Yang Yang bertanda tangan tangan di bawah bawah ini, Kepala Kepala .......... [3] Nama
: .......... [4]
NIP / NRP
: .......... [5]
Jabatan
: .......... [6]
ny at aanbahwa: memberikan per
Nama
: .......... [7]
NIK
: .......... [8]
Kelas
: .......... [9]
NISN
: .......... [10]
Yang Yang bersangkutan bersangkutan di atas t e l a h me mi mi l i kini l a ide ng a ns ka l a0–100. emikian surat pernyataanini dibuat dengan sebenarn!a dan untuk dipergunakan sebagaimana mestin!a. .......... [11], .......... [12]
K%P Surat Surat S&'/S&K/& S&'/S&K/&' ' atau !ang !ang seder sedera(at a(at )nama )nama seko sekolah, lah, alamat alamat,, dan no. no. telp*+
"#
iis iisi Nom Nomo or Sur Sura at Pernyataan+
"-#
iisi iisi nama nama S&'/ S&'/S&K S&K/&' /&' atau atau !ang !ang sede sedera( ra(at+ at+
"#
iisi iisi nama nama Kepala Kepala S&'/S&K/&' S&'/S&K/&' atau !ang !ang seder sedera(at a(at sebagai sebagai pember pemberii rekomendasi+
"#
iisi iisi Nomor Nomor Induk Induk Pegawai Pegawai )NIP* )NIP* atau atau Nomor Regist Registrasi rasi Pegaw Pegawai ai )NRP* )NRP* pemberi pemberi surat rekomendasi+
"0#
iisi iisi (abat (abatan an pembe pemberi ri reko rekomen mendas dasi+ i+
"1# "1#
iis iisii nama nama pem pemoh ohon on rek rekom omen enda dasi si++
"2#
iisi iisi Nomor Nomor Induk Induk Kepend Kependuduk udukan an pemohon pemohon reko rekomenda mendasi si )sesuai )sesuai denga dengan n !ang tertera di Kartu Keluarga*+
"3# "$4#
iisi iisi kelas kelas pemoho pemohon n reko rekomen mendas dasi+ i+ iisi iisi Nomor Nomor Induk Induk Siswa Siswa Nasional Nasional pemohon pemohon rekomend rekomendasi asi ) optional, optional, (ika ada*+
"$1# iisi tempat penandatanganan penandatanganan surat rekomendasi+ rekomendasi+ "$# "$#
iisi iisi tangga tanggall penanda penandatan tanga ganan nan surat surat rek rekome omenda ndasi+ si+
"$3# iisi nama Kepala Kepala S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at sedera(at sebagai sebagai pemberi rekomendasi )berstempel sekolah*+ "$4# iisi Nomor Induk Induk Pegawai Pegawai )NIP* atau Nomor Registrasi Registrasi Pegawai Pegawai )NRP* pemberi pemberi surat rekomendasi+
* *CON ONTOH SURATKETERANGANKON ONVERSINI LAI
( Bagiyangme memi mi l i kini l aidenganskal a0100)
Yang Yang bertanda tangan tangan di bawah bawah ini, Kepala Kepala .......... [3] Nama
: .......... [4]
NIP / NRP
: .......... [5] : .......... [6]
Jabatan
&enerangkan dengan sesungguhn!a kon5ersi nilai semester I67I berdasarkan tabel kon5ersi !ang diterbitkan oleh sekolah untuk peserta didik berikut. Nama
: .......... [7]
NISN
: .......... [8]
Peminatan
: .......... [9] Semester I
No.
&ata Pela(aran
Skal a 8*
$. .
&atematika 9ahasa
-.
Inggris isika
Skal a 46 $44
Semester II II Skal a 8*
Skal a 46 $44
Semester
Semester
III
I7
Skal a 8*
Skal a 46 $44
Skal a 8*
Skal a 46 $44
Semester 7 Skal a 8*
Skal a 46 $44
Semester 7I Skal a 8*
Demi mi ki ansur atket er angani nidi buatunt ukdi gunakanse bagai maname mes t i nya. Apabi l at e r dapatke ke l i r uanakandi be t ul kans e s uaide ng anpe r at ur any angbe r l aku.
Skal a 46 $44
.......... [10], .......... [11]
"tanda tangan# tangan # 8* Disesuaikan dengan skala yang
K%P Surat Surat S&'/S&K/& S&'/S&K/&' ' atau !ang !ang seder sedera(at a(at )nama )nama seko sekolah, lah, alamat alamat,, dan no. no. telp*+
"#
iis iisi Nom Nomo or Sur Sura at Pernyataan+
"-#
iisi iisi nama nama S&'/ S&'/S&K S&K/&' /&' atau atau !ang !ang sede sedera( ra(at+ at+
"#
iisi iisi nama nama Kepala Kepala S&'/S&K/&' S&'/S&K/&' atau !ang !ang seder sedera(at a(at sebagai sebagai pember pemberii rekomendasi+
"#
iisi iisi Nomor Nomor Induk Induk Pegawai Pegawai )NIP* )NIP* atau atau Nomor Regist Registrasi rasi Pegaw Pegawai ai )NRP* )NRP* pemberi pemberi surat rekomendasi+
"0#
iisi iisi (abat (abatan an pembe pemberi ri reko rekomen mendas dasi+ i+
"1# "1#
iis iisii nama nama pem pemoh ohon on rek rekom omen enda dasi si++
"2#
iisi iisi Nomor Nomor Induk Induk Siswa Siswa Nasional Nasional pemohon pemohon reko rekomenda mendasi si ) optional, optional , (ika ada*+
"3# "3#
iis iisii den denga gan n pem pemin inat atan an sis siswa wa++
"$0# iisi tempat penandatanganan penandatanganan surat rekomendasi+ rekomendasi+ "$$# "$$#
iisi iisi tangga tanggall penanda penandatan tanga ganan nan surat surat rek rekome omenda ndasi+ si+
"$2# iisi nama Kepala Kepala S&'/S&K/&' atau !ang sedera(at sedera(at sebagai sebagai pemberi rekomendasi )berstempel sekolah*+ "$3# iisi Nomor Induk Induk Pegawai Pegawai )NIP* atau Nomor Registrasi Registrasi Pegawai Pegawai )NRP* pemberi pemberi surat rekomendasi+
* *CON ONTOH SURATKETERANGANKON ONVERSINI LAI
( Bagiyan g I mi mi l i kini l aidenganskal a0100) T DAK me
