Objetivos de aprendizaje Definir gnosias y praxias • Explicar el modelo de funcionamiento de gnosias y praxias • Clasificar los tipos de alteraciones agnósicas y apráxicas. • Explicar actividades de evaluación de gnosias y praxias. •
Objetivos de aprendizaje Definir gnosias y praxias • Explicar el modelo de funcionamiento de gnosias y praxias • Clasificar los tipos de alteraciones agnósicas y apráxicas. • Explicar actividades de evaluación de gnosias y praxias. •
Modalidad de aprendizaje Clase expositiva • Resolución de problemas • Análisis de casos clínicos en videos • Role playing para aplicación de actividades de evaluación •
Gnosias
Definición de gnosia Función Cognitiva Superior
Asociación de un estímulo externo con un conocimiento previamente almacenado. Requiere de la sensación y percepción de la forma y las características físicas (visuales, auditivas, somatosensoriales, etc.) de los estímulos del entorno.
Algo importante… diferenciar:
Sensación Percepción Reconocimiento Denominación
Modelos cognitivos para lograr una gnosia Modelos seriales A partir de impresiones sensoriales, se construye un “percepto”. • Ese Ese “percepto” se compara y empareja con la información previa almacenada. • El reconocimiento de un estímulo, puede darse a partir de diferentes modalidades sensoriales. •
Modelos en paralelo Enfatizan en las conexiones paralelas entre áreas de asociación. • Para dar cuenta de la percepción y del reconocimiento, reconocimiento, entonces, se estudian sujetos normales. • Se precisan características del proceso de reconocimiento, reconocimiento, tales como: • Perspectiva, simultaneidad, profundidad, textura, composición, familiaridad. •
Teoría computacional (Marr, 1976) Se almacena una representación visual, lo suficientemente flexible flexible permitir las variaciones perceptuales inherentes a cada estímulo. Etapa egocéntrica (percepción a partir de las sensaciones percibidas separadamente). • Se forma un esbozo en 2 y ½ Dimensión: Dimensión : se le atribuyen características de orientación y profundidad desde la perspectiva el sujeto. 3D, permite la • Luego, se forma un esbozo en 3D, representación completa del objeto, independiente de la perspectiva que toma el sujeto que observa. •
Sirve para… Explicar las dificultades en algunos pacientes, respecto de la toma de perspectiva prototípica vs inusual. • Separa los procesos aperceptivos de los asociativos. •
Modelo Neuropsicológico Cognitivo (Ellis & Young, 1992) Representación inicial Objeto
Representación centrada en el observador
Representación centrada en el objeto
Sistema semántico
Unidades de reconocimiento de objeto
Evocación léxica Decir el nombre
Explicaciones alternativas Farah (1990) •
En el reconocimiento de objetos habrían dos procesos – Patrón
holístico – Patrón basado en rasgos del objeto •
Las caras se procesan mediante el patrón holístico, contrario a lo ocurrido con las palabras.
Agnosia
Definición de agnosia Trastorno adquirido que se caracteriza por la incapacidad de imitar, copiar o reconocer objetos o personas causado por lesión cerebral, en ausencia de déficit sensorial, deficiencia intelectual, inatención, afasia, o desconocimiento de éstos (Stringer, 1996)
Aperceptiva y asociativa (Lissauer, 1890)
¿Cómo se diferencia entre aperceptiva y asociativa? •
Mediante la copia de dibujos y su identificación
¿Qué sucede en la ceguera cortical? Existe una abolición de la sensación visual. • Incluso si algunas se conservaran, es casi imposible que formen percepciones y, por consecuencia, lograr el reconocimiento visual. • ¿Pueden reconocer por otra modalidad sensorial? •
Clasificación de las agnosias • Visual • Auditiva • Somatosensorial Según modalidad sensorial
Agnosias visuales
Clasificación de las agnosias visuales Agnosia Visual Aperceptiva Simultagnosia Dorsal
Simultagnosia Ventral
Agnosia Visual Asociativa
Afasia Óptica
Agnosia visual aperceptiva Copia severamente afectada. Serias dificultades para el reconocimiento de dibujos lineales. Pueden dibujar líneas externas de objetos. Se quejan de que su entorno cambia o desaparece al prestarle atención. Lesiones: P – T – O
Agnosia visual aperceptiva ¿cómo copian?
Simultagnosia dorsal Sitio Lesión: parieto- occipital bilateral. Trastornos oculomotores. Dificultades para apreciar el sentido completo de una escena. No sintetizan. Preservación de la capacidad de reconocimiento individual de los elementos.
