada Orangtua
Bapak / ibu Yth, Saya dr. Desy Aswira Nst saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Kesehatan Anak di RSUP H Adam Malik Medan dan saya sedang
melakukan penelitian yang berjudul : “ HUBUNGAN TEKANAN DARAH ANAK DAN TEKANAN DARAH ORANGTUANYA “ Penelitian ini
mengenai adanya hubungan antara tekanan darah pada anak
yang dihubungkan dengan tekanban darah orangtuanya . Pada orangtua yang tekanan darahnya
t5inggi
atau
mempiliki
riwayat
hipertensi
dijumpai
kecenderungan
peningkatan tekanan darah pada anaknya. Hipertensi pada anak dapat dibagi dua, yaitu hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer yang juga disebut hipertensi essensial adalah hipertensi yang disebabkan karena adanya riwayat penyakit dikeluarga, obesitas atau keadaan kebiasaan hidup. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan karena adanya penyakit lain yang diderita pada anak, seperti pada penyakit gangguan ginjal, gangguan endokrin dan lain-lain. Pada anak dan remaja hipertensi yang sering dijumpai adalah hipertensi primer. Anak dan Remaja dikatakan hipertensi jika dari hasil pengukuran tekanan darahnya dijumpai hasil pengukuran diatas persentil 95 yang dipengaruhi oleh jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan. Pada penelitian ini yang dilihat adalah terjadinya peningkatan tekanan darah anak dari orangtua yang juga tekanan darahnya cenderung tinggi. Untuk membuktikan
hubungan
tekanan
darah
anak
dan
orangtuanya,
maka
saya
mengikutsertakan bapak/ibu dalam penelitian ini yang bertujuan apakah bapak/ibu dengan tekanan darah yang tinggi berhubungan dengan tekanan darah anaknya yang tinggi juga. Untuk itu maka saya mencatat identitas bapak/ibu ( No urut Penelitian, Nama, Umur, Jenis Kelamin, Suku, Pekerjaan, Pendidikan dan Alamat ) gejala dan riwayat penyakit bapak ibu derita pada lembaran penelitian. Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan tekanan darah bapak/ibu dengan menggunakan alat pengukuran tekanan darah (Sphygmomanometer ), berat badan dan tinggi badan. Pengukuran tekanan darah dilakukan sebanyak tiga kali dan dilakukan pencatatan hasil
pengukuran beserta waktu dilakukannya pemeriksaan. Dalam mengikuti penelitian ini, bapak/ibu tidak akan dikenakan biaya apa-apa. Bapak/ibu Yth, Manfaat yang akan bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah dengan adanya hasil dari pengukuran tekanan darah maka bapak/ibu akan mengetahui apakah bapak/ibu menderita hipertensi atau tidak sehingga bapak/ibu dapat melakukan pengobatan atau memperbaiki kebiasaan hidup sehingga dapat menghindari kebiasaan-kebiasaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Bapak/ibu Yth, Pemeriksaan tekanan darah dilakukan untuk mengetahui hasil tekanan darah bapak ibu. Pemeriksaan ini adalah umum/biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan halhal yang dapat membahayakan bapak/ibu. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya (HP. 081263025980 atau 061-77582915) Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP H. Adam Malik Medan jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari senin s/d kamis ) dan jam 08.00 s/d 12.00 wib ( hari jumat dan sabtu) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telepon/HP saya untuk mendapatkan pertolongan. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan/pengobatan membantu untuk mengatasi masalah/efek samping tersebut sesuai dengan masalah/efek samping yang terjadi. Dalam pengukuran tekanan darah ini kemungkinan tidak akan terjadi efek samping/masalah yang akan terjadi. Bapak/ibu Yth, Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Bapak/ibu Yth, Pada penelitian ini identitas bapak/ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data bapak/ibu. Kerahasiaan data bapak/ibu sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga. Setelah bapak /ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Medan, ………………………….2010 Peneliti
(dr. Desy Aswira Nasution)
LAMPIRAN 9. LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK FK USU
Lampiran 10. Susunan Peneliti dan Rencana Anggaran 12.1 Susunan Peneliti 1. Ketua penelitian 2. Supervisor / Anggota
3. Anggota penelitian
: dr. Desy Aswira Nasution : Prof. dr. H. Rusdidjas, Sp.A (K) dr. Supriatmo, Sp.A (K) Prof. dr.Hj. Rafita Ramayanti, SpA(K) dr. Okerina Ramayani, SpA dr. Rosmayanti Siregar, SpA : dr. Viviana Dr. Kholidah Nasution
12.2 Rencana Anggaran No
Uraian
Jumlah
1
Pengadaan tensi meter, timbangan, dll
Rp 2.000.000,-
2
Fotocopi tabel tekanan darah, dll (500 lbr x Rp 200)
Rp 1.500.000,-
3
Transportasi dan akomodasi
Rp 2.000.000,-
4
Pembuatan proposal & penggandaan
Rp 1.000.000,-
5
Pembuatan lap. penelitian & penggandan hasil
Rp 1.500.000,-
Total
Rp 8.000.000,-
12.3 jadwal Penelitian Kegiatan Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Penggandaan laporan
April
Mei
Juni
Lampiran 11. Kuesioner penelitian LEMBARAN KUESIONER
No. Reg :
Tanggal :
Dilakukan Oleh : dr.
