RUMAH SAKIT KASIH HERLINA Jl. Ahmad Yani, No.37 Timika-Papua (99910) Tlp. 0901.321433/082398 0901.321433/082398124027 124027 Email
[email protected]
PENGAMBILAN JENAZAH ATAS PERMINTAAN KELUARGA SEBELUM WAKTU YANG DI TENTUKAN
Saya bertanda tangan di bawah ini : Nama
:………………………………………………………………….
Alamat
:………………………………………………………………….
Menyatakan bahwa saya adalah KELUARGA dari jenazah dengan identitas : Nama
:……………………………………………………………………….
Umur
:……………………………………………………………………….
Yang sebelum di rawat di ruang : ………………………………………………………………………. Atas permintaan keluarga, jenazah akan kami bawa pulang sebelum waktu yang ditentukan. Kami bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin terjadi t erjadi atas jenazah keluarga kami, oleh karena menurut peraturan belum boleh dibawa pulang/ keluar dari RS. Kasih Herlina Timika. Timika,…………………………. Yang menyaksikan, Petugas ruangan
Saya yang menyatakan,
(……………………..) Nama terang terang `
(……………………..) Nama terang terang
FORMULIR PERNYATAAN DAN PEMERIKSAAN JENAZAH I.
PENYERAHAN JENAZAH DARI RUANG
RUMAH SAKIT KASIH HERLINA Jl. Ahmad Yani, No.37 Timika-Papua (99910) Tlp. 0901.321433/082398124027 Email
[email protected]
Kepada
: YthPetugaskamarjenazah
Dari Ruang
:…………………………………………………………….
Harap di terimajenazah
:…………………………………………………………….
Nama
:…………………………………………………………….
Umur
:…………………………………………………………….
Alamat
:…………………………………………………………….
Tgl. Meninggal
:…………………………………………………………….
Jam
:……………………………………………………………..
Untukdisemayamkan di kamarjenazah. Timika, …………...Jam......WIT PetugasRuang
Yang menerima
(………………………)
II.
(………………………...)
PEMERIKSAAN UALANG JENAZAH OLEH PERAWAT (2jam setelahmeninggal)
1.
Nafas
: +/-
2.
Nadi
: +/-
3.
DenyutJantung
: +/-
4.
Refleksi pupil
: +/-
Kesimpulan
:
Penderitatelah/belummeniggal *) Timika,…………..Jam......WIT Pihakkeluarga/ Penerimajenazah,
(……………………………)
*) coret yang tidakperlu
Yang memeriksa,
(………………………….)
