FORMULIR USULAN DOKUMEN BARU/ PERUBAHAN DOKUMEN Pemohon : Instalasi Farmasi Nama : Kol. Ckm Drs. Syarifuddin, Apt, MARS
Tanggal Tanggal : 02 – Januari Januari – 2012
Jenis Dokumen :
Usulan Dokumen Baru/Perubahan Yang Diminta
Kebijakan
Pedoman
Urai Uraian an Jaba Jabata tan/ n/ Tuga Tugas s
Alur Kerja
Dokumen Baru
Lain Lainny nya, a, ………… ……………. …...
No. dan Tgl. Dokumen No. Lama : No Baru Baru :
SPO/IK
Pembatalan
Revisi Dokumen
No. revisi
Judul Dokumen Judul Lama :
MMU – 125 / I / XII / 2012
Judul Baru : SPO Penghapusan Obat
Dokumen Terkait Yang Direvisi :
Unit Kerja Pemohon, Kainstalasi Farmasi
Uraian Usulan Dokumen Baru/ Perubahan :
Ttd ( Kol. Ckm Drs. Syarifuddin, Apt, MARS) Cek Aspek Substansi oleh Unit Kerja Terkait (Bagian/ Bidang) Dikoordinasikan dengan Bagian/Bidang :……………….
Tanda Tangan,
Alasan : ………………………………………………………….
Dite Diteru rusk skan an
Tang Tangga gall : ………… ……………… ………… ………. ….
(…………………………………)
Koordinasi Aspek Legal oleh bagian Hukum dan Humas Dikoordinasikan dengan Unit Kerja Pemohon/Terkait : :………………. Alasan : …………………………………………………………. Dite Diteru rusk skan an
Tanda Tangan,
(…………………………………)
Tang Tangga gall : ………… ……………… ………… ………. ….
Penanggung Jawab (Direktur …………………………………………………………………) …………………………………………………………………) Disetujui Tidak Disetujui jui
