Home
Add Document
Sign In
Register
formulir tkhi
Home
formulir tkhi
formulir...
Author:
Achmad Pratama Sudays
10 downloads
244 Views
220KB Size
Report
DOWNLOAD .PDF
Recommend Documents
formulir tkhi
formulir
FORMULIR TKHI
ok
soal tkhi
soal tkhi
TES TKHI
TES TKHI SILAHKAN
Soal Tes Potensi Tkhi
Modul Pelatihan TKHI
modul pelatihan TKHI
Soal Tes Potensi Tkhi
tesFull description
Test Tkhi Jawaban
as
Test Tkhi Jawaban
as
formulir
contoh formFull description
Formulir
checklistDeskripsi lengkap
Formulir RMP
formulir RMP rumah sakitFull description
Formulir RL3
FORMULIR Laundry.docx
formulir bayi
bayi adalah
FORMULIR DPJP
FORMULIR DPJPFull description
Formulir MTBS
Deskripsi lengkap
Formulir Dnr
formulir dnrDeskripsi lengkap
Formulir Surveilans
Formulir Surveilans
Formulir Kantor
Bahan AJar Akademi Komunitas Prabumulih Jurusan Administrasi BisnisFull description
Formulir SPPL
SPPLFull description
formulir smp
okFull description
Formulir SBAR
SBARDeskripsi lengkap
FORMULIR DPSHP
FirmulirDeskripsi lengkap
)o2m9i2 -
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS DINA S KESEH KESEHAT ATAN AN JL. KH. Wahid Hasyim No. 53 Te!. "#3$3% 3$$5&' ( )a* "#3$3% 3$'&'# SAMPANG SAMPA NG "+,$-3% "+,$- 3%
SURAT IZIN INSTA I NSTANSI NSI Nomor : ........................ ...................................... ...................... ........
a/0 1e2a/da a/0a/ di1a4ah i/i Nama
A6 A6hmad a/i7 S.Ke!.Ns. MM
NIP
-,+8#5#, -,,##3 - #-$
Ja1aa/
Ke!aa UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
I/sa/si
Di Di/as Kesehaa/ Sam!a/0
Se1a0ai aasa/ a/s9/0 da2i Nama
Ad Adiya/o Has19ah A2/idi/
Nomo Nomo22 Re0 Re0is is2 2as asii PK PKHI
NR-' R-'38## 38#### ##$, $,&&-
NIP
-,&5#5#8 $#--#- - ##$
Ja1aa/
Pe2a4a
Pa/0:a Goo/0a/
II;d
U/i Ke2
UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
Me/e2a/0:a/ 1ah4a /ama e2se19 diaas 1e/a2 1e:e2
Demi:ia/7 s92a i>i/ i/i di19a de/0a/ !e/9h a/009/0
Sam!a/07 )e129a2i $#-+ Ke!aa P9s:esmas B9/e/ Ba2a
dr. FIRMAN PRIA AB ADI, MM Pem1i/a Uama M9da NIP. -,5-3 -,& - ##&
ACHMAD YANI, S.Kep.Ns. MM NIP. -,+8#5#, -,,##3 - #-$
)o2m9i2 $
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN JL. KH. Wahid Hasyim No. 53 Te!. "#3$3% 3$$5&' ( )a* "#3$3% 3$'&'# SAMPANG "+,$-3%
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERA Nomor : .................................................
a/0 1e2a/da a/0a/ di1a4ah i/i Nama
A6hmad a/i7 S.Ke!
NIP
-,+8#5#, -,,##3 - #-$
Ja1aa/
Ke!aa UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
I/sa/si
Di/as Kesehaa/ Sam!a/0
Se1a0ai aasa/ a/s9/0 da2i Nama
Adiya/o Has19ah A2/idi/
Nomo2 Re0is2asi PKHI
NR-'3+####'##+
NIP
-,&5#5#8 $#--#- - ##$
Ja1aa/
Pe2a4a
Pa/0:a Goo/0a/
II;d
U/i Ke2
UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
Me/e2a/0:a/ 1ah4a /ama e2se19 diaas 1e/a2 1e:e2
Demi:ia/7 s92a i>i/ i/i di19a de/0a/ !e/9h a/009/0
Me/0eah9i7 Ke!aa Di/as Kesehaa/ Sam!a/0
Sam!a/07 )e129a2i $#-5 Ke!aa P9s:esmas B9/e/ Ba2a
dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM Pem1i/a Uama M9da NIP. -,5-3 -,& - ##&
ACHMAD YANI, S.Kep NIP. -,+8#5#, -,,##3 - #-$
)o2m9i2 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PR!SES HUKUM
a/0 1e2a/da a/0a/ di1a4ah i/i Nama
Adiya/o Has19ah A2/idi/
Nomo2 Re0is2asi PKHI
NR-'3+####'##+
NIP
-,&5#5#8 $#--#- - ##$
Ja1aa/
Pe2a4a
Pa/0:a Goo/0a/
II;d
U/i Ke2
UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
De/0a/ i/i
me/yaa:a/
ida:
e2i1a daam
!2oses h9:9m
sam!ai de/0a/
me/yeesai:a/ 90as se1a0ai TKHI;PPIH Tah9/ -'3+ H; $#-5 M.
