T
UNIDAD
NUCLEO BASI
LOCALIDAD JURISDICCIÓN:
LA FAMILIA ESCOLARIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA.
No
1
2
3
4
D A D E
O X E S
L I V I C O D A T S E
D U L A S E D N O I C U T I T S N I
R A L U P O P O R U G E S
S E D A D I N U T R O P O
A I L I A ! A L A T E E D B E A ! R L D A A N A
A I R A A I R D A N U I C R E P S
O T A R E L L I " C A B
L A N O I S E ! O R P
A R U T L U C I R G A
A I R E D A N A G
A C S E P $ A # A C
6
7
!
1"
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14
AN#E % Ano)a( nom/(e *omple)o ini*iando *on el ?e7e de D,&,)o(,- DOC8CACU 9 CAMA ,( ':,%,No%, % 7amilia >as)a el meno( de edad 2 en *aso de .na -da 7amilia +;o%,- *, 25 + 64 +a,a (ealiado Papani*olao. , eplo(a*i=n mam en .n pe(iodo no ma,o( a .n a1o , & -& en7e(med S,o: 4'5 si es >om/(e , 4-5 si es m.?e( *on7i(mada en *on)(ol en SSA%@Displa*ia2 Can*e *e(;i*o.)e(ino ,o mama(io E*+*: Ano)a( en n.me(o a(a/i+o la edad de *ada in)e+(an)e% En *aso del meno( de 0 a1os2 de/e(3 a+(e+a( .na 4A5 si son a1os *.mplidos2 .na 45 si son meses *.mplidos , .na 4D5 si D,&,)o(,- DM TA $+),(&,- +;o%,son d6as *.mplidos 2" +
I(-&)&')( *, S+0'*: @8 Peme2 @' ISS2 @- ISSSTE2 @ ISSET2 @< SEDENA2 @0 a(ina2 @ SSA2 @ O)(os E-o0+%)*+* ,( +;o% *, 15 +
S,/'%o Po$'0+% &'& si es)3 a7iliado a se+.(o pop.la( , &-& si no lo es)3
O,-)*+* ,( +;o%,- *, 2" +
pe()ene*e%
M+*%, *, 0+ ?+)0)+ &'& si lo es , &-& si no lo es% O'$+)( Co0o+% '(+ =X& en la a*)i;idad a la F.e se dedi*a el in)e+(an)e de la 7amilia ma,o( de '- a1os , en s. de7e*)o si es)a desempleado 2 ama de *asa o es).dian)e% E-@',+ -)o *, +'(+)( ,( ,0 ,(o% *, ! +a de la en*.es)a%
U)+)( C+-+ Ano)a( el n.me(o de *asa asi+nado o de lo *on)(a(io asi+na( n.me(o de a*.e(do a *(oF.is% Co$+%&)*+ & '&si es *ompa()ida , &8& si no lo es% C+00, (e+is)(a( nom/(e de *alle de lo *on)(a(io asi+na( nom/(e po( el eF.ipo de sal.d% Co0o()+ (e+is)(a( el nom/(e de lo
no ma,o( a .n a1o2 &'& *.ando no se >a,a (eali la ;alo(a*i=n2 &-& *.ando eis)a al)e(a*i=n pa)olo o se en*.en)(e en *on)(ol en la SSA
S)(*%o, M,&+o0)o ,( $+),(&,- +;o%, *, 2" +a,a (ealiado 2 &-& *.ando se >a,a (ealiado es).dios *on7i(mado de dislipidemia o o/esidad%
To&+0 *, C'+%&o- ano)a( n.me(o de *.a()o en la ;i;ienda @ no in*l.,e /a1os , pasillos% C'+%&o- @', '&)0)+( $+%+ *o%)% ano)a( n.me(o de *.a()os 2 a.nF.e no sean (e*ama(as p(e*isamen)e @sala2 *o*ina e)*% Co)(+ C'+%&o *, Co)(+ &8& *.a()o e*l.si;o de *o*ina , &'& no eis)e *.a()o%
RE# S,%))o-. A+-&,)) en el *ons. ),%, o 0 >e(;i(2 *lo(a *aso de no D)-$o-)) *, +-'%+
C+%+&,%)-&)+- *, P)-o- P+%,*,- ; T,o- Se ano)a( .na &X& en la *a(a*)e(is)i*a p(edominan)e de *ada .no
% E-&'?+ &8& si *.en)a , &'& no *.en)an%
RJETA CENSAL FAMILIAR
O paso de la mina
RIESGO ALTO EDIO BAJO
DE ! AÑOS
OCUPACIÓN > 12 AÑOS
S A I N A S E T R A
A T S I N O I O C I S R E E ! O O R C P
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L E D S E R R A O G B O A L "
E T N A I D U T S E
E N D O I A C A E N U U K C S A E V
N O I C I R T U N
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO S O A 0 ' E D H S E R O D E S O T
MUERES
-0 < AOS D O C/ C A C C U . A . M . A
SALUD MENTAL
H -8 AOS H T A . CD M
O B E SI D A D
P R O ST A T A
SINDRO ME METABO LICO
M S N E A O F D I R 1 A C A A I ITS/VIH 2 M # C L A I I SIDA E R ! 4 I F A N A 9 ! U B A L E P
O I D I C I U S
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SO ITS8#I9SIDA ,( +;o%,- *, 2" +a,a a(ia (ealiado la p(.e/a de VI" ,o VDRL% ad &'& *.ando no se >a,a (ealiados , &-& en7e(medad *on7(imada , en *on)(ol en SSA *, o( a o o
do en
M.E.F. 8 M.E.F.U. 4'5 En %E%!%U *.ando eis)an m.?e(es de '- a < a1os2 , &-& %E%!%U% *.ando la m.?e( de '- , mas a1os se en*.en)(e .nida a s. esposo o *ompa1e(o , 485 *.ando no lo es)3n% E+%+o.9 485*.ando eis)a .na m.?e( em/a(aada en *on)(ol en la SSA , &'& em/a(aada sin *on)(ol% P0+()?)+)( F+)0)+% : &8& m.?e( *on me)odo de7ini)i;o OTB ;ase*)omia2 &'& *.ando
S'))*)o: 89nin+.n in)e+(an)e de la 7amilia lo >a,a in)en)ado en al+.na o*asi=n 2 '9 *.ando al+.n in)e+(an)e lo >a,a In)en)ado en al+.na o*asi=n% D,$%,-)(9 &8& 9In)e+(an)es de la 7amilia sin da)os *lini*o s.+es)i;os , &'&9Si al+.n in)e+(an)e >a p(esen)ando da)os *lini*os s.+es)i;os%@)(is)ea2 apa)ia2 eno?o2 llan)os sin mo)i;o apa(en)e2 7al)a de ape)i)o T%+-&o%(o- M,(&+0,- &8& C.ando no p(esen)an da)os *lini*os2 &'& si p(esen)an ' o mas da)os *lini*os@ a+(esi;idad2 e;a*ion de la (ealidad2 ano(eia2 /.limia 2 >a/la( in*o>e(en*ias% A*))o(,- 89Nin+.na )ipo de adi**i=n2&'& p(esen)an adi**i=nal al*o>ol2 &-& sial+.n in)e+(an)e 7.ma sin impo()a( n.me(o de *i+a((os , && si al+.n in)e+(an)e de la 7amilia p(esen)a al+.na 7a(ma*odependen*ia%