Simultagnosia ventral Sitio de Lesión: occipito-temporal izquierdo. Trastornos perceptivos. Incapacidad para relacionar pequeñas partes con el resto del escenario. Mayor desempeño con el entorno natural.
Agnosia Visual Asociativa Deterioro en la asignación del significado de los objetos percibidos. Disociación entre la asociación con el conocimiento visual del mundo. Aparean bien imágenes en distintas perspectivas. Lesiones: en área O – P – T
Agnosia Visual Asociativa ¿Cómo copian?
Agnosia Visual Asociativa ¿Cómo asocian?
Afasia óptica •
Trastorno para nominar objetos a través de la percepción visual.
•
Conocen el uso de los objetos.
•
Buen reconocimiento por otras vías sensoriales.
•
No denomina colores, objetos, caras.
Agnosia Visual Asociativa vs afasia óptica Ambos pacientes pueden nominar el estímulo si lo perciben mediante otra modalidad sensorial: Auditiva, táctil, olfativa, etc. • Los pacientes con afasia óptica, cometen errores en la denominación de tipo aproximación, perseverativos, sustituciones verbales semánticas no visuales. •
Prosopagnosia (Ag. Facial) Dificultad para reconocer rostros que previamente conocían, incluido su propio rostro cuando lo ven en un espejo o una fotografía. Sin embargo, pueden reconocer a las personas por la información de los rostros, como un lunar, o incluso por la voz.
¿Cómo evaluar? Identificar estímulos según perspectivas • Objetos solapados entre sí • Emparejar por orientación lineal • Análisis y emparejamiento de rostros desde distintos ángulos y con distinta luminosidad •
Agnosias auditivas
Agnosia auditivo Verbal •
Sitio de Lesión: •
Córticosubcortical bilateral en la zona anterior del giro temporal superior.
•
Subcortical temporal del hemisferio dominante
•
Incapacidad para comprender el lenguaje hablado.
•
Comprensión de sonidos no verbales relativamente conservada.
Agnosia verbal pura vs afasia de wernicke •
Los pacientes con agnosia verbal pura conservan la lectura y la escritura, no así en afasia de wernicke.
Agnosia verbal pura vs sordera cortical •
Los pacientes con sordera cortical, muestran alteraciones en percepción, discriminación y reconocimiento en cualquier tipo de información auditiva.
Agnosia verbal pura vs amusia •
Difieren solo en el tipo de estímulo auditivo con el que presentan dificultad en percibir o reconocer.
Agnosias Somatosensoriales
Funciones somestésicas Intermedias • • • • • •
Discriminación de texturas Formas 2D – 3D Dimensiones Pesos Doble estimulación Reconocimiento de materiales
Superiores Reconocimiento selectivo táctil de objetos familiares • Reconocimiento de letras y números (grafestesia) •
Agnosia táctil Se define como un déficit selectivo en el reconocimiento de objetos a través del tacto. • Lo pueden reconocer por vía visual, señalando correctamente el objeto que están tocando, entre varias opciones. • Suele ser un trastorno unilateral, en general, por lesiones de la corteza parietal inferior contralateral. •
Astereognosia •
Trastorno complejo que tiene al menos tres componentes diferenciados: – Trastorno
para reconocer la fuerza y el tamaño (Amorfognosia) – Déficit para percibir cualidades de las superficies, densidad, peso y temperatura (ahylognosia). – Déficit para reconocer objetos (asimbolia táctil)
Autotopoagnosia Es un trastorno del esquema corporal. • Dificultad para localizar e identificar partes del propio cuerpo. •
Otros tipos de agnosia
Anosognosia Trastorno caracterizado por una tendencia a no ser conscientes de sus déficits y niegan la alteración que sufren, incluso cuando se les pone ante la evidencia. • Ocurre principalmente en la etapa aguda. • Puede considerarse como una negligencia. •
Anosodiaforia •
Trastorno caracterizado por el reconocimiento de la patología, pero ésta no afecta anímicamente al paciente.
¿Cuándo evaluar gnosias?
Praxias
PROGRAMAS SENSORIOMOTORES CENTRALES •
Pueden desarrollarse incluso sin experiencia.
