Dokter jaga : DPMP : Dokter kter Konsultan : Dokter Dokter Konsu Konsultan ltan II : Diagnosis masuk :
Tanggal Tanggal masuk rauangan rauangan Ruangan / kamar Tanggal Tanggal / jam pindah Pinda indah h ke ke rua ruang ng / kam kamar ar Diagnosis sekarang
: : : : :
1. PEMERI PEMERIKS KSAAN AAN FISIK FISIK
a. b. . d. e. %. g.
Keadaan umum : Ke Kesadaran Tanda!tanda "ital Keluhan masuk Ri#a$at pen$akit Ri#a$at alergi &las lasan pind pinda ah ruan ruang gan
: : : : : : :
2. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN
a. b. . d. e.
Laboratorium 'K( )T *an Radiologi Lain!lain
: : : : :
sudah sudah
belum belum
3. PEMBER PEMBERIAN IAN THERA THERAPI PI
In%us : +bat Injeksi : a.
d. d.
b.
e.
.
%.
+bat +ral : a.
d. d.
b.
e.
.
%.
Lainn$a 4. TINDAKAN TINDAKAN MEDIS MEDIS YANG YANG SUDAH SUDAH DILAKUKAN DILAKUKAN
a. b. . d. e.
%. g. h. i. ,.
Diet : Resiko jatuh
:
&da
Tidak
Resiko dekubitus : &da Tidak .....................Lokasi .....................Lokasi :..................