A!a1ia saya mea/00a2 !e2/yaaa/ e2se19 diaas7 ma:a saya 1e2sedia -. Di1aa:a/ da/ di!9a/0:a/ se1a0ai Pe90as Kesehaa/ Ha
Demi:ia/7 s92a !e2/yaaa/ i/i saya 19a de/0a/ sada2 da/ a/!a !a:saa/ aa9 e:a/a/ da2i !iha: ma/a!9/.
Sam!a/07 )e129a2i $#-5 a/0 mem19a !e2/yaaa/
ADIYANT! HASBULLAH ARNIDIN NIP. -,&5#5#8 $#--#- - ##$
)o2m9i2 ' SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI"DIMAHRAMI
a/0 1e2a/da a/0a/ di1a4ah i/i Nama
Adiya/o Has19ah A2/idi/
Nomo2 Re0is2asi PKHI
NR-'3+####'##+
NIP
-,&5#5#8 $#--#- - ##$
Ja1aa/
Pe2a4a
Pa/0:a Goo/0a/
II;d
U/i Ke2
UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
De/0a/ i/i me/yaa:a/ 1ah4a a!a1ia saya di9/<9: se1a0ai Pe90as Kesehaa/ Ha
A!a1ia saya mea/00a2 !e2/yaaa/ e2se19 diaas7 ma:a saya 1e2sedia -. Di1aa:a/ da/ di!9a/0:a/ se1a0ai Pe90as Kesehaa/ Ha
Demi:ia/7 s92a !e2/yaaa/ i/i saya 19a de/0a/ sada2 da/ a/!a !a:saa/ aa9 e:a/a/ da2i !iha: ma/a!9/.
Sam!a/07 )e129a2i $#-5 a/0 mem19a !e2/yaaa/
ADIYANT! HASBULLAH ARNIDIN NIP. -,&5#5#8 $#--#- - ##$
)o2m9i2 5 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG A#AB MUTLAK
a/0 1e2a/da a/0a/ di1a4ah i/i Nama
Adiya/o Has19ah A2/idi/
Nomo2 Re0is2asi PKHI
NR-'3+####'##+
NIP
-,&5#5#8 $#--#- - ##$
Ja1aa/
Pe2a4a
Pa/0:a Goo/0a/
II;d
U/i Ke2
UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
De/0a/ i/i me/yaa:a/ 1e2sedia da/ sa/009! me/0i:9i se929h !2oses 2e:29me/ PKHI7 me/aai sem9a a92a/ ya/0 1e2a:97 di90as:a/ de/0a/ !e/em!aa/ ses9ai :e199ha/ o!e2asio/a da/ me/yeesai:a/ se929h 90as.
A!a1ia saya mea/00a2 !e2/yaaa/ e2se19 diaas7 ma:a saya 1e2sedia -. Di1aa:a/ da/ di!9a/0:a/ se1a0ai Pe90as Kesehaa/ Ha
Demi:ia/7 s92a !e2/yaaa/ i/i saya 19a de/0a/ sada2 da/ a/!a !a:saa/ aa9 e:a/a/ da2i !iha: ma/a!9/.
