Yang Yang bertanda tangan tangan di bawah bawah ini, Kepala Kepala .......... [3] Nama
: .......... [4]
NIP / NRP
: .......... [5]
Jabatan
: .......... [6]
ny at aanbahwa: memberikan per
Nama
: .......... [7]
NIK
: .......... [8]
Kelas
: .......... [9]
NISN
: .......... [10]
Yang Yang bersangkutan bersangkutan di atas t e l a h me mi mi l i kini l a ide ng a ns ka l a0–100. emikian surat pernyataanini dibuat dengan sebenarn!a dan untuk dipergunakan sebagaimana mestin!a. .......... [11], .......... [12]
K%P Surat S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at )nama sekolah, alamat, dan no. telp*+
"#
iisi Nomor Surat Pernyataan+
"-#
iisi nama S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at+
"#
iisi nama Kepala S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at sebagai pemberi rekomendasi+
"#
iisi Nomor Induk Pegawai )NIP* atau Nomor Registrasi Pegawai )NRP* pemberi surat rekomendasi+
"0#
iisi (abatan pemberi rekomendasi+
"1#
iisi nama pemohon rekomendasi+
"2#
iisi Nomor Induk Kependudukan pemohon rekomendasi )sesuai dengan !ang tertera di Kartu Keluarga*+
"3# "$4#
iisi kelas pemohon rekomendasi+ iisi Nomor Induk Siswa Nasional pemohon rekomendasi ) optional, (ika ada*+
"$1# iisi tempat penandatanganan surat rekomendasi+ "$#
iisi tanggal penandatanganan surat rekomendasi+
"$3# iisi nama Kepala S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at sebagai pemberi rekomendasi )berstempel sekolah*+ "$4# iisi Nomor Induk Pegawai )NIP* atau Nomor Registrasi Pegawai )NRP* pemberi surat rekomendasi+
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala .......... [3] Nama
: .......... [4]
NIP / NRP
: .......... [5] : .......... [6]
Jabatan
&enerangkan dengan sesungguhn!a kon5ersi nilai semester I67I berdasarkan tabel kon5ersi !ang diterbitkan oleh sekolah untuk peserta didik berikut. Nama
: .......... [7]
NISN
: .......... [8]
Peminatan
: .......... [9] Semester I
No.
&ata Pela(aran
Skal a 8*
$. .
&atematika 9ahasa
-.
Inggris isika
Skal a 46 $44
Semester II Skal a 8*
Skal a 46 $44
Semester
Semester
III
I7
Skal a 8*
Skal a 46 $44
Skal a 8*
Skal a 46 $44
Semester 7 Skal a 8*
Skal a 46 $44
Semester 7I Skal a 8*
Demi ki ansur atket er angani nidi buatunt ukdi gunakanse bagai manames t i nya. Apabi l at e r dapatke ke l i r uanakandi be t ul kans e s uaide ng anpe r at ur any angbe r l aku.
K%P Surat S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at )nama sekolah, alamat, dan no. telp*+
"#
iisi Nomor Surat Pernyataan+
"-#
iisi nama S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at+
"#
iisi nama Kepala S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at sebagai pemberi rekomendasi+
"#
iisi Nomor Induk Pegawai )NIP* atau Nomor Registrasi Pegawai )NRP* pemberi surat rekomendasi+
"0#
iisi (abatan pemberi rekomendasi+
"1#
iisi nama pemohon rekomendasi+
"2#
iisi Nomor Induk Siswa Nasional pemohon rekomendasi ) optional, (ika ada*+
"3#
iisi dengan peminatan siswa+
"$0# iisi tempat penandatanganan surat rekomendasi+ "$$#
iisi tanggal penandatanganan surat rekomendasi+
"$2# iisi nama Kepala S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at sebagai pemberi rekomendasi )berstempel sekolah*+ "$3# iisi Nomor Induk Pegawai )NIP* atau Nomor Registrasi Pegawai )NRP* pemberi surat rekomendasi+
* *CONTOH SURATKETERANGANKONVERSINI LAI
( Bagiyan g I mi l i kini l aidenganskal a0100) T DAK me
