Format Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

 No. Reg

:

Alamat

 Nama

:

Ruang Rawat :

Jenis Kelamin : Tanggal MRS :

:

Tanggal KRS :

Diagnosa MRS : Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa KRS :

Aturan Diet : Obat-obat yang masih iminum! osis! warna an e"e# samping : A#ti"itas an istirahat : Tanggal $ tempat #ontrol : %ang ibawah pulang &hasil 'ab! (oto! )*+, : Dipulang#an ari RSA' Dr. Ramelan engan #eaaan Sembuh

ulang pa#sa

Menerus#an engan obat alan

'ari

inah #e RS lain 'ain / lain : &Surat #eterangan istirahat,

Meninggal

Subang! 00000000 123 asien $ Keluarga

erawat

& 0000000000. ,

& ..00000.000.. , Mengetahui! Kepala Ruang

& 0000000000.. ,