RM 07 FORMULIR SKRINING DARI LUAR RUMAH SAKIT.docx

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MILANO

Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati TELUK KUANTAN

Nama Pasien

:

Tanggal Lahir

:

Nomor MR

:

Jenis Kelamin

:

RM 07

SKRINING DARI LUAR RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN

Asal Rujukan :

a. Nama Pasien

:

b. Jenis Kelamin

:

c. Umur

:

Alasan di rujuk :

d. Status Pembayaran Pembayaran : II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN a. Keadaan Umum

:

b. Kesadaran

:

c. Tanda-tanda Vital

:

T

:

mmHg,

N

:

x/i,

S

:

°C,

P

:

x/i

IV. PENATALAKSANAAN a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER:

Resusitasi

Bedah

Interna

Anak

Obgyn

Teluk Kuantan, VI. KETERANGAN :  TERIMA

□

Petugas Jaga  TOLAK

□

Alasan : (…………………………………) *Nama jelas/stempel nama petugas

20