RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl. Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : ( 0751 ) 8951902 e-mail :
[email protected]
FORMULIR SKRINING PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT I.
IDENTITAS PASIEN Nama : JenisKelamin Umur Alamat : Status pembayaran
: : :
II. a. b.
DIAGNOSA DiagnosaMasuk DiagnosaSekarang
III.
KEADAAN PASIEN KeadaanUmum Kesadaran Tanda – tanda Vital Tekanandarah Pernafasan Suhu Nadi
: :
: : : : : :
Status nyeri Saturasi O2 ProduksiUrin/KgBB/Jam
: : :
IV. PENATALAKSANAAN a. Terapi :
b. Tindakan
:
Ditetapkan Di : Padang Pada Tanggal :............... RumahSakitNailiDBS Perawat yang bertugas
(Ruangan ICU)
