Sembuh Meninggal Sembuh dengan gejala sisa Belum sembuh Tidak tahu
Penyakit/Kondisi Lain yang Menyertai : Gangguan ginjal Gangguan hati Alergi Kondisi media lainnya Faktor industri, pertanian, kimia dan lain-lain EFEK SAMPING OBAT
............................................................................................................................ Riwayat E.S.O yang pernah dialami :
................................................
OBAT
N ama da gan g/ pab ri k
B en tuk Sediaan
Beri tanda X untuk obat yang dicurigai
Pemberian Cara
Dosis/waktu
Tgl. mula
............................ ............... .......................... ............................ ............... .......................... 3. ............................ ............... .......................... 4. ............................ ............... .......................... 5. ............................ ............... .......................... 6. ............................ ............... .......................... 7. ............................ ............... .......................... 8. ............................ ............... .......................... 9. ............................ ............... .......................... 10. ............................ ............... .......................... 11. ............................ ............... .......................... KETERANGAN TAMBAHAN (misalnya kecepatan timbulnya E.S.O, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi E.S.O) :
