Gejala dan tanda toksisitas benzodiazepin a. Manifestas Manifestasii depresi pernafasan pernafasan : hipoventi hipoventilasi, lasi, sesak sesak nafas, nafas, sumbatan sumbatan jalan nafas b. Manifersta Maniferstasi si depresi sistem sistem saraf saraf pusat : drowsiness drowsiness,, somnolence, somnolence, ataksia, ataksia, nistagmus dan atau koma c. Manifestas Manifestasii kardiovaskuler kardiovaskuler : hipotens hipotensi, i, takikardia takikardia dan bradikard bradikardia, ia, aritmia aritmia jantung akibat hipoksia dapat terjadi. d. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik terhadap terhadap tanda vital, vital, cardiores cardiorespirato piratori ri dan fungsi fungsi neurologi. Overdosis benzodiazepin timbul tanda coma dengan tanda vital normal. •
Nistagmus
•
Halusinasi
•
Gangguan bicara
•
Ataksia
•
Coma
•
Hipotonia
•
Kelemahan
•
Perubahan status mental, gangguan kognitif
•
Amnesia
•
Agitasi paradoksikal
•
Depresi pernafasan
•
Hipotensi
Studi laboratori •
•
•
Skrining kualitatif sampel urin atau darah dapat dilakukan tetapi jarang mempengaruhi keputusan pengobatan dan tidak berdampak terhadap penanganan klinik darurat Teknik skrining immunoassay paling sering dilakukan dan secara khusus mendeteksi benzodiazepin yang termetabolisme menjadi desmetildiazepam atau oxazepam; sehingga hasil skrining negatif menunjukkan ketidakberadaan benzodiazepin. Deteksi benzodiazepin secara laboratorium tergantung pada metode skrining yang digunakan. Menentukan ABG (arterial blood gas) jika terjadi depresi pernafasan
Studi imaging •
Pemeriksaan x-ray dada jika terjadi permasalahan respirasi
•
Evaluasi aspirasi
•
Evaluasi ARDS (acute respiratory distress syndrome)
Tes lain Menentukan electrocardiogram (ECG) untuk mengevaluasi zat lain yang dikonsumsi bersama, terutama antidepresan siklik.
Perawatan sebelum sampai rumah sakit (prehospital) •
Monitoring kardiac
•
Suplementasi oksigen dan support jalan nafas
•
•
•
Penentuan pemberian glukosa cepat (finger stick) dan glukosa D50 jika diperlukan Nalokson dapat diberikan dengan dosis sangat rendah (0,05mg dengan peningkatan dosis secara gradual jika diperlukan), jika diagnosis tidak jelas dan diduga pasien juga menelan/menggunakan opiat (misal, terbukti keadaan depresi respirasi berat) PERINGATAN: pemberian nalokson 0,4 mg dapat membalikkan depresi pernafasan pada kebanyakan kasus overdosis opiat; akan tetapi pemberian tersebut juga menimbulkan gejala withdrawal berat (mual, muntah) pada individu yang tergantung opiat. Hal ini dapat merugikan bagi pasien yang masih tidak mampu melindungi jalan nafas akibat efek benzodiazepin (sedasi) dan dapat memperparah akibat aspirasi isi lambung.
Perawatan gawat darurat Perawatan suportif dan monitoring secara kontinu, misal monitoring kardiac, IV, oximetri, tanda vital •
Dekontaminasi o
o
o
Sirup ipekak dikontraindikasikan pada perawatan sebelum di rumah sakit atau penggunaan saat di rumah sakit karena resiko depresi SSP dan akibat aspirasi selanjutnya (diikuti muntah). Bilas lambung tidak direkomendasikan tetapi dapat dipertimbangkan jika keberadaan zat dapat diduga dan pasien menelan zat sekitar 1 jam yang lalu. Arang aktif dosis tunggal direkomendasikan untuk dekontaminasi GI pada pasien dengan jalan nafas terlindungi yang telah menelan
tidak lebih dari 4 jam yang lalu. Hal penting yang perlu diingat bahwa overdosis BDZ terisolasi oral relatif tidak berbahaya (misal perpanjangan sedasi) dan aspirasi arang aktif secara signifikan dapat memperburuk outcome klinis, bahkan kadang-kadang menimbulkan kematian. •
Depresi pernafasan dapat ditangani dengan bantuan ventilasi
•
Flumazenil o
o
o
Flumazenil adalah antagonis kompetitif reseptor BDZ dan harus digunakan dengan sangat hati-hati (waspada) karena berpotensi menimbulkan withdrawal BDZ pada pengguna kronis, bermanifestasi kejang. Pemberian flumazenil dikontraindikasikan pada overdosis campuran (misal bersama TCA) karena pembalikan BDZ memicu kejang dan aritmia jantung. Indikasi ideal penggunaan flumazenil adalah kondisi overdosis BDZ terisolasi pada pasien yang tidak tergantung BDZ, terutama jika overdosis iatrogenic alamiah (selama sedasi sadar pada pasien tidak tergantung BDZ).
Konsultasi •
Ahli toksikologi atau pusat kontrol racun
•
Spesialis perawatan intensif (ICU)
•
Psikiatri, jika dicurigai keinginan bunuh diri
Dekontaminasi GI Secara empirik digunakan untuk meminimalisir absorbsi sistemik zat toksis
Arang aktif (Liqui-Char) Sangat bermanfaat jika diberikan tidak lebih dari 1-2 jam setelah penelanan zat. Dosis berulang dapat digunakan, terutama penelanan agen sustained release (lepas lambat). Studi outcome klinis terbatas terutama ketika pemberian lebih dari 1 jam setelah ingesti. Pemberian arang aktif bersamaan dengan katartika mengacu standar terbaru merupakan sesuatu yang bertentangan. Beberapa studi tidak menunjukkan manfaat pemberian katartika, sementara kebanyakan obat dan toksin diabsorbsi kurang dari 30 – 90 menit, sedangkan laksatif memerlukan waktu berjam-jam untuk bekerja. Pertukaran cairan dan elektrolit berbahaya dapat terjadi jika katartika digunakan pada anak kecil.
Jika dosis yang ditelan diketahui, arang aktif dapat diberikan sebanyak 10 kali dosis zat toksin yang tertelan lebih dari 1 atau 2 dosis.
Antagonis Flumazenil merupakan antagonis kompetitif reseptor GABA, satu-satunya antidotum spesifik untuk benzodiazepin; bersifat membalikkan efek BDZ tetapi harus digunakan dengan perhatian. Jika overdosis pasien tidak berespon setelah 5 menit dari kumulatif dosis 5 mg, maka penyebab sedasi mungkin bukan BDZ.
Dosis dewasa dan penggunaan Bentuk sediaan dan kekuatan : Larutan injeksi 0,1mg/ml Overdosis benzodiazepin : 0,2mg iv inj selama 15 – 30 detik Jika tidak ada respon : 1 menit kemudian 0,3 mg selama 15 – 30 detik, jika tidak ada respon dapat diberikan kembali 0,5 mg iv selama 15 – 30 detik sampai dosis kumulatif maksimum 3mg/jam. Infusi lambat dosis paling rendah dapat dilakukan untuk menurunkan adverse effect
Dosis anak dan penggunaan Bentuk sediaan : larutan injeksi 0,1mg/ml Overdosis benzodiazepin : dosis inisial 0,01mg/kgBB iv x 1 dosis, tidak melebihi 0,2mg/dosis Dosis berikutnya sampai dosis kumulatif 1 mg : 0,005 – 0,01 mg/kg BB iv tiap 1 menit, tidak melebihi 0,125mg/dosis.
Efek samping >10% : tidak terdefinisi 1 – 10% : pusing (10%); agitasi ( 3 – 9%); penglihatan kabur ( 3 – 9%); sesak nafas ( 3 – 9%); hiperventilasi ( 3 – 9%); nyeri pada lokasi injeksi ( 3 – 9%); sakit kepala ( 1 – 3%); emosi labil (1 – 3%); kelelahan (1 – 3%); paresthesia (1 – 3%); tremor (1 – 3%)
Kontraindikasi dan peringatan Penggunaan flumazenil berhubungan dengan kejang, terutama (sering terjadi) pada pasien yang telah menggunakan BDZ untuk sedasi dalam jangka waktu lama atau pada kasus overdosis dimana pasien menunjukkan tanda overdosis antidepresan siklik serius. Praktisi harus memberikan dosis flumazenil secara individual dan perlu disiapkan untuk mengatasi kejang.
Kontraindikasi
•
•
•
•
Hipersensitif terhadap flumazenil atau benzodiazepin Terdapat zat racun lain: TCA, theofilin, obat epilepsi (obat lain yang dapat menyebabkan kejang atau disritmia) Pengguna benzodiazepin kronis, pasien menerima BDZ untuk kondisi lifethreatening (misal mengontrol tekanan intrakranial; status epileptikus) Diagnosa depresi SSP akibat induksi benzodiazepin
Peringatan •
Trauma kepala; riwayat kejang; alkoholism kronik
Kehamilan dan laktasi Kehamilan : kategori C Laktasi : ekskresi pada susu tidak diketahui; penggunaan dengan peringatan
Farmakologi Onset cepat, durasi 30 – 60 menit; t ½ eliminasi = 53 menit
Mekanisme aksi Antagonis kompetitif reseptor benzodiazepin
Informasi rute pemberian iv : lebih dari 15 – 30 detik. Untuk meminimalisir nyeri, pemberian melalui line infusi ke dalam vena besar, mencegah ekstravasasi. Monitoring pasien •
•
Merawat pasien di ICU dengan kondisi : instabilitas hemodinamik, koma, depresi pernafasan Mengamati tanda withdrawal pasien yang telah menerima benzodiazepin kronis jangka panjang sebelumnya