DISCAPACIDAD: &8& si al+.n in)e+(an)e de la 7amilia eis)a o)(a in*apa*idad F.e no se aom*.ni*a*ion2 ;is.al2 a.di)i;a2 men)al ,o mo)(i2 '9*om.ni*a*i=n , len+.a?e @di7i*.l)ad del >a/laMdisa()(ia2 palada( >endido2 e)*2&-& Vis.al @*a)a(a)a 2*e+.e(a )o)al2 dismin.*ion de la a+.dea ;is.al e)*2&9 dis*apa*idad a.di)i;a @so(de(a2 >ipoa*.sia2so(do m.do e)*2&<& en)al @a)aF.e epilep)i;o2 *on;.lsiones2 dep(esi=n esF.io7(enia e)*20% mo)(i o
me)odo )empo(al , &-& E!U no do .)ilien nin+.n me)odo de i*a plani7i*a*ion 7amilia(%
A)o(,- O*o(&o0/)+- ,( +;o%,- *, 2 +a,an (e*i/ido a)en*i=n odon)ol=+i*a p(e;en)i;a , *.(a)i;a en los l)imos '- meses 2&'& solo in7o(ma*i=n , o(ien)a*i=n odon)olo+i*a , &-& sin nin+.na de las dos an)e(io(es%
,
ERSO ,(&o *, +/'+: ano)a( .na X o .)iliado% %+ ,0 +/'+ &'& en *aso de o a+.a de +a((a7=n , &8& en a*e(lo% *, ,%,&+- ; ,0))(+)o( ano)a( X e l se(;i*io .)iliado
S,%))o-. A+-&,)),(&o *, +/'+: ano)a( .na X en el *ons.mo .)iliado% ),%, o 0o%+ ,0 +/'+ &'& en *aso de >e(;i(2 *lo(a( o a+.a de +a((a7=n , &8& en *aso de no >a*e(lo% D)-$o-))( *, ,%,&+- ; ,0))(+)o( *, +-'%+ ano)a( X e l se(;i*io .)iliado
F,+ *, &,%)(+)( ano)a( 7e*>a de )e(mina*i=n del le;an)amien)o% F,+ *, &,%)(+)( ano)a( 7e*>a de )e(mina*i=n del le;an)amien)o% F,+ *, &,%)(+)( ano)a( 7e*>a de )e(mina*i=n del le;an)amien)o%
Energía electrica, Radio, Televisión y R,?%)/,%+*o% : anotar 1 !" #$%nta #on %& !%r'"#"o ( ) %n #a!o *% no #ontar.
UBICACIÓN
CASA No% CALLE COLONIA
COPARTIDA
LA VIVIENDA
CARACTERISTICAS
PISO CEENTO TIERRA ADERA OTROS
PAREDES LADRILLO $O BLOC LAINA CARTON ATERIAL DE LA REGION
TECOS CONCRETO LAINA CARTON
CUARTOS TOTAL DE CUARTOS
ATERIAL DE LA REGION
CUARTOS KUE UTILI#AN PARA DORIR
SERVICIOS
ABASTECIMIENTO DE AGUA INTRADOICILIARIA
DISPOSICON DE ECRETAS EXCUSADO CONECTADO A DRENAJE PUBLICO
ELIMINACION DE BASURA
ANIMALES
A CIELO ABIERTO
No% DE PERROS
No% DE GATOS
ENTUBADA EXTRADOICILIARI A
EXCUSADO CON DRENAJE LIBRE
LA KUEAN
CON BROCAL
EXCUSADO CON DRENAJE A !OSA SEPTICA
LA ENTIERRAN
PO#O SIN BROCAL PIPA RIOS O ARRO$O "IERVEN2 CLORAN EL AGUA O USAN AGUA DE GARRA!ÓN FECHA DE ELABORACION
RESPONSABLE DE LA ELABORACION
LETRINA SANITARIA
CAION RECOLECTOR
ESTIMACION DE RIESGO