Identitas Pribadi (Anak) Nama
: ………………………………………………..L / P
Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………
Umur
:………………tahun
Tinggi / Berat Badan
: ………………………………………………………
Alamat Rumah
: ………………………………………………………
Alamat Sekolah
: ………………………………………………………
Anak ke ….. dari ….. bersaudara. Kembar (ya / tidak)
Identitas Orangtua
Ibu
Ayah
Nama
……………………………
………………………..
Tanggal Lahir
……………………………
………………………..
Umur
……………………………
………………………...
Suku Bangsa
…………………………...
…………...........……….
Pekerjaan
……………………………
…………………………
Pendidikan
……………………………
…………………………
Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya / tidak *)……………………… Riwayat hipertensi : ya/tidak *)……………………… (……) Ayah hipertensi (……) Ibu hipertensi Riwayat minum obat-obat antihipertensi : ya/tidak*)………………..
ANAMNESIS Beri tanda check list (√ ) pada pilihan yang disediakan ( jika ada ) 1.Penyakit yang sedang dialami (jika ada)
:
(…..) Penyakit ginjal (…..) Penyakit jantung dan pembuluh darah (…..) Infeksi saluran kemih (…..) Penyakit keganasan ( tumor, leukemia, dll) 2.Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : (…..) Penyakit ginjal (…..) Penyakit jantung dan pembuluh darah (…..) Infeksi saluran kemih (…..) Penyakit keganasan ( tumor, leukemia, dll) 3.Obat-obat yang dikonsumsi (jika ada) : (…..) Kortikosteroid (mis: prednisone, deksametason, methylprednison, dll) (…..) Pil kontrasepsi (…..) Obat tetes hidung 4.Apakah anak sering: (…….) sakit kepala/pusing (…….) mimisan (…….) gangguan penglihatan (…….) nyeri pinggang (……) kencing berdarah (……) kencing seperti air teh pekat (……) kencing seperti cucian daging (……) sakit saat kencing (……) riwayat demam berulang
(……)sering berkeringat banyak (……) jantung berdebar-debar 4.Jenis makanan yang dikonsumsi yang mengandung garam (jika ada) :…………………………………………………………………………………………………………. 5.Apakah anak sering melakukan olah raga atau aktifitas fisik secara rutin (…..) Ya (…..) Tidak
PEMERIKSAAN FISIK Hari/Tanggal :………………….. 1.
ANAK
Keadaan Umum : tampak sehat / sakit Tinggi Badan : ……cm HR : ……x/i TD
Kesadaran : …………………
Persentil…… Berat Badan:........ .kg
Persentil ......
Temp. : …… ˚C
RR : …..x/I
: 1). …../……mmHg
(MAP = …… ) (Waktu pengukuran TD :………..WIB)
2)……/…….mmHg
(MAP =……..) (Waktu pengukuran TD :………..WIB)
3)……/…… mmHg
(MAP =…….) (Waktu pengukuran TD :………..WIB)
2. ORANGTUA Keadaan Umum HR : ……x/i
: tampak sehat / sakit RR : ……x/I
Kesadaran : …………………
Temp. : …… ˚C
BB
: ………….kg
TB
:………….cm
TD
: 1)……./………mmHg (MAP = ……….)
(Waktu pengukuran TD :……..WIB)
2)……/……….mmHg (MAP =………..)
(Waktu pengukuran TD :……..WIB)
3)……/……….mmHg (MAP =………..)
(Waktu pengukuran TD :……..WIB)
KETERANGAN : Klasifikasi hipertensi pada dewasa ( Clinical practice guidelines of hypertention, 2004): 1. 2. 3. 4.
Normal Prehipertensi Hipertensi stg 1 Hipertensi stg 2
: TDS <120 mmHg dan TDD <80 mmHg : TDS 120-139 mmHg dan TDD 80-90 mmHg : TDS 140-159 mmHg dan TDD 90-99 mmHg : TDS ≥ 160 mmHg dan TDD ≥100 mmHg
MABP = SBP + 2 DBP 3 Klasifikasi hipertensi pada anak ( The Fourth Task Force, 2004 ) : 1. 2. 3. 4.
Normal : TDS dan TDD < persentil 90 Prehipertensi : TDS dan TDD ≥ persentil 90 tetapi < persentil 95 Hipertensi : TDS dan TDD ≥ persentil 95 Hipertensi stage 1 : TDS dan TDD dari persentil 90 sampai persentil 95 (ditambah 5 mmHg) 5. Hipertensi stage 2 : TDS dan TDD ≥ persentil 95 ( ditambah 5 mmHg)
Lampiran 12. Riwayat Hidup Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Status Telepon / e-mail
: dr. Desy Aswira Nasution : Kisaran, 14 April 1983 : Komplek Pondok Surya Blok 1 No 7. Medan-Helvetia : Belum Menikah : 081263925980 /
[email protected]
Riwayat Pendidikan
1. 2. 3. 4. 5.
SD IKAL Medan SLTP Negri 7 Medan SMU Negeri 4 Medan Perguruan Tinggi FK USU Pendidikan Spesialis Anak FK USU
: Lulus Tahun 1996 : Lulus Tahun 1998 : Lulus Tahun 2001 : Lulus Tahun 2007 : Juli 2008 sampai sekarang
Riwayat Tugas
1. Dokter jaga di RS. Martha Friska (periode Mei 2007 sampai Juni 2008) 2. Dokter jaga di RS. Mitra Medika ( periode Mei 2007 sampai Juni 2008)
