DISORDERS OF GAIT (GANGGUAN POLA GAIT)
Karakter gait atau cara berjalan seorang pasien memberi petunjuk mengenai gejala klinis yang dialami beserta diferential diagnosis dari suatu kelainan. Dalam menilai gait seorang pasien, ada beberapa kategori yang harus dipertimbangkan : •
Ataksia cerebellar
•
Paraplegia spastik
•
Hemiparesis
•
Parkinson
•
Ataksia sensoris
•
Steppage gait
•
Miopati
•
Apraksia
•
Antalgic Antalgic gait
•
Fungtional Fungtional gait gait
Gangguan pola gait yang utama digambarkan dalam gambar 14.1.
PENDEKATAN PRAKTIS DALAM MENILAI GAIT
Perhatikan pasien berjalan sepanjang koridor dan amati karakter gaitnya. Catat hal-hal berikut:
1
•
Apakah pasien tersebut berjalan dengan alat bantu? Seperti tongkat, kruk, rollator.
•
Apakah pasien berjalan pada satu garis lurus? Pasien dengan ataksia tidak dapat berjalan dengan stabil pada satu garis lurus dan tidak mampu melangkah dengan pola ‘heel-to-toe’ (tandem walking ). Dalam keadaan normal, seseorang akan melangkah dengan pola ‘heel-to-toe’ yaitu melangkah dengan meletakkan tumit terlebih dahulu kemudian jari kaki.
•
Apakah pasien mengayunkan lengan yang normal saat berjalan? Pasien dengan sindroma ekstrapiramidal tidak mengayun lengan saat berjalan. Lengan yang tidak terayun ini lebih jelas terlihat pada satu sisi terutama pada pasien dengan idiopatik Parkinson.
•
Bagaimana pasien berbalik arah saat berjalan? Pasien dengan sindroma ekstrapiramidal atau pasien dengan ataksia mengalami kesulitan berbalik arah saat berjalan. Bahkan pasien dengan idiopatik Parkinson berjalan berbalik arah secara bertahap atau disebut ‘en bloc’
•
Mintalah pasien untuk berjalan dengan jari kakinya kemudian berjalan dengan tumit. Hal ini akan sulit dilakukan oleh pasien dengan common peroneal nerve palsy, radiculopati L5 (tidak dapat berjalan dengan tumit) atau radiculopati S1 (tidak dapat berjalan dengan jari kaki). Pasien hemiparesis menghadapi kesulitan yang sama.
•
Lakukan tes Romberg. Mintalah pasien berdiri dengan kedua kaki dirapatkan kemudian pasien menutup mata. Tes Romberg positif bila pasien tidak dapat berdiri tegak dengan mata tertutup dibanding dengan saat mata terbuka. Tes Romberg positif pada pasien dengan ataksia sensoris yang mengalami gangguan propioseptif. Tes Romberg tidak dapat memberi hasil yang reliabel pada pasien dengan gangguan cerebellum (cerebellar disorder ) atau kelemahan otot tingkat sedang sampai berat dengan etiologi apapun. Pasien dengan cerebellar disorder atau kelemahan otot tidak dapat berdiri dengan stabil terlepas dari ada/tidaknya ataksia sensoris.
2
DIAGNOSIS BANDING GANGGUAN POLA GAIT
Pola Gait pada Ataksia Cerebellar
Pasien dengan ataksia cerebellar tidak mampu berdiri ataupun berjalan dengan mantab dan stabil, mereka berjalan gontai seperti orang mabuk. Tubuh pasien segera mengadakan kompensasi terhadap gangguan gait ini dengan membuka kaki lebar-lebar dan membentuk jarak yang jauh antara kaki yang satu dengan kaki yang lain (lihat gambar 14.1a). Pola gait ini bersifat tidak stabil dan tidak mantab dengan langkah yang tidak teratur / ireguler. Batang tubuh akan bergoyang dan pasien akan membelok ke satu sisi. Pada kasus yang ringan, satusatunya manifestasi gangguan gait adalah kesulitan untuk berjalan dengan pola ‘heel-to-toe’ pada garis lurus (tandem walking ). Pada pemeriksaan neurologist dapat pula ditemukan nistagmus, disartria dan tanda-tanda cerebellar pada tungkai atau lengan. Apabila lesi terletak pada midline/ garis tengah (vermis cerebellum) kemungkinan tidak ditemukan ataksia pada tungkai dan lengan dan hanya ditemukan kelainan nyata pada pola gait, maka disebut ‘truncal ataxia’ (ataksia truncus). Penyebabnya meliputi: •
Multiple sclerosis.