!ECALISO A RAS DE SUELO FACTORES DE RIESGO
INTEGRANTES DE LA !AILIA SITUACION NUTRICIONAL AOS ESTADO VACUNAL AOS UJERES EN EDAD !ERTIL UNIDAS @E!U ESCOLARIDAD DE LA ADRE PISO DE LA VIVIENDA DISPOSICION DE EXCRETAS ABASTECIIENTO DE AGUA
PARAMETROS DE E
ENOS DE 0982 0'89'2 '8 $ AS 9 NORAL 9 8 LO CONOCE9 ' LO DES COPLETO9 82 INCOPLETO 9 NO 9 82 SI 9 SECUNDARIA $ AS 982 PRIARIA 9 '2 A CEENTO9 82 ADERA $ OTROS 9 '2 TIE DRENAJE 982 !OSA SEP%LETRINA9 '2 RA ENTUBADA 9 82 PO#O BROCAL9 '2 RIOLA
VIVIENDA COPARTIDA
NO 9 82 SI 9 -
TOTAL CRITERIOS DE ESTIACION 9 BAJO R EDIANO RIESGO @'82 ALTO RIESG
U)+)( C+-+ Ano)a( el n.me(o de *asa asi+nado o de lo *on)(a(io asi+na( n.me(o de a*.e(do a *(oF.is% Co$+%&)*+ & '&si es *ompa()ida , &8& si no lo es% C+00, (e+is)(a( nom/(e de *alle de lo *on)(a(io asi+na( nom/(e po( el eF.ipo de sal.d% Co0o()+ (e+is)(a( el nom/(e de lo *on)(a(io asi+na( de a*.e(do a *(oF.is% C+%+&,%)-&)+- *, P)-o- P+%,*,- ; T,o- Se ano)a( .na &X& en la *a(a*)e(is)i*a p(edominan)e de *ada .no
To&+0 *, C'+%&o- ano)a( n.me(o de *.a()o en la ;i;ienda @ no in*l.,e /a1os , pasillos% C'+%&o- @', '&)0)+( $+%+ *o%)% ano)a( n.me(o de *.a()os 2 a.nF.e no sean (e*ama(as p(e*isamen)e @sala2 *o*ina e)*%
Co)(+ C'+%&o *, Co)(+ &8& *.a()o e*l.si;o de *o*ina , &'& no eis)e *.a()o% Fo/(: &'& 7o+on en al)o2 &-& 7o+=n en el piso &8& si no >a, 7o+=n% E-&'?+ &8& si *.en)a , &'& no *.en)an% S,%))o-. A+-&,)),(&o *, +/'+: ano)a( .na X en el *ons.mo .)iliado% ),%, o 0o%+ ,0 +/'+ &'& en *aso de >e(;i(2 *lo(a( o a+.a de +a((a7=n , &8& en *aso de no >a*e(lo% D)-$o-))( *, ,%,&+- ; ,0))(+)o( *, +-'%+ ano)a( X e l se(;i*io .)iliado
Animales: Perro: anotar n$ me(o a(a/i+o la *an)idad , &8& !" no +%n%n. Gato: anotar n$,%ro ara"o &a #an+*a* ( ) !" no +%n%n
Otros servicios: Energía electrica, Radio, Televisión y R,?%)/,%+*o% : anotar 1 !" #$%nta #on %& !%r'"#"o ( ) %n #a!o *% no #ontar.
COCINA CUARTO ESPECIAL !OGON ESTU!A
OTROS SER#ICIOS ENERGIA ELECTRICA
RADIO
TELEVISION RE!RIGERADOR
STIMACION
ONOCE9-
AL!ABETA 9 RA 9 SUELODRENAJE LIBRE 9 GUNA -
PUNTAJE
IESGO @80 O @'' $ AS
F,+ *, &,%)(+)( ano)a( 7e*>a de )e(mina*i=n del le;an)amien)o% R,-$o(-+0, *,0 0,+(&+),(&o Ano)a( nom/(e *omple)o del (esponsa/le E-&)+)o( *, R),-/o A(+0)+% ; Re+is)(a( de a*.e(do a 7a*)o(es de (ies+o la *ali7i*a*i=n o/)enida %
