Formulir Transfer Pasien Intra RS Assyfa

Nama

:

Tgl. Lahir

:

No. RM

:

FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT RS ASSYFA

Dokter jaga DPJP Diagnosis masuk

1.

Keadaan umum : Kesadaran Tanda-tanda vital Keluhan masuk Riwayat penyakit Riwayat alergi Alasan pindah ruangan

: : : : :

: : : : : : :

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN

a. b. c. d. e. 3.

Tanggal masuk rauangan Ruangan / kamar Tanggal / jam pindah Pindah ke ruang / kamar Diagnosis sekarang

PEMERIKSAAN FISIK

a. b. c. d. e. f. g. 2.

: : :

Laboratorium EKG CT Scan Radiologi Lain-lain

: : : : :

sudah sudah

belum belum

PEMBERIAN THERAPI

Infus : Obat Injeksi : a. b. c.

d. e. f.

Obat Oral : a. b. c.

d. e. f.

Lainnya 4.

TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

a. b. c. d. e.

f. g. h. i. J.

Diet : Resiko jatuh

:

Ada

Tidak Alat Bantu

:

Kaca Mata

Gigi Palsu

Resiko dekubitus

:

Ada

Tidak Skala Nyeri

: .....................Lokas .............. .......Lokasii :.................. :........... .......

Mengetahui, Yang menyerahkan,

(

)

Yang Menerima,

(

)