Me/0eah9i7 Ke!aa Di/as Kesehaa/ Sam!a/0
Sam!a/07 )e129a2i $#-5 a/0 mem19a !e2/yaaa/
dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM Pem1i/a Uama M9da NIP. -,5-3 -,& - ##&
ADIYANT! HASBULLAH ARNIDIN NIP. -,&5#5#8 $#--#- - ##$
)o2m9i2 8 SURAT PERNYATAAN MAHIR MENGGUNAKAN K!MPUTER DAN INTERNET
a/0 1e2a/da a/0a/ di1a4ah i/i Nama
Adiya/o Has19ah A2/idi/
Nomo2 Re0is2asi PKHI
NR-'3+####'##+
NIP
-,&5#5#8 $#--#- - ##$
Ja1aa/
Pe2a4a
Pa/0:a Goo/0a/
II;d
U/i Ke2
UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
De/0a/ i/i me/yaa:a/ 1ah4a saya mahi2 me/009/a:a/ :om!9e2 da/ mam!9 1e:e2
Demi:ia/7 s92a !e2/yaaa/ i/i saya 19a de/0a/ sada2 da/ a/!a !a:saa/ aa9 e:a/a/ da2i !iha: ma/a!9/.
Me/0eah9i7 Ke!aa Di/as Kesehaa/ Sam!a/0
Sam!a/07 )e129a2i $#-5 a/0 mem19a !e2/yaaa/
dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM Pem1i/a Uama M9da NIP. -,5-3 -,& - ##&
ADIYANT! HASBULLAH ARNIDIN NIP. -,&5#5#8 $#--#- - ##$
)o2m9i2 -# SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAI
a/0 1e2a/da a/0a/ di1a4ah i/i Nama
Adiya/o Has19ah A2/idi/
Nomo2 Re0is2asi PKHI
NR-'3+####'##+
NIP
-,&5#5#8 $#--#- - ##$
Ja1aa/
Pe2a4a
Pa/0:a Goo/0a/
II;d
U/i Ke2
UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
De/0a/ i/i me/yaa:a/ 1e2sedia TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAI !ada saa mea:sa/a:a/ 90as se1a0ai Pe90as Kesehaa/ Ha
A!a1ia saya mea/00a2 !e2/yaaa/ e2se19 diaas7 ma:a saya 1e2sedia -. Di1aa:a/ da/ di!9a/0:a/ se1a0ai Pe90as Kesehaa/ Ha
Demi:ia/7 s92a !e2/yaaa/ i/i saya 19a de/0a/ sada2 da/ a/!a !a:saa/ aa9 e:a/a/ da2i !iha: ma/a!9/.
Sam!a/07 )e129a2i $#-5 a/0 mem19a !e2/yaaa/
ADIYANT! HASBULLAH ARNIDIN NIP. -,&5#5#8 $#--#- - ##$
)o2m9i2 -SURAT PERNYATAAN TIDAK MER!K!K
a/0 1e2a/da a/0a/ di1a4ah i/i Nama
Adiya/o Has19ah A2/idi/
Nomo2 Re0is2asi PKHI
NR-'3+####'##+
NIP
-,&5#5#8 $#--#- - ##$
Ja1aa/
Pe2a4a
Pa/0:a Goo/0a/
II;d
U/i Ke2
UPT P9s:esmas B9/e/ Ba2a
De/0a/ i/i me/yaa:a/ 1ah4a saya adaah 19:a/ !e2o:o: da/ 1e2sedia TIDAK MER?K?K !ada saa MENGIKUTI PELATIHAN PKHI da/ MELAKSANAKAN TUGAS se1a0ai Pe90as Kesehaa/ Ha
A!a1ia saya mea/00a2 !e2/yaaa/ e2se19 diaas7 ma:a saya 1e2sedia -. Di1aa:a/ se1a0ai ao/ Pe90as Kesehaa/ Ha
Demi:ia/7 s92a !e2/yaaa/ i/i saya 19a de/0a/ sada2 da/ a/!a !a:saa/ aa9 e:a/a/ da2i !iha: ma/a!9/.
Me/0eah9i7 Ke!aa Di/as Kesehaa/ Sam!a/0
Sam!a/07 )e129a2i $#-5 a/0 mem19a !e2/yaaa/
dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM Pem1i/a Uama M9da NIP. -,5-3 -,& - ##&
ADIYANT! HASBULLAH ARNIDIN NIP. -,&5#5#8 $#--#- - ##$
×
Report "formulir tkhi"
Your name
Email
Reason
-Select Reason-
Pornographic
Defamatory
Illegal/Unlawful
Spam
Other Terms Of Service Violation
File a copyright complaint
Description
×
Sign In
Email
Password
Remember me
Forgot password?
Sign In
Our partners will collect data and use cookies for ad personalization and measurement.
Learn how we and our ad partner Google, collect and use data
.
Agree & close