Formulario - Solicitud de acceso a la información pública

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA

N° DE REGISTRO

(Texto (Texto Único Ordenado de la Le N! "#$%&' Le de Tran)arencia  Acceo Acceo a la In*or+aci,n I n*or+aci,n P-.lica' a)ro.ado )or  Decreto S/)re+o N! %012"%%12PCM3

FORMULARIO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE:  APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL

 AV/CALLE/JR/PS  AV/CALLE/JR/PSJ. J.

N°/DPTO./INT. N°/DPTO./INT.

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I./L.M./C.E./OTRO DOMICILIO DISTRITO

URBANIZACIÓN

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO

III. INFORMACIÓN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (m!"! "#$ %$ &') COPIA CORREO DISQUETE CD SIMPLE ELECTRÓNICO  APELLIDOS Y NOMBRES

OTRO

FEC+A Y +ORA DE RECEPCIÓN

 **************************************   *********************  FIRMA OBSERVACIONES . .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA