FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT KOMITE FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA PASIEN
Kesudahan (beri tanda √):
Penyakit utama:
√): Nama :
sembuh meninggal sembuh dengan gejala sisa belum sembuh tidak tahu
No. reg No. reg : Umur :
tahun
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Suku
:
Penyakit/kondisi lain yang menyertai
Berat badan :
kg
gangguan ginjal
kondisi medis lainnya
gangguan hati
faktor industri, pertanian,
REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Saat/tgl mula terjadi:
(E.S.O.)
Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi:
Kesudahan E.S.O (beri tanda √): Tanggal: sembuh meninggal sembuh dengan gejala sisa belum sembuh tidak tahu
Data laboratorium (jika ada):
Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:
OBAT
Nama (Nama dagang/ Pabrik)
Bentuk Sediaan
Beri Tanda Tanda X untuk obat yang dicurigai
Rute
Pemberian dosis/waktu tgl. mulai
indikasi penggunaan tgl. akhir
PELAPOR
Nama : Lampung,
dokter
perawat
farmasis
Asal Ruangan/Poliklinik: (
) tanda tangan pelapor
Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Komite Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi RSKL
KOMITE FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
FORM PERMINTAAN OBAT DI LUAR FORMULARIUM DAN / ATAU OBAT BARU YANG BERSIFAT BIASA
KETENTUAN – KETENTUAN: 1. Jenis obat yang sama tidak terdapat dalam formularium 2. Obat benar-benar dibutuhkan untuk kepentingan pasien Kepada Yth. Ketua Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Kristen Lindimara Dengan Hormat, Diusulkan untuk disediakan obat non-formularium sebagai berikut : No.
Nama Obat, bentuk sediaan, kekuatan
Nama generik
Kelas terapi
jumlah
Keterangan / alas an
1 2 3 Tgl.
:………………
Pemohon
:………….
TTD:…………..
Mengetahui
:………………
Ka Komite medik
:………….
TTD:…………
Penerima dan tgl. Diterima KFT Tgl.Dibahas dalam rapat KFT
: :
Format surat balasan : KOMITE FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA No. Hal
: :
Kepada Yth. …………………………… Rumah Sakit Kristen Lindimara Dengan Hormat, Berdasarkan keputusan rapat KFT tanggal ……………….. permintaan anda untuk disediakan obat sebagai berikut : No.
Nama Obat, bentuk sediaan, kekuatan
Nama generik
Keputusan
Disetujui Tidak disetujui Disetujui Tidak disetujui Disetujui Tidak disetujui Demikian atas kerja samanya diucapkan terimakasih Waingapu,……… Ketua KFT
(……………….)
Keterangan / alasan
KOMITE FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
FORM PEMANTAUAN OBAT BARU
Nama Obat
:
Sediaan
:
No. 1
Keterangan / alas an
Efektifitas
2
Efek yang tidak dikehendaki
3
Adanya obat sejenis dalam formularium
4
Cost effectiveness
5
Pemantauan apakah obat yang dipantau termasuk slow moving
Tgl.
:………………
yang memantau
:………….
TTD:…………..
Mengetahui
:………………
Ka Komite medik
:………….
TTD:…………
Penerima dan tgl. Diterima KFT
:
Tgl.Dibahas dalam rapat KFT
:
Ketua Komite Farmasi dan Terapi
Kepala instalasi farmasi
(…………………….)
(………………………...)
Mengetahui Direktur
(……………………)
KOMITE FARMASI DAN TERAPI RSK LINDIMARA FORM PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM DAN / ATAU OBAT BARU YANG BERSIFAT CITO / SEGERA KETENTUAN-KETENTUAN: 1. Obat yang diminta adalah obat L I V E SA V I N G 2. Sangat dibutuhkan dalam proses terapi untuk pasien tertentu 3. Sangat dibutuhkan oleh pasien tertentu karena karakteristik personal 4. Awal permintaan ini dapat dilakukan dengan lisan yang di setujui oleh Direktur RS Mardi Waluyo Metro yang diikuti dengan mengisi form ini paling lambat 3 x 24 am Kepada Yth. Ketua KOMITE Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Kristen Lindimara