•
Penyakit vaskuler, misalnya: iskhemik, perdarahan, AVM.
•
Alcoholic cerebellar degeneration (Degenerasi cerebellar akibat konsumsi alkohol berlebih)
•
Terapi dengan obat anti konvulsan seperti phenytoin, karbamazepin
•
Tumor fossa posterior
3
•
Sindroma paraneoplastic cerebellar
•
Ataksia cerebellar herediter
Hemiparetic Gait
Pasien dengan hemiparetic gait memiliki karakteristik postur tubuh fleksi dan internal rotasi lengan dan ekstensi tungkai pada satu sisi (lihat gambar 14.1b, dan juga gambar 12.3, hal.74). Kaki bergerak dengan kaku dan terayun membentuk setengah lingkaran untuk menghindari kaki membentur lantai. Namun, secara luas kaki tetap membentur lantai sehingga jari kai dan telapak kaki bagian terluar menjadi dekil. Penyebabnya meliputi: •
Cortical capsular stroke atau internal capsular stroke 4
•
Tumor hemisphere cerebri
•
Lesi traumatik
Spastic Gait
Spastic gait dapat diamati pada pasien yang mengalami paraparesis spastic. Kaki bergerak lambat dan kaku, adduksi paha dengan kuat seolah kaki menyilang ketika pasien berjalan. Pola gait ini disebut ‘ scissor gait ’ (gaya berjalan menggunting) Penyebabnya meliputi : •
Spinal cord compression (Kompresi saraf tulang belakang )
•
Trauma/ spinal surgery (pembedahan / trauma tulang belakang)
•
Birth injuries or congenital deformities : cerebral palsy ( trauma lahir atau deformitas kongenital : cerebral palsy)
•
Multiple sclerosis
•
Penyakit motor neuron
•
Meningioma parasagital
•
Subacute combined degeneration of the cord (kombinasi degenerasi subakut tulang belakang)
5
Parkinsonian Gait
Pada idiopatik Parkinson, pola gait tampak nyata pada satu sisi tubuh. Pasien cenderung memiliki postur tubuh bungkuk, otot yang tegang dan lengan tidak mengayun saat berjalan (gambar 14.1c, dan juga gambar 18.4, hal.115). Langkah kaki pendek-pendek dan pasien menyeret kakinya saat berjalan. Pasien mengalami kesulitan memulai dan mengakhiri langkah. Selain itu pasien mengalami kesulitan berbalik arah atau ‘en bloc’ (tidak dapat berbalik arah dengan mulus, melainkan dengan gerakan yang kaku dan gagap,). Saat pasien mulai melangkah, pasien akan bersandar ke depan dan langkah-langkahnya menjadi lebih cepat seolah pasien sedang berusaha untuk mengejar dirinya sendiri ( festinant gait )
Pola Gait pada Ataksia Sensoris
Ataxia sensoris timbul dari gangguan propioseptif yang disebabkan oleh lesi saraf perifer, radix posterior, collumna dorsalis medulla spinalis, atau penjalaran ke atas serabut afferent menuju ke lobus parietal, walaupun ini jarang terjadi. Pola gait pada ataksia sensoris bersifat gontai dan tidak stabil, kaki membuka lebar dan ada gerak hentakan kaki ( stamping) (lihat gambar14.1d). Tes Romberg memberi hasil positif, pemeriksaan pada tungkai menunjukkan gangguan persepsi terhadap posisi sendi. Penyebabnya meliputi: •
Lesi posterior spinal cord:
Multiple sclerosis.
Spondylosis servikal.
Tumor.
Defisiensi vitamin B12.
6
•
Tabes dorsalis (sifilis tersier).
Neuropati saraf sensoris perifer:
Herediter: penyakit Charcot-Marie-Tooth.
Metabolik: diabetes.
Inflamasi: Guillain-Barre syndrome.
Malignansi: myeloma, sindroma paraneoplastik.
Zat toksik: alkohol, obat-obatan (misalnya: isoniazid).
Steppage Gait
Steppage gait timbul akibat kelemahan otot pretibial dan peroneal dengan tipe lower motor neuron. Pasien menunjukkan gejala ‘ footdrop’ dan tidak mampu melakukan dorsofleksi dan eversi telapak kaki (lihat gambar 14.1e),. Kaki diangkat tinggi ketika berjalan sehingga jari kaki menjauhi lantai. Saat kaki mencapai lantai kembali, terdengar suara gaduh telapak kaki yang menyentuh lantai. Telapak sepatu kotor pada bagian anterior dan lateral.
Penyebabnya meliputi: •
Penyakit Charcot-Marie-Tooth (dropfoot bilateral).
•
Common peroneal nerve palsy (kelumpuhan saraf peroneal umum) berasal dari fraktur fibula ( dropfoot unilateral)
•
Anterior horn cell disease, misalnya polio, motor neuron disease (dropfoot asimetris)
7
Myopathic Gait
Myopathic gait sering disebut juga “waddling gait ”. Myopathic gait disebabkan oleh kelemahan otot proximal pada tungkai. Berat badan ditumpukan pada kaki secara bergantian, sisi panggul yang berlawanan dan sisi batang tubuh dimiringkan ke atas sesuai arah tumpuan berat tubuh. Namun, otot gluteal yang lemah tidak mampu menstabilkan panggul yang menumpu berat tubuh, sehingga panggul dan tubuh akan bergoyang ke arah luar dan jatuh ke sisi yang berlawanan arah tumpuan berat tubuh. Penyebabnya meliputi: •
Distrofi muskuler: Duchenne, Besker, ekstremitas fascio-scapulo-humeral.
•
Miopati metabolik: paralisis periodik, hipo dan hiperkalemi, hipo dan hiperkalsemia.
•
Miopati endokrin: Cushing’s disease, Addison’s disease, hipo dan hipertiroidisme.
•
Miopati inflamatorik: poliomiositis dan dermatomiositis.
Apraxic Gait
Penyakit yang menyerang lobus frontal akan berakibat pada apraxic gait . Pasien dengan apraxic gait berjalan dengan telapak kaki yang saling terpisah dengan langkah kecil dan ragu-ragu. Pola gait ini digambarkan seperti “walking on ice” (berjalan di atas es) atau marche au petit pas. Pasien mengalami kesulitan dalam memulai langkah, pada kasus yang lebih berat, tampak seolah telapak kaki pasien melekat di lantai. Tidak didapatkan kelainan pada kekuatan, sensasi, atau koordinasi otot. Gejala frontal cortical dysfunction ( gangguan kortical lobus frontal) seperti rooting reflex dan grasp reflex mungkin ditemukan. Reflek tendon tajam dan respon plantar berupa ektensi telapak kaki.
8
Penyebabnya meliputi: •
Subcortical
ischaemic
leucoencephalopathy
“small
vessel
disease” ( ‘Penyakit pembuluh darah kecil’ leukoencephalopati iskhemik
subkortikal) •
Hidrosefalus, termasuk hidrosefalus bertekanan normal.
•
Tumor lobus frontalis, contohnya: Meningioma.
•
Hematoma subdural di daerah frontal (bilateral).
•
Kontusio frontal post trauma kepala.
Antalgic gait
Antalgic gait timbul dari rasa nyeri (contoh: nyeri sendi panggul atau lutut pada arthritis). Pasien dengan antalgic gait cenderung menahan berat tubuh pada sisi yang sehat, hanya sedikit pasien yang tetap menahan berat tubuh pada sisi yang sakit.
Functional gait
Functional gait disebut juga “hysterical ” atau “non-organic” gait. Pola gait ini timbul dari gangguan psikologis atau gangguan perilaku. Pola gait yang terjadi tidak sesuai dengan berbagai pola gait yang telah dideskripsikan sebelumnya. Ada beberapa variasi bentuk karakteristik dari pola gait ini. Pada pemeriksaan resmi tidak didapatkan kelainan neurologis yang objektif. Seringkali muncul gejala yang didasari gangguan psikiatri. Namun, manifestasi klinis dari lesi cerebellar pada garis tengah dapat berupa ataksia berat dengan ekstremitas yang memberi hasil normal pada pemeriksaan resmi. Hal ini kadangkala disalah artikan sebagai kelainan non-organik.
9
Karakter pola gait pasien memberikan petunjuk mengenai gejala klinis yang diharapkan tampak pada pemeriksaan neurologis. Gangguan pola gait dapat disimpulkan sebagai berikut: •
Ataksia: kaki membuka lebar dan tidak stabil.
•
Hemiplegia: fleksi lengan dan ekstensi tungkai unilateral
•
Spastik: posisi kaki seperti gunting (scissor).
•
Parkinson: sikap tubuh fleksi, berjalan dengan langkah-langkah kecil dan Parkinsonisme : postur tubuh fleksi, langkah kaki kecil dan terseret, ayunan lengan saat berjalan menghilang
•
Ataksia sensoris: langkah kaki yang tinggi dan menghentak ( stamping gait).
•
Steppage gait : dropfoot.
•
Miopati: waddling gait.
•
Apraksia: berjalan dengan ragu-ragu atau ‘walking on ice gait’.
•
Non-organik: bizarre( kacau) dan bervariasi.
10