•
Practica puede originar programas motores centrales: Agrupamiento de la respuesta. Transferencia del control a niveles inferiores. •
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•
Estudios de imágenes y aprendizaje motor: Confirman procesamiento paralelo y segregación funcional, que varía entra conductas nuevas y las ya practicadas. •
Correlato neuroanatómico control práxico
PRAXIAS Y PRAXICONES
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PRAXIA: Es una secuencia de movimientos que implica planificación para poder alcanzar una meta.
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PRAXICONES O REPRESENTACIÓN GESTUAL (Heilman, 1992) Son representaciones motoras organizadas en tiempo y espacio. Son los almacenes de secuencias aprendidas, que poseen la estrategia para realizar un movimiento. •
•
•
Dos tipos. Uno de entrada que permite reconocer los gestos. Y uno de salida que facilita la ejecución Las posibles áreas cerebrales de los praxicones está en el LP dominante (Giro angular y Giro Supramarginal) y en los GB.
PRAXICONES: EL MODELO DE HEILMAN
APRAXIAS •
Huglings-Jackson (1870) describió a un paciente con dificultad para realizar movimientos orales y torácicos ante órdenes verbales, pero podía hacerlo en la vida cotidiana.
•
Steinthal (1871) acuñó término Apraxia para describir trastorno del movimiento no debido a deterioro motor o sensorial primario.
•
Liepmann inició primer gran estudio de grupo dirigido en Neuropsicología, para investigar sistemáticamente la apraxia, intentando formular una base teórica: Caracterizó más precisamente la apraxia como trastorno del movimiento propuesto no explicado por disfunción Motora Primaria o deterioro del reconocimiento de objetos. Conceptualizó el términos: “fórmulas del movimiento”, asociándolas neuroanatómicamente al Hemisferio Izquierdo. •
•
CLASIFICACIÓN DE APRAXIAS DE LIEPMANN
APRAXIAS IDEOMOTORAS
GESTOS EXPRESIVOS - INTRANSITIVOS • Decir adiós con la mano • Amenazar a alguien con el puño • Hacer saludo militar • Enviar un beso • Prestar un juramento
APRAXIAS IDEOMOTORAS
GESTOS QUE IMITAN LA UTILIZACIÓN DE UN OBJETO - TRANSITIVOS • Beber un vaso con agua • Cepillarse los dientes • Peinarse • Coger el teléfono para escuchar • Limarse las uñas
APRAXIAS IDEOMOTORAS
REFLEXIVAS • Clavar un clavo • Atornillar • Girar una llave de una cerradura • Pintar un muro • Aserruchar una tabla
APRAXIAS CONSTRUCTIVAS • •
Incapacidad para realizar construcciones. Incapacidad para juntar elementos en dos o tres planos en el espacio.
APRAXIA DEL VESTIR •
Única apraxia reflexiva que tiene como objeto el propio cuerpo.
•
Lesiones posteriores derechas.
APRAXIA DEL HABLA
•
No encuentran la posición correcta, esfuerzo por corregir
•
Alteración evidente al inicio de la palabra
•
No hay disfunción muscular específica
•
Mejora con el ensayo
•
La prosodia se afecta en forma secundaria al esfuerzo
•
Espacial-Temporal
APRAXIA BUCOFACIAL
•
Dificultad para realizar movimientos voluntarios con músculos orolinguofaciales.
•
Movimientos no funcionales del habla (sin fin lingüístico).
APRAXIA FONATORIA
•
Dificultad para iniciar la fonación
•
Asociada a otros trastornos apráxicos y afasia
Evaluación de la apraxia •
Debe orientarse a las competencias en las AVD.
•
Debe reflejar los conceptos téoricos que subyacen a la ejecución práxica.
•
Debe basarse en conocimientos neurofuncionales.
Evaluación de la apraxia •
Consigna : A la orden verbal – A la imitación inmediata – A la imitación diferida –
•
Observación clínica: –
•
Establecer la presencia de asimetrías entre los dos hemicuerpos durante la ejecución
Actividades –
utilizar gestos simbólicos o familiares, uso de objetos reales, realización de gestos que representen uso de los objetos, movimientos reflejos, movimientos secuenciados, comprensión de la pantomima, entre otras.
Discusión •
¿Cuál es el impacto de las agnosias y las apraxias en las AVD?
•
¿En qué situaciones el fonoaudiólogo debe considerar su evaluación? •
¿Cuál es la relación entre agnosia, apraxia y conciencia?
CASO CLÍNICO
Caso Se
le realiza RNM 1 semana poststroke.
Isquemia
en el lóbulo occipital izquierdo, con compromiso del área talámica izquierda y del pedúnculo cerebelar derecho.
