Formulir Survey Phbs Rumah Tangga

FORMULIR SURVEY PHBS (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) RUMAH TANGGA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI : …… / …….

KECAMATAN

: PURWODADI

DUSUN

: ……………………….

KABUPATEN

: PASURUAN

DESA

: ……………………….

TANGGAL

: ….. - …… - 20…….

MAKAN SAYUR & BUAH

AKTIFITAS FISIK

6

MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH

5

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

4

CUCI TANGAN DGN AIR & SABUN

3

AIR BERSIH

2

TIMBANG BAYI & BALITA

1

ASI EKSKLUSIF

NAMA KK

JUMLAH USIA BAYI / ANGGOTA BALITA KELUARGA (Bulan)

INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA PERSALINAN TENAGA KESEHATAN

NO

UMUR (Tahun)

IMUNISASI DASAR LENGKAP

RT/RW

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERANGAN : a. Jawaban Ya (Sehat/baik) b. Jawaban Tidak

Pelaksana Survey :1 :0 (………………………….)

PURWODADI PASURUAN

TIDAK MEROKOK DALAM RUMAH

KESIMPULAN RT

….. - …… - 20…….

16

17

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR SURVEY PHBS RUMAH TANGGA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI NO

INDIKATOR

6

Imunisasi Dasar Lengkap

7

Pertolongan Persalinan dibantu oleh Tenaga Kesehatan

8

Bayi diberi ASI Eksklusif

9

Menimbang Bayi/Balita

10 Menggunakan Air Bersih 11

SASARAN Keluarga yang memiliki Bayi/Balita (Lihat KMS) Keluarga yang memiliki Bayi/Balita

PERTANYAAN Apakah Bayi/Balita sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap? Apakah pada persalinan yang terakhir, ibu ditolong oleh Tenaga Kesehatan? (Bidan/dokter/Dokter Spesialis Kandungan)

Keluarga yang memiliki Bayi usia 0 - 6 bulan Apakah Bayi umur 0-6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja? Keluarga yang mempunyai Bayi/Balita

Apakah Bayi/Balita ditimbang Setiap Bulan? (6 bulan terakhir minimal timbang 4 kali)

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-hari, menggunakan air bersih? anggota Keluarga)

Mencuci tangan dengan air bersih & Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Sebelum/ Sesudah makan dan setelah Buang air mencuci tangan Sabun anggota Keluarga) dengan air bersih & sabun ?

12 Menggunakan Jamban Sehat

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Tersedia (memiliki atau menggunakan) Jamban di Rumah tangga? anggota Keluarga)

13 Memberantas Jentik di rumah

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan rumah? anggota Keluarga) Melaksanakan 3 M plus

14 Makan Sayur dan Buah Setiap hari

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah anggota rumah tangga makan sayur dan buah setiap hari? (minimal anggota Keluarga) 3 kali/minggu)

15 Melakukan Aktifitas Fisik

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Aktifitas Fisik setiap hari ? (aktifitas fisik/olahraga minimal 10 menit anggota Keluarga) setiap hari)

16 Tidak Merokok Dalam Rumah

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah anggota rumah Tangga tidak merokok? Apakah tidak merokok di anggota Keluarga) dalam rumah tangga?

JAWABAN Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0

Ya : 1

Tidak :